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CARDIOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática

Fabrício Nogueira Furtado Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia cardíaca básica...... 19

Capítulo 4 - Síncope ................................. 51

1. Introdução ................................................................... 19

1. Introdução e definições ............................................... 51

2. Coração........................................................................ 19

2. Epidemiologia .............................................................. 51

3. Revestimento e parede cardíaca ................................. 20

3. Etiologia ...................................................................... 51

4. Sistema elétrico .......................................................... 23

4. Achados clínicos .......................................................... 52

5. Grandes vasos.............................................................. 23

5. Exames complementares............................................. 53

Capítulo 2 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular ............. 25

6. Diagnóstico diferencial ................................................ 54 7. Avaliação ..................................................................... 56 8. Resumo ........................................................................ 56

1. Introdução ................................................................... 25 2. Lípides e lipoproteínas................................................. 25

Capítulo 5 - Eletrofisiologia ...................... 57

3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol ................. 27

1. Atividade elétrica cardíaca .......................................... 57

4. Características e causas das dislipidemias ................... 27

2. Eletrofisiologia ............................................................. 57

5. Rastreamento para dislipidemia .................................. 28

3. Mecanismos de formação do impulso elétrico ........... 59

6. Risco cardiovascular e alvos do tratamento................ 28

4. Condução do impulso cardíaco ................................... 59

7. Tratamento não medicamentoso = mudança no estilo de vida ............................................................... 31

5. Resumo ........................................................................ 59

8. Tratamento medicamentoso ....................................... 31 9. Situações especiais ...................................................... 34

Capítulo 6 - Arritmias cardíacas ............... 61

10. Outros fatores de risco para aterosclerose e DCV ..... 35

1. Introdução ................................................................... 61

11. Resumo ...................................................................... 36

2. Arritmias ...................................................................... 62 3. Identificando arritmias ................................................ 63

Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica ................................................. 37 1. Introdução ................................................................... 37

4. Abordagem das taquiarritmias .................................... 73 5. Resumo ........................................................................ 75

2. Fisiopatologia ............................................................. 37

Capítulo 7 - Angina estável ...................... 77

3. Fatores de risco ........................................................... 38

1. Introdução e definições ............................................... 77

4. Diagnóstico .................................................................. 38

2. Epidemiologia .............................................................. 77

5. Classificação ................................................................ 40

3. Fisiopatologia .............................................................. 77

6. Avaliação ..................................................................... 40

4. Manifestações clínicas ................................................. 78

7. Tratamento .................................................................. 42

5. Classificação da dor torácica........................................ 78

8. Tratamento farmacológico .......................................... 43

6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 78

9. Hipertensão arterial resistente .................................... 46

7. Diagnóstico e exames complementares ...................... 79

10. Emergência hipertensiva ........................................... 46

8. Tratamento .................................................................. 82

11. Resumo ...................................................................... 50

9. Resumo ........................................................................ 84

Capítulo 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis................................. 85 1. Introdução.................................................................... 85 2. Angina instável/IAM sem supradesnivelamento do segmento ST ................................................................ 85 3. IAM com supradesnivelamento do segmento ST......... 93 4. Resumo......................................................................... 96

Capítulo 9 - Parada cardiorrespiratória..... 97 1. Introdução.................................................................... 97 2. Manobras de suporte básico de vida........................... 97 3. Manobras de suporte avançado de vida.................... 101 4. Cuidados após a reanimação...................................... 104 5. Fatores prognósticos.................................................. 104 6. Resumo....................................................................... 105

Capítulo 10 - Insuficiência cardíaca congestiva.............................................. 107 1. Introdução.................................................................. 107

2. Etiologia e fisiopatologia ........................................... 127 3. Diagnóstico................................................................. 128 4. Quadro clínico............................................................ 128 5. Exames diagnósticos................................................... 129 6. Tratamento da hipertensão pulmonar secundária.... 131 7. Tratamento da hipertensão pulmonar primária......... 131 8. Prognóstico................................................................. 132 9. Resumo....................................................................... 133

Capítulo 13 - Valvulopatias..................... 135 1. Estenose aórtica......................................................... 135 2. Insuficiência aórtica.................................................... 138 3. Estenose Mitral (EM).................................................. 140 4. Insuficiência mitral .................................................... 143 5. Estenose tricúspide e insuficiência tricúspide........... 147 6. Insuficiência pulmonar e estenose pulmonar............ 149 7. Resumo....................................................................... 150

Capítulo 14 - Miocardites........................ 151 1. Critérios diagnósticos................................................. 151

2. Definições................................................................... 107

2. Sintomas e sinais........................................................ 152

3. Fisiopatologia............................................................. 108

3. Exame físico................................................................ 152

4. História natural .......................................................... 109

4. Exames diagnósticos................................................... 152

5. Quadro clínico............................................................ 109

5. Tratamento................................................................. 153

6. Exames complementares........................................... 111

6. Prognóstico................................................................. 154

7. Tratamento................................................................. 113

7. Resumo....................................................................... 154

8. Insuficiência cardíaca diastólica................................. 117 9. Insuficiência cardíaca descompensada....................... 117 10. Conclusões............................................................... 121 11. Resumo..................................................................... 122

Capítulo 11 - Edema agudo pulmonar..... 123

Capítulo 15 - Doenças do pericárdio....... 155 1. Pericardites infecciosas.............................................. 155 2. Síndromes relacionadas a cirurgias............................ 156 3. Outras causas de síndromes pericárdicas................... 156 4. Pericardite aguda........................................................ 157

1. Introdução.................................................................. 123

5. Derrame pericárdico................................................... 158

2. Quadro clínico............................................................ 124

6. Tamponamento cardíaco............................................ 159

3. Diagnóstico................................................................. 124

7. Pericardite constritiva................................................. 161

4. Tratamento................................................................. 125

8. Resumo....................................................................... 162

5. Resumo....................................................................... 126

Capítulo 12 - Hipertensão pulmonar....... 127

Capítulo 16 - Avaliação e abordagem perioperatória........................................ 163

1. Introdução.................................................................. 127

1. Introdução.................................................................. 163

2. Risco cardiovascular inerente ao procedimento........ 163

Capítulo 10 - Insuficiência cardíaca congestiva.............. 227

3. Risco cardiovascular inerente ao paciente................. 163

Capítulo 11 - Edema agudo pulmonar............................ 234

4. Uso de drogas para diminuição do risco cardiovascular............................................................ 166

Capítulo 12 - Hipertensão pulmonar.............................. 234

5. Exames laboratoriais no pré-operatório..................... 167 6. Avaliação do risco de sangramento............................ 167 7. Hipertensão arterial sistêmica no pré-operatório...... 168 8. Controle glicêmico no perioperatório........................ 168

Capítulo 13 - Valvulopatias............................................. 235 Capítulo 14 - Miocardites............................................... 238 Capítulo 15 - Doenças do pericárdio.............................. 239 Capítulo 16 - Avaliação e abordagem perioperatória..... 240

9. Cuidados perioperatórios no paciente nefropata...... 169

Capítulo 17 - Diagnóstico diferencial da dor torácica..... 241

10. Complicações cirúrgicas no paciente hepatopata.... 169

Outros temas.................................................................. 246

11. Paciente com pneumopatia...................................... 170 12. Pacientes em uso de anticoagulantes...................... 171

COMENTÁRIOS

13. Abordagem para diminuir o risco de trombose venosa profunda...................................................... 171

Capítulo 1 - Anatomia cardíaca básica............................ 249

14. Pacientes com tireoidopatia..................................... 173 15. Reposição de corticosteroides em cirurgias............. 173

Capítulo 2 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular.................................................... 249

16. Resumo..................................................................... 174

Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica.................... 250 Capítulo 4 - Síncope........................................................ 258

Capítulo 17 - Diagnóstico diferencial da dor torácica....................................... 175

Capítulo 5 - Eletrofisiologia............................................ 259

1. Introdução.................................................................. 175

Capítulo 7 - Angina estável............................................. 265

2. Epidemiologia............................................................. 175 3. Quadro clínico............................................................ 176

Capítulo 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis.......................................................................... 265

4. Exames complementares........................................... 178

Capítulo 9 - Parada cardiorrespiratória.......................... 269

5. Resumo....................................................................... 180

Capítulo 10 - Insuficiência cardíaca congestiva.............. 271

Capítulo 6 - Arritmias cardíacas...................................... 260

Capítulo 11 - Edema agudo pulmonar............................ 277

Casos clínicos......................................... 181

Capítulo 12 - Hipertensão pulmonar.............................. 277 Capítulo 13 - Valvulopatias............................................. 277

QUESTÕES

Capítulo 14 - Miocardites.............................................. 280 Capítulo 15 - Doenças do pericárdio.............................. 281

Capítulo 1 - Anatomia cardíaca básica............................ 197

Capítulo 16 - Avaliação e abordagem perioperatória..... 282

Capítulo 2 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular.................................................... 197

Capítulo 17 - Diagnóstico diferencial da dor torácica..... 283 Outros temas.................................................................. 286

Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica.................... 198 Capítulo 4 - Síncope........................................................ 208

Referências bibliográficas....................... 287

Capítulo 5 - Eletrofisiologia............................................ 209 Capítulo 6 - Arritmias cardíacas...................................... 211 Capítulo 7 - Angina estável............................................. 218 Capítulo 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis.......................................................................... 218 Capítulo 9 - Parada cardiorrespiratória.......................... 223

O capítulo de Endocardite infecciosa encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

Parada cardiorrespiratória José Paulo Ladeira / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Fabrício Nogueira Furtado

1. Introdução Nenhuma situação clínica supera a prioridade de atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR). A rapidez e a eficácia das intervenções adotadas são cruciais para o bom resultado do atendimento. Dados obtidos pelo DATASUS apontam que 35% das mortes no Brasil são de causas cardiovasculares, que perfazem 300.000 casos anuais. Nos Estados Unidos, estima-se que 250.000 mortes súbitas por ano ocorram por causa coronariana. A PCR é desencadeada, na sua grande maioria, por ocorrência de fibrilação ventricular associada a evento isquêmico miocárdico ou a distúrbio elétrico primário. O sucesso na ressuscitação cardiopulmonar depende da rapidez com que se ativa a nova cadeia de sobrevida (Figura 1), que consiste em acesso rápido ao sistema de emergência, ressuscitação cardiopulmonar, desfibrilação precoce, suporte avançado de vida eficaz e cuidados pós-PCR.

Figura 1 - Cadeia da sobrevida

Em 2010, foi publicado o novo consenso da American Heart Association, que determinou algumas mudanças significativas, descritas a seguir: - A RCP deve ser iniciada imediatamente se a vítima não responde e não respira. A avaliação do pulso não é mais recomendada; a RCP deve ser iniciada imediatamente com as compressões torácicas em vez de abrir as vias aéreas e iniciar a respiração artificial; todos os

socorristas, treinados ou não, devem fornecer as compressões torácicas às vítimas de parada cardíaca; - A ênfase no fornecimento de compressões torácicas de alta qualidade continua a ser essencial: os socorristas devem comprimir o tórax sobre superfície rígida determinando uma depressão de 5cm no esterno, a uma frequência mínima de 100 compressões por minuto, permitindo o retorno do tórax à posição de repouso; - Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação assistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30 compressões torácicas; - Para os socorristas leigos, o serviço de emergência deve fornecer apenas instruções de compressões torácicas quando o auxílio é telefônico.

2. Manobras de suporte básico de vida O suporte básico de vida visa ao reconhecimento e ao atendimento de situações de emergência, como obstrução aguda de via aérea, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e PCR. A abordagem inicial através dessas manobras visa instituir as condições mínimas necessárias para manutenção ou recuperação da oxigenação e perfusão cerebral, já que é a viabilidade neurológica que define, em grande parte, o prognóstico da vítima de PCR. Disso depende o respeito às prioridades da abordagem inicial: ABC (Air way/Breathing/Cardiovascular). A seguir, enumeram-se e discutem-se os passos que constituem o suporte básico de vida.

A - Avaliar o nível de consciência (responsividade) A vítima de um evento agudo precisa ser abordada rapidamente. A checagem do nível de consciência fornece,

CARD I O LO GIA em pouco tempo, informações valiosas. Se o paciente responde ao chamado, mesmo que a resposta seja incompreensível, isso demonstra que há ﬂuxo sanguíneo cerebral suficiente para manter alguma atividade do sistema nervoso central, ou seja, a situação se afasta da condição de PCR (Figura 2). A checagem do nível de consciência deve ser feita por meio do chamado verbal e do contato físico com a vítima. Se não há resposta, assume-se que a função do SNC está prejudicada, por exemplo, por hipóxia (como na parada respiratória) ou baixo ﬂuxo sanguíneo cerebral (como no choque hipovolêmico). A ausência de resposta da vítima demonstra maior probabilidade de condição crítica como a PCR.

Figura 2 - Checagem do nível de consciência da vítima

Em quaisquer das 2 condições (consciente ou inconsciente), o passo seguinte deve ser o desencadeamento do sistema de emergência, chamando por ajuda e pelo Desfibrilador Externo Automático (DEA). Essa orientação não é válida para atendimento de afogados e vítimas de obstrução testemunhada da via aérea, em que o resgatista deve aplicar 2 minutos de RCP antes de acionar o serviço de emergência (recomendação IIB).

B - Chamar por ajuda, pedindo o desfibrilador automático O chamado de emergência constitui passo crucial no atendimento, pois não se pode definir de imediato o que aconteceu com a vítima. O evento pode ter sido desencadeado por uma simples hipoglicemia até uma situação de extrema gravidade, como a PCR. Nessa situação, o suporte básico de vida é fundamental para manter as condições mínimas de perfusão e oxigenação tecidual cerebrais e miocárdicas da vítima. No entanto, a medida principal que permite a reversão da PCR é o acesso rápido ao desfibrilador elétrico (Figura 3).

Figura 3 - Chamado de emergência e pedido de desfribilador

O DEA é um aparelho eletrônico portátil que desencadeia um choque elétrico com corrente contínua sobre o tórax da vítima, organizando o ritmo elétrico do coração, quando necessário. Tal aparelho deve estar facilmente disponível nos ambientes de alto risco de evento cardiovascular, como áreas hospitalares, aeroportos ou áreas de grande aglomeração de pessoas, pois o tempo de chegada do desfibrilador até o paciente determina a sua sobrevida. A necessidade do chamado precoce de ajuda e do desfibrilador justifica-se pelo fato de que cerca de 80% dos eventos de PCR extra-hospitalares são desencadeados por 2 formas de arritmias letais: a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular (TV). Tais ritmos estão presentes no início da maioria dos casos de PCR e apresentam bom índice de resposta à desfibrilação quando tratados em tempo hábil. No entanto, evoluem rapidamente para assistolia ou tornam-se progressivamente refratários ao choque se tratados tardiamente.

C - Posicionar a vítima para o resgate A posição correta da vítima durante o atendimento é o decúbito dorsal horizontal sobre superfície rígida, em virtude da possibilidade de massagem cardíaca. Durante o posicionamento da vítima, deve-se lembrar a necessidade de manter sua coluna cervical sempre alinhada com o restante do tronco durante a mobilização. A suspeita da lesão cervical deve ser sempre lembrada quando a perda de consciência da vítima não foi presenciada ou quando a vítima sofreu trauma de crânio ou cervical durante a queda.

D - Posicionar-se em relação à vítima O posicionamento correto do resgatista em relação à vítima é colocar-se à linha dos ombros do paciente, não importando o lado (direito ou esquerdo). Essa posição permite acesso rápido ao seguimento cefálico (via aérea) e ao tronco do indivíduo (massagem cardíaca). Em caso de 2 socorristas, ambos devem posicionar-se um de cada lado da vítima, à linha dos ombros.

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Uma mulher de 40 anos é internada em enfermaria de Clínica Geral. Tem diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) há 2 anos. Na ocasião, o quadro clínico foi articular. No último ano esteve em uso de cloroquina com controle total dos sintomas articulares. Nos últimos 6 meses tem sentido cansaço progressivo aos esforços e edema vespertino dos membros inferiores. Na última semana sente cansaço para andar 1 quarteirão. Refere ciclos menstruais irregulares, com hipermenorragia há 5 anos. Refere também queimação epigástrica diária nos últimos 6 meses, com piora à alimentação. Nega qualquer outro sintoma, antecedente patológico relevante. No exame clínico: BEG, consciente, orientada, hidratada, afebril, descorada 3+/4+, anictérica, FR = 24irpm, FC = 136bpm, T = 36,6°C, PA = 120x52mmHg, orofaringe: língua lisa, não se identificando papilas gustativas. Estase jugular móvel presente a 45° e extremidades quentes. BRNF com sopro sistólico 1+/6+, audível em todos os focos e com maior nitidez no foco aórtico acessório. MV presente com estertores finos em bases. Semiologia abdominal: normal. Membros inferiores: edema: 2+/4+, depressível e sem sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP). Articulações: sem sinais ﬂogísticos. Foram solicitados os seguintes exames complementares: - Radiografia de tórax: discreto aumento de área cardíaca com sinais de congestão em bases; - Eletrocardiograma: vide imagem; - Ecocardiograma: aumento do volume diastólico final, fração de ejeção de 70%, sem alteração de relaxamento, sem inversão E:A, sem derrame pericárdico, sem sinais de restrição diastólica; - Endoscopia digestiva alta: gastrite enantemática moderada, sem ulcerações, teste da uréase positivo.

Ureia: 40mg/dL

Leucócitos: 4.000mm3 (2% Teste de Coombs bastonetes, 62% de neudireto e indireto: trófilos, 34% linfócitos, 2% negativos eosinófilos)

Creatinina: 1mg/dL

Plaquetas: 100.000/mm3

Na+: 135mEq/L

Reticulócitos corrigidos para taxa de hemoglobina: 0,3% (15.000/mm3)

K+: 4mEq/L

Ferritina: 4µg/dL

CASOS CLÍNICOS

a) Cite o diagnóstico eletrocardiográfico.

b) Cite os diagnósticos da paciente.

c) Faça a prescrição inicial da paciente.

Haptoglobina: 80mg/dL Índice de segmentação de neutrófilos: 7% 5 lobos – 18%; 6 ou mais lobos-2%

Urina tipo I: Ferro sérico: 10µg/dL normal

PCR: 2mg/dL

Hb: 4g/dL

Saturação de ferro: 5%

Complemento total, C3 e C4: normais

Hr: 13%

Capacidade total de ligação: 550µg/dL

VCM: 95fL

DHL: 2.000UI

HCM: 30pg

Bilirrubinas totais: 1mg/ dL

Dosagem de ácido fólico e vitamina B12: em análise

2011 - FMUSP Um homem de 55 anos se apresenta ao pronto-socorro de um hospital secundário, com queixa de cefaleia e vômitos há 12 horas. É hipertenso de longa data, em tratamento irregular com atenolol 50mg/dia. Exame clínico: REG, corado, acianótico, eupneico, hidratado, desorientado temporoespacialmente (pontuação na escala de coma de Glasgow: 14), ausência de sinais meníngeos, sem sinais neurológicos focais. Foi realizada a fundoscopia que está representada na Figura a seguir. FC = 56bpm, PA = 210x144mmHg, FR = 12irpm, saturação de oxigênio em ar ambiente = 94%, glicemia capilar = 120mg/dL. Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros = normais.

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CARDIO LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) ECG com ritmo sinusal sem outras alterações, mas com frequência aumentada. A resposta é, portanto, taquicardia sinusal. b) A paciente apresenta quadro de dispneia e edema dos membros inferiores sugestivos de insuficiência cardíaca, com ecocardiograma normal e grande diferencial de pressão arterial e níveis baixos de hemoglobina, o que sugere um quadro de insuficiência cardíaca de alto débito, provavelmente por cor anêmico. Apresenta ainda um quadro de anemia com ferritina em níveis baixos que são patognomônicos de anemia ferropriva, ainda sim o paciente mantém VCM normal e até próximo do limite superior da normalidade, sugerindo que a paciente apresenta outra causa de anemia que curse com macrocitose com DHL alto, como está aumentada a segmentação de neutrófilos, o diagnóstico provável é de anemia megaloblástica, lembrando que a paciente apresenta teste de Coombs negativo, o que descartou anemia hemolítica autoimune associada ao LES. A paciente ainda apresenta quadro dispéptico com gastrite à endoscopia, caracterizando um quadro de dispepsia funcional. c) 1 - Dieta geral. 2 - Transfusão de concentrado de hemácias. 3 - Bloqueador H2 ou de bomba de prótons para dispepsia. 4 - Heparina 5.000U SC 12/12 horas ou de baixo peso molecular, pois paciente lúpica de alto risco para eventos tromboembólicos na internação.

Caso 2 a) Paciente com papiledema caracterizando retinopatia hipertensiva grau IV também tem hemorragias retinianas e, portanto, achados de encefalopatia grau III, assim o paciente tem HAS acelerada maligna. b) A PA deve baixar cerca de 20% do valor inicial durante a 1ª hora, com droga parenteral como o nitroprussiato de sódio. O paciente deve realizar tomografia de crânio para descartar sangramentos de SNC e, se normal, liquor para descartar hemorragia meníngea. Outros exames necessários em pacientes com emergências hipertensivas incluem hemograma completo, raio x de tórax, glicemia capilar, ECG, provas de hemólise, urina I e função renal para descartar complicações renais associadas à hipertensão.

Caso 3 a) Ritmo sinusal, eixo QRS preservado (em torno de 75°) e bloqueio atrioventricular de 3º grau (BAVT) com escape juncional. b) Esse paciente deve permanecer em observação e ser monitorizado em leito de unidade de terapia intensiva, recebendo oxigênio inalatório e com acesso veno-

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so puncionado. A necessidade de Marca-Passo (MP) transcutâneo deve basear-se na presença, ou não, de estabilidade clínica. Como o paciente não apresenta dor torácica, hipotensão arterial, alteração do nível de consciência, dispneia ou sinais de congestão pulmonar, devem-se colocar as pás do MP transcutâneo, porém este só deve ser ligado caso o paciente apresente algum sintoma ou sinal de instabilidade clínica. Outra medida inicial necessária é a suspensão das drogas em uso – cronotrópicos negativos, que podem estar relacionados ao aparecimento do bloqueio. Outros exames úteis na investigação etiológica, além daqueles já realizados na admissão, são TSH (afastar hipotireoidismo) e ecocardiograma, para avaliar função ventricular (afastar miocardite, cardiomiopatia dilatada, doenças valvares). Não havendo reversão após a suspensão das drogas e afastados diagnósticos alternativos (distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo, miocardite, isquemia, doenças inﬂamatórias), considerar indicação de MP definitivo por BAVT de etiologia degenerativa.

Caso 4 a) O paciente apresenta fatores de risco para doença cardiovascular e quadro sugestivo de ICC descompensada. As principais causas de descompensação são: má adesão ao tratamento, evolução da doença de base, isquemia (onda Q patológica – deve exceder 25% a onda R e durar >0,04s), arritmia, anemia e infecção (já que nem todo idoso apresenta febre). b) Na admissão hospitalar (pronto-socorro), o paciente apresentava dispneia ao repouso, devendo ser classificado, segundo a NYHA, como classe funcional IV. c) O paciente apresenta acidemia (pH = 7,25). A PCO2 esperada, no caso de acidose metabólica (BIC = 11), seria 1,5 x BIC + 8 = 24,5. Como ele apresenta pCO2 menor do que o confiado, trata-se de um distúrbio misto, com acidose metabólica e alcalose respiratória primárias, não tendo conseguido compensar o quadro. d) Quaisquer das seguintes indicações poderiam ser citadas: - Dispneia grave com uso de musculatura acessória e respiração abdominal paradoxal; - Frequência respiratória >35; - Hipoxemia grave (PaO2 <40mmHg, relação PaO2/FiO2 <200); - Acidose grave (pH <7,25) e hipercapnia grave (PaCO2 >60mmHg); - Parada respiratória; - Rebaixamento do nível de consciência/coma; - Complicações cardiovasculares; - Falência de ventilação não invasiva ou contraindicações a esta.

Caso 5 a) Emergência hipertensiva e edema agudo de pulmões. O quadro descrito é compatível com IC descompensada (pode haver componente diastólico predominante, sugerido pela hipertensão severa).

QUESTÕES

2012 UFPR 1. As doenças cardiovasculares são muito comuns e consideradas a principal causa de morte no nosso meio. Em relação à semiologia médica sobre esse assunto, é correto afirmar que: a) tosse produtiva com secreção amarelo-esverdeada e achados de sibilos na ausculta pulmonar sugerem congestão pulmonar b) o exame de fundo de olho torna-se irrelevante e pouco acrescenta para o diagnóstico de doenças cardiovasculares c) o pulso paradoxal corresponde à irregularidade de onda de propagação observada nas artérias carótidas durante a inspeção tangencial d) alterações referentes ao ventrículo esquerdo, como hipertrofia ou dilatação, podem ser suspeitadas pela avaliação do íctus cardíaco e) sopros cardíacos originados do lado esquerdo do coração ficam mais evidentes e melhor audíveis durante a inspiração Tenho domínio do assunto

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2009 UFSC 2. Analise as alternativas a seguir e assinale a correta: a) a B1 está relacionada ao fechamento das valvas mitral e tricúspide b) os componentes audíveis no desdobramento patológico da B2 na área pulmonar são o mitral e o tricúspide, que estão separados na expiração c) os componentes audíveis no desdobramento fisiológico da B2 na área aórtica são o aórtico e o pulmonar, que estão separados na expiração d) o desdobramento patológico da B2 na área pulmonar se caracteriza pelo seu desdobramento na inspiração, enquanto na expiração ela se torna única e) o desdobramento constante da B2 na área pulmonar se caracteriza por apresentar desdobramento na inspiração e na expiração, mantendo sempre o mesmo grau de desdobramento, ou seja, sem variabilidade, o que não acontece com o desdobramento fixo Tenho domínio do assunto

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Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular 2012 UNICAMP 3. Uma mulher de 62 anos, hipertensa e tabagista, refere claudicação intermitente em membros inferiores há 3 meses. Está em uso de clortalidona 12,5mg/dia. Exame físico:

pulsos pediosos, tibiais posteriores e poplíteos não palpáveis; PA = 142x74mmHg. Pode-se afirmar que: a) esta paciente apresenta alto risco cardiovascular independentemente do escore de Framingham b) esta paciente tem menos que 15% de chance de apresentar eventos cardiovasculares nos próximos 10 anos c) o diagnóstico de alto risco cardiovascular só pode ser dado se tivermos os valores de lipidemia e glicemia d) por ser do sexo feminino, o alto risco cardiovascular estará associado à presença ou não de tabagismo Tenho domínio do assunto

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2012 UFF 4. A hipercolesterolemia familiar caracteriza-se por: a) doença cardíaca com aterosclerose antes dos 60 anos e perda da regulação da fração HDL do colesterol b) disfunção dos receptores HDL e aumento exagerado da fração LDL colesterol c) fenótipo de hipercolesterolemia autossômica dominante e doença cardíaca de início precoce d) hipercolesterolemia à custa das frações LDL e VLDL colesterol com xantomatose e) resistência acentuada à insulina e síndrome metabólica Tenho domínio do assunto

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2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 5. Uma hipertensa obesa, de 48 anos, tinha hipertrigliceridemia, fazia dieta e tomava atorvastatina. Na última consulta mostrou ao seu médico cópia manuscrita dos resultados dos recentes exames: colesterol total = 220mg/ dL, colesterol HDL = 60mg/dL e colesterol LDL = 120mg/ dL. Só então notou que se esquecera de anotar o valor dos triglicerídeos. Sem pestanejar, seu médico fez um rápido cálculo e afirmou que, em mg/dL, eles eram iguais a: a) 160 b) 180 c) 200 d) 220 Tenho domínio do assunto

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2009 UFPE 6. São fatores de risco para o desenvolvimento da doença arterial coronariana, exceto: a) níveis séricos muito reduzidos de fibrinogênio b) hiper-homocisteinemia c) níveis de colesterol HDL inferiores a 40mg/dL d) infecção por Helicobacter pylori Tenho domínio do assunto

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2008 UFPE 7. A dislipidemia, associada ao uso de inibidores de protease, é caracterizada, predominantemente, por:

197

QUESTÕES

Anatomia cardíaca básica

COMENTÁRIOS

Questão 1. O quadro descrito na alternativa “a” é mais sugestivo de quadro infeccioso pulmonar e não de congestão (“a” incorreta). O fundo de olho é importante, principalmente nos pacientes com hipertensão arterial (“b” incorreta). Pulso paradoxal é aquele em que há queda de mais 10mmHg na pressão sistólica à inspiração profunda e não é possível sua avaliação apenas pela inspeção (“c” incorreta). Pacientes com dilatação ventricular podem apresentar íctus desviado para esquerda e palpável com as polpas digitais. Os pacientes com hipertrofia apresentam estado hiperdinâmico e podem apresentar pulsação evidente na região do íctus (“d” correta). Os sons direitos são exacerbados pela inspiração e os sons esquerdos pela expiração (“e” incorreta). Gabarito = D Questão 2. B1 se relaciona ao fechamento das válvulas atrioventriculares: mitral e tricúspide. B2 se relaciona ao fechamento da valva aórtica e da valva pulmonar, sendo seu desdobramento durante a inspiração considerado fisiológico. Gabarito = A

Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular Questão 3. Pela descrição do caso, já existe o diagnóstico de insuficiência arterial periférica. Todo paciente com doença aterosclerótica diagnosticada em qualquer leito vascular deve ser considerado de alto risco cardiovascular, pois já apresenta a doença manifestada (“a” correta). Este paciente apresenta alto risco de apresentar eventos em 10 anos – >20% (“b” incorreta). A 1ª etapa na determinação do risco cardiovascular é a pesquisa de doença aterosclerótica significativa. Este fator isolado já classifica o paciente em alto risco, independente da lipidemia e glicemia (“c” incorreta). Paciente do sexo feminino também deve ter o risco estratificado pelo escore de Framinghan, em que o tabagismo é apenas um item e não o fator determinante de alto risco (“d” incorreta). Gabarito = A Questão 4. A hipercolesterolemia familiar é uma doença genética autossômica dominante causada pela deficiência ou má função do receptor do LDL. São descritas mais de 600 mutações envolvidas nos mecanismos de síntese e expressão destes receptores (“a”, “b” e “d” incorretas). Na ausência de tratamento adequado, a doença coronariana vai se estabelecer em homens antes dos 50 e em mulheres antes dos 60 anos (“c” correta). A forma homozigótica é rara e está associada a acometimento cardiovascular já na 1ª infância e adolescência. A resistência à insulina e síndrome metabólica é causa frequente de dislipidemia, porém não tem relação com a hipercolesterolemia familiar (“e” incorreta). Gabarito = C

Questão 5. O cálculo do valor total de triglicéride pode ser obtido pela seguinte equação: LDL = colesterol total – HDL – triglicérides/5. Conforme os valores aplicados, temos que: 120 = 220 - 60 – Triglicérides/5. O resultado desta equação é de 200mg/dL. Gabarito = C Questão 6. Os fatores de risco descritos para doença arterial coronariana incluem: hipertensão, diabetes, dislipidemia (de forma grosseira: LDL >130, colesterol total >200 e HDL <40), tabagismo, microalbuminúria, proteína C reativa elevada, hiper-homocisteinemia, hiperuricemia, deficiência de estrógeno, doenças vasculares do colágeno (AR, LES), calcificação de coronárias e agentes infecciosos, com destaque para Chlamydia pneumoniae, citomegalovírus e Helicobacter pylori. Gabarito = A Questão 7. A dislipidemia associada aos inibidores de protease é caracterizada por hipertrigliceridemia e queda de HDL-C. Em geral, os níveis de colesterol total estão normais. A droga mais associada a esses efeitos é o ritonavir. O atazanavir não é associado a esses efeitos. Gabarito = C Questão 8. São critérios diagnósticos da presença de síndrome metabólica por diferentes sociedades os seguintes: OMS - 1998

NCEP/ATP III 2001

IDF - 2004

- Diabetes; - IOT; - GJA ou resistência insulínica (definida por clamp). - Mais 2 dos seguintes: · IMC >30kg/m2; · RCQ; · Homens >0,9; · Mulheres >0,85.

- 3 ou mais dos seguintes: · Circunferência abdominal; · Homens >102cm; · Mulheres >88dm;

- Obesidade central: · Homens >94cm; · Mulheres >80cm. - Mais 2 dos seguintes: · HDL-colesterol; · Homens <40mg/dL; · Mulheres <50mg/dL ou tratamento específico prévio.

Pressão arterial >140x90mmHg

Pressão arterial >130x80mmHg

Pressão arterial >130x85mmHg ou tratamento prévio

Triglicérides >150mg/dL

Triglicérides >150mg/dL ou tratamento específico prévio

HDL-colesterol Glicemia de jejum HDL-colesterol Homens <40mg/ >100mg/dL Homens <35mg/dL dL ou diagnóstico prévio Mulheres <39mg/dL Mulheres de diabetes tipo 2 <50mg/dL Microalbuminúria EUA >20μg/mL ou Alb.: creat. 30mg/g

Glicemia de jejum >110mg/dL

NCEP/ATP III = National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III; OMS = Organização Mundial da Saúde; IDF = International Diabetes Foundation; IOT = intolerância oral à glicose; GJA = Glicemia de Jejum Alterada; IMC = Índice de Massa Corpórea; RCQ = Relação Cintura-Quadril; HDL = High-Density Lipoprotein; EUA = Excreção Urinária de Albumina; Alb: Creat = relação albumina-creatinina

249

COMENTÁRIOS

Anatomia cardíaca básica

ENDOCRINOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação .................... 19

Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus ..................................... 53

1. Definição...................................................................... 19

1. Introdução .................................................................. 53

2. Epidemiologia .............................................................. 19

2. Retinopatia diabética................................................... 53

3. Classificação ................................................................ 20

3. Nefropatia diabética .................................................... 55

4. Resumo ....................................................................... 23

4. Neuropatia diabética ................................................... 58 5. Pé diabético ................................................................. 61

Capítulo 2 - Diabetes mellitus diagnóstico .............................................. 25

6. Rastreamento das complicações microvasculares no DM ......................................................................... 63

1. Testes diagnósticos empregados ................................. 25

8. Resumo ....................................................................... 65

2. Diagnóstico de diabetes mellitus e outros estados de tolerância à glicose ..................................................... 27 3. Rastreamento (screening) populacional ...................... 27 4. Pré-diabetes ................................................................ 28 5. DM gestacional (rastreamento e diagnóstico) ............. 28 6. Resumo ....................................................................... 29

Capítulo 3 - Diabetes mellitus tratamento .............................................. 31

7. Aterosclerose e doença cardiovascular no DM ........... 63

Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus........................................67 1. Hipoglicemia no diabético ........................................... 67 2. Cetoacidose diabética (CAD) ....................................... 68 3. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) ................ 75 4. Resumo ........................................................................ 78

Capítulo 6 - Síndrome metabólica ............ 79

1. Introdução ................................................................... 31

1. Introdução ................................................................... 79

2. Justificativas para o tratamento intensivo do diabetes 31

2. Definições .................................................................... 79

3. Metas no tratamento do DM ...................................... 32

3. Fisiopatologia .............................................................. 81

4. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ....................... 32

4. Risco cardiovascular e diabetes mellitus ..................... 82

5. Drogas antidiabéticas .................................................. 34

5. SM e síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP). 83

6. Diretrizes para tratamento farmacológico do DM2....... 41

6. Manejo da SM ............................................................. 84

7. Insulina ........................................................................ 43

7. Controvérsias ............................................................... 84

8. Situações especiais do DM .......................................... 47

8. Resumo ........................................................................ 84

9. Controle das comorbidades......................................... 48 10. Acompanhamento ..................................................... 50

Capítulo 7 - Obesidade ............................ 87

11. Cirurgia metabólica ................................................... 50

1. Introdução ................................................................... 87

12. Perspectivas de novos tratamentos ........................... 51

2. Diagnóstico .................................................................. 87

13. Resumo ..................................................................... 51

3. Epidemiologia .............................................................. 89

4. Regulação do peso corporal......................................... 89

4. Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica)........ 126

5. Por que há tantos obesos?........................................... 91

5. Tireoidite subaguda (granulomatosa, de De Quervain ou de células gigantes)............................... 126

6. Complicações ............................................................... 93

6. Tireoidites autoimunes............................................... 127

7. Tratamento não farmacológico.................................... 95

7. Tireoidites medicamentosas....................................... 129

8. Farmacoterapia............................................................ 95

8. Tireoidite de Riedel (lenhosa, esclerosante crônica)...... 131

9. Cirurgia bariátrica......................................................... 98

9. Tireoidite pós-radiação............................................... 131

10. Resumo ...................................................................... 99

10. Resumo..................................................................... 131

Capítulo 8 - Hipotireoidismo................... 101 1. Introdução.................................................................. 101

Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide.................................................. 133

2. Definição..................................................................... 103

1. Introdução.................................................................. 133

3. Epidemiologia............................................................. 103

2. Nódulos de tireoide.................................................... 133

4. Etiologia ..................................................................... 103

3. Neoplasias malignas da tireoide................................. 137

5. Quadro clínico............................................................ 105

4. Estadiamento.............................................................. 139

6. Diagnóstico................................................................. 107

5. Tratamento................................................................. 139

7. Tratamento ................................................................ 108

6. Acompanhamento...................................................... 141

8. Tratamento do coma mixedematoso.......................... 109

7. Prognóstico................................................................. 142

9. Hipotireoidismo subclínico......................................... 110

8. Resumo....................................................................... 142

10. Síndrome do eutireóideo doente............................. 110 11. Hipotireoidismo congênito....................................... 110

Capítulo 12 - Doenças da hipófise........... 145

12. Resumo..................................................................... 111

1. Introdução.................................................................. 145 2. Hipopituitarismo........................................................ 146

Capítulo 9 - Hipertireoidismo.................. 113

3. Diabetes insipidus....................................................... 149

1. Definições................................................................... 113

4. Tumores hipofisários.................................................. 150

2. Etiologia...................................................................... 113

5. Hiperprolactinemia e prolactinoma........................... 152

3. Fisiopatologia............................................................. 114

6. Acromegalia................................................................ 154

4. Quadro clínico............................................................ 115

7. Doença de Cushing..................................................... 156

5. Confirmação diagnóstica e exames complementares..... 118

8. Tireotrofinomas.......................................................... 157

6. Tratamento................................................................. 119

9. Tumores clinicamente não funcionantes.................... 157

7. Crise tireotóxica.......................................................... 121

10. Resumo..................................................................... 157

8. Hipertireoidismo subclínico........................................ 123 9. Resumo....................................................................... 123

Capítulo 13 - Doenças das adrenais......... 159 1. Introdução.................................................................. 159

Capítulo 10 - Tireoidites.......................... 125

2. Insuficiência adrenal................................................... 160

1. Introdução.................................................................. 125

3. Síndrome de Cushing.................................................. 166

2. Etiologia...................................................................... 125

4. Definição da etiologia................................................. 169

3. Epidemiologia............................................................. 125

5. Síndrome de Nelson................................................... 171

6. Hiperplasia adrenal congênita.................................... 171

Capítulo 9 - Hipertireoidismo......................................... 243

7. Hiperaldosteronismo.................................................. 172

Capítulo 10 - Tireoidites................................................. 247

8. Feocromocitoma........................................................ 174

Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide.................... 249

9. Tumores e massas adrenais........................................ 177

Capítulo 12 - Doenças da hipófise.................................. 257

10. Resumo..................................................................... 177

Capítulo 13 - Doenças das adrenais............................... 260

Capítulo 14 - Doenças das paratireoides. 179 1. Introdução.................................................................. 179

Capítulo 14 - Doenças das paratireoides........................ 265 Capítulo 15 - Osteoporose.............................................. 268 Outros temas.................................................................. 269

2. Metabolismo do cálcio............................................... 179 3. Hiperparatireoidismo................................................. 181 4. Hipoparatireoidismo................................................... 185

COMENTÁRIOS

5. Resumo....................................................................... 188 Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e

Capítulo 15 - Osteoporose...................... 189

classificação.................................................................... 275

1. Definição ................................................................... 189

Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico................... 276

2. Epidemiologia............................................................. 189

Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento................... 277

3. Fisiopatologia............................................................. 189

Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus......285

4. Classificação............................................................... 191

Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus..... 288

5. Fatores de risco.......................................................... 192

Capítulo 6 - Síndrome metabólica.................................. 292

6. Manifestações clínicas ............................................... 192

Capítulo 7 - Obesidade................................................... 295

7. Avaliação diagnóstica ................................................ 192

Capítulo 8 - Hipotireoidismo.......................................... 296

8. Screening.................................................................... 195 9. Tratamento................................................................. 195 10. Resumo..................................................................... 199

Casos Clínicos......................................... 201 QUESTÕES Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação.................................................................... 217 Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico................... 218 Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento................... 220 Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus.... 227 Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus... 231 Capítulo 6 - Síndrome metabólica.................................. 236 Capítulo 7 - Obesidade................................................... 239 Capítulo 8 - Hipotireoidismo.......................................... 240

Capítulo 9 - Hipertireoidismo......................................... 298 Capítulo 10 - Tireoidites................................................. 302 Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide.................... 304 Capítulo 12 - Doenças da hipófise.................................. 311 Capítulo 13 - Doenças das adrenais............................... 313 Capítulo 14 - Doenças das paratireoides........................ 317 Capítulo 15 - Osteoporose.............................................. 319 Outros temas.................................................................. 320

Referências bibliográficas e Leituras recomendadas........................................ 323

CAPÍTULO

Hipotireoidismo Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto

1. Introdução O hipotireoidismo é uma das doenças endócrinas mais comuns, sendo geralmente provocado pela síntese deficiente de hormônios tireoidianos. Para melhor entendimento da etiologia, quadro clínico e tratamento dessa e de outras doenças associadas à tireoide, apresentaremos, inicialmente, uma breve revisão sobre a anatomia e fisiologia da glândula em questão.

A - Anatomia da tireoide A tireoide é o maior órgão humano especializado na produção de hormônios. A glândula tem origem embriológica no assoalho da faringe, de onde migra em direção inferior, bifurca-se e forma os 2 lobos tireoidianos, unidos por um istmo. O trajeto da descida da tireoide forma o duto tireoglosso, cujos remanescentes podem permanecer na vida adulta, formando cistos. O lobo piramidal, um peque-

Figura 1 - Localização anatômica da tireoide

no apêndice de tecido tireóideo fixado ao istmo (um pouco à esquerda ou à direita da linha média da laringe), representa a extremidade mais caudal do duto tireoglosso e está presente em cerca de 80% dos adultos. A tireoide apresenta 2 tipos celulares predominantes: as células foliculares, que formam unidades esféricas chamadas folículos, cuja luz é preenchida por coloide (substância precursora dos hormônios tireoidianos) e as células parafoliculares (ou células C), que formam ninhos entre os folículos e produzem calcitonina e outros neuropeptídios.

B - Fisiologia da tireoide Os principais hormônios produzidos pela tireoide são a tetraiodotironina ou tiroxina (T4) e a triiodotironina (T3). Ambos se originam da adição de radicais de iodo a resíduos de tirosina contidos em uma grande glicoproteína de 660kDa, chamada tireoglobulina (Tg), que é secretada pelas células foliculares e armazenada no interior do folículo tireoidiano. A Tg corresponde a 70 a 80% do conteúdo proteico da tireoide.

101

E NDOCRIN O LO GI A A captação de iodo da corrente sanguínea é realizada de forma ativa pela proteína NIS (Na-I-simporter), presente na membrana basal da célula folicular. A enzima responsável pela oxidação dos íons de iodo e sua ligação à tireoglobulina é a tireoperoxidase (TPO), presente na membrana apical das células foliculares. Inicialmente são formadas moléculas contendo um resíduo de tirosina (ligado à tireoglobulina) e uma molécula de iodo (monoiodotirosina, ou MIT) ou 2 moléculas de iodo (diiodotirosina, ou DIT). A MIT e DIT são clivados e liberados da tireoglobulina pela ação da TPO, fagocitados e ligados, de forma que 2 DIT formam o T4 e 1 DIT + 1 MIT formam o T3 (Figura 2). A secreção tireoidiana é composta de 90% de T4 e 5% de T3, além de pequenas quantidades de tireoglobulina e outras moléculas. O T3 e o T4 circulam no plasma ligados a proteínas carreadoras, como a globulina ligadora da tiroxina (TBG), e a albumina. Apenas uma pequena fração desses hormônios (0,04% do T4 e 0,4% do T3) circula no plasma de forma livre (não ligada a proteínas) e é essa fração a responsável pela atividade biológica dos hormônios tireoidianos. A regulação da função tireoidiana é mediada, principalmente, pelo hormônio hipofisário tireotrofina, ou TSH, que estimula a síntese e a liberação de hormônios, bem como o crescimento da tireoide. O TSH, por sua vez, é regulado positivamente pelo hormônio hipotalâmico TRH (hormônio liberador de tireotropina), e negativamente pela somatostatina. O T3 secretado liga-se a receptores no hipotálamo e hipófise, em que inibe a secreção de TRH e TSH por feedback negativo, regulando, assim, a função tireoidiana (Figura 3).

Figura 3 - Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide

C - Ações dos hormônios tireoidianos Apesar de ser o hormônio mais abundante nas secreções da tireoide, o T4 não apresenta atividade biológica; portanto, pode ser classificado como um pré-hormônio. O hormônio biologicamente ativo é o T3. O T3 circulante no plasma tem 2 fontes principais, a saber: a) síntese e secreção pela própria tireoide. b) desiodação (ou seja, retirada de um átomo de iodo) do T4, por meio da ação de enzimas chamadas 5´-desiodases, presentes em praticamente todos os órgãos e sistemas. De fato, a conversão periférica de T4 em T3 é responsável pela maior parte do T3 circulante. O T3 liga-se a receptores nucleares pertencentes à superfamília dos receptores retinoides (presentes em praticamente todos os órgãos), regulando a transcrição de sequências gênicas específicas, que vão levar às mais diversas ações biológicas. Os principais efeitos do T3 são apresentados na Tabela 1. Tabela 1 - Principais efeitos da ligação do T3 aos seus receptores específicos nos tecidos Órgão / Sistema

Efeito do T3 - Aumento da taxa de metabolismo basal;

Metabolismo

- Aumento do consumo de oxigênio; - Aumento da termogênese. - Amplificação da sensibilidade dos receptores adrenérgicos;

Sistema nervoso autônomo

Sistema cardiovascular

Figura 2 - Síntese dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) na célula folicular da tireoide

102

- Aumento do tônus simpático; - Amplificação dos efeitos das catecolaminas, sem aumento da concentração plasmática das mesmas. - Estímulo ao cronotropismo e ao inotropismo cardíacos; - Vasodilatação periférica.

Trato gastrintestinal

- Aumento da motilidade gastrintestinal.

Medula óssea

- Estímulo direto à hematopoese.

Músculos

- Aumento da velocidade de contração e relaxamento muscular.

CASOS CLÍNICOS

a) Cite as 3 principais hipóteses diagnósticas para essa paciente.

2010 - FMUSP Uma mulher de 62 anos refere que, há 1 mês, apresenta tosse com secreção clara diariamente e crises de falta de ar e chiado, durante o dia e a noite, mais que 2x/ semana. Faz inalação com medicamento cujo nome não sabe referir, apresentando melhora, teve crise semelhante há 3 meses, fez acompanhamento ambulatorial, usou bombinhas, mas, como não apresentou novas crises, não retornou à consulta médica. Refere que o marido é fumante de 80 anos/maço, e os 3 filhos também fumam em casa. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, corada, hidratada, afebril, taquipneica, acianótica, anictérica, sem gânglios palpáveis, sem estase jugular, PA = 120x68mmHg, FC = 88bpm, FR = 24irpm, IMC = 28kg/m2, oximetria de pulso = 92% em ar ambiente, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, murmúrios vesiculares presentes com raros roncos e sibilos bilaterais, semiologia abdominal e de membros: sem alterações. Trouxe os seguintes exames complementares realizados há 2 semanas: glicemia de jejum = 138mg/dL, colesterol = 160mg/dL, LDL = 80mg/dL, HDL = 48mg/dL, triglicérides = 180mg/dL, pesquisa de sangue oculto nas fezes = positivo, Hb = 15g/dL, Ht = 46%, leucócitos = 5.000/mm3, dosagem de IgE total normal, prova de função pulmonar = resultado a seguir, radiografia de tórax normal.

Resultado

Predito

Pré

% Predito

Pós

% Predito

% Variação

CVF (L)

1,88

1,6

1,74

VEF (L)

1,48

0,74

0,78

VEF1/CVF

0,8

0,42

52,5

0,44

2,5

FEF2575%

1,57

0,25

0,28

a) Qual ou quais são as condutas diagnósticas a serem adotadas neste momento?

b) Qual(is) é(são) o(s) exame(s) complementar(es) a ser(em) solicitado(s)?

b) Qual é a conduta terapêutica, incluindo orientações, a serem adotadas neste momento?

203

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Uma mulher de 33 anos procura o ambulatório geral referindo que, há 1 ano, tem estado muito preocupada com coisas que, no fundo, não têm muita importância. Esse estado é diário. Sente tensão muscular e fadiga. Está frequentemente apreensiva, com a impressão de que algo ruim pode acontecer a qualquer instante e refere que não consegue relaxar. Transpira muito nas mãos e sente palpitações com frequência. Facilmente perde a paciência com o namorado e com os pais. Às vezes, sente que está beirando à loucura. Não nota qualquer piora no período perimenstrual. Refere que sempre gostou de tomar uma cerveja no final de semana. Atualmente, com o novo namorado, tem saído 3 vezes por semana, pois ambos gostam de beber juntos (1 garrafa de vinho em cada encontro). Os seus pais têm alertado sobre o excesso de consumo de álcool, o que a irrita mais ainda. Por isso, tem brigado muito com eles e não consegue se concentrar no trabalho. Não faz uso de outras drogas ou medicações. Exame clínico geral normal com exceção de tremor fino de extremidades. Exame psíquico: psicomotricidade aumentada, sem polarização do humor, mas com afetividade lábil e com tônus elevado. Está globalmente orientada, com juízo e crítica preservados. Não tem alterações da sensopercepção.

CASOS CLÍNICOS

2 c) Qual a etiologia do quadro da paciente em questão?

2 d) Como explicar o quadro laboratorial, com TSH supresso, T4 baixo e T3 elevado?

RESPOSTAS Caso 1 a) Paciente com quadro de ansiedade excessiva não justificada pelo fator estressor, sensação de apreensão e irritabilidade são sintomas sugestivos de distúrbio de ansiedade generalizada. Ainda apresenta manifestações como palpitações, tremores e sudorese excessiva, o que sugere alguma condição com excesso de catecolaminas, mantendo, além da ansiedade a sensopercepção, juízo e crítica apropriados. Nestas circunstâncias a hipótese de hipertireoidismo é mandatória. A presença de comorbidades como abuso de substâncias alcoólicas é comum em pacientes com ansiedade generalizada e é mais um dos diagnósticos obrigatórios nesta paciente, depressão que ocorre em cerca de 1 a cada 3 pacientes com ansiedade generalizada também deveria ser considerada. b) A dosagem do TSH é necessária para diagnóstico de hipertireoidismo, e, caso alterada, a dosagem de T4 livre também deve ser solicitada, e é o único exame absolutamente necessário no caso. Em pacientes com transtorno de ansiedade, alguns autores recomendam que seja realizado hemograma completo, exames sumários bioquímicos como função renal, urina I e ECG em pacientes com mais de 40 anos de idade (o que não é o caso desta paciente), outros exames são solicitados conforme manifestações clínicas.

Caso 2

2 e) Qual a diferença entre tireotoxicose e hipertireoidismo?

a) Em relação ao quadro respiratório, se somarmos o quadro clínico (há 1 mês apresenta tosse com secreção clara diariamente e crises de falta de ar e chiado, durante o dia e a noite) + aspecto de exposição passiva ao tabagismo (o marido é fumante de 80 anos/maço, e os 3 filhos também fumam em casa) + exame físico inespecífico + radiografia de tórax normal + prova de função pulmonar demonstrando um distúrbio ventilatório obstrutivo (definido por relação VEF1/CVF pós-broncodilatador <0,7 segundo o consenso de DPOC da SBPT-2004) grau moderado (80% <VEF1 <50%), sem reversibilidade ao broncodilatador (aumento do VEF1 de 12% e pelo menos 200mL, segundo critérios da ATS), pode-se sugerir como diagnóstico mais provável uma DPOC estadio II, secundária ao tabagismo passivo. O diagnóstico diferencial pode ser feito com asma brônquica e outras causas raras, como bronquiolite e bronquiectasias. Falam contra o diagnóstico de asma a faixa etária avançada, a dosagem de IgE negativa, a ausência de história familiar e a atopia. Nenhuma conduta diagnóstica é estritamente necessária para o diagnóstico mais provável, mas uma tomografia de alta resolução do tórax poderia ajudar a confirmar a principal hipótese (imagem de enfisema centrolobular e/ ou de espessamento de paredes brônquicas com acúmulo de secreção) e descartar os principais diagnósticos diferenciais. Esta paciente também possui alguns achados que nos direcionam para o diagnóstico da Síndrome Me-

209

CASOS CLÍNICOS

b) Que doenças podem causar excesso de hormônios tireoidianos com baixa captação tireoidiana de iodo radioativo?

QUESTÕES

2012 UEL 1. O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune caracterizada por uma destruição das células beta-pancreáticas produtoras de insulina. Nos pacientes portadores desse tipo de diabetes, há uma suscetibilidade genética aumentada para outras doenças autoimunes. Assinale a alternativa que contém as 2 doenças autoimunes mais frequentes nos pacientes diabéticos: a) doença de Addison e doença celíaca b) tireoidite de Hashimoto e doença de Addison c) tireoidite de Hashimoto e hepatite autoimune d) hepatite autoimune e doença celíaca e) tireoidite de Hashimoto e doença celíaca Tenho domínio do assunto

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2011 UFRJ 2. Um homem de 60 anos, hipertenso, com sobrepeso, realiza glicemia de jejum cujo resultado mostra 112mg/dL. Neste caso: a) testar a tolerância oral à glicose pode ser útil para definir o diagnóstico de diabetes mellitus b) está descartado diabetes mellitus, porém a glicemia de jejum deve ser repetida em 6 meses a 1 ano c) existe alto risco de diabetes mellitus e está indicada prevenção com metformina e estatina d) trata-se de diabetes mellitus e inicia-se tratamento com metformina Tenho domínio do assunto

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2011 UNITAU 3. O diabetes mellitus configura-se, hoje, como uma epidemia mundial, traduzindo-se em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. Diante disso, podemos ratificar as afirmativas a seguir, exceto: a) o envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis, como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade, são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo b) os adultos com diabetes têm risco semelhante de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral ao da população que não possui diabetes c) o diabetes mellitus é a causa mais comum de amputações dos membros inferiores não traumáticas, cegueira irreversível e doença renal crônica terminal d) em mulheres, o diabetes mellitus é responsável por maior número de partos prematuros e mortalidade materna e) o diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especial-

mente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos Tenho domínio do assunto

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2011 UFPR 4. Sobre o diagnóstico e tratamento do diabetes mellitus tipo 1 na infância, é correto afirmar que: a) geralmente é feito em uma criança com quadro clínico de poliúria, polidipsia, ganho de peso excessivo e hiperglicemia b) considera-se diabetes glicemia plasmática de jejum maior do que 100mg/dL ou maior do que 130mg/dL em qualquer horário c) deve ser considerado em criança com desidratação e poliúria d) o tratamento deve ser iniciado rapidamente com sulfonilureia e) a prioridade no tratamento da cetoacidose diabética deve ser a correção da acidose metabólica, a administração de insulina em altas doses e, por último, a hidratação Tenho domínio do assunto

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2009 UFF 5. A avaliação da função endócrina do pâncreas pode ser feita por meio do teste: a) da tolerância à glicose IV b) do ácido para-aminobenzoico c) respiratório da trioleína d) da secretina e) de LUNDH Tenho domínio do assunto

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2007 SES SC 6. No diabetes mellitus, todas as afirmativas seguintes estão corretas, exceto: a) o diabetes mellitus tipo 1 é resultado da destruição das células beta-pancreáticas e é a doença metabólica mais comum na infância e na adolescência b) diabetes gestacional é qualquer intolerância aos carboidratos iniciada ou diagnosticada durante a gestação. Usa-se tratamento com insulina quando não se consegue o controle glicêmico com dieta c) o diagnóstico de diabetes mellitus pode ser confirmado com dosagem de, pelo menos, 2 glicemias de jejum, em períodos diferentes, igual ou superior a 126mg/dL d) são contraindicações absolutas à terapia com metformina: idade acima de 80 anos, creatinina sérica em homens acima de 1,5mg, insuficiência cardíaca e uso de contraste venoso e) em pacientes com diabetes tipo 1 e microalbuminúria, mesmo com pressão arterial normal, inibidores de ECA têm demonstrado claramente a redução da nefropatia Tenho domínio do assunto

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217

QUESTÕES

Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação

COMENTÁRIOS

Questão 1. A tireoidite crônica autoimune (doença de Hashimoto) e a doença celíaca são as 2 comorbidades autoimunes mais frequentemente encontradas nos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1, sendo observadas em aproximadamente 10 a 30% e 2 a 10% desses indivíduos. Gabarito = E Questão 2. Todo paciente com glicemia de jejum limítrofe (entre 100 e 125mg/dL) deve, obrigatoriamente, ser submetido ao teste oral de tolerância à glicose (GTT), pois vários estudos mostram que até 25% desses indivíduos já são diabéticos. Gabarito = A Questão 3. Todas as alternativas estão corretas, exceto a “b”, visto que os adultos com diabetes possuem risco 2 a 4 vezes maior de doença aterosclerótica, em relação à população não diabética. Gabarito = B Questão 4. O diabetes tipo 1 em crianças manifesta-se com início agudo ou subagudo de poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e hiperglicemia. O diagnóstico é confirmado por 2 glicemias de jejum ≥126mg/dL, ou uma glicemia casual ≥200mg/dL em pacientes com sintomas evidentes. Pode evoluir com desidratação importante pela diurese osmótica, emagrecimento acentuado e cetoacidose diabética pela deficiência severa de insulina. O tratamento deve ser feito, sempre, com insulina injetável, em todos os casos de diabetes tipo 1. Nos casos de cetoacidose diabética, a medida mais importante e mais urgente é a hidratação, seguida da insulinoterapia e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Gabarito = C Questão 5. O teste de tolerância à glicose por VO ou IV é um teste utilizado para avaliar a função endócrina do pâncreas, por meio da sua resposta secretória de insulina durante uma sobrecarga de glicose. Gabarito = A Questão 6. O DM tipo 1 resulta primariamente da destruição das células beta-pancreáticas e tem tendência à cetoacidose, incluindo casos decorrentes de doença autoimune e aqueles nos quais a causa da destruição das células beta não é conhecida. O diabetes gestacional é a diminuição de tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela 1ª vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. O diagnóstico de diabetes mellitus é realizado com 2 glicemias de jejum superiores ou iguais a 126mg/dL; seguem os critérios diagnósticos para diabetes:

Valores de glicose plasmática (em mg/dL) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categoria

Jejum*

2h após 75g de glicose

Glicemia normal

<100

<140

Tolerância à glicose diminuída

<126

140 a 199

Glicemia de jejum alterada

100 a 125

<140

diabetes mellitus

≥126

≥200

Casual**

≥200 com sintomas clássicos***

* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo desde a última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicável de peso. Nota: o diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

O tratamento com IECA diminuiu o risco combinado de morte, diálise e transplante em pacientes diabéticos tipo 1 com nefropatia e proteinúria, mesmo aqueles com pressão normal. A creatinina maior que 1,5mg/dL constitui contraindicação à metformina, a qual é contraindicada a pacientes com insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III e IV (ICC), e insuficiência hepática. Deve ser usada com cautela em idosos, pacientes hospitalizados e não hospitalizados que apresentam doenças agudas ou crônicas e que farão uso de drogas ou substâncias nefrotóxicas como contraste IV. Logo, a metformina não tem contraindicação formal em idosos e insuficiência cardíaca em classes iniciais. Gabarito = D Questão 7. A concordância para a presença de diabetes mellitus tipo 1 em gêmeos idênticos é pouco inferior a 50%, sugerindo que fatores ambientais, bem como os genéticos, podem estar envolvidos na sua etiopatogenia. Gabarito = D Questão 8. O diabetes mellitus tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta das ilhotas pancreáticas, levando à deficiência grave de insulina. Geralmente, acomete indivíduos jovens, mais frequentemente magros, e não apresenta resposta ao uso de sulfonilureias ou glinidas, visto que não há secreção residual de insulina. Gabarito = A Questão 9. A hiperglicemia pós-prandial está sendo cada vez mais reconhecida como um importante marcador de

275

COMENTÁRIOS

Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação

HEMATOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Assessoria Didática

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma 19 1. Análise do hemograma................................................ 19 2. Eritrograma.................................................................. 19 3. Leucograma ................................................................. 21 4. Plaquetograma ............................................................ 25 5. Hemograma nas leucemias agudas ............................. 25 6. Hemograma nas asplenias ........................................... 26 7. Resumo ........................................................................ 26

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ................................... 59 1. Anemia pós-hemorrágica ............................................ 59 2. Anemias hemolíticas – conceitos gerais ...................... 59 3. Anemia falciforme ....................................................... 60 4. Hemoglobinopatia C .................................................... 70 5. Hemoglobinas instáveis ............................................... 70 6. Talassemias .................................................................. 70 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária ................................................................. 74

Capítulo 2 - Anemias ............................... 29

8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase ...................... 76

1. Conceitos gerais........................................................... 29

9. Hemoglobinúria paroxística noturna ........................... 77

2. Hematopoese .............................................................. 29 3. Composição do eritrócito ............................................ 31 4. Mecanismo adaptativo ............................................... 33 5. Quadro clínico ............................................................ 33 6. Investigação etiológica e classificação ........................ 34 7. Resumo ........................................................................ 39

10. Anemia hemolítica autoimune .................................. 78 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas ................... 79 12. Resumo ...................................................................... 80

Capítulo 5 - Pancitopenias ....................... 83 1. Introdução ................................................................... 83 2. Anemia aplásica........................................................... 83

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção ................................................. 41

3. Síndromes mielodisplásicas ......................................... 85

1. Conceitos gerais........................................................... 41

Capítulo 6 - Hemostasia e trombose ........ 89

2. Anemia da insuficiência renal crônica ......................... 41 3. Anemias das doenças endócrinas................................ 42 4. Anemia por deficiência de ferro .................................. 42

4. Resumo ........................................................................ 87

Parte 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose.. 89 1. Introdução e fisiologia da coagulação ......................... 89 Parte 2 - Distúrbios da hemostasia primária ................... 93

5. Anemia de doença crônica ......................................... 48

1. Introdução ................................................................... 93

6. Anemias sideroblásticas .............................................. 49

Parte 3 - Distúrbios da hemostasia secundária ............. 102

7. Anemia megaloblástica ............................................... 50

1. Introdução e considerações gerais ............................ 102

8. Aplasia pura da série vermelha .................................. 55

Parte 4 - Distúrbio da hemostasia terciária ................... 107

9. Resumo ........................................................................ 56

1. Introdução ................................................................. 107

Parte 5 - Trombofilias..................................................... 108 1. Introdução.................................................................. 108 Resumo........................................................................... 112

Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas........................................ 115

Capítulo 12 - Mieloma múltiplo.............. 157 1. Introdução.................................................................. 157 2. Fisiopatologia............................................................. 158 3. Tipos de mieloma....................................................... 161 4. Quadro clínico............................................................ 161 5. Exames laboratoriais ................................................. 161

Capítulo 8 - Leucemias agudas ............... 117 1. Introdução.................................................................. 117 2. Leucemia mieloide aguda........................................... 118 3. Leucemia linfoide aguda............................................. 121 4. Leucemia linfoide aguda na infância.......................... 123 5. Diagnóstico................................................................. 123 6. Prognóstico e evolução .............................................. 124 7. Tratamento................................................................. 124

6. Critérios de diagnóstico.............................................. 163 7. Estadiamento e prognóstico ...................................... 163 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos................................................................ 164 9. Tratamento................................................................. 164 10. Resumo..................................................................... 166

Capítulo 13 - Hemoterapia...................... 167

8. Complicações clínicas................................................. 125

1. Introdução.................................................................. 167

9. Resumo....................................................................... 127

2. Indicações de transfusões.......................................... 167 3. Autotransfusão........................................................... 170

Capítulo 9 - Leucemias crônicas.............. 129 1. Leucemia mieloide crônica......................................... 129 2. Leucemia linfoide crônica........................................... 133 3. Resumo....................................................................... 136

4. Manipulação de hemocomponentes.......................... 171 5. Procedimentos especiais............................................ 171 6. Reações transfusionais............................................... 173 7. Resumo....................................................................... 176

Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)............................................... 137

Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...................................... 177

1. Introdução.................................................................. 137

1. Introdução.................................................................. 177

2. Policitemia vera.......................................................... 137

2. Modalidades de transplante....................................... 177

3. Trombocitemia essencial ........................................... 140

3. Fontes de células........................................................ 177

4. Mielofibrose............................................................... 142

4. Técnicas de coleta....................................................... 178

5. Resumo....................................................................... 144

5. Triagem do doador..................................................... 178 6. Indicações................................................................... 179

Capítulo 11 - Linfomas ........................... 145

7. Condicionamento pré-transplante............................. 179

1. Introdução.................................................................. 145

8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas..... 179

2. Abordagem do paciente com linfoma........................ 145

9. Complicações pós-TCTH............................................. 180

3. Linfoma de Hodgkin.................................................... 146

10. TCTH com doadores não aparentados..................... 184

4. Linfoma não Hodgkin.................................................. 149

11. Resumo..................................................................... 184

5. Diferenças clínicas entre LH e LNH............................. 156 6. Resumo....................................................................... 156

Casos clínicos......................................... 187

QUESTÕES

Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas.............................................................. 291 Outros temas.................................................................. 292

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma..................... 203 Capítulo 2 - Anemias...................................................... 204

Referências bibliográficas....................... 295

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção......... 206 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas.......................................................... 213 Capítulo 5 - Pancitopenias.............................................. 222 Capítulo 6 - Hemostasia e trombose.............................. 223 Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas.. 230 Capítulo 8 - Leucemias agudas....................................... 230 Capítulo 9 - Leucemias crônicas..................................... 233 Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).235 Capítulo 11 - Linfomas.................................................... 236 Capítulo 12 - Mieloma múltiplo...................................... 240 Capítulo 13 - Hemoterapia............................................. 242 Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas.............................................................. 244 Outros temas.................................................................. 245

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Interpretação do hemograma..................... 249 Capítulo 2 - Anemias...................................................... 250 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção......... 252 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas.......................................................... 259 Capítulo 5 - Pancitopenias.............................................. 267 Capítulo 6 - Hemostasia e trombose.............................. 269 Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas.. 276 Capítulo 8 - Leucemias agudas....................................... 276 Capítulo 9 - Leucemias crônicas..................................... 279 Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).280 Capítulo 11 - Linfomas.................................................... 282 Capítulo 12 - Mieloma múltiplo...................................... 286 Capítulo 13 - Hemoterapia............................................. 289

O capítulo de Neutropenia febril encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

Parte 1 Abordagem inicial da hemostasia e trombose 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue ﬂuido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas:

Hemostasia e trombose Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

Figura 1 - Etapas da hemostasia

A - Hemostasia primária Após uma lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reﬂexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do Fator de von Willebrand (FvW), liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (ADP, prostaglandinas, tromboxano A2, serotonina) e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/ IIIA, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta/plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maior vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolipídios pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata de coagulação.

HE M ATO LO GIA Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e pré-calicreína (PK), é ativado por fatores de contato (substâncias de carga negativa, como toxinas bacterianas). O XIIa ativa o fator XI, que atuará na ativação do fator IX. O fator IXa, na presença do VIIIa, ativa o fator X. Após a geração de fator Xa por ambas as vias, este se associa ao fator Va e ativa a protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do fibrinogênio em fibrina. O fator XIII é fundamental para a estabilização do coágulo de fibrina (Figura 4). Cálcio e fosfolipídios são cofatores importantes para a cascata de coagulação.

Figura 2 - Hemostasia primária

B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário. Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, com exceção do fator VIII, que também é secretado pelo endotélio. Essa cascata da coagulação é dividida, didaticamente, em 2 vias principais: a via intrínseca (desencadeada por fatores de contato, de carga negativa, presentes no intravascular) e a via extrínseca (desencadeada pelo fator tecidual), que conﬂuem para uma via comum (Figura 3).

Figura 3 - Hemostasia secundária

Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao fator tecidual (tromboplastina) exposto pelo endotélio lesado e, juntos, ativam o fator x (via comum).

Figura 4 - Cascata da coagulação

Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagulação é importante para o raciocínio na interpretação dos exames laboratoriais, mas não é o que acontece no organismo. Fisiologicamente, sabe-se que o Fator Tecidual (FT) exposto após a lesão endotelial é o evento primário da cascata da coagulação, pois o complexo FT/VIIa ativa os fatores X e IX, gerando pequena quantidade de trombina, e que os fatores da antiga via intrínseca (como XI, IX, VIII) funcionam como amplificadores do processo dessa geração de trombina, “peça-chave” na formação do coágulo de fibrina. Tal amplificação ocorre na membrana das plaquetas ativadas (aquelas ativadas no processo da hemostasia primária), utilizadas como fonte de fosfolípides, importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado. Três importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: antitrombina (AT), proteína C ativada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual. A antitrombina, produzida no fígado (e, possivelmente, nas células endoteliais), é um dos mais potentes inibidores

CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP Um homem de 69 anos apresenta fraqueza progressiva há 2 meses com dosagem de creatinina plasmática de 0,9mg/dL e, há 15 dias, refere perda de apetite, náuseas, vômitos, edema e diminuição de volume urinário. Exame físico: regular estado geral, descorado (2+/4+), PA = 170x120mmHg, discreto edema dos membros inferiores, não depressível, bilateral. Exames complementares: ureia = 180mg/dL (VR = 15 a 45); creatinina = 7mg/dL (VR = 0,4 a 1,2); hemoglobina = 8,1g/dL; hematócrito = 25%; cálcio sérico = 10,3mg/dL (VR = 8,5 a 10,4); fósforo sérico = 6mg/ dL (VR = 2,7 a 4,5); albuminemia = 3,8g/dL (VR = 3,4 a 4,8); proteinúria de 24 horas = 6,12g; exame de urina: proteinúria ++, 3 leucócitos e 10 hemácias/campo. Ultrassonografia: rins medindo 11,5 e 12cm no diâmetro longitudinal, espessura de córtex = 1,4cm e ecogenicidade discretamente aumentada. E ainda: biópsia de medula óssea = 30% de plasmócitos, e eletroforese de proteínas séricas e urinárias a seguir.

2 MEDCEL Um paciente, D.C.J., 27 anos, sexo masculino, sem antecedentes mórbidos, procura o pronto-socorro com queixa de febre e dor de garganta há 7 dias. Fez uso de amoxicilina por conta própria, sem melhora. No mesmo período, refere cansaço fácil e dores musculares difusas. Há 2 dias, iniciou quadro de vômitos e cefaleia que não melhora com analgesia comum. Ao exame físico, REG, descorado (+2/+4), anictérico, desidratado (+1/+4), FC = 115bpm, FR = 20irpm. Auscultas pulmonar e cardíaca normais, abdome sem anormalidades, linfonodos de 1,5 a 2cm cervicais bilaterais, orofaringe com a lesão exibida a seguir, sem déficits neurológicos, com rigidez de nuca, petéquias nos membros inferiores. Exames feitos no pronto-socorro: hemograma: Hb = 5,4g/dL, VCM = 88fL, reticulócitos = 0,8%, leucócitos = 214.000/mm³, segmentados 10%, células imaturas sem granulação 84%, plaquetas = 15.000/mm³. E mais: creatinina = 2,1mg/dL, ureia = 110, K+ = 6,1mEq/L, fósforo = 5mg/ dL, cálcio = 6,5mg/dL, sódio = 137mEq/L.

a) Qual o diagnóstico sindrômico da doença renal?

b) Qual o diagnóstico etiológico? a) Quais as hipóteses diagnósticas?

2 c) Qual a origem da proteinúria do paciente?

189

CASOS CLÍNICOS

HEMATO LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) A resposta é síndrome nefrótica, conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação excessiva da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria. Na síndrome nefrótica, a proteinúria >3,5g/1,73m2/24h, ou seja, em 24 horas, a quantidade de proteínas encontradas na urina deve ser >3,5g. Outros achados laboratoriais decorrentes da proteinúria elevada são hipoalbuminemia, edema (desequilíbrio entre pressão hidrostática e pressão oncótica) e hiperlipidemia/lipidúria (aumento da lipoproteína LDL). b) A causa do desenvolvimento da síndrome nefrótica manisfestada por este paciente é o diagnóstico de mieloma múltiplo, proliferação clonal de plasmócitos que infiltram a medula óssea. Essas células têm capacidade de produzir imunoglobulinas (Ig) G, A, D, E e raramente M, ou somente partes da Ig, como as cadeias leves k e l. Ao infiltrarem a medula óssea, suprimem a produção normal dos elementos do sangue, além de liberarem substâncias que levam ao aumento da reabsorção óssea, resultando em destruição extensa do esqueleto, com lesões osteolíticas, osteoporose e fraturas. É caracteristicamente uma doença de indivíduos idosos, sendo a idade mediana de 65 anos, estando a maioria entre 60 e 75 anos. Os critérios usados para diagnóstico de mieloma múltiplo sintomático são: Mieloma múltiplo sintomático - Proteína-M no soro e/ou urina; - Plasmócitos clonais na medula óssea ≥10% ou plasmocitoma. - Lesões em órgãos-alvo associadas ao mieloma: · CRAB (acrônimo do inglês Calcium, Renal insuﬃciency, Anemia, Bone lesions); · Hipercalcemia (cálcio sérico >11,5g/dL); · Insuficiência renal (creatinina sérica >2mg/dL); · Anemia (hemoglobina <2g/dL do limite inferior normal ou <10g/dL); · Lesões ósseas (lesões líticas ou osteoporose com fraturas de compressão).

Comprometimento renal em mieloma múltiplo é comum, e sua incidência relatada é de 20 a 60% ao diagnóstico. A alteração renal deve-se às cadeias leves monoclonais filtradas, que se precipitam e provocam uma disfunção tubular, formando cilindros intratubulares com consequente obstrução destes. c) A hipercalcemia, a desidratação e a infecção são os fatores mais importantes que precipitam em 50 a 95% a insuficiência renal. Outro fator que pode contribuir é o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroides, frequentemente utilizadas para a dor. Ocorre amiloidose em 10 a 15% dos pacientes, podendo produzir síndrome nefrótica e/ou insuficiência renal, como no caso. Dessa forma, a melhor resposta para a questão seria amiloidose.

196

Caso 2 a) Trata-se de uma provável leucemia linfoide aguda (leucocitose + anemia com reticulopenia + plaquetopenia e células imaturas de aspecto linfoide), com infiltração em amígdala e sistema nervoso central, ou com sangramento em sistema nervoso central (cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e plaquetopenia), complicada com lise tumoral espontânea. b) Para confirmar o diagnóstico de leucemia, são necessárias avaliação do sangue periférico, mielograma, citoquímica e imunofenotipagem. Para as complicações, tomografia de crânio, descartado sangramento ou lesões expansivas, análise de liquor para pesquisa de células neoplásicas (após transfusão de plaquetas). Complementação dos exames com dosagem de DHL, dosagem de ácido úrico sérico e coagulograma, para diagnóstico de lise tumoral. c) A síndrome de lise tumoral é uma complicação grave que acontece em pacientes com tumores de crescimento rápido e pode ocorrer espontaneamente ou logo após o início da quimioterapia. Deve ser prontamente atendida devido à alta mortalidade e cursa com insuficiência renal aguda secundária a depósito de cristais de fósforo e/ou ácido úrico e desidratação, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento do ácido úrico, aumento do DHL e, às vezes, CIVD. A conduta imediata deve ser hiper-hidratação para manter débito urinário >100mL/h, alopurinol, alcalinização urinária para evitar depósito dos cristais de ácido úrico, diuréticos e soluções de insulina para controle da hipercalemia, controle dos eletrólitos a cada 4 a 6 horas. Se não houver melhora, discutir necessidade de hemodiálise. Além disso, tem-se um provável quadro de hiperviscosidade pela presença de extrema leucocitose, devendo-se pensar ainda em leucoaférese.

Caso 3 a) No esfregaço de sangue periférico, verifica-se a presença de esquizócitos, ou hemácias fragmentadas, confirmando o diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática. O diagnóstico mais provável é púrpura trombocitopênica trombótica devido à presença da tríade anemia microangiopática, plaquetopenia e alteração neurológica. Entretanto, sempre se devem afastar outras causas de anemia microangiopática, como lúpus eritematoso sistêmico, embolia séptica ou tumoral, vasculite, hipertensão maligna, crioglobulinemia ou quadros infecciosos virais. A pêntade clássica de PTT é composta de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, febre, alteração neurológica e disfunção renal, porém somente em 40% dos casos se encontra o quadro completo. b) Solicitar sorologias, provas reumatológicas, coagulograma, funções renal e hepática para afastar causas secundárias. É importante excluir infecção pelo HIV. c) Ocorre uma deficiência da enzima ADAMTS13, responsável pela clivagem dos multímeros do fator de von

QUESTÕES

2012 HECI 1. Dentre as patologias citadas, qual é o principal diagnóstico diferencial na interpretação do hemograma a seguir? Hemácias (milhões/mm3)

Hemoglobina (g/dL)

12,4

Hematócrito (em %)

Vol. glob. média (μ3)

Hem. glob. média (μg)

25,9

C. H. glob. média (%)

33,3

RDW

15,5

MPV

10,4

Leucócitos (mm3)

12.100

Neutrófilos

847

Promielócitos

Metamielócitos

Mielócitos

Bastões

Segmentados

847

Eosinófilos

242

Basófilos

Linfócitos típicos

19%

2.299

Monócitos

Blastos

72%

8.712

Plaquetas

83.000

K/uL

a) trombocitemia essencial b) púrpura trombocitopênica imunológica c) anemia ferropriva d) leucose aguda e) mielodisplasia Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 2. Assinale a alternativa correta sobre a anemia de doença crônica: a) a hepcidina atua diminuindo a absorção de ferro no intestino e a liberação deste metal dos hepatócitos e macrófagos, contribuindo para a gênese da anemia de doença crônica b) o tratamento aumenta a sobrevida relacionada à doença de base c) é comumente normocítica e normocrômica, com ferro sérico baixo e ferritina sérica baixa d) a capacidade total de ligação do ferro está elevada e) os sintomas tendem a ser graves, dificultando o diagnóstico da doença de base Tenho domínio do assunto

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2011 UFSC 3. Assinale a alternativa correta entre a associação de achado hematoscópico ao respectivo significado clínico: a) formação de rouleaux; infecção crônica b) esquizócitos; anemia hemolítica microangiopática c) hipossegmentação nuclear leucocitária; anemia megaloblástica d) granulações tóxicas neutrofílicas; saturnismo e) mieloblastos; leucemia linfoblástica aguda Tenho domínio do assunto

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2009 UFF 4. São efeitos hematológicos da esplenectomia: a) monocitose persistente e leucopenia transitória b) trombocitose transitória e linfopenia persistente c) monocitose persistente e linfopenia persistente d) leucocitose transitória e linfocitose persistente e) trombopenia persistente e linfocitose persistente Tenho domínio do assunto

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2009 SES SC 5. Na criança com coqueluche, observa(m)-se frequentemente, no hemograma: a) leucopenia com neutropenia b) leucopenia com linfopenia c) leucocitose com linfocitose d) leucocitose com eosinofilia e) leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda Tenho domínio do assunto

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2008 UFRJ 6. Romário, de 7 meses, foi levado ao posto de saúde. Aos 10 dias de vida, recebeu as vacinas preconizadas, não dando sequência ao calendário vacinal. Exame físico: tumoração vermelho-viva, compressível, medindo 4cm em seu maior diâmetro, na região deltoide e sinais de desnutrição proteico-calórica. Peso = 6.800g e estatura = 65cm (percentil <3 para peso e altura); ausência de sorriso social e de contato ocular com o examinador ou com membros da família. Exames laboratoriais: hemácias = 2.500.000/μL; Ht = 27%; Hb = 7,5g/dL; VCM = 108fL; HCM = 30pg; CHCM = 27.7; RDW = 16.5%; reticulócitos = 0,3%; plaquetas = 25.000/μL; leucometria total = 2.200/μL (03-0-0-5-38-42-12). Hematoscopia = série vermelha com poiquilocitose (hemácias em lágrima, ovalócitos, raras hemácias em alvo), anisocitose intensa, predomínio de macrocitose, apesar da presença de micrócitos. Neutrófilos gigantes e plurissegmentados, ausência de blastos no sangue periférico. A lesão cutânea de Romário foi diagnosticada como hemangioma. O médico deve informar aos pais que: a) geralmente, pode ser observado no nascimento e involui ao longo dos primeiros 6 meses de vida

203

QUESTÕES

Interpretação do hemograma

COMENTÁRIOS

Questão 1. Questão fácil: o hemograma mostra discreta hipocromia e limítrofe microcitose, com RDW normal, uma leucocitose com neutropenia (lembrar que neutropenia se define com neutrófilos abaixo de 1.500), porém com blastos no sangue periférico, associado a plaquetopenia; não há duvidas, trata-se de uma leucose/leucemia aguda (“d” correta). Analisemos as outras opções: na trombocitemia essencial, doença mieloproliferativa crônica junto com LMC, policitemia vera e mielofibrose, há hiperproliferação da série mieloide, em especial da série megacariocítica; logo, dever-se-iam encontrar plaquetose e/ou poliglobulia e/ou leucocitose com desvio escalonado (ou seja, todas as formas de leucócitos, indo até blastos, às vezes); notar que, no caso, só há blastos e linfócitos, o que não configura desvio à esquerda (“a” incorreta); na PTI, existe exclusivamente plaquetopenia, não justificando assim a presença de blastos (“b” incorreta); na anemia ferropriva, cursa-se com anemia hipocrômica e microcítica importante (inexistente no hemograma), podendo evoluir com plaquetose (“c” incorreta); finalmente, a mielodisplasia, alteração de células-tronco hematopoéticas que cursa com citopenias periféricas das mais variadas, não evolui com blastos em periférico (a mielodisplasia pode evoluir para uma leucemia aguda, mas daí já se classifica a doença como leucemia aguda secundária a mielodisplasia – “e” incorreta). Resumindo: sempre observar o diferencial absoluto dos leucócitos e lembrar que a presença de blastos sempre sugere leucemia aguda (salvo nas mieloproliferativas crônicas, em que também haverá representantes de todas as fases de leucócitos, não somente blastos). Gabarito = D Questão 2. A anemia de doença crônica é uma entidade caracterizada por situação inflamatória derivada de doença de base (colagenoses, infecções, entre outras) que resulta, grosso modo, na diminuição da produção de hemácias (anemia hipoproliferativa) associada a retenção de ferro em seus depósitos teciduais, com ferro sérico e TIBC diminuídos com ferritina extremamente elevada (“c” e d” incorretas). Contribuindo para a retenção tecidual de ferro, descobriu-se uma proteína hepática chamada hepcidina, que funciona diminuindo a absorção de ferro do lúmen intestinal, aumentando a retenção desse íon em células do sistema reticuloendotelial, células intestinais e hepatócitos (“a” correta). Em geral, a anemia de doença crônica é leve (Hb em torno de 9 a 10), intensa em somente cerca de 30% dos pacientes, com quadro clínico, assim dominado pela doença de base (“e” incorreta). O tratamento consiste em eritropoetina recombinante, reposição de ferro em alguns casos selecionados e transfusão de sangue; estas modalidades de tratamento, porém, não alteram a sobrevida da doença de base, a ser determinada pelas características inerentes desta (“b” incorreta). Gabarito = A

Questão 3. Os dados de morfologia no hemograma e a hematoscopia são fundamentais para formulação de hipótese diagnóstica. Conforme o enunciado da questão, é citada presença de rouleaux que é a observação de hemácias agrupadas em formas empilhadas que se dá pelos altos níveis de proteínas plasmáticas, que acabam por reduzir a força de repulsão iônica entre as hemácias. Esse achado é bem sugestivo de presença de altos níveis de globulinas observados nos casos de mieloma múltiplo e doença de Castleman. A presença de esquizócitos em sangue periférico é observado em situações de hemólise microangiopática em que as hemácias acabam se fragmentando pela passagem através de redes de fibrina nos capilares periféricos, formando-se em situações como coagulação intravascular disseminada (CIVD), Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), hipertensão arterial maligna. Hipossegmentação nuclear de neutrófilos é observada nas mielodisplasias em que ocorre alterações na maturação dos neutrófilos criando um aspecto de neutrófilo binuclear, que recebe o nome de pseudo-Peugher. Na anemia megaloblástica ocorrem alterações na segmentação nuclear, porém o observado, e bem característico desse quadro clínico, é a hipersegmentação neutrofílica com >5 segmentos nucleares. Granulações tóxicas em neutrófilos geralmente são observadas em situações de ativação neutrofílica, como nas infecções bacterianas, após o uso de fatores de crescimento de neutrófilos (G-CSF) ou corticosteroides. A alteração em hemograma característico do saturnismo (intoxicação por chumbo) é a presença de pontilhados basofílicos nas hemácias. Blastos mieloides (mieloblastos) são células neoplásicas observadas nos casos de leucemias mieloides agudas, são células com núcleos arredondados com cromatina frouxa e nucléolos evidentes, além de grânulos citoplasmáticos e bastonetes de Auer. O blasto de linhagem linfoide, observado nas leucemias linfoides agudas, em geral apresentam núcleo arredondado, citoplasma sem grânulos ou bastonete de Auer. Gabarito = B Questão 4. O estado hipoesplênico ou pós-esplenectomia pode ser diagnosticado pelo sangue periférico. Achados altamente específicos são: corpúsculos de Howell-Jolly (restos nucleares nos eritrócitos); trombocitose pós-operatória importante, muitas vezes maior que 1 milhão/mm3, e transitória (com duração variando de meses até 2 anos); elevação transitória e moderada da contagem leucocitária, com duração de 1 a 2 semanas, devido à neutrofilia, por mobilização do pool marginal de neutrófilos. Mais tarde, a linfocitose e monocitose tornam-se proeminentes. Gabarito = D Questão 5. A coqueluche é causada pela Bordetella pertussis, que possui um período de incubação, em geral, de 7 a 10 dias. Os pacientes são mais contagiosos na fase catarral, porém podem transmitir a doença até 3 semanas ou mais após o início da tosse paroxística. No hemograma, é comum encontrar leucocitose com linfocitose. O tratamento é feito com eritromicina, 50mg/kg/dia por 14 dias. Gabarito = C

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COMENTÁRIOS

Interpretação do hemograma

VOLUME 1

INFECTOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Carolina dos Santos Lázari Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica Infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP. Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática

Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Faculdade de Medicina Souza Marques, no Rio de Janeiro (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Durval Alex G. e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André - SP. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeﬁciência adquirida ...17

3. Diagnóstico de pneumonia ......................................... 57 4. Exames complementares ............................................ 59

1. Introdução ................................................................... 17

5. Estratiﬁcação de risco e terapia antimicrobiana inicial ........................................................................... 63

2. Etiologia ....................................................................... 17

6. Princípios gerais do tratamento e complicações ......... 68

3. Patogênese .................................................................. 18

7. Importância em seguir protocolos .............................. 69

4. Epidemiologia ............................................................. 18 5. Dados recentes da epidemia de AIDS no Brasil ........... 18

8. Alguns tópicos importantes que não podem ser esquecidos .................................................................. 69

6. Infecção aguda pelo vírus HIV ..................................... 19

9. Conclusões................................................................... 70

7. Diagnóstico e deﬁnição de AIDS conforme o Ministério da Saúde do Brasil....................................................... 21

10. Resumo ...................................................................... 70

8. Sinais e sintomas da infecção crônica pelo HIV ........... 23

Capítulo 3 - Infecção hospitalar ................ 71

9. Contagem de CD4 e correlação com infecções oportunistas ................................................................ 24

1. Introdução ................................................................... 71

10. Manifestações neurológicas ...................................... 24 11. Complicações pulmonares......................................... 30 12. Complicações do trato gastrintestinal e hepáticas .... 35 13. Complicações hematológicas .................................... 39 14. Manifestações renais e eletrolíticas .......................... 40 15. Manifestações cardíacas............................................ 41 16. Manifestações oftalmológicas ................................... 41

2. Pneumonia hospitalar ................................................. 71 3. Infecções fúngicas ....................................................... 77 4. Infecções relacionadas a cateteres venosos ............... 80 5. Tópicos importantes ................................................... 83 6. Resumo ........................................................................ 83

Capítulo 4 - Endocardite infecciosa ........... 85

17. Manifestações cutâneas e reumatológicas................ 43

1. Introdução ................................................................... 85

18. Tratamento especíﬁco do HIV ................................... 44

2. Epidemiologia .............................................................. 85

19. Complicações relacionadas a drogas antirretrovirais 47

3. Quadro clínico ............................................................. 86

20. Síndrome de reconstituição imune ........................... 49

4. Diagnóstico .................................................................. 87

21. Vacinação................................................................... 49

5. Complicações .............................................................. 88

22. Proﬁlaxia da transmissão vertical .............................. 49

6. Tratamento .................................................................. 89

23. Proﬁlaxia pós-exposição no acidente com material biológico ................................................................... 50

7. Proﬁlaxia ..................................................................... 91 8. Resumo ........................................................................ 92

24. Resumo ...................................................................... 51

Capítulo 2 - Pneumonia adquirida na comunidade ............................................ 53

Capítulo 5 - Meningite e outras infecções do SNC .................................................... 93 1. Deﬁnição...................................................................... 93

1. Introdução e epidemiologia ........................................ 53

2. Fisiopatologia .............................................................. 93

2. Etiologia ....................................................................... 54

3. Apresentação clínica .................................................... 93

4. Etiologia........................................................................ 94 5. Complicações e prognóstico......................................... 96 6. Diagnóstico................................................................... 96 7. Tratamento................................................................... 98 8. Quimioprofilaxia das meningites bacterianas............ 101 9. Resumo....................................................................... 101

Capítulo 6 - Sepse................................... 103

Casos clínicos......................................... 133 QUESTÕES Capítulo 1 - Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida............................................ 145 Capítulo 2 - Pneumonia adquirida na comunidade........ 160 Capítulo 3 - Infecção hospitalar...................................... 165

1. Introdução.................................................................. 103

Capítulo 4 - Endocardite infecciosa................................ 167

2. Manifestações clínicas................................................ 104

Capítulo 5 - Meningite e outras infecções do SNC......... 171

3. Diagnóstico etiológico................................................ 105 4. Tratamento................................................................. 106 5. Febre de origem indeterminada ................................ 107

Capítulo 6 - Sepse........................................................... 176 Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis.......... 178 Capítulo 8 - Neutropenia febril....................................... 183

6. Resumo....................................................................... 108

Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis......................................... 109

COMENTÁRIOS

1. Sífilis adquirida........................................................... 109

Capítulo 1 - Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida............................................ 187

2. Cancro mole............................................................... 113

Capítulo 2 - Pneumonia adquirida na comunidade........ 199

3. Uretrite gonocócica.................................................... 114

Capítulo 3 - Infecção hospitalar...................................... 204

4. Linfogranuloma venéreo............................................ 115

Capítulo 4 - Endocardite infecciosa................................ 205

5. Donovanose................................................................ 116

Capítulo 5 - Meningite e outras infecções do SNC......... 209

6. Herpes genital............................................................ 117

Capítulo 6 - Sepse........................................................... 212

7. Abordagem sindrômica das doenças sexualmente transmissíveis............................................................. 118

Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis.......... 214 Capítulo 8 - Neutropenia febril....................................... 220

8. Resumo....................................................................... 120

Capítulo 8 - Neutropenia febril................ 123 1. Introdução.................................................................. 123 2. Causas ........................................................................ 123 3. Definições e epidemiologia........................................ 124 4. Manifestações clínicas................................................ 124 5. Investigação diagnóstica............................................. 125 6. Classificação do episódio ........................................... 127 7. Estratificação de risco................................................. 127 8. Tratamento................................................................. 128 9. Conclusões................................................................. 131 10. Resumo..................................................................... 131

Referências bibliográficas....................... 223

CAPÍTULO

Doenças sexualmente transmissíveis Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ralcyon F. A. Teixeira Durval Alex G. e Costa / Carolina dos Santos Lázari

1. Sífilis adquirida A - Introdução e definições Trata-se de uma doença infecciosa, de transmissão sexual e, eventualmente, transplacentária (representando, na criança, a síndrome da sífilis congênita). A doença caracteriza-se por longos períodos de silêncio clínico e pela capacidade de atingir múltiplos sistemas orgânicos. Além disso, apresenta evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.

B - Etiologia O agente etiológico é o Treponema pallidum, espiroqueta de transmissão predominantemente sexual ou maternofetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença. Sua transmissão sexual acontece por contato direto com lesões abertas e ﬂuidos genitais. As transfusões de sangue contaminado também são via de aquisição da doença. O treponema é capaz de penetrar na pele e mucosas íntegras, porém a penetração é facilitada quando há solução de continuidade na pele ou mucosa. Após alcançar tecidos subcutâneos em relações sexuais, devido às microabrasões que ocorrem no ato, a infecção é iniciada com resposta local que resulta na formação de uma lesão ulcerada considerada a forma primária da sífilis: o cancro duro. Em quase todos os casos novos, a doença é adquirida por via sexual, e, após a manifestação inicial genital, a doença pode tornar-se sistêmica, com o aparecimento da sífilis secundária e de outras complicações.

Figura 1 - Espiroqueta vista à microscopia

C - Classificação segundo o Ministério da Saúde

- Sífilis adquirida recente (com menos de 1 ano de evo-

lução): primária, secundária ou latente recente (até 1 ano da infecção inicial); - Sífilis adquirida tardia (com mais de 1 ano de evolução): latente tardia e terciária; - Sífilis congênita recente (casos diagnosticados até o 2º ano de vida); - Sífilis congênita tardia (casos diagnosticados após o 2º ano de vida).

D - Achados clínicos a) Sífilis primária Aparece no ponto de inoculação do treponema, após período de incubação médio de 10 a 21 dias, e caracteriza-se por uma lesão ulcerada, rósea, de fundo limpo, sem fenômenos inﬂamatórios, bordas infiltradas e duras. Geralmente é única, indolor ou pouco dolorosa, mesmo quando manipulada. Por serem indolores, os cancros localizados fora do alcance da visão do doente podem passar despercebidos. Há possibilidade de ocorrerem em sítios extragenitais, com as mesmas características, exceto por evolução crônica, pre-

109

INF ECTO LO GI A sença frequente de dor (principalmente, o cancro perianal) e com tamanho geralmente maior. As localizações extragenitais mais importantes são a anal, a retal com ou sem proctite, a oral e a mamária. É acompanhada de adenopatia satélite, que é caracterizada pela presença de linfadenomegalia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. Tal adenopatia não é acompanhada de fenômenos inﬂamatórios na pele suprajacente aos linfonodos acometidos. As lesões, também denominadas cancro duro, tendem à cura espontânea mesmo sem tratamento, e não costumam deixar cicatrizes.

Os doentes apresentam, ainda, micropoliadenopatia generalizada, não inﬂamatória e indolor, acompanhando as lesões cutâneas e mucosas. A doença cursa com manifestações inespecíficas, como cefaleia, mal-estar, artralgias por vezes proeminentes e, raramente, febre. Lesões viscerais acontecem em cerca de 2% dos pacientes com sífilis secundária, com comprometimento gástrico simulando linfoma com infiltração extensa; hepatites, principalmente com colestase; síndrome nefrótica, principalmente na forma de nefrite membranosa e glomerulonefrite por imunocomplexos, todas tendendo à transitoriedade. Ainda pode haver miosite, neurite de n. vestibulococlear e anormalidades oculares, como uveíte e coriorretinite.

Figura 2 - Lesão de sífilis primária em pênis (cancro duro)

b) Sífilis secundária Caracteristicamente, aparece de 6 a 8 semanas após o surgimento do cancro duro. As lesões representam reação dos tecidos à presença do treponema, veiculado por via linfática e hematogênica. São, ainda, usualmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada, e, ocasionalmente, há artralgias, febre baixa, cefaleia e adinamia. É raro haver comprometimentos hepático e ocular, como uveíte. As lesões, também denominadas roséolas, são caracterizadas pela presença de máculas eritematosas, ovaladas ou arredondadas, isoladas e/ou conﬂuentes, levemente descamativas, que acometem todo o tegumento, incluindo as regiões palmoplantares (roséola sifilítica ou sifílides papulosas), localização altamente sugestiva do diagnóstico. As lesões mucosas podem ocorrer na cavidade oral, especialmente na língua e face interna dos lábios. São ricas em treponemas e muito contagiosas. Nas mucosas, podem ocorrer, ainda, lesões elevadas em platô e de superfície lisa (placas mucosas). Nas regiões perianais, extremamente úmidas, as lesões sofrem maceração de sua superfície, com formação de pápulas hipertróficas, que são ricas em treponemas e ocorrem, principalmente, em regiões de dobras ou atrito. Os pacientes podem, também, apresentar alopecia mais evidente no couro cabeludo e nas porções distais de sobrancelhas, a chamada alopecia “em clareira”.

110

Figura 3 - Lesões dérmicas causadas pela sífilis secundária

c) Sífilis latente (recente e tardia) É a forma da sífilis adquirida em que não se observam sinais e sintomas clínicos, portanto tem o seu diagnóstico obtido por meio de testes sorológicos. Sua duração é variável, e seu curso pode ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária. d) Sífilis terciária Surge após períodos extremamente variados de latência e pode ocorrer em até 25 a 40% dos pacientes. Clinicamente, o quadro dermatológico caracteriza-se por lesões

CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP Um homem de 28 anos, branco, natural e procedente de Araçatuba (SP), há 3 meses apresenta febre diária, tosse seca, vários episódios diários de evacuações com fezes líquidas sem sangue e emagrecimento de 5kg. Antecedentes: mais de 10 parceiros no último ano com várias relações sexuais sem uso de preservativos. Exame físico: regular estado geral, emagrecido, descorado (1+/4+), anictérico, afebril, eupneico. Orofaringe: placas esbranquiçadas e aderentes na borda lateral da língua. Abdome: ﬂácido; fígado a 4cm da borda costal direita, indolor, borda romba, consistência moderadamente aumentada, baço a 3cm da borda costal esquerda.

b) Além dos anticonvulsivantes, qual a terapêutica de urgência preconizada para esta situação clínica?

c) Cite 2 exames fundamentais para a confirmação diagnóstica da etiologia. b) Cite 4 possíveis diagnósticos etiológicos.

MEDCEL S.F.S., 37 anos, do sexo masculino, natural de Rolim de Moura (RO) e residente em São Paulo há 20 anos, solteiro, garçom, relata que estava bem há até 1 semana, quando começou a apresentar febre de 38°C, intermitente, seguida por surgimento de gânglios cervicais aumentados e dolorosos. Há 2 dias, apresenta máculas róseas por todo o tronco e membros superiores. No interrogatório sobre diversos aparelhos, relata apenas “feridinhas” recorrentes na mucosa oral e eventualmente em genitais. Sem outras queixas, exceto emagrecimento não intencional de 7kg nos últimos 3 meses. É tabagista (40 cigarros/dia) e etilista (0,5L de destilado/dia) e nega uso de drogas ilícitas. Refere relações heterossexuais com múltiplas parceiras, com preservativo na maioria das vezes (última há aproximadamente 6 semanas). A última viagem para Rondônia aconteceu há 3 meses, onde participou de pescarias em área silvestre. Ao exame, bom estado geral, apesar de levemente prostrado; descorado (+/4+), hidratado, acianótico, anictérico, com boa perfusão periférica. FC = 90bpm, FR = 18irpm, PA = 130x90mmHg, T = 37,9°C. Pele e fâneros: presença de linfadenomegalias cervicais em várias cadeias, de até 2cm, indolores, móveis, sem sinais inﬂamatórios; exantema maculopapular róseo, intenso, em tronco anterior e

2010 - UNICAMP Um menino de 7 anos, previamente hígido, começou a apresentar, há 1 hora, quadro de convulsão tônico-clônica generalizada, remitindo parcialmente com terapêutica inicial de uma dose de 0,3mg/kg de diazepínico. Exame físico: FC = 70bpm, FR = 16irpm, PA = 180x110mmHg, tempo de enchimento capilar = 2 segundos, oximetria de pulso = 88% (na vigência da crise), edema bipalpebral, sinais de irritação meníngea difíceis de avaliar em virtude da crise convulsiva, lesões eritematocrostosas em pequeno número na face anterior das pernas.

a) Qual a hipótese diagnóstica e a possível etiologia?

135

CASOS CLÍNICOS

a) Qual(is) é(são) o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s)?

INFECTO LO GI A RESPOSTAS Caso 1

MEDCEL Uma paciente de 24 anos, com história de otite de repetição, referindo otalgia há 7 dias, procurou atendimento médico há 3 dias, onde recebeu 1 dose de penicilina benzatina, sem melhora do quadro. Há 2 dias, começou a apresentar febre de 38°C e cefaleia hemicraniana à esquerda, além de piora da otalgia. Procurou pronto-socorro, onde se apresentou em REG, toxemiada, febril (38°C), FC = 92bpm, PA = 100x60mmHg. Além disso, hiperemia e edema retroauricular à esquerda e membrana timpânica hiperemiada e abaulada à otoscopia. Ao exame neurológico, mostra-se consciente, orientada, ECG = 14, pupilas iso/foto, sem déficit motor, sem alterações de pares cranianos, com rigidez de nuca (2+/4+), Kernig e Brudzinski negativos.

a) Qual o diagnóstico sindrômico desse paciente?

a) Os diagnósticos sindrômicos da questão são: - Síndrome consumptiva (wasting por provável síndrome da imunodeficiência adquirida associado à infecção possível por Mycobacterium tuberculosis ou M. avium); - Síndrome febril (febre persistente diária há 3 meses); - Síndrome diarreica (diarreia crônica, com mais de 15 dias de evolução). b) Os diagnósticos etiológicos mais prováveis são: - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); - Candidíase oral; - Isosporíase causando diarreia (Isospora belli é o agente oportunista mais comum de diarreia no imunodeprimido pelo HIV); - Infecção pelo Mycobacterium sp (podendo ser M. tuberculosis, pelo quadro pulmonar arrastado associado a febre e emagrecimento ou micobacteriose atípica por conta de diarreia associada, hepatomegalia e febre, que tem como causa comum a infecção por Mycobacterium avium se a contagem de linfócitos T CD4 é menor que 50 células).

Caso 2

b) Qual é a sua principal hipótese diagnóstica?

c) Confirmada a hipótese diagnóstica, qual é a sua hipótese etiológica?

d) Quais exames confirmariam a hipótese etiológica?

a) O diagnóstico é crise convulsiva por provável meningite bacteriana. Os germes mais comuns causadores de infecção nesta faixa etária são a Neisseria meningitidis e o Streptococcus sp. A etiologia mais frequente da meningite bacteriana, considerando a evolução rápida da clínica, é por Neisseria meningitidis. As lesões eritematocrostosas nas pernas são indicativas de meningococcemia e podem aparecer antes dos sinais meníngeos (na verdade, lesões petequiais, purpúricas ou equimóticas são extremamente sugestivas de infecção meningocócica). b) A terapêutica de urgência consiste em antibioticoterapia (penicilina cristalina, 300.000UI/kg/dia a cada 4 horas). O uso de corticosteroides está particularmente indicado a pacientes com HIC, paralisia de pares cranianos ou outras evidências de espessamento de meninges basilares, como hidrocefalia; e sinais de aracnoidite, como quadros de algia torácica ou lombossacral, ou exames de neuroimagem. Nestes casos, os corticoides devem ser iniciados antes da antibioticoterapia para melhora da reação inﬂamatória. c) Considerando apenas 2 exames fundamentais para o diagnóstico da etiologia, seriam: - Coleta de liquor: inicialmente importante para a bacterioscopia (e posterior cultura de bactérias), além de exames de celularidade total e diferencial, proteína e glicose; - Hemoculturas: boa sensibilidade quando presente meningococcemia ou mesmo na identificação de outro agente bastante comum causador de meningite nesta

138

QUESTÕES

2012 UERJ 1. Há 3 anos convivendo com AIDS, contraída em viagem turística a ilhas caribenhas, um tecladista foi hospitalizado com convulsões. Nas consultas após a alta, sempre mostrava ao infectologista um resumo do que lia sobre toxoplasmose cerebral em soropositivos para HIV, pedindo que selecionasse o que era verdadeiro. Na volta ao lar, salvava estes novos conteúdos no seu iPad 2. Dentre as nótulas arquivadas, havia a de que: a) anticorpos igG contra T. gondii são achado incomum no soro de doentes crônicos b) aumento dos linfócitos TCD4 no sangue periférico é habitual na infecção aguda c) lesão expansiva na região dos núcleos basais praticamente exclui o diagnóstico d) injeção de contraste, durante a RMN, produz realce anelar ou nodular típico Tenho domínio do assunto

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2012 UFF 2. Uma paciente de 32 anos, casada, professora, é admitida em serviço de emergência por apresentar dispneia associada à tosse seca. Durante anamnese, acompanhante relata que a paciente não tem patologias prévias, exceção feita a um episódio de pneumonia há 2 meses. Ao exame físico, febril (38°C), discretamente cianótica, frequência respiratória de 24irpm; presença de placas brancas com base eritematosa na língua, sugestiva de candidíase oral. Ausculta torácica com estertores inspiratórios em 1/3 médio de ambos os hemotórax. Radiografia de tórax demonstra discreto infiltrado intersticial difuso bilateral e gasometria revela artéria com PO2 = 70mm/Hg. A hipótese diagnóstica mais provável é: a) pneumonia por Staphylococcus aureus b) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista definidora de AIDS/pneumonia pneumocócica c) pneumonia por Mycobacterium tuberculosis d) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista definidora de AIDS/pneumocistose e) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista definidora de AIDS/tuberculose pulmonar Tenho domínio do assunto

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2012 HECI 3. Sobre a epidemiologia da AIDS no Brasil, podemos afirmar que: a) atualmente, há mais casos da doença entre mulheres do que em homens b) em relação à transmissão entre maiores de 13 anos prevalece a forma vertical

c) quando todas as medidas preventivas são adotadas, a chance de transmissão vertical cai para menos de 1% d) o resultado positivo para HIV não está relacionado com o número de parceiros sexuais (quanto mais parceiros, maior a vulnerabilidade), nem à coinfecção com outras sexualmente transmissíveis Tenho domínio do assunto

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2012 UFRN 4. Um paciente de 28 anos, sem queixas clínicas ou alterações ao exame físico, descobriu ter SIDA quando foi doar sangue. Na ocasião, o hematócrito e a hemoglobina estavam normais, porém o CD4 era de 189 células/mm3. Iniciou o uso de terapia antirretroviral e, após 1 mês, retornou pálido e com queda significativa do hematócrito e da hemoglobina. A causa mais provável dessa anemia é: a) a mielotoxicidade pelo HIV b) o uso de lamivudina c) a síndrome da reconstituição imune d) o uso de zidovudina Tenho domínio do assunto

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2012 HC ICC 5. Um paciente portador de HIV, 29 anos, sem tratamento, vinha com queixa de cefaleia há 2 meses e, hoje, apresentou crise convulsiva. Ausência de rigidez de nuca. Enquanto aguarda os exames complementares, está indicado inicialmente: a) terapia antirretroviral b) anfotericina b c) ceftriaxona d) rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol e) sulfadoxina + pirimetamina Tenho domínio do assunto

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2011 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 6. Uma mulher, 36 anos, com história de AIDS e que faz uso irregular de antirretroviral, há 3 dias apresenta diarreia de grande intensidade. Há 2 horas apresentou parada cardiorrespiratória em AESP, prontamente revertida no pronto-socorro. Chegou ao hospital em ventilação mecânica com PA de 126x78mmHg, FC de 106bpm e recebendo noradrenalina 0,8mcg/kg/min. Apresentava os seguintes exames: pH = 7,24 pCO2 = 24mmHg HCO3 = 10mEq/L Na = 130mEq/L K = 2,2mEq/L Cl = 114mEq/L Albumina = 3g/dL Cálcio iônico = 1,22mEq/L Creatinina = 1,4mg/dL

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QUESTÕES

Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida

COMENTÁRIOS

Questão 1. Os anticorpos IgG são bastante comuns em pacientes com toxoplasmose cerebral. Normalmente a reativação em SNC ocorre em pacientes que já tiveram toxoplasmose em algum momento da vida e apresentam reativação apenas por conta de diminuição da imunidade. Entretanto, apesar de não muito frequente, nos casos de pacientes SIDA com CD4 muito baixo pode haver perda, inclusive do IgG, pela falta de resposta celular. Na infecção aguda pelo HIV é comum uma quantidade muito grande de vírus no exame de dosagem de carga viral, até que o organismo defina o “fitness viral” final, que é a carga viral remanescente após a fase aguda da infecção. Porém, não existe aumento de linfócitos T-CD4 por conta disso. A toxoplasmose pode se apresentar como lesão expansiva, principalmente na região da cápsula interna e núcleos da base, próximo ao 3º ventrículo. Nessa região, o diagnóstico de toxoplasmose cerebral deve sempre ser lembrado, dada sua frequência e localização mais comum nestas áreas. A característica radiológica fortemente indicativa de toxoplasmose cerebral é a formação de duplo realce anelar à injeção de contraste na tomografia ou ressonância. Gabarito = D Questão 2. O quadro clínico indica imunossupressão por conta da presença de candidíase oral em uma paciente de 32 anos. A apresentação pulmonar de estertores inspiratórios em 1/3 médio em ambos pulmões e infiltrado intersticial a partir dos hilos pulmonares é muito sugestiva de pneumocistose. Gasometria arterial com hipoxemia é outro sinal desta infecção oportunista. Pneumonia pneumocócica é a infecção pulmonar mais frequente, independente de pacientes com doença imunossupressora ou não. No entanto, não cursa com infiltrado intersticial bilateral, e sim condensação. A tuberculose pode apresentar qualquer imagem pulmonar, mas também não cursa com infiltrado intersticial e sua evolução é mais lenta e arrastada, mesmo em um paciente com imunodepressão. Gabarito = D Questão 3. A infecção pelo HIV tem aumentado gradativamente em mulheres nos últimos anos. Em algumas faixas etárias, entre 14 e 21 anos, por exemplo, já passou novas infecções em homens. No entanto, os homens ainda são a maioria. A transmissão entre maiores de 13 anos é predominantemente sexual. Estudos no Brasil são escassos, mas pesquisa recente publicada no estado de São Paulo (2011) mostrou que os níveis de transmissão vertical caem vertiginosamente em algumas situações. Quando a carga viral periparto se encontra abaixo de 1.000 cópias, zidovudina intravenosa é realizada na mãe, no periparto, e a criança ainda recebe zidovudina por 6 semanas, estes valores caem para menos de 1%. A variabilidade de parceiros é sim fator que aumenta o risco de transmissão, e por este motivo é considerado comportamento de risco. Gabarito = C

Questão 4. A zidovudina (AZT) foi o 1º antirretroviral liberado para uso contra o HIV. Apesar de inúmeras vantagens historicamente descritas como, por exemplo, boa penetração em SNC, este inibidor análogo nucleosídeo da transcriptase reversa é mielotóxico. A principal complicação de seu uso é a anemia, que em semanas pode causar quedas importantes do Hb. A mielotoxicidade pelo HIV é comum, mas costuma ser mais crônica sem evolução de poucas semanas. A lamivudina possui poucos efeitos colaterais descritos, porém anemia não está entre eles. Síndrome de reconstituição imune não causa queda de hematócrito, entretanto, pode levar à febre e aumento de gânglios difusamente, dada resposta inflamatória importante com o retorno da imunidade celular. Gabarito = D Questão 5. - A infecção mais prevalente em SNC no paciente HIV sem tratamento é a neurotoxoplasmose. Esta infecção causa edema com lesões próxima à cápsula interna e núcleos da base, frequentemente levando a crises convulsivas. Portanto, se houver necessidade de início de terapia sem qualquer exame da infecção mais prevalente, o tratamento é indicado com sulfadiazina + pirimetamina além de ácido folínico. - A terapia antirretroviral até pode ser necessária em um paciente HIV sem tratamento, mas o HIV não costuma levar a crises convulsivas per se. - A anfotericina B é a droga de escolha para tratamento de neurocriptococose, doença que pode levar a crises convulsivas, mas que geralmente apresenta cefaleia de forte intensidade associada à rigidez de nuca. Não é a oportunista mais frequente neste perfil de paciente. - Ceftriaxona seria indicada para tratamento de meningite bacteriana, mas a ausência de febre e rigidez de nuca são fatores que apresentam contrariedade a este tipo de infecção. - Meningite por tuberculose mantém quadro de cefaleia por vários dias associado à mudança de comportamento e febre. Gabarito = E Questão 6. A causa da hipocalemia severa (K 2,2) com sucessiva parada cardiorrespiratória foi a diarreia. A diarreia leva a quadro de acidose metabólica importante, e mesmo não existindo pH <7,15 nem bicarbonato <10, a tendência é que estes valores caiam mais ainda até o tratamento da causa base (diarreia). Por isso sua correção é necessária. O potássio com valores menores que 3 deve ser reposto intravenoso. O paciente tem acidose metabólica (bicarbonato baixo) por conta da infecção intestinal e sua causa não é respiratória. O valor de pCO2 não indica alteração (acidose respiratória) de parâmetros com justificativa de correção apenas pela ventilação mecânica. Gabarito = A Questão 7. Historicamente, a principal causa de tumores associados ao HIV é a diminuição de imunidade celular, com consequente facilitação de outras infecções (virais em sua maioria) que possam causar tumores com maior facilidade

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COMENTÁRIOS

Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida

VOLUME 2

INFECTOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Assessoria Didática

ÍNDICE

Capítulo 1 - Tuberculose .......................... 19 1. Epidemiologia .............................................................. 19

7. Tratamento .................................................................. 44 8. Pontos importantes ..................................................... 44 9. Resumo ....................................................................... 44

2. Fisiopatologia .............................................................. 19 3. Apresentação clínica .................................................... 20 4. Procura de casos .......................................................... 21 5. Tratamento .................................................................. 25 6. Efeitos colaterais.......................................................... 28 7. Situações especiais ...................................................... 29

Capítulo 4 - Doença de Chagas ................. 45 1. Epidemiologia .............................................................. 45 2. Fisiopatologia .............................................................. 46 3. Apresentação clínica .................................................... 47

8. Seguimento ................................................................. 30

4. Diagnóstico .................................................................. 48

9. Prevenção .................................................................... 30

5. Tratamento .................................................................. 49

10. Resumo ...................................................................... 32

6. Transmissão vertical ................................................... 49 7. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 2 - Hanseníase ........................... 33 1. Introdução ................................................................... 33

Capítulo 5 - Dengue ................................. 51

2. Histórico ...................................................................... 35

1. Etiologia ....................................................................... 51

3. Agente etiológico......................................................... 35

2. Transmissão ................................................................. 51

4. Imunopatogenia e fatores genéticos ........................... 36 5. Classificação ................................................................ 36 6. Diagnóstico .................................................................. 37 7. Tratamento .................................................................. 38 8. Estados reacionais ....................................................... 39 9. Prevenção e vigilância epidemiológica ........................ 40 10. Hanseníase e gravidez ............................................... 40 11. Resumo ...................................................................... 40

Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose .......... 41

3. Epidemiologia ............................................................. 52 4. Fisiopatogenia ............................................................. 53 5. Quadro clínico e classificação ...................................... 54 6. Avaliação laboratorial e diagnóstico ............................ 56 7. Tratamento .................................................................. 56 8. Prevenção .................................................................... 57 9. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 6 - Icterícias febris...................... 59

1. Introdução ................................................................... 41

1. Febre amarela.............................................................. 59

2. Epidemiologia .............................................................. 41

2. Malária ........................................................................ 63

3. Fisiopatologia .............................................................. 42

3. Leptospirose ................................................................ 71

4. Classificação e apresentação clínica ............................ 42

4. Hepatites virais ............................................................ 75

5. Diagnóstico .................................................................. 43

5. Febre tifoide ................................................................ 75

6. Diagnóstico diferencial ................................................ 44

6. Resumo ........................................................................ 77

Capítulo 7 - Hepatites virais...................... 79

8. Diagnóstico ................................................................ 112 9. Tratamento ................................................................ 113

1. Introdução.................................................................... 79 2. Hepatite A..................................................................... 79 3. Hepatite B..................................................................... 82 4. Hepatite C..................................................................... 87 5. Hepatites D e E............................................................. 91 6. Resumo......................................................................... 91

Capítulo 12 - Imunizações e terapia pósexposição............................................... 115 1. Mordedura de seres humanos e animais................... 115 2. Tétano acidental......................................................... 115 3. Raiva........................................................................... 117 4. Imunizações rotineiras recomendadas para adultos (vacinas)..................................................................... 119

Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas.................................................... 93

5. Profilaxias pós-exposição ........................................... 121

1. Leishmaniose visceral................................................... 93

6. Resumo....................................................................... 121

2. Esquistossomose.......................................................... 96 3. Resumo......................................................................... 99

Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos.......................................... 123

Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa............................................... 101

1. Introdução.................................................................. 123

1. Introdução.................................................................. 101

3. Acidentes por aranhas................................................ 126

2. Epidemiologia ............................................................ 101

4. Acidentes causados por escorpiões............................ 126

3. Virologia e fisiopatologia............................................ 101 4. Manifestações clínicas................................................ 102 5. Complicações ............................................................. 103 6. Diagnóstico................................................................. 103 7. Tratamento................................................................. 104

2. Acidentes por serpentes............................................. 123

5. Acidentes causados por insetos................................. 127 6. Resumo....................................................................... 127

Capítulo 14 - Parasitoses intestinais........ 129 1. Epidemiologia............................................................. 129

Capítulo 10 - Citomegalovírus................. 105 1. Introdução.................................................................. 105 2. Infecção aguda........................................................... 105 3. Infecção por CMV em pacientes com AIDS................ 106 4. Infecção por CMV em pacientes transplantados........ 106 5. Infecção congênita..................................................... 108 6. Tratamento ................................................................ 108

2. Protozooses intestinais mais frequentes.................... 129 3. Helmintíases intestinais.............................................. 129 4. Principais vias de transmissão das parasitoses.......... 129 5. Apresentação clínica................................................... 130 6. Diagnóstico................................................................. 130 7. Tratamento e manifestações específicas.................... 131 8. Princípios do controle ................................................ 133 9. Cólera......................................................................... 133

Capítulo 11 - Toxoplasmose.................... 109 1. Introdução.................................................................. 109 2. Etiologia e transmissão............................................... 109

10. Conclusões............................................................... 134 11. Resumo..................................................................... 134

3. Em imunocompetentes.............................................. 109

Capítulo 15 - Principais antimicrobianos.... 135

4. Em imunossuprimidos................................................ 110

1. Antibióticos................................................................ 135

5. Em paciente com AIDS................................................ 110

2. Antifúngicos................................................................ 145

6. Toxoplasmose ocular no imunocompetente.............. 111

3. Antiparasitários.......................................................... 149

7. Toxoplasmose congênita............................................ 112

4. Antivirais..................................................................... 151

Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1).................................................... 153

Capítulo 4 - Doença de Chagas....................................... 254

1. Introdução.................................................................. 153

Capítulo 6 - Icterícias febris............................................ 262

2. Histórico..................................................................... 153

Capítulo 7 - Hepatites virais............................................ 266

3. Patogênese e transmissão.......................................... 154 4. Quadro clínico............................................................ 154 5. Diagnóstico laboratorial do novo vírus influenza A (H1N1)........................................................................ 155

Capítulo 5 - Dengue........................................................ 255

Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas................ 278 Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa...... 281 Capítulo 10 - Citomegalovírus........................................ 283

6. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral..................... 155

Capítulo 11 - Toxoplasmose............................................ 283

7. Indicações de internação hospitalar........................... 156

Capítulo 12 - Imunizações e terapia pós-exposição....... 283

8. Resumo....................................................................... 157

Casos clínicos......................................... 159 QUESTÕES

Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos......... 290 Capítulo 14 - Parasitoses intestinais............................... 292 Capítulo 15 - Principais antimicrobianos........................ 298 Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)..... 303 Outros temas.................................................................. 304

Capítulo 1 - Tuberculose................................................. 173 Capítulo 2 - Hanseníase.................................................. 183 Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose................................ 186 Capítulo 4 - Doença de Chagas....................................... 187 Capítulo 5 - Dengue........................................................ 188 Capítulo 6 - Icterícias febris............................................ 195 Capítulo 7 - Hepatites virais............................................ 200 Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas................ 211 Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa...... 214 Capítulo 10 - Citomegalovírus........................................ 216 Capítulo 11 - Toxoplasmose............................................ 216 Capítulo 12 - Imunizações e terapia pós-exposição....... 217 Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos......... 222 Capítulo 14 - Parasitoses intestinais............................... 224 Capítulo 15 - Principais antimicrobianos........................ 231 Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)..... 237 Outros temas.................................................................. 238

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Tuberculose................................................. 243 Capítulo 2 - Hanseníase.................................................. 250 Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose................................ 253

Referências bibliográficas....................... 307

Hanseníase

CAPÍTULO

Carolina Barbieri / Durval Alex G. e Costa / Carolina dos Santos Lázari

1. Introdução A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), capaz de determinar incapacidades permanentes e estigmatizantes se não tratada precocemente. Apenas 6 países no mundo – incluindo o Brasil – não atingiram a meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para erradicar a doença até 2005, de prevalência até 1 caso para 10.000 habitantes (Figura 1). Nacionalmente, a doença continua a ser um problema de saúde pública, com prevalência variável nas diferentes regiões brasileiras, onde são caracterizadas desde áreas não endêmicas, como Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo, até hiperendêmicas, como as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Figura 1 - Taxas de prevalência da hanseníase no mundo, em janeiro de 2011. Fonte: OMS

INF ECTO LO GI A O Brasil é o país com maior taxa de incidência ao ano e é responsável por cerca de 90% dos casos no continente americano. A hanseníase apresenta tendência decrescente, estatisticamente significativa no tempo para as séries temporais de coeficientes de detecção. Entretanto, no período de 1990 a 2008, esse coeficiente oscilou entre 20/100.000 habitantes em 1990 e 29,4/100.000 habitantes em 2003. Em 2008, alcançou o valor de 20,56/100.000 habitantes, o que é classificado como “muito alto”, de acordo com os parâmetros internacionais estabelecidos para o controle de transmissão (Figura 2).

Figura 2 - Taxas de detecção de novos casos de hanseníase no mundo, em janeiro de 2009. Fonte: OMS

As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam as mais elevadas taxas de detecção de novos casos do país (Figura 3). Concentram mais de 50% dos casos detectados, apesar de representarem pouco mais de 17% da população brasileira. A distribuição territorial é bastante heterogênea, sendo identificados clusters de transmissão (Figura 3).

Figura 3 - Coeficiente de detecção de hanseníase na população geral por regiões, Brasil, 1990-2008. Fonte: Ministério da Saúde; Sinan/ SVS-MS (base disponibilizada em 17.07.2009)

CASOS CLÍNICOS

2009 FMUSP BASEADA NA PROVA Um paciente do sexo masculino, de 40 anos, com quadro de 5 dias de febre, tosse, dispneia, queda do estado geral e antecedente de etilismo (1 garrafa de aguardente ao dia), parou de beber há 3 dias. Ao exame, sudoreico, T = 37,4°C, FC = 120bpm, tremores de extremidades, PA = 165x105mmHg. Aparelho respiratório: ausculta com crepitações à direita.

massas palpáveis; MMII = pulsos +, sem edema. O paciente ainda apresenta, à inspeção, um sinal característico:

CASOS CLÍNICOS

a) Qual a alteração notada ao exame físico?

b) Qual seria a suspeita diagnóstica inicial?

a) Qual a prescrição? c) Que exames devem ser solicitados para a investigação inicial do paciente?

b) O paciente está evoluindo com quadro confusional já há alguns dias com dificuldade de manter-se em pé, segundo familiares. Qual seria o principal diagnóstico diferencial?

MEDCEL Um paciente de 20 anos, sexo masculino, refere quadro de febre, mialgia, cefaleia, há 6 dias, com aparecimento de icterícia há 1 dia. Nega colúria e refere apresentar ferida na perna esquerda de aproximadamente 2cm após trauma. Ao exame: MEG, corado, hipo-hidratado (1+/4), ictérico (1+/4), acianótico, levemente dispneico. E ainda: PA = 100x70mmHg; FC = 95bpm; ap. resp. = MV +, discreto EC em bases; ap. CV = 2BRNF, sem sopros; TGI = plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias e

- Hb = 13,5g/dL; - Ht = 40%; - 7.500 leucócitos; - 68.000 plaquetas/mm3; - TGO-56 TGP-90; - Bilirrubina total = 13mg/dL, bilirrubina direta = 11mg/dL; - Ureia = 67mg/dL, creatinina = 1,8mg/dL. d) Qual é o diagnóstico diferencial?

161

RESPOSTAS Caso 1 a) 1 - Dieta assistida VO. 2 - Ceftriaxona, 2g IV, 1x ao dia. 3 - Clindamicina, 600mg IV, 6/6 horas. 4 - Dipirona, 4mL IV, 6/6 horas, se temperatura maior que 37,8°C. 5 - Diazepam, 10mg VO, a critério médico. 6 - Tiamina, 1 ampola IM, 1x ao dia. 7 - SG 5% 1.000mL + NaCl 20%, 12/12 horas. b) Encefalopatia de Wernicke, que ocorre por deficiência de tiamina (vitamina B1). O tratamento consiste na reposição de vitamina B1.

Caso 2 a) Paciente apresentando icterícia. b) Icterícia febril, em doença aguda. O paciente apresenta quadro de febre, mialgia, cefaleia e icterícia, além de alteração discreta pulmonar. A história epidemiológica não foi referida, porém o paciente apresenta uma lesão na perna, de 2cm, podendo favorecer a entrada de bactérias no local. c) Para diferenciar se a doença é viral, bacteriana, tem plaquetopenia, se a icterícia ocorre mais com lesão de hepatócito ou colestase, e se existem alteração renal e distúrbios eletrolíticos associados. Principais e primeiros exames: - Hemograma com contagem de plaquetas; - Bioquímica com TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, Na, K; - Outros exames devem ser solicitados para verificar a severidade da doença, prognóstico etc., porém, para diagnóstico diferencial, estes são os primeiros que deveriam ser solicitados. d) Principal hipótese: leptospirose. Diagnóstico diferencial: hepatites virais agudas, febre amarela, malária grave, febre tifoide, riquetsioses, doença de Chagas aguda, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmica grave com icterícia, síndrome hepatorrenal, sepse com icterícia, esteatose aguda da gravidez e outras. e) Iniciais: os seguintes exames deverão ser solicitados inicialmente numa suspeita clínica de leptospirose: hemograma e bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP e CPK, Na e K) para diferencial com outras doenças e avaliação da gravidade do caso. Se necessário, radiografia de tórax e gasometria arterial também devem ser solicitadas. As alterações mais comuns nos exames laboratoriais são: - Elevação das bilirrubinas totais de 30 a 40mg/dL geralmente, principalmente da fração direta, que pode atingir níveis elevados (acima de 15mg/dL);

- Plaquetopenia; - Leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; - Gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia; - Ureia e creatinina elevadas; - Potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda; - Creatinoquinase (CPK) elevada; - Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam 500UI/dL), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); - Anemia normocrômica – observar queda de Hb e Ht –, atenção para sangramento pulmonar; - Fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (gama-GT) elevadas; - Atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado ou normal; - Baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são frequentes no exame sumário de urina; - Liquor com xantocromia (casos ictéricos), pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na 2ª semana da doença, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica. f) O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia e de suporte. 1 - Antibiótico: a) Adultos: - Penicilina G cristalina: 1,5 milhão U/dia, IV 6/6 horas; - Doxiciclina*: 100mg VO, 12/12h; - Ceftriaxona: 1g IV, 12/12h; - Duração: 7 dias. b) Crianças: - Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses. - Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia IV, dividida em 4 doses; - Duração: 7 dias. * Não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.

2 - Suporte, dividido em sistemas e acometimento da forma grave de leptospirose: - Pulmão: · Hemorragia pulmonar evidente: tentar CPAP; se não houver melhora gasométrica e clínica, realizar intubação; · Clínica de insuficiência respiratória e raio x de tórax com padrão de hemorragia alveolar ou SARA, realizar intubação precoce; · Sempre que possível, realizar gasometria; se PaO2 <60mmHg (em ar ambiente), fornecer O2 – 2 a 15L/ min, por cateter nasal ou máscara facial, e ventilação mecânica não invasiva com CPAP (dependen-

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CASOS CLÍNICOS

QUESTÕES

2012 SANTA CASA SP 1. Uma mulher de 33 anos chega à Unidade Básica de Saúde, encaminhada por unidade de urgência. Entrega um receituário com prescrição do início de tratamento de tuberculose. A radiografia de tórax mostra cavitação de 2cm de diâmetro em ápice de hemitórax direito, e exame de pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente positivo (BAAR +++). O peso da paciente não está anotado. A conduta correta, segundo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose é: a) reiniciar a investigação com a realização de uma cultura de escarro b) encaminhá-la à farmácia para a dispensação da medicação (autoadministrado), agendar retorno em 30 dias e buscar todos os contatos domiciliares c) reinvestigar o caso buscando confirmação clínica epidemiológica, realizar a notificação compulsória na suspeita da doença e investigar os contatos domiciliares d) realizar acolhimento e avaliação clínica adequada, iniciar o uso do tratamento diretamente observado (supervisionado), notificar o caso e investigar os contatos e) reencaminhar a paciente para a unidade de emergência, solicitando relatório consubstanciado Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 2. Um paciente, portador de tuberculose em uso de esquema básico (RIPE), vem apresentando náuseas, vômitos e epigastralgia na 2ª semana de tratamento. Está em acompanhamento pelo PSF, em tratamento supervisionado. Qual a conduta preferencial? a) solicitar exames como prova de função hepática, enzimas pancreáticas e suspender tratamento até a melhora dos sintomas b) solicitar exames como prova de função hepática, enzimas pancreáticas, reformular o horário da tomada das medicações e prescrever sintomáticos, se necessário c) encaminhar para a referência secundária para avaliação e conduta d) manter o tratamento e reavaliar em 2 semanas Tenho domínio do assunto

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2012 HECI 3. A isoniazida deve ser utilizada para profilaxia nos pacientes infectados pelo HIV nas seguintes situações, exceto: a) pacientes com PPD maior que 5mm b) histórico de contato com paciente bacilífero c) imagem no raio x de tórax com cicatriz pulmonar em pacientes sem histórico prévio de tratamento para a tuberculose d) pacientes com quadro de emagrecimento e febre vespertina

2012 UFPR 4. Um adolescente de 13 anos é encaminhado por tosse produtiva, febre e perda de peso há 2 meses. Mãe com tuberculose bacilífera em tratamento há 10 dias. Ao exame, encontra-se emagrecido e apresenta estertoração grossa esparsa em campos pleuropulmonares. Prova tuberculínica não reatora; radiografia de tórax com infiltrado peri-hilar; bacterioscopia de escarro com BAAR positivo. De acordo com as diretrizes para tratamento da tuberculose no Brasil, o esquema terapêutico e o tempo de tratamento preconizado para o caso é: a) rifampicina (6 meses), isoniazida (6 meses) e pirazinamida (2 meses) b) rifampicina (6 meses), isoniazida (6 meses), pirazinamida (2 meses) e etambutol (2 meses) c) rifampicina (4 meses), estreptomicina (2 meses), isoniazida (6 meses) e pirazinamida (2 meses) d) rifampicina (4 meses), isoniazida (6 meses), pirimetamina (6 meses) e etambutol (2 meses) e) rifampicina (6 meses), estreptomicina (2 meses) e etionamida (2 meses) Tenho domínio do assunto

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2011 UNICAMP 5. Um homem, 36 anos, relata febre diária há 40 dias, com tosse produtiva e ocasionalmente expectoração hemoptoica. Perdeu 4kg nesse período. Radiograma de tórax: opacidades em ápice direito com cavitação. Tem 2 bacterioscopias de escarro positivas para BAAR. A conduta é: a) rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses e rifampicina e isoniazida por 4 meses b) bacterioscopia do escarro ao término do 2º mês de tratamento c) rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses e rifampicina, isoniazida e etambutol por mais 4 meses d) cultura de escarro, identificação do bacilo e teste de sensibilidade ao término do 2º mês de tratamento Tenho domínio do assunto

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2011 UFF 6. Em relação à tuberculose, é correto afirmar que: a) o complexo pulmonar primário inclui o foco parenquimatoso e os linfonodos regionais e, em geral, é visível na radiografia de tórax b) a vacinação prévia com BCG é uma contraindicação para o teste tuberculínico c) a transmissão do M. tuberculosis é interpessoal, frequentemente por um fômite contaminado d) a tuberculose pulmonar em 1 mulher grávida está associada a um risco aumentado de prematuridade e) as infecções ósseas e articulares como complicações da tuberculose têm baixa probabilidade de envolver vértebra

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173

QUESTÕES

Tuberculose

COMENTÁRIOS

Questão 1. Apesar de exame de BAAR isoladamente não ser considerado como definidor de caso de tuberculose (exame isolado é cultura para BAAR positiva), neste caso existe a associação de um exame de escarro com imagem muito sugestiva de TB, o que indica tratamento. A cultura deve ser solicitada sempre que possível e, obrigatoriamente, em casos de HIV, em retratamento ou em pacientes com suspeita de resistência. Antes de encaminhar a paciente para farmácia, deve-se fazer avaliação inicial (peso, clínica atual, contactuantes, notificação se não foi feita). Gabarito = D Questão 2. - O esquema de tratamento de tuberculose é realizado com o uso de comprimidos que possuem as 4 drogas (RIPE) em um único comprimido, ajustando a dosagem pelo peso do paciente para até 4 comprimidos. Estes comprimidos devem ser tomados em jejum pela melhor absorção da rifampicina e isoniazida com pH gástrico do jejum; - É conhecida e bastante descrita a ação destas drogas no citocromo P450 no fígado, levando à inflamação hepática e, em alguns pacientes, hepatites que justifiquem a suspensão da medicação. Por este motivo, sempre que um paciente apresenta queixas relativas ao trato gastrintestinal intensas, esta possibilidade deve ser investigada; - No entanto, também é muito conhecida a epigastralgia causada pela rifampicina principalmente, mesmo se não causar hepatotoxicidade. Neste caso, a simples mudança da dose de tratamento para após o café da manhã minimiza estes efeitos colaterais; - No caso descrito, a melhor solução é mesmo mudar o horário, solicitar os exames, e, se houver necessidade, prescrever sintomáticos, que não podem ser inibidores de bomba de prótons para não diminuir a absorção dos tuberculostáticos. Gabarito = B Questão 3. De acordo com as diretrizes para tratamento de tuberculose 2009, as indicações de profilaxia seguem as 3 primeiras alternativas. No entanto, a alternativa “d” descreve um provável caso de tuberculose em atividade e, por este motivo, deve-se investigar TB ativa e o tratamento com 4 drogas deve ser considerado. Gabarito = D Questão 4. O tratamento de tuberculose sofreu mudanças desde o final de 2009, sendo acrescentada uma 4ª droga (etambutol) no 1º tratamento. O tratamento preconizado é com rifampicina, isoniazida (estas por 6 meses) e pirazinamida e etambutol (estas nos 2 meses iniciais). O motivo do uso das 4 drogas é aumentar a potência do esquema nos 2 primeiros meses, em que há maior carga de bacilos, mas sem aumentar os efeitos colaterais (o que aconteceria se usassem as 4 drogas por 6 meses). Para crianças menores de 10 anos de idade o tratamento ainda é com 3 drogas (sem etambutol). Gabarito = B

Questão 5. Segundo as III Diretrizes para tratamento de tuberculose, o tratamento de primeiro caso é realizado com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (este foi introduzido nos esquemas atuais) nos 2 primeiros meses. Nos últimos 4 meses, mantém-se o tratamento com rifampicina e isoniazida. Todo paciente em 1º tratamento (sempre que possível) deve ter cultura solicitada no início e, ao final do 2º mês, deve-se solicitar baciloscopia para confirmação de resposta ao tratamento. No entanto, a cultura do início não é obrigatória para 1º tratamento, como é para retratamento ou abandono. Apesar do diagnóstico definitivo pela Diretriz ser somente com cultura com Mycobacterium tuberculosis, não há necessidade de aguardar a cultura com a identificação do bacilo para início do tratamento (o diagnóstico presuntivo já basta, que é feito com raio x com imagem típica e pelo menos 1 BAAR positivo). Gabarito = B Questão 6. O complexo primário de Gohn pode evoluir para cura espontânea, doença circunscrita ou doença disseminada e a cura ocorre na grande maioria dos casos. A vacinação prévia não contraindica o teste tuberculínico, apenas pode falseá-lo se o PPD for feito pouco tempo depois da vacina BCG. Com o decorrer dos anos, o PPD não ficará forte reator por conta de uma BCG realizada na infância, por exemplo. Não existe transmissão de tuberculose via fômites (por exemplo, colheres, copos, garfos etc.). A tuberculose na gestação é causa conhecida de prematuridade. As infecções ósseas pela tuberculose frequentemente acometem vértebras, causando o clássico mal de Pott. Gabarito = D Questão 7. O diagnóstico de tuberculose deve ser feito o mais precoce possível, e a oportunidade da consulta deve ser aproveitada para coleta de uma amostra de BAAR. No entanto, o melhor momento para coleta ainda é pela manhã, em jejum (lembra que pelo menos 2 amostras de BAAR positivas + sintomatologia são suficientes para diagnóstico presuntivo de tuberculose). - O etambutol entrou como 4ª droga no tratamento inicial para todos os pacientes acima de 10 anos. Abaixo desta faixa etária o tratamento ainda é com 3 drogas; - Uma das melhores estratégias para rastreamento de novos casos de TB é a busca ativa em populações com risco aumentado (aglomerações institucionais, favelas etc.); - Em pacientes imunodeprimidos, o PPD é considerado positivo sempre que maior que 5mm (mesmo em adultos), com necessidade de profilaxia com isoniazida desde que excluída tuberculose ativa; - Em 2006, o Ministério da Saúde recomendou a suspensão da revacinação BCG em crianças entre 6 e 14 anos e também na população indígena, pois não há indícios de benefícios com a medida. Gabarito = A Questão 8. De acordo com as III Diretrizes para tratamento de tuberculose, publicadas em 2009, o diagnóstico de tuberculose é feito pela cultura positiva para Mycobacterium

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COMENTÁRIOS

Tuberculose

MEDICINA INTENSIVA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autor

Assessoria Didática

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Via aérea .............................. 17 1. Introdução .................................................................. 17

14. Ventilação mecânica não invasiva ............................. 47 15. Desmame ventilatório ............................................... 49 16. Resumo ...................................................................... 50

2. Dispositivos de ventilação ........................................... 17 3. Dispositivos de via aérea ............................................. 18 4. Indicações de intubação endotraqueal ....................... 21 5. Via aérea difícil ............................................................ 21 6. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ....... 25 1. Introdução ................................................................... 25

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácidobásico ...................................................... 53 1. Introdução ................................................................... 53 2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácidobásico .......................................................................... 53 3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos...... 54

2. Definição...................................................................... 26

4. Abordagem sistemática para diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos .............................................................. 55

3. Classificação ................................................................ 26

5. Desordens ácido-base específicas ............................... 59

4. Fisiopatologia .............................................................. 26

6. Resumo ........................................................................ 63

5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II.......................... 27 6. Abordagem diagnóstica ............................................... 28 7. Tratamento .................................................................. 31 8. Relação PaO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ...................................................... 32 9. Resumo ....................................................................... 34

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ............................. 35 1. Introdução ................................................................... 35 2. Trocas gasosas ............................................................. 35 3. Histerese pulmonar ..................................................... 38 4. Mecânica respiratória .................................................. 38 5. PEEP e auto-PEEP ........................................................ 39 6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ..... 39 7. Ciclo ventilatório.......................................................... 40 8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ....... 41 9. Modos ventilatórios convencionados .......................... 43

Capítulo 5 - Choque ................................. 65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Oferta e consumo de oxigênio..................................... 65 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ............................................................. 68 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica............... 71 5. Choque cardiogênico ................................................... 75 6. Choque obstrutivo ....................................................... 77 7. Choque distributivo ..................................................... 77 8. Resumo ........................................................................ 81

Capítulo 6 - Intoxicações exógenas........... 83 Parte 1 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ......................................................... 83 1. Introdução ................................................................... 83

10. Modos ventilatórios avançados ................................. 45

2. Etiologia ...................................................................... 83

11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios............................................. 45

3. Achados clínicos .......................................................... 83

12. Monitorização durante a ventilação mecânica .......... 46

5. Diagnóstico diferencial ................................................ 86

13. Ventilação mecânica em doenças específicas ........... 46

6. Tratamento .................................................................. 86

4. Exames complementares............................................. 85

Parte 2 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas.......................................................... 92

2. Avaliação neurológica funcional................................. 116 3. Avaliação neurológica metabólica.............................. 118 4. Novas técnicas de monitorização neurológica........... 122

7. Introdução.................................................................... 92 8. Acetaminofeno (paracetamol)...................................... 92 9. Ácidos e álcalis (corrosivos).......................................... 92 10. Anticolinérgicos.......................................................... 93

5. Resumo....................................................................... 123

Casos clínicos ......................................... 125

11. Anticonvulsivantes...................................................... 94 12. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos................... 94

QUESTÕES

13. Antidepressivos serotoninérgicos.............................. 95 14. Benzodiazepínicos...................................................... 95

Capítulo 1 - Via aérea..................................................... 137

15. Beta-bloqueadores..................................................... 96

Capítulo 2 - Insuficiência respiratória............................. 137

16. Bloqueadores dos canais de cálcio............................. 96 17. Cocaína e simpaticomiméticos................................... 97

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório..................................................................... 140

18. Digoxina...................................................................... 97

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico........... 141

19. Inseticidas organofosforados e carbamatos............... 98

Capítulo 5 - Choque........................................................ 147

20. Isoniazida....................................................................... 99

Capítulo 6 - Intoxicações exógenas................................. 155

21. Lítio............................................................................. 99

Capítulo 7 - Drogas vasoativas........................................ 161

22. Metanol e etilenoglicol............................................. 100

Capítulo 8 - Nutrição...................................................... 161

23. Monóxido de carbono.............................................. 102 24. Neurolépticos........................................................... 102

Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI............................................................................. 163

25. Opioides................................................................... 103

Outros temas.................................................................. 163

26. Salicilatos.................................................................. 103 27. Teofilina.................................................................... 104 28. Resumo..................................................................... 104

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Via aérea..................................................... 167

Capítulo 7 - Drogas vasoativas................ 105

Capítulo 2 - Insuficiência respiratória............................. 167

1. Introdução.................................................................. 105 2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas)............... 105

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório..................................................................... 170

3. Cardiotônicos não digitálicos...................................... 107

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico........... 171

4. Vasodilatadores.......................................................... 107

Capítulo 5 - Choque........................................................ 176

5. Resumo....................................................................... 108

Capítulo 6 - Intoxicações exógenas................................. 183 Capítulo 7 - Drogas vasoativas........................................ 189

Capítulo 8 - Nutrição.............................. 109

Capítulo 8 - Nutrição...................................................... 190

1. Terapia nutricional...................................................... 109

Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI............................................................................. 191

2. Nutrição parenteral.................................................... 111 3. Resumo....................................................................... 113

Outros temas.................................................................. 192 Referências bibliográficas............................................192

Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI................................. 115 1. Conceito..................................................................... 115

O capítulo de Sepse encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. A adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação A - Máscaras Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. As máscaras devem ser feitas de material transparente, para detecção de regurgitação, e ajustarem-se firmemente à face do paciente, permitindo uma boa vedação do ar, cobrindo sua boca e seu nariz. Permite ao socorrista aplicar pressão positiva ao paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado do paciente. É um dispositivo que permite a respiração boca-máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa-máscara (AMBU). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).

Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e regurgitação torna-se uma preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: - Bolsa autoinﬂável; - Sistema de válvula antitrava que permita um ﬂuxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm; - Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de O2); - Material resistente para intempéries (água, chuva, calor).

B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinﬂável e uma válvula unidirecional. Pode ser utilizado em conjunto com uma máscara, ou um tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria dos dispositivos

Figura 1 - Respiração boca-máscara

M EDICIN A IN TEN SIVA C - Bolsa-valva-máscara (AMBU) Essa é uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem um dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com uma máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a FiO2 é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para obtenção de uma via aérea avançada. Pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos. A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva com máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de um dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).

b) Máscara de Venturi: dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação em pacientes com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e em pacientes com DPOC. As concentrações de oxigênio de 24 a 50%. c) Máscara facial: pode fornecer até 60% de oxigênio; é um sistema de alto ﬂuxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min. d) Máscara facial com reservatório de oxigênio: fornece até 90 a 100% de oxigênio. Nesse sistema, incrementos de 1L/min aumentam em cerca de 10% a fração inspirada de oxigênio. - 6L/min: 60% de oxigênio; - 7L/min: 70% de oxigênio; - 8L/min: 80% de oxigênio; - 9L/min: 90% de oxigênio; - 10L/min: quase 100% de oxigênio.

3. Dispositivos de via aérea A - Cânula orofaríngea (Guedel) O seu uso tem o objetivo de manter a língua afastada da parede posterior da faringe. É feita de plástico semicurvo, com lúmen que permite a passagem do ar e é disponível em diferentes tamanhos, tanto para crianças como para adultos. Somente pode ser utilizada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou intubados pelo risco de desencadeamento do reﬂexo do vômito. A colocação do dispositivo demanda cuidado, devido ao risco de deslocar posteriormente a língua em direção à hipofaringe (Figuras 3A e 3B). Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara

D - Outros dispositivos Além dos dispositivos citados anteriormente, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer uma determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade de cada paciente. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial). a) Cânula nasal: fornece até 44% de oxigênio. O ACLS preconiza este como o dispositivo inicial para pacientes hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo ﬂuxo, em que o volume corrente se mistura com o ar ambiente. A oferta de oxigênio estimada aumenta 3 a 4% com o aumento do ﬂuxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.

Figura 3 - (A) Posição da cânula de Guedel e (B) tipos de cânula de Guedel

B - Cânula nasofaríngea É de grande utilidade nos pacientes com trismo, mordedura, reﬂexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofacial. O uso deve ser cauteloso nos pacientes com suspeita de fratura de base do crânio. Em pacientes mais despertos, essa cânula é mais bem tolerada. Quando muito longa, pode desencadear tosse, náuseas ou vômitos. É um tubo de borracha bastante ﬂexível, com aproximadamente 15cm de comprimento. A extremidade distal posiciona-se na faringe posterior, e a proximal fica na altura da narina, permitindo que o ar atinja o trato respiratório inferior.

CASOS CLÍNICOS

lado. O exame clínico mostra abertura ocular após estímulo álgico, emissão de sons incompreensíveis e não apresentação de resposta motora, pupilas mióticas, presença de nistagmo horizontal, sem sinais de liberação esfincteriana. PA = 90x60mmHg, FC = 70bpm, rítmica, FR = 12irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal normais. a) Cite a conduta terapêutica a ser adotada neste momento na sala de emergência.

2010 - UNICAMP Um homem de 53 anos, no 5º dia de pós-operatório de hemicolectomia esquerda, apresenta-se febril e com abdome difusamente doloroso. Não está usando antibióticos e, ao exame físico, PA = 80x40mmHg, T = 38,8°C, FC = 13bpm, FR = 32irpm, extremidades quentes e pulso radial amplo. E ainda: pressão venosa central= 6mmHg, saturação arterial de oxigênio = 95%, saturação venosa mista = 80% e diurese menor que 0,5mL/kg/hora nas últimas 6 horas, gasometria: pH = 7,3, com lactato sérico elevado, hemograma: Hb = 12g%, Ht = 36%, plaquetas = 140.000/mm3 e leucócitos = 25.200/mm3. Tomografia computadorizada de abdome: formação hipodensa com atenuação ﬂuida e conteúdo aéreo de permeio na fossa ilíaca esquerda, medindo 60x40x45mm e líquido livre entre as alças intestinais.

a) Cite o modo de ventilação programado.

a) Qual o tipo de choque apresentado?

b) Cite os parâmetros a serem programados no aparelho nesse modo de ventilação. b) Diante do seu diagnóstico, especifique a proposta terapêutica dentro das primeiras 6 horas para este caso.

2010 - FMUSP Uma mulher de 30 anos, com história de quadro convulsivo há anos, é trazida por familiares ao pronto-socorro por rebaixamento do nível de consciência. Contam que, há cerca de 90 minutos, ela foi encontrada na cama, desacordada, com várias cartelas de fenobarbital vazias ao seu

MEDCEL Um advogado, de 35 anos, trazido ao Pronto-Socorro (PS) com história de febre, tosse e queda do estado geral há 2 dias, previamente hígido, deu entrada com sonolência extrema, FR = 40irpm, FC = 140bpm, febre, extremidades quentes e vasodilatadas. Foi submetido à IOT na entrada do PS. Drogas vasoativas por instabilidade hemodinâmica foram administradas. Em seguida, o paciente foi admitido

127

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Um paciente foi internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nos primeiros 2 dias, necessitou de ventilação não invasiva. No 3º dia, evoluiu com piora do padrão respiratório. Neste momento o exame clínico: FC = 100bpm, FR = 44irpm, PA = 104x66mmHg, pontuação na escala de coma de Glasgow = 13, saturação de O2 em ar ambiente = 89%. Ao exame neurológico: força grau III proximal e grau II distal nos membros superiores, grau I distal e grau II proximal nos membros inferiores. O restante do exame clínico não apresentava alterações. Optou-se por intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. A Figura a seguir ilustra o modo ventilatório escolhido.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 a) Neste modo, fixam-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório. O início da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência respiratória preestabelecida. O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado. Na inspiração, à medida que o fluxo de ar entra no sistema respiratório, a pressão se eleva porque o fluxo precisa vencer 2 componentes do sistema: resistivo (representado pelo tubo endotraqueal e pela via aérea) e elástico (representado pelo parênquima pulmonar e a caixa torácica). No modo volume controlado, ao aplicarmos um volume corrente fixo (fluxo determinado com onda quadrada e pausa inspiratória) obtemos uma curva semelhante à seguinte:

O ponto 1 representa o pico de pressão (PPI) nas vias aéreas, que sofre interferência tanto do fluxo (Pres = pressão resistiva) como da variação de volume (Pel = pressão elástica). Já o ponto 2 marca a pressão de platô (PPLATÔ) das vias aéreas, que representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência de fluxo (não existe fluxo, portanto não há o componente de resistência das vias aéreas). O fluxo geralmente é medido pelo ventilador através de sensores posicionados no circuito em Y. A forma da onda de fluxo pode ser modificada conforme o modo ventilatório. No modo volume controlado, a forma de onda mais utilizada é a onda quadrada para o cálculo da mecânica respiratória, mas a onda descendente é mais próxima da ventilação fisiológica.

- Fase inspiratória: corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta; - Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória; - Fase expiratória: momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo o equilíbrio da pressão do sistema respiratório com a pressão expiratória final determinada no ventilador; e - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória. b) - Volume corrente (VT) = 4 a 8mL/kg; - Frequência Respiratória (FR): geralmente 12 e 18irpm; - FR x VT = volume minuto PaCO2; - Relação I:E geralmente é de 1:2 a 1:3; - Modos espontâneos: não é possível determinar previamente esta relação; - Fração inspirada de oxigênio (FiO2): seleciona-se o valor necessário para manter a oxigenação do paciente adequada; - PEEP: fisiológico 5cm H2O; - Fluxo inspiratório e curva (V): 40 a 100L/min; - Formato de onda fluxo: descendente, quadrada ou ascendente; - Tempo inspiratório resultante. Exemplo: VT = 500mL e fluxo de 60L/min = 1L/s e para que passe 500mL, a válvula deverá permanecer aberta por 0,5s; - Pausa inspiratória: este recurso pode ser utilizado quando for necessário prolongar a fase inspiratória para uma melhor troca gasosa; - Neste modo, ocorre disparo por tempo (ajuste da FR) e ciclagem após determinado volume liberado; - Fixam-se FR, VT e fluxo inspiratório. A pressão inspiratória depende do fluxo inspiratório, do volume corrente e da mecânica respiratória.

Caso 2 a) Pela história clínica e pelo exame físico inicial, trata-se de um caso de intoxicação exógena por barbitúricos, neste caso, o anticonvulsivante fenobarbital. Os barbitúricos têm propriedades sedativas e hipnóticas, levando à depressão do sistema nervoso central, podendo evoluir para coma. O fenobarbital em altas doses leva a sinais e sintomas neurológicos como nistagmo, miose e diminuição dos reflexos (devido à sua ação nos receptores GABA), presentes na paciente. À avaliação inicial, nota-se um importante rebaixamento do nível de consciência, já que a paciente apresenta uma pontuação na escala de coma de Glasgow = 5 (resposta ocular = 2; resposta motora = 1; resposta verbal = 2). A 1ª conduta neste caso é a intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas, visto que a paciente apresenta risco de broncoaspiração. Após a estabilização da ventilação, ela deve ser submetida à lavagem gástrica e ao carvão ativado. A lavagem deve ser feita,

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CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

QUESTÕES

2012 UFPR 1. Um edema de glote que reduza sua luz em 50% causará aumento da resistência à passagem do ar correspondente a: a) 2 vezes b) 4 vezes c) 8 vezes d) 12 vezes e) 16 vezes Tenho domínio do assunto

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2012 UEL 2. É fator preditivo de intubação orotraqueal difícil: a) diâmetro do pescoço de 20cm b) distância entre os dentes incisivos de 6cm c) distância esternomento de 14cm d) distância tireomento de 2cm e) teste de Mallampati grau I Tenho domínio do assunto

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2011 UFPEL 3. Um paciente com suspeita de corpo estranho radiotransparente nas vias aéreas, apresentando sibilos expiratórios à esquerda e roncos na base direita. Para planejamento anestésico da broncoscopia e/ou cirurgia, qual é o exame mais indicado? a) tomografia torácica b) broncografia c) raios x de tórax em inspiração e expiração d) medida da capacidade vital e) cintilografia pulmonar Tenho domínio do assunto

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2004 FMUSP 4. Os sistemas de suplementação de oxigênio são classificados em 2 tipos principais: alto fluxo e baixo fluxo. Assinale a alternativa incorreta: a) o sistema de alto fluxo baseia-se no efeito Venturi. Essas máscaras faciais ou de traqueostomia apresentam diversas opções de orifícios com diferentes tipos de fluxo de oxigênio b) nos sistemas de baixo fluxo, uma quantidade variável de ar ambiente é aspirada de forma diferente, e há melhor controle da FiO2, com boa indicação para suplementação de oxigênio no DPOC c) nas cânulas nasais com fluxo de 1 a 6L/min, a FiO2 varia, aproximadamente, de 0,24 a 0,4 d) em máscaras com reservatórios sem reinalação, a FiO2 é, aproximadamente, 0,9 a 1 Tenho domínio do assunto

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2004 TÍTULO DE ESPEC. EM TERAPIA INTENSIVA 5. Considerando um paciente que necessita de intubação endotraqueal (IET), o sucesso do procedimento depende de alguns fatores, como pré-oxigenação e escolha adequada de drogas. Supondo que, após a avaliação inicial, o paciente não apresente contraindicações para intubação orotraqueal, qual das técnicas relacionadas a seguir representa o posicionamento que proporciona a melhor exposição laríngea para o procedimento? a) colocar apoio na altura da cintura escapular, com aproximadamente 15cm de altura e extensão da articulação atlantoccipital b) não utilizar apoios e deixar a cabeça do doente levemente pendente, para fora do leito c) colocar apoio na região occipital, com aproximadamente 10cm de altura e extensão da articulação atlantoccipital d) realizar a extensão da articulação atlantoccipital, sem a utilização de apoios Tenho domínio do assunto

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Insuficiência respiratória 2012 UEL 6. Com relação à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), considere as afirmativas a seguir: I - Pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, trauma e sepse estão entre as principais causas da SDRA. II - A relação PaO2/FiO2 é ≤300mmHg. III - A fase aguda da SDRA é caracterizada pelo aumento da permeabilidade da barreira alveolocapilar e edema alveolar. IV - O tratamento ventilatório é baseado em baixo volume corrente (6mL/kg), baixa pressão de platô (≤30cmH20) e Peep elevada. Assinale a alternativa correta: a) somente as afirmativas I e II são corretas b) somente as afirmativas II e IV são corretas c) somente as afirmativas III e IV são corretas d) somente as afirmativas I, II e III são corretas e) somente as afirmativas I, III e IV são corretas Tenho domínio do assunto

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2012 UFSC 7. Com relação à insuficiência respiratória aguda, é correto afirmar que: a) o tratamento só pode ser iniciado após a definição do diagnóstico etiológico b) pelo menos 1 gasometria arterial é necessária para que a oxigenoterapia seja instituída c) a abordagem terapêutica inicial deve ser fundamentada no diagnóstico clínico e não necessita de confirmação laboratorial

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QUESTÕES

Via aérea

COMENTÁRIOS

Questão 1. A Resistência das vias aéreas (Rva) é determinada pela razão entre a variação de pressão resistiva (∆P) e sua correspondente variação de fluxo ∆V, durante respiração normal (Rva = ∆P/∆V). Ao mesmo tempo, a Rva varia inversamente com a 4ª potência do raio do tubo, conforme a equação de Poiseuille, mostrada: ∆P = 8μLQ/πr4 - ∆P é a diferença de pressão; - L é o comprimento do tubo; - μ é a viscosidade dinâmica; - Q é a taxa volumétrica do fluxo; - r é o raio do tubo; - π é a constante matemática (aproximadamente 3,1416). Portanto, em situações que ocorra redução da luz brônquica em 50% (ou seja, à metade), a Rva será aumentada em 16 vezes. Gabarito = E Questão 2. A Via Aérea Difícil (VAD) é definida como uma situação clínica, onde um anestesiologista treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos. A impossibilidade de ventilar e intubar um enfermo está estimada em 0,01 a 2 em cada 10.000 anestesias. As principais sequelas associadas ao manuseio inadequado da via aérea difícil são: óbito, lesão cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessária, trauma à via aérea ou aos dentes. Algumas definições são mostradas a seguir: - Laringoscopia difícil: é a não visualização de qualquer parte das cordas vocais com o uso de laringoscopia convencional; - Intubação difícil: quando a intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais de 3 tentativas ou demorar mais de 10 minutos para ser realizada. De acordo com o Practice Guidelines for the management of the diﬃcult airways (2003), diversos dados do exame físico podem ajudar a prever a existência de via aérea difícil, como descrito a seguir: - Distância inter-incisivos: <3cm; - Visibilidade da úvula: Mallampati >2 (paciente em posição sentada); - Conformação do palato: excessivamente arqueado ou muito estreito; - Distância tireo-mentoniana: <6cm (ou largura de 3 dedos médios); - Distância esternomento (com a cabeça totalmente estendida e boca fechada) <12,5cm; - Cumprimento do pescoço: curto; - Largura do pescoço: grossa. Observação: o comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço curto ou grosso dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia. Devemos ainda observar se há desvio da traqueia ou presença de cicatriz (queimadura, radioterapia ou cirurgia anterior) e também localizar a membrana cricotireóidea. Gabarito = D

Questão 3. O paciente apresenta quadro clínico sugestivo de aspiração de corpo estranho e, à ausculta, apresenta alterações dos murmúrios vesiculares bilateralmente. Radiografias de tórax em inspiração e expiração são de grande ajuda nos casos de aspiração de objetos radiotransparentes. Isto se explica porque, usualmente, a radiografia realizada em inspiração será normal e à expiração, mostrará uma hipertransparência do pulmão ou lobo obstruído e deslocamento do mediastino para o lado contralateral. Deste modo, elas permitirão o planejamento anestésico para a realização de broncoscopia e/ou cirurgia, pois definem qual o lado da via aérea está acometido. A tomografia de tórax é útil nas situações em que haja suspeita do acometimento do parênquima pulmonar e não das vias aéreas. A broncografia é um exame pouco utilizado na prática clínica e a medida da capacidade vital tem como objetivo a avaliação da função pulmonar, ambos sem indicação para este caso. A cintilografia pulmonar de perfusão não tem qualquer utilidade neste caso, entretanto, a de ventilação poderia ser útil já que existe um déficit ventilatório no pulmão acometido, porém, é um teste de maior custo, que leva um tempo maior para sua realização e expõe o paciente ao radiofármaco. Gabarito = C Questão 4. Nos sistemas de baixo fluxo, em que há aspiração de quantidade variável de ar ambiente, o controle da FiO2 é imprevisível. Pacientes DPOC, que precisam de controle mais apurado da FiO2, devem usar, preferencialmente, o sistema de Venturi. As outras opções estão corretas. Gabarito = B Questão 5. Para o sucesso da intubação, o posicionamento correto do paciente é fundamental e consiste no alinhamento dos 3 seguintes eixos: oral, faríngeo e laríngeo, o que determina exposição ampla da fenda glótica. Esse alinhamento é possível colocando-se na região occipital um apoio de 10cm de altura com extensão da articulação atlantoccipital. Não utilizar apoios ou deixar a cabeça pendente também não promovem um alinhamento adequado dos eixos para a IOT, não estando indicados tais procedimentos. Gabarito = C

Insuficiência respiratória Questão 6. Os critérios para SDRA e Lesão Pulmonar Aguda (LPA), segundo a Conferência Norte-Americana/Europeia de 1994, encontram-se sintetizados a seguir: 1 - Início agudo de desconforto respiratório. 2 - Hipoxemia: - LPA = PaO2/FiO2 ≤300mmHg; - SDRA = PaO2/FiO2 ≤200mmHg. 3 - Consolidação bilateral ao raio x simples de tórax. 4 - Ausência de sinais de insuficiência ventricular esquerda ou pressão capilar pulmonar ≤18mmHg. 5 - Fator predisponente presente.

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COMENTÁRIOS

Via aérea

NEFROLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal ... 17

2. Etiologia ....................................................................... 60 3. Achados clínicos .......................................................... 63

1. Introdução ................................................................... 17

4. Diagnóstico .................................................................. 64

2. Néfrons ........................................................................ 18

5. Exames complementares............................................. 65

3. Vascularização ............................................................. 18

6. Exames de imagem ...................................................... 67

4. Glomérulo ................................................................... 19

7. Achados de doenças específicas.................................. 68

5. Membrana basal glomerular ....................................... 20

8. Biópsia renal ................................................................ 71

6. Aparelho justaglomerular ............................................ 20

9. Princípios do tratamento da IRA.................................. 71

7. Túbulo contorcido proximal ......................................... 20

10. Diálise na IRA ............................................................. 72

8. Alça de Henle............................................................... 22

11. Tratamento da doença de base ................................. 73

9. Túbulo contorcido distal ............................................. 22 10. Ducto coletor ............................................................ 22 11. Resumo ...................................................................... 23

Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia ..................... 25 1. Introdução ................................................................... 25 2. Análise da urina ........................................................... 25 3. Avaliação da função renal............................................ 28 4. Métodos de imagem ................................................... 28 5. Biópsia renal ................................................................ 32 6. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ............................ 35 1. Introdução ................................................................... 35 2. Distúrbios do potássio ................................................. 35 3. Distúrbios do sódio ...................................................... 44

12. Profilaxia da IRA......................................................... 73 13. Resumo ...................................................................... 73

Capítulo 5 - Complicações graves da insuficiência renal aguda e emergências dialíticas .................................................. 75 1. Introdução ................................................................... 75 2. Hipervolemia ............................................................... 75 3. Hipercalemia ............................................................... 76 4. Acidose metabólica ..................................................... 76 5. Outras complicações graves da IRA ............................. 76 6. Princípios da terapia dialítica na IRA ........................... 76 7. Indicação de diálise na IRA .......................................... 77 8. Escolha da técnica de diálise ....................................... 78 9. Resumo ........................................................................ 78

Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíticos ................................... 79 1. Introdução ................................................................... 79

4. Distúrbios do cálcio ..................................................... 51

2. Etiologia ....................................................................... 79

5. Resumo ........................................................................ 58

3. Fisiopatologia .............................................................. 79

Capítulo 4 - Insuficiência renal aguda....... 59 1. Definição...................................................................... 59

4. Estágios ....................................................................... 81 5. Manifestações e tratamento não dialítico ................... 82 6. Exames de imagem na DRC ......................................... 86

7. Tratamento dialítico..................................................... 87

Casos clínicos......................................... 123

8. Outras medidas importantes no portador de DRC....... 88 9. Resumo......................................................................... 88

QUESTÕES

Capítulo 7 - Doenças glomerulares............ 89

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal......................... 137

1. Introdução.................................................................... 89 2. Definições e nomenclaturas......................................... 89

Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia....................................................................... 138

3. Alterações sugestivas de que a doença renal é de origem glomerular....................................................... 91

Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio.................................................................. 139

4. Síndrome nefrótica....................................................... 91

Capítulo 4 - Insuficiência renal aguda............................ 146

5. Síndrome nefrítica ....................................................... 98

Capítulo 5 - Complicações graves da insuficiência renal aguda e emergências dialíticas.............................. 151

6. Glomerulonefrite rapidamente progressiva............... 100 7. Hematúria................................................................... 102 8. Proteinúria isolada..................................................... 103 9. Microangiopatias trombóticas renais......................... 103

Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíticos......................................................................... 155 Capítulo 7 - Doenças glomerulares................................. 159

10. Doenças glomerulares de depósito.......................... 104

Capítulo 8 - Doenças tubulointersticiais......................... 171

11. Doenças sistêmicas associadas às glomerulopatias ..... 105

Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica................. 172

12. Resumo..................................................................... 111

Outros temas.................................................................. 173

Capítulo 8 - Doenças tubulointersticiais.. 113

COMENTÁRIOS

1. Introdução.................................................................. 113 2. Etiologia...................................................................... 113 3. Achados clínicos......................................................... 114 4. Nefrite tubulointersticial aguda.................................. 114

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal......................... 177 Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia....................................................................... 177

5. Nefrite tubulointersticial crônica ............................... 115

Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio.................................................................. 178

6. Distúrbios tubulares específicos................................. 116

Capítulo 4 - Insuficiência renal aguda............................ 184

7. Resumo....................................................................... 118

Capítulo 5 - Complicações graves da insuficiência renal aguda e emergências dialíticas.............................. 188

Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica............................................... 119

Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíticos......................................................................... 189

1. Introdução.................................................................. 119

Capítulo 7 - Doenças glomerulares................................. 193

2. Etiologia...................................................................... 119

Capítulo 8 - Doenças tubulointersticiais......................... 202

3. Diagnóstico clínico ..................................................... 120

Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica................. 202

4. Exames complementares........................................... 120

Outros temas.................................................................. 204

5. Diagnóstico diferencial............................................... 121 6. Tratamento ................................................................ 121 7. Resumo....................................................................... 122

Referências bibliográficas....................... 205

CAPÍTULO

Anatomia e fisiologia renal Rodrigo Antônio Brandão Neto / Natália Corrêa Vieira de Melo

1. Introdução Normalmente, uma pessoa tem 2 rins. Cada rim adulto tem, em média, 11 a 12cm e pesa, aproximadamente, 150g. O parênquima renal, responsável pela formação da urina, é constituído por 2 camadas: a cortical, mais externa, e a medular, mais interna. Após ser formada no parênquima renal, a urina drena para uma rede de cavidades: os cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pelve renal. Envolvendo o rim, encontra-se a cápsula renal, envolvida pela gordura perirrenal denominada fáscia de Gerota. Os rins estão localizados no retroperitônio. O rim direito costuma ser mais inferior do que o esquerdo. À porção central do rim, chegam os nervos e vasos renais. Essa área é conhecida como hilo renal (Figura 2). A camada cortical renal contém glomérulos e é responsável pela depuração sanguínea e pela formação do filtrado, precursor da urina. A camada medular renal é formada, macroscopicamente, por 10 a 18 estruturas cônicas denominadas pirâmides de Malpighi. Nas regiões laterais, as pirâmides fazem contato com extensões de tecido cortical para a medula, denominadas colunas de Bertini. As bases das pirâmides se iniciam na junção corticomedular, e os vértices delas fazem saliência nos cálices renais e são conhecidas como papilas renais. Estas possuem de 10 a 25 aberturas para drenagem da urina formada para um cálice menor. Do cálice renal menor, a urina passa para o cálice renal maior e deste para a pelve renal, de onde a urina é drenada para o ureter e dos ureteres para a bexiga. Desta, a urina é drenada por intermédio da uretra e eliminada do organismo (por meio do pênis, nos homens, e da vulva, nas mulheres).

Figura 1 - Anatomia das vias urinárias

Figura 2 - Anatomia renal

NEFRO LO GIA A função principal dos rins é filtrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também exercem papel na regulação da pressão arterial e na produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos). A complexa composição multicelular do rim reflete a imensa importância para a homeostase desse órgão, o que inclui: - Manutenção da volemia e da osmolaridade do fluido extracelular; - Regulação das concentrações de Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl–, HCO3–, fosfato e outros íons; - Excreção de produtos derivados do metabolismo: ureia, creatinina, ácido úrico; - Manutenção do equilíbrio ácido-básico; - Eliminação de drogas e toxinas exógenas; - Participação no sistema endócrino: produção de renina, eritropoetina, 1,25-diidroxicolecalciferol (vitamina D3 ativa), prostaglandinas e cininas.

2. Néfrons Cada rim tem aproximadamente 1.000.000 de néfrons (Figura 3). O néfron é a unidade funcional do rim, e sua estrutura é constituída pelo glomérulo (contendo o tufo glomerular), pelo túbulo contorcido proximal, pela alça de Henle e pelo túbulo contorcido distal. Este tem continuidade com os túbulos coletores, formando o sistema coletor. O néfron é responsável pelos 2 principais processos que envolvem a formação da urina: a produção do ﬁltrado glomerular e o processamento deste em seu sistema tubular. As principais funções de cada segmento do néfron estão resumidas na Tabela 1. A Tabela 2 sumariza a quantidade ﬁltrada e reabsorvida de diversas substâncias, pelos rins, em 24 horas.

Figura 3 - Néfron

Tabela 1 - Segmento do néfron e principais funções Segmento Funções principais Glomérulo - Forma o ultrafiltrado do plasma. - 60 a 70% do filtrado absorvido; Túbulo - Produção de amônia; proximal - Secreção de drogas e toxinas; - Reabsorção do sódio e de 90% do bicarbonato. - Reabsorção de 25 a 35% do NaCl filtrado; Alça de - Importância na manutenção do sistema de contraHenle corrente (essencial para concentrar a urina). - Reabsorção de 5% do NaCl filtrado; Túbulo - Impermeabilidade à água; distal - Importância na regulação do Ca++. - Reabsorção de Na+ e excreção de K+ sob influência da aldosterona; - Importância no equilíbrio ácido-básico (pode seDucto cretar H+ ou bicarbonato); coletor - Reabsorção de água na presença da vasopressina (ADH); - Local final de modificação da urina. Tabela 2 - Sumário de reabsorção renal em 24 horas Substância Filtração/dia Excreção/dia % reabsorção Água Sódio Cloro Bicarbonato Potássio Ureia

180L 26.000mEq 21.000mEq 4.500mEq 800mEq 54g

0,5 a 3L 100 a 250mEq 100 a 250mEq 0 40 a 120mEq 27 a 32g

98 a 99% >99% 99% ~100% 80 a 95% 40 a 50%

3. Vascularização Os rins recebem cerca de 20 a 25% do débito cardíaco por intermédio das artérias renais (ramos da aorta), e o córtex renal recebe aproximadamente 85 a 90% do ﬂuxo total. Uma sequência de subdivisões se segue a partir das artérias renais (artérias segmentares – interlobares – arqueadas – interlobulares) até formar as arteríolas aferentes, que suprirão cada glomérulo (Figura 4). As arteríolas eferentes saem do glomérulo e formarão uma complexa rede microvascular peritubular.

Figura 4 - Vasculatura renal

CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP

a) Qual a etiologia dos achados eletrocardiográficos?

a) Qual a anormalidade na pele do paciente? Qual a causa mais comum dessa anormalidade?

1 b) Cite 2 classes de medicações anti-hipertensivas que poderiam desencadear o quadro.

2 b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados para a investigação diagnóstica inicial?

2 MEDCEL

2. D.M.J., 4 anos, do sexo masculino, apresenta história de início súbito de dor abdominal e náuseas, seguida de edema generalizado (anasarca) e urina “cor de coca-cola” há 2 dias, além de redução do volume urinário. Nega dor lombar, artrite ou outros sintomas associados, e não apresenta história familiar de doenças renais, hipertensão ou diabetes mellitus. Além disso, não apresenta antecedentes patológicos relevantes. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, eupneico, corado, anictérico, edema (++/4+) em MMII e face. E mais: orofaringe sem alterações; PA = 150x90mmHg; FC = 88bpm; aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações ao exame; abdome sem alterações; pulsos periféricos distais palpáveis e simétricos; à inspeção da pele, apresenta a seguinte alteração:

Urina I: pH = 6/densidade = 1.010; proteína = 0,8g/L; leucócitos = 7/campo; eritrócitos = >100/campo; presença de hemácias dismórficas e cilindros hemáticos no sedimento urinário; proteinúria = 1g/volume de 24h; ureia = 60mg/ dL; creatinina = 1,2mg/dL; colesterol total = 150mg/dL; triglicerídeos = 100mg/dL; albumina = 3,5g/dL (normal = 3,4 a 4,8g/dL). Hemograma: Hb = 12g/dL; Ht = 36%; leucócitos = 7.000/ mm3; plaquetas = 170.000/mm3. C3 = 73mg/dL (normal = 90 a 180mg/dL). C4 = 18mg/dL (normal = 10 a 40mg/dL). ASLO = 400UI/mL (normal até 200UI/mL).

125

CASOS CLÍNICOS

Um homem de 72 anos, tabagista há 50 anos, iniciou há 4 tratamento com medicação anti-hipertensiva e, desde então, refere diminuição abrupta e significativa de volume urinário associado a edema dos membros inferiores, progressivo e vespertino. Exame físico: PA = 172x88mmHg; sopro sistólico em ﬂancos. O eletrocardiograma mostra:

NEFRO LO GI A RESPOSTAS Caso 1 2 MEDCEL G.S., 55 anos, do sexo masculino, admitido com quadro de hemoptise discreta há 2 dias, hipertensão arterial sistêmica, edema dos membros inferiores e face e urina “cor de coca-cola” há 1 mês, refere ainda história de sinusite de repetição, há mais de 2 anos. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, hipocorado (+/4+), com presença de edema (2+/4+) em MMII e face; PA = 168x106mmHg; FC = 97bpm. Aparelho cardiovascular sem alterações ao exame; murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax, com estertores crepitantes discretos bibasais; SpO2 = 94%, em ar ambiente; abdome sem alterações; pulsos periféricos palpáveis e simétricos. Exames complementares: urina I: pH = 6/densidade = 1.020; proteína = 2g/L; leucócitos = 9/campo; eritrócitos = 90/campo; presença de hemácias dismórficas no sedimento urinário; hemograma: Hb = 10g/dL; Ht = 30%; leucócitos = 5.000/mm3; plaquetas = 155.000mm3; ureia = 86mg/dL; creatinina = 1,8mg/dL; FAN = negativo; C3 = 110mg/dL (normal = 90 a 180mg/dL); C4 = 15mg/dL (normal = 10 a 40mg/dL); c-ANCA = positivo; raio x de tórax = infiltrado alveolar discreto nos bases de ambos os hemitórax.

a) Qual o diagnóstico sindrômico?

a) O eletrocardiograma mostra onda T apiculada, QRS alargado e achatamento de onda P. Esses achados são secundários à hipercalemia. b) O caso é de um homem idoso, tabagista, que evoluiu com provável insuficiência renal e hipercalemia após início de tratamento anti-hipertensivo. Além disso, apresenta sopro sistólico bilateral em flancos. Esse quadro é compatível com hipertensão renovascular por estenose bilateral de artérias renais. As 2 classes de medicações anti-hipertensivas que poderiam desencadear o quadro são os Inibidores da ECA (IECA) e os antagonistas da angiotensina II. Vale ressaltar que os IECA e os antagonistas da angiotensina II são os medicamentos de escolha no controle da pressão arterial em portadores de estenose de artéria renal unilateral e têm efeito protetor no rim contralateral à estenose contra os danos da hipertensão, pela sua ação vasodilatadora preferencial da arteríola eferente. No entanto, os IECA e os antagonistas da angiotensina II causam aumento da isquemia no rim acometido. Por isso, se a estenose for bilateral ou unilateral em rim único, os IECA e antagonistas da angiotensina II podem levar à insuficiência renal aguda ou agudização de insuficiência renal crônica.

Caso 2 1 b) Qual o diagnóstico etiológico presumível da síndrome apresentada?

1 c) A biópsia renal estaria indicada neste caso?

1 d) Considerando que o diagnóstico etiológico principal tenha sido confirmado, que tratamento deveria ser instituído para este paciente?

130

a) A anormalidade presente na pele das nádegas do paciente é o impetigo. Os principais agentes causadores do impetigo são as bactérias, principalmente os estreptococos e, em 2º lugar, os estafilococos. A infecção pode afetar qualquer segmento da pele e é uma infecção cutânea superficial, mais comum em crianças. A face e as mãos são os locais mais comuns. b) Para a investigação diagnóstica inicial deste paciente, devem-se solicitar urina I, proteinúria de 24h, ureia, creatinina, colesterol total, triglicerídeos, albumina, hemograma, complemento e ASLO. c) O diagnóstico sindrômico do paciente é de síndrome nefrítica, a qual se caracteriza por hematúria, edema e hipertensão. Caracteristicamente, a proteinúria é discreta, menor que 3,5g/1,73m2/24h. d) A causa mais provável da síndrome nefrítica apresentada pelo paciente é a glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNPE). A GNPE acomete preferencialmente crianças e adultos jovens e é causada por cepas nefritogênicas de estreptococos, principalmente beta-hemolíticos do grupo A. O diagnóstico é sugerido pela presença de uma síndrome nefrítica aguda (edema, hematúria, hipertensão) cerca de 1 a 2 semanas após uma infecção estreptocócica de orofaringe ou 2 a 3 semanas após o início de uma infecção de pele. Os pacientes podem ainda apresentar, frequentemente, sintomas gastrintestinais (dor abdomi-

QUESTÕES

Anatomia e fisiologia renal

2010 UNIFESP 4. O Gráfico mostra 4 situações de excreção renal de sódio em relação à pressão arterial renal:

2012 HC ICC 1. Um homem de 40 anos, de 72kg, apresenta volume urinário total de 100mL nas últimas 24h. A creatinina sérica atual é de 2mg/dL. Considerando que a função renal era normal até há 2 dias, qual o clearance de creatinina (em mL/min/1,73m2) deste paciente? a) <30 b) 42,5 c) 50 d) 75 e) 100 Refazer essa questão

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2011 HSPE SP Baseada na prova 2. Uma mulher negra, de 63 anos, peso 68kg, altura 1,62m, hipertensa e diabética de longa data, dá entrada no pronto-socorro de Ximboquinha da Serra com quadro de dispneia franca, edema de MMII, PA = 230x120mmHg, confusão mental, náuseas e vômitos incoercíveis. Foram coletados exames com os seguintes resultados: Hb = 9,1, U = 215, Cr = 4,5, K = 3,8, Na = 135, gasometria arterial com pH = 7,18, Bic Na = 16. Por sorte da paciente, o nefrologista estava de plantão no pronto-socorro e calculou o clearance de creatinina, que estava >15. Para estimar o clearance de creatinina, segundo a fórmula do Cockroft-Gault, quais são os parâmetros usados na fórmula? a) sexo, idade, raça, creatinina, ureia b) idade, altura, peso, creatinina c) sexo, idade, altura, raça, creatinina d) sexo, idade, creatinina, peso e) idade, raça, ureia, peso Tenho domínio do assunto

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2011 UCPEL 3. Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submetido aos seguintes exames subsidiários: exame de urina rotina (tipo 1), dosagem do potássio sérico, glicemia de jejum, hematócrito, perfil lipídico, ECG e dosagem de creatinina. Um dos métodos amplamente utilizados para um referencial apropriado da função renal e a fórmula da DCE (Depuração da Creatinina Endógena) de Cockcroft-Gault. Assinale a alternativa que corresponda a DCE de um hipertenso masculino de 55 anos, com 92kg de peso e 1,5mg/dL de creatinina sérica: a) 75,4mL/min b) 62,6mL/min c) 72,4mL/min d) 68,5mL/min e) 24,4mL/min

As curvas que representam uma expansão de volume extracelular e uma baixa ingestão de sódio são, respectivamente: a) 2 e 3 b) 1 e 4 c) 1 e 3 d) 2 e 4 e) 3 e 4 Tenho domínio do assunto

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2005 HSPE SP 5. A poliúria noturna no idoso apresenta vários componentes fisiopatológicos, exceto: a) redução da secreção renina-angiotensina-aldosterona b) redução da secreção do hormônio antidiurético c) diminuição da habilidade em conservar o sódio d) perda da capacidade de concentração renal e) perda do ritmo circadiano de secreção do hormônio antidiurético Tenho domínio do assunto

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2005 HSPE SP 6. Em relação à ação renal dos seguintes hormônios, assinale a alternativa incorreta: a) endotelinas levam à vasoconstrição b) cininas aumentam a natriurese c) óxido nítrico leva à vasodilatação d) 1,25-diidroxivitamina D aumenta a reabsorção de cálcio e) angiotensina II dilata a célula mesangial

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137

QUESTÕES

Tenho domínio do assunto

COMENTÁRIOS

Questão 1. A alternativa correta é a “a”. O paciente apresenta diurese = 0,06mL/kg/h nas últimas 24h. Essa redução do volume urinário o classifica como portador de lesão renal aguda estágio 3, segundo o AKIN (Acute Kidney Injury Network). No estágio 3 da insuficiência renal aguda, o clearance é seguramente menor que 30mL/min/1,73m2 e, em geral, há indicação de diálise. Gabarito = A Questão 2. A fórmula do Cockroft-Gault é utilizada para estimar a taxa de filtração glomerular (TGF), que é considerada o melhor índice de função renal: TFG = (140-idade) x peso (creatinina sérica x 72)

Se mulher, multiplicar por 0,85. Portanto, nessa fórmula as variáveis são idade, peso, creatinina sérica e sexo. Há outra fórmula muita usada para calcular o clearance, conhecida como MDRD. GFRMDRD = 186 x creatinina sérica (mg/dL)-1.154 x idade-0.203 [x 1.210 se afro-americano] [x 0.742 se feminino] Nesta, as variáveis são creatinina sérica, idade, raça e sexo. Gabarito = D Questão 3. A fórmula de Cockroft-Gault é a mais utilizada para estimativa da DCE e consiste na seguinte fórmula: [(140 - idade) x peso]/(creatinina sérica x 72) x (0,85, se mulher). Aplicando os dados da questão: DCE = [(140 - 55) x 92]/(1,5 x 72)= DCE = (85 x 92)/108 = DCE = 7.820/108 = 72,4 mL/min Gabarito = C Questão 4. Quando ocorre expansão de volume extracelular, há aumento compensatório da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 1. Quando ocorre baixa ingestão de sódio, há redução compensatória da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 4. Gabarito = B Questão 5. Os pacientes idosos não têm redução de produção do hormônio antidiurético (ADH), mas apresentam a perda do sistema de controle de secreção diária do hormônio; com isso, o ADH passa a ter uma secreção que tende a ser mais homogênea durante as 24 horas, facilitando a ocorrência da poliúria noturna. Gabarito = B Questão 6. A endotelina é um dos mais potentes vasoconstritores existentes. As cininas (bradicinina) podem ocasionar natriurese. O óxido nítrico é um dos mais potentes vasodilatadores. A vitamina D3 aumenta a reabsorção de cál-

cio. Entretanto, a angiotensina II ocasiona uma constrição das células mesangiais, e não a sua dilatação. Gabarito = E Questão 7. Os Anti-Inflamatórios Não Hormonais/Esteroidais (AINHs/AINEs) causam disfunção renal por meio da inibição das PG2, que controlam a vasodilatação das arteríolas eferentes na autorregulação do fluxo glomerular. Gabarito = B

Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Questão 8. A causa mais provável de proteinúria isolada em uma criança de 3 anos, com febre, é proteinúria transitória. Na infecção urinária e na síndrome nefrítica, provavelmente o sedimento urinário apresentaria outras alterações, como um número aumentado de leucócitos e/ou hemácias. Na síndrome nefrótica, provavelmente o sedimento urinário apresentaria maior proteinúria que a apresentada no caso. Gabarito = D Questão 9. O paciente da questão apresenta IRA no estágio 3 do AKIN (creatinina sérica >300% em relação à creatinina de base em até 48h), o que representa um clearance de creatinina certamente menor que 20, geralmente com necessidade de início de terapia de substituição renal . Gabarito = A Questão 10. A presença de cilindros hemáticos traz forte sugestão de doença glomerular renal. A hematúria de origem glomerular tem características peculiares: presença de dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos no sedimento urinário, coloração amarronzada (ou cor de “coca-cola”) da urina e ausência de formação de coágulos. A alternativa “a” está incorreta porque a presença de cristais de oxalato de cálcio pode não ter significado diagnóstico algum, já que o oxalato de cálcio pode cristalizar-se em decorrência de alterações de pH e temperatura. A alternativa “c” está incorreta porque a presença de eritrócitos dismórficos, ou seja, com alterações morfológicas, permite a determinação de possível foco do sangramento de trato urinário. A presença de eritrócitos dismórficos e de cilindros hemáticos traz forte sugestão de doença glomerular renal e origem glomerular do sangramento. A alternativa “d” está incorreta porque a leucocitúria pode estar presente tanto em quadros de infecção urinária quanto nas doenças granulomatosas renais, como a sarcoidose, e em outras doenças inflamatórias renais. A presença de leucocitúria isolada não permite o diagnóstico de infecção urinária. E a alternativa “e” está incorreta porque se chama microalbuminúria a excreção de albumina entre 30 e 300mg/dia, e não <100mg, como afirma a alternativa. Gabarito = B

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COMENTÁRIOS

Anatomia e fisiologia renal

NEUROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Assessoria Didática

Aurélio Pimenta Dutra Graduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico do Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.

Cristina Gonçalves Massant Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

Marcelo Calderaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP, tendo sido membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia deste hospital. Foi residente visitante do departamento de Neurologia da Mayo Clinic e estagiou no Headache Medical Center de Springfield-Missouri. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos hospitais Samaritano e Albert Einstein, em São Paulo. Maria Aparecida Ferraz Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo. Tarso Adoni Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês, em São Paulo. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP. Vinícius de Meldau Benites Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente de Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Thiago Gonçalves Fukuda Graduado em medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente de Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Neuroanatomia .................... 17 1. Medula ........................................................................ 17 2. Meninges espinais ....................................................... 18 3. Tronco encefálico......................................................... 18 4. Cerebelo ...................................................................... 21 5. Diencéfalo.................................................................... 21 6. Telencéfalo .................................................................. 23 7. Meninges do SNC ........................................................ 26 8. Vascularização do SNC ................................................. 28 9. Barreiras encefálicas .................................................... 30 10. Fibras nervosas .......................................................... 30 11. Resumo ...................................................................... 31

Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ............................................. 33 1. Introdução ................................................................... 33 2. Exame do estado mental/funções corticais superiores ..................................................... 33 3. Motricidade ................................................................. 36 4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha)...................................................................... 39 5. Coordenação e provas cerebelares ............................. 40 6. Sensibilidade ............................................................... 40 7. Sinais meníngeos ......................................................... 41 8. Nervos cranianos ......................................................... 42 9. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 3 - Cefaleias ............................... 45 1. Introdução ................................................................... 45 2. Anamnese e diagnóstico.............................................. 45 3. Cefaleias primárias ...................................................... 46 4. Cefaleias secundárias .................................................. 51 5. Tratamento das cefaleias primárias ............................. 54 6. Resumo ........................................................................ 57

Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral .... 59 1. Introdução ................................................................... 59 2. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI).............. 59

3. Ataque isquêmico transitório ...................................... 68 4. Acidente vascular cerebral hemorrágico ..................... 68 5. Imagem no acidente vascular cerebral ........................ 72 6. Resumo ........................................................................ 73

Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência .............................. 75 1. Introdução ................................................................... 75 2. Avaliação clínica do paciente em coma ....................... 75 3. Investigação etiológica ................................................ 82 4. Conduta ....................................................................... 82 5. Resumo ........................................................................ 84

Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia .... 85 1. Introdução ................................................................... 85 2. Epidemiologia .............................................................. 85 3. Definições .................................................................... 85 4. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 86 5. Classificação ................................................................ 87 6. Investigação diagnóstica .............................................. 89 7. Diagnóstico diferencial de crises epilépticas ............... 90 8. Exames complementares............................................. 91 9. Tratamento .................................................................. 91 10. Princípios de tratamento e uso de drogas antiepilépticas (DAE) .................................................. 92 11. Crise convulsiva na emergência................................. 94 12. Estado de mal epiléptico ........................................... 96 13. Resumo ...................................................................... 97

Capítulo 7 - Demências ............................ 99 1. Introdução ................................................................... 99 2. Epidemiologia .............................................................. 99 3. Classificação .............................................................. 100 4. Doença de Alzheimer ................................................ 101 5. Demência vascular..................................................... 103 6. Outras causas de demência ....................................... 104 7. Investigação complementar ...................................... 105 8. Resumo ...................................................................... 106

Capítulo 8 - Doença de Parkinson........... 107 1. Introdução.................................................................. 107 2. Epidemiologia............................................................. 107 3. Quadro clínico............................................................ 107 4. Etiologia...................................................................... 109 5. Patologia..................................................................... 109 6. Diagnóstico................................................................. 110 7. Diagnóstico diferencial............................................... 110 8. Tratamento................................................................. 111 9. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal..... 114 10. Apêndice II: outros distúrbios do movimento.......... 114 11. Resumo .................................................................... 115

Capítulo 9 - Esclerose múltipla................ 117 1. Introdução.................................................................. 117 2. Epidemiologia............................................................. 117 3. Fisiopatologia............................................................. 118 4. Quadro clínico............................................................ 118 5. Diagnóstico................................................................. 120 6. Tratamento................................................................. 122 7. Prognóstico................................................................. 123 8. Apêndice – outras doenças desmielinizantes............. 123 9. Resumo....................................................................... 124

Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas... 125 1. Introdução.................................................................. 125 2. Fisiopatologia............................................................. 125 3. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de GuillainBarré.......................................................................... 126 4. Outras paralisias flácidas ........................................... 128 5. Resumo....................................................................... 133

Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central.................................................... 135 1. Classificação............................................................... 135 2. Quadro clínico............................................................ 135 3. Tumores benignos primários...................................... 136 4. Tumores malignos primários ..................................... 137 5. Metástases do SNC..................................................... 139 6. Resumo....................................................................... 140

Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono.................................................. 141 1. Insônia........................................................................ 141 2. Distúrbios do sono...................................................... 142 3. Resumo....................................................................... 144

Casos clínicos......................................... 145 QUESTÕES Capítulo 1 - Neuroanatomia........................................... 155 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica...... 156 Capítulo 3 - Cefaleias...................................................... 159 Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral.......................... 163 Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência................................................................ 170 Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia.......................... 172 Capítulo 7 - Demências................................................... 175 Capítulo 8 - Doença de Parkinson.................................. 180 Capítulo 9 - Esclerose múltipla....................................... 182 Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas.......................... 182 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central........ 185 Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono..................... 187 Outros temas.................................................................. 187

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Neuroanatomia........................................... 191 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica...... 192 Capítulo 3 - Cefaleias...................................................... 196 Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral.......................... 199 Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência................................................................ 205 Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia.......................... 208 Capítulo 7 - Demências................................................... 210 Capítulo 8 - Doença de Parkinson.................................. 214 Capítulo 9 - Esclerose múltipla....................................... 215 Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas.......................... 215 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central........ 219 Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono..................... 220 Outros temas.................................................................. 221

Referências bibliográficas....................... 223 O capítulo de Meningite e outras infecções do SNC encontra-se no livro de Infectologia vol. 1.

CAPÍTULO

Doença de Parkinson Aurélio Pimenta Dutra / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira

1. Introdução A doença de Parkinson foi descrita em detalhes na monografia “paralisia agitante” (An Essay on The Shaking Palsy), de 1817, pelo médico inglês James Parkinson, após a observação de casos nas ruas de Londres. Em sua descrição inicial, foram delineadas as principais características clínicas da doença: tremor de repouso, rigidez, acinesia e instabilidade postural. Basicamente, é resultado da degeneração de neurônios dopaminérgicos da substância negra que se projeta para os núcleos da base (corpo estriado). A denominação síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo refere-se aos sinais e sintomas descritos para a doença de Parkinson de forma ampla, ou seja, pode não ser decorrente da degeneração progressiva da substância negra. Enquadram-se nessa definição, por exemplo, o parkinsonismo vascular, induzido por drogas e secundário a infecções, dentre outros.

2. Epidemiologia A prevalência da Doença de Parkinson (DP) nos Estados Unidos é estimada em 360 casos para cada 100.000 habitantes, com uma incidência de 18 casos por 100.000 habitantes a cada ano. A prevalência e a incidência da DP aumentam com a idade, deixando claro o vínculo entre envelhecimento e maior risco de desenvolver a doença. Quando consideramos indivíduos com mais de 60 anos de idade, a prevalência (1 a 3%) da DP é cerca de 10 vezes maior que a taxa da população em geral. O pico de incidência situa-se por volta dos 60 anos de idade. Há discreto predomínio no sexo masculino (3:2) e, raramente, inicia-se antes dos 30 anos de idade. Em tais casos, há associação com formas geneticamente herdadas, cada vez mais bem descritas nos últimos anos em relação às mutações e aos padrões de herança. A DP que começa antes dos 40 anos

de idade é chamada de DP de início precoce e, antes dos 21 anos, DP juvenil (mais comum em homens).

3. Quadro clínico Atualmente, a síndrome parkinsoniana é descrita como uma combinação qualquer de 6 características básicas: - Tremor de repouso; - Rigidez; - Bradicinesia ou hipocinesia; - Postura flexionada; - Perda dos reflexos posturais; - Fenômeno de congelamento (freezing). Devem-se ter 2 dessas características para definir o diagnóstico clínico, sendo uma delas obrigatoriamente tremor ou bradicinesia.

A - Bradicinesia Bradicinesia refere-se à lentidão de movimentos, e hipocinesia à redução da amplitude de movimentos, especialmente os repetidos. É descrita como pobreza de movimentos e lentidão na iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos na ausência de paralisia. Sob esse termo, também estão incluídas a incapacidade de sustentar atos motores repetitivos (como, por exemplo, por orientação do médico examinador, abrir e fechar as mãos seguidamente), a fadigabilidade anormal e dificuldade em realizar atos motores simultâneos. Amimia, hipomimia ou fácies em máscara (perda da expressão espontânea – Figura 1) também podem estar presentes. Outras consequências incluem alterações na marcha (marcha em bloco, realizada a passos pequenos, com

107

NEUR O LO GI A perda do balanço normalmente associado dos braços), na postura (sentar-se imóvel – rigidez cérea), do tronco (dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, virar-se na cama e sair do automóvel), dissinergia oculocefálica (o doente, ao olhar para um lado, não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos), na fala (hipofonia e aprosodia – perda da inflexão da voz, quase monótona) e na escrita (letras pequenas e escrita lenta – micrografia), além daquelas observadas durante a realização de atos motores complexos como vestir-se, escovar os dentes, engolir; pode haver salivação excessiva por disfagia.

cotovelos, quadris e joelhos flexionados, esse achados conferem ao deambular uma marcha em bloco, com o tronco inclinado para frente, como que à procura de seu centro de gravidade (Figura 3).

Figura 3 - Postura parkinsoniana

Figura 1 - Hipomimia facial

B - Rigidez Chamada de rigidez, ou hipertonia plástica, compreende um aumento do tono muscular, além de ser caracterizada por resistência homogênea, contínua ou intermitente, durante a movimentação passiva de um segmento corpóreo (movimento de extensão e flexão passivas do antebraço sobre o braço), configurando o fenômeno da roda denteada (Figura 2).

D - Tremor É descrito classicamente como tremor de repouso, ocorrendo principalmente nas mãos, com frequência de 4 a 6 ciclos por segundo, em movimentos alternantes entre supinação e pronação. Também é chamado movimento de “contar moedas” ou “enrolar pílulas” – flexão/extensão dos dedos ou do pulso. Envolve polegar e indicador, mas pode aparecer nos lábios, na língua e/ou no mento. Tal tremor exacerba-se com a marcha e situações de estresse emocional, e atenua-se com a realização de atos motores voluntários e sono. É caracteristicamente unilateral no começo da doença e assimétrico durante a evolução.

E - Instabilidade postural (perda dos reflexos posturais)

Figura 2 - Rigidez em roda denteada

C - Postura em flexão Inicia-se nos braços e se dissemina progressivamente por todo o corpo. O aumento do tono muscular mantém a cabeça e o tronco inclinados para a frente, cifose torácica e

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Ocorre em virtude da perda dos reflexos de readaptação postural e geralmente não acontece nas fases iniciais da DP. Quando precocemente detectada, deve levar o médico a suspeitar de outro diagnóstico. Nas fases tardias da DP, a instabilidade postural é responsável pela dificuldade de mudanças bruscas de direção ao caminhar, bem como a ocorrência mais comum de quedas nessa fase da doença. É também responsável pela festinação (precipitação) ao andar: o paciente anda cada vez mais rápido, tentando mover os pés adiante para acompanhar o centro de gravidade e não cair.

F - Fenômeno de congelamento: bloqueio motor – freezing Incapacidade transitória de realizar movimentos ativos: hesitação no início do caminhar ou ao aproximar-se de algo,

CASOS CLÍNICOS

2010 UNICAMP Uma mulher, de 48 anos, queixa-se de dorsalgia torácica, em peso, de forte intensidade há 4 semanas, e nega alívio com uso de analgésicos comuns. Há 3 semanas, começou a apresentar fraqueza nos membros inferiores, dificuldade para subir escadas e perda involuntária de urina na última semana. Antecedente pessoal: câncer de mama tratado há 4 anos. O exame físico mostra bom estado geral, consciente, orientada, sem alterações da linguagem, cicatriz de mastectomia radical no hemitórax direito. O exame neurológico apresenta: força muscular grau IV, hipertonia e hiper-reflexia (reflexos patelar e aquileu) nos membros inferiores, reflexos cutâneo-abdominais abolidos, força muscular, tônus e reflexos normais em membros superiores, sinal de Babinski e clonus de pés e joelhos; hipoestesia aos estímulos de tato, temperatura, dor e sensibilidade vibratória abaixo da borda inferior do esterno.

CASOS CLÍNICOS

a) Qual o diagnóstico sindrômico?

a) Qual o diagnóstico dessa paciente? b) Qual o diagnóstico topográfico?

b) Qual a causa mais comum dessa afecção? c) Cite 2 prováveis diagnósticos etiológicos.

c) Quais os fatores de mau prognóstico em casos como esse?

d) Qual o melhor exame complementar indicado no atendimento de urgência?

d) Como diferenciar esses casos de causas centrais? MEDCEL

2. Uma paciente, de 48 anos, procura o pronto-socorro

com queixa de alteração na movimentação da hemiface esquerda há 5 horas. Não há outras queixas, e o restante do exame físico não tem alterações.

147

NEURO LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) Síndrome medular: fraqueza nos membros inferiores com nível sensitivo e alteração esfincteriana. b) Topografia: medular T5. O nível sensitivo determina o local da lesão. São pontos que auxiliam a topografar: linha dos mamilos (T4), rebordo da costela inferior (T6), linha umbilical (T10) e cristas ilíacas (T12). Nesse caso, o nível da lesão está entre T4 e T6, portanto T5. c) Metástase do câncer de mama na coluna torácica: apesar dos 4 anos do diagnóstico, deve ser lembrado como principal hipótese. Doença inflamatória/infecciosa: o quadro pode ser de uma mielite transversa, de etiologia viral ou mesmo desmielinizante. d) A melhor opção na urgência é realizar uma ressonância magnética da coluna dorsal, que certamente definirá se há ou não compressão extrínseca, o que é fundamental para a conduta de urgência.

Caso 2 a) Trata-se de paralisia facial periférica, o acometimento do nervo facial (VII par) em qualquer ponto de seu trajeto – iniciado a partir de seu núcleo, localizado na ponte; vai até as suas ramificações mais distais. b) A causa mais comum é a forma idiopática, também conhecida por paralisia de Bell, cuja incidência é de 20 a 30 casos por 100.000 habitantes por ano e que responde por cerca de 70% de todos os casos de PFP. c) - Idade >60 anos; - HAS; - Alteração do paladar; - Dor difusa, além da região retroauricular do lado acometido; - Fraqueza hemifacial total (força muscular 0). d) Periférica

Central

Fraqueza na metade superior da face

Sim

Não

Fraqueza na metade inferior da face

Sim

Local da lesão

Nervo ou ponte Hemisfério cereipsilateral bral contralateral

Caso 3 a) Acidente vascular cerebral. b) Tratamento trombolítico. c) - >18 anos; - Diagnóstico clínico de AVC isquêmico; - Déficit neurológico significativo; - TC de crânio sem evidência de sangramento; - Até 180 minutos de evolução antes do início da infusão do trombolítico.

150

d) - Uso de anticoagulantes orais e INR >1,7; - Hepatopatia provável e atividade de protrombina <50%; - Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA prolongado; - Contagem de plaquetas <100.000/mm3; - Quadro clínico de hemorragia subaracnoide, mesmo com TC normal; - AVCi ou trauma de crânio nos últimos 3 meses; - Cirurgia ou trauma grave, exceto craniano, nos últimos 14 dias; - Punção arterial recente (7 dias) em um sítio não compressível; - Punção liquórica recente (7 dias); - PA sistólica >185mmHg ou PA diastólica >110mmHg; - Melhora rápida dos sintomas neurológicos; - Sinais neurológicos discretos e/ou isolados; - História prévia de hemorragia intracraniana; - Glicemia <50mg/dL ou >400mg/dL; - Crises convulsivas com déficit neurológico pós-crítico; - Sangramento urinário ou gastrintestinal nos últimos 21 dias; - Pericardite pós-IAM recente (3 meses); - Presença de malformações vasculares ou aneurismas.

Caso 4 a) Trata-se de provável tumor cerebral. b) Os tumores cerebrais mais comuns são os metastáticos. Entre as metástases cerebrais, os tipos mais frequentemente encontrados são carcinoma pulmonar (45%), carcinoma de mama (20%) e melanoma (15%). O paciente em questão é tabagista, o que leva à hipótese de um possível câncer de pulmão como etiologia mais provável. c) - Declínio cognitivo (65%); - Cefaleia (40 a 50%); - Déficit neurológico – hemiparesia, afasia ou hemianopsia (40%); - Crises convulsivas (15 a 25%). d) - Corticoide: dexametasona para tratamento do edema cerebral causado pelo tumor. A dose inicial pode ser de 10 a 20mg em bolus e 4mg a cada 6 horas, que pode ser aumentado até 100mg/dia; - Anticonvulsivantes: como profilaxia secundária em paciente que já tenha tido convulsão. Fármacos de 1ª linha incluem fenitoína, carbamazepina e ácido valproico.

Caso 5 a) Trata-se de hidrocefalia de pressão normal, cuja tríade de apresentação compreende dificuldade de marcha, déficit cognitivo e incontinência urinária. b) O paciente apresentará aumento do volume ventricular, porém à punção liquórica terá pressões normais. c) O melhor exame nesses casos é a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de encéfalo. Seus achados são: ventri-

QUESTÕES

2012 HPM MG 1. Complete as lacunas do texto e, a seguir, marque a alternativa que contém a sequência de palavras correta: O território cerebral irrigado pelas artérias __________ corresponde a cerca de 2/3 __________ do encéfalo, sendo um acidente vascular potencial causador de hemiparesia e __________. Já o território cerebral irrigado pelas artérias __________ corresponde a cerca de 1/3 __________ do encéfalo, sendo um acidente vascular potencial causador de __________, __________ e __________. a) vertebrobasilares; anteriores; ataxia; carótidas; posterior; disfasia; disfagia; vertigem b) carótidas; anteriores; disfagia; vertebrobasilares; posterior; disfasia; vertigem; ataxia c) carótidas; anteriores; disfasia; vertebrobasilares; posterior; disfagia; ataxia; vertigem d) vertebrobasilares; posteriores; vertigem; carótidas anterior; disfagia; disfasia; ataxia Tenho domínio do assunto

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2012 UFPR 2. Os mamilos correspondem ao dermátomo: a) C6 b) T10 c) T4 d) T6 e) T1 Tenho domínio do assunto

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2012 UFRN 3. Ptose palpebral, midríase paralítica e estrabismo divergente associados à hipoacusia com vertigem, definem, respectivamente, lesão de: a) III e VIII nervos cranianos b) II e VII nervos cranianos c) III e VII nervos cranianos d) VI e VIII nervos cranianos Tenho domínio do assunto

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2011 UNITAU 4. A temperatura corporal é regulada por neurônios termossensíveis localizados no hipotálamo pré-óptico ou anterior. Em relação a essa afirmativa, assinale a alternativa incorreta: a) existe um ritmo circadiano da temperatura, que resulta em temperaturas corporais mais baixas no início da manhã e temperaturas aproximadamente a 1°C mais altas, no fim da tarde b) na febre, o termostato corporal é reajustado a uma temperatura mais alta

c) o termostato é reajustado em resposta a pirógenos endógenos, como as interleucinas, independentemente de a febre estar associada a uma infecção, a doença do tecido conjuntivo ou a câncer d) temperaturas acima de 40,5°C geralmente estão associadas a uma causa infecciosa e) a doença de Crohn e o lúpus eritematoso sistêmico são causas não infecciosas de febre Tenho domínio do assunto

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2011 UNITAU 5. Lesão completa do nervo periférico, segundo a classificação de Seddon, é chamada de: a) neurotmese b) axonotmese c) lesão transversa d) neuropraxia e) axionolesa Tenho domínio do assunto

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2011 UFG 6. A associação correta entre o comprometimento radicular lombar e os sinais clínicos é: a) raiz L5: perda sensorial na parte posterior da perna e lateral do pé; fraqueza muscular à eversão do pé b) raiz L3: perda sensorial na região plantar; fraqueza muscular à flexão do hálux c) raiz S1: perda sensorial na região lateral da perna e do hálux; fraqueza muscular à extensão do hálux d) raiz L4: perda sensorial na região anterior da perna e medial do pé; fraqueza muscular à dorsiflexão do pé Tenho domínio do assunto

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2010 HSPE SP Baseada na prova 7. Qual das causas a seguir está relacionada ao comprometimento da comissura anterior, corno anterior, corno lateral e trato corticospinal? a) siringomielia b) degeneração combinada subaguda c) mielite transversa d) tabes dorsalis e) esclerose lateral amiotrófica Tenho domínio do assunto

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2006 HSPE SP 8. Em relação à anatomia do canal espinal: a) ao nascimento, a medula espinal termina em S1 b) no adulto, a cauda equina estende-se de L4 a S2 c) a dura-máter estende-se de C3 a S2 d) o espaço peridural está entre a pia-máter, paredes ósseas e ligamentos e) estende-se do forame magno até o hiato sacral Tenho domínio do assunto

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155

QUESTÕES

Neuroanatomia

COMENTÁRIOS

Questão 1. A oclusão das artérias cerebrais apresenta quadro clínico específico para cada região irrigada por um dos ramos da artéria carótida: Artéria oftálmica – oclusão pode causar cegueira monocular no olho ipsilateral. Artéria cerebral anterior – paralisia e perda sensorial na perna contralateral, falta de iniciativa, incontinência urinária. Artéria cerebral média divisão superior – hemiparesia completa desproporcionada de predomínio braquifacial, afasia de Broca (afasia motora ou de expressão) hemisfério dominante, perda sensitiva contralateral da face e do braço devido ao envolvimento do córtex sensitivo. Artéria cerebral média (tronco) ramo central – hemiplegia completa contralateral e hemianestesia da face com déficits variáveis de linguagem (afasias) e alterações no campo visual. Artéria cerebral média divisão inferior – hemianopsia homônima contralateral causada pela interrupção do trato óptico ou das radiações ópticas, afasia de Wernicke (afasia sensitiva ou de compreensão) hemisfério dominante, pelo envolvimento do giro temporal superior posterior, distúrbios de percepção espacial (falta e consciência do déficit neurológico e negligencia dos membros e espaço contralaterais) devido ao envolvimento do lobo parietal não dominante, função sensitiva cortical deficiente (incapacidade de discriminar a forma de um objeto através do tato [estereognosia]) devido ao envolvimento do córtex sensitivo primário, secundário ou de associação. Circulação posterior Artéria vertebral - Náuseas, vômitos e vertigem; - Acometimento de nervos cranianos baixos; - Ataxia cerebelar. Artéria cerebral posterior - Alterações do campo visual; - Rebaixamento do nível de consciência; - Déficit sensitivo; - Alterações das funções nervosas superiores. Artéria basilar - Déficit motor e/ou sensitivo geralmente bilateral; - Rebaixamento do nível de consciência; - Alterações de nervos cranianos.

Gabarito = C Questão 2. C4 – Clavícula/C6 – Margem radial do antebraço e polegar/T1 – Margem ulnar do antebraço/T4 – Mamilos/ T7 – Processo xifoide/T10 – Umbigo/T12 – Região inguinal (crista ilíaca). Gabarito = C Questão 3. II nervo: acuidade visual, campimetria, exame de fundo de olho.

III nervo: movimentação ocular, musculatura extrínseca do globo ocular [exceto músculo oblíquo superior (IV) e músculo reto-lateral (VI]), parassimpático (pupilas). VII nervo: mímica facial, gustação dos 2/3 anteriores da língua (intermédio de Wrisberg), sensibilidade do meato auditivo e tímpano, glândulas salivares e lacrimais. Paralisia facial periférica – toda hemiface. Paralisia facial central – movimento da testa preservado. VIII nervo: · Porção coclear: acuidade auditiva; · Porção vestibular: nistagmo “periférico” (sentido do movimento rápido) obtido à pesquisa, esgotável, localizado e “muito sintoma”; · Nistagmo “central”: espontâneo, inesgotável, multidirecional, e “pouco sintoma”. Obs.: nistagmo optocinético (lesão parietal profunda) – é um fenômeno ocular rítmico, involuntário inconsciente e automático. Pode ser produzido ao acompanhar pontos luminosos que se movem em uma direção e depois na direção oposta. Pode estar alterado nas síndromes do SNC e nas disfunções vestibulares. Gabarito = A Questão 4. O hipotálamo regula a temperatura corporal, por meio de um mecanismo bastante complexo. A febre é uma reação do organismo a substâncias pirogênicas (por exemplo, as interleucinas), geralmente liberadas de células sanguíneas como resposta à infecção. Num indivíduo febril, os mecanismos termorreguladores reagem como se tivessem sido reajustados a uma temperatura mais elevada. Temperaturas mais elevadas não necessariamente significam infecção: podem decorrer de doenças inflamatórias ou neoplásicas. Gabarito = D Questão 5. A classificação de Seddon para lesão de nervo periférico é a seguinte: 1 - Neuropraxia: contusão ou compressão de um nervo periférico com edema ou desintegração de um segmento da bainha de mielina apenas, mantendo intacto o restante das estruturas do nervo. Por isso, a transmissão dos impulsos é interrompida por certo tempo, mas a recuperação é completa em poucos dias ou semanas. Sua recuperação ocorrerá em poucos dias ou semanas. 2 - Axonotmese: lesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração walleriana distal, mas com preservação da célula de Schwann e dos tubos endoneurais. Ocorrem regeneração espontânea e geralmente boa recuperação funcional, podendo haver sequelas. 3 - Neurotmese: lesão mais grave com secção anatômica completa do nervo ou lesão extensa por avulsão ou esmagamento. O axônio, os tubos endoneurais e as células de Schwann sofrem ruptura completa. O perineuro e o epineuro também sofrem ruptura em graus variáveis. Segmentos dos 2 elementos podem formar pontes sobre a lacuna quando a secção completa não é evidente. Nesse grupo, não é possível esperar uma recuperação espontânea significativa. Gabarito = A

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COMENTÁRIOS

Neuroanatomia

PNEUMOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT-AMB. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ............................................... 17

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................................... 51

1. Introdução ................................................................... 17

1. Introdução ................................................................... 51 2. Prevalência e fisiopatologia ......................................... 51 3. Processo inﬂamatório crônico das vias aéreas ............ 52 4. Diagnóstico de DPOC e exames complementares ....... 53 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 56 6. Particularidades no manejo ambulatorial da DPOC .... 56 7. Exacerbação da DPOC.................................................. 58 8. Tratamento da exacerbação da DPOC ......................... 59 9. Resumo ........................................................................ 63

2. Estrutura do trato respiratório .................................... 17 3. Nasofaringe e orofaringe ............................................. 17 4. Vias aéreas condutoras................................................ 18 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios ........................ 18 6. Alvéolo: unidade de troca gasosa ................................ 19 7. Anatomia macroscópica pulmonar.............................. 20

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ............................................ 21 1. Tosse ............................................................................ 21 2. Dispneia ...................................................................... 23 3. Dor torácica ................................................................. 24 4. Sibilos .......................................................................... 25 5. Estridor ........................................................................ 25 6. Hemoptise ................................................................... 25 7. Cianose ........................................................................ 26

Capítulo 6 - Bronquiectasias .................... 65 1. Introdução e fisiopatologia .......................................... 65 2. Etiologia ....................................................................... 66 3. Quadro clínico ............................................................. 66 4. Exames diagnósticos .................................................... 66 5. Tratamento clínico ....................................................... 67 6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................. 69 7. Resumo ........................................................................ 69

8. Resumo ........................................................................ 26

Capítulo 7 - Derrame pleural .................... 71 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..................... 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Espirometria ................................................................ 27 3. Gasometria arterial ..................................................... 31 4. Outros testes de função pulmonar .............................. 33 5. Resumo ........................................................................ 34

Capítulo 4 - Asma .................................... 37 1. Introdução e definições ............................................... 37 2. Mecanismos de doença ............................................. 37 3. Diagnóstico .................................................................. 38 4. Manejo do paciente ambulatorial ............................... 40 5. Manejo das exacerbações agudas da asma ................. 45 6. Resumo ........................................................................ 49

1. Etiologias e definições ................................................. 71 2. Quadro clínico e exames radiológicos ......................... 72 3. Indicações de toracocentese ....................................... 73 4. Análise do líquido pleural ............................................ 73 5. Biópsia de pleura ......................................................... 75 6. Causas específicas de derrame pleural ........................ 75 7. Resumo ........................................................................ 79

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ............................................. 81 1. Introdução .................................................................. 81 2. Etiologias ..................................................................... 82 3. Patogênese .................................................................. 82 4. Anamnese.................................................................... 82 5. Diagnóstico .................................................................. 83 6. Fibrose pulmonar idiopática ....................................... 86

7. Pneumonite de hipersensibilidade............................... 87 8. Sarcoidose.................................................................... 88 9. Granulomatose de Wegener........................................ 90 10. Síndrome de Churg-Strauss........................................ 91 11. Resumo....................................................................... 92

Capítulo 9 - Pneumoconioses.................... 93 1. Introdução e definições................................................ 93 2. Fisiopatologia............................................................... 93 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto.............. 93 4. Asbestose..................................................................... 94 5. Silicose.......................................................................... 95 6. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão............. 96 7. Asma relacionada ao trabalho...................................... 97 8. Resumo......................................................................... 97

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar................................................. 99 1. Introdução e definições................................................ 99 2. Etiologia e fatores de risco........................................... 99 3. Achados clínicos......................................................... 100 4. Exames complementares........................................... 101 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares....................... 103 6. Diagnóstico diferencial............................................... 104 7. Tratamento................................................................. 104 8. Prevenção................................................................... 105 9. Resumo....................................................................... 106

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares...... 109 1. Câncer primário de pulmão........................................ 109 2. Metástase pulmonar.................................................. 115 3. Nódulo pulmonar solitário......................................... 116 4. Resumo....................................................................... 118

Capítulo 12 - Radiografia de tórax........... 119 1. Introdução.................................................................. 119 2. Incidências radiográficas............................................ 119 3. Como interpretar a radiografia de tórax..................... 120 4. Sinais radiográficos..................................................... 121 5. Padrões de imagem.................................................... 123

Casos clínicos......................................... 129

QUESTÕES Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração................. 143 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios.................... 143 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar............................................................ 144 Capítulo 4 - Asma........................................................... 145 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica.......... 154 Capítulo 6 - Bronquiectasias........................................... 161 Capítulo 7 - Derrame pleural.......................................... 162 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais............... 167 Capítulo 9 - Pneumoconioses......................................... 169 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar................... 170 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares............................. 176 Capítulo 12 - Radiografia de tórax.................................. 183 Outros temas.................................................................. 186

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração................. 191 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios.................... 191 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar............................................................ 192 Capítulo 4 - Asma........................................................... 193 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica.......... 202 Capítulo 6 - Bronquiectasias........................................... 208 Capítulo 7 - Derrame pleural.......................................... 209 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais............... 214 Capítulo 9 - Pneumoconioses......................................... 217 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar................... 218 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares............................. 222 Capítulo 12 - Radiografia de tórax.................................. 229 Outros temas.................................................................. 231

Referências bibliográficas....................... 233

O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade encontra-se no livro de Infectologia vol. 1.

CAPÍTULO

Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois

1. Introdução O sistema respiratório tem como principal função promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O2) e o gás carbônico (CO2). Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular. Outra função exercida pelo sistema respiratório é a de defesa, devido ao seu epitélio pseudoestratificado, proporcionando uma barreira fisiológica, por intermédio da formação de junções apicais espessas e firmes. Desse modo, o ar ambiente, que contém micro-organismos, poluentes e toxinas é purificado por meio de mecanismos como espirro, tosse, movimentos mucociliares, entre outros.

2. Estrutura do trato respiratório O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1): - Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofaringe;

- Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios; - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos.

Cada segmento é complementado com estruturas vasculares e neurais. A drenagem linfática se dá no sentido contrário, com capilares linfáticos iniciando distalmente em direção cefálica e terminando nos gânglios linfáticos hilares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringe As vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. Esse segmento tem papel importante na purificação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permitindo que grandes partículas sejam retidas (>10µm de diâmetro). Além disso, aquece e umidifica o ar inalado antes de chegar à faringe posterior. Secreções, oriundas das

PNEU MO LO GI A glândulas submucosas e dos seios da face, são acumuladas nesse segmento. Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglótica. O mecanismo não é perfeito,

e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas. As características do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

Figura 2 - Vários tipos de tecido epitelial encontrados ao longo do sistema respiratório

4. Vias aéreas condutoras As vias aéreas condutoras, grosso modo, têm início na traqueia, sendo esta um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos, em forma de “U”. Sua porção posterior é formada por músculo liso e está em íntimo contato com o esôfago. A traqueia continua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais. A partir dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3). Além de transportar o ar, o segmento condutor apresenta algumas outras características: - Rica rede mucociliar; na qual os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5µm até a glote, onde são deglutidas; - Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam; tornando os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); - Sistema de bifurcação progressiva; que permite redução da velocidade do ar, tornando o ﬂuxo aéreo

mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar;

- Sistema imunológico ativo em toda a submucosa. 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bifurca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado que o esquerdo, e isso tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).

2011 FMUSP Um homem de 50 anos, com diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) estágio I, chega ao pronto-socorro com queixa de dificuldade progressiva para caminhar há 3 dias, acompanhada de dor e formigamento nos pés. Há 3 dias deixou de deambular. Nega manifestações infecciosas nos últimos meses. Foi vacinado para gripe há 3 semanas. Ao exame clínico geral: REG, consciente, orientado temporoespacialmente, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, eupneico, PA = 130x82mmHg, FC = 88bpm, FR = 22irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Ao exame neurológico: linguagem preservada; força grau V proximal e distal nos membros superiores, grau III distal e IV proximal nos membros inferiores; reflexos profundos globalmente abolidos; ausência de sinais de espasticidade; sensibilidade superficial preservada; preservação da sensibilidade cinético-postural; pares cranianos normais.

a) Cite a principal hipótese para o quadro neurológico do paciente.

1 b) Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a confirmação diagnóstica. Qual é o resultado deste exame que confirmaria a principal hipótese diagnóstica?

vezes por semana. Faz inalação com medicamento cujo nome não sabe referir, apresentando melhora. Teve crise semelhante há 3 meses, fez acompanhamento ambulatorial, usou bombinhas, mas, como não apresentasse novas crises, não retornou à consulta médica. Refere que o marido é fumante de 80 anos/maço, e os 3 filhos também fumam em casa. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, corada, hidratada, afebril, taquipneica, acianótica, anictérica, sem gânglios palpáveis, sem estase jugular, PA = 120x68mmHg, FC = 88bpm, FR = 24irpm, IMC = 28kg/m2, oximetria de pulso = 92% em ar ambiente, bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros, murmúrios vesiculares presentes com raros roncos e sibilos bilaterais, semiologia abdominal e de membros: sem alterações. Trouxe os seguintes exames complementares realizados há 2 semanas: glicemia de jejum = 138mg/dL, colesterol = 160mg/dL, LDL = 80mg/dL, HDL = 48mg/dL, triglicérides = 180mg/dL, pesquisa de sangue oculto nas fezes = positivo, Hb = 15g/dL, Ht = 46%, leucócitos = 5.000/mm3, dosagem de IgE total normal, prova de função pulmonar = resultado a seguir, radiografia de tórax: normal. Resultado

Predito

Pré

% Predito

Pós

% Predito

% Variação

CVF (L)

1,88

1,6

85%

1,74

93%

VEF (L)

1,48

0,74

50%

0,78

53%

VEF1/CVF

0,80

0,42

52,5%

0,44

55%

2,5%

FEF2575%

1,57

0,25

16%

0,28

18%

11%

a) Cite o(s) diagnóstico(s) desta paciente, incluindo a classificação da gravidade quando pertinente.

c) Considere que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada. Do ponto de vista epidemiológico, qual é a conduta a ser adotada?

2009 FMUSP BASEADA NA PROVA Uma paciente de 37 anos, secretária, vem ao pronto atendimento de clínica médica com queixa de dor torácica à esquerda, ventilatório-dependente, com melhora em decúbito lateral (ipsilateral) e dispneia há 3 dias. Relata também tosse seca há 1 mês e história de febre diária vespertina nas últimas 2 semanas. Ainda, hiporexia e perda de peso não aferidas no mesmo período. Está em uso de dipirona sódica 30 gotas, a cada 6 horas, é tabagista de 20 anos/maço e desconhece contato com pessoas com tuberculose, mas relata que o ambiente de trabalho comporta 8 pessoas (em uma sala) e não tem ventilação adequada. Foram realizadas radiografia de tórax (Figura) e análise do líquido pleural colhido por toracocentese (Tabela).

2 2010 FMUSP Uma mulher de 62 anos refere que, há 1 mês, apresenta tosse com secreção clara diariamente e crises de falta de ar e chiado, durante o dia e a noite, mais que 2

131

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

2 d) Como deve ser feito o tratamento?

1 e) O paciente evoluiu com estabilidade clínica e melhora dos padrões de troca gasosa e de radiografia; houve necessidade de terapia de substituição renal, que foi retirada após cerca de 40 dias. Segue em acompanhamento ambulatorial e necessita de exames periódicos para monitorizar efeitos colaterais da ciclofosfamida, que faz uso cronicamente. Que efeitos adversos são esses e quais exames são necessários de rotina?

a) O quadro clínico neurológico de paraparesia ascendente progressiva, associado à abolição de reflexos profundos é altamente sugestivo da síndrome de Guillain-Barré. A doença decorre de infiltração linfocítica de nervos periféricos com desmielinização. A patogenia é incerta, mas provavelmente decorre de resposta imunológica inadequada a agentes infecciosos. Na maioria das vezes ocorre após 3 a 4 semanas de um episódio de infecção, sendo mais comumente relacionada à infecção por Campylobacter jejuni, mas também a diversos agentes virais, fase aguda de infecção pelo HIV e como complicação da vacinação anti-influenza e antimeningocócica. Com a progressão do quadro, cerca de 30% dos pacientes apresentam comprometimento de musculatura respiratória, necessitando de suporte ventilatório invasivo. O prognóstico geralmente é bom, com cerca de 90% dos casos evoluindo satisfatoriamente. b) Liquor cefalorraquidiano com aumento de proteínas e celularidade normal. Ainda que não exista exame complementar específico para a doença, a análise do liquor com esse perfil, associado ao quadro clínico apresentado, é altamente sugestivo da síndrome de Guillain-Barré. Outro exame eventualmente realizado é eletroneuromiografia, que geralmente é normal dentro das primeiras semanas de instalação do quadro, sendo de pouca utilidade no quadro descrito. c) Como o quadro provavelmente decorreu de complicação de vacinação, obrigatoriamente deve ser notificado.

Caso 2 a) - Glicemia de jejum alterada (apresenta glicemia de jejum isolada ≥126mg/dL); - Sobrepeso (IMC ≥25 a 29,9kg/m2); - Asma persistente grave (a paciente apresenta sintomatologia compatível com asma – tosse, dispneia, chiado –, e há mais de 2 crises noturnas por semana, o que define o quadro como persistente grave; ademais, a prova de função pulmonar corrobora tal impressão, pois mostra um VEF1 <60% do predito, no caso, 50%.

Caso 3 O quadro clínico de tosse, dispneia e dor torácica que melhora ao deitar-se do lado da dor sugere a presença de derrame pleural, o que foi confirmado por radiografia de tórax. Em um indivíduo jovem, um derrame pleural com um quadro subagudo sugere fortemente a hipótese de tuberculose pleural. A presença de exsudato com predomínio de linfócitos e ADA elevada corrobora essa hipótese. As respostas objetivas às questões formuladas seriam: a) Contato com o bacilo da tuberculose facilitado pelo ambiente de trabalho com ventilação restrita e aglomeração de pessoas.

137

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

QUESTÕES

2008 UFPR 1. Assinale a alternativa correta: a) o balonete do tubo traqueal deve ser insuflado com pressão de, pelo menos, 28mmHg b) a capacidade residual funcional de um indivíduo adulto é de cerca de 1.000mL c) o diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina de C3-C5 d) o capnógrafo mede a PaCO2 e) a hemoglobina transporta em torno de 60% do oxigênio presente no corpo humano Tenho domínio do assunto

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Sinais e sintomas respiratórios 2012 UEL 2. Quanto à hemoptise, assinale a alternativa correta: a) na indicação cirúrgica da hemoptise maciça, a realização da embolização das artérias brônquicas como medida inicial, diminui a morbidade e a mortalidade comparada aos submetidos à cirurgia sem embolização b) a investigação da hemoptise inicia-se com broncoscopia rígida seguida da arteriografia brônquica c) a principal causa de morte é a repercussão circulatória, sendo a asfixia a 2ª causa de morte d) as hemoptises ditas criptogênicas são as principais causas de hemoptise no Brasil e) quanto ao volume eliminado, é considerada hemoptise maciça aquela em que a eliminação de sangue é menor que 100mL em 24h Tenho domínio do assunto

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2012 UFSC 3. Um menino, com idade de 2 anos e 6 meses, iniciou há 3 meses com tosse seca, irritativa, evoluindo com tosse ora seca, ora produtiva persistente até o momento atual, afebril e sem sintomas e sinais clínicos relacionados com vias aéreas superiores. Sem melhora a vários tratamentos com antibióticos, corticoide e sintomáticos anteriores. A tosse se acentua aos esforços, bem como taquidispneia após estes. Os pais negam sintomas respiratórios semelhantes anteriores. Ao exame físico, apresenta um bom estado geral, tossindo ao exame, discreta diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax direito, ausência de ruídos adventícios. Raio x de tórax mostra hiperinsuflação no pulmão direito. Assinale a alternativa que apresenta o provável diagnóstico: a) broncopneumonia viral b) broncoaspiração de corpo estranho c) asma

d) bronquiolite crônica e) tuberculose pulmonar Tenho domínio do assunto

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2011 UNIRIO 4. Uma mulher, de 44 anos, diabética e hipertensa há 2 anos, é admitida com queixas de febre diária não aferida, tosse seca, sudorese e emagrecimento de 10kg, evoluindo há 6 semanas. Ao exame, encontra-se vígil e observam-se dispneia, discreto esforço respiratório e perfusão periférica lentificada. FC = 120bpm, FR = 38irpm, Tax = 39,2°C e PA = 100x70mmHg. Assinale a conduta que você não adotaria quando da abordagem inicial: a) esquema RIP b) hemoculturas c) gasometria arterial d) imagem de tórax e) acesso venoso periférico Tenho domínio do assunto

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2011 AMRIGS 5. Podem causar hemoptise maciça, requerendo procedimento cirúrgico, exceto: a) tuberculose b) carcinoma brônquico c) estenose mitral d) estenose pulmonar e) aspergilose Tenho domínio do assunto

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2010 UERJ 6. Ao examinar um torneiro mecânico de 69 anos, que procurou atendimento hospitalar devido a dispneia, você observou uma queda de 16mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração profunda. A partir desse dado semiótico, você deve incluir, no diagnóstico diferencial: a) hipovolemia e broncoespasmo grave b) DPOC agudizada e insuficiência renal aguda c) IAM anterior extenso e tromboembolismo pulmonar d) tamponamento cardíaco e hipertensão arterial acelerada Tenho domínio do assunto

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2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 7. Os achados semiológicos do exame do aparelho respiratório, em um indivíduo com pneumonia lombar não complicada, indicam: Percussão Frêmito coluna vertetoracovocal bral

a) submacicez

aumentado

Murmúrio vesicular diminuído

Ausculta da voz diminuída

143

QUESTÕES

Bases anatômicas da respiração

COMENTÁRIOS

Questão 1. Pressões elevadas acima de 25mmHg no balonete do tubo traqueal estão associadas a maior índice de complicações com estenose traqueal e traqueomalácia. A capacidade residual funcional representa o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente, e corresponde a cerca de 2.300mL num indivíduo normal. A origem das fibras que formam o nervo frênico é da 3ª a 5ª vértebras cervicais, e ele é responsável pela inervação do diafragma. O capnógrafo avalia a quantidade de CO2 presente no ar expirado e apresenta um valor 5mmHg menor que a pressão alveolar de CO2 (PaCO2). O valor da pressão arterial (PaCO2) é muito próximo da PaCO2 alveolar, porém o capnógrafo não a avalia diretamente. O conteúdo de O2 corporal total está ligado à hemoglobina em 97% do seu valor total, e o restante é dissolvido no plasma, tecidos e espaço intracelular. Gabarito = C

Sinais e sintomas respiratórios Questão 2. Alternativa “a”: a embolização pode ser resolutiva, prescindindo do procedimento cirúrgico adicional; de outra forma, mesmo naqueles em que a resposta for parcial, ou com indicação cirúrgica, as complicações são minimizadas quando a embolização é feita previamente à cirurgia. Alternativa “b”: incorreta, pois o exame inicial na investigação da hemoptise é de imagem, radiografia ou tomografia de tórax. Alternativa “c”: incorreta, sendo a asfixia a principal causa de morte pela hemoptise. O volume de sangue perdido não é suficiente para causa choque hipovolêmico com tanta repercussão. Alternativa “d”: incorreta, pois a principal causa de hemoptise no Brasil são as bronquiectasias. Alternativa “e”: incorreta, pois a hemoptise maciça é aquela em que o volume eliminado for maior que 100mL em 24 horas. Gabarito = A Questão 3. A presença de sintomas respiratórios crônicos na infância deve sempre valorizar a possibilidade de aspiração de corpo estranho. A presença de hiperinsuflação segmentar à radiografia de tórax torna essa hipótese a mais provável; outro achado poderia ser atelectasia segmentar. A ausência de resposta a tratamento antimicrobiano e com corticosteroides, por sinal, torna os diagnósticos de asma e bronquiolite crônica pouco prováveis. Infecção viral teria curso clínico mais curto, e tuberculose estaria acompanhada de sinais clínicos mais exuberantes, como febre, piora do estado geral, anormalidade parenquimatosa à radiografia de tórax. Nesse caso, para o diagnóstico, considerando a suspeita elevada de aspiração, uma broncoscopia deveria ser realizada. Gabarito = B Questão 4. Há sinais claros de sepse com provável foco infeccioso pulmonar. A história revela um quadro subagudo, não habitual para casos de pneumonia bacteriana comuni-

tária. Possibilidades diagnósticas adicionais como abscesso pulmonar, empiema crônico, tuberculose pulmonar e, menos provavelmente, infecções fúngicas devem ser consideradas. A única alternativa que não contempla uma conduta imediata a ser tomada é o início empírico de esquema RIP (rifampicina, isoniazida e pirazinamida). Necessita-se de mais evidências clínicas de que a tuberculose seja possível, como a baciloscopia no escarro ou imagem compatível. Gabarito = A Questão 5. Dentre as alternativas, só a estenose pulmonar não é causa de hemoptise. Como a valva pulmonar é proximal aos capilares pulmonares, sua estenose não guarda correlação alguma com extravasamento sanguíneo no território alveolocapilar. Gabarito = D Questão 6. A queda de mais de 10mmHg da pressão de pulso arterial durante a inspiração corresponde à definição de pulso paradoxal. Ocorre por aumento excessivo da pressão negativa intratorácica durante a inspiração, que altera o retorno venoso e pode reduzir o débito cardíaco do ventrículo esquerdo. Em pessoas normais, a queda esperada da pressão de pulso é de 5mmHg. Situações que se associam ao achado são asma ou DPOC exacerbados, tamponamento cardíaco e hipovolemia. Gabarito = A Questão 7. A propedêutica respiratória típica de uma pneumonia lobar não complicada (sem derrame pleural/empiema/abscesso pulmonar) apresenta percussão da coluna vertebral com som claro pulmonar (sem derrame), frêmito toracovocal e ausculta da voz aumentados (maior condução do som pelo parênquima condensado) e murmúrio vesicular reduzido (alagamento alveolar por infiltrado inflamatório neutrofílico). A presença de derrame pleural determinaria o encontro de submacicez à percussão da coluna vertebral, redução do frêmito toracovocal, da ausculta da voz e redução/abolição do murmúrio vesicular. Gabarito = B Questão 8. O baqueteamento digital foi descrito há aproximadamente 2.400 anos, por Hipócrates, como hipocratismo digital associado à doença pulmonar incapacitante, provavelmente enfisema pulmonar. A partir dessa apresentação, vem sendo descrito associado a várias doenças, como DPOC, cirrose hepática, cardiopatias congênitas cianóticas, neoplasias malignas pulmonares, doenças inflamatórias intestinais, entre outras, podendo ser também de origem congênita. Caracteriza-se por aumento do diâmetro das falanges distais e alterações das unhas e é classificado em 5 estágios: - Grau I: aumento e flutuação do leito ungueal; - Grau II: perda do ângulo natural de 15° entre a unha e a cutícula; - Grau III: acentuação da convexidade do leito ungueal; - Grau IV: aparência de baqueta da extremidade digital; - Grau V: aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha.

191

COMENTÁRIOS

Bases anatômicas da respiração

REUMATOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP.

Assessoria Didática

Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em medicina pela Universidade Estadual do Pará. Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Universitário João de Barros Barreto (UFPA). Especialista em Reumatologia pelo Hospital Heliópolis - São Paulo. Possui título de especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Osteoartrite .......................... 19 1. Introdução ................................................................... 19 2. Epidemiologia e classificação ...................................... 19 3. Fisiopatologia .............................................................. 20 4. Manifestações clínicas ................................................. 20 5. Achados radiológicos ................................................... 21 6. Achados laboratoriais .................................................. 22 7. Diagnóstico .................................................................. 23 8. Tratamento .................................................................. 23 9. Resumo ........................................................................ 25

Capítulo 2 - Artrite reumatoide ................ 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Epidemiologia .............................................................. 27 3. Etiopatogenia .............................................................. 27 4. Manifestações clínicas articulares ............................... 28 5. Manifestações extra-articulares .................................. 30 6. Achados laboratoriais .................................................. 31 7. Avaliação radiológica ................................................... 32 8. Diagnóstico .................................................................. 33 9. Diagnóstico diferencial ................................................ 34 10. Evolução e prognóstico ............................................. 34 11. Tratamento ................................................................ 34 12. Resumo ...................................................................... 38

Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil ....... 39 1. Introdução ................................................................... 39 2. Epidemiologia .............................................................. 39 3. Achados clínicos .......................................................... 39 4. Forma sistêmica ou doença de Still ............................. 40 5. Forma oligoarticular ................................................... 40 6. Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) ................................................................ 41 7. Forma relacionada à entesite ...................................... 41 8. Forma psoriásica.......................................................... 42 9. Forma indiferenciada................................................... 42 10. Achados laboratoriais e de imagem .......................... 43 11. Diagnóstico diferencial .............................................. 44

12. Tratamento ................................................................ 44 13. Resumo ...................................................................... 45

Capítulo 4 - Artrites sépticas ................... 47 1. Introdução ................................................................... 47 2. Artrite não gonocócica ................................................ 47 3. Artrite gonocócica ....................................................... 50 4. Resumo ........................................................................ 51

Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas .......................................... 53 1. Introdução ................................................................... 53 2. Epidemiologia .............................................................. 53 3. Espondilite anquilosante ............................................. 53 4. Artrite reativa .............................................................. 61 5. Doenças inﬂamatórias intestinais ................................ 63 6. Artrite psoriásica ......................................................... 64 7. Resumo ........................................................................ 67

Capítulo 6 - Febre reumática .................... 69 1. Introdução ................................................................... 69 2. Epidemiologia .............................................................. 69 3. Etiopatogenia .............................................................. 69 4. Quadro clínico ............................................................. 69 5. Achados laboratoriais .................................................. 72 6. Diagnóstico diferencial ................................................ 73 7. Tratamento .................................................................. 74 8. Resumo ........................................................................ 75

Capítulo 7 - Gota ..................................... 77 1. Introdução .................................................................. 77 2. Epidemiologia .............................................................. 77 3. Fisiopatologia .............................................................. 77 4. Estágios clássicos da gota ............................................ 79 5. Doença renal ............................................................... 81 6. Achados radiográficos ................................................. 81 7. Achados laboratoriais .................................................. 81

8. Diagnóstico................................................................... 82 9. Tratamento................................................................... 82 10. Tratamento da hiperuricemia isolada......................... 83 11. Condrocalcinose – pseudogota.................................. 84 12. Doença articular por deposição de outros cristais..... 85 13. Resumo....................................................................... 86

Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais.................................. 87 1. Introdução ................................................................... 87 2. Ombro ......................................................................... 87 3. Cotovelo....................................................................... 90 4. Punho e mão................................................................ 92 5. Joelho........................................................................... 94

7. Diagnóstico................................................................. 120 8. Tratamento................................................................. 121 9. Resumo....................................................................... 122

Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico................................................ 123 1. Definição..................................................................... 123 2. Epidemiologia............................................................. 123 3. Etiopatogenia............................................................. 123 4. Manifestações clínicas................................................ 124 5. Avaliação laboratorial................................................. 129 6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial......................... 131 7. Tratamento................................................................. 131 8. Resumo....................................................................... 132

6. Tornozelo e pé.............................................................. 96

Capítulo 13 - Esclerose sistêmica............ 133 Capítulo 9 - Fibromialgia........................... 99 1. Introdução.................................................................... 99 2. Epidemiologia............................................................... 99 3. Etiopatogenia............................................................... 99 4. Manifestações clínicas ................................................. 99 5. Investigação laboratorial e radiológica ...................... 100 6. Critérios diagnósticos................................................. 100 7. Tratamento................................................................. 101

1. Definição..................................................................... 133 2. Epidemiologia............................................................. 133 3. Etiopatogenia............................................................. 133 4. Classificação............................................................... 133 5. Manifestações clínicas ............................................... 134 6. Exames complementares........................................... 139 7. Tratamento................................................................. 141 8. Prognóstico................................................................. 142

8. Resumo....................................................................... 102

9. Resumo....................................................................... 143

Capítulo 10 - Vasculites........................... 103

Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide.... 145

1. Introdução.................................................................. 103 2. Classificação............................................................... 103 3. Vasculite predominantemente de grandes vasos....... 104 4. Vasculite predominantemente de médios vasos....... 106 5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos.... 108 6. Miscelânea................................................................. 114

1. Introdução.................................................................. 145 2. Anticorpos antifosfolípides......................................... 145 3. Quadro clínico............................................................ 146 4. Critérios diagnósticos para SAF.................................. 147 5. Diagnóstico diferencial............................................... 147 6. Tratamento................................................................. 147

7. Resumo....................................................................... 116

7. Resumo....................................................................... 148

Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren.......... 117

Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite............................................. 149

1. Introdução.................................................................. 117 2. Epidemiologia............................................................. 117 3. Etiopatogenia............................................................. 117 4. Quadro clínico............................................................ 117 5. Achados laboratoriais................................................. 119 6. Outros exames............................................................ 119

1. Introdução ................................................................. 149 2. Epidemiologia............................................................. 149 3. Patogênese................................................................. 150 4. Quadro clínico ........................................................... 150 5. Exames laboratoriais.................................................. 152

6. Outros exames ........................................................... 153

Capítulo 13 - Esclerose sistêmica................................... 246

7. Diagnóstico................................................................. 153

Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide........................... 247

8. Diagnóstico diferencial............................................... 153

Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite............ 248

9. Tratamento................................................................. 154

Outros temas.................................................................. 249

10. Resumo..................................................................... 154

Referências bibliográficas....................... 251 Casos clínicos......................................... 155 QUESTÕES Capítulo 1 - Osteoartrite................................................. 171 Capítulo 2 - Artrite reumatoide...................................... 172 Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil.............................. 178 Capítulo 4 - Artrites sépticas.......................................... 179 Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas.................. 182 Capítulo 6 - Febre reumática.......................................... 185 Capítulo 7 - Gota............................................................ 189 Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais......................................................................... 191 Capítulo 9 - Fibromialgia................................................ 192 Capítulo 10 - Vasculites.................................................. 193 Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren................................. 197 Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico.................... 198 Capítulo 13 - Esclerose sistêmica................................... 202 Ca pítulo 14 - Síndrome antifosfolípide.......................... 203 Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite............ 204 Outros temas.................................................................. 205

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Osteoartrite................................................. 209 Capítulo 2 - Artrite reumatoide...................................... 211 Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil.............................. 218 Capítulo 4 - Artrites sépticas.......................................... 219 Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas.................. 222 Capítulo 6 - Febre reumática.......................................... 225 Capítulo 7 - Gota............................................................ 229 Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais......................................................................... 232 Capítulo 9 - Fibromialgia................................................ 233 Capítulo 10 - Vasculites.................................................. 235 Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren................................. 239 Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico.................... 240

O capítulo de Osteoporose encontra-se no livro de Endocrinologia.

CAPÍTULO

Síndromes reumáticas dolorosas regionais Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza

1. Introdução As síndromes dolorosas regionais são um grupo de doenças musculoesqueléticas heterogêneas, cujas origens são múltiplas, acometendo estruturas periarticulares em diversas partes do corpo. Representam um grande número de consultas na prática clínica, daí sua grande importância. Estudaremos as principais síndromes dolorosas regionais de acordo com a topografia dos sintomas.

2. Ombro Dor no ombro é uma queixa comum em pessoas acima de 40 anos (Tabela 1). Em pessoas jovens, lesões, devido à prática esportiva, estão frequentemente associadas. Essa articulação possui considerável mobilidade, o que confere grande instabilidade e favorece lesões. Tabela 1 - Causas mais comuns de dor no ombro Etiologia

Pistas diagnósticas

Tendinite do supra- Dor localizada no ombro ou no membro espinhal ou infraes- superior; piora com a abdução; comum pinhal e bursite su- dor noturna; manobras específicas no bacromial exame físico. Dor principalmente na face anterior do Tendinite da cabeça ombro; piora com a ﬂexão; manobras longa do bíceps específicas no exame físico. Capsulite adesiva (ombro congelado)

Dor difusa no ombro; limita os movimentos tanto ativos quanto passivos.

Dor similar à tendinite do supraespinhal; Ruptura completa do impossibilidade de abdução ativa comsupraespinhal pleta.

Etiologia

Pistas diagnósticas

Artrite glenoumeral

Dor inﬂamatória; dor à mobilização ativa e passiva; limitação de mobilidade ativa e passiva; mais articulações usualmente envolvidas.

Dor no aspecto superior do ombro; dor Doença acromioclavimecânica; dificuldade durante abdução cular e instabilidade extrema. Instabilidade glenou- Mais comum em pessoas jovens; recormeral rente.

Quatro articulações conferem os movimentos do ombro: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular e escapuloumeral. Dentre as estruturas periarticulares mais importantes do ombro, destacam-se:

- A bursa subacromial: localizada abaixo do acrômio e contínua com a bursa subdeltóidea, cobre a cabeça umeral. O músculo deltoide, por sua vez, cobre a bursa;

- O manguito rotador: composto pelos tendões dos músculos supraespinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular, que se inserem nas tuberosidades umerais. O manguito fixa a cabeça do úmero na fossa glenoide durante a abdução, promove rotação interna (músculos subescapular e redondo menor) e externa (músculo infraespinhoso) do ombro e auxilia na abdução (músculo supraespinhoso);

- A cápsula articular da articulação glenoumeral: que pode estar acometida na capsulite adesiva.

RE UMATO LO GIA

Figura 1 - Anatomia geral da articulação glenoumeral

rotação neutra, rapidamente, enquanto a outra mão estabiliza a escápula (Figura 3). O sinal é positivo caso haja dor entre 60° e 120°; - O teste do impacto, realizado por meio da injeção de lidocaína no espaço subacromial. O teste será considerado positivo se o sinal do impacto, antes positivo, tornar-se negativo, ou se a dor por ele desencadeada for aliviada significativamente; - Manobra de Hawkins-Kennedy: o examinador segura o braço do paciente, com elevação e ﬂexão do cotovelo de 90° e rotação neutra, e então, procede com uma rápida e passiva rotação interna (Figura 4 e 5). A manobra desencadeia dor; - Manobra de Yocum: o paciente apoia sua mão no ombro contralateral e o eleva rápida e ativamente, sem elevar o ombro contralateral (Figura 6). A manobra desencadeia dor; - Para avaliar a integridade do tendão supraespinhoso, utilizamos a Manobra de Jobe: paciente em posição ortostática com os membros superiores em abdução no plano frontal e anteﬂexão de 30°. O examinador faz força de abaixamento nos membros de forma simultânea e comparativa, e o paciente tenta resistir. O teste é considerado positivo no membro que oferecer menor força.

Figura 2 - Músculos componentes do manguito rotador do ombro

A - Distúrbios do manguito rotador Os distúrbios do manguito rotador incluem um espectro de doenças, desde inﬂamação dos tendões (tendinite), desgaste e alterações degenerativas de sua estrutura (tendinose), rotura parcial ou completa dos tendões e a compressão do manguito rotador no seu trajeto, levando à síndrome do impacto. A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dor no ombro. A maioria dos casos tende a ocorrer em pacientes jovens e está associada à tendinite do supraespinhoso. A síndrome é provocada pela compressão do manguito, por edema em caso de tendinite, osteófitos da articulação acromioclavicular ou anatomia variável do processo coracoide. O principal achado é a dor do ombro durante a abdução passiva, principalmente entre 60° e 120° (sinal do impacto). Vários são os sinais que indicam a síndrome do impacto, também conhecidos como manobras de impacto. Devem-se realizar, de preferência, todos os testes para aumentar a sensibilidade: - O sinal do impacto, ou teste de Neer, é frequentemente positivo. Essa manobra é realizada quando o examinador abduz o braço do paciente estendido e em

Figura 3 - Teste do impacto ou de Neer

Figuras 4 e 5 - Manobra do impacto de Hawkins-Kennedy

CASOS CLÍNICOS

b) Cite 3 abordagens terapêuticas que podem ser adotadas.

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA) Uma mulher de 48 anos veio para consulta de rastreamento de rotina e refere que, nos últimos 3 anos, vem apresentando episódios de dor articular, com dificuldade em movimentar a mão pela manhã, e que apresentou deformidade progressiva.

a) Qual o diagnóstico?

a) Qual ou quais são os diagnósticos da paciente?

b) Qual é o tratamento?

157

CASOS CLÍNICOS

2010 - FMUSP Uma mulher de 32 anos procura o ambulatório com queixa de dores generalizadas em todo o corpo há mais de 8 meses, na maior parte dos dias. Seu marido faleceu em um acidente de carro há 1 ano e não tem filhos. Além disso, refere dificuldades para pegar no sono, não se restabelecendo no dia seguinte, e diz não ter mais interesse em ver os amigos ou estar com a família nem prazer em nenhuma atividade do dia a dia. Apresenta choro fácil, mas nega ideação suicida, e ganhou 10kg no período. Não realiza atividade física, pois não tem tempo. Nega etilismo, tabagismo ou drogas ilícitas e está em uso de paracetamol e anti-inﬂamatórios diversos sem melhora. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, PA = 120x80mmHg, IMC = 28kg/m2. Não apresenta outras alterações ao exame clínico, exceto pela presença de alguns pontos dolorosos à palpação nas áreas indicadas na Figura a seguir. Trouxe os seguintes exames complementares realizados em outro serviço: Hb = 13g/dL, TSH = 2,3μU/mL, velocidade de hemossedimentação = 8mm/h, CPK = 80U/L, K+ = 4,2mEq/L, Na+ = 138mEq/L, Ca++ iônico = 4,2mg/dL.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 a) Fibromialgia (comentários: o diagnóstico de fibromialgia se dá com a presença de dores difusas no corpo, acima e abaixo da cintura, em ambos os lados, há, pelo menos, 3 meses, associada ao achado de, pelo menos, 11 de 18 tender points ou pontos dolorosos. O diagnóstico pode ser estabelecido mesmo que o paciente apresente menos que os 11 pontos e a clínica de quadro doloroso seja compatível, como neste caso, em que a paciente apresenta apenas 8 pontos). Depressão (comentários: depressão maior ocorre quando pelo menos 5 dos seguintes sintomas estão presentes na maior parte do dia por pelo menos 2 semanas consecutivas: humor deprimido*, anedonia*, insônia ou hipersônia*, mudança de peso ou apetite*, agitação ou lentificação psicomotora, pouca energia*, baixa concentração, sentimentos de menos-valia ou culpa, pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. Podemos observar que a paciente fecha critérios conforme aqueles marcados com *). b) - Medicamentos de 1ª linha na fibromialgia: amitriptilina (25 a 50mg à noite) e ciclobenzaprina (5 a 40mg/dia). Opções: fluoxetina isoladamente ou associada a amitriptilina, citalopram, paroxetina, milnaciprana e duloxetina. Levando em conta a necessidade de terapia na depressão, qualquer antidepressivo pode ser usado com duplo propósito neste caso; - Atividade aeróbica de baixo impacto como caminhada, bicicleta, natação, hidroginástica é excelente medida na fibromialgia e parece ter impacto nos casos de depressão; - Terapia cognitivo-comportamental para fibromialgia, que é mais eficiente quando associada à atividade aeróbica. Para depressão, o uso de técnicas de psicoterapia, ainda mais quando combinadas ao tratamento medicamentoso, potencializa a chance de remissão, principalmente em casos mais complicados.

Caso 2 a) Artrite reumatoide. b) Drogas modificadoras da doença incluem metotrexato, cloroquina, sulfassalazina, antagonistas do TNF-alfa, azatioprina, sais de ouro. c) - Início da doença em idade precoce; - Altos títulos de fator reumatoide; - Velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa persistentemente elevadas; - Artrite em mais de 20 articulações; - Comprometimento extra-articular: presença de nódulos reumatoides, síndrome de Sjögren, episclerite e/ ou esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e síndrome de Felty; - Presença de erosões nos 2 primeiros anos da doença (raio x de mãos e pés).

d) Glicemia de jejum, colesterol total e frações e Papanicolaou.

Caso 3 a) Febre reumática. b) Coreia (movimentos involuntários de membros e língua) e cardite (sopro holossistólico em foco mitral). c) Ecocardiograma para demonstração do acometimento valvar e swab de orofaringe para detecção do estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Na febre reumática, ocorre uma infecção estreptocócica da orofaringe, e a resposta imunológica provocada por ela medeia lesões ao tecido conjuntivo. O paciente precisa ter tido contato prévio com os antígenos bacterianos, para que o organismo os reconheça e a doença possa se estabelecer. O quadro clínico inicia-se após 2 a 3 semanas de um quadro de faringite estreptocócica. Como não há exame patognomônico dessa enfermidade, seu diagnóstico se baseia nos critérios de Jones modificados. Critérios maiores - Cardite; - Poliartrite migratória; - Coreia de Sydenham; - Nódulos subcutâneos; - Eritema marginado. Critérios menores - Clínicos: · Febre; · Artralgia. - Laboratoriais: · Elevação de reagentes de fase aguda; · Intervalo PR prolongado. Mais: evidência de infecção recente causada por estreptococo do grupo A, ou seja, cultura positiva de orofaringe ou exames positivos para detecção rápida de antígenos; e/ou elevação dos anticorpos estreptocócicos.

Caso 4 a) O paciente apresenta lesões compatíveis com eritema marginado. b) Trata-se de paciente com história de provável infecção bacteriana de orofaringe, que evoluiu com quadro de artrite migratória e lesões de pele sugestivas de eritema marginado. Tal conjunto de sinais e sintomas é compatível com o diagnóstico de surto agudo de Febre Reumática (FR), uma vez que o paciente apresenta 2 critérios diagnósticos maiores de Jones (artrite e eritema marginado) num contexto de provável infecção estreptocócica recente de orofaringe.

163

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

QUESTÕES

2012 UERJ 1. Além dos desagradáveis óbices de natureza estética que costumam produzir, certas doenças são responsáveis por graves limitações funcionais nos dedos das mãos, tornando difícil até mesmo o desempenho de afazeres comezinhos, como segurar objetos ou manusear o controle remoto da televisão. Quando há comprometimento marcante das articulações interfalangianas distais, dentre as enfermidades a seguir, é prioritário pensar em: a) pseudogota, artrite e artrite psoriásica b) hemocromatose, pseudogota e artrite reumatoide c) artrite psoriásica, osteoartrose e artrite reativa d) artrite reativa, hemocromatose e osteoartrose Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 2. Assinale (V) para Verdadeiro ou (F) para Falso, para as afirmativas seguintes, referentes à osteoartrose: ( ) O paracetamol é a droga de escolha inicial em pacientes idosos. ( ) Rigidez matinal de 1 hora e nódulos subcutâneos são critérios diagnósticos. ( ) A glicosamina e a condroitina são as drogas de escolha para o tratamento por serem comprovadamente capazes de reduzir as erosões articulares. ( ) Aplicações de corticoides injetáveis intra-articulares são alternativas para alguns pacientes, podendo ser utilizados a cada 3 meses por até 2 anos. A sequência correta é: a) V, V, F, F b) V, F, V, F c) V, F, F, V d) F, F, F, V e) F, V, V, F Tenho domínio do assunto

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2011 UFPE 3. Qual o fármaco de escolha para o tratamento dos sintomas dolorosos da osteoartrite? a) prednisona b) colchicina c) paracetamol d) naproxeno Tenho domínio do assunto

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2010 UNICAMP 4. Um homem, de 60 anos, há 6 meses queixa-se de dor lombar baixa, de ritmo mecânico em faixa, com irradiação para as regiões inguinal e glútea e face anterior da coxa direita. Refere piora vespertina, necessitando do uso diário de analgésicos e anti-inflamatórios não hor-

monais, e trabalha em uma distribuidora, caminhando vários quilômetros ao dia sem carregar peso. Exame físico: dor à palpação da região lombar baixa com retração dos músculos isquiotibiais, bloqueio de rotação interna do quadril direito, abdução de 10°, sinal de Thomas (+) à direita, ausência de déficit neurológico, Lasègue negativo. O radiograma da coluna não aponta alterações. O diagnóstico e a conduta são: a) osteoartrose do quadril direito; radiograma da bacia e anti-inflamatórios não hormonais b) osteoartrose do quadril direito; radiograma da bacia e artroplastia total do quadril c) hérnia de disco lombar; ressonância nuclear magnética da coluna e laminectomia descompressiva d) hérnia de disco lombar; ressonância nuclear magnética da coluna e reabilitação Tenho domínio do assunto

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2010 UFPR 5. Na osteoartrite de joelhos, a fisiopatologia principal envolve o desgaste da cartilagem articular. Indique a estrutura que não está envolvida na origem da dor na osteoartrite: a) cartilagem b) membrana sinovial c) ligamentos d) cápsula articular e) osso subcondral Tenho domínio do assunto

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2010 UFPE 6. Um paciente de 57 anos apresenta-se no ambulatório com história de dor no joelho direito há 4 meses e relata rigidez matinal de 25 minutos. Durante a deambulação, há intensificação da sintomatologia dolorosa. Ao exame do joelho direito, percebe-se crepitação à movimentação ativa. Qual o diagnóstico mais provável? a) osteoartrite b) artrite reumatoide c) pseudogota d) condromatose sinovial Tenho domínio do assunto

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2009 UERJ 7. Uma senhora de 58 anos procurou atendimento queixando-se de dores no joelho direito, que se iniciaram há 3 anos, mas que se intensificaram. As dores são acompanhadas de dor nas interfalangianas distais do 1º e do 2º dedo da mão direita e da 1ª metatarsofalangiana do pé esquerdo. Ao exame, apresenta IMC = 32kg/m2, calor e discreto edema na articulação do joelho direito e interfalangianas distais. Os exames laboratoriais evidenciaram hemograma normal; VHS = 20mm na 1ª hora; fator reumatoide = 32UI. O provável diagnóstico desse caso será:

171

QUESTÕES

Osteoartrite

COMENTÁRIOS

Osteoartrite Questão 1. Alternativa “a”: a pseudogota apresenta um padrão de acometimento de pequenas articulações das mãos à semelhança da artrite reumatoide, ou seja, preferencialmente de forma bilateral e simétrica articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas, lembrando que a pseudogota é uma enfermidade predominantemente de idosos. Pelo exposto, este subitem torna a alternativa incorreta; artrite sem especificação não é uma entidade clínica, portanto não há como caracterizá-la isoladamente, o que torna a alternativa também incorreta; já a Artrite Psoriásica (AP) pode apresentar-se de muitas formas: monoartrite, oligoartrite assimétrica, envolvimento de articulações axiais (com características de espondiloartrites soronegativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite reumatoide) e artrite mutilante. A oligoartrite assimétrica (70% dos casos) é a forma clínica mais habitual, acometendo até 4 articulações, grandes e/ou pequenas, com predomínio dos membros inferiores, geralmente de forma assimétrica. A forma de poliartrite apresenta quadro articular muito semelhante ao da artrite reumatoide, com erosão e acometimento de carpo, metacarpofalangianas e interfalangianas proximais. Entretanto, pode acometer, concomitantemente, as interfalangianas distais, classicamente não afetadas na artrite reumatoide. A forma com envolvimento de interfalangianas distais corresponde a 5% dos casos e acomete, exclusivamente, as interfalangianas distais, geralmente associada às lesões ungueais típicas da psoríase (unha “em dedal” ou pitting nail), podendo acometer conjuntamente pacientes com outros padrões em até 50% dos casos.

não acomete interfalangianas distas. A artropatia da pseudogota também não, e na artrite reumatoide caracteristicamente há preservação das interfalangianas distais, estando a alternativa totalmente incorreta. Alternativa “c”: está correta, pois na artrite psoriásica há comprometimento característico de interfalangianas distais como exposto acima; na osteoartrose primária costuma ocorrer o acometimento de interfalangianas proximais (IFPs) e distais (IFDs) das mãos e da articulação trapézio-metacarpo na base do polegar (rizartrose). São poupadas na OA primária as articulações metacarpofalangianas, os punhos, cotovelos e ombros (glenoumerais). As deformidades das IFPs são descritas como nódulos de Bouchard, e as das IFDs como nódulos de Heberden.

Nódulos de Bouchard em IFPs e Heberden em IFDs

Acometimento das interfalangianas distais na AP

Alternativa “b”: na hemocromatose, o acometimento articular caracteriza-se por artrite crônica progressiva, com predomínio da 2ª à 3ª metacarpofalangianas e interfalangianas proximais em até 5% dos casos. O envolvimento de metacarpofalangianas é, tipicamente, o achado reumatológico mais comum no momento do diagnóstico. O acometimento da mão dominante pode ser isolado ou mais severo. Grandes articulações também podem ser afetadas. No exame articular, observamos edema firme com dor leve, mas com ausência de calor, eritema e rigidez matinal verdadeira (diferente da artrite reumatoide). A presença de artropatia da hemocromatose em quadril e ombros pode ser rapidamente progressiva. Logo, a artropatia da hemocromatose

Questão 2. O paracetamol é o analgésico comum de 1ª linha para tratamento da dor em pacientes com osteoartrite e, por menos efeitos cardiovasculares e gastrintestinais, continua como opção de terapia inicial, principalmente em idosos, o que torna 1º item absolutamente verdadeiro. Rigidez matinal prolongada (>1h) e nódulos subcutâneos (podendo corresponder a nódulos reumatoides) são critérios para artrite reumatoide. Na osteoartrite, a rigidez matinal é bem curta (<30 minutos), e podem ocorrer nodulações em articulações interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard) e/ou distais (nódulos de Heberden). Esses dados esclarecem que o 2º item é falso. A glicosamina e condroitina são usadas principalmente em OA de joelhos, porem não se conhece o mecanismo exa-

209

COMENTÁRIOS

Alternativa “d”: na artrite reativa, o envolvimento articular periférico é característico (90% dos casos) e, em geral, agudo, aditivo, assimétrico e oligoarticular, com predomínio nos membros inferiores, em especial, joelhos, tornozelos e pequenas articulações dos pés. Em média, 1/3 dos pacientes tem, exclusivamente, artrite dos membros inferiores. Não sendo, portanto, uma característica da doença o acometimento de mãos, em especial de interfalangianas distais, como exposto no comando da questão. Hemocromatose também está incorreto, como já exposto. Aqui, osteoartrose seria o único item correto. Gabarito = C

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo. José Eduardo de Assis Silva Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico ..19 Pontos essenciais............................................................. 19

7. Recuperação pós-anestésica ....................................... 44 8. Hipertermia maligna.................................................... 47 9. Resumo ........................................................................ 47

1. Introdução ................................................................... 19 2. Fatores preditivos ........................................................ 19 3. Infarto agudo do miocárdio ......................................... 20 4. Insuficiência cardíaca................................................... 20 5. Hipertensão ................................................................. 20 6. Diabetes mellitus ........................................................ 21 7. Doença pulmonar ........................................................ 21 8. Estado nutricional........................................................ 21 9. Sistema endócrino ....................................................... 22 10. Insuficiência renal e balanço hídrico ......................... 22 11. Hepatopatias ............................................................. 22 12. Pacientes em vigência de quimioterapia ................... 23 13. Resumo ...................................................................... 23

Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica .......................... 49 Pontos essenciais............................................................. 49 1. Definições .................................................................... 49 2. Paramentação.............................................................. 49 3. Instrumental cirúrgico ................................................. 50 4. Montagem da mesa cirúrgica ...................................... 51 5. Disposição da equipe cirúrgica .................................... 51 6. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 5 - Acessos venosos centrais....... 53 Pontos essenciais............................................................. 53

Capítulo 2 - Anestesia local ...................... 25

1. Introdução ................................................................... 53

Pontos essenciais............................................................. 25

2. Cateteres venosos centrais .......................................... 53

1. Definição...................................................................... 25

3. Técnica geral para todos os acessos ............................ 54

2. Tipos de anestesia ....................................................... 26

4. Complicações potenciais ............................................. 54

3. Ação ............................................................................ 26

5. Problemas durante o procedimento ........................... 54

4. Intoxicação por anestésico local .................................. 26

6. Pontos anatômicos ...................................................... 55

5. Exemplo de bloqueio ................................................... 27

7. Resumo ........................................................................ 56

6. Resumo ........................................................................ 27

Capítulo 3 - Anestesia .............................. 29

Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico .................................................. 57

Pontos essenciais............................................................. 29

Pontos essenciais............................................................. 57

1. Avaliação pré-anestésica ............................................. 29

1. Introdução ................................................................... 57

2. Manejo das vias aéreas ............................................... 32

2. Procedimentos iniciais ................................................. 58

3. Farmacologia dos anestésicos locais ........................... 36

3. Suporte não invasivo ................................................... 58

4. Anestesia subaracnóidea ............................................. 36

4. Via aérea definitiva não cirúrgica ................................ 59

5. Anestesia peridural ...................................................... 38

5. Complicações da IOT e conduta .................................. 61

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ....................... 41

6. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas...................................................... 63

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios..... 89

Pontos essenciais.............................................................. 63

1. Introdução.................................................................... 89

1. Cricotireoidostomia...................................................... 63

2. Pré-operatório.............................................................. 89

2. Traqueostomia.............................................................. 64

3. Preparos especiais........................................................ 90

3. Resumo......................................................................... 67

4. Reserva de sangue e hemoderivados........................... 93

Pontos essenciais.............................................................. 89

5. Dieta e suporte nutricional........................................... 94

Capítulo 8 - Procedimentos torácicos........ 69 Pontos essenciais.............................................................. 69 1. Toracocentese............................................................... 69 2. Drenagem pleural......................................................... 71 3. Resumo......................................................................... 72

Capítulo 9 - Procedimentos abdominais.... 73 Pontos essenciais.............................................................. 73

6. Resumo......................................................................... 95

Capítulo 13 - Choque em cirurgia.............. 97 Pontos essenciais.............................................................. 97 1. Introdução.................................................................... 97 2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos................................................................... 98 3. Marcadores clínicos do estado de choque................. 100 4. Classificação do choque............................................. 101

1. Paracentese.................................................................. 73

5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte............................................................ 101

2. Lavado peritoneal diagnóstico...................................... 74

6. Resumo....................................................................... 103

3. Resumo......................................................................... 75

Capítulo 14 - Pós-operatório................... 105 Capítulo 10 - Suturas e feridas .................. 77

Pontos essenciais............................................................ 105

Pontos essenciais.............................................................. 77

1. Introdução.................................................................. 105

1. Classificação................................................................. 77

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio ácido-básico no pós-operatório................................. 105

2. Métodos de fechamento das feridas............................ 77 3. Técnica básica............................................................... 79 4. Técnicas........................................................................ 79 5. Profilaxia do tétano...................................................... 81 6. Resumo......................................................................... 81

Capítulo 11 - Cicatrização.......................... 83

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo.................................................................... 108 4. Controle da dor no pós-operatório............................ 110 5. Profilaxia de trombose venosa profunda................... 110 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pósoperatório.................................................................. 111 7. Resumo....................................................................... 112

Pontos essenciais.............................................................. 83 1. Introdução.................................................................... 83 2. Anatomia da pele......................................................... 83 3. Fases da cicatrização.................................................... 84 4. Fatores que influenciam a cicatrização......................... 86 5. Tipos de cicatrização .................................................... 87

Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias...................................... 113 Pontos essenciais............................................................ 113 1. Introdução.................................................................. 113 2. Febre.......................................................................... 114

6. Cicatrizes patológicas................................................... 88

3. Complicações respiratórias......................................... 114

7. Resumo......................................................................... 88

4. Complicações da ferida operatória............................. 119

5. Deiscências anastomóticas......................................... 120

Capítulo 5 - Acessos venosos centrais........................... 174

6. Complicações urológicas............................................ 121

Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico............. 174

7. Complicações cardíacas.............................................. 121

Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas................ 175

8. Complicações intracavitárias...................................... 123 9. Complicações gastrintestinais.................................... 124 10. Complicações do sistema nervoso central............... 125 11. Rabdomiólise............................................................ 126

Capítulo 8 - Procedimentos torácicos............................ 176 Capítulo 9 - Procedimentos abdominais........................ 176 Capítulo 10 - Suturas e feridas....................................... 176

12. Disfunção sexual....................................................... 126

Capítulo 11 - Cicatrização.............................................. 177

13. Resumo..................................................................... 126

Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios........................ 181 Capítulo 13 - Choque em cirurgia.................................. 187

Casos Clínicos......................................... 127

Capítulo 14 - Pós-operatório......................................... 188 Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias................. 192

QUESTÕES Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico.................... 137 Capítulo 2 - Anestesia local........................................... 138 Capítulo 3 - Anestesia.................................................... 138 Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica............................................... 142 Capítulo 5 - Acessos venosos centrais........................... 142 Capítulo 6 - Suporte ventilatório não cirúrgico............. 142 Capítulo 7 - Acesso cirúrgico das vias aéreas................ 143 Capítulo 8 - Procedimentos torácicos............................ 144 Capítulo 9 - Procedimentos abdominais........................ 144 Capítulo 10 - Suturas e feridas....................................... 145 Capítulo 11 - Cicatrização.............................................. 146 Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios........................ 150 Capítulo 13 - Choque em cirurgia.................................. 154 Capítulo 14 - Pós-operatório......................................... 155 Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias................. 160

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico.................... 169 Capítulo 2 - Anestesia local........................................... 171 Capítulo 3 - Anestesia.................................................... 171 Capítulo 4 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica............................................... 174

Referências Bibliográficas....................... 199

CAPÍTULO

Acessos venosos centrais Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Indicações, técnicas e peculiaridades anatômicas dos acessos venosos centrais.

1. Introdução Em 1952, durante a guerra da Coreia, foi descrito pela 1ª vez o uso de cateteres intravenosos na subclávia por meio de punção percutânea. O sistema de acessos venosos com cateteres favorece a administração de drogas intravenosas e a aplicação de soluções cristaloides em grande velocidade de infusão e soluções nutricionais. Além disso, pode favorecer a coleta de amostras de exames laboratoriais, a infusão de quimioterápicos antineoplásicos e a transfusão de hemoderivados.

2. Cateteres venosos centrais São cateteres inseridos dentro do sistema venoso central e podem ser inseridos por punção percutânea, pela técnica de Seldinger com anestesia local ou com anestesia geral e em ambiente cirúrgico. São locados sob visão indireta por intermédio da radioscopia (radiografia dinâmica) para sua locação exata. Em alguns casos, é realizada a tunelização do cateter no plano subcutâneo, longe do ponto de punção inicial (cateteres totalmente implantáveis – Port-a-cath – Figura 1). Outros tipos são utilizados para pacientes com problemas renais e que necessitam de hemofiltração através de um cateter central específico (cateter de Shelley).

Figura 1 - Port-a-cath, acesso venoso central de longa permanência

A - Indicações

- Acesso venoso em pacientes com impossibilidade de acesso venoso periférico; - Obtenção de medidas das pressões venosas centrais; - Administração de agentes esclerosantes, como quimioterápicos e soluções nutricionais (hiperconcentradas); - Uma alternativa a situações de punções venosas de repetição; - Locação de cateteres na veia pulmonar; - Locação de marca-passos definitivos; - Hemofiltração ou plasmaférese.

B - Contraindicações Não há contraindicação absoluta. A maioria das contraindicações é relativa e, sempre que possível, deve ser resolvida antes da punção: - Infecção no local da punção; - Alterações anatômicas locais; - Suspeita de trauma torácico com fratura ou lesão de

CIRURGI A GERA L veia cava superior (síndrome de VCS, por exemplo);

- Discrasias sanguíneas ou anticoagulação oral; - Pneumotórax ou hemotórax do lado contralateral; - Pacientes agitados; - Pacientes incapazes de tolerar a posição de Trendelemburg;

- Lesão prévia naquela veia (escolher uma veia de outra

região); - Obesidade mórbida; - Mastectomia planejada no mesmo lado; - Pacientes em suporte ventilatório mecânico com altas pressões expiratórias (temporariamente, reduzir as pressões); - Pacientes em ressuscitação cardiorrespiratória cerebral; - Crianças menores que 2 anos (altas taxas de complicações); - Fraturas suspeitas de costelas do mesmo lado ou da clavícula.

3. Técnica geral para todos os acessos O paciente deve ser posicionado de forma adequada, evitando posições em declive por tempo prolongado. Durante a anestesia local, é possível localizar a posição da veia antes da introdução do material de acesso venoso (Figura 2).

para dentro junto com o cateter, determinando a sua embolia. Após a passagem adequada do cateter, o fio-guia é tracionado e retirado. O sistema deve ser checado antes de ser utilizado para as medicações ou as infusões de fluidos. Verificar se ocorre a infusão livre da solução salina e o seu retorno dentro do sistema de conexão. Por fim, o cateter é fixado com pontos na pele, e um raio x de tórax de controle deve ser realizado.

4. Complicações potenciais Tabela 1 - Complicações do acesso venoso central Precoces - Punção arterial; - Sangramento; - Arritmias cardíacas; - Lesões no ducto torácico; - Lesões dos nervos periféricos; - Aeroembolismo; - Embolia do cateter; - Pneumotórax. Tardias - Trombose venosa; - Perfuração cardíaca e tamponamento; - Hidrotórax; - Infecção.

5. Problemas durante o procedimento Tabela 2 - Conduta diante de complicações no acesso venoso central

Punção arterial

Geralmente, é detectada durante o procedimento, mas pode não ser percebida nos pacientes hipoxêmicos ou hipotensos. Se a coloração é vermelho-viva, e a seringa pulsa com o sangue dentro, há suspeita de punção arterial. Retirar a agulha e aplicar uma forte pressão no local por até 10 minutos. Pressionar também a fossa supraclavicular, simultaneamente (contornando a clavícula). Como esse ato é doloroso, deve-se explicar sua necessidade ao paciente. Elevar o decúbito. Se continuar a sangrar pelo local, manter a pressão. Procurar outro local para acesso.

Suspeita de pneumotórax

Se o ar é facilmente aspirado dentro da seringa (notar que isso é possível se a agulha não está conectada firmemente à seringa) ou o paciente começa a apresentar dificuldade respiratória, abandonar o procedimento. Obter raio x de tórax e inserir um dreno intercostal, se confirmado o pneumotórax. Se o acesso venoso central é absolutamente necessário, tentar outra via de acesso (femoral) ou utilizar o mesmo lado. Não puncionar o lado contralateral para acesso das veias jugulares ou subclávia, pois poderão ocorrer um novo acidente de punção e o desenvolvimento de pneumotórax bilateral.

Figura 2 - Exemplo de kit para acesso venoso central

O procedimento costuma seguir a técnica de Seldinger. Após a agulha penetrar a pele, deve-se aspirar com cuidado e avançar progressivamente na direção planejada até encontrar a veia. Se esta não for localizada, retornar vagarosamente a agulha com a aspiração mantida. É comum a veia estar retraída e transfixada pela entrada da agulha, e, após a tração desta, pode ocorrer o refluxo do sangue. Com o fio-guia em posição, passar o cateter sobre ele, tomando o cuidado em expor o primeiro pela extremidade proximal do cateter e, assim, segurá-lo antes de completar a introdução do restante do tubo. Sem tal cuidado, o fio-guia progredirá

CASOS CLÍNICOS

a) Qual o diagnóstico?

b) Qual a etiologia?

c) Qual o tratamento inicial?

CASOS CLÍNICOS

2009 FMUSP BASEADA NA PROVA Um paciente do sexo masculino, de 44 anos, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica há 48h. Refere 3 episódios de vômitos nas últimas 12 horas e perda de 7kg nos últimos 6 meses. Apresenta diarreia há 4 meses e teve 4 episódios semelhantes no passado, tratados em regime hospitalar (não sabe informar o diagnóstico). É portador de diabetes mellitus diagnosticado há 1 mês. Além disso, não fuma e é ex-alcoolista, tendo parado depois de converter-se à igreja evangélica neopentecostal há 3 meses. Exame físico: BEG, anictérico, afebril, acianótico, sem edema. Abdome doloroso à palpação epigástrica com discreta defesa involuntária, sem dor à descompressão brusca. Ruídos hidroaéreos levemente diminuídos. Exames de sangue: Hb = 15,3; Ht = 46; leucócitos = 12.000 sem desvio, BT = 1 (0,8 BD/0,2 BI), TGO = 35/ TGP = 33, amilase = 650, lipase = 700, glicose = 285, albumina = 3,2.

d) Quais os achados dos exames de imagem?

e) Que medidas seriam úteis para evitar a recidiva do quadro?

MEDCEL Uma paciente de 63 anos, 56kg, 1,50m, auxiliar de limpeza, em 2002, com o diagnóstico de carcinoma retro-orbitário, foi submetida à enucleação do olho direito com radioterapia cervicocefálica adjuvante para tratamento. Em 2004, foi diagnosticado um carcinoma da gengiva inferior, e a senhora foi submetida à pelveglossomandibulectomia com esvaziamento cervical à direita com reconstrução microcirúrgica com retalho cutâneo lateral do braço esquerdo. Na ocasião, foi realizada uma traqueostomia de proteção (comum neste tipo de procedimento) que se fechou sem intercorrências aos 5 meses de pós-operatório. Como sequela dos tratamentos, apresentou paralisia facial à di-

129

CIRURGI A GERA L RESPOSTAS Caso 1 a) Pancreatite crônica agudizada. b) Alcoólica. c) Jejum, hidratação parenteral, controle do diabetes, bloqueador de bomba de prótons e analgesia. d) Calcificações pancreáticas e alça sentinela ou alça de delgado dilatada. c) Fale a respeito do prognóstico desta lesão e das margens cirúrgicas em caso de necessidade de extirpação do tumor.

e) Abstinência alcoólica, analgesia, reposição enzimática e controle do diabetes.

Caso 2 a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender de sua condição cardiológica (que hoje é estável e compensada). As condições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado físico da paciente. Lembrar que estado físico/ASA não representa risco cirúrgico. Condições físicas da paciente: - Idade; - Paralisia facial e hipoacusia; - HAS compensada; - Arritmia compensada; - TVP estável; - Hipotireoidismo compensado; - Pós-radioterapia; - Via aérea difícil. Classificação do estado físico, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA): - Classe I: paciente saudável; - Classe II: paciente com doença sistêmica discreta (exemplos: HAS ou DM compensadas); - Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da atividade, mas não incapacitante; - Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida; - Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24h, com ou sem cirurgia; - Classe VI: paciente doador de órgãos. b) - Amiodarona: · Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (marevan); · Uso concomitante com beta-bloqueador (atenolol) pode levar à bradicardia ou parada sinusal. - Levotiroxina: · Pode potencializar o marevan; · Reduz ação de hipoglicemiantes orais (paciente usa metformina) e da insulina. - Atenolol: · Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão;

132

QUESTÕES

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 1. Dentre as alterações fisiológicas encontradas na resposta endócrino-metabólica secundária ao trauma, encontramos: a) oligúria, retenção de potássio e de sódio b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogênio, e retenção de sódio c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de sódio d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de magnésio Tenho domínio do assunto

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Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF 2. Foi encaminhado para avaliação de risco cirúrgico um paciente de 74 anos, diabético tipo 2, hipertenso, com cirurgia proposta de endarterectomia da carótida direita. O paciente está assintomático, mas há 6 meses apresentou hemiparesia braquial esquerda, atribuída, na ocasião, a Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Angiotomografia de carótidas mostra obstrução de 90% na carótida direita e 30% na esquerda. Está em uso de AAS, sinvastatina, losartana, metformina e insulina NPH à noite. Exames laboratoriais com hemograma e coagulograma normais, glicemia em jejum = 115mg/dL, hemoglobina glicada = 6,9%, ureia = 82mg/dL, creatinina = 2,7mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 5,1mEq/L. Utilizando o índice de risco cardíaco modificado como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas, a conduta correta é: a) solicitar um teste funcional não invasivo, por exemplo, uma cintilografia do miocárdio em repouso e em estresse b) adiar a cirurgia e realizar coronariografia, pois, caso ocorram lesões coronarianas críticas, seria mais apropriado realizar cirurgia de revascularização combinada, carotídea e miocárdica c) iniciar metoprolol oral até atingir controle da frequência cardíaca e pressão arterial, podendo-se então liberar o paciente para cirurgia d) iniciar metoprolol oral e solicitar coronariografia e) liberar o paciente para cirurgia, uma vez que a situação clínica indica intervenção de urgência Tenho domínio do assunto

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Encontrei dificuldade para responder

2012 HECI 3. No período perioperatório: a) a saturação venosa central de O2 (colhida em cateter em veia cava superior/átrio direito) deve ser em torno de 60%, alvo para o manejo do paciente de alto risco cirúrgico b) a reposição volêmica deve ser bastante agressiva evitando-se assim o risco de hipoperfusão tecidual c) a transfusão de hemácias deve ser realizada na presença de sangramentos perioperatórios objetivando-

-se manter os níveis de hemoglobina no mínimo acima de 10 d) durante a cirurgia, o uso de coloides do tipo amido é comprovadamente superior ao uso de cristaloides e) pacientes de alto risco cardíaco devem ter a hemodinâmica monitorada com o objetivo de otimizar parâmetros, tais como o débito cardíaco e/ou as saturação venosa central de O2, conforme fortes evidências (nível A de evidência) Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 4. Em relação às recomendações para exames de avaliação pré-operatória, assinale a alternativa correta: a) o eletrocardiograma deve ser solicitado para todos os pacientes cirúrgicos, independente do tipo de cirurgia b) a indicação de solicitação da radiografia do tórax em pacientes tabagistas é relativa c) a glicemia deve ser solicitada para pacientes de 20 a 40 anos devido ao risco de diabetes mellitus tipo 1 d) a hemoglobina deve ser solicitada em todas as cirurgias com anestesia local, mesmo com perda sanguínea desprezível e) o exame qualitativo de urina deve ser solicitado para todos os pacientes diabéticos, hipertensos, etilistas pesados e tabagistas Tenho domínio do assunto

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Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRJ 5. Um homem, 58 anos, ASA III, é submetido à ressecção gástrica por adenocarcinoma. A cirurgia dura 6 horas. O risco de infecção do sítio cirúrgico é: a) baixo b) moderado c) alto d) muito alto Tenho domínio do assunto

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Encontrei dificuldade para responder

2009 UNIAMRIGS 6. Considere as afirmações a seguir sobre avaliação e preparos pré-operatórios: I - O paciente cirúrgico, segundo classificação ASA (American Society of Anesthesiologists), pode ser ordenado em 5 graus de estado de saúde. Pacientes da classe III devem ser levados apenas às cirurgias necessárias e inadiáveis. II - A realização de eletrocardiograma é mandatória nos pacientes cirúrgicos e, para ser válido na avaliação dos referidos pacientes, o eletrocardiograma deve ser realizado dentro do período de, no mínimo, 1 mês antes da cirurgia. III - O infarto do miocárdio perioperatório, além de ocorrer de forma silenciosa na maioria dos casos, costuma ter uma mortalidade elevada, em torno de 50 a 70%. Qual alternativa está correta?

137

QUESTÕES

Risco cirúrgico e estado físico

COMENTÁRIOS

Risco cirúrgico e estado físico

Variáveis Insuficiência cardíaca congestiva

Questão 1. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimento à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona, e consequentemente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio. Gabarito = B

Doença cerebrovascular Diabetes com insulinoterapia Creatinina pré-operatória >2,0mg/dL

Questão 2. O índice de risco cardíaco pode ser calculado pela Tabela a seguir, índice de risco cardíaco DeLee (proposto por Thomas H. Lee):

Número de variáveis

Classe de risco

% complicações

nenhuma

0,5

1,3

Variáveis Operação de alto risco intrínseco

III

A conduta nesses casos pode ser definida de acordo com o algoritmo a seguir:

Doença arterial coronária

Operação de emergência

Proceder à operação

SIM

Monitorização perioperatória e controle dos fatrores de risco

NÃO Condições cardíacas ativas: - Insuficiência coronária aguda nos últimos 30 dias; - ICC descompensada ou de recente início; - Arritmias cardíacas; - Doença valvar grave (por ex.: estenose aórtica) importante ou sintomática).

SIM

Avaliar e tratar conforme diretrizes

Considerar proceder à operação

NÃO

Operação de baixo risco

SIM

Proceder à operação

NÃO Boa capacidade funcional (>4 METs) e ausência de sintomas

SIM

Proceder à operação

NÃO OU DESCONHECIDO

1 ou 2 fatores clínicos

≥3 fatores clínicos

Operação vascular?

Proceder funcional se o resultado for mudar planejamento (IIa)

Operação de risco intermediário

Operação vascular?

Operação de risco intermediário

COMENTÁRIOS

Fatores clínicos: - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Diabetes mellitus; - Insuficiência renal; - Doença cerebrovascular

Sem fatores clínicos

Proceder à operação (I)

Proceder operação com betabloqueio (IIa) ou prova funcional se o resultado for mudar

Gabarito = A

169

VOLUME 2

CIRURGIA GERAL

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Assessoria Didática

ÍNDICE

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma .................................................... 17

Capítulo 4 - Apendicite aguda .................. 39

Pontos essenciais............................................................. 17

1. Epidemiologia .............................................................. 39

1. Introdução ................................................................... 17

2. Anatomia e fisiopatologia ............................................ 39

2. Definições .................................................................... 17

3. Diagnóstico .................................................................. 40

3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ... 18

4. Apendicite durante a gestação .................................... 42

4. Utilização de substratos energéticos na resposta metabólica .................................................................. 19

5. Conduta ....................................................................... 42

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico .......................................................... 20

7. Prognóstico .................................................................. 43

Pontos essenciais............................................................. 39

6. Complicações .............................................................. 43

6. Resumo ........................................................................ 22

8. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 2 - Hérnias ................................. 23

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ..... 45

Pontos essenciais............................................................. 23

Pontos essenciais............................................................. 45

1. Introdução ................................................................... 23

1. Definição...................................................................... 45

2. Hérnia umbilical........................................................... 23

2. Quadro clínico ............................................................. 45

3. Hérnia epigástrica ........................................................ 24

3. Conduta ...................................................................... 46

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ................................... 24

4. Hemorragia varicosa .................................................... 47

5. Hérnias inguinais ......................................................... 25

5. Hemorragia não varicosa ............................................. 49

6. Hérnia femoral............................................................. 28

6. Resumo ........................................................................ 52

7. Hérnia incisional .......................................................... 28 8. Outros tipos de hérnias ............................................... 29

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ... 53

9. Telas ............................................................................. 29

Pontos essenciais............................................................. 53

10. Resumo ...................................................................... 29

1. Definição...................................................................... 53 2. Etiologia ....................................................................... 53

Capítulo 3 - Abdome agudo ..................... 31

3. Diagnóstico .................................................................. 54

Pontos essenciais............................................................. 31

4. Conduta ....................................................................... 55

1. Introdução ................................................................... 31

5. Resumo ........................................................................ 56

2. Avaliação ..................................................................... 31 3. Classificação ................................................................ 32

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ..... 57

4. Resumo ........................................................................ 38

Pontos essenciais............................................................. 57

1. Introdução.................................................................... 57

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa......................... 141

2. Tratamento do tumor primário.................................... 57

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica....................... 142

3. Sarcomas de partes moles............................................ 59

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.......... 145

4. Melanoma maligno...................................................... 61

Outros temas.................................................................. 146

5. Resumo......................................................................... 63

Referências bibliográficas....................... 151 Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica................................... 65 Pontos essenciais.............................................................. 65 1. Introdução.................................................................... 65 2. Aspectos técnicos......................................................... 65 3. Aplicações..................................................................... 66 4. Complicações................................................................ 66 5. Resumo......................................................................... 66

Casos clínicos........................................... 67 QUESTÕES Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma.................... 79 Capítulo 2 - Hérnias.......................................................... 80 Capítulo 3 - Abdome agudo.............................................. 87 Capítulo 4 - Apendicite aguda.......................................... 97 Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta........................... 101 Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa......................... 106 Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica....................... 107 Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.......... 110 Outros temas.................................................................. 111

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma.................. 117 Capítulo 2 - Hérnias........................................................ 119 Capítulo 3 - Abdome agudo............................................ 125 Capítulo 4 - Apendicite aguda........................................ 134 Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta........................... 137

CAPÍTULO

Hérnias José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

2. Hérnia umbilical

Conhecimento dos principais tipos de hérnias e suas condutas: - Hérnias da região inguinofemoral;

Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). É definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais.

- Hérnia umbilical; - Hérnia epigástrica; - Hérnia ventrolateral de Spiegel; - Hérnia incisional.

1. Introdução As hérnias representam uma das afecções mais frequentes nos serviços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica. Na parede abdominal, encontram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede frequente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femorais e obturatórias (Figura 1).

Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto

Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há apenas a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias.

A - Etiologia Figura 1 - Tipos de hérnias

As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nasci-

CIRURGIA GERA L dos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann). Nos adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias congênitas não tratadas ou hérnias adquiridas. As principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. É mais comum no sexo feminino.

B - Quadro clínico Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. O ultrassom confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipomas, hérnias da linha alba, linfonodos e tumores cutâneos. A conduta, todavia, não muda com o diagnóstico etiológico. Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, eventualmente, evoluir com sofrimento vascular. O quadro clínico será de dor abdominal e abaulamento não redutível. História de oclusão intestinal pode acompanhar a situação. Outras complicações podem surgir na pele, como úlceras, infecção, linfangite e eczema.

C - Tratamento Nas crianças, o tratamento depende da idade e do tamanho de anel herniário. O anel menor que 1,5cm de diâmetro pode fechar espontaneamente, o que acontece em 85% dos casos até os 3 anos e em 96% até os 6 anos. Hérnias maiores que 1,5cm de diâmetro ou que persistem após o 6º ano devem ser operadas. Em 15% dos pacientes, existe concomitância de hérnia umbilical e inguinal, que devem ser operadas ao mesmo tempo. Nos adultos, toda hérnia umbilical tem indicação de correção cirúrgica para evitar encarceramento. A cirurgia padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal e na fixação da cicatriz umbilical na aponeurose. O uso de telas não é rotineiro e é reservado para grandes defeitos.

B - Quadro clínico A maioria é assintomática ou apresenta dor à palpação. O principal diagnóstico diferencial é a diástase do músculo retoabdominal. O ultrassom de parede abdominal pode fazer a diferenciação, mas ambos são de tratamento cirúrgico.

C - Tratamento A cirurgia consiste na incisão longitudinal, na identificação do saco e do anel herniário e na correção deste. O tempo principal da cirurgia é a dissecção do tecido subcutâneo até que seja encontrada aponeurose firme para o reparo. Grandes falhas aponeuróticas, ou presença de mais de 1 hérnia, podem exigir o uso de telas. Quando for diagnosticada a diástase do retoabdominal, o tratamento consiste na reaproximação da linha Alba com uma sutura de reforço tipo plicatura. As principais complicações pós-operatórias em ambas as cirurgias são infecção, seroma (em cirurgias com grandes descolamentos), deiscência e recidiva.

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, onde a formação da bainha do reto abdominal muda de configuração e a aponeurose de Spiegel é mais larga (Figura 3).

Figura 3 - Linha arqueada de Douglas

3. Hérnia epigástrica

A - Etiologia

Define-se como a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba). Alguns autores utilizam o termo pseudo-hérnia epigástrica quando o defeito aponeurótico é muito pequeno, permitindo a passagem somente de gordura pré-peritoneal sem formar o saco herniário clássico.

Não há uma explicação satisfatória para os defeitos na linha semilunar. Normalmente, a região de Spiegel apresenta uma resistência menor, de modo que o bom desenvolvimento muscular minimiza o aparecimento dessas hérnias. São mais comuns na 8ª década de vida, com discreto predomínio no sexo feminino. Na experiência pessoal do autor, esse tipo de hérnia é mais comum em provas e concursos do que na prática clínica diária.

A - Etiologia Corresponde a 5% das hérnias e ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-peritoneal. É comum encontrar mais de uma abertura aponeurótica na linha Alba, o que denota uma fraqueza de toda a parede. Pode ocorrer em ambos os sexos, normalmente, dos 18 aos 50 anos, sendo mais comum em homens.

B - Quadro clínico Como o orifício geralmente é estreito, na maior parte dos casos a hérnia não é palpável ao exame físico. O ultrassom é útil no diagnóstico desses casos.

CASOS CLÍNICOS

MEDCEL Uma paciente de 62 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia, hipotireoidismo, depressão e colelitíase, faz uso de captopril, 50mg 2x/dia, sinvastatina, 10mg/dia, AAS, 100mg/dia, Puran T4, 100mcg/dia, e alprazolam, 1mg/dia. Está em programação de colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase sintomática.

a) Quais as orientações que a paciente necessita quanto à utilização das medicações habituais nos dias que antecedem a cirurgia e nos primeiros dias de pós-operatório?

b) Qual o grau de contaminação da cirurgia proposta? Há necessidade de antibiótico no pré ou no pós-operatório? Se houver, qual(is) antibiótico(s) deverá(ão) ser utilizado(s) e por quanto tempo?

a) Qual é o diagnóstico desse paciente?

b) Cite o nome do principal reparo anatômico que justifica a resposta da questão anterior.

c) Observe a Figura a seguir, realizada no intraoperatório. Quais são as estruturas marcadas por 1 e 2? Qual a região anatômica marcada por 3?

c) Descreva sucintamente a técnica cirúrgica para a correção desta doença.

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Você está atendendo em um ambulatório e recebe um homem de 47 anos, feirante, natural de São Paulo, com queixa de dor em peso na região inguinal direita há 2 anos, com piora há 6 meses. Notou o aparecimento de um “caroço” no local, que aumenta quando faz esforço físico, mas que desaparece quando se deita. Nega qualquer outro sintoma associado, uso de medicações, antecedentes patológicos relevantes ou cirurgia prévios. Exame clínico geral: sem alterações. Toque retal: sem alterações no reto ou na próstata. Região inguinal: à inspeção nota-se perda da simetria e uma protrusão bem delineada, à direita, acima da prega inguinal, que se acentua à manobra de Valsalva (Figuras). A palpação do canal inguinal revela anel inguinal externo pérvio para uma polpa digital. Ao esforço, nota-se uma protrusão lateral ao dedo. O escroto e seu conteúdo são normais. O exame da região inguinal esquerda é realizado do mesmo modo e não revela anormalidades.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 a) Hérnia inguinal à direita, provavelmente do tipo direta. b) Vasos epigástricos. c) A técnica de Lichtenstein é considerada hoje padrão-ouro na correção de hérnias inguinais por apresentar taxas de recidiva menores que 1%. É uma técnica dita sem tensão, que utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixada no púbis, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.

Caso 2 a) São medicações que devem ser mantidas até o dia da cirurgia, quando em uso, os beta-bloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, hormônios tireoidianos, broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, antialérgicos, potássio, a sinvastatina e medicações psiquiátricas. O captopril e o puran T4 devem ser administrados na manhã do dia da cirurgia, com pouca água. O alprazolam pode ser administrado normalmente à noite, servindo até como medicação pré-anestésica. O AAS deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da cirurgia. No 1º dia de pós-operatório, o esquema habitual de todos os medicamentos pode ser retomado. b) Colecistectomia é considerada uma cirurgia potencialmente contaminada. Dessa maneira, o uso de antibiótico deve ter caráter profilático, tendo início na indução anestésica e repetido, se necessário, durante a cirurgia, em episódios correspondentes à meia-vida do antibiótico. Uma cefalosporina de 1ª ou 2ª geração costuma ser a classe mais empregada. c) 1 - Ducto cístico. 2 - Colédoco. 3 - Triângulo de Callot. d) A causa mais comum de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é atelectasia pulmonar. O raio x simples de tórax confirma essa hipótese, e a conduta é fisioterapia motora e respiratória para toalete brônquica.

Caso 3 a) A causa mais provável de febre é atelectasia pulmonar (considerando-se que é a principal causa de febre em pós-operatório), no caso do lobo inferior esquerdo. O tratamento inicial consiste em fisioterapia respiratória com espirômetro e estímulo à tosse. b) Deiscência da sutura com fístula duodenal. c) As complicações da NPT podem ser metabólicas ou infecciosas. Entre as metabólicas, a mais comum é a hiperglicemia. Também poderão ocorrer desvitaminoses, deficiência de oligoelementos e alterações hidroe-

letrolíticas se a hidratação não for adequada. Entre as complicações infecciosas, há o risco de colecistite aguda alitiásica pelo quadro de colestase secundário à não utilização do trato intestinal. A infecção do cateter venoso central é comum nesses pacientes e exige monitorização rigorosa. d) Sim, apresenta fatores sistêmicos e locais que aumentam o risco de deiscência de ferida operatória. Trata-se de um paciente idoso, em vigência de imunossupressão pelo uso de corticoides, que apresenta outros fatores de risco como DPOC e tabagismo. Dentre os fatores locais, a cirurgia foi contaminada, e, no pós-operatório, houve aumento da pressão abdominal pela tosse. Todos esses fatores aumentam consideravelmente o risco de deiscência das suturas.

Caso 4 a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2 estruturas, por isso se deve realizar um exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar ativamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado. b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento ativo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar um debridamento da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando tecido necrótico. Torna-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou através do óstio localizado no nível do 2º molar superior (cateter de polietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de lesão total ou complexa, o cateter é mantido por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medial à linha pupilar média), usualmente não resultam em perda permanente da função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção posterior (lateral à linha pupilar média) dos ramos do nervo facial, a bainha nervosa deve ser cuidado-

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

QUESTÕES

2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 1. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/dia) é: a) estimular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - UEL 2. O manejo do paciente acometido de doença ou trauma inclui a dor e a ansiólise. As abordagens inadequadas da sedação e analgesia podem piorar as condições do paciente, levando a um catabolismo persistente, que pode resultar em sequelas e aumento da mortalidade. Assinale a alternativa contendo situações que se associam ao manejo inadequado da dor aguda: a) na toracotomia e nas cirurgias de andar superior de abdome, principalmente, a analgesia e a sedação inadequadas levam a uma respiração rápida e superficial, o que acarreta um aumento do volume corrente, assim como da capacidade residual funcional. Estas alterações nos volumes pulmonares predispõem ao aparecimento de atelectasias b) apesar da abordagem correta da dor e da ansiólise com terapêutica farmacológica e não farmacológica, há o aparecimento de um complexo cíclico de dor, ansiedade, insônia, embotamento emocional e agressividade c) o aparecimento da resposta metabólica à dor é semelhante ao que se segue ao trauma, com hipoglicemia devido à resistência periférica à insulina e diminuição tanto da produção de catecolaminas quanto o consumo de oxigênio d) em pacientes com patologia pulmonar prévia, as alterações respiratórias são mais bem toleradas e a insuficiência respiratória franca é mais improvável de ocorrer e) em alguns pacientes, podem ser observados, principalmente, estase gástrica e ileal  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - IMPARH 4. A acidose láctica é um problema comum em pacientes graves e traumatizados. Dentre as opções relacionadas a seguir, assinale a que não corresponde adequadamente aos achados e manejo encontrados em pacientes nessa condição: a) pacientes nessa condição apresentam déficit de base e redução do pH b) naqueles que respiram espontaneamente, em geral, há hiperventilação compensatória para reduzir a PaCO2 c) as síndromes de hiperventilação crônica, como a doença pulmonar restritiva, podem ser a causa do desencadeamento desse distúrbio d) a maioria dos pacientes com pH<7,20 se beneficia com infusões lentas de bicarbonato de sódio  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2009 - HSPM-SP 5. Assinale a alternativa que apresenta o principal estímulo ao desencadeamento de resposta endócrina após trauma ou cirurgia: a) hipovolemia pela perda de sangue b) estímulos nervosos provenientes da área lesada c) acidose tecidual d) bloqueio espinhal e) alteração de temperatura  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2009 - SUS-BA 6. Fazem parte da fase de ﬂuxo da resposta fisiológica endócrino-metabólica ao trauma: a) vasodilatação periférica, taquicardia, aumento do glucagon e da liberação de insulina b) aumento da gliconeogênese hepática, vasoconstrição periférica, hipoperfusão tecidual e hipocalemia c) liberação de adrenalina, aumento da glicogenólise e gliconeogênese hepáticas, aumento do cortisol e hiperglicemia d) hipoglicemia, hipercalemia, aumento da insulina e do glucagon séricos e) redução da aldosterona sérica, aumento do débito urinário, hiperglicemia e hipercalemia  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - UFMS 3. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a alternativa incorreta: a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas b) estimula a produção de glicose c) aumenta a liberação de ACTH d) restauração da volemia após hemorragias e) inibição da resposta imune

2008 - UFJF 7. A ativação do sistema nervoso autônomo simpático, durante a resposta endócrino-metabólica ao trauma leva à(ao), exceto: a) glicogenólise b) neoglicogênese c) aumento da resistência periférica à insulina d) hipoglicemia e) lipólise

 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

QUESTÕES

Resposta metabólica ao trauma

COMENTÁRIOS

Questão 1. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros substratos são utilizados com esse fim. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepático; cuja principal fonte é a musculatura esquelética. A oferta adequada de glicose evita o consumo da musculatura com finalidade energética. Gabarito = C Questão 2. A dor influencia a resposta metabólica, pois limita a atividade física do indivíduo, impedindo a sua recuperação, e estimula a fase catabólica com níveis persistentemente elevados de catecolaminas e hiperglicemia. Além de favorecer a imobilidade, a dor pode causar estado de estase gástrico e íleo prolongado. Analgesia inadequada em cirurgias torácicas e de abdome superior podem levar à diminuição do volume corrente e da capacidade residual, predispondo às atelectasias, principalmente em pacientes com patologias pulmonares prévias. No controle adequado de dor e ansiólise, não costumam ocorrer alterações de humor. Gabarito = E Questão 3. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotálamo-hipófise. Gabarito = C Questão 4. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anaeróbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico e diminuir o pH do meio interno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso de bicarbonato. A respiração também interfere no equilíbrio ácido-básico. A hiperventilação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose respiratória. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restritiva normalmente são retentores crônicos de CO2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa condição. Gabarito = C Questão 5. O principal estímulo é a agressão tecidual do trauma, seja pelo agente contundente (trauma direto) ou por um agente cortante (bisturi, arma branca, arma de fogo). Esse é o 1º passo (gatilho) para se iniciar todas as respostas complexas neuro-hormonais que causaram fenômenos sistêmicos generalizados para se voltar a homeostasia. Gabarito = B Questão 6. Na resposta metabólica e fisiológica ao trauma, o evento inicial é a liberação de adrenalina com vasoconstrição periférica (alternativa “a” errada). Quando ocorre

hipoperfusão tecidual, a situação já não pode mais ser considerada fisiológica, passa a ser patológica, pois o trauma superou a capacidade adaptativa fisiológica e provavelmente haverá sequelas (alternativa “b” errada). A resposta ao trauma envolve hiperglicemia e é necessário que haja glicose disponível para que a reação de fuga não falhe por falta de energia (alternativa “d” errada). Fisiologicamente, ocorre redução do débito urinário (“e” errada). A liberação de adrenalina com vasoconstrição periférica, o aumento da produção hepática de glicose, da quebra de glicogênio, ambos levando a hiperglicemia, e do cortisol e glucagon séricos fazem parte da fase de fluxo da resposta fisiológica endócrino-metabólica ao trauma. Gabarito = C Questão 7. A resposta metabólica ao trauma se caracteriza por uma série de eventos cuja finalidade é adequar o organismo a um estado hiperdinâmico. Nesses pacientes é possível observar a hiperglicemia, hiperlactemia e aumento dos níveis séricos de triglicérides, e ácidos graxos como evidências do hipercatabolismo. A glicose é obtida por meio da quebra do glicogênio hepático (glicogenólise), da síntese de carbonos reciclados (lipólise seguida de neoglicogênese) e, em menor escala, da utilização de aminoácidos precursores como a alanina. Esse estado de hiperglicemia também é consequência da diminuição da produção de insulina e de um aumento da resistência periférica a esse hormônio, consequentes da liberação dos chamados hormônios contrarreguladores. Gabarito = D Questão 8. Energia é definida como a habilidade de fazer trabalho. A fonte de energia do organismo humano provém dos nutrientes encontrados em nossa alimentação. Essa energia adquirida por meio dos alimentos necessita ser transformada em um composto chamado trifosfato de adenosina (ATP) antes que possa ser aproveitada pelo organismo para a ação muscular. O organismo possui a capacidade de produzir energia de 3 maneiras diferentes. Esses sistemas de produção de energia se diferem, consideravelmente em complexidade, regulação, capacidade, força e tipos de exercício. Eles são classificados em: ATP-CP, sistema glicolítico (lático e alático) e o oxidativo (aeróbico). O sistema ATP-CP de produção de energia tem a possibilidade de fornecer trabalho com duração ultracurta (15 a 20 segundos) e serve para eventos de exercícios de curta duração como sprints, lançamentos, chutes, arremessos de objetos etc., ou fornecer energia com um pouco maior de tempo (30 a 45 segundos), como corridas de 100 e 200m, provas de natação de 50m, saltos de grande amplitude e levantamento de peso. Este sistema tem, predominantemente, o uso de carboidratos, gorduras e proteínas. O sistema glicolítico (lático e alático) de produção de energia oferece a glicose como uma fonte rápida de combustão. Ela é a 1ª fonte para sustentar exercícios de alta intensidade. O principal fator limitante na capacidade do sistema não é a depleção de energia, mas o acúmulo de lactato no sangue. A maior capacidade de resistência ao ácido lático de um indivíduo é determinada pela habilidade de tolerar esse ácido. Este sistema proporciona energia para atividades físicas que resultem em fadiga de

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COMENTÁRIOS

Resposta metabólica ao trauma

VOLUME 1

GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Luciane Reis Milani Graduada pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP – Botucatu) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia. Médica preceptora do Hospital do Servidor Público do Estado. Mestre pela Universidade de São Paulo (USP). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................................................... 19

Capítulo 4 - Câncer de esôfago................. 43

Pontos essenciais............................................................. 19

1. Epidemiologia .............................................................. 43

1. Anatomia ..................................................................... 19

2. Anatomia patológica.................................................... 43

2. Fisiologia ...................................................................... 24

3. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 45

Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ....................................... 25 Pontos essenciais............................................................. 25 1. Definição...................................................................... 25 2. Fisiopatologia ............................................................. 25 3. Etiologia ....................................................................... 26 4. Diagnóstico .................................................................. 27 5. Tratamento clínico ....................................................... 30 6. Tratamento cirúrgico ................................................... 30 7. Complicações .............................................................. 31 8. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ................................................... 33 Pontos essenciais............................................................. 33 1. Acalasia idiopática e megaesôfago .............................. 33 2. Síndrome de Boerhaave ............................................. 36

Pontos essenciais............................................................. 43

4. Estadiamento............................................................... 46 5. Tratamento .................................................................. 47 6. Resumo ........................................................................ 48

Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ................................................ 49 Pontos essenciais............................................................. 49 1. Anatomia ..................................................................... 49 2. Suprimento sanguíneo ................................................ 50 3. Inervação .................................................................... 51 4. Fisiologia ...................................................................... 51 5. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ....................................................... 53 Pontos essenciais............................................................. 53 1. Definições .................................................................... 53

3. Anéis esofágicos .......................................................... 37

2. Epidemiologia .............................................................. 53

4. Membranas esofágicas ............................................... 37

3. Classificação ................................................................ 54

5. Divertículos de esôfago .............................................. 38

4. Fisiopatologia .............................................................. 54

6. Espasmo difuso do esôfago ......................................... 38

5. Diagnóstico .................................................................. 55

7. Esclerose sistêmica progressiva ................................... 39

6. Tratamento .................................................................. 56

8. Estenose cáustica ........................................................ 39

7. Helicobacter pylori ....................................................... 56

9. Resumo ........................................................................ 41

8. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica........ 59 Pontos essenciais.............................................................. 59 1. Epidemiologia............................................................... 59 2. Úlcera gástrica.............................................................. 59 3. Úlcera duodenal........................................................... 62 4. Complicações das úlceras pépticas............................... 63 5. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes................ 65 6. Resumo......................................................................... 66

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida.................................. 67 Pontos essenciais.............................................................. 67 1. Introdução.................................................................... 67 2. Definição e classificação .............................................. 67 3. Indicação do tratamento.............................................. 68 4. Técnicas operatórias..................................................... 68 5. Vias de acesso.............................................................. 71 6. Complicações pós-operatórias..................................... 72 7. Resultados.................................................................... 72 8. Resumo......................................................................... 72

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas................................................... 73 Pontos essenciais.............................................................. 73 1. Introdução.................................................................... 73 2. Deiscências e fístulas.................................................... 74 3. Úlceras recidivadas....................................................... 74 4. Gastroparesia............................................................... 75 5. Síndrome de dumping.................................................. 75

1. Epidemiologia............................................................... 79 2. Etiopatogenia............................................................... 80 3. Quadro clínico ............................................................. 80 4. Classificações................................................................ 81 5. Diagnóstico................................................................... 81 6. Estadiamento................................................................ 82 7. Tratamento................................................................... 83 8. Prognóstico .................................................................. 84 9. Resumo......................................................................... 84

Capítulo 11- GIST...................................... 85 Pontos essenciais.............................................................. 85 1. Introdução.................................................................... 85 2. Patologia....................................................................... 85 3. Quadro clínico e diagnóstico........................................ 85 4. Tratamento................................................................... 86 5. Resumo ........................................................................ 87

Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado...................................... 89 Pontos essenciais.............................................................. 89 1. Anatomia...................................................................... 89 2. Fisiologia....................................................................... 91

Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos................................................. 93 Pontos essenciais.............................................................. 93 1. Má absorção intestinal................................................. 93 2. Diarreia aguda.............................................................. 99 3. Diarreia crônica.......................................................... 103

6. Gastrite alcalina............................................................ 76 7. Síndrome da alça aferente............................................ 77 8. Síndrome da alça eferente............................................ 77

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon................................................. 107 Pontos essenciais............................................................ 107

Capítulo 10 - Câncer gástrico.................... 79

1. Embriologia................................................................ 107

Pontos essenciais.............................................................. 79

2. Anatomia.................................................................... 107

3. Fisiologia do cólon...................................................... 112

COMENTÁRIOS

4. Resumo....................................................................... 113 Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago................ 187

Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............................................. 115

Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico............. 187

Pontos essenciais............................................................ 115

Capítulo 4 - Câncer de esôfago....................................... 195

1. Introdução.................................................................. 115

Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago............. 197

2. Fisiopatologia............................................................. 115 3. Doença de Crohn........................................................ 116 4. Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica .119 5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa................................................................... 122

ANEXO................................................... 123 Câncer de esôfago.......................................................... 123 Câncer gástrico............................................................... 124

Casos clínicos......................................... 127

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago.................... 191

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori................... 198 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............................. 200 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida........................................................ 206 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas............ 208 Capítulo 10 - Câncer gástrico.......................................... 209 Capítulo 11 - GIST........................................................... 214 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado.. 214 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos......... 214 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon.................. 220 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais............. 220

QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago................ 139 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico............. 139 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago.................... 144 Capítulo 4 - Câncer de esôfago....................................... 149 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago............. 151 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori................... 152 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............................. 155 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida.... 161 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas............ 164 Capítulo 10 - Câncer gástrico.......................................... 165 Capítulo 11 - GIST........................................................... 171 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado.. 171 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos......... 172 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon.................. 175 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais............. 176

Referências bibliográficas....................... 227

CAPÍTULO

Câncer de esôfago José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Pontos essenciais - Diferenciação entre carcinoma epidermoide e adeno-

de risco, como a ingestão de compostos nitrosos, sílica e alimentos contaminados por fungos também são conhecidos.

carcinoma;

- Estadiamento; - Tratamento cirúrgico e multimodal. 1. Epidemiologia É a 6ª causa de morte por câncer no mundo, acomete mais homens que mulheres (3 a 5:1), o tipo histológico mais comum é o espinocelular, entretanto nos Estados Unidos o adenocarcinoma chega a 70% dos casos. Carcinoma espinocelular (CEC): principais afecções predisponentes são o megaesôfago (estase esofágica aumenta concentração de nitritos decorrente da maior quantidade de bactérias redutoras de nitrito na luz do esôfago), estenose cáustica e raramente tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago, que constitui a única síndrome genética comprovadamente associada ao câncer de esôfago), síndrome de Plummer-Vinson e os divertículos de esôfago. Adenocarcinoma: 2 fatores vêm sendo relacionados com o aumento da incidência deste tipo de câncer, a obesidade e a DRGE. O esôfago de Barrett decorrente da ação prolongada do refluxo gastroesofágico é considerado um fator predisponente. Dentre os fatores agressivos e pró-carcinógenos da mucosa esofágica, destacamos o tabagismo e o etilismo. O Risco Relativo (RR) relatado para o etilismo é de 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para os usuários de ambos, o RR é mais de 20. Vale destacar que os tumores de cabeça e pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igualmente os efeitos do tabagismo e estão presentes de forma sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago. Outros fatores

Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago avançado

2. Anatomia patológica

Figura 2 - (A) Peça cirúrgica de carcinoma espinocelular do esôfago médio e (B) de adenocarcinoma da transição esofagogástrica

GASTRO EN TERO LO GI A Até algum tempo atrás, o carcinoma epidermoide, também conhecido como carcinoma espinocelular (CEC), é considerado o tipo mais comum, entretanto estudos americanos recentes têm apontado uma incidência semelhante entre ele e o adenocarcinoma (Figura 3).

Figura 3 - Incidência de adenocarcinoma e carcinoma espinocelular de esôfago ao longo das décadas

Quanto à localização, o principal sítio de ocorrência do CEC de esôfago é o terço médio, com mais de 50% dos casos; seguido por esôfago inferior e, por último, esôfago cer-

vical. É importante realçar que as áreas de estreitamento anatômico são especialmente suscetíveis. É notório o comportamento biológico agressivo desse tumor, ao infiltrar localmente, de acometer gânglios linfáticos adjacentes ou metastizar amplamente por via hematogênica. A ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por contiguidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica, da aorta e do pericárdio (fatores de irressecabilidade). A disseminação por continuidade é marcante nesse tipo de tumor e pode ocorrer pela submucosa de forma não visível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas, não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia com intenção curativa. A disseminação linfática é frequente e acontece mesmo em fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultrapassa a camada muscular da mucosa. A extensa drenagem linfática mediastinal em comunicação com as cadeias abdominais e cervicais confere ao tumor de esôfago alto poder de disseminação para esses 3 sítios, independente da localização. Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e geralmente indica fase final da doença. Os órgãos mais acometidos são o fígado (30%), os pulmões e os ossos.

Figura 4 - Grupos ganglionares do esôfago

O adenocarcinoma, relacionado com o esôfago de Barrett, costuma aparecer em indivíduos mais jovens e com melhores condições nutricionais. Tende a comportar-se de maneira menos agressiva que o CEC, em especial no que tange à disseminação. Entretanto, devido às características anatômicas citadas, uma vez que ocorre a disseminação, o adenocarcinoma pode metastizar para linfonodos e órgãos

a distância. Como se localizam no esôfago distal, podem ser classificados de acordo com Siewert. Classificação de Siewert: I - Tumores de esôfago distal; II - Tumores da região da cárdia (2cm acima e abaixo da TEG); III - Tumores subcárdicos.

CASOS CLÍNICOS

2011 UNICAMP Uma mulher, de 18 anos, natural e procedente de Campinas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3 evacuações ao dia de fezes pastosas, com volume pouco aumentado, às vezes com restos alimentares, sem muco ou sangue, com melhora transitória quando ingere menor quantidade de gordura e/ou usa loperamida. Nega puxo ou tenesmo. Refere episódios de distensão abdominal e flatulência. Relata emagrecimento de 3kg no período e, mais recentemente, cansaço. Exames laboratoriais: anemia hipocrômica e microcítica (Hb = 10,1g/dL), AST = 51U/L (VR = 10 a 30U/L), ALT = 64U/L (VR = 10 a 40U/L) e albumina = 3,4g/dL (VR = 3,4 a 4,8g/dL).

b) Com base na história clínica do paciente, você considera os achados endoscópicos compatíveis com o caso? Justifique.

b) Cite 2 exames para confirmar a hipótese diagnóstica. c) Quais exames são necessários para completar o estadiamento deste paciente?

d) O paciente foi submetido a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão representadas em, respectivamente, A, B e C? MEDCEL Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de antiácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu tio paterno tiveram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e etilismo e, ao exame físico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endoscopia digestiva alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confirma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.

a) Qual o significado clínico de “Borrmann II”? E qual o significado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?

129

CASOS CLÍNICOS

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Caso 1 a) Síndrome de má absorção.

Esteatorreia

c) Quais as possibilidades terapêuticas endoscópicas para esse caso?

>5g

Doença pancreática

<5g

Lesão do delgado proximal ou hiperproliferação bacteriana

Fazer o teste D-xilose urinária

Caso 2 a) Borrmann é a classificação macroscópica das lesões do trato digestivo, e Borrmann II significa lesão ulcerada de limites bem definidos. Lauren é a classificação histológica das lesões gástricas. O subtipo difuso de Lauren corresponde a uma lesão que se inicia em um epitélio normal e cujas células se infiltram difusamente na parede do estômago. Trata-se de um tumor mais agressivo e de pior prognóstico.

Dois dias após o tratamento endoscópico, o paciente encontra-se bem, sem novos episódios de sangramento, mesmo após introdução de dieta via oral, e em programação de alta hospitalar. d) Há indicação de realizar nova EDA? Justifique.

b) Sim. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum de câncer gástrico. O subtipo difuso é o mais frequente em pacientes jovens e, principalmente, com antecedentes familiares. Isso ocorre porque esse tipo de tumor não se inicia a partir de uma metaplasia, e sim de uma instabilidade gênica (síndrome do câncer gástrico difuso familiar). c) Como o paciente apresenta um tumor potencialmente agressivo, o estadiamento deve ser realizado preferencialmente com tomografia de abdome e tórax. A ecoendoscopia, se disponível, permite avaliar a profundidade da invasão tumoral e até mesmo linfonodos regionais. A videolaparoscopia pode auxiliar nos casos com suspeita de implantes peritoneais ou ascite. d) A - Hilo hepático; B - Coto esofágico e C - Artéria esplênica.

Caso 3 a) Trata-se de retocolite ulcerativa. A diferenciação com a doença de Crohn se faz pelo achado de doença contínua, com gradiente de intensidade e nítida preservação do ceco, sem sinais de acometimento transmural, com fissuras longitudinais e raras áreas de mucosa preservada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem

133

CASOS CLÍNICOS

b) O 1º exame no caso seria o teste quantitativo para gordura fecal para confirmar presença de esteatorreia, sugestivo pelo quadro clínico de piora à ingestão de alimentos gordurosos; sendo este positivo, a hipótese de má absorção está confirmada. Outro teste seria o teste qualitativo para gorduras, que é feito por meio de exame microscópico com uso de Sudan I (corante para gorduras). Tal teste não informa a quantidade de gorduras, apenas aponta se elas existem ou não. Confirmando a presença de gordura, podemos seguir as orientações apresentadas para um diagnóstico mais preciso.

Anatomia e fisiologia do esôfago

Doença do refluxo gastroesofágico

2011 UFPR 1. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições

2012 HPM MG 5. Um paciente de 27 anos, obeso e tabagista, procura o seu auxílio com queixa de pirose pós-alimentar diária, que se agrava durante o decúbito, chegando a acordá-lo durante a noite. Faz uso irregular de antiácidos com melhora temporária dos sintomas. Os antecedentes pessoais e familiares são irrelevantes. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa correta: a) a monitorização do pH esofágico por 24h (pHmetria), padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico, está indicada para confirmação diagnóstica b) o achado de epitélio colunar na biópsia endoscópica do esôfago distal indica boa evolução e cicatrização da mucosa c) o tratamento cirúrgico deve ser precocemente indicado devido à gravidade dos sintomas d) os antiácidos podem ser usados para alívio dos sintomas nas formas leves da doença, mas não são eficazes na cicatrização da esofagite

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2010 HSPE SP Baseada na prova 2. Não é um estreitamento fisiológico do esôfago: a) esfíncter esofágico superior b) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdo d) arco aórtico e) hiato esofágico Tenho domínio do assunto

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2005 FESP RJ 3. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de carne no 1/3 inferior do esôfago. Foi indicada uma droga que tem a propriedade de reduzir a pressão no EEI e a amplitude das suas contrações, sem alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga recomendada é: a) glucagon b) papaína c) nitroglicerina d) nifedipino Tenho domínio do assunto

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2002 UNIFESP 4. A droga que reduz o refluxo gastroesofágico pelo aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior e da peristalse esofágica é: a) atropina b) cisaprida c) nicotina d) bloqueador de canais de cálcio (por exemplo, nifedipina) e) antagonista do receptor H2 (por exemplo, cimetidina) Tenho domínio do assunto

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2012 UFSC 6. Um homem de 40 anos de idade procura o médico com queixa de pirose há cerca de 3 meses, pós-prandial, que piora após a ingestão de alimentos gordurosos ou ao se deitar, diariamente, cerca de 2 a 3 vezes ao dia. Refere ter engordado 6kg nos últimos 6 meses, pois parou de frequentar a academia de ginástica. Nega comorbidades ou uso de medicamentos. Nega cirurgias prévias. Nega tabagismo e bebe cerca de 10 latas de cerveja por semana. Ao exame físico, apresenta índice de massa corporal de 28, abdome globoso e fígado a 3cm do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular, à inspiração profunda. Sem outras alterações. Sobre o caso clínico citado, de acordo com o Segundo Consenso Brasileiro sobre Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) [Arq Gastroenterol 2010; 47(1):99-115], assinale a alternativa correta: a) a endoscopia digestiva alta deve ser solicitada para pacientes com DRGE, pois o controle dos sintomas após 4 semanas de tratamento empírico com 40mg/dia de esomeprazol é inferior ao tratamento precedido por endoscopia digestiva alta b) os sinais e sintomas não são suficientes para estabelecer um diagnóstico conclusivo da DRGE, independentemente da sua frequência e intensidade. Portanto, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada mesmo em pacientes adultos jovens com história típica de DRGE c) a ausência de esofagite erosiva na endoscopia digestiva alta não exclui o diagnóstico de DRGE. Nesses casos, o exame a ser solicitado é a impedanciometria esofágica d) a pHmetria esofágica de 24 horas, outrora padrão-ouro para diagnóstico de DRGE, é desnecessária quando esofagite erosiva for evidenciada à endoscopia digestiva alta. Nos casos de esofagite não erosiva, deve ser solicitado o videodeglutograma, que permite melhor análise

139

QUESTÕES

Anatomia e fisiologia do esôfago

Doença do refluxo gastroesofágico

Questão 1. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada. Inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que o acaba impulsionando posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a base da língua e o palato mole origina estímulos reflexos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de deglutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estímulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume. Gabarito = A

Questão 5. Analisando as alternativas: - Alternativa “a” incorreta: em pacientes adultos jovens, com história típica de DRGE e sem sinais e sintomas de alarme, a investigação inicial com exames não é necessária, podendo somente indicar o teste terapêutico com inibidores de bomba de prótons. A solicitação do exame de pHmetria nesse momento não está indicada; - Alternativa “b” incorreta: o achado de epitélio colunar na biópsia de esôfago distal sugere a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar, o que é comum na presença de doença do refluxo grave. Se esse epitélio colunar apresentar metaplasia intestinal, isso sugerirá esôfago de Barrett; - Alternativa “c” incorreta: deve-se indicar o tratamento clínico composto por medidas comportamental (abolir tabagismo), dietética (perda de peso, evitar certos tipos de alimentos) e medicamentosa (inibidores de bomba de prótons); - Alternativa “d” correta: os antiácidos até podem ser indicados para alívio dos sintomas nas formas leves. Os inibidores de bomba de prótons são os mais utilizados e os mais eficazes na cicatrização da mucosa. Gabarito = D

Questão 2. O esôfago possui 2 esfíncteres, um superior (anatômico) e outro inferior (fisiológico). Além disso, em seu trajeto, algumas estruturas anatômicas podem causar estreitamentos do esôfago, como o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e o hiato esofágico. A transição esofagogástrica pode ser percebida durante a endoscopia digestiva alta pela alteração do aspecto da mucosa, mas não constitui um estreitamento propriamente dito. Gabarito = B Questão 3. Essa é uma questão interessante sobre a ação farmacológica de algumas drogas na fisiologia motora do esôfago. Sabemos que os nitratos e os bloqueadores dos canais de cálcio atuam tanto no esfíncter inferior, causando seu relaxamento, quanto na função motora do corpo esofágico, e podem ser utilizados no tratamento de espasmo difuso do esôfago ou mesmo no esôfago em “quebra-nozes”. Entretanto, sua melhor indicação é, realmente, com espasmos, unicamente do esfíncter inferior. Já o glucagon é um hormônio que sabidamente tem um relaxamento específico sobre o esfíncter inferior do esôfago, além de ser a droga que seria recomendada para causar um relaxamento do esfíncter inferior sem alterar o corpo esofágico. Gabarito = A Questão 4. Dentre as drogas citadas, aquela que causa os efeitos citados é a cisaprida, que além desses, causa aceleração no esvaziamento gástrico, fato também benéfico aos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. A atropina e a nicotina são drogas anticolinérgicas, atuando sobre os receptores de acetilcolina, geralmente com relaxamento da musculatura lisa, como também os bloqueadores dos canais de cálcio que podem, inclusive, ser utilizados em casos de doenças causadoras do aumento na peristalse esofágica; e os antagonistas dos receptores H2 atuam por meio da diminuição da secreção ácida pela célula parietal. Gabarito = B

Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta: a endoscopia digestiva alta não deve ser solicitada para todos os pacientes com DRGE (solicitar para pacientes >45 a 50 anos e/ou presença de sintomas de alarme). O controle dos sintomas após 4 semanas de tratamento empírico com 40mg/dia de esomeprazol é equivalente ao tratamento precedido por endoscopia digestiva alta. b) Incorreta: os sinais e sintomas são insuficientes para o estabelecimento do diagnóstico conclusivo de GERD, independente de sua frequência e intensidade, oferecendo certeza diagnóstica de cerca de 40%. Não é necessário solicitar endoscopia digestiva alta para todos os pacientes adultos jovens, pois não altera a evolução clínica quando comparada ao tratamento empírico. c) Incorreta: a ausência de esofagite erosiva na endoscopia digestiva alta não exclui o diagnóstico de DRGE. Nesses casos, deve ser solicitada a pHmetria de 24h, que é um recurso importante para o diagnóstico de certeza de refluxo ácido, o qual constitui a maioria dos episódios de refluxo, definindo ou afastando o diagnóstico com certeza de 90 e 95%, respectivamente. d) Incorreta: a pHmetria esofágica de 24 horas, é padrão-ouro para diagnóstico de refluxo ácido. É desnecessária quando esofagite erosiva for evidenciada à endoscopia digestiva alta. Nos casos de esofagite não erosiva, a pHmetria deve ser solicitada e não o videodeglutograma. e) Correta: segundo o consenso de DRGE, a endoscopia digestiva alta não é obrigatória em pacientes adultos jovens com história típica de DRGE, uma vez que não altera a evolução clínica quando comparada com o tratamento empírico. Se realizada, a presença de esofagite erosiva confirma o diagnóstico de DRGE. Gabarito = E

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COMENTÁRIOS

VOLUME 2

GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Assessoria Didática

ÍNDICE

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons .. 19

7. Tratamento .................................................................. 42

Pontos essenciais............................................................. 19

8. Seguimento ................................................................. 44

1. Doença diverticular dos cólons.................................... 19

9. Prognóstico .................................................................. 44

2. Diverticulite ................................................................. 20

10. Resumo ...................................................................... 44

3. Megacólon chagásico .................................................. 22 4. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 5 - Câncer de ânus ..................... 45 Pontos essenciais............................................................. 45

Capítulo 2 - Doenças orificiais .................. 25

1. Introdução ................................................................... 45

Pontos essenciais............................................................. 25

2. Tumores da margem anal ............................................ 45

1. Hemorroidas ................................................................ 25

3. Tumores do canal anal ................................................. 45

2. Fissura anal .................................................................. 27

4. Resumo ........................................................................ 48

3. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................. 28 4. Resumo ........................................................................ 30

Capítulo 3 - Doença polipoide .................. 31 Pontos essenciais............................................................. 31 1. Introdução ................................................................... 31 2. Pólipo hiperplásico ...................................................... 31 3. Hamartoma ................................................................. 32 4. Adenoma ..................................................................... 33 5. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto .......... 37 Pontos essenciais............................................................. 37

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática ... 49 Pontos essenciais............................................................. 49 1. Introdução ................................................................... 49 2. Exames laboratoriais ................................................... 49 3. Exames de imagem ...................................................... 51 4. Avaliação global e prognóstico .................................... 53 5. Resumo ........................................................................ 53

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado ... 55 Pontos essenciais............................................................. 55 1. Introdução ................................................................... 55

1. Considerações gerais ................................................... 37

2. Anatomia topográfica .................................................. 56

2. Etiopatogenia .............................................................. 37

3. Suprimento sanguíneo ................................................ 56

3. Fatores de risco para o desenvolvimento do CCR........ 38

4. Drenagem venosa ........................................................ 58

4. Rastreamento .............................................................. 40

5. Segmentação hepática de Couinaud ........................... 58

5. Diagnóstico .................................................................. 40

6. Ressecções hepáticas .................................................. 59

6. Estadiamento............................................................... 41

7. Resumo ...................................................................... 60

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações............................................ 61 Pontos essenciais.............................................................. 61 1. Introdução.................................................................... 61 2. Etiologia da cirrose....................................................... 61 3. Quadro clínico ............................................................. 62 4. Classificação, Child-Pugh e Melt................................... 63 5. Complicações da cirrose............................................... 63 6. Outras complicações.................................................... 68 7. Tratamento .................................................................. 68 8. Resumo......................................................................... 68

Capítulo 9 - Hipertensão portal................. 69

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva............... 85 Pontos essenciais.............................................................. 85 1. Introdução.................................................................... 85 2. Metabolismo da bilirrubina.......................................... 85 3. Causas .......................................................................... 85 4. Aspectos clínicos .......................................................... 86 5. Diagnóstico................................................................... 87 6. Resumo......................................................................... 88

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações............................................ 89 Pontos essenciais.............................................................. 89 1. Anatomia das vias biliares............................................ 89 2. Etiologia e tipos de cálculos......................................... 90

Pontos essenciais.............................................................. 69

3. Diagnóstico................................................................... 90

1. Introdução.................................................................... 69

4. Colelitíase assintomática.............................................. 91

2. Etiologia........................................................................ 70

5. Litíase biliar sintomática............................................... 91

3. Fisiopatologia............................................................... 70

6. Colecistite aguda.......................................................... 92

4. Quadro clínico.............................................................. 71

7. Coledocolitíase............................................................. 93

5. Diagnóstico................................................................... 71

8. Colangite...................................................................... 95

6. Tratamento................................................................... 71

9. Resumo......................................................................... 96

7. Resumo......................................................................... 73

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos.................................................. 75

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas................................................... 97 Pontos essenciais.............................................................. 97

Pontos essenciais.............................................................. 75

1. Anatomia do pâncreas.................................................. 97

1. Abscessos hepáticos..................................................... 75

2. Anomalias pancreáticas................................................ 99

2. Tumores benignos do fígado........................................ 76

3. Fisiologia exócrina pancreática .................................. 100

3. Neoplasias malignas do fígado..................................... 79

4. Fisiologia endócrina pancreática ............................... 100

4. Resumo......................................................................... 80

5. Resumo....................................................................... 100

Capítulo 11 - Transplante hepático............ 81

Capítulo 15 - Pancreatite aguda.............. 101

Pontos essenciais.............................................................. 81

Pontos essenciais............................................................ 101

1. Introdução.................................................................... 81

1. Introdução.................................................................. 101

2. Indicações e contraindicações...................................... 81

2. Etiologia...................................................................... 101

3. Cuidados e controles.................................................... 82

3. Quadro clínico e diagnóstico...................................... 102

4. Complicações................................................................ 82

4. Complicações.............................................................. 103

5. Resumo......................................................................... 83

5. Fatores de prognóstico............................................... 103

6. Tratamento................................................................. 104

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática...................... 151

7. Resumo....................................................................... 104

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado...................... 152 Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações......... 153

Capítulo 16 - Pancreatite crônica............ 105

Capítulo 9 - Hipertensão portal...................................... 159

Pontos essenciais............................................................ 105

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos................ 163

1. Definições................................................................... 105

Capítulo 11 - Transplante hepático................................. 167

2. Etiologia...................................................................... 105

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva.................................... 169

3. Patogenia.................................................................... 105

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações.............. 173

4. Diagnóstico................................................................. 105

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas............ 184

5. Complicações ............................................................. 106

Capítulo 15 - Pancreatite aguda..................................... 185

6. Tratamento................................................................. 107

Capítulo 16 - Pancreatite crônica................................... 192

7. Resumo....................................................................... 108

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos..... 195 Outros temas.................................................................. 200

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos.................................... 109

COMENTÁRIOS

Pontos essenciais............................................................ 109 1. Introdução.................................................................. 109 2. Adenocarcinoma de pâncreas.................................... 109 3. Tumores da papila duodenal...................................... 112 4. Lesões císticas............................................................. 113 5. Tumores neuroendócrinos......................................... 113 6. Resumo....................................................................... 115

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons..................... 207 Capítulo 2 - Doenças orificiais........................................ 211 Capítulo 3 - Doença polipoide........................................ 213 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto................................ 215 Capítulo 5 - Câncer de ânus............................................ 222 Capítulo 6 - Avaliação da função hepática...................... 222 Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado...................... 223

ANEXO................................................... 117 Câncer de cólon e reto................................................... 117 Câncer de ânus............................................................... 118 Tumores pancreáticos e neuroendócrinos..................... 119

Casos clínicos......................................... 121 QUESTÕES

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações......... 223 Capítulo 9 - Hipertensão portal...................................... 230 Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos................ 233 Capítulo 11 - Transplante hepático................................. 236 Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva.................................... 237 Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações.............. 242 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas............ 251 Capítulo 15 - Pancreatite aguda..................................... 251 Capítulo 16 -Pancreatite crônica.................................... 259

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons..................... 133

Capítulo 17 -Tumores pancreáticos e neuroendócrinos...... 261

Capítulo 2 - Doenças orificiais........................................ 138

Outros temas.................................................................. 264

Capítulo 3 - Doença polipoide........................................ 141 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto................................ 143 Capítulo 5 - Câncer de ânus............................................ 151

Referências bibliográficas....................... 269

Afecções benignas dos cólons

CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Pontos essenciais - Doença diverticular dos cólons; - Diverticulite aguda; - Megacólon chagásico. 1. Doença diverticular dos cólons A - Conceitos A presença de formações diverticulares no cólon, sem relação com sintomas, caracteriza a diverticulose. Na presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses divertículos, há a Doença Diverticular dos Cólons (DDC). Diverticulite é o processo inﬂamatório/infeccioso de um divertículo.

B - Epidemiologia O aparecimento dos divertículos colônicos parece ser o resultado de um processo degenerativo dos cólons. Um terço da população apresenta divertículos a partir dos 50 anos, metade aos 60 anos e 2/3, a partir dos 80 anos. A incidência de doença diverticular independe do sexo.

C - Fisiopatologia Os divertículos formam-se nas áreas de penetração dos vasa recta na parede colônica, que são as regiões de maior fragilidade (Figura 1). Contrações musculares segmentares e não propulsivas em áreas diferentes podem formar zonas de alta pressão intraluminal e, consequentemente, pseudodivertículos de pulsão nas áreas de maior fraqueza da parede colônica, associada à hipertrofia da musculatura local.

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos

Alterações na composição de fibras de colágeno e elastina que ocorrem com o passar dos anos contribuem para a formação dos divertículos. Histologicamente encontra-se espessamento muscular, e não hipertrofia celular, na camada muscular. Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são divertículos “falsos”, contendo apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2). Até 95% das diverticuloses envolvem o cólon sigmoide, por ser um local com alto nível de atividade motora colônica, sujeito a elevadas pressões intraluminais. Também, pela lei de Laplace, o sigmoide é o segmento colônico mais propenso à formação de divertículos devido ao seu menor calibre. É importante ressaltar que não existem divertículos no reto.

GAS TRO EN TERO LO GI A

Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso

D - Etiologia Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de divertículos colônicos. São sugeridos fatores ambientais como as mudanças nos hábitos alimentares da sociedade ocidental, ou seja, dieta pobre em fibras. A obesidade e a maior longevidade da população também têm sido envolvidas na elevação da incidência dessa afecção. Fatores genéticos, que levem à alteração na composição dos tecidos, são outras possibilidades.

E - Diagnóstico A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco ou colonoscopia (Figura 3) realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose e não na suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

A DDC caracteriza-se por dor principalmente na Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto alteração no ritmo de evacuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismotilidade que leva à formação dos divertículos e não à presença dos divertículos. Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns. A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é o principal diagnóstico diferencial da DDC, pois é considerada uma dismotilidade colônica que pode ser colocada num espectro juntamente com a diverticulose. Caracteriza-se a SII com critérios clínicos persistentes por mais de 6 meses, sendo estes dor abdominal que melhora após defecação e eliminação de ﬂatos, associada ou não à alteração na consistência das fezes, e de 2 a 25% das evacuações difíceis são associados a 3 ou mais dos seguintes sintomas: alteração na frequência das evacuações, alteração na forma das fezes, alterações na passagem das fezes (tenesmo ou urgência evacuatória), perda de muco nas fezes e distensão abdominal. O tratamento da SII baseia-se principalmente na regulação da dieta do paciente, rica em fibras vegetais, redução de lipídios e carboidratos, e orientando ingestão abundante de líquidos e, se necessário, medidas farmacológicas. Outros diagnósticos diferenciais são casos de colite, câncer colorretal e doenças ginecológicas como endometriose, Moléstia Inﬂamatória Pélvica Aguda (MIPA) e afecções ovarianas.

F - Tratamento Não há meios de regredir a doença. São sugeridas fibras na dieta para a correção da dismotilidade. Antiespasmódicos e outras drogas que alteram a motilidade colônica não são efetivos. Evitar sementes não tem base científica para prevenir diverticulite; trata-se apenas de uma conduta antiga, de origem popular.

2. Diverticulite A - Etiologia A diverticulite é causada pela perfuração de um divertículo, resultado da ação erosiva de um fecalito ou do aumento exagerado da pressão intraluminal, levando ao quadro de peritonite. Pode ocorrer em 15 a 20% das diverticuloses.

B - Classificação de Hinchey Figura 3 - (A) Colonoscopia mostrando óstios ventriculares e (B) enema opaco, caracterizando a presença de divertículos em todo o cólon

A classificação proposta por Hinchey em 1977 (Figura 4) considera a localização dos abscessos e a extensão do processo infeccioso. Por essa classificação, também é possível determinar a conduta perante cada caso.

CASOS CLÍNICOS

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA) Uma paciente de 68 anos queixa-se de hematoquezia terminal e prolapso mucoso há 3 anos. Além disso, tem HAS controlada com hidroclorotiazida, 25mg/dia.

2011 - UNICAMP Um homem, de 54 anos, foi internado há 7 dias devido a hematêmese e melena. Foi submetido à endoscopia digestiva alta: varizes esofágicas de grosso calibre com sinal de sangramento recente, sendo realizada ligadura com 6 anéis. Permaneceu hemodinamicamente estável neste período, quando apresentou novo episódio de hematêmese volumosa, hipotensão arterial e taquicardia.

CASOS CLÍNICOS

a) Quais são as condutas imediatas a serem realizadas para este paciente?

a) Quais os achados do exame físico?

b) Qual é a causa mais provável do sangramento?

b) Como você complementaria a investigação clínica?

c) Quando deverá ser realizada nova endoscopia digestiva alta?

c) Cite possíveis tratamentos. 2010 - UNICAMP

3. Uma mulher, de 47 anos, constipada crônica desde a infância, evacua a cada 10 a 12 dias. Refere ingestão apropriada de fibras e líquidos, tratamento com várias classes de medicamentos laxativos e orientação nutricional, sem melhora. Antecedentes e sorologia para doença de Chagas negativos, TSH = 3,3mUI/mL (VR = 0,4 a 4,2) e T4 livre = 1,3ng/dL (VR = 0,8 a 1,9). a) Cite 4 exames que complementam a investigação diagnóstica da constipação funcional. d) Quais os exames necessários para o tratamento?

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GASTRO EN TERO LO GI A RESPOSTAS

d) Essa paciente apresenta fatores de risco para desenvolver hérnia incisional no pós-operatório? Justifique.

Caso 1 a) Prolapso mucoso de reto; prolapso hemorroidário; hemorroidas grau IV ou doença hemorroidária mista. As hemorroidas podem ser classificadas da seguinte forma: - Grau I: sangramento anal sem prolapso; - Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espontâneo; - Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução manual; - Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredutível. b) Colonoscopia seria um exame complementar neste caso, pois o paciente tem mais de 50 anos e história de sangramento, idade a partir da qual se indica a realização deste exame para rastreamento de câncer colorretal. c) Hemorroidectomia por qualquer técnica. As técnicas de ressecção mais utilizadas são as de Milligan-Morgan (aberta), Ferguson (fechada) e Obando; anopexia mecânica ou PPH (não há ressecção dos mamilos hemorroidários, mas um reposicionamento dos coxins hemorroidários com o uso de grampeadores especiais). Tratamento Grau I

Opções - Dieta, hábitos e costumes; - Escleroterapia. - Ligadura elástica;

- Fotocoagulação por radiação infravermelha; - Crioterapia e bisturi bipolar.

- Ressecção de tecido hemorroidário (hemorroidectomia); III, IV e recidivantes - Sem ressecção de tecido hemorroidário (grampeador circular).

d) Hemograma (Hb, Ht, plaquetas), coagulograma (Tempo de Protrombina – TP, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada – TTPA), eletrólitos (Na, K, U, Cr – devido ao uso de diurético), eletrocardiograma e avaliação pré-operatória (anestesista ou clínico).

Caso 2 a) A prioridade nesse paciente seria a estabilização clínica através de: - Acesso calibroso para reposição volêmica; - Monitorização; - Intubação se necessário para proteção de vias aéreas. Com o diagnóstico prévio de varizes, pode-se considerar a passagem de balão de Sengstaken-Blakemore, porém esta não seria uma medida imediata. b) A maior causa de HDA ainda é doença ulcerosa, porém, neste caso, o sangramento provavelmente seria causado pelas varizes esofágicas.

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QUESTÕES

2012 UNICAMP 1. Em relação à obstrução intestinal, é correto afirmar que: a) o volvo de sigmoide representa uma obstrução intestinal em alça fechada b) o câncer de sigmoide constitui etiologia rara na obstrução cólica c) a invaginação intestinal é a causa mais frequente de obstrução de delgado d) na hérnia encarcerada, o melhor tratamento é a ressecção segmentar da alça Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 2. Dentre as afirmativas a seguir, assinale a incorreta: a) o sítio mais comum de vólvulo é o cólon sigmoide, sendo os pacientes idosos os mais acometidos. O tratamento preconizado é a descompressão não cirúrgica, seguida de ressecção segmentar eletiva devido às altas taxas de recorrência, desde que não haja sinais de sofrimento da alça b) atualmente, a síndrome de Olgivie tem sido tratada com a neostigmina, um agente parassimpaticomimético, que tem apresentado taxas de recorrência do quadro menores que aquelas associadas à descompressão colonoscópica, com a descompressão satisfatória sendo alcançada em cerca de 90% dos pacientes após a sua administração c) pólipos colônicos adenomatosos com presença de carcinoma in situ, confirmada por estudo histológico, possuem alto risco de metastatização e configuram indicação de colectomia d) a principal complicação da diverticulose é a diverticulite. Este é responsável pela maior parte dos casos de fístulas colovesicais, superando a doença de Crohn e os tumores colorretais Tenho domínio do assunto

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2012 UFF 3. No que se refere à diverticulite do cólon, está correto afirmar que: a) a diverticulite do reto deve ser tratada cirurgicamente por via transanal b) aquela que apresenta abscesso pericólico ou mesentérico é considerada doença no estágio III de Hinchey c) o clister opaco com bário é o procedimento de escolha para seu diagnóstico d) o abscesso organizado e restrito à pelve deve ser preferencialmente tratado por via laparotômica e) a 1ª crise não complicada, em pacientes acima de 45 anos, que responde ao tratamento com antibióticos, pode ser conduzida, clinicamente, com dieta rica em fibras

2012 UFF 4. Com relação aos divertículos esofagianos, assinale a alternativa correta: a) o de pulsão tem como causa mais comum a doença granulomatosa mediastinal b) o epifrênico é um divertículo de pulsão c) o de Zenker é um divertículo de tração d) o de Zenker com bolsa de até 6cm deve ser tratado pela faringoesofagomiotomia interna e) o epifrênico ocorre tipicamente entre os terços superior e médio do esôfago Tenho domínio do assunto

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2012 FHEMIG 5. P.H.F., sexo masculino, 59 anos, bancário, apresenta dor abdominal de início há 12 horas, hipogástrica e incaracterística nos primeiros momentos, localizando-se depois na fossa ilíaca esquerda, de forte intensidade, além de inapetência e náusea. Ao exame físico, apresenta febre de 38,2°C, e o abdome mostra-se doloroso na fossa ilíaca esquerda à compressão e à descompressão, com defesa muscular involuntária na região, sem alterações nos outros quadrantes abdominais. E ainda: exames complementares mostraram exame sumário de urina sem alterações e hemograma com leucocitose de 14.200/mm3 com 6% de bastonetes e neutrofilia; radiografias de tórax e abdome não mostraram alterações significativas; tomografia de abdome mostrou espessamento difuso da parede do sigmoide, sem redução significativa da luz, com edema e espessamento do mesossigmoide, e ausência de coleções líquidas na cavidade abdominal. Considerando o diagnóstico mais provável, é correto afirmar que: a) o tratamento deve ser cirúrgico, com antibioticoterapia associada por 10 dias ou mais b) o tratamento deve ser cirúrgico, já que antibióticos não geram qualquer benefício a pacientes com casos assemelhados ao caso apresentado c) o tratamento deve ser cirúrgico, já que pacientes com casos assemelhados tratados exclusivamente com antibióticos têm pior prognóstico de morbimortalidade, entretanto antibioticoprofilaxia deve ser empregada d) o tratamento deve ser feito com antibioticoterapia, sem cirurgia, já que somente um pequeno percentual de pacientes com casos assemelhados se beneficia do tratamento cirúrgico Tenho domínio do assunto

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2012 UFRN 6. Em relação à Síndrome de Lynch, também conhecida como HNPCC (Hereditary Non Polypoid Colorrectal Cancer), é correto afirmar que: a) não há associação com tumores de outros sítios b) estão englobados todos os tumores polipoides do cólon c) é causada por defeitos nos genes reparadores do DNA d) os tumores são desencadeados por alterações no gene APC

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QUESTÕES

Afecções benignas dos cólons

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Questão 1. Analisando as alternativas: - Alternativa “a” correta: o volvo de sigmoide representa uma obstrução intestinal em alça fechada; - Alternativa “b” incorreta: o câncer colorretal constitui uma etiologia frequente de obstrução cólica (principalmente os localizados abaixo da flexura esplênica); - Alternativa “c” incorreta: brida ou aderência é a causa mais frequente de obstrução de delgado; - Alternativa “d” incorreta: na hérnia encarcerada, o melhor tratamento é a redução cirúrgica do conteúdo do saco herniário e da reparação da parede. Gabarito = A Questão 2. Alternativa “c” incorreta: o carcinoma in situ não possui alto risco de metastatização. Ele é restrito à mucosa sem invadir a muscular e não possui potencial metastático, uma vez que não há vasos linfáticos na mucosa colônica acima da muscular da mucosa. Desse modo, a polipectomia endoscópica realizada adequadamente poderá ser considerada curativa, não sendo necessária a colectomia. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas. Gabarito = C Questão 3. Alternativa “a” incorreta: normalmente, não há divertículos no reto e também a indicação cirúrgica por via transanal está incorreta. Alternativa “b” incorreta: estágio Hinchey III significa peritonite purulenta por ruptura de abscesso. Alternativa “c” incorreta: na diverticulite, o exame de clister opaco com bário está contraindicado pelo risco de perfuração. Alternativa “d” incorreta: abscesso organizado e restrito à pelve deve ser tratado preferencialmente com antibióticos intravenosos e, em abscessos maiores, pode-se utilizar a drenagem percutânea do abscesso guiada por ultrassom ou tomografia. Alternativa “e” correta: após a 1ª crise de diverticulite não complicada, o acompanhamento do paciente deverá ser com orientação de dieta rica em fibras para melhor motilidade do cólon. Gabarito = E Questão 4. Alternativa “a” incorreta: é o divertículo de tração que tem como causa mais comum a doença granulomatosa mediastinal. Alternativa “b” correta: o divertículo epifrênico é um divertículo de pulsão. Alternativa “c” incorreta: o divertículo de Zenker (faringoesofágico ou hipofaríngeo) é também um divertículo de pulsão. Alternativa “d” incorreta: A faringoesofagomiotomia interna não é o tratamento de divertículo de Zenker. As opções cirúrgicas no tratamento do divertículo de Zenker sintomático são: ressecção transcervical (diverticulotomia) com ou sem cricomiotomia; miotomia cricofaríngea isolada e a suspensão diverticular (diverticulopexia) associada à miotomia cricofaríngea. Pode-se também indicar o tratamento endoscópico (diverticulostomia) para divertículos de médio tamanho (2 a 5cm). Alternativa “e” incorreta: o divertículo epifrênico localiza-se no 1/3 distal do esôfago, geralmente próximo ao diafragma e predomina no lado direito do órgão. Gabarito = B

Questão 5. O quadro clínico é típico de diverticulite aguda: dor abdominal localizada principalmente no quadrante inferior esquerdo (fossa ilíaca esquerda) associada a febre, náuseas e inapetência. Ao exame físico, descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca esquerda, sugerindo comprometimento peritoneal local. O exame laboratorial evidencia hemograma com leucocitose com neutrofilia e desvio (bastões) denunciando um processo inflamatório e infeccioso. O exame de urina normal afasta eventual processo infeccioso de vias urinárias e litíase renal. O melhor exame para o diagnóstico é a tomografia computadorizada, que também permite uma classificação de severidade da doença, facilitando a indicação cirúrgica. Uma classificação bastante utilizada é de Hinchey, que gradua os estágios em estágio I: processo inflamatório localizado em tecido pericólico (abscesso pericólico) ou mesentérico; estágio II: abscesso pélvico; estágio III: peritonite purulenta por ruptura de abscesso; e estágio IV: peritonite fecal por perfuração. O tratamento em estágios I e II é conservador (antibióticos, jejum, hidratação e analgesia), e pode-se realizar a drenagem percutânea do abscesso guiada por ultrassonografia ou tomografia. Os abscessos menores que 3cm geralmente respondem bem ao tratamento clínico. O tratamento cirúrgico está indicado àqueles com peritonite difusa ou peritonite fecal (Hinchey III e IV). O paciente apresenta tomografia de abdome mostrando espessamento difuso da parede do sigmoide, sem redução significativa da luz, com edema e espessamento do mesossigmoide, e ausência de coleções líquidas na cavidade abdominal, sugerindo Hinchey I. Desse modo, o tratamento é conservador, conforme orientado na alternativa “d”. Gabarito = D Questão 6. Alternativa “a” incorreta: na síndrome de Lynch I, o câncer normalmente localiza-se no cólon e constituiu o único tipo de tumor que esses pacientes desenvolvem. Na síndrome de Lynch II, os pacientes desenvolvem tumores em outros sítios como o endométrio, ovário, estômago, trato urinário. Alternativa “b” incorreta: estão englobados os tumores não polipoides do cólon. Alternativa “c” correta: é causada por mutação em genes reparadores do DNA, principalmente MLH1 e MSH2, mas também MSH6, PMS1 e PMS2. Alternativa “d” incorreta: é a Polipose Adenomatosa Familial (PAF) que apresenta mutação germinativa do gene APC. Gabarito = C Questão 7. Trata-se de hérnia mista, pois houve deslizamento para a cavidade torácica, com rolamento da hérnia paraesofágica (Figura A). O tratamento nesses casos, pelo componente de rolamento, consiste na abordagem cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia. Na Figura B, hérnia de deslizamento.

Gabarito = B

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Afecções benignas dos cólons

CIRURGIA DO TRAUMA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..................................... 17 Pontos essenciais............................................................. 17 1. Introdução ................................................................... 17 2. Triagem ........................................................................ 17 3. Avaliação inicial ........................................................... 18 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma . 18 5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 20 6. Avaliação secundária ................................................... 20 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ................................................................... 21 8. Resumo ........................................................................ 21

Capítulo 2 - Vias aéreas ........................... 23 Pontos essenciais............................................................. 23 1. Introdução ................................................................... 23 2. Vias aéreas................................................................... 23 3. Etiologia ....................................................................... 23 4. Tratamento .................................................................. 24 5. Resumo ........................................................................ 25

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 27 Pontos essenciais............................................................. 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Avaliação inicial ........................................................... 27 3. Lesões com risco imediato de morte ........................... 28 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............. 31 5. Outras lesões torácicas ................................................ 34 6. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de emergência) ................................................................ 34 7. Resumo ........................................................................ 34

Capítulo 4 - Choque ................................. 35 Pontos essenciais............................................................. 35 1. Definição...................................................................... 35 2. Fisiologia ...................................................................... 35 3. Diagnóstico .................................................................. 35 4. Etiologia ....................................................................... 36 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ................................................................ 37

6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 37 7. Ciladas no atendimento de doentes com choque ....... 38 8. Resumo ........................................................................ 38

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 39 Pontos essenciais............................................................. 39 1. Introdução ................................................................... 39 2. Mecanismos de trauma ............................................... 40 3. Avaliação inicial ........................................................... 40 4. Exames diagnósticos .................................................... 40 5. Indicações de cirurgia .................................................. 43 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 44 7. Tratamento não operatório ......................................... 44 8. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ............................................................... 45 9. Glossário ...................................................................... 46 10. Resumo ...................................................................... 46

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 47 Pontos essenciais............................................................. 47 1. Introdução ................................................................... 47 2. Classificação ................................................................ 47 3. Fisiopatologia ............................................................. 47 4. Avaliação inicial ........................................................... 48 5. Gravidade ................................................................... 49 6. Lesões específicas........................................................ 49 7. Tratamento clínico do TCE ........................................... 51 8. Tratamento cirúrgico ................................................... 51 9. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 53 Pontos essenciais............................................................. 53 1. Introdução ................................................................... 53 2. Avaliação inicial ........................................................... 53 3. Avaliação radiológica ................................................... 55 4. Conduta terapêutica .................................................... 56 5. Síndromes medulares .................................................. 56 6. Lesões específicas........................................................ 57 7. Resumo ........................................................................ 58

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético... 59 Pontos essenciais.............................................................. 59 1. Introdução.................................................................... 59 2. Avaliação inicial............................................................ 59 3. Princípios de tratamento.............................................. 60 4. Lesões de extremidades que im plicam risco de óbito.. 60 5. Lesões associadas......................................................... 63 6. Resumo......................................................................... 63

Capítulo 9 - Trauma pediátrico.................. 65 Pontos essenciais.............................................................. 65 1. Introdução.................................................................... 65 2. Diferença da criança em relação ao adulto.................. 65 3. Especificidades do atendimento inicial da criança....... 66 4. Resumo......................................................................... 70

Capítulo 10 - Queimaduras....................... 71 Pontos essenciais.............................................................. 71 1. Introdução.................................................................... 71 2. Classificação das queimaduras..................................... 71 3. Fisiopatologia das lesões térmicas............................... 72 4. Avaliação inicial............................................................ 72 5. Tratamentos específicos............................................... 75 6. Tipos específicos de queimaduras................................ 76 7. Transferência para centro especializado em queimados................................................................... 76 8. Resumo......................................................................... 76

Capítulo 11 - Lesões cervicais.................... 77 Pontos essenciais.............................................................. 77 1. Introdução.................................................................... 77 2. Anatomia...................................................................... 78 3. Diagnóstico e avaliação inicial...................................... 78 4. Tratamento................................................................... 79 5. Resumo......................................................................... 81

Capítulo 12 - Trauma vascular................... 83 Pontos essenciais.............................................................. 83 1. Introdução.................................................................... 83 2. Etiologia........................................................................ 83 3. Avaliação inicial............................................................ 83 4. Conduta........................................................................ 84 5. Lesões vasculares específicas....................................... 84 6. Resumo......................................................................... 86

Capítulo 13 - Trauma na gestante.............. 87 Pontos essenciais.............................................................. 87 1. Introdução.................................................................... 87

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gestação........ 87 3. Mecanismo de trauma................................................. 88 4. Atendimento à gestante traumatizada......................... 88 5. Resumo......................................................................... 89

Casos clínicos........................................... 91 QUESTÕES Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.... 103 Capítulo 2 - Vias aéreas.................................................. 111 Capítulo 3 - Trauma torácico.......................................... 113 Capítulo 4 - Choque........................................................ 124 Capítulo 5 - Trauma abdominal...................................... 125 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico............................. 135 Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................................. 140 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético....................... 141 Capítulo 9 - Trauma pediátrico....................................... 143 Capítulo 10 - Queimaduras............................................. 146 Capítulo 11 - Lesões cervicais......................................... 151 Capítulo 12 - Trauma vascular........................................ 151 Capítulo 13 - Trauma na gestante................................... 153 Outros temas.................................................................. 153

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.... 157 Capítulo 2 - Vias aéreas.................................................. 162 Capítulo 3 - Trauma torácico.......................................... 164 Capítulo 4 - Choque........................................................ 173 Capítulo 5 - Trauma abdominal...................................... 174 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico............................. 182 Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................................. 187 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético....................... 187 Capítulo 9 - Trauma pediátrico....................................... 188 Capítulo 10 - Queimaduras............................................. 191 Capítulo 11 - Lesões cervicais......................................... 196 Capítulo 12 - Trauma vascular........................................ 197 Capítulo 13 - Trauma na gestante................................... 197 Outros temas.................................................................. 198

Referências bibliográficas....................... 199

CAPÍTULO

Pontos essenciais - Avaliação inicial; - Lesões com risco imediato à vida; - Outras lesões torácicas. 1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas de trauma de tórax podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa maneira, é necessário toracotomia em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula

2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa

Trauma torácico José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea permeável não garante uma boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões torácicas Lesões com risco de vida - Pneumotórax hipertensivo; - Pneumotórax aberto; - Tórax instável; Exame primário - Hemotórax maciço; - Tamponamento cardíaco. - Pneumotórax simples; - Hemotórax; - Contusão pulmonar; - Lesões da árvore traqueobrônquica; Exame secundário - Traumatismo cardíaco contuso; - Ferimento transfixante do mediastino; - Ruptura diafragmática; - Ruptura da aorta. - Enfisema subcutâneo; - Lesões torácicas por esmagamento; Outras lesões - Fraturas de costela, esterno e escápulas; - Ruptura esofágica por contusão.

A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é importante a monitoração eletrocardiográfica da vítima de traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, com frequência associadas à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Atividade

CIRURGI A DO TRAU MA Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais. Entre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode fornecer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não devem esperar pela radiografia para confirmação diagnóstica.

3. Lesões com risco imediato de morte A - Pneumotórax hipertensivo Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral (Figura 2A). O óbito nesses casos acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.

O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de confirmação radiológica. O doente queixa-se de dor torácica e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. Ao exame torácico pode existir desvio da traqueia, além da ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado. Pode ocorrer pletora facial em alguns casos. O tratamento imediato consiste na toracocentese descompressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hipertensivo em simples (Figura 2B). O tratamento definitivo consiste em drenagem torácica no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média.

B - Pneumotórax aberto Por definição, acontece nos casos de ferimento da parede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espaço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica. A ventilação fica prejudicada, com consequente hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do retorno venoso e hipotensão.

Figura 3 - Pneumotórax aberto

Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediastino para a esquerda; esse raio x não deveria existir, uma vez que o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva

Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer a realização do chamado curativo de 3 pontas, que consiste em um curativo quadrangular fixado em 3 lados, que passa a funcionar como válvula unidirecional, permitindo a saída do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impedindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá acontecer se o curativo for fixado nos 4 lados, e, nesse caso, o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Um homem de 24 anos, sem doenças prévias, é o condutor de um veículo que colide em alta velocidade, frontalmente, com uma árvore. O motorista estava sem cinto de segurança. Foi trazido ao pronto-socorro pela equipe de resgate, intubado, com colar semirrígido e imobilizado em prancha longa. Estava inconsciente, pontuação na escala de coma de Glasgow = 9, PA = 180x110mmHg; FC = 120bpm e saturação de O2 em ar ambiente = 95%. Nota-se profunda laceração na região frontal tamponada por uma atadura. O exame clínico do tórax é normal e não há outras lesões detectadas no exame primário. Administram-se 2.000mL de solução fisiológica aquecida e seus parâmetros hemodinâmicos permanecem inalterados. Tem TEC = 2s e diurese clara. Uma radiografia de tórax, obtida durante o atendimento inicial, é mostrada a seguir:

2010 - FMUSP Um jovem de 15 anos foi vítima de queda de bicicleta há 30 minutos e foi levado ao pronto-socorro de um hospital terciário. Ao chegar lá, estava consciente, orientado, queixando-se de dor no hipocôndrio e no membro superior direitos. As vias aéreas estão pérvias, FR = 16irpm, e o murmúrio vesicular está presente bilateralmente. Apresenta-se descorado 1+/4+, FC = 100bpm, PA = 120x80mmHg, com enchimento capilar de 2s no membro superior esquerdo e 4s no membro superior direito. Nota-se grande escoriação no hipocôndrio direito com dor localizada. Há ainda dor intensa no antebraço direito com edema, empastamento muscular, pulso radial diminuído, pele brilhante e piora acentuada da dor à extensão passiva dos dedos (Figura A). A diurese é espontânea, clara e de 300mL, e o escore na escala de coma de Glasgow é de 15. Foi realizada radiografia do antebraço direito (Figura B), e o paciente foi submetido a uma tomografia de abdome com contraste VO e IV que revelou moderada quantidade de líquido livre peritoneal e lesão hepática em segmento VI, grau II, sem outras alterações (considerar as Figuras A e B como do membro superior direito).

a) Cite outros 4 exames complementares fundamentais a serem solicitados para este paciente durante a avaliação inicial. Descreva a sequência cronológica em que devem ser solicitados.

b) Cite 2 possíveis causas que justificam a ocorrência de hipertensão neste paciente.

CASOS CLÍNICOS

CIRURGI A DO TRAU MA RESPOSTAS Caso 1 a) Inicialmente, deve-se realizar o ultrassom na sala de emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal. Não havendo sangramento, os próximos exames são as radiografias de coluna cervical e bacia. Após esses exames, se o paciente estiver estável hemodinamicamente e ainda sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a tomografia computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível, acrescentar TC de crânio e abdome total. b) Hipertensão arterial secundária à hipertensão intracraniana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao acidente.

Caso 2 a) O quadro descrito de dor associada à movimentação dos dedos, empastamento muscular e diminuição de pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do antebraço, é fortemente sugestivo de síndrome compartimental. A conduta terapêutica imediata envolve a realização de fasciotomia no antebraço acometido para liberação do compartimento muscular e liberação do fluxo sanguíneo.

Área anatômica

Superfície corpórea (adulto/crianças)

Cabeça

9%/18%

Tronco anterior

18%/18%

Tronco posterior

18%/18%

MID

18%/18%

MIE

18%/18%

MSD

9%/4,5%

MSE

9%/4,5%

Períneo

1%/1%

Logo: 4mL x superfície corporal queimada (%) x peso (kg) 4x30x70 = 8.400mL 4.200/7 = 600mL/h 4.200/16 = 262,5mL/h Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, sendo infundidos na velocidade de 600mL/h nas primeiras 7 horas após sua admissão e 262,5mL/h nas 16 horas seguintes. A 1ª fase da reposição deve ser feita em 8 horas após a queimadura, e não após a admissão hospitalar. Como já passou 1 hora desde o acidente até o início do atendimento, a 1ª fase deve ser calculada para 7 horas.

b) A conduta terapêutica neste momento é iniciar tratamento não operatório da lesão hepática, internando o paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em esquema de avaliação seriada pelos mesmos examinadores.

b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloide, ou seja, soro fisiológico ou Ringer lactato, por meio de acessos venosos periféricos calibrosos.

c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vísceras parenquimatosas depende de condições clínicas e estruturais da instituição onde será realizado. Está indicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com nível de consciência preservado, sem evidências clínicas de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde sejam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico, controle laboratorial de índices hematimétricos e centro cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se deduz que haja as condições estruturais citadas. Logo, é possível instituir o tratamento não operatório.

a) Oxigênio complementar em máscara, colocação de colar cervical, expansão volêmica com cristaloides em 2 acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico, exame neurológico, despir o paciente e prevenir hipotermia.

Caso 3

Caso 5

a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volêmica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de cristaloide X a porcentagem de superfície corporal com queimaduras de 2º e 3º graus X o peso em kg, sendo metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes, monitorizando o débito urinário para avaliar se a reposição está adequada. Para estimar a porcentagem de superfície corporal queimada, utiliza-se a regra dos 9, conforme a Tabela seguinte:

a) Coagulopatia de consumo, provavelmente agravada pela acidose e pela hipotermia (tríade letal).

Caso 4

b) Traumatismo abdominal fechado. c) Traumatismo hepático. d) Tratamento conservador ou clínico – internação em UTI. e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomografia posterior de controle.

b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões mais graves (damage control), fechamento temporário e encaminhamento ao paciente para cuidados intensivos, com reoperação programada entre 48 e 72 horas. c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à transfusão maciça).

QUESTÕES

2012 SANTA CASA SP 1. Um homem, de 46 anos, politraumatizado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para avaliação de lesão de fígado ou baço: a) deve ser realizada após a reposição volêmica b) deve ser realizada após a drenagem de tórax c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência) d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax e) não está indicada Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 2. Um homem, de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e timpanismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos, e então o médico assistente indica tomografia de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia? a) passar sondas nasogástrica e vesical b) drenar o tórax à direita c) realizar radiografia simples de bacia d) realizar compressão da bacia com lençol e) reavaliar a avaliação primária Tenho domínio do assunto

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2012 UERJ 3. A alegria contagiante, na recepção aos novos estagiários de uma multinacional, permitia antever que o festim se estenderia até o amanhecer. Para um dos participantes, porém, tudo terminou mais cedo. Com a lucidez embotada pelo consumo de drogas ilícitas, ele tropeçou no jardim, caiu em terreno argiloso e teve extensa ferida contusa na perna direita. Para melhor visualização da região e remoção de eventuais corpos estranhos, é preferencial o emprego de: a) solução de iodopovidona a 1% b) água oxigenada 10 volumes c) água destilada estéril d) salina a 0,9% Tenho domínio do assunto

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2012 UFPR 4. Um paciente do sexo masculino, com 40 anos de idade, vítima de atropelamento por ônibus, tem sinais evidentes de perda sanguínea e faz as medidas de suporte de vida (reposição de sangue e outros líquidos), mas a resposta inicial é transitória. Exames radiográficos e tomográficos do tórax, abdome e pelve demonstram fratura da bacia, com grande hematoma retroperitoneal. Qual o procedimento inicial mais recomendado? a) laparotomia, pois o sangramento é abdominal b) aguardar mais tempo e continuar fazendo as reposições necessárias, pois a resposta hemodinâmica inicial é demorada c) fixação externa da pelve para reduzir o sangramento e estabilização hemodinâmica d) solicitar uma ressonância magnética do fígado (foco importante de sangramento) e) realizar a fixação interna das fraturas da pelve Tenho domínio do assunto

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2011 FHEMIG 5. Um médico do serviço de resgate retornava para casa quando presenciou colisão de um automóvel de passeio com a traseira de um caminhão. O acidente ocorreu em uma via com grande fluxo de tráfego e velocidade máxima permitida de 80km/h. Foi o 1º a se aproximar do veículo acidentado, percebendo que o motorista do automóvel se apresentava inconsciente, com sangramento profuso na cabeça e dificuldade respiratória. A conduta inicial imediata deveria ser: a) administrar oxigênio suplementar b) colocar colar cervical e manter as vias aéreas pérvias c) puncionar a veia periférica e administrar imediatamente cristaloide d) sinalizar a via de tráfego Tenho domínio do assunto

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2011 UNIRIO Enunciado para as próximas 2 questões: Jonas, de 38 anos, pintor, tabagista sem história de alcoolismo, caiu do andaime onde se encontrava. A altura da queda é estimada em 3 metros. Foi socorrido pelos companheiros de trabalho, que chamaram o SAMU. Ao chegar à cena do acidente, a equipe de saúde se deparou com o paciente. 2011 UNIRIO 6. Assinale o que os colegas dele fizeram de certo nos primeiros socorros: a) estavam oferecendo água para ele segurando a cabeça do paciente delicadamente b) o colega tracionou sua mandíbula para ele respirar melhor, apesar de o paciente estar conversando c) os colegas o carregaram para uma mesa de madeira, e ele ficou imóvel na superfície dura

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QUESTÕES

Atendimento inicial ao politraumatizado

COMENTÁRIOS

Questão 1. A dor difusa à palpação com descompressão brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indicação formal de laparotomia exploradora sem necessidade de realização de exames complementares. Gabarito = E

multislice para confirmação diagnóstica; equipe de cirurgia disponível em tempo integral, unidade de terapia intensiva ou semi e equipe horizontal de acompanhamento. No caso de instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, queda hematimétrica, ou sinais de peritonite, deve-se avaliar a melhor medida terapêutica. A sondagem vesical está indicada para monitorizar a reposição volêmica. Gabarito = D

Questão 2. Partindo do princípio que o doente recebeu avaliação e tratamento inicial adequados e efetivos, todos os itens descritos nas alternativas “a”, “b”, “c” e “d” já devem ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá ser submetido à revisão das medidas iniciais da avaliação primária. Gabarito = E

Questão 8. A intercorrência mais comum no transporte de pacientes é a hipoxemia, que pode advir de fonte inadequada de O2, posicionamento inadequado da cânula orotraqueal ou mecanismos incapazes de fornecerem O2 com pressão adequada. Todas essas variáveis devem ser levadas em conta antes do transporte do paciente politraumatizado. Gabarito = B

Questão 3. A solução de escolha para limpeza de feridas no pré-operatório é o soro fisiológico 0,9% em quantidade abundante. Soluções a base de iodo podem desencadear reações alérgicas, enquanto água oxigenada causa uma reação exotérmica com perda de calor do membro, o que pode ser prejudicial em alguns casos. A água destilada é uma alternativa na ausência de solução fisiológica. Gabarito = D

Questão 9. A apneia contraindica a intubação nasotraqueal. Dentre as outras alternativas, deve se iniciar pela intubação orotraqueal, uma vez que não há nenhum dado no enunciado que sugira a necessidade de uma via aérea definitiva cirúrgica. Gabarito = B

Questão 4. Fraturas de bacia podem cursar com grandes sangramentos e, consequentemente, instabilidade hemodinâmica. Normalmente, a origem desse sangramento é o plexo venoso sacral, de modo que esses pacientes terão pouco benefício com a laparotomia exploradora. O ideal é a contenção pélvica (através de lençóis ou fixação externa), para estabilizar hemodinamicamente o paciente, seguido de embolização por radiologia intervencionista. Gabarito = C Questão 5. No atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado, a 1ª medida é garantir a segurança do local. Isso objetiva priorizar a integridade do socorrista para evitar que ele se torne mais uma vítima. Uma vez garantida a segurança da cena, o atendimento segue as prioridades propostas pelo ATLS®. Gabarito = D Questão 6. O atendimento por populares pode trazer consequências desastrosas para a vítima. O ideal é manipular a vítima o menos possível, mantê-la em jejum e, em caso de sangramentos externos, coibi-lo com medidas compressivas. Medidas como imobilização e transporte são desaconselhadas para leigos pelo risco de agravar lesões já existentes. Gabarito = E Questão 7. Paciente vítima de trauma abdominal fechado, estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite, é candidato a receber tratamento não operatório. Para tanto, deve preencher alguns critérios clínicos e institucionais, estar estável do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais de peritonite e sem alteração do nível de consciência. O serviço por sua vez necessita de tomógrafo, de preferência do tipo

Questão 10. Na impossibilidade de intubação naso ou orotraqueal, indica-se a cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica. A traqueostomia é um procedimento eletivo, e suas únicas indicações na urgência são às crianças com menos de 12 anos e às lesões e laringe. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas. Gabarito = A Questão 11. A prioridade no atendimento inicial consiste da desobstrução das vias aéreas, proteção da coluna cervical, suporte ventilatório e expansão volêmica. A proteção da coluna cervical deve vir antes de medidas como ventilação não invasiva e intubação traqueal. Gabarito = D Questão 12. Todo politraumatizado necessita de proteção da coluna cervical até que possa ser excluído trauma raquimedular. No caso descrito, a via aérea está pérvia e a ventilação adequada. Para expansão volêmica, são necessários 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre. Como o paciente está em coma (Glasgow 7 = O:2; V:1, M:4), necessita de uma via aérea definitiva, que pode ser obtida com intubação orotraqueal. Como se trata de um hospital secundário, esse paciente necessitará de transferência, e deverá ser colocado em prancha de imobilização para o transporte. Gabarito = D Questão 13. Após a obtenção de via aérea pérvia e ventilação adequada, a próxima etapa é a reposição volêmica. Inicia-se com 2 acessos venosos periféricos calibrosos para infusão de solução cristaloide aquecida a 39°C e coleta de sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico. Pelos dados hemodinâmicos, esse paciente também necessitará de reposição de hemoderivados. Dependendo da resposta do paciente a essa reposição, será decidida a próxima conduta,

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Atendimento inicial ao politraumatizado

VOLUME 1

GINECOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autora

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Assessoria Didática

Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Márcia Pereira de Araújo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema. Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino .... 17 1. Anatomia ..................................................................... 17 2. Embriologia dos órgãos genitais ................................. 19 3. Estados intersexuais e malformações genitais ........... 20 4. Resumo ........................................................................ 24

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual .............. 25 1. Definição...................................................................... 25 2. Esteroidogênese ovariana ........................................... 25 3. Ciclo menstrual propriamente dito ............................. 27 4. Ciclo endometrial ........................................................ 27 5. Muco cervical .............................................................. 28 6. Resumo ........................................................................ 28

Capítulo 6 - Endometriose ....................... 51 1. Definição...................................................................... 51 2. Localização .................................................................. 51 3. Etiopatogenia .............................................................. 51 4. Quadro clínico ............................................................. 52 5. Diagnóstico .................................................................. 52 6. Diagnóstico diferencial ................................................ 53 7. Tratamento .................................................................. 53 8. Endometriose e infertilidade ....................................... 54 9. Resumo ........................................................................ 56

Capítulo 7 - Mioma uterino...................... 57

1. Definição...................................................................... 29 2. Métodos hormonais .................................................... 29 3. Métodos não hormonais ............................................. 31 4. Resumo ........................................................................ 34

1. Introdução ................................................................... 57 2. Etiopatogenia .............................................................. 57 3. Localização e nomenclatura ........................................ 58 4. Aspectos epidemiológicos ........................................... 58 5. Diagnóstico .................................................................. 59 6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 60 7. Degeneração dos miomas ........................................... 60 8. Tratamento .................................................................. 60 9. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 4 - Transtornos menstruais ........ 35

Capítulo 8 - Climatério ............................. 63

1. Introdução ................................................................... 35 2. Amenorreia.................................................................. 35 3. Sangramento uterino anormal ou hemorragia uterina disfuncional................................................................. 40 4. Hiperandrogenismo ..................................................... 42 5. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) ..................... 43 6. Hiperprolactinemia...................................................... 45 7. Resumo ........................................................................ 46

1. Introdução ................................................................... 63 2. Definições pertinentes ................................................ 63 3. Propedêutica ............................................................... 63 4. Rotina propedêutica .................................................... 66 5. Tratamento da síndrome climatérica........................... 66 6. Contraindicações à TRH (Consenso da Sociedade Europeia de Menopausa) ............................................ 67 7. Tratamentos não hormonais do climatério ................. 67 8. Resumo ........................................................................ 68

Capítulo 3 - Planejamento familiar........... 29

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica .......... 47 1. Síndrome pré-menstrual ............................................. 47 2. Dismenorreia ............................................................... 48 3. Dor pélvica crônica ...................................................... 49 4. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 9 - Moléstia inﬂamatória pélvica aguda ...................................................... 69 1. Definição...................................................................... 69 2. Etiopatogenia .............................................................. 69 3. Fisiopatologia .............................................................. 69

4. Fatores de risco............................................................ 70 5. Diagnóstico................................................................... 70

QUESTÕES

6. Diagnósticos diferenciais.............................................. 70 8. Conduta e opções terapêuticas.................................... 71

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino............................................. 109

9. Resumo......................................................................... 72

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual.................................... 111

7. Classificações................................................................ 70

Capítulo 3 - Planejamento familiar................................. 117

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal........... 73

Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 127

1. Introdução.................................................................... 73

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica...................................................... 139

2. Classificação................................................................. 73

Capítulo 6 - Endometriose.............................................. 142

3. Etiologia........................................................................ 73

Capítulo 7 - Mioma uterino............................................ 147

4. Diagnóstico................................................................... 74

Capítulo 8 - Climatério.................................................... 151

5. Investigação – propedêutica da infertilidade............... 74

Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda........... 158

6. Tratamentos................................................................. 75

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................................ 162

7. Complicações do tratamento....................................... 77 8. Normas éticas para utilização das técnicas de reprodução assistida.................................................... 77 9. Resumo......................................................................... 79

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, aborto e abuso sexual........... 81

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, aborto e abuso sexual.................................................... 166 Capítulo 12 - Sexualidade feminina................................ 171

COMENTÁRIOS

1. Introdução.................................................................... 81

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino............................................. 175

2. Atos profissionais danosos .......................................... 81

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual.................................... 177

3. Princípios bioéticos....................................................... 81

Capítulo 3 - Planejamento familiar................................. 181

4. Princípios fundamentais recomendados pela FIGO em 1994 para tocoginecologistas...................................... 82

Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 187

5. Consentimento esclarecido......................................... 82

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica...................................................... 195

6. Prontuário médico........................................................ 82

Capítulo 6 - Endometriose.............................................. 196

7. Segredo médico........................................................... 82

Capítulo 7 - Mioma uterino............................................ 199

8. Aborto.......................................................................... 82

Capítulo 8 - Climatério.................................................... 202

9. Violência sexual............................................................ 83

Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda........... 206

10. Resumo....................................................................... 90

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................................ 209

Capítulo 12 - Sexualidade feminina........... 91

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, aborto e abuso sexual.................................................... 212 Capítulo 12 - Sexualidade feminina................................ 214

1. Introdução.................................................................... 91 2. Disfunções sexuais femininas....................................... 91

Referências bibliográficas....................... 215

3. Diagnóstico................................................................... 92 4. Tratamento .................................................................. 92

Casos clínicos........................................... 95

O capítulo de Doenças sexualmente transmissíveis encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

1. Anatomia

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo

A - Órgãos genitais internos a) Vagina Órgão tubular constituído por parte muscular e parte membranosa que une a cérvice uterina (na sua porção apical) à vulva (porção distal). Em repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas uma cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se. b) Útero

Figura 1 - Trato reprodutivo feminino

O trato reprodutivo feminino é composto pelos órgãos genitais (internos e externos) e pelas mamas. Neste capítulo, abordaremos, exclusivamente, os órgãos genitais. - Órgãos Genitais Internos (OGI): compreendem vagina, útero, tubas e ovários; - Órgãos Genitais Externos (OGE): compreendem a vulva composta por lábios maiores e menores, monte do púbis (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene).

Órgão responsável pelo armazenamento do produto conceptual (feto) durante a gestação. Constituído de fibras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 porções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo uterino). O colo do útero constitui-se principalmente de fibras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revestimento em contato com o meio vaginal) e endocérvice (que reveste o canal endocervical). A união das 2 porções é denominada de junção escamocolunar (JEC), que é o local mais frequente de metaplasias. O útero é mantido, em sua topografia, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares que compõem os aparelhos de suspensão (ligamentos pubovesicouterinos, paramétrios laterais e ligamentos uterossacrais) e de sustentação composto pelos diafragmas pélvico (músculo levantador do ânus + músculo coccígeo) e urogenital (músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra) (Tabela 1). O aparelho de suspensão localiza-se entre o aparelho de sustentação (também chamado de assoalho pélvico) e o peritônio parietal.

GINECO LO GIA Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico Diafragma pélvico

Músculo levantador do ânus + músculo coccígeo.

Diafragma urogenital

Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra.

Tabela 2 - Porções do músculo levantador do ânus Puborretal + pubococcígeo + ileococcígeo

c) Tubas

Figura 2 - Anatomia do abdome feminino

Localizadas lateralmente ao útero. As tubas uterinas são estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transporte do óvulo durante o período ovulatório. É ainda um importante sítio de encontro dos gametas para ocorrência da fecundação. Divide-se em 4 porções anatômicas, seguindo o sentido útero-ovário: intramural, ístmica, ampolar e infundibular. A fecundação geralmente ocorre na porção ampolar da tuba, que é também o sítio mais comum das gestações ectópicas. d) Ovários Órgãos sexuais endócrinos pares que armazenam os gametas femininos. Comunicam-se com as tubas por meio das fímbrias na sua porção distal.

Figura 3 - Anatomia da pélvis feminina

O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 laterais, chamadas pubococcígea e iliococcígea (Figura 1 e Tabela 2). Tabela 1 - Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos Aparelho de suspensão Ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica.

Figura 4 - Útero, trompa e ovário

B - Particularidades anatômicas a) Ligamento largo Denominação dada à dobra de peritônio sobre si mesmo, localizado logo abaixo das tubas e dirigindo-se ao ovário e à face lateral do útero. b) Paramétrios laterais Também chamados ligamentos cardinais ou de Mackenrodt. Através deles, passam diversos nervos, vasos linfáti-

CASOS CLÍNICOS

2011 FMUSP Uma mulher, de 41 anos, procura por ambulatório com queixa de menorragia intensa há 6 meses. A menstruação tem duração de 6 dias e os ciclos menstruais têm intervalo de 27 dias. Teve 3 gestações e 3 partos vaginais. É fumante de 1 maço/dia, há 20 anos. Nega alergia a qualquer tipo de medicação. O exame clínico revela: BEG; consciente; orientada; anictérica; afebril; descorada (2+/4); PA = 120x80mmHg; FC = 92bpm e útero de volume aumentado (aproximadamente, 7 vezes o tamanho normal) e consistência fibroelástica. Não há outras alterações do exame clínico. Os exames complementares mostram: Hb = 9g/dL; Ht = 25%; VCM = 75fL; HCM = 21pg e RDW = 14%. Ultrassonografia de pelve e abdome: útero aumentado de volume (700cm3) e presença de nódulos miometriais compatíveis com o diagnóstico de miomas. Ovários: sem alterações.

Traz os seguintes exames complementares colhidos há 10 dias: estradiol = 4ng/dL (menacme = 1,3 a 21,1); FSH = 41UI/L (menacme = até 30UI/L); glicemia de jejum; colesterol total e frações e pesquisa de sangue oculto nas fezes: normais. Mamografia: BI-RADS2. Citologia oncótica cervicovaginal: citologia convencional; amostra satisfatória; epitélios representados na amostra: escamoso, glandular e metaplásico; alterações celulares benignas. Microbiologia: Trichomonas vaginalis. a) Interprete os resultados das dosagens hormonais.

b) Cite a(s) conduta(s) diagnóstica(s) e terapêutica(s) medicamentosa(s) para a paciente.

Após o tratamento clínico, optou-se por histerectomia total abdominal. Realizou-se anestesia intradural (raquidiana) e a operação ocorreu sem problemas, com duração total de 3 horas. b) Faça a prescrição do pós-operatório imediato (próximas 12 horas) dessa paciente.

2011 FMUSP Uma mulher, de 51 anos, retorna ao médico para consulta de ambulatório. Refere corrimento em pequena quantidade, sem odor fétido. A sua última menstruação foi há 5 meses. Antecedentes obstétricos mostram: G2P2 (vaginais) A0. Nega antecedentes pessoais e familiares patológicos relevantes. Não há alterações no exame clínico geral. Exame ginecológico: mamas, também, sem alterações à inspeção e à palpação. Exame especular: colo do útero sem alterações. Corrimento vaginal amarelado bolhoso. Toque vaginal: útero de tamanho e consistência normais, ausência de dor à mobilização uterina; anexos não palpáveis.

2010 FMUSP Uma mulher, de 30 anos, refere que não menstrua há 6 meses. Notou alterações em seus ciclos menstruais há 2 anos, com aumento do intervalo entre as menstruações, e no último ano teve aumento de peso de 8kg, estando mais obstipada. Nega ressecamento vaginal, ondas de calor, aumento de pelos, acne ou queda excessiva de cabelo e, embora tente engravidar há 2 anos, acredita não estar grávida, pois já fez 5 testes de gonadotrofina coriônica urinária, tendo sido o último há 1 semana e todos deram resultado negativo. Seu marido tem 32 anos e já teve 1 filho em outro relacionamento, hoje com 8 anos. Refere em média 3 relações sexuais por semana, é nuligesta, e sua mãe é diabética. O exame clínico mostra: bom estado geral; consciente; orientada; corada; hidratada; anictérica; FC = 52bpm; FR = 12irpm; PA = 140x90mmHg; peso = 68kg e altura = 160cm. Tireoide: discretamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Semiologia cardíaca, pulmonar e abdominal normais. Exame ginecológico: mamas simétricas, de médio volume, sem alterações à inspeção, palpação e expressão. Órgãos genitais externos: pilificação e trofismo adequados para idade. Especular: paredes vaginais de trofismo normal; colo aparentemente epitelizado e conteúdo vaginal fisiológico. Toque vaginal: colo posteriorizado, de consistência fibroelástica; corpo do

CASOS CLÍNICOS

a) Cite a(s) conduta(s) terapêutica(s) medicamentosa(s) para essa paciente.

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

b) Qual o possível fator de infertilidade do casal?

Caso 1

b) Prescrição médica: 1 - Dieta leve após 6h. 2 - (IV enquanto estiver em jejum): · SG5% 500mL; · NaCl 20% 20mL; · KCl 19,1% 7mL. 2 - Dipirona 1 ampola IV 6/6h. 3 - Cetoprofeno 100mg IV 12/12h. 4 - SF 0,9% 100mL (junto com cetoprofeno). 5 - Tramadol 100mg IV 8/8h. SF 0,9% 100mL (junto com tramadol). 6 - Ranitidina 50mg IV 8/8h. 7 - Metoclopramida 10mg IV 8/8h S/N. 8 - Retirar sonda vesical de demora após 6h. 9 - Observar sangramento vaginal. 10 - Manter curativo oclusivo. 11 - PA, P, T 4/4h.

Caso 2 a) O nível elevado do FSH associado ao baixo nível do estradiol mostra falência ovariana. Essa medida nos ajuda a realizar o diagnóstico do climatério e transição menopausal. Após o estímulo inicial do FSH enviado pela hipófise para o ovário, haveria produção de estradiol e de inibina B pelos folículos ovarianos. O estradiol e a inibina B fariam um feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de FSH. No caso, como os ovários não possuem mais folículos em grande quantidade para a produção dessas substâncias, a hipófise envia mais FSH para estimular o ovário cada vez mais. Por isso, nas mulheres que estão no climatério e pós-menopausa, os níveis de FSH estão elevados, geralmente acima de 30 Ui/L. b) A paciente apresenta diagnóstico de tricomoníase vaginal. O tratamento pode ser realizado por meio dos nitroimidazólicos, preferencialmente, por via sistêmica (metronidazol, tinidazol, secnidazol, ornidazol), na dose única, VO, de 2g. É imperativo tratar o parceiro. Em gestantes, aconselha-se o clotrimazol tópico (via vaginal). Como medidas adjuvantes, indica-se a acidificação do meio vaginal. Em relação ao climatério, devem-se discu-

101

CASOS CLÍNICOS

c) Indique uma opção de tratamento.

a) O tratamento clínico medicamentoso inclui: 1 - Análogo agonista do GnRH (goserrelina, triptorrelina, leuprolida), pois esses medicamentos podem reduzir em até 50% o volume uterino e levar à suspensão da menstruação, o que pode ser benéfico para pacientes com anemia, como no caso apresentado. 2 - Androgênios, como a gestrinona, pois têm a capacidade de reduzir o mioma, sem causar hipoestrogenismo. Porém, os efeitos colaterais relacionados ao hipoestrogenismo limitam seu uso. Vale lembrar que os contraceptivos contendo etinilestradiol (combinados) apresentam contraindicação (OMS categoria 4) para o controle de fluxo menstrual da paciente, pelo fato de ela ter 41 anos e ser tabagista.

QUESTÕES

2012 SANTA CASA SP 1. Uma paciente de 17 anos, em amenorreia primária, cariótipo 46XX, apresenta estatura de 1,65m, mamas Tanner 1, vulva de aspecto infantil, presença de vagina e útero. À ultrassonografia, não foram visualizadas as gônadas. A principal hipótese diagnóstica é: a) disgenesia gonadossomática – Turner b) disgenesia gonadal pura c) síndrome de Rokitansky d) síndrome de insensibilidade androgênica e) pseudo-hermafroditismo feminino Tenho domínio do assunto

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2012 UFSC 2. Com relação aos ligamentos de Mackenrodt, assinale a alternativa correta: a) ligam-se posteriormente a uma área ampla do sacro b) são também denominados ligamentos cervicais transversos c) formam os limites laterais do fundo de saco de Douglas posterior d) estendem-se lateralmente à parede pélvica lateral entrando no espaço retroperitoneal e passando lateralmente aos vasos epigástricos inferiores antes de entrarem no canal inguinal e) são camadas duplas de peritônio que se estendem das paredes laterais do útero para as paredes pélvicas Tenho domínio do assunto

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2011 UFF 3. Assinale a estrutura anatômica que deriva embriologicamente do mesonefro nas mulheres: a) septo transverso b) divertículo da glândula de Skene c) trompa de falópio d) colo uterino e) cisto de Gartner Tenho domínio do assunto

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2011 UCPEL 4. Em relação à puberdade feminina, pode-se afirmar que: a) os primeiros ciclos menstruais, até 2 anos após a menarca, são frequentemente irregulares e anovulatórios b) a 1ª manifestação da puberdade é o aparecimento do broto mamário, que se dá no estágio M4P4, juntamente com a menarca c) a menarca é um marcador prognóstico de crescimento, pois, a partir dela, espera-se um crescimento em torno de 10 a 12cm

d) devem-se investigar todas as pacientes que, aos 14 anos, ainda não tiveram a menarca e) as primeiras manifestações acontecem antes de 8 anos de idade, aparecendo a pilosidade axilar no ano seguinte Tenho domínio do assunto

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2011 UFPEL 5. Uma paciente de 18 anos em amenorreia primária, apresentando desenvolvimento normal de caracteres sexuais secundários, tem maior probabilidade de apresentar: a) agenesia uterina b) síndrome dos ovários policísticos c) disgenesia gonadal d) deficiência isolada de gonadotrofina e) hiperplasia congênita de suprarrenal Tenho domínio do assunto

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2011 UFRN 6. Observe a Figura a seguir:

QUESTÕES

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

Nela, os números 1, 2, 3 e 4 correspondem, respectivamente, a: a) músculo isquiocavernoso, músculo transverso superficial do períneo, centro tendíneo do períneo e músculo elevador do ânus b) músculo bulbocavernoso, músculo isquiocavernoso, centro tendíneo do períneo e fáscia isquiorretal c) músculo pubococcígeo, músculo puborretal, músculo bulboesponjoso e ligamento ileossacro d) músculo transverso profundo do períneo, músculo isquiorretal, ligamento anococcígeo e músculo elevador do ânus Tenho domínio do assunto

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2011 CERMAM 7. No caso de uma hemorragia pélvica de grande porte em que outras medidas falharam, qual vaso sanguíneo deve ser ligado?

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COMENTÁRIOS

Questão 1. Tais casos de investigação de amenorreia primária são complexos. Com base no enunciado, já conseguimos excluir alternativas: cariótipo 46XX; não pode ser a síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de Morris), que é sempre XY. Se tem vagina e útero, não pode ser Rokitansky (que justamente não tem útero, trompas e os 2/3 superiores da vagina). Se a altura é de 1,65m, não deve ser síndrome de Turner (sempre de estatura baixa). O pseudo-hermafroditismo feminino cursaria com cariótipo 46XX e sinais de virilização severa. Sendo assim, fechamos como disgenesia gonadal pura, com ovários em fita que não produzem estrogênios, logo inexistem os caracteres sexuais secundários. Gabarito = B Questão 2. Os ligamentos de Mackenrodt são os peritônios pélvicos laterais que se inserem da região lateral do istmo cervical até a parede óssea pélvica. Gabarito = B Questão 3. O mesonefro embrionário dá origem às estruturas do trato urinário e seu resquício pode aparecer na vida adulta como um cisto de inclusão vaginal, chamado cisto de Gartner. As demais estruturas listadas nas alternativas são derivadas, respectivamente, dos ductos de Müller (trompas de Falópio e colo uterino), do epitélio colunar com receptores androgênicos (glândula Skene) e da fusão entre o seio urogenital e os ductos de Müller (septo transverso). Gabarito = E Questão 4. A puberdade feminina se inicia com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e normalmente ocorre dos 9 aos 14 anos, com média aos 11 anos. O 1º evento é a telarca, seguido da pubarca. A menarca ocorre geralmente no estágio M3 e o crescimento estatural é menor após esse evento, em torno de 2 a 3cm. Ocorre irregularidade menstrual nos 2 primeiros anos após a menarca devido a imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. A puberdade precoce é definida como o desenvolvimento dos caracteres secundários antes dos 8 anos e a puberdade tardia é a ausência dos caracteres sexuais secundários aos 14 anos de idade ou aos 16 anos naquelas que apresentam caracteres, porém ainda não menstruaram. Gabarito = A Questão 5. Em se tratando de paciente com amenorreia primária que desenvolveu caracteres sexuais femininos, podemos inferir que há produção adequada de estradiol. Com isso, afastamos as causas hormonais, pois há integridade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Na SOP e na HAC, há caracteres sexuais femininos, porém pode haver sinais de hiperandrogenismo e até virilização. A causa mais comum de amenorreia primária que não responde ao teste da progesterona e possui estradiol circulante é a agenesia uterina. Gabarito = A

Questão 6. Excelente questão sobre o reconhecimento das estruturas musculares do períneo feminino, amplamente revisadas em nosso curso extensivo. Aqui não cabe muita discussão, sendo a alternativa “a” correta. Cabe aqui orientar o aluno a voltar ao capítulo de anatomia para tentar identificar todos os outros músculos mencionados nas Figuras. Gabarito = A Questão 7. As principais artérias que irrigam os órgãos pélvicos são: (1) artéria sacral média – originária da artéria aorta; (2) artérias ilíacas internas (hipogástricas) – originárias das artérias ilíacas comuns; (3) artérias ovarianas – originárias da artéria aorta abdominal. Elas unem-se às uterinas para formar a artéria tubária. Em caso de necessidade de ligadura das artérias hipogástricas, as artérias ovarianas, sacral média e mesentérica inferior, ramos diretos da aorta, cumprirão o dever do suprimento sanguíneo das estruturas pélvicas irrigadas pelas hipogástricas. Gabarito = E Questão 8. Inicialmente, todo ser humano possui 2 pares de ductos genitais, que são os canais mesonéfricos (ductos de Wolff) e paramesonéfricos (ductos de Müller). Os ductos de Wolff darão origem ao epidídimo, à vesícula seminal e ao ducto deferente. Os ductos de Müller darão origem ao útero, às trompas e aos 2/3 superiores da vagina. No embrião do sexo masculino, as células de Sertoli produzem o fator inibidor mülleriano, permitindo a diferenciação dos ductos de Wolff com formação da genitália interna masculina. No embrião do sexo feminino, a ausência do cromossomo Y e de testículo funcional determinará a ausência do fator inibidor mülleriano, permitindo, portanto, a diferenciação dos ductos de Müller (paramesonéfricos) na genitália interna feminina. Remanescentes dos ductos de Wolff no sexo feminino são as hidátides de Morgagni, o paraoóforo e os ductos de Gardner. Gabarito = B Questão 9. Teste básico, direto, envolvendo os conhecimentos sobre a síndrome de Morris, que é a síndrome de insensibilidade completa aos androgênios. Essa doença é o exemplo máximo de pseudo-hermafroditismo masculino, ou seja, o cariótipo é XY e se caracteriza pelo fenótipo feminino completo, porém com ausência dos órgãos müllerianos que se atrofiam na vida intrauterina devido à ação do hormônio antimülleriano. Os órgãos masculinos, por sua vez, também não se desenvolvem (pênis, escroto, ductos deferentes etc.), pois os receptores de androgênios não respondem à ação hormonal, então a evolução se dá de forma passiva para genitália feminina. Resumindo, o indivíduo terá vulva + 1/3 externo da vagina (derivados do seio urogenital) + vagina em fundo cego + mamas e ausência de 2/3 superiores da vagina e de útero e trompas. As gônadas são testículos e costumam ficar alojadas na virilha, sendo costumeiramente removidas pelo alto grau de malignidade que apresentam. Gabarito = D

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COMENTÁRIOS

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

VOLUME 2

GINECOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autora

Assessoria Didática

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama.. 17 1. Anatomia e histologia .................................................. 17

5. Diagnósticos diferenciais ............................................. 43 6. Tratamento .................................................................. 43 7. Resumo ........................................................................ 44

2. Embriologia ................................................................. 18 3. Anomalias do desenvolvimento .................................. 18 4. Fisiologia da mama ...................................................... 19 5. Resumo ........................................................................ 20

Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ....21

Capítulo 6 - Incontinência urinária ........... 45 1. Introdução ................................................................... 45 2. Conceitos de neurofisiologia miccional ....................... 45 3. Quadro clínico ............................................................. 46 4. Exame físico ................................................................. 46

1. Doenças infecciosas da mama ..................................... 21

5. Exames subsidiários..................................................... 47

2. Lesões benignas da mama........................................... 22

6. Classificação ................................................................ 48

3. Dor mamária................................................................ 24

7. Causas e diagnósticos diferenciais............................... 49

4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............. 25

8. Diagnóstico e condutas ............................................... 49

5. Resumo ........................................................................ 25

9. Resumo ........................................................................ 51

Capítulo 3 - Doenças malignas da mama ....27

Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites .... 53

1. Introdução ................................................................... 27

1. Introdução ................................................................... 53

2. Histórico ...................................................................... 27

2. Vulvovaginites ............................................................. 53

3. Epidemiologia ............................................................. 27

3. Cervicites ..................................................................... 57

4. História natural e fatores de risco ............................... 27

4. Resumo ........................................................................ 58

5. Tipos histológicos ........................................................ 28 6. Fatores prognósticos ................................................... 31 7. Estadiamento............................................................... 31 8. Tratamento ................................................................. 33 9. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia .............................................. 37

Capítulo 8 - Neoplasias da vulva .............. 59 1. Epidemiologia .............................................................. 59 2. Quadro clínico ............................................................. 59 3. Histologia ..................................................................... 60 4. Vias de disseminação .................................................. 60 5. Diagnóstico .................................................................. 60 6. Estadiamento............................................................... 60

1. Métodos de imagem ................................................... 37

7. Tratamento ................................................................. 62

2. Métodos de biópsia ..................................................... 38

8. Prognóstico e seguimento ........................................... 62

3. Resumo ........................................................................ 39

9. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 5 - Distopias genitais .................. 41

Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero .... 65

1. Definição...................................................................... 41 2. Epidemiologia .............................................................. 41

1. Colo ............................................................................. 65

3. Etiopatogenia .............................................................. 42

2. Neoplasias intraepiteliais cervicais ............................ 67

4. Diagnóstico e classificação .......................................... 42

3. Resumo ........................................................................ 73

Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino.... 75 1. Introdução.................................................................... 75 2. Fatores de risco............................................................ 75 3. Quadro clínico.............................................................. 76 4. Diagnóstico................................................................... 76 5. Propagação................................................................... 77 6. Anatomia patológica.................................................... 77 7. Estadiamento................................................................ 78 8. Fatores prognósticos.................................................... 78 9. Tratamento................................................................... 78 10. Seguimento................................................................ 79 11. Resumo....................................................................... 79

Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero....................................... 139 Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino......................... 145 Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino................................................................................ 150 Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 155 Outros temas.................................................................. 163

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama................... 167 Capítulo 2 - Doenças benignas da mama....................... 167 Capítulo 3 - Doenças malignas da mama....................... 169

Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino............................ 81 1. Introdução.................................................................... 81 2. Lesões pré-neoplásicas................................................. 81 3. Câncer de endométrio.................................................. 83 4. Carcinomas de células claras (tipo II)........................... 85 5. Adenocarcinoma seroso papilífero (tipo II).................. 86 6. Resumo......................................................................... 86

Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário.................................................. 87 1. Introdução.................................................................... 87 2. Neoplasias ovarianas benignas..................................... 87 3. Neoplasias ovarianas malignas..................................... 88 4. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais........ 91 5. Resumo......................................................................... 93

Casos clínicos........................................... 95 QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama................... 109 Capítulo 2 - Doenças benignas da mama....................... 109 Capítulo 3 - Doenças malignas da mama....................... 113 Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia.... 119 Capítulo 5 - Distopias genitais........................................ 122 Capítulo 6 - Incontinência urinária................................. 124 Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites.......................... 130 Capítulo 8 - Neoplasias da vulva..................................... 138

Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia.... 174 Capítulo 5 - Distopias genitais........................................ 176 Capítulo 6 - Incontinência urinária................................. 177 Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites.......................... 181 Capítulo 8 - Neoplasias da vulva..................................... 186 Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero....................................... 186 Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino......................... 189 Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino.................................................................. 193 Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 197 Outros temas.................................................................. 201

Referências bibliográficas....................... 203 O capítulo de Doenças sexualmente transmissíveis encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

Exames complementares em mastologia

1. Métodos de imagem A - Mamografia

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo

A mamografia de rastreamento deve ser realizada em 4 incidências (2 em cada mama): craniocaudal e oblíqua mediolateral. Quando necessário, podem ser utilizadas incidências adicionais, compressão localizada e/ou magnificação de determinada área.

Figura 1 - Procedimento mamográfico

Este é o único exame comprovadamente eficaz para o rastreamento de lesões da mama. Apresenta sensibilidade de 85%, sendo melhor para as mamas lipossubstituídas do que para as mamas densas. Com os programas de rastreamento, houve diminuição de até 30% da mortalidade por câncer de mama. Atualmente, a mamografia digital apresenta maior acurácia na identificação de microcalcificações, sobretudo em mamas densas.

Figura 2 - Mamografia

Figura 3 - Mamografia mostrando mamas densas

Com o intuito de padronizar os laudos mamográficos, o Colégio Americano de Radiologia criou o BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System), que atualmente está na sua 4ª edição. Consiste na classificação dos achados radiológicos em categorias, conferindo risco de malignidade para cada uma. Preferencialmente, deve ser dada uma classificação de BI-RADS para o exame completo, incluindo mamografia e ultrassom, quando este for necessário. Assim, a classificação de BI-RADS pode ser: 0 - Inconclusivo, necessita de avaliação adicional. 1 - Exame normal, 0% de chance de malignidade. 2 - Achados mamográficos benignos: 0% de chance de malignidade; são os nódulos hialinizados, calcificações arre-

GINECO LO GIA dondadas, “em pipoca”, em leite de cálcio (dos cistos), “em casca de ovo”, linfonodos intramamários, assimetria global e microcalcificações puntiformes regulares de distribuição difusa ou dispersa. 3 - Achados provavelmente benignos: menos de 2% de malignidade; são as microcalcificações agrupadas, puntiformes e regulares, as assimetrias focais e os nódulos sólidos não palpáveis, circunscritos. A recomendação é que os achados BI-RADS 3 sejam reavaliados após 6 meses (somente no lado afetado). Se não houver modificação no período, repete-se o exame, agora bilateral após 6 meses e, frente à estabilidade da lesão, um novo controle poderá ser realizado depois de 12 meses (24 após o 1º exame). Após 2 anos de estabilidade, pode-se mudar a categoria do exame para BI-RADS 2. A categoria 3 ao ultrassom inclui cistos complicados e aglomerado de microcistos. 4 - Achados suspeitos: 2 a 90% de chance de malignidade; são os nódulos sólidos, regulares, porém palpáveis (4A); os nódulos com margens indeterminadas (4B) e as microcalcificações irregulares. 5 - Achados altamente suspeitos: 90% ou mais de chance de malignidade; são os nódulos espiculados, as microcalcificações “em letra chinesa” e as de distribuição segmentar ou linear. 6 - Achados já confirmados por biópsia como malignos. Os nódulos espiculados do carcinoma ductal invasivo e as microcalcificações pleomórficas típicas do carcinoma ductal in situ são classificados como BI-RADS 5.

anos, alguns trabalhos mostraram a eficácia da ressonância na identificação de multifocalidade dos tumores, sobretudo em mamas densas. As imagens suspeitas ao ultrassom são aquelas sólidas, que provocam sombra acústica posterior, sendo irregulares ou microlobuladas e que não apresentam seu maior eixo paralelo à pele. Essas são lesões caracterizadas como BI-RADS 5 ao ultrassom. A ressonância avalia não apenas a morfologia das lesões, mas seu padrão de captação de contraste. Dessa forma, são suspeitas as lesões que apresentam uma rápida captação e wash-out do contraste.

Figura 5 - Ultrassonografia de mama: lesão sólido-cística

Risco de malignidade e plano de tratamento de acordo com as categorias BI-RADS:

- Categoria 1: negativa, havendo uma chance de 5:10.000 de haver um câncer. Deve ser continuado rastreamento mamográfico anual para mulheres de 40 anos ou mais;

- Categoria 2: achado benigno (não canceroso), o mesmo valor estatístico e plano de seguimento da categoria 1;

- Categoria 3: achado provavelmente benigno, havendo

menos de 2% de chance de câncer. Solicitar nova mamografia em 6 meses;

- Categoria 4: anormalidade suspeita, possibilidade de câncer em 25 a 50% dos casos, requer biópsia;

- Categoria 5: altamente sugestiva de malignidade, semFigura 4 - Mamografia com nódulo espiculado de mama BI-RADS 5

pre deve ser biopsiada, pois a chance de câncer varia de 75 a 99%; nos casos de biópsia negativa para câncer a mesma deve ser repetida, pois há possibilidade de ter sido feita fora da área suspeita.

B - Ultrassonografia e ressonância nuclear magnética

2. Métodos de biópsia

A ultrassonografia de mama e a ressonância nuclear magnética têm papéis complementares no diagnóstico das lesões mamárias. Enquanto a 1ª tem grande importância na diferenciação de tumores sólidos e císticos, a 2ª é o melhor método para avaliação de próteses mamárias. Nos últimos

Basicamente, são 3 os métodos de biópsia de lesões da mama. Podem ser realizados sem o auxílio de outros métodos de imagem, no caso das lesões palpáveis ou das não palpáveis, podem ser realizados sob orientação mamográfica ou ultrassonográfica.

CASOS CLÍNICOS

2010 FMUSP Uma mulher, de 65 anos, procura por médico com queixa de perda urinária aos esforços há 12 meses, principalmente ao andar rapidamente, e refere menopausa há 10 anos. Não tem vida sexual há 4 anos, mas é tercigesta, tercípara (todos os partos normais). O exame clínico mostra: bom estado geral, consciente, corada, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, PA = 130x80mmHg, altura = 1,65m e peso = 90kg. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal normais; exame ginecológico: ausência de alterações à inspeção nas mamas, palpação e expressão.

2011 UNICAMP Uma mulher, de 20 anos, comparece ao ambulatório de patologia cervical encaminhada pela Unidade Básica de Saúde por exame de colpocitologia oncológica alterada: amostra satisfatória, células endocervicais e metaplásicas presentes, lesão intraepitelial de alto grau/NIC3, assintomática. É nuligesta, sem uso de método anticoncepcional e última menstruação há 10 dias. Tendo em vista a idade e a paridade da paciente, pergunta-se:

a) Qual a propedêutica necessária para o diagnóstico definitivo?

Perda urinária desencadeada por manobra de Valsalva na posição ortostática. Toque vaginal: vagina ampla para 2 dedos, colo de consistência fibroelástica, corpo do útero e anexos não palpáveis. a) Qual ou quais são as principais hipóteses diagnósticas?

CASOS CLÍNICOS

b) Quais as recomendações imediatas?

2010 UNICAMP Uma mulher, de 46 anos, há 1 mês, notou aumento do volume e endurecimento da mama esquerda. Antecedentes: G1P1 e ciclos menstruais regulares. Exame físico: mama direita: semiologicamente normal. Mama esquerda: indolor à palpação, aumento de volume, hiperemia, edema em toda a extensão da pele e endurecimento difuso. Axila direita livre e esquerda com linfonodos coalescentes e endurecidos.

a) Qual a principal hipótese diagnóstica? b) Qual(is) é (são) o(s) exame(s) complementar(es) a ser(em) solicitado(s)?

b) Qual o principal diagnóstico diferencial?

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Caso 1

b) Os exames necessários para a confirmação diagnóstica são urina tipo I e urocultura para afastar infecção urinária, a qual pode simular incontinência urinária. O estudo urodinâmico, que avalia a ausência de contrações não inibidas do detrusor, afastando bexiga hiperativa, e o VLPP, ou seja, a pressão de perda durante a manobra de Valsalva para avaliar se a incontinência de esforço é causada por defeito esfincteriano ou hipermobilidade do colo vesical.

Caso 2 a) Deverá ser solicitada colposcopia com exame histopatológico para confirmação diagnóstica. b) As recomendações incluem uso de preservativo como método contraceptivo e evitar uso de contraceptivo oral combinado e tabagismo, pois esses dificultam o tratamento.

Caso 3 a) A principal hipótese é carcinoma inflamatório da mama. b) O principal diagnóstico diferencial é a mastite, processo inflamatório/infeccioso mamário. c) A mamografia revelará altíssima densidade do parênquima, muito diferente da mama contralateral. d) A biópsia – principalmente por core biopsy ou mamotomia – confirmará o diagnóstico.

Caso 4 a) O diagnóstico é bartholinite, cujo principal agente etiológico é o gonococo. b) O tratamento é drenagem e antibioticoterapia. c) A programação deve ser cirurgia para retirada da glândula de Bartholin do lado afetado, a ser realizada fora do período de infecção. A bartholinite é uma infecção da glândula de Bartholin. O tratamento consiste na drenagem (e não a punção simplesmente) e na a antibioticoterapia, cobrindo o gonococo e a clamídia, que são seus principais agentes. Quando a paciente apresenta infecções de repetição, a conduta é a retirada da glândula, devendo ser realizada no momento em que a paciente não apresenta infecção.

Caso 5 a) A paciente tem prolapso uterino. b) Após exames pré-operatórios, incluindo a colpocitologia oncótica, deve-se proceder à histerectomia vaginal.

103

CASOS CLÍNICOS

d) As imagens à ultrassonografia eram compatíveis com cistos mamários. Qual a conduta terapêutica?

a) As principais hipóteses diagnósticas são cistocele e incontinência urinária de esforço.

QUESTÕES

2010 UNIFESP 1. A “escápula alada” é uma complicação da lesão acidental durante o tratamento cirúrgico do câncer de mama. As estruturas comprometidas são: a) nervo torácico longo e músculo serrátil anterior b) nervo torácico longo e músculo subescapular c) nervo torácico longo e músculo grande dorsal d) nervo toracodorsal e músculo subescapular e) nervo toracodorsal e músculo grande dorsal Tenho domínio do assunto

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2005 TEGO 2. A mama axilar acessória se origina no folheto: a) mesodérmico b) ectodérmico c) mesenquimal d) endodérmico Tenho domínio do assunto

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Doenças benignas da mama 2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 3. Uma paciente de 20 anos procura atendimento com queixa de nódulo em mama esquerda de 3cm, indolor, elástico e móvel ao exame. Axilas sem adenomegalias. Solicitada ultrassonografia das mamas que revela: imagem anecoica de 2,8cm, arredondada, de paredes finas com reforço acústico posterior. Qual o melhor diagnóstico e conduta: a) fibroadenoma/core biopsy b) papiloma ductal/ressecção do ducto c) hamartoma/PAAF d) cisto simples/acompanhamento ou punção Tenho domínio do assunto

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2012 HC ICC 4. Qual a causa mais comum de descarga papilar em mulheres não lactantes? a) carcinoma b) fibroadenoma c) tumor filoide d) ectasia ductal e) papiloma intraductal

2011 HSPE SP Baseada na prova 5. O ultrassom no diagnóstico de lesões iniciais das mamas diferencia: a) macro e microcalcificações b) lesões sólidas e císticas c) carcinoma ductal de lobular d) hiperplasia simples de hiperplasia complexa e) mastopatia crônica de carcinoma mamário Tenho domínio do assunto

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2011 UFRJ 6. Diante de lesão cística da mama, a biópsia não é necessária quando se observa: a) líquido acastanhado na aspiração b) cisto complexo c) presença de massa intracística d) persistência do tumor após aspiração Tenho domínio do assunto

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2011 UERJ 7. Uma mulher percebeu um nódulo na mama direita e demorou a procurar auxílio médico, pois não desejava buscar um mastologista. Ao chegar ao ambulatório, apresentava tumor de 2cm à palpação e 3 linfonodos palpáveis e fixos na axila direita. Foi realizada biópsia do tumor, que evidenciou carcinoma ductal infiltrante. O estadiamento dessa paciente é: a) T1N2aMx b) T1N2bMx c) T2N2aMx d) T2N2bMx Tenho domínio do assunto

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2011 UCPEL 8. A mastite é um processo inflamatório de 1 ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na 2ª e 3ª semanas após o parto e raramente após a 12ª semana. São componentes do manejo da mastite em Atenção Primária à Saúde, com exceção de: a) antibioticoterapia em casos graves com fissura mamilar e que não regridem em 24 a 48 horas b) suspensão da amamentação na mama afetada, pois a inflamação e infecção presentes no local podem ser prejudiciais ao lactente c) suporte emocional à mãe d) repouso da mãe (de preferência no leito) e) aumento na ingestão de líquido

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109

QUESTÕES

Anatomia e fisiologia da mama

COMENTÁRIOS

Anatomia e fisiologia da mama Questão 1. O músculo serrátil anterior é largo, origina-se nas primeiras 9 costelas e se insere na superfície costal da escápula, ao longo da sua borda medial. Pode ser dividido em 3 porções: superior, medial e inferior. A digitação inferior que se insere no ângulo inferior da escápula é a mais importante. Ela exerce a principal função do músculo, que é fixar a escápula contra o tórax durante os movimentos do ombro. O músculo serrátil anterior é inervado pelo nervo torácico longo (nervo de Bell). Após a paralisia do músculo serrátil anterior, a escápula tende a se deslocar para trás, dando o aspecto de asa (escápula alada). Na Figura a seguir, paciente com escápula alada à esquerda, causada por paralisia do músculo serrátil anterior devido a lesão traumática do nervo torácico longo (retirada da Revista Brasileira de Ortopedia, março de 2003).

Questão 5. A ultrassonografia de mama é especialmente útil para avaliar características dos nódulos mamários e, principalmente, para diferenciar lesões sólidas (hiperecogênicas com sombra acústica posterior) das lesões císticas (hipoecogênicas com reforço acústico posterior). A ultrassonografia não apresenta boas sensibilidade e especificidade para detecção de calcificações e não deve ser realizada para rastreamento de câncer de mama. Para rastreamento, o exame indicado é a mamografia. As diferenças entre carcinomas ductal e lobular e hiperplasia simples e lobular, ou mastopatia de carcinoma, são realizadas com exame anatomopatológico. Gabarito = B Questão 6. Existem algumas situações, pós-punção por PAAF, que dispensam biópsia, como líquido citrino ou acastanhado fluido, cistos pequenos com esvaziamento completo que, em ultrassom realizado após a punção não se evidencie massa, cisto complexo, microcalcificações ou tumor retrocístico. Gabarito = A Questão 7. De acordo com a classificação TNM para esse caso temos: T1 (tumor ≤2cm), N2a (metástases para linfonodos axilares fixos), Mx (metástase a distância não pode ser avaliada). Gabarito = A

Questão 2. Relembrando: a linha mamária se desenvolve a partir do ectoderma por volta da 5ª semana. As anomalias como a politelia e a polimastia ocorrem em qualquer ponto da linha mamária. A mama axilar acessória é a mais comum e, se não trouxer sintomas à paciente, sua conduta pode ser conservadora. Gabarito = B

Questão 9. A mamografia classe 0 é inconclusiva, necessitando de outro método diagnóstico. Como a ultrassonografia mostra nódulo irregular, deve-se prosseguir à investigação. A conduta é realizar Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). É um método eficaz, seguro e que alcança cerca de 60% de acurácia. A biópsia é superior à PAAF em lesões não palpáveis. Gabarito = B

Doenças benignas da mama

Questão 10. Essa questão aborda um aspecto incomum na AFBM, que é a descarga papilar. Raramente há o achado da mesma, e quando este está presente, quase sempre está relacionado à hiperprolactinemia, daí ser multiductal e bilateral. Os fluxos unilaterais e/ou sanguinolentos, bem como os espontâneos, sugerem etiologia maligna. Gabarito = B

Questão 3. As características ultrassonográficas sugerem cisto simples (reforço acústico posterior, imagem simples e anecoica). A conduta para cistos simples de mama em mulheres <40 anos é acompanhamento ou PAAF. Gabarito = D Questão 4. As causas de descarga papilar são medicamentos causando hiperprolactinemia com galactorreia, ectasia ductal (saída de líquido verde-escuro), papilomas (saída de líquido sanguinolento) ou carcinomas ductais (líquido transparente tipo água de rocha). Gabarito = D

Questão 11. Questão bem simples trazendo as principais características do fibroadenoma. O carcinoma atinge mulheres mais idosas, o nódulo é endurecido e aderido. A mastopatia fibrocística ou AFBM não forma nódulo isolado, mas a mama fica toda nodular e a ectasia ductal apresenta descarga papilar esverdeada ou marrom, não nódulo. Gabarito = C

167

COMENTÁRIOS

Gabarito = A

Questão 8. A terapêutica da mastite puerperal inclui analgesia, ordenha manual, manter aleitamento materno, compressas frias, hidratação oral e nos casos com repercussão sistêmica como febre e queda do estado geral, antibioticoterapia, sendo a cefalexina a droga de escolha. Gabarito = B

VOLUME 1

OBSTETRÍCIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autor

Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ........... 19

Capítulo 6 - Puerpério.............................. 53

1. Fisiologia da gestação .................................................. 19

1. Definição...................................................................... 53

2. Diagnóstico de gravidez ............................................... 22

2. Modificações locais ..................................................... 53

3. Resumo ........................................................................ 23

3. Modificações sistêmicas .............................................. 54 4. Cuidados durante o puerpério .................................... 54

Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno ........... 25 1. Introdução ................................................................... 25

5. Amamentação ............................................................. 55 6. Recomendações de contracepção para mulheres lactantes...................................................................... 57 7. Resumo ........................................................................ 59

2. Modificações locais ..................................................... 25 3. Modificações sistêmicas .............................................. 27 4. Metabolismo ............................................................... 31 5. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Relações uterofetais.............. 33

Capítulo 7 - Assistência pré-natal ............. 61 1. Definição...................................................................... 61 2. Anamnese.................................................................... 62 3. Exame físico ................................................................. 64 4. Exames subsidiários..................................................... 66

1. Definição...................................................................... 33

5. Vacinação .................................................................... 69

2. Atitude ......................................................................... 33

6. Resumo ....................................................................... 69

3. Situação ....................................................................... 33 4. Apresentação............................................................... 33 5. Posição ........................................................................ 35

Capítulo 8 - Tocurgia ................................ 71 1. Cesárea ........................................................................ 71

6. Variedade de posição .................................................. 35

2. Fórcipe ......................................................................... 78

7. Resumo ........................................................................ 36

3. Resumo ........................................................................ 81

Capítulo 4 - O trajeto ............................... 37

Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ... 83

1. Definição...................................................................... 37

1. Introdução ................................................................... 83

2. Bacia obstétrica ........................................................... 37

2. Desenvolvimento pulmonar fetal ............................... 83

3. Bacia mole ................................................................... 39

3. Surfactante .................................................................. 83

4. Resumo ........................................................................ 42

4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................ 84 5. Conclusão ................................................................... 86

Capítulo 5 - O parto ................................. 43

6. Resumo ........................................................................ 86

1. Mecanismo de parto ................................................... 43 3. Hemorragia puerperal ................................................. 50

Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada .............................................. 87

4. Resumo do mecanismo de parto nas cefálicas fletidas .... 52

1. Introdução ................................................................... 87

2. Assistência clínica ao parto.......................................... 48

2. Incidência..................................................................... 87

19. Antiepilépticos.......................................................... 111

3. Complicações................................................................ 87

20. Antiespasmódicos.................................................... 111

4. Diagnóstico................................................................... 88

21. Antifúngicos.............................................................. 111

5. Conduta assistencial..................................................... 88

22. Antiflatulento........................................................... 111

6. Resumo......................................................................... 89

23. Anti-helmínticos....................................................... 111 24. Anti-heparínico......................................................... 111

Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio.... 91 1. Introdução.................................................................... 91 2. Origem e composição do líquido amniótico..................................................................... 91 3. Oligoâmnio................................................................... 92 4. Polidrâmnio.................................................................. 94 5. Resumo......................................................................... 95

25. Anti-histamínicos...................................................... 111 26. Anti-inflamatórios..................................................... 111 27. Antimaláricos............................................................ 111 28. Antipsicóticos........................................................... 111 29. Antitireoidianos........................................................ 112 30. Antiulcerosos............................................................ 112 31. Bloqueadores de canal de cálcio.............................. 112 32. Bloqueadores dos receptores alfa-beta-adrenérgicos......112

Capítulo 12 - Vitalidade fetal.................... 97 1. Introdução e indicações............................................... 97 2. Métodos biofísicos de avaliação da vitalidade fetal .... 98 3. Resumo....................................................................... 107

Capítulo 13 - Drogas e gestação.............. 109 1. Introdução.................................................................. 109

33. Broncodilatadores.................................................... 112 34. Cefalosporinas.......................................................... 112 35. Diuréticos................................................................. 112 36. Estrógenos................................................................ 112 37. Hipolipemiantes....................................................... 112 38. Hipotensores com ação inotrópica........................... 112 39. Hormônios tireoidianos............................................ 112

2. Adoçantes artificiais................................................... 109

40. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)......................................................................... 112

3. Aminoglicosídeos....................................................... 109

41. Macrolídeos.............................................................. 112

4. Analgésicos................................................................. 109

42. Penicilinas................................................................. 112

5. Andrógenos................................................................ 110

43. Quinolonas............................................................... 112

6. Anfenicóis................................................................... 110

44. Sulfas........................................................................ 112

7. Anorexígenos.............................................................. 110

45. Tetraciclinas.............................................................. 112

8. Ansiolíticos e hipnóticos............................................. 110

46. Tuberculostáticos...................................................... 113

9. Antagonistas dos receptores de angiotensina............ 110

47. Vasodilatadores........................................................ 113

10. Antiácidos................................................................. 110

48. Resumo..................................................................... 113

11. Antiagregantes plaquetários.................................... 110 12. Antiarrítmicos........................................................... 110

Capítulo 14 - Gestação gemelar.............. 115

13. Anticoagulantes........................................................ 110

1. Introdução.................................................................. 115

14. Antidepressivos........................................................ 110

2. Incidência e epidemiologia......................................... 115

15. Antidiabéticos........................................................... 110

3. Zigoticidade e corionicidade....................................... 115

16. Antidiarreicos........................................................... 110

4. Diagnóstico................................................................. 117

17. Antieméticos............................................................ 111

5. Particularidades e complicações maternas relacionadas à gestação gemelar.................................................... 117

18. Antienxaqueca.......................................................... 111

6. Complicações fetais.................................................... 118

COMENTÁRIOS

7. Complicações específicas das gestações gemelares... 119 8. Gestação monoamniótica........................................... 121

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação................................. 219

9. Gestações trigemelares ou de ordem maior.............. 121 10. Acompanhamento pré-natal.................................... 121

Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno................................................... 220

11. Resolução da gestação e parto................................. 122

Capítulo 3 - Relações uterofetais.................................... 224

12. Resumo..................................................................... 123

Capítulo 4 - O trajeto...................................................... 227 Capítulo 5 - O parto........................................................ 228

Capítulo 15 - Prematuridade................... 125

Capítulo 6 - Puerpério.................................................... 236

1. Introdução.................................................................. 125

Capítulo 7 - Assistência pré-natal................................... 238

2. Fatores de risco associados à prematuridade............ 125

Capítulo 8 - Tocurgia....................................................... 247

3. Prevenção da prematuridade..................................... 127

Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal...................... 250

4. Condução do trabalho de parto prematuro............... 129

Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada......... 251

5. Resumo....................................................................... 133

Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio........................ 252 Capítulo 12 - Vitalidade fetal.......................................... 253

Casos clínicos......................................... 135

Capítulo 13 - Drogas e gestação..................................... 259 Capítulo 14 - Gestação gemelar..................................... 261

QUESTÕES

Capítulo 15 - Prematuridade.......................................... 264

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação................................. 149

Referências bibliográficas....................... 269

Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno........................................................ 150 Capítulo 3 - Relações uterofetais.................................... 156 Capítulo 4 - O trajeto...................................................... 160 Capítulo 5 - O parto........................................................ 161 Capítulo 6 - Puerpério.................................................... 174 Capítulo 7 - Assistência pré-natal................................... 177 Capítulo 8 - Tocurgia....................................................... 189 Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal...................... 194 Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada......... 194 Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio........................ 196 Capítulo 12 - Vitalidade fetal.......................................... 198 Capítulo 13 - Drogas e gestação..................................... 205 Capítulo 14 - Gestação gemelar..................................... 209 Capítulo 15 - Prematuridade.......................................... 211

CAPÍTULO

Modificações locais e sistêmicas no organismo materno

1. Introdução Diversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sistemas da mulher grávida para possibilitar o adequado desenvolvimento do embrião durante a gestação. As modificações nos órgãos genitais ocorrem precocemente e ao longo de toda a gestação. As modificações sistêmicas proporcionam o indispensável para as necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal. As exigências da gestação podem atingir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasionando o aparecimento de quadros patológicos ou o agravamento dos preexistentes.

Fábio Roberto Cabar

torna a ectocérvice friável e mais suscetível a traumatismos e sangramentos. Após a nidação, é verificado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar) (Figuras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebição gravídica que torna o útero mole e pastoso.

2. Modificações locais A - Útero As modificações locais ou genitais acontecem principalmente no útero, local onde o ovo se nidifica e se desenvolve. O útero apresenta modificações de volume, consistência, forma, situação e coloração. Durante a gestação, acontecem hipertrofia e hiperplasia celular, que modificam peso e volume uterinos. O estímulo hormonal (principalmente estrogênico) e o crescimento fetal fazem que, ao final da gestação, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfise púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a partir desse momento. As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hipertrofia desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato

Figura 1 - Avaliação para presença do sinal de Hegar

Figura 2 - Identificação de sinal de Hegar no útero

OB S TETRÍCI A Até a 20ª semana de gestação, o útero adquire forma esférica, ocupando os fórnices vaginais laterais (sinal de Noble-Budin — Figura 3). Pouco depois, inicia a transformação da forma globosa para a cilíndrica. No 1º trimestre, o útero acentua a sua atitude fisiológica de anteversoflexão, ocasionando compressão vesical e polaciúria. Após esse período, verifica-se a dextroversão do órgão, o que muitos autores atribuem à presença do cólon sigmoide à esquerda. Com o crescimento do corpo uterino, o colo do útero é deslocado posteriormente. Próximo ao termo da gestação, a insinuação fetal proporciona o alinhamento do colo com o eixo vaginal. O comprimento do colo uterino se reduz progressivamente até o parto.

Figura 3 - Sinal de Noble-Budin

Devido ao maior afluxo sanguíneo à região genital, o corpo, istmo e colo do útero se tornam violáceos. A mesma alteração pode ser notada na vagina (sinal de Jacquemier) e na vulva (sinal de Kluge).

B - Ovários As veias ovarianas se ampliam. Não há maturação de novos folículos, e o corpo lúteo, com vascularização exuberante e células com maior quantidade de citoplasma, persiste até a 12ª semana. Quando a produção de gonadotrofina coriônica humana começa a declinar, o corpo lúteo regride, ficando com metade do seu volume máximo próximo ao termo da gestação.

C - Vulva e vagina Durante a gestação, a vagina e a vulva sofrem tumefação. A embebição gravídica faz que a mucosa vaginal se torne edematosa, mole e flexível. O tecido conjuntivo se torna mais frouxo, e a musculatura lisa fica hipertrofiada, para suportar a distensão que ocorre durante o parto. A vascularização da vagina se intensifica, e as veias se hipertrofiam. O pulso vaginal pode se tornar reconhecível nos fundos de saco laterais (sinal de Osiander). Quanto à histologia vaginal, durante o 1º trimestre da gestação, observam-se aglutinação celular, proliferação de células da camada intermediária e intensificação do padrão progestacional. Há aumento das secreções vaginais devido à exacerbação da flora de bastonetes e à intensa descamação celular estimulada por ação hormonal. No 2º e no 3º trimestres, ocorrem estabilização do padrão gravídico, aceleração da aglutinação celular e aparecimento de células naviculares na camada intermediária. No período pré-parto, notam-se dispersão celular, alteração do padrão das células da camada intermediária (tornam-se arredondadas) e rarefação da flora vaginal, com aumento de leucócitos. A descamação celular que ocorre durante todo o período gestacional por estimulação hormonal aumenta a concentração de glicogênio livre, que, por sua vez, é metabolizado e contribui para a diminuição do pH vaginal durante a gravidez.

D - Mamas

Figura 4 - Sinal de Piscacek: abaulamento localizado no local da implantação do embrião. Projeção de crescimento uterino ao longo da gestação

As mamas se tornam túrgidas e dolorosas no início da gestação. Verifica-se aumento do volume mamário desde o final do 1º mês, causado por hiperplasia glandular e proliferação dos canais galactóforos e ductos mamários. Em virtude de intensa vascularização, as veias superficiais da mama se tornam dilatadas e visíveis sob a pele (rede de Haller). O mamilo é saliente e mais pigmentado. Ao seu redor, são observados vários pontos salientes, que são glândulas sebáceas hipertrofiadas (tubérculos de Montgomery — Figura 5). A progesterona, os estrogênios e a prolactina causam expansão dos alvéolos e hiperpigmentação da aréola secundária (sinal de Hunter). Depois dos primeiros meses, as mamas podem secretar colostro. Estrias gravídicas, semelhantes às do abdome, podem ser observadas em consequência da hiperdistensão da pele ou de alterações do colágeno.

CASOS CLÍNICOS

2010 - FMUSP Uma primigesta, de 26 anos, sem doenças prévias à gestação, em acompanhamento pré-natal, retorna para seguimento de rotina. Nega quaisquer queixas ou antecedentes pessoais relevantes e apresenta idade gestacional de 30 semanas (compatível à data da última menstruação e ultrassonografia realizada com 12 semanas). O exame clínico revela: bom estado geral, consciente, eupneica, corada, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, PA = 110x70mmHg, FC = 80bpm e FR = 16irpm. As semiologias cardíaca e pulmonar são normais. Membros inferiores sem edemas. O exame obstétrico mostra: altura uterina = 27cm, batimentos cardíacos fetais presentes, rítmicos e movimentação fetal presente. Foi solicitada ultrassonografia obstétrica para estimativa de peso e avaliação do volume de líquido amniótico. O peso fetal foi classificado como adequado para a idade gestacional. Para a avaliação do volume de líquido amniótico, optou-se pela mensuração do ILA (Índice de Líquido Amniótico) conforme imagens da ultrassonografia:

CASOS CLÍNICOS

a) Calcule e classifique o índice de líquido amniótico.

b) Cite o(s) diagnóstico(s) etiológico(s) pertinente(s) para o quadro clínico.

c) Cite o(s) exame(s) complementar(es) necessário(s) para confirmar a(s) hipótese(s) diagnóstica(s).

2010 - FMUSP Uma primigesta de 23 anos, em idade gestacional de 31 semanas, procura por maternidade com queixa de dores nas regiões lombar e abdominal. Traz consigo cartão de pré-natal revelando ausência de intercorrências clínicas ou obstétricas. Os exames laboratoriais e a ultrassonogra-

137

OB S TETRÍCI A RESPOSTAS

c) Qual a interpretação desse resultado?

Caso 1

d) Qual é a conduta a ser adotada?

a) Para a avaliação do volume de líquido amniótico, pela técnica do Índice de Líquido Amniótico (ILA), a gestante é avaliada em decúbito dorsal horizontal, e o abdome materno é dividido em 4 quadrantes, utilizando-se a linha longitudinal mediana e a cicatriz umbilical como ponto de referência para o eixo transverso. Por meio de ultrassonografia, cada quadrante é avaliado pela medida do diâmetro vertical do maior bolsão de LA, em centímetros, posicionando-se o transdutor perpendicularmente em relação ao nível do solo. As medidas são somadas, e o resultado é denominado ILA. A classificação segue conforme a Tabela: ILA

Volume de LA

0 a 5cm

Oligoâmnio

5,1 a 8cm

Líquido diminuído

8,1 a 18cm

Normal

18,1 a 25cm

Líquido aumentado

>25cm

Polidrâmnio

Calculando o ILA desse ultrassom, teremos: 0,57 + 1,34+ 1,4 + 1,4 = 4,71. Classificada como oligoâmnio. b) O líquido amniótico é formado, principalmente, pela diurese fetal, e as causas são decorrentes de condições clínicas associadas à insuficiência placentária. Além da insuficiência placentária, devem ser citadas rotura prematura das membranas, anomalias do trato urinário fetal e oligoâmnio idiopático. A paciente não apresenta história de doenças prévias, apresenta-se hidratada, normotensa e com estimativa de peso fetal adequado pela ultrassonografia. Dessa forma, as causas do oligoâmnio podem ser malformação do trato urinário fetal, oligoâmnio idiopático e insuficiência placentária. c) O exame para avaliar a causa dessa alteração é a ultrassonografia morfológica. A avaliação da circulação fetal pode ser feita por meio da dopplerfluxometria; nas situações em que existe sofrimento fetal/insuficiência placentária, ocorre diminuição do fluxo sanguíneo para os rins do feto, com consequente diminuição da diurese e do oligoâmnio. O diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares pode ser feito, em 90% das vezes, clinicamente.

Caso 2 a) A paciente apresenta trabalho de parto prematuro. O trabalho de parto é definido como a presença de contrações uterinas rítmicas e regulares (pelo menos 2 em 10 minutos), e que promovam modificações no colo uterino, seja esvaecimento ou dilatação. Quando essa atividade uterina descrita ocorre antes da 37ª semana de gestação, diz-se que o trabalho de parto é prematuro.

142

QUESTÕES

2012 UERJ 1. Feliz pela certeza de que estava mesmo grávida, uma jovem enviou um SMS ao seu obstetra, no qual dizia que a última menstruação se iniciara no dia 18 de fevereiro e pedia que calculasse a data provável do parto, conforme o combinado. Embora ressalvasse que fenômenos biológicos podem sofrer amplas variações, com fulcro na regra de Nägele, ele respondeu indicando o seguinte dia do mês de novembro: a) 11 b) 17 c) 25 d) 30 Tenho domínio do assunto

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2011 UFF 2. A troca gasosa entre a mãe e o feto é: a) favorecida pelo gradiente da PO2 b) dificultada pela afinidade da hemoglobina fetal ao oxigênio c) dificultada pela moderada hiperventilação da gestante d) favorecida pela baixa concentração de hemoglobina do lado fetal e) dificultada pela maior afinidade do CO2 no sangue materno Tenho domínio do assunto

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2011 UEL 3. Com relação à Endocrinologia da gravidez, é correto afirmar que: a) o fenômeno apical do HCG ocorre após 20 semanas de gestação b) na gravidez avançada, o estradiol representa 90% dos estrogênios totais eliminados c) a placenta elabora estrogênio a partir do colesterol d) a placenta elabora lactogênio placentário, tireotrofina coriônica, estrogênio e progesterona e) a concentração sérica materna de lactogênio placentário atinge seus maiores valores no 2º trimestre de gestação Tenho domínio do assunto

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2011 UFPE 4. Que fatores séricos podem causar, mais frequentemente, resultados falsamente positivos para o hCG? a) anticorpos antinucleares b) anticorpos heterofílicos c) drogas ilícitas d) anticoagulante lúpico

2011 CERMAM 5. Com relação ao hormônio lactogênio placentário, não se pode afirmar que: a) é formado no sinciciotrofoblasto b) tem efeito lipolítico c) tem efeito contrainsulínico periférico d) não é transferido para o feto nem para o líquido amniótico e) estimula o pâncreas na secreção de insulina Tenho domínio do assunto

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2010 ALBERT EINSTEIN 6. A lactopoese: I - Ocorre após a apojadura. II - Tem início no 4º período do parto. III - Depende de fatores hormonais, psicológicos e nutricionais. IV - Faz parte da lactogênese. Está correto o que se apresenta em: a) I, II e III b) I, II, III e IV c) IV, apenas d) I e III e) II e IV Tenho domínio do assunto

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2010 UFRJ 7. Uma mulher de 26 anos, secundigesta, apresenta teste para gravidez (beta-hCG – 500mUI/mL) positivo. Pela data da última menstruação, a idade gestacional é de 5 semanas e 3 dias. O exame obstétrico revela útero de volume levemente aumentado, com colo amolecido, principalmente na região do istmo, além de ocupação dos fundos de saco vaginais. Não há sangramento nem leucorreia. As evidências clínicas de gravidez, observadas no exame obstétrico, são consideradas sinais de: a) presunção b) certeza c) confirmação d) probabilidade Tenho domínio do assunto

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2010 UERJ 8. Durante consulta de pré-natal de uma gestante com 16 semanas, os achados de exame físico compatíveis com essa idade gestacional devem ser: a) fundo de útero impalpável, BCF inaudível ao sonar b) fundo de útero ao nível da cicatriz umbilical, BCF audível com sonar c) fundo de útero logo acima da sínfise púbica, BCF inaudível ao sonar d) fundo de útero entre a sínfise púbica e o umbigo, BCF audível ao sonar

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149

QUESTÕES

Fisiologia da gestação

COMENTÁRIOS

Questão 1. De acordo com a regra de Nägele, a Data Provável do Parto (DPP) é calculada acrescentando-se 7 dias ao 1º dia da última menstruação e subtraindo 3 meses desta mesma data. Desta forma, se a menstruação foi 18/02, o dia provável do parto seria 18 + 7 = 25, fevereiro - 3 meses: novembro; portanto, a DPP seria 25/11. Gabarito = C Questão 2. A troca gasosa é favorecida pelo gradiente da PO2, maior no compartimento materno, menor no compartimento fetal. Esta troca não está dificultada pela afinidade da hemoglobina fetal ao oxigênio, nem por qualquer hiperventilação da gestante. Não há maior afinidade do CO2 no sangue materno e nem baixa concentração de hemoglobina do lado fetal. Gabarito = A Questão 3. A placenta elabora lactogênio placentário, tireotrofina coriônica, estrogênio e progesterona. O pico de HCG ocorre entre a 8ª e 12ª semanas de gestação. Na gravidez avançada, o estriol representa a maioria dos estrogênios totais eliminados. Durante a gestação, a placenta produz de modo crescente e progressivo grande quantidade de estrógenos. O tecido trofoblástico não possui as enzimas fundamentais para a produção dos estrógenos a partir do colesterol, diferentemente do que ocorre com o corpo lúteo. Dessa forma, a produção estrogênica pela placenta ocorre a partir de precursores androgênicos, especialmente o sulfato de deidroepiandrosterona e o sulfato de 16-alfa-hidroxideidroepiandrosterona. A concentração sérica materna de lactogênio placentário tem níveis crescentes ao longo da gestação e atinge seus maiores valores no 3º trimestre de gestação, próximo ao parto. Gabarito = D Questão 4. Anticorpos heterofílicos são anticorpos dirigidos contra imunoglobulinas de diferentes espécies, sendo que os que mais interessam são os dirigidos contra imunoglobulina de camundongo, desde que a maioria dos anticorpos empregados atualmente seja monoclonal. A presença destes anticorpos é mais frequente do que o desejado e potencialmente pode interferir em todos os ensaios imunométricos. A razão pela qual algumas pessoas possuem esse tipo de anticorpo não é bem esclarecida. As demais substâncias apresentadas não interferem na técnica de dosagem de hCG. Gabarito = B Questão 5. O hormônio lactogênio placentário é produzido pelo sinciciotrofoblasto em quantidades crescentes durante a gestação. Aumenta a resistência periférica à insulina, estimulando o pâncreas a produzir e secretar mais esse hormônio. Além disso, tem efeito lipolítico e é transferido para o feto e para o líquido amniótico. Gabarito = D Questão 6. Lactogênese significa o início da produção láctea pelos elementos glandulares. Lactopoese significa a

manutenção da produção da secreção láctea e depende do mecanismo reflexo, tendo como ponto de partida a sucção do mamilo pelo lactente. O estímulo mecânico da sucção promove a excitação das terminações nervosas da aréola e mamilo, e os impulsos nervosos são transmitidos através de nervos aferentes somáticos do SNC, ocorrendo uma resposta aguda dos neurônios neurossecretores, com o aparecimento de 3 eventos neuroendócrinos resultantes da sucção: liberação de prolactina (produção de leite), de ocitocina (provoca contração das células mioepiteliais e consequente ejeção do leite) e de gonadotrofina (responsável pela amenorreia pós-parto). Portanto, por meio da sucção do lactente e do esvaziamento da glândula, mantêm-se em funcionamento o reflexo neuroendócrino e a atividade secretora pela produção de prolactina e liberação da ocitocina. Além destes mecanismos hormonais, fatores psicológicos e nutricionais também interferem na manutenção da produção de leite. Gabarito = D Questão 7. As evidências clínicas de gravidez são muitas; eram utilizadas no passado para o diagnóstico de gestação. Esses sinais são conhecidos por epônimos e podem ser notados nos órgãos genitais e em outros órgãos e sistemas do organismo materno. Como exemplos, podem-se citar: sinal de Hunter na mama (aréola secundária), rede venosa de Haller, tubérculos de Montgomery, sinal de Piskacek (abaulamento localizado no útero local de implantação do ovo), sinal de Nobile-Budin (preenchimento dos fundos de saco vaginais laterais), sinal de Osiander (pulso vaginal). São sinais de probabilidade de gestação. Gabarito = D Questão 8. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfise púbica; e ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a partir desse momento. Os batimentos cardíacos fetais podem ser detectados com o auxílio de diferentes instrumentos ao longo da gestação: por meio de exame de ultrassom via transvaginal a partir da 6 à 8ª semana de gestação, pelo sonar Doppler a partir da 12ª semana e com o estetoscópio de Pinard a partir da 18 à 20ª semana de gravidez. Gabarito = D Questão 9. A placenta humana é: - Discoidal: os vilos se agrupam sob a forma de disco; - Deciduada: o espaço em que circula o sangue materno é eliminado durante a dequitação; - Hemocorial: o trofoblasto vence todas as barreiras, ficando o epitélio do cório em contato com o sangue materno. Gabarito = B Questão 10. A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular resultante é chamada ovo ou zigoto. O ovo sofre uma série de divisões celulares sucessivas e, a cada divisão, são formadas células denominadas blastômeros. O conjun-

219

COMENTÁRIOS

Fisiologia da gestação

VOLUME 2

OBSTETRÍCIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autor

ÍNDICE

Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal......................................................... 19

Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação .............. 49

1. Introdução ................................................................... 19

1. Descolamento prematuro da placenta ........................ 49

2. Crescimento fetal normal ............................................ 19

2. Placenta prévia ............................................................ 52

3. Curvas de crescimento fetal ....................................... 20

3. Rotura uterina ............................................................. 54

4. Definição de restrição do crescimento fetal ............... 20

4. Rotura de Vasa Prévia (VP) .......................................... 54

5. Incidência ................................................................... 20

5. Resumo ........................................................................ 55

6. Morbidade e mortalidade ........................................... 20 7. Classificação ................................................................ 20 8. Etiologia ....................................................................... 21 9. Diagnóstico ................................................................. 23 10. Conduta assistencial .................................................. 24 11. Assistência ao parto .................................................. 25 12. Resumo ...................................................................... 25

Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação .................................................. 27 1. Introdução ................................................................... 27

Capítulo 5 - Diabetes e gestação .............. 57 1. Introdução ................................................................... 57 2. Diabetes gestacional.................................................... 57 3. Rastreamento .............................................................. 58 4. Diagnóstico .................................................................. 59 5. Conduta clínica ............................................................ 60 6. Conduta obstétrica ...................................................... 61 7. Complicações perinatais .............................................. 61 8. Complicações maternas .............................................. 62 9. Resumo ........................................................................ 63

2. Formas clínicas ............................................................ 27 3. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia .................................. 28 4. Tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia .................... 29 5. Terapêutica farmacológica anti-hipertensiva na gestação ...................................................................... 31

Capítulo 6 - Amniorrexis prematura ......... 65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Incidência ................................................................... 65

6. Tratamento obstétrico das síndromes hipertensivas na gestação ................................................................ 32

3. Etiologia ....................................................................... 65

7. Síndrome HELLP........................................................... 33

5. Complicações............................................................... 67

8. Resumo ........................................................................ 33

6. Conduta ....................................................................... 67

4. Diagnóstico .................................................................. 66

7. Aspectos controversos................................................. 68

Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação .............. 35

8. Resumo ........................................................................ 68

1. Aborto ......................................................................... 35 2. Gestação ectópica ....................................................... 41

Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação .................................................. 71

3. Doença trofoblástica gestacional................................. 45

1. Introdução ................................................................... 71

4. Resumo ........................................................................ 48

2. Clamídia ...................................................................... 71

3. Linfogranuloma venéreo.............................................. 72

5. Diagnóstico clínico da infecção materna.................... 100

4. Gonorreia..................................................................... 72

6. Diagnóstico laboratorial da infecção materna............ 100

5. Estreptococo do grupo B.............................................. 73

7. Disseminação hematogênica transplacentária........... 100

6. Cancro mole................................................................. 74

8. Diagnóstico pré-natal da infecção fetal...................... 101

7. Donovanose.................................................................. 74

9. Tratamento................................................................. 102

8. Infecção urinária na gravidez........................................ 75

10. Resumo..................................................................... 102

9. Resumo......................................................................... 76

Capítulo 11 - Rubéola e gestação............ 103 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação................................ 77

1. Introdução.................................................................. 103

1. Introdução.................................................................... 77

3. Aspectos epidemiológicos.......................................... 103

2. Etiologia........................................................................ 77

4. Transmissão horizontal............................................... 103

3. Mecanismo de infecção e replicação viral.................... 77

5. Transmissão vertical .................................................. 104

4. Fisiopatologia............................................................... 78

6. Manifestações clínicas da rubéola adquirida............. 104

5. Transmissão do HIV-1................................................... 78

7. Efeitos da rubéola sobre o feto e o recém-nascido.... 104

6. Diagnóstico da infecção materna................................. 79

8. Diagnóstico da infecção aguda da rubéola ................ 105

7. Identificação de gestantes infectadas........................... 83

9. Diagnóstico da reinfecção.......................................... 106

8. Influências da gestação sobre a infecção pelo HIV-1.... 83

10. Diagnóstico pré-natal da infecção............................ 106

9. Prognóstico da gestação............................................... 84

11. Profilaxia passiva...................................................... 106

10. Assistência pré-natal.................................................. 84

12. Profilaxia ativa.......................................................... 106

11. Assistência obstétrica................................................. 90

13. Resumo..................................................................... 107

2. Agente etiológico........................................................ 103

12. Assistência puerperal................................................. 91 13. Resumo....................................................................... 91

Capítulo 12 - Infecção puerperal............. 109 1. Introdução.................................................................. 109

Capítulo 9 - Sífilis e gestação..................... 93

2. Incidência................................................................... 109

1. Introdução.................................................................... 93

3. Fatores predisponentes.............................................. 109

2. Etiologia........................................................................ 93

4. Etiologia...................................................................... 109

3. Transmissão da sífilis.................................................... 93

5. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 110

4. Evolução clínica............................................................ 94

6. Propedêutica subsidiária............................................ 110

5. Diagnóstico clínico........................................................ 94

7. Diagnóstico diferencial .............................................. 110

6. Diagnóstico laboratorial............................................... 95

8. Tratamento................................................................. 111

7. Efeitos da sífilis no produto conceptual e no recémnascido......................................................................... 96

9. Resumo....................................................................... 111

8. Tratamento................................................................... 97

Capítulo 13 - Isoimunização Rh............... 113

9. Resumo......................................................................... 98

1. Introdução.................................................................. 113

Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação..... 99

2. Fisiopatologia............................................................. 113 3. Etiologia...................................................................... 114

1. Introdução.................................................................... 99

4. Diagnóstico e investigação da aloimunização............. 114

2. Ciclo biológico.............................................................. 99

5. Terapêutica fetal ........................................................ 118

3. Fisiopatologia............................................................... 99

6. Prevenção da isoimunização Rh................................. 118

4. Frequência.................................................................. 100

7. Resumo....................................................................... 119

Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez........ 121 1. Introdução.................................................................. 121 2. Incidência e etiologia das cardiopatias na gestação... 121 3. Modificações fisiológicas cardiovasculares e do sistema respiratório na gravidez............................................. 122 4. Repercussões das cardiopatias maternas sobre o ciclo gravídico-puerperal.................................................... 123

7. Contracepção e LES.................................................... 142 8. Síndrome do lúpus neonatal...................................... 142 9. Resumo....................................................................... 142

Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério............................................... 143 1. Blues puerperal.......................................................... 143

5. Repercussões do ciclo gravídico-puerperal sobre as cardiopatias............................................................... 123

2. Depressão puerperal.................................................. 143

6. Planejamento da gravidez em mulheres portadoras de cardiopatia................................................................. 125

4. Transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome do pânico................................................... 144

7. Prognóstico materno.................................................. 125

5. Resumo....................................................................... 145

8. Evolução e fisiopatologia das cardiopatias mais frequentes no ciclo gravídico-puerperal.................... 126

Casos clínicos ......................................... 147

3. Psicose puerperal....................................................... 144

9. Miocardiopatia periparto........................................... 128 10. Assistência pré-natal................................................ 129 11. Abortamento terapêutico......................................... 130 12. Indicação de cirurgia cardíaca na gestação.............. 130 13. Assistência ao parto da cardiopata........................... 130 14. Assistência ao puerpério da cardiopata................... 131 15. Anticoncepção.......................................................... 131 16. Resumo..................................................................... 131

Capítulo 15 - Trombofilias e gestação...... 133

QUESTÕES Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal.................... 159 Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação......... 160 Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação......................................... 172

1. Introdução.................................................................. 133

Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação......................................... 186

2. Trombofilias hereditárias ........................................... 133

Capítulo 5 - Diabetes e gestação.................................... 194

3. Trombofilias adquiridas.............................................. 134

Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............................... 200

4. Acompanhamento pré-natal...................................... 135

Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação.............. 205

5. Conduta no parto e no puerpério............................... 136 6. Profilaxia antitrombótica ........................................... 136

Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação...................................................... 209

7. Resumo....................................................................... 137

Capítulo 9 - Sífilis e gestação.......................................... 214 Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação.......................... 217

Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.............................................. 139 1. Introdução.................................................................. 139 2. Etiopatogenia............................................................. 139

Capítulo 11 - Rubéola e gestação................................... 219 Capítulo 12 - Infecção puerperal.................................... 219 Capítulo 13 - Isoimunização Rh...................................... 221 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez............................... 225

3. Classificação ............................................................... 139

Capítulo 15 - Trombofilias e gestação............................. 228

4. Diagnóstico ................................................................ 139

Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.. 229

5. Gestante lúpica .......................................................... 140

Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério....... 230

6. Seguimento pré-natal da gestante lúpica .................. 141

Outros temas.................................................................. 231

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal.................... 237 Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação......... 238 Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da primeira metade da gestação......................................... 246 Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação......................................... 257 Capítulo 5 - Diabetes e gestação.................................... 262 Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............................... 266 Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação.............. 270 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação...................................................... 273 Capítulo 9 - Sífilis e gestação.......................................... 277 Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação.......................... 278 Capítulo 11 - Rubéola e gestação................................... 280 Capítulo 12 - Infecção puerperal.................................... 280 Capítulo 13 - Isoimunização Rh...................................... 282 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez............................... 285 Capítulo 15 - Trombofilias e gestação............................. 287 Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.. 288 Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério....... 289 Outros temas.................................................................. 290

Referências bibliográficas....................... 293

CAPÍTULO

Infecções bacterianas na gestação

1. Introdução Doenças bacterianas são uma importante causa de morbidade obstétrica, especialmente prematuridade, e devem ser rapidamente investigadas, diagnosticadas e tratadas. Nas situações de doenças sexualmente transmissíveis, os parceiros também devem ser tratados.

2. Clamídia A Chlamydia trachomatis (clamídia) é considerada uma das causas mais comuns de doença sexualmente transmissível. Trata-se de uma bactéria intracelular obrigatória, Gram negativa, sempre patogênica e que apresenta vários sorotipos: A, B, C (responsáveis pelo tracoma endêmico), D a K (causadores de infecções genitais e oculares) e L1, L2, L3, associados ao linfogranuloma venéreo.

Figura 1 - Chlamydia trachomatis. Preparação de Papanicolaou

A incidência de clamídia em culturas de material obtido do colo do útero de gestantes varia de acordo com as características da população. Assim, essa incidência não ultrapassa 2% em pacientes de mais alto nível socioeconômico, porém pode atingir até 25% em alguns grupos de grávidas

Fábio Roberto Cabar

jovens, solteiras e com múltiplos parceiros sexuais, atendidas em serviços públicos. A infecção materna pode manifestar-se sob a forma de uretrite não gonocócica, cervicite mucopurulenta, salpingite aguda ou conjuntivite, apesar de tratar-se de infecção assintomática na maioria dos casos. A transmissão para o feto acontece por contato direto, após a rotura das membranas. Dos recém-nascidos de mães com infecção cervical, 1/3 desenvolve conjuntivite de inclusão e 10% apresentam pneumonia nos 3 primeiros meses de vida. Nas gestantes infectadas, porém assintomáticas, a presença dessa bactéria no colo uterino acarreta maior taxa de parto prematuro, de rotura prematura de membranas e de mortalidade perinatal. Da mesma forma, a infecção recente, diagnosticada pela presença de anticorpos do tipo IgM, aumenta o risco de parto prematuro e de rotura prematura de membranas. Não há evidências de que a infecção por clamídia esteja relacionada a maior incidência de corioamnionite ou endometrite puerperal. O diagnóstico da infecção, essencialmente laboratorial, consiste na identificação da bactéria ou de elementos que indiquem sua presença em material coletado da endocérvice ou da uretra da gestante. O exame laboratorial mais sensível e específico para o diagnóstico é a imunofluorescência direta (alta sensibilidade e especificidade). Outros métodos diagnósticos que podem ser empregados são a citologia com coloração pelo Giemsa, sorologia e cultura. A realização da cultura é limitada pela necessidade de utilizar meios especiais, com custo muito elevado. O tratamento deve ser feito com eritromicina, na dose de 500mg por VO a cada 6 horas, durante 7 a 10 dias; o uso de tetraciclinas e de seus derivados está formalmente contraindicado durante a gestação.

OB S TETRÍCI A 3. Linfogranuloma venéreo Esta doença sexualmente transmissível é provocada por clamídias dos sorotipos L1, L2 e L3. Apesar de infrequente, a doença pode complicar a gestação e o parto. A infecção genital primária é assintomática ou oligossintomática. Pode-se suspeitar de infecção quando há o acometimento dos linfonodos inguinais, às vezes com supuração local. Além do processo inflamatório, pode haver comprometimento do sistema linfático do trato genital inferior e de tecidos vizinhos. Fibrose do canal de parto, estenose do reto e elefantíase vulvar podem resultar de tal comprometimento. Nesses casos, pelo elevado risco de roturas perineais, o parto por via vaginal é contraindicado.

Figura 2 - Adenopatia inguinal intensa em fase inicial de supuração

A confirmação do diagnóstico pode ser alcançada por meio de reação imunológica específica ou por biópsia das áreas atingidas. O tratamento, durante a gestação, deverá ser feito com sulfas ou eritromicina, na dose de 500mg por VO a cada 6 horas, durante 21 dias.

4. Gonorreia A gonorreia é uma doença infecciosa aguda, transmitida pelo contato sexual, causada por um diplococo Gram negativo intracelular, a Neisseria gonorrhoeae. A literatura relata 0,5 a 7% de ocorrência da infecção durante a gestação, com diferentes prevalências em gestantes de acordo com a população estudada.

Figura 3 - Neisseria gonorrhoeae intracelular (ﬂecha) e extracelular (seta)

A gravidez parece alterar, significativamente, a evolução da infecção gonocócica; nesse período, a doença apresenta-se com uma variedade de sintomas clínicos que vão desde um quadro assintomático ou oligossintomático até curso com formas graves. Na maioria das vezes, a infecção atinge o colo do útero, a uretra e as glândulas vestibulares e parauretrais. Os sintomas, iguais aos da doença na mulher não grávida, incluem corrimento vaginal (mucopurulento, amarelado e fétido), disúria e polaciúria, que aparecem dentro de 1 semana após a infecção. Quando a infecção acontece antes da obliteração da cavidade uterina pela fusão coriodecidual (por volta da 18ª semana), pode ocorrer disseminação ascendente, envolvendo a cavidade uterina e tubas, levando à salpingite aguda e, invariavelmente, a abortamento espontâneo infectado. Além de doença pélvica mais grave, a gestante também está mais sujeita a apresentar formas disseminadas da doença, caracterizadas por hipertermia, poliartralgia migratória, artrite séptica, tenossinovite e dermatite pustulosa. Excepcionalmente, ocorrem endocardite e meningite. O diagnóstico é obtido pela visualização dos diplococos Gram negativos intracelulares em esfregaços dos locais suspeitos. Infelizmente, a sensibilidade do método é alta apenas nos quadros de uretrite em homens. Para as mulheres, para a confirmação diagnóstica, além do esfregaço, sempre deve ser realizada cultura em meio de Thayer-Martin. As opções de tratamento da gonorreia estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1 - Tratamento das cervicites na gestação Agente

Clamídia

Gonococo

Opção

Medicamento

Dose

Via

Intervalo

Duração

1ª

Azitromicina

Dose única

2ª

Eritromicina

500mg

A cada 6 horas

7 dias

A cada 12 horas

14 dias

3ª

Amoxicilina

500mg

A cada 8 horas

7 dias

1ª

Ceftriaxona

250mg

Dose única

2ª

Azitromicina

Dose única

Cefotaxima

500mg

Dose única

3ª

Cefoxitina

Dose única

4ª

Ampicilina

2 a 3g

Dose única

Para alérgicas

Espectinomicina

Dose única

CASOS CLÍNICOS

a) Qual(is) é(são) a(s) ou a(s) principal(is) hipótese(s) diagnóstica(s) para a paciente? Justifique, citando 3 características descritas na história e/ou exame clínico obstétrico desta paciente.

b) Cite 2 diagnósticos diferenciais de relevância perinatal.

ção abdominal: feto em apresentação cefálica, dorso à esquerda. Ao exame especular: presença de leucorreia grumosa em pequena quantidade, sem odor. Não se visualiza saída de líquido pelo orifício externo do colo. Ao toque vaginal: colo grosso, posterior e impérvio. Membros inferiores: sem edemas. O restante do exame clínico é normal. Traz relatório do exame ultrassonográfico realizado no dia anterior: feto único, vivo, em apresentação cefálica, com movimentação ativa, tônus normal e peso estimado de 1.940g (±10%). A placenta é de inserção anterior alta, grau II e o Índice de Líquido Amniótico (ILA) é de 6,9cm. Valores de referência para estimativa ultrassonográfica do peso fetal entre 24 e 40 semanas de gestação (Hadlock et al., 1984): Idade gestacional (semanas)

Peso fetal estimado (gramas) Percentil 5

Percentil 50

Percentil 95

551

740

929

593

790

987

648

870

1.092

733

980

1.227

824

1.120

1.416

979

1.300

1.621

1.128

1.490

1.852

1.289

1.700

2.111

1.459

1.920

2.382

1.630

2.140

2.650

1.792

2.355

2.918

1.957

2.570

3.183

2.130

2.780

3.430

2.291

2.970

3.649

2.432

3.135

3.838

2.564

3.280

3.996

2.693

3.400

4.107

Foi optado por encaminhá-la à maternidade de referência. a) Qual(is) é(são) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) obstétrica(s) para esta primigesta adolescente?

2011 - FMUSP Uma primigesta de 14 anos, sem antecedentes pessoais patológicos relevantes, está em acompanhamento pré-natal em UBS. Hoje, veio à consulta de retorno de pré-natal e não tem queixas. Não sabe a data da última menstruação e o 1º exame ultrassonográfico foi realizado há 16 semanas. Nessa ocasião, a idade gestacional estimada era de 24 semanas e o peso fetal era de 710g. Exame clínico: PA = 120x80mmHg, altura uterina = 31cm, dinâmica uterina ausente, movimentação corpórea fetal presente, batimentos cardíacos fetais rítmicos = 150bpm. Palpa-

b) Qual deve ser a conduta obstétrica a ser adotada na maternidade?

149

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Uma gestante de 37 anos, hipertensa em uso de metildopa, G3P2 (cesarianas) AO, na 38ª semana da gestação, hoje procura o pronto atendimento com queixa de dor abdominal de início súbito associada à diminuição da movimentação fetal. Exame clínico: aumento do tônus uterino, pequena quantidade de sangue coletado em fundo vaginal e não foram auscultados os batimentos cardíacos fetais. Não há outras alterações de exame clínico geral. A paciente foi encaminhada ao centro obstétrico para cesariana de urgência. O recém-nascido do sexo masculino apresentou Apgar 3/8 e peso de 2.850g.

OB S TETRÍCI A RESPOSTAS Caso 1 a) O caso é típico de descolamento prematuro de placenta. Isso pode ser constatado a partir dos sinais e sintomas apresentados: hipertensão materna, dor abdominal de início súbito acompanhada de sangramento vaginal e hipertonia uterina. Outros sinais que também poderiam auxiliar no diagnóstico são: diminuição da movimentação fetal e dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O DPP frequentemente leva a quadro de sofrimento fetal agudo; a intensidade do sofrimento é diretamente proporcional à área de descolamento da placenta. b) Outras causas de sangramento genital da 2ª metade da gestação poderiam ser citados: placenta prévia, rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia.

Caso 2 a) Trata-se de gestante primigesta jovem com 40 semanas de gestação: há 16 semanas foi realizada uma ultrassonografia obstétrica e a idade gestacional neste momento era de 24 semanas. Portanto, 24 + 16 = 40 semanas. Além disso, deve-se destacar a presença de restrição do crescimento fetal (peso estimado fetal de 1.940g, de acordo com Tabela fornecida, encontra-se abaixo do percentil 10 para idade gestacional de 40 semanas) e diminuição de líquido amniótico: ILA de 6,9 (não é oligoâmnio). b) Por tratar-se de gestação de termo com restrição de crescimento fetal, a principal conduta é a indicação de resolução da gestação. A via de parto será definida de acordo com a vitalidade fetal: se o feto estiver bem, pode-se preparar o colo e induzir o trabalho de parto. Por outro lado, se o perfil biofísico fetal mostrar sinais sugestivos de sofrimento fetal, indica-se cesárea.

Caso 3 a) A principal hipótese diagnóstica é o descolamento prematuro de placenta. Essa hipótese diagnóstica não explica o fato da paciente estar desorientada, agitada, agressiva, com edema de pálpebras e em MMII, pupilas dilatadas, além de a pressão estar 160x100mmHg. Estes dados são, na verdade, sugestivos de quadro pós-ictal (eclâmpsia?). b) Pelo fato do feto estar vivo, ser viável (altura uterina 36cm) e ter hipótese de DPP, a conduta obstétrica consiste em parto pela via mais rápida, nesse caso, cesárea. Caso se considere a hipótese de eclâmpsia, deve-se utilizar sulfato de magnésio e hidralazina (por via intravascular). c) O médico deve responder que tal resposta é segredo médico, portanto só a paciente tem o poder de decidir o que contar ou não sobre sua saúde para visitantes. Caso a paciente liberasse o médico do segredo, ou ela própria

154

perguntasse, ele deveria informar que a laqueadura não foi realizada, pois se tratava de caso de emergência e que a paciente não possuía a documentação necessária autorizando o procedimento intraparto.

Caso 4 a) A principal hipótese diagnóstica é moléstia trofoblástica gestacional (mola hidatiforme): atraso menstrual + sangramento vaginal + beta-hCG positivo + útero aumentado (maior que idade gestacional) + hiperêmese gravídica (ou náuseas e vômitos exacerbados, mesmo que não seja hiperêmese). Podiam, ainda, estar presentes sinais e sintomas de DHEG (hipertensão, proteinúria, edema generalizado) ou hipertireoidismo, também frequentes nos casos de moléstia trofoblástica gestacional. b) Beta-hCG sérico quantitativo e ultrassonografia pélvica transvaginal. c) Caso seja confirmado o diagnóstico de moléstia trofoblástica, a principal conduta é esvaziamento uterino por aspiração. Deve-se evitar a utilização de misoprostol para dilatação do colo e de curetagem. Reserva de sangue é medida desejável.

Caso 5 a) Teste rápido (sorologia) de HIV deve ser oferecido a esta parturiente. Caso esteja positivo, preconizam-se infusão IV de AZT (dose de ataque 2mg/kg + dose de manutenção 1mg/kg/hora), amniotomia tardia, poucos toques vaginais. Deve-se evitar a realização de episiotomia e de parto instrumentalizado (fórcipe, vácuo-extrator). A amamentação está contraindicada até que testes confirmatórios sejam realizados no puerpério.

Caso 6 a) Restrição de crescimento fetal e oligoâmnio. De acordo com o gráfico apresentado, a altura uterina se encontra abaixo do percentil 10. Nessa situação, as hipóteses diagnósticas mais prováveis são: erro de data (no caso apresentado não há erro de data, pois houve confirmação ultrassonográfica no 1º trimestre), restrição de crescimento fetal e oligoâmnio. Quando a altura uterina se encontra acima do percentil 90, as hipóteses mais prováveis são macrossomia, polidrâmnio e gemelaridade. b) Para confirmação do diagnóstico, deveria ser realizada ultrassonografia obstétrica para estimar o peso fetal e quantificar o líquido amniótico. c) Restrição do crescimento fetal (peso fetal estimado abaixo do percentil 10) do tipo assimétrico (relação CC/ CA e F/CA aumentadas). Na RCF assimétrica (tipo II), há prejuízo no acúmulo de glicogênio hepático e no acúmulo de gordura abdominal, de forma que a circunferência abdominal tende a ser proporcionalmente menor que o fêmur e a circunferência cefálica. O líquido amniótico está normal (ILA entre 5 e 25).

QUESTÕES

Restrição do crescimento fetal 2011 - UEL 1. Frente às intercorrências obstétricas, assinale a alternativa correta: a) a melhor forma de indução do óbito fetal, não havendo sangramento, é a rotura de membranas b) o oligoâmnio não é encontrado em associação com insuficiência placentária c) o crescimento fetal restrito do tipo assimétrico costuma ser decorrente de insuficiência placentária d) considera-se gravidez prolongada aquela que ultrapassa as 40 semanas, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce e) na gemelaridade, em face da frequente prematuridade, gestações de 35 semanas são consideradas de termo

2011 - UFC 5. Pode-se afastar qual hipótese referente a uma paciente com 28 semanas de gravidez e altura uterina de 33cm? Utilize o Gráfico a seguir, que descreve a evolução normal da altura uterina.

 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - UCPEL 3. No rastreamento do crescimento intrauterino restrito pela ecografia, o parâmetro mais adequado é o(a): a) diâmetro biparietal b) circunferência abdominal c) circunferência cefálica d) comprimento do fêmur e) comprimento cabeça-nádega  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - IMPARH 4. No crescimento restrito assimétrico, a 1ª medida a ser afetada é: a) circunferência cefálica b) diâmetro biparietal c) circunferência abdominal d) comprimento femoral  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

a) erro de data b) polidrâmnio c) restrição de crescimento d) gestação múltipla e) macrossomia fetal  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2009 - SES-SC 6. A restrição de crescimento fetal assimétrico é consequente a quais fatores? a) malformações congênitas b) agentes tóxicos: drogas ilícitas c) anormalidades cromossômicas d) infecções: rubéola, citomegalovírus e) doenças vasculares maternas e insuficiência placentária  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2008 - UCPEL 7. Uma gestante de 37 anos, G2P1, hipertensa crônica, usuária de anti-hipertensivo (metildopa), idade gestacional = 33 semanas, vem ao pré-natal no setor de alto risco, onde se observaram: BCF = 140bpm, PA = 140x90mmHg, diminuição do ganho de peso e, no registro gráfico das medidas da altura uterina, uma inclinação inferior em direção ao percentil 10. Qual a hipótese diagnóstica e qual deve ser a conduta para esclarecê-la? a) sofrimento fetal crônico e monitorização anteparto (MAP) b) malformação fetal e MAP c) oligodramnia e ecografia seriada para medidas fetais d) crescimento intrauterino retardado e ecografia seriada para medidas fetais

159

QUESTÕES

2011 - UFSC 2. Em relação ao crescimento intrauterino restrito (CIUR), assinale a alternativa correta: a) no tipo assimétrico, a alteração predominante é na fase de hiperplasia celular b) a causa mais comum de CIUR simétrico é a insuficiência placentária de causa vascular c) a cordocentese está indicada com mais frequência no tipo assimétrico d) há associação entre o baixo-peso ao nascer e a presença de hipertensão e de doença cardiovascular na vida adulta e) as infecções congênitas associadas ao CIUR são tardias e determinam mais o tipo assimétrico

COMENTÁRIOS

Questão 1. O crescimento fetal restrito do tipo assimétrico (tipo II) costuma ser decorrente de insuficiência placentária. A melhor forma de indução do óbito fetal é a administração de misoprostol ou ocitocina, na dependência da idade gestacional e da presença de cicatriz uterina. O oligoâmnio, na maioria das vezes, está associado com insuficiência placentária. Considera-se gravidez prolongada aquela que ultrapassa as 42 semanas completas (294 dias), com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce. Na gemelaridade, mesmo em face da frequente prematuridade, gestações de 37 semanas são consideradas de termo. Gabarito = C Questão 2. Estudos recentes têm demonstrado que há associação entre o baixo-peso ao nascer e a presença de hipertensão e de doença cardiovascular na vida adulta. O tipo assimétrico, em que os fetos são acometidos tardiamente, é caracterizado pela alteração na fase de hipertrofia celular. As causas mais comuns de CIUR simétrico são as infecções congênitas e a exposição a agentes físicos e químicos. A insuficiência placentária de causa vascular é a principal causa de CIUR assimétrico. A cordocentese está indicada com mais frequência no tipo simétrico. As infecções congênitas associadas ao CIUR são precoces e determinam mais o tipo simétrico. Gabarito = D Questão 3. Aproximadamente, 50% dos casos de RCF não são detectados clinicamente. Na avaliação do crescimento fetal, diversos parâmetros permitem a detecção e a classificação do RCF. São importantes as medidas do diâmetro biparietal (DBP), Circunferência Cefálica (CC), Circunferência Abdominal (CA), relação CC/CA, comprimento do Fêmur (F), relação F/CA e a estimativa de peso fetal. O parâmetro mais adequado é a medida da circunferência abdominal. Gabarito = B Questão 4. No crescimento uterino assimétrico, que geralmente ocorre no 3º trimestre de gestação, os crescimentos femoral e cefálico (diâmetro biparietal, circunferência cefálica) não são afetados. A medida afetada é a circunferência abdominal. Gabarito = C Questão 5. De acordo com o dado e o Gráfico fornecidos, a altura uterina encontra-se acima do percentil 90 para a idade gestacional. Desta forma, pode-se afastar a hipótese de restrição do crescimento fetal (nesse caso a altura uterina estaria abaixo do percentil 10). Erro de data, polidrâmnio, gestação múltipla ou macrossomia fetal poderiam ser justificativas para o achado descrito. Gabarito = C Questão 6. Restrição de crescimento fetal do tipo II (assimétrico): o agente agressor atua sobre o feto no 3º trimestre da gestação, isto é, na fase correspondente ao aumento do tamanho das células (hipertrofia). Origina recém-nascidos

com redução desproporcionada das medidas corporais. O polo cefálico e os ossos longos são pouco atingidos, permanecendo acima do percentil 10; o abdome é a estrutura mais comprometida. É típico das insuficiências placentárias, mas pode decorrer de fatores fetais. É o tipo mais frequente, presente em cerca de 75% dos casos. Em geral, apresenta um bom prognóstico, desde que seja diagnosticado precocemente. As malformações congênitas, os agentes tóxicos e infecciosos, as anormalidades cromossômicas são fatores responsáveis pela restrição de crescimento fetal do tipo I (simétrico). Gabarito = E Questão 7. Em gestantes de alto risco para insuficiência placentária, com altura uterina de crescimento abaixo do esperado ou abaixo do percentil 10, deve-se fazer a hipótese diagnóstica de crescimento intrauterino retardado e solicitar ultrassonografia para confirmação diagnóstica. Gabarito = D Questão 8. A presença de circunferência cefálica/diâmetro biparietal normal e relação com circunferência abdominal aumentada significa que o crescimento do cérebro não foi afetado, enquanto a reserva de glicogênio hepático está diminuída (fígado fica menor, circunferência abdominal fica menor). Observa-se essa situação em fetos com restrição do crescimento assimétrico, geralmente de causa placentária e que ocorre no 3º trimestre da gestação. Gabarito = D Questão 9. De 20 a 32 semanas, há certa concordância entre a altura uterina e o tempo de amenorreia, ou seja, espera-se encontrar altura uterina de 23cm com 23 semanas de gestação, 26cm na 26ª semana etc. Frente à situação clínica apresentada no teste (discrepância entre a idade gestacional e a altura uterina), existem 3 principais hipóteses diagnósticas: erro de data (idade gestacional ser menor que a referida pela paciente), oligoâmnio ou restrição de crescimento fetal. Em situações de gemelaridade ou polidrâmnio, a altura uterina é maior que aquela esperada para a idade gestacional. Gabarito = E Questão 10. A medida da altura uterina é o método clínico para o estabelecimento da hipótese diagnóstica de restrição de crescimento fetal. Essa hipótese deve ser sempre confirmada por meio de ultrassonografia obstétrica. Gabarito = D Questão 11. A medida da altura uterina é método clínico para o estabelecimento de hipótese diagnóstica de restrição de crescimento fetal. A partir da 18ª a 20ª semana de gestação espera-se que a altura uterina aumente 1cm por semana até aproximadamente a 32ª semana (por exemplo: 20 semanas - 20cm de altura uterina; 26 semanas - 26cm de altura uterina etc.). Esta hipótese deve ser sempre confirmada por meio de ultrassonografia obstétrica. Gabarito = D Questão 12. O enunciado sugere alteração de dopplervelocimetria. Observa-se diástole zero na artéria umbilical, o

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COMENTÁRIOS

Restrição do crescimento fetal

VOLUME 1

PEDIATRIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva. Especialista em Dor e Cuidados Paliativos no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas, São Paulo. Liane Guidi Okamoto Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria no Hospital Brigadeiro. Especialista em Gastroenterologia no Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Assessoria Didática

Ana Claudia Brandão Graduada em Medicina pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Pediatria e em Alergia e Imunologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Clarissa Harumi Omori Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Pediatria e em Reumatologia Pediátrica e doutoranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Rafael Rota Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Thalita Feitosa Costa Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Vinícius Moreira Gonçalves Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Pediatria pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Título de especialista em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Atualmente, professor assistente do Departamento de Pediatria da UERJ e médico do setor de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer do Rio de Janeiro (INCA-RJ).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Neonatologia ........................ 19 1. Introdução ................................................................... 19 2. Conceitos .................................................................... 19 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ........... 20 4. Retardo de crescimento intrauterino .......................... 21 5. Cuidados gerais na unidade neonatal.......................... 22 6. Reanimação neonatal (atendimento ao RN na sala de parto) .......................................................................... 22 7. Exame inicial do RN ..................................................... 25

4. Técnica de amamentação ............................................ 62 5. Contraindicações ao aleitamento materno ................ 64 6. Introdução de novos alimentos .................................. 65 7. Alimentação no 2º ano de vida ................................... 67 8. Suplementação de vitaminas e ferro .......................... 67 9. Resumo ........................................................................ 69

Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica ................................ 71

8. Alimentação do RN ...................................................... 29

1. Introdução ................................................................... 71

9. Alterações do sistema nervoso.................................... 30

2. Deﬁnição...................................................................... 71

10. Lesão de nervos periféricos ....................................... 32

3. Epidemiologia .............................................................. 71

11. Lesões hipóxico-isquêmicas....................................... 32

4. Etiologia ....................................................................... 71

12. Apneia do RN ............................................................. 33

5. Quadro clínico ............................................................. 72

13. Doença da membrana hialina.................................... 34

6. Desnutrição grave ........................................................ 72

14. Taquipneia transitória do RN ..................................... 37

7. Diagnóstico ................................................................. 74

15. Síndrome de aspiração meconial............................... 37

8. Tratamento .................................................................. 76

16. Enterocolite necrosante neonatal ............................. 38

9. Síndrome de recuperação nutricional ........................ 78

17. Icterícia e hiperbilirrubinemia no RN ........................ 40

10. Resumo ...................................................................... 79

18. Alterações sanguíneas do RN .................................... 43

20. Doença hemorrágica do RN ....................................... 46

Capítulo 4 - Deﬁciências e excessos de vitaminas ................................................ 81

21. Recém-nascidos de mães diabéticas ......................... 47

1. Introdução ................................................................... 81

22. Infecções no período neonatal .................................. 48

2. Vitamina A ................................................................... 81

23. Mortalidade neonatal x prematuridade .................... 54

3. Vitamina D ................................................................... 83

24. Resumo ...................................................................... 54

4. Vitamina E ................................................................... 84

19. Policitemia ................................................................. 46

5. Vitamina K .................................................................. 85

Capítulo 2 - Nutrição do lactente ............. 59

6. Vitamina B1 (tiamina) .................................................. 85

1. Introdução ................................................................... 59

7. Vitamina B2 ................................................................ 85

2. Aleitamento materno .................................................. 60

8. Vitamina C .................................................................. 86

3. Fisiologia da amamentação ........................................ 61

9. Resumo ........................................................................ 86

Capítulo 5 - Anemias carenciais................ 87

3. Fatores que podem interferir na resposta imunológica da vacinação.......................................... 143

1. Introdução.................................................................... 87

4. Tipos de vacinas......................................................... 143

2. Anemia ferropriva......................................................... 87

5. Contraindicações à vacinação..................................... 144

3. Anemia megaloblástica................................................ 91

6. Vacinas........................................................................ 145

4. Resumo......................................................................... 93

7. Calendário vacinal...................................................... 162 8. Resumo....................................................................... 164

Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento...................................... 95

Capítulo 9 - Doenças exantemáticas........ 165

1. Introdução.................................................................... 95

1. Introdução.................................................................. 165

2. Definição....................................................................... 95

2. Conceito..................................................................... 165

3. Crescimento................................................................. 96

3. Formas de manifestação dos exantemas.................... 165

4. Baixa estatura............................................................. 110

4. Sarampo .................................................................... 166

5. Avaliação do crescimento e desenvolvimento........... 110

5. Rubéola...................................................................... 169

6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência.............................................................. 113

6. Varicela-zóster............................................................ 171

7. Maturação sexual....................................................... 113

8. Eritema infeccioso (5ª doença)................................... 174

8. Desnutrição................................................................ 115

9. Mononucleose infecciosa........................................... 176

9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas.... 115

10. Escarlatina................................................................ 178

10. Doenças sistêmicas................................................... 117

11. Doença de Kawasaki................................................. 179

11. Outras considerações............................................... 117

12. Resumo..................................................................... 180

7. Exantema súbito (Roseola infantum).......................... 173

12. Desenvolvimento...................................................... 118 13. Resumo..................................................................... 121

Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas..... 183 1. Circulação fetal........................................................... 183

Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente............................................ 123

2. Apresentação clínica .................................................. 184

1. Definição..................................................................... 123

4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas.................... 185

2. Epidemiologia............................................................. 123

5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas...................... 189

3. Etiologia e classificação.............................................. 123

6. Resumo....................................................................... 192

3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita........ 185

4. Etiopatogenia............................................................. 123 5. Diagnóstico................................................................. 124

Capítulo 11 - Adolescência...................... 193

6. Complicações e riscos agravantes da obesidade........ 138

1. Introdução.................................................................. 193

7. Tratamento................................................................. 138

2. Puberdade.................................................................. 193

8. Resumo....................................................................... 140

3. Peso e estatura........................................................... 194 4. Massa muscular e gordura......................................... 194

Capítulo 8 - Imunizações......................... 141

5. Alteração na proporção corpórea............................... 194

1. Introdução.................................................................. 141

6. Aspectos ligados à maturação sexual......................... 194

2. Bases imunológicas para as vacinações ..................... 142

7. Massa óssea............................................................... 195

8. Influência hormonal................................................... 195

Capítulo 11 - Adolescência............................................. 343

9. Educação sexual......................................................... 196

Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência... 350

10. Resumo..................................................................... 196

Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes................................................................... 353

Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência...................................... 199

Outros temas.................................................................. 356

1. Introdução.................................................................. 199

COMENTÁRIOS

2. Hospitalizações por causas externas.......................... 199 3. Mortalidade por causas externas............................... 200

Capítulo 1 - Neonatologia .............................................. 361

4. Tipos de acidentes...................................................... 200

Capítulo 2 - Nutrição do lactente................................... 397

5. Conclusão................................................................... 203

Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica................ 412

6. Resumo....................................................................... 204

Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas.......... 415 Capítulo 5 - Anemias carenciais...................................... 420

Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes............... 207

Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente..... 441

1. Introdução.................................................................. 207

Capítulo 8 - Imunizações................................................ 444

2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira.... 208

Capítulo 9 - Doenças exantemáticas............................... 459

3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção....................... 210

Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas............................ 471

4. Sobre o Conselho Tutelar........................................... 210 5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória........... 211 6. Resumo....................................................................... 213

Casos clínicos......................................... 215

Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento................. 424

Capítulo 11 - Adolescência............................................. 480 Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência... 488 Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes.................................................. 491 Outros temas.................................................................. 496

Referências bibliográficas....................... 497 QUESTÕES Capítulo 1 - Neonatologia .............................................. 235 Capítulo 2 - Nutrição do lactente................................... 270 Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica................ 282 Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas.......... 285 Capítulo 5 - Anemias carenciais...................................... 288 Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento................. 293 Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente..... 310 Capítulo 8 - Imunizações................................................ 314 Capítulo 9 - Doenças exantemáticas............................... 327 Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas............................ 336

CAPÍTULO

1. Introdução Desde que Edward Jenner, em 1976, fez a 1ª tentativa de imunização sistemática contra a varíola, a imunização vem tendo notáveis progressos. No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) completou 30 anos em 2003 com grande sucesso, pois conseguiu diminuir as desigualdades nacionais das doenças imunopreveníveis. A imunização pode ser dividida em ativa (vacinação) e passiva (anticorpos prontos), e é um dos meios pelos quais um organismo pode se tornar imune a determinada doença infecciosa, patógeno ou toxina produzida por ele. Os mecanismos de imunidade ativa adquirida após a vacinação são análogos aos que o organismo utiliza contra as infecções virais ou microbianas. A imunização ativa é a administração de qualquer vacina ou toxoide (toxina inativada) para a prevenção de doenças. Na prática, deve contemplar a situação epidemiológica, os recursos de cada região do país, bem como a disponibilidade de vacinas, e, assim, o calendário vacinal não deve ser utilizado de forma rígida. Na imunização passiva, a proteção é temporária e ocorre por meio da administração de anticorpos pré-formados, conferindo proteção imediata, porém transitória. A administração de imunoglobulinas (Ig) é um exemplo de imunização passiva. Assim como a que ocorre da mãe para o feto na vida intraútero, ou para o Recém-Nascido (RN) pela amamentação. O feto é incapaz de sintetizar por si os anticorpos IgA, IgD e IgE, mas na gestação, a partir da 10ª semana, aparecem seletivamente as imunoglobulinas da classe IgG que o feto recebe passivamente por meio da placenta (única que realiza

Imunizações Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo

transmissão transplacentária), as quais a atravessam ativamente de forma modesta no 1º trimestre da gravidez e muito acentuada posteriormente, como pode ser visto na Figura 1. A síntese de imunoglobulinas no feto inicia-se, precocemente, com certas classes de anticorpos, podendo-se verificar vestígios de IgM (1ª Ig a ser produzida pelo feto) desde a 10ª semana de vida fetal e IgG a partir da 12ª semana.

Figura 1 - Transmissão transplacentária das imunoglobulinas da classe IgG

As imunoglobulinas presentes na circulação ao nascimento são, essencialmente, de origem materna, e, em geral, suas concentrações se mantêm maiores no RN do que na mãe. As funções protetoras antibacterianas e antivirais das imunoglobulinas são vistas principalmente no 1º trimestre de vida, pois, após esse período, há um decaimento dos anticorpos.

141

PE DIATRIA Outro ponto importante é a inibição da imunização pelas imunoglobulinas de origem materna. Como exemplo, pode-se observar a resposta parcial à imunização do sarampo quando administrada antes de 1 ano pela interferência dos anticorpos maternos. Por outro lado, a imunidade celular está perfeitamente apta no RN para responder à vacinação. A vacina BCG desde o nascimento apresenta excelentes resultados. O sistema imunitário do RN normal é completo, qualitativamente necessitando de uma estimulação antigênica. Pelo colostro e o leite materno, também há passagem de imunoglobulinas maternas protetoras para o RN.

- Conceitos Alguns conceitos em imunização serão abordados para melhor compreensão sobre o assunto: a) Toxoide É a toxina bacteriana modificada, que se tornou atóxica e que reteve a capacidade de estimular a formação de antitoxina no organismo. b) Vacina Preparação de proteínas, polissacarídeos ou ácidos nucleicos de patógenos que são administrados ao sistema imune como entidades únicas, como parte de partículas complexas, ou por agentes ou vetores vivos atenuados, para induzir respostas específicas que inativam, destroem ou suprimem o patógeno. c) Imunoglobulina É a solução contendo anticorpos derivados do plasma de pool de doadores adultos por meio do fracionamento do etanol, cuja composição contém 95% IgG e traços de IgA e IgM. É indicada nos casos de imunodeficiência congênita ou adquirida, exposição de indivíduos suscetíveis, pessoas com elevado risco de complicações (leucemia/varicela), quando não há tempo adequado para imunização ativa (pós-exposição ao sarampo) ou mesmo terapeuticamente para suprimir uma resposta inflamatória (síndrome de Kawasaki) ou toxina (difteria, tétano ou botulismo). d) Antitoxina É derivado de anticorpos do soro de seres humanos ou animais após estimulação com antígenos específicos. É usado para fornecer imunidade passiva (difteria, tétano ou botulismo). Nesta obra, o termo vacina será utilizado como qualquer entidade capaz de provocar uma resposta imunológica duradoura no organismo inoculado, não diferindo se a resposta imunológica se destina ao patógeno ou à toxina produzida por eles.

produzir anticorpos e deflagrar respostas imunes celulares mediadas por linfócitos T, como a produção de células de memória, ou seja, provocar uma imunidade artificialmente induzida. A resposta imunológica inicial deve-se aos macrófagos e aos linfócitos. Os primeiros desempenham importante função no desencadeamento das respostas imunológicas pela digestão do antígeno, podendo transformá-los para serem reconhecidos pelos linfócitos B ou intervirem como moderadores de cooperação entre os linfócitos T e B. Os linfócitos T, estimulados por antígenos, desencadeiam certas reações metabólicas e produção de mediadores biologicamente ativos (linfocinas). Os linfócitos B (“B” de Bone Marrow), sob estímulos antigênicos, se diferenciam em plasmócitos, células altamente especializadas na síntese e liberação de imunoglobulinas, essencialmente a IgM, bem como IgG, IgA, IgD e IgE. Isso ocorre quando se vacina pela 1ª vez, ou seja, a resposta imune primária. Na resposta imune primária, o sistema imune entra em contato com um antígeno e o detecta como não próprio ao organismo (Figura 2), em seguida apresenta-o aos fagócitos mononucleares ou células dendríticas (no caso do sistema nervoso central). Essas células secretam citocinas, as quais estimulam a proliferação e a maturação de linfócitos T auxiliares e a comunicação entre linfócitos por meio de interleucinas. Essa cadeia de ativação resulta na produção de anticorpos específicos contra o antígeno inicialmente identificado. A partir do contato inicial do antígeno com as células apresentadoras de antígenos (fagócitos e células dendríticas), os linfócitos T, com receptores também específicos para aquele antígeno, aparecem no prazo de 24 horas a 2 semanas, dependendo do poder antigênico do antígeno e da função do desenvolvimento do sistema imunológico da pessoa. Decorrido esse período de latência, há um período de crescimento, com aumento exponencial da taxa de anticorpos séricos devido à produção inicial de anticorpos da classe IgM e, em seguida (dependendo do poder antigênico do antígeno), da classe IgG. Ressalte-se que a IgM é a 1ª imunoglobulina produzida frente a uma infecção, apresentando uma meia-vida curta, mas é a Ig que predomina na resposta primária.

2. Bases imunológicas para as vacinações A introdução de um antígeno no organismo desencadeia uma resposta imunitária que pode ser de ordem humoral, celular ou ambas. Na vacinação, o organismo é levado a

142

Figura 2 - Resposta imunológica

CASOS CLÍNICOS

b) Qual deve ser a conduta terapêutica? Cite 2 orientações a serem fornecidas à mãe.

c) Cite 2 complicações relacionadas à principal hipótese diagnóstica.

2010 - FMUSP Um recém-nascido de termo com peso de nascimento de 3.240g apresentou icterícia com 6 horas de vida. Os dados positivos de exame clínico são icterícia zona IV, palidez de mucosas, FC = 160bpm, ausculta cardíaca com sopro sistólico na borda esternal esquerda (++/4), fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3cm do rebordo costal esquerdo. A tipagem sanguínea da mãe é O Rh negativo, e a do recém-nascido, O Rh positivo. Coombs direto: positivo. Os exames colhidos com 8 horas de vida do recém-nascido mostram bilirrubina indireta = 22mg/dL, bilirrubina direta = 2,5mg/dL, bilirrubina total = 24,5mg/dL, hemoglobina = 9g/dL, hematócrito = 28%.

a) Qual(is) é(são) a(s) principal(is) hipótese(s) diagnóstica(s) e o(s) agente(s) etiológico(s) provável(is)?

a) Cite o(s) diagnóstico(s) para esse recém-nascido.

217

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Marina, 5 anos de idade, chega ao pronto atendimento com história de febre alta há 2 dias, que cede com antitérmicos, mas retorna em seguida. Hoje, pela manhã, houve melhora da febre, mas apareceram manchas vermelhas pelo corpo, principalmente na face e um pouco em tronco, braços e mãos. A mãe refere que as lesões pioraram nos braços e nas mãos ao longo do caminho para o hospital, quando ela ficou exposta ao sol. Está com bom apetite e nega outras queixas. A vacinação está em dia. Exame clínico de entrada: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, FR = 20irpm, FC = 90bpm, T = 36,8°C, PA = 100x60mmHg. Peso e estatura estão no percentil 50%. Orofaringe: hiperemia em mucosa oral, ausência de pontos purulentos. Gânglios submandibulares palpáveis, menores que 0,5cm, de consistência fibroelástica. Otoscopia: membrana timpânica levemente hiperemiada bilateralmente, sem abaulamentos. Semiologias cardíaca e pulmonar: normais. Semiologia abdominal: ﬂácido, indolor à palpação, RHA presentes, fígado palpável no rebordo costal direito, baço palpável a 1cm do rebordo costal esquerdo. Pele: exantema maculopapular em face (Figura a seguir) e tronco, e rendilhado em braços e mãos.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 a) Existem 2 hipóteses diagnósticas possíveis: - Eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19, doença exantemática que costuma atingir crianças de 5 a 15 anos, não tem pródromos, a distribuição das lesões maculopapulares é compatível (“face esbofeteada”, tronco, face extensora de membros), e elas podem piorar quando expostas ao sol; - Roseola infantum, causada pelo herpes-vírus tipo 6 ou 7, acomete crianças de 6 meses a 3 anos, caracterizada por febre alta e aparecimento de exantema maculopapular assim que a febre cessa; a distribuição das lesões cutâneas costuma ser em face e tronco e pode persistir por horas ou dias (geralmente até 3 dias seguida de descamação); pode ocorrer adenopatia cervical. b) Por ter etiologia viral, a terapia é sintomática. Repouso, antitérmicos e analgesia comum. c) Eritema infeccioso pode evoluir com cefaleia e artrite geralmente aguda, e Roseola pode cursar com irritabilidade e até convulsão.

Caso 2 a) O diagnóstico é doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade Rh. O quadro inclui icterícia neonatal por incompatibilidade Rh com anemia hemolítica levando à insuficiência cardíaca congestiva por core anêmico. b) O recém-nascido sofre de quadro consequente da incompatibilidade sanguínea entre mãe e bebê. A mãe Rh negativo, sensibilizada, produz anticorpos contra o antígeno D, presente no sangue do bebê, sangue Rh positivo. O anticorpo IgG atravessa a placenta e provoca a destruição das hemácias Rh positivo do bebê. Diante da hemólise excessiva, há uma sobrecarga de heme a ser metabolizado, o que leva à icterícia precoce e tão intensa quanto intenso o processo, além da anemia diretamente causada pela destruição celular. O quadro clínico varia de acordo com a intensidade da hemólise. Esse paciente apresenta, além da icterícia precoce e intensa (bilirrubina total com 8 horas de vida de 24,5), o quadro exuberante de anemia que passou pela etapa de compensação por meio da hiperplasia do tecido responsável pela eritropoese, levando ao aumento volumoso de fígado e baço, e chegou ao extremo da descompensação cardíaca com cardiomegalia, estresse respiratório, anasarca e colapso circulatório. c) O RN apresenta icterícia neonatal grave causada por hemólise, que por sua vez decorre da aloimunização Rh. Esta é causada pela exposição materna a antígenos eritrocitários incompatíveis, 98% por incompatibilidade ABO ou Rh. A hemólise leva à anemia fetal, hidropisia e icterícia. O aumento da bilirrubina indireta devido à hemólise pode levar à chance de kernicterus (impregnação cerebral dos núcleos da base pela bilirrubina),

que apresenta alta mortalidade neonatal e pode deixar sequelas neurológicas e mentais. No RN, as medidas visam diminuir a bilirrubina indireta, evitando assim o kernicterus. A fototerapia consiste na aplicação de luz de alta intensidade e com espectro visível na cor azul e tem como função converter a bilirrubina tóxica em um isômero facilmente excretado pela bile, sem necessidade de conjugação com o ácido glucurônico. A exsanguineotransfusão é utilizada com o intuito de diminuir a intensidade da reação imunológica na doença hemolítica, de remover a bilirrubina indireta e de corrigir a anemia. Esse método é o mais eficaz em reduzir os níveis de bilirrubina em casos de doença hemolítica neonatal. O sangue indicado é o Rh negativo homólogo ao do RN no grupo ABO. O aumento da albumina no plasma objetiva promover uma maior ligação desta proteína com a bilirrubina, reduzir os níveis tóxicos livres desse pigmento, e tem sido empregado no complemento da exsanguineotransfusão.

Caso 3 a) A estatura-alvo é a medida estimada, que orienta a avaliação e o acompanhamento do paciente em investigação para baixa estatura. É apenas um dado a mais na avaliação do paciente e não deve ser levada em conta como meta rigorosa a cumprir, uma vez que são muitos os fatores que interferem na estatura final. É calculada por meio da seguinte fórmula: E alvo = (estatura pai + estatura mãe +/- 13)/2. Para meninos +13; para meninas -13. No caso em questão, a estatura-alvo do paciente é de 1,66m. b) Os pais devem ser orientados sobre todas as variáveis que interferem no crescimento da criança e, principalmente, às maneiras positivas como podem interferir. A principal preocupação dos pais é a estatura final. É preciso esclarecer que a estatura final é fruto de uma relação complexa e imprevisível que nenhuma fórmula já conseguiu prever. Deve-se lembrar que há uma variação ampla do que é considerado normal, levando-se em conta fatores hereditários e ambientais. c) Os principais diagnósticos diferenciais da baixa estatura são divididos em: - Variantes da normalidade; - Síndromes; - Doenças sistêmicas; - Doenças endócrinas. Os casos considerados como variantes da normalidade constituem 90% dos casos e incluem atraso constitucional do desenvolvimento e baixa estatura genética. As síndromes que cursam com baixa estatura são síndrome de Turner, hipoacondroplasia, síndrome de Russell-Silver e síndrome de Prader-Willi. As doenças sistêmicas que interferem na estatura final são insuficiência renal, doenças inflamatórias intestinais, desnutrição, fibrose cística, cardiopatias congênitas. E, dentre as doenças endócrinas, estão hipotireoidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, deficiência de hormônio do crescimento.

225

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

QUESTÕES

2012 UNICAMP 1. Um recém-nascido, filho de mãe diabética, apresenta, na triagem para hipoglicemia, fita reagente = 23mg/dL na 2ª hora de vida. A conduta é: a) administrar soro glicosado intravenoso b) estimular aleitamento materno c) oferecer soro glicosado via oral d) aguardar resultado de glicemia Tenho domínio do assunto

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2012 UNICAMP 2. O teste do reflexo do olho vermelho deve ser realizado em quais recém-nascidos? a) com suspeita de infecção congênita b) todos c) com antecedente familiar de retinoblastoma d) com suspeita de glaucoma congênito Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 3. Durante exame físico de um recém-nascido eutrófico você observa pequenas vesículas císticas esbranquiçadas na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e restante da mucosa oral sem alterações. A conduta correta neste caso é: a) iniciar tratamento tópico com nistatina para evitar progressão da doença b) iniciar tratamento com antibiótico oral devido à faixa etária c) encaminhar o recém-nascido a um odontopediatra para possível intervenção d) solicitar perfil lipídico, pois tais vesículas apresentam conteúdo rico em gordura e) não é necessária nenhuma conduta, pois se trata de pérolas de Epstein Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 4. Com relação à toxoplasmose congênita, doença causada pelo Toxoplasma gondii, é incorreto afirmar que: a) pode ser causada por infecção materna primária ou por reativação de foco latente da mãe b) a probabilidade de transmissão da doença ao feto é maior no final da gestação c) as manifestações de SNC e ocular são as mais graves d) o RN com suspeita de toxoplasmose congênita deve usar sulfassalazina, pirimetamina e ácido folínico durante 1 ano

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 5. A respeito de icterícia é incorreto afirmar que: a) a prematuridade constitui fator de risco para o desenvolvimento de icterícia b) em recém-nascido pré-termo, de 32 semanas de gestação, nascido com 1.300g, com icterícia notada com 36 horas de vida até a zona II de Kramer, é prudente iniciar fototerapia empírica mesmo antes do resultado de bilirrubinas c) a icterícia fisiológica nunca demanda fototerapia d) a maior parte dos RNs que desenvolvem icterícia não demanda hospitalização e fototerapia Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 6. Você é chamado para uma sala de parto de RN a termo, com evolução para parto normal. O obstetra relata que a bolsa está rompida há 3h e o líquido é claro. A mãe realizou 9 consultas pré-natal, tem todas as sorologias da gestação adequadas e teste rápido anti-HIV da internação negativo. Mãe negou intercorrências durante a gestação. Com relação ao boletim de Apgar, é incorreto afirmar que: a) leva em consideração a presença de cianose, padrão respiratório, frequência cardíaca, tônus e resposta à sonda ao ser introduzida nas narinas b) determina a necessidade de reanimação em sala de parto c) deve ser aplicado no 1º e 5º minuto de vida, e a cada 5min se a nota do 5º minuto for inferior a 7 d) estudos mostram que a presença de cianose periférica ou central não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 7. Não faz parte da propedêutica da prematuridade: a) ultrassom transfontanela b) screening de osteopenia c) dosagem seriada de bilirrubinas d) exame de fundo de olho Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 8. São medidas possíveis de serem realizadas em sala de parto para evitar hipotermia do RN, exceto: a) colocar o RN prematuro extremo dentro de um saco plástico, mesmo se ele necessitar de reanimação em sala de parto b) secar o RN logo após o nascimento c) remover os campos úmidos assim que possível d) evitar o contato pele a pele com a mãe e manter RN a termo no berço de calor radiante após o nascimento

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235

QUESTÕES

Neonatologia

COMENTÁRIOS

Questão 1. A conduta no recém-nascido que apresenta hipoglicemia depende do quadro clínico e do nível em que se encontra. Se o RN está sintomático e/ou apresenta fita reagente <35mg/dL, deve-se coletar glicemia e infundir soro glicosado intravenoso, sem necessidade de aguardar o resultado da glicemia para iniciar a infusão. Se o RN está assintomático e fita reagente for >35mg/dL deve-se estimular o aleitamento e realizar novo controle após 1 hora. Portanto, no caso apresentado a alternativa correta é “a”. Gabarito = A Questão 2. O teste do reflexo do olho vermelho é uma triagem para identificação precoce de patologias oftalmológicas que se manifestam com leucocoria (infecções congênitas, tumores, catarata). Portanto, deve ser realizado em todos os recém-nascidos. O glaucoma congênito não é suspeito através deste teste. Gabarito = B Questão 3. As pérolas de Epstein são acúmulos temporários de células epiteliais e podem ser encontrados em, aproximadamente, 60% das crianças saudáveis, sem significado patológico e assintomático, geralmente é observado no palato duro e também ao lado da ráfia, não exige tratamento ou intervenção e desaparecem em torno de 2 meses. Portanto, as demais alternativas estão incorretas: a nistatina é o tratamento para monilíase, o antibiótico seria para tratamento de uma infecção bacteriana em mucosa oral, e o perfil lipídico é desnecessário, pois não se trata de uma alteração metabólica. Gabarito = E Questão 4. O tratamento do RN com toxoplasmose congênita deve ser realizado com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico durante 1 ano. As demais alternativas estão corretas: a toxoplasmose congênita ocorre devido principalmente à infecção materna primária, mas pode ocorrer também por reativação de foco latente da mãe; o risco de transmissão da toxoplasmose para o feto no 1º trimestre da gestação é em torno de 17%, enquanto que no 3º trimestre o risco sobe para aproximadamente 65%, porém estes apresentam em geral doença mais leve comparados àqueles que adquirem a doença no início da gestação; a toxoplasmose congênita apresenta uma predileção pelo envolvimento do sistema nervoso central e olhos, sendo que as manifestações e as sequelas nesses órgãos são mais importantes. Gabarito = D Questão 5. RNs prematuros apresentam maior imaturidade hepática, portanto desenvolvem icterícia com maior frequência que os RNs de termo. O pico médio da icterícia fisiológica nos prematuros ocorre em torno do 5º e 6º dias de vida, portanto é prudente iniciar fototerapia empírica no paciente relatado na alternativa “b”. A maioria dos RNs que desenvolvem icterícia fisiológica não atinge níveis de bilirrubina que indiquem fototerapia, mas eventualmente

pode necessitar de tratamento, principalmente quando há baixa ingestão da dieta e maior ciclo êntero-hepático da bilirrubina. Gabarito = C Questão 6. A pontuação pela escala de Apgar leva em consideração cor, tônus muscular, padrão respiratório, frequência cardíaca e irritabilidade reflexa. Deve ser aplicado no 1º e 5º minutos de vida, sendo que se o RN apresentar Apgar ≤7 no 5º minuto ele é considerado asfixiado, devendo ser realizada a pontuação a cada 5 minutos a partir de então. A presença de cianose central ou periférica não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento, pode estar relacionado a fluxo sanguíneo lento que permite maior extração de oxigênio, a policitemia e a circulação fetal em transição. A alternativa “b” está incorreta: a necessidade de reanimação em sala de parto é determinada pelas condições em que o RN se encontra e não pelo boletim de Apgar. Gabarito = B Questão 7. Os pacientes prematuros têm maiores riscos de apresentar hemorragia intracraniana pela fragilidade vascular, de doença metabólica óssea devido à menor passagem transplacentária de cálcio e fósforo, de desenvolvimento de icterícia fisiológica por causa da imaturidade hepática e de retinopatia que se caracteriza por proliferação anormal de vasos da retina. Portanto, é necessária a realização de ultrassom transfontanela, pesquisa de osteopenia e avaliação oftalmológica com fundo de olho. A dosagem seriada de bilirrubinas não é necessária, pois o diagnóstico de icterícia é feito clinicamente. Gabarito = C Questão 8. São medidas realizadas em sala de parto para prevenção de hipotermia: secagem do RN com campos aquecidos sob calor radiante, remoção dos campos úmidos e depois envolvimento do tronco e membros do RN com um saco de polietileno, mesmo se houver necessidade de reanimação. O contato com a pele da mãe fornece calor ao RN, portanto não é recomendado que se evite esse contato. Gabarito = D Questão 9. Os achados descritos ao fundo de olho do paciente são frequentemente encontrados na retinite pelo citomegalovírus. O tratamento deve ser feito com ganciclovir. As demais alternativas não são recomendadas para o tratamento dessa infecção. Gabarito = D Questão 10. A lecitina corresponde a aproximadamente 80% da estrutura do surfactante, os demais fosfolípides correspondem a cerca de apenas 10 a 15% do surfactante. Gabarito = A Questão 11. O retinoblastoma é o tumor maligno intra-ocular mais comum da infância, um tumor de células retinianas imaturas. O meduloepitelioma é um tumor raro, porém sua incidência é maior nessa faixa etária. O coloboma de íris é uma malformação congênita e não leva a leucocoria.

361

COMENTÁRIOS

Neonatologia

VOLUME 2

PEDIATRIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Assessoria Didática

ÍNDICE

Capítulo 1 - Doenças alérgicas em Pediatria ................................................. 19 1. Respostas alérgicas ..................................................... 19

Capítulo 2 - Rinite alérgica ...................... 21

6. Tratamento ................................................................. 35 7. Resumo ....................................................................... 35

Capítulo 5 - Anaﬁlaxia ............................ 37 1. Introdução .................................................................. 37 2. Quadro clínico ............................................................ 37

1. Definição ..................................................................... 21

3. Diagnóstico ................................................................. 37

2. Epidemiologia ............................................................. 21

4. Diagnóstico diferencial ............................................... 38

3. Fisiopatologia ............................................................. 21

5. Tratamento ................................................................. 38

4. Manifestações clínicas ................................................ 21

6. Resumo ....................................................................... 38

5. Classificação ................................................................ 22 6. Tratamento ................................................................. 22 7. Rinite alérgica e asma ................................................. 23 8. Resumo ....................................................................... 24

Capítulo 3 - Asma ................................... 25

Capítulo 6 - Dermatite atópica ............... 39 1. Definição ..................................................................... 39 2. Epidemiologia ............................................................. 39 3. Quadro clínico ............................................................ 39 4. Diagnóstico ................................................................. 40

1. Definição ..................................................................... 25

5. Tratamento ................................................................. 40

2. Epidemiologia ............................................................. 25

6. Resumo ....................................................................... 41

3. Fisiopatologia ............................................................. 25 4. Quadro clínico ............................................................ 26 5. Diagnóstico ................................................................. 26 6. Classificação de gravidade da asma para início do tratamento ................................................................. 28

Capítulo 7 - Alergia alimentar ................ 43 1. Definição ..................................................................... 43 2. Epidemiologia ............................................................. 43

7. Abordagem terapêutica .............................................. 28

3. Patogenia .................................................................... 43

8. Controle ...................................................................... 30

4. Diagnóstico ................................................................. 44

9. Manejamento da crise ................................................ 30

5. Tratamento ................................................................. 44

10. Classificação de gravidade da crise aguda de asma em adultos e crianças ...................................................... 30

6. Resumo ....................................................................... 44

11. Resumo ..................................................................... 31

Capítulo 8 - Infecções respiratórias agudas .................................................... 45

Capítulo 4 - Urticária e angioedema ....... 33

1. Introdução .................................................................. 45

1. Introdução .................................................................. 33

2. Infecção das vias aéreas superiores ............................ 45

2. Etiopatogenia .............................................................. 33

3. Rinofaringite aguda (Resfriado comum) ..................... 46

3. Classificação ................................................................ 33

4. Influenza – síndrome gripal ........................................ 48

4. Etiologia ...................................................................... 33

5. Faringoamigdalites agudas ......................................... 52

5. Diagnóstico ................................................................. 34

6. Otite média aguda ...................................................... 55

7. Otite média aguda recorrente ..................................... 57 8. Rinossinusite aguda ..................................................... 59 9. Laringite, laringotraqueobronquite aguda e epiglotite (CRUPE) ....................................................... 62

7. Vacinação BCG ............................................................. 92 8. Quimioprofilaxia .......................................................... 92 9. Resumo ........................................................................ 93

11. Bronquiolite ............................................................... 64

Capítulo 12 - Doença do refluxo gastroesofágico ....................................... 95

12. Resumo ...................................................................... 68

1. Introdução ................................................................... 95

10. Epiglotite ................................................................... 62

2. Refluxo fisiológico ........................................................ 95

Capítulo 9 - Síndrome do lactente chiador .................................................... 71

3. Doença do refluxo gastroesofágico .............................. 95

1. Introdução ................................................................... 71

5. Quadro clínico ............................................................. 96

2. Definição ...................................................................... 71

6. Diagnóstico .................................................................. 96

3. Epidemiologia .............................................................. 71

7. Tratamento .................................................................. 97

4. Etiologia ....................................................................... 71

8. Conclusão .................................................................... 98

5. Fisiopatogenia ............................................................. 72

9. Resumo ........................................................................ 98

4. Fisiopatologia .............................................................. 95

6. Diagnóstico .................................................................. 73 8. Tratamento .................................................................. 75

Capítulo 13 - Doença diarreica e desidratação ............................................ 99

9. Resumo ........................................................................ 76

I. Doença diarreica ........................................................... 99

7. Asma no período de lactente ...................................... 74

1. Introdução ................................................................... 99

Capítulo 10 - Pneumonias adquiridas na comunidade ............................................ 77

2. Definição ...................................................................... 99

1. Introdução ................................................................... 77

4. Doença diarreica aguda ............................................. 100

2. Epidemiologia .............................................................. 77

5. Diarreia persistente ................................................... 105

3. Definição ...................................................................... 77

6. Diarreia crônica ......................................................... 106

4. Classificação ................................................................. 77

II. Desidratação .............................................................. 106

5. Etiologia ....................................................................... 77

1. Introdução ................................................................. 106

6. Manifestações clínicas ................................................. 79

2. Fatores de risco para desidratação na infância .......... 106

7. Diagnóstico .................................................................. 79

3. Fisiopatologia ............................................................ 106

8. Tratamento .................................................................. 82

4. Classificação ............................................................... 107

9. Complicações ............................................................... 84

5. Quadro clínico (desidratação isonatrêmica) .............. 107

10. Resumo ...................................................................... 85

6. Tratamento – desidratação isonatrêmica .................. 108

3. Fisiopatologia .............................................................. 99

7. Desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica ......... 110

Capítulo 11 - Tuberculose ........................ 87 1. Introdução ................................................................... 87

8. Resumo ...................................................................... 111

2. Epidemiologia .............................................................. 87

Capítulo 14 - Infecção do trato urinário .. 113

3. Patogênese .................................................................. 88

1. Introdução ................................................................. 113

4. Diagnóstico .................................................................. 88

2. Epidemiologia ............................................................ 113

5. Tratamento .................................................................. 91

3. Etiologia ..................................................................... 113

6. Controle dos comunicantes ......................................... 92

4. Fatores de risco ......................................................... 114

5. Quadro clínico ........................................................... 114

Capítulo 5 - Anafilaxia..................................................... 149

6. Diagnóstico ................................................................ 115

Capítulo 6 - Dermatite atópica....................................... 150

7. Tratamento ................................................................ 116

Capítulo 7 - Alergia alimentar......................................... 150

8. Seguimento ............................................................... 116

Capítulo 8 - Infecções respiratórias agudas.................... 152

9. Refluxo vesicoureteral ............................................... 117 10. Prevenção ................................................................ 118 11. Resumo .................................................................... 118

Capítulo 9 - Síndrome do lactente chiador..................... 161 Capítulo 10 - Pneumonias adquiridas na comunidade... 165 Capítulo 11- Tuberculose................................................ 174

Capítulo 15 - Meningites e meningoencefalites ............................... 119

Capítulo 12 - Doença do refluxo gastroesofágico........... 176

1. Definição .................................................................... 119

Capítulo 14 - Infecção do trato urinário......................... 189

2. Etiologia ..................................................................... 119

Capítulo 15 - Meningites e meningoencefalites............. 195

3. Patogenia ................................................................... 120 4. Quadro clínico ........................................................... 121

Capítulo 16 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas........................................................ 200

5. Diagnóstico ................................................................ 122

Outros temas.................................................................. 202

Capítulo 13 - Doença diarreica e desidratação............... 177

6. Tratamento ................................................................ 123 7. Profilaxia .................................................................... 125

COMENTÁRIOS

8. Resumo ...................................................................... 125 Capítulo 1 - Doenças alérgicas em Pediatria.................. 207

Capítulo 16 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ............................... 127

Capítulo 2 - Rinite alérgica.............................................. 207

1. Introdução ................................................................. 127

Capítulo 4 - Urticária e angioedema............................... 209

2. Doença meningocócica .............................................. 127 3. Meningite por haemophilus influenzae ..................... 128 4. Cólera ........................................................................ 128 5. Hepatite A .................................................................. 129

Capítulo 3 - Asma........................................................... 207

Capítulo 5 - Anafilaxia..................................................... 209 Capítulo 6 - Dermatite atópica....................................... 209 Capítulo 7 - Alergia alimentar......................................... 210

6. Hepatite B .................................................................. 129

Capítulo 8 - Infecções respiratórias agudas.................... 211

7. Rubéola ...................................................................... 130

Capítulo 9 - Síndrome do lactente chiador..................... 222

8. Varicela ...................................................................... 130

Capítulo 10 - Pneumonias adquiridas na comunidade... 227

9. Doenças de notificação compulsória ......................... 131

Capítulo 11 - Tuberculose............................................... 239

10. Resumo .................................................................... 132

Capítulo 12 - Doença do refluxo gastroesofágico........... 243

Caso clínico ............................................ 133 QUESTÕES Capítulo 1 - Doenças alérgicas em Pediatria.................. 147

Capítulo 13 - Doença diarreica e desidratação............... 244 Capítulo 14 - Infecção do trato urinário......................... 257 Capítulo 15 - Meningites e meningoencefalites............. 264 Capítulo 16 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas........................................................ 270 Outros temas.................................................................. 271

Capítulo 2 - Rinite alérgica.............................................. 147 Capítulo 3 - Asma........................................................... 147 Capítulo 4 - Urticária e angioedema............................... 149

Referências Bibliográficas....................... 275

CAPÍTULO

1. Deﬁnição A Dermatite Atópica (DA), ou eczema atópico, é uma doença de caráter inflamatório, crônico e recidivante, clinicamente caracterizada por prurido intenso, de distribuição clínica peculiar e variável de acordo com a idade do paciente.

2. Epidemiologia A incidência de DA vem aumentando, como tem ocorrido nos demais processos alérgicos, atingindo 10% da população pediátrica nos Estados Unidos. No Brasil, a prevalência de DA entre adolescentes oscilou entre 10% (Curitiba) e 14% (São Paulo), acometendo, em média, 11,7% das crianças entre 6 e 7 anos. É uma doença característica da infância; cerca de 85% dos pacientes apresentam as manifestações clínicas iniciais nos primeiros 5 anos de vida, e apenas 2% dos casos novos ocorrem acima dos 45 anos. Cerca de 40% dos pacientes com DA mantêm os sintomas ao longo da vida adulta. Além de sua importância clínica, a DA é considerada fator predisponente ao aparecimento de asma. Segundo diversos relatos da literatura, a prevalência dessa doença nos pacientes com DA pode variar de 50 a 80%. Essa evolução dos diagnósticos de DA, rinite alérgica e asma são chamados de “marcha atópica”. A DA, à semelhança de outras doenças alérgicas, resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais que culminam em um intenso processo inflamatório cutâneo e

Dermatite atópica

Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo

comprometimento da barreira epidérmica. Ao perder sua integridade, a epiderme apresenta um aumento da perda de água e desestruturação de suas camadas lamelares, resultando em uma pele seca (xerótica) com maior facilidade de descamação. Entre as alterações genéticas que levam ao comprometimento da barreira cutânea, incluem-se alterações qualitativas e quantitativas na síntese de ceramidas, defeitos na produção de ácidos graxos e comprometimento dos queratinócitos. Dentre as alterações imunológicas, destacam-se aumento da síntese de IgE, maior produção de citocinas IL-4, IL-13 e IL-5; diminuição da resposta imunológica celular; e diminuição da imunidade inata. Entre os fatores ambientais que podem contribuir para a piora do quadro de DA, destacam-se agentes infecciosos, como o estafilococo e a Malassezia; aeroalérgenos, com o ácaro da poeira domiciliar; alérgenos alimentares, como as proteínas do ovo e do leite; fatores irritativos; e fatores emocionais.

3. Quadro clínico As características clínicas comuns a todos os atópicos são o prurido intenso e a xerose cutânea. Entretanto, o espectro clínico da DA é bastante variado, muitas vezes dificultando o diagnóstico da enfermidade. Hanifin & Rajka, em 1980, estabeleceram critérios para o diagnóstico da DA. Esses autores dividem os critérios em 2 categorias: maiores e menores; de acordo com tal classificação, para diagnóstico, são necessários 3 ou mais critérios maiores e, ao menos, 3 critérios menores (Tabela 1).

PE DIATRIA Tabela 1 - Critérios para o diagnóstico de dermatite atópica A - Critérios clínicos maiores ou absolutos (3 ou mais) - Prurido; - Morfologia e distribuição típica das lesões (envolvimento extensor e facial nas crianças e liquenificação e linearidade flexural nos adultos);

cialmente, os cavos antecubitais e poplíteos), as nádegas e a raiz posterior das coxas. Já em adolescentes e adultos, predominam as lesões em flexuras, couro cabeludo, pescoço e tronco superior; também podem estar presentes a dermatite de mãos e pés, lesões palpebrais, nos punhos e tornozelos, e eczema mamilar.

- Dermatite crônica e recidivante; - História pessoal ou familiar de atopia. B - Critérios clínicos menores ou relativos (3 ou mais) Exame dermatológico

História clínica

- Asteatose;

- Início precoce de doença;

- Hiperlinearidade palmar;

- Tendência a infecções cutâneas;

- Queratose pilar;

- Conjuntivites recorrentes;

- Ictiose vulgar;

- Tendência a dermatites inespecíficas de mãos e pés;

- Prega infraorbitária de Dennie-Morgan;

- Curso influenciado por fatores ambientais;

- Pitiríase alba;

- Curso influenciado por fatores emocionais;

- Dermografismo branco;

- Hipersensibilidade alimentar;

- Palidez ou eritema facial;

- Prurido com sudorese;

- Queilite;

- Urticária colinérgica;

- Eczema de mamilo;

- Enxaqueca;

- Pregas anteriores no pescoço; - Hipersensibilidade ao níquel; - Acentuação perifolicular;

- Dados complementares;

- Escurecimento periorbital;

- Elevação da IgE sérica;

- Alopécia areata;

- Hipersensibilidade cutânea do tipo 1;

- Sinal de Hertogue (rarefação de sobrancelhas).

- Catarata; - Ceratocone.

Tais critérios foram publicados de maneira mais simplificada no Reino Unido, em 1994, considerando-se, para o diagnóstico de DA, a presença de lesões pruriginosas, associados a 3 ou mais dos seguintes critérios: - Envolvimento pregresso de pregas flexurais (cotovelos e joelhos), pescoço ou ao redor dos olhos;

- Dermatite flexural atual; - História pessoal de asma ou rinite alérgica (ou familiar em pais ou irmãos se criança abaixo dos 4 anos);

- Pele com tendência ao ressecamento no último ano; - Início antes dos 2 anos. A distribuição das lesões varia, em geral, de acordo com a faixa etária. No lactente, as áreas mais afetadas são face (poupando o maciço centrofacial), couro cabeludo, pescoço, tronco e superfícies extensoras dos membros. Na fase infantil, a topografia típica inclui as áreas flexurais (espe-

Figura 1 - Dermatite atópica: criança com placas em base eritematosa e crostas em região da panturrilha direita

4. Diagnóstico O diagnóstico é clínico, e exames laboratoriais podem ser úteis para a determinação dos fatores desencadeadores.

5. Tratamento O tratamento da DA envolve uma abordagem ampla que visa à melhora dos sintomas e à restauração da barreira cutânea. Após orientação aos pais e pacientes, será preconizado: - Afastar fatores irritantes: vestuário inapropriado, sabonetes agressivos, banhos demorados; - Afastar alérgenos: se houver alergia alimentar, realizar dieta de exclusão, proceder a medidas de controle ambiental; - Controlar processo infeccioso: a antibioticoterapia pode ser uma arma útil para a melhora das lesões. Cursos curtos de antibiótico em pacientes com quadros bastante agudizados diminuem a inflamação, especialmente se for lembrado que 95% da pele do paciente com DA é colonizada por S. aureus, aumentando a chance de infecção. Nos eczemas em couro cabeludo e nuca, é importante lembrar-se da Malassezia sp como um fator de descompensação e, se necessário, utilizar antifúngicos tópicos ou sistêmicos; - Restauração da barreira: após o banho, proceder à aplicação de emolientes que impeçam ou minimizem a perda transepidérmica de água. Esse processo deve ser repetido, pelo menos, mais 1 vez ao longo do dia;

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Uma menina de 2 anos de idade, nascida de parto normal a termo, sem antecedentes patológicos relevantes, procurou o pronto-socorro por apresentar, há 1 dia, quadro de tosse, coriza e febre baixa. Hoje, houve piora da febre, que chegou a 39,1°C. Está muito irritada, chorosa e perdeu o apetite. Ao exame clínico: REG, corada, anictérica, acianótica, consciente, hidratada, TEC = 2s, saturação O2 em ar ambiente: 95%, PA = 90x50mmHg, FC = 140bpm, FR = 42irpm, T = 39,2°C. Orofaringe: hiperemia de mucosa oral, sem pontos purulentos; otoscopia: discreta hiperemia de membrana timpânica bilateral, sem abaulamentos. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal normais. Diﬁculdade de avaliação de sinais meníngeos. Foi realizada a seguinte radiograﬁa de tórax:

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Izaura chega com seu filho Carlos, de 3 anos de idade, a uma consulta na UBS e queixa-se de que nos últimos 18 meses ele está sempre resfriado. Teve uma otite média aguda há 10 meses, tratada com amoxicilina. Não tomou antibiótico em nenhuma outra ocasião. A mãe refere que ele está sempre com o nariz escorrendo, com secreção ora aquosa, ora amarelada. Apresenta tosse produtiva em várias ocasiões, sem cansaço no peito, episódios acompanhados de febre em poucas ocasiões por, no máximo, 48 horas. Nunca foi internado e nunca precisou de inalação com broncodilatador. A última vez que teve febre foi há 10 dias e atualmente encontra-se sem tosse, dormindo bem à noite. Aceita bem a alimentação que é adequada para idade. A vacinação está em dia. Condições de vida e ambientais: 1º filho vai para a creche desde os 6 meses de idade, quando a mãe voltou a trabalhar. Fica com os pais à noite e nos finais de semana. O pai é motorista de ônibus. Os pais e a criança moram em uma casa de alvenaria, bem ventilada e com saneamento básico. Eles não fumam. Não há antecedentes familiares patológicos relevantes. Exame clínico: BEG, corado, eupneico, ativo, peso = 14,2kg (percentil 50), altura = 95,1cm (percentil 50), FC = 80bpm, FR = 20irpm. Coriza hialina no momento e conchas nasais com leve hiperemia; gânglios submandibulares menores de 0,5cm, móveis, indolores; orofaringe: com discreta hiperemia e sem hipertrofia tonsilar. Otoscopia: membrana timpânica translúcida bilateralmente. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Na região genital: testículos na bolsa, sem alterações. a) Cite a(s) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) para essa criança.

b) Cite 1 justificativa para a queixa principal da mãe. a) Cite a(s) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) para esta paciente.

c) Cite a conduta terapêutica e as orientações a serem fornecidas à mãe.

135

PE DIATRIA c) Qual o procedimento obrigatório indicado para esta situação?

RESPOSTAS Caso 1 a) - Rinite alérgica: hiperemia de conchas nasais, coriza; - IVAS: febre, tosse, orofaringe com hiperemia.

2010 - UNICAMP Um menino de 4 anos, previamente hígido, há 2 semanas apresenta adinamia, irritabilidade, febre e dores nas mãos e nas pernas na região tibial anterior. A dor é constante e com piora gradativa. No início do quadro, foi diagnosticada amigdalite, tratada com sulfametoxazol e corticoide oral, sem melhora. As vacinas estão atualizadas. Exame físico: prostrado, palidez cutâneo-mucosa (2+/4+), adenomegalia cervical e inguinal (maior linfonodo 3cm), lesões violáceas esparsas por todo o corpo (não desaparecem à digitopressão), hiperemia e hipertroﬁa de amígdalas, fígado a 3cm da borda costal direita e baço a 3cm da borda costal esquerda.

10.

a) Qual a principal hipótese diagnóstica?

b) Criança frequenta creche e por isso pode apresentar maior número de infecções de vias aéreas superiores (virais e bacterianas). Rinite alérgica. c) Lavagem nasal com soro fisiológico 6x/dia, boa hidratação via oral para fluidificar secreções, antitérmico se febre, e procurar serviço de saúde caso haja piora do estado geral, febre alta ou persistência da febre por mais de 72 horas.

Caso 2 a) - IVAS (Infecção de Vias Aéreas Superiores), resfriado (regular estado geral, porém apenas 1 dia de febre); - OMA (Otite Média Aguda) pela hiperemia da membrana timpânica; - Pneumonia (tosse, febre); - Meningite. b) Hemograma, VHS (velocidade de hemossedimentação), PCR (Proteína C Reativa), liquor, culturas (hemocultura, urocultura).

b) Cite 2 exames que confirmam a hipótese diagnóstica.

Caso 3 a) Quanto à queixa do hábito intestinal, o diagnóstico é eutrofia. O hábito intestinal do recém-nascido e do lactente jovem, em aleitamento materno exclusivo, varia de evacuação a cada mamada, à média de 6 a 8 episódios por dia, a permanecer até de 5 a 7 dias sem evacuar, desde que a criança permaneça tranquila, com abdome flácido, indolor e sem vômito. O aspecto das fezes varia de pastoso a líquido, sendo mais frequentes as consistências mais fluidas, de cor que varia de amarelo “gema” a verde escuro, todas as variantes consideradas normais. Assim, o hábito intestinal no caso é rigorosamente normal. O choro frequente entre as mamadas sugere doença do refluxo gastroesofágico. A cólica do lactente clássica tem a mesma característica, choro intermitente com o bebê se contorcendo, porém costuma acontecer sempre no mesmo período do dia, frequentemente fim da tarde, começo da noite, e ter prazo definido, de 1 a 3 horas seguidas, a partir de quando cessa espontaneamente. Choro que sugere dor relacionado com as mamadas indica primeiramente doença do refluxo gastroesofágico, normalmente consequência da esofagite provocada pelos episódios de refluxo. b) Quanto à queixa sobre o hábito intestinal, deve-se orientar quanto à normalidade das características das fezes, à possibilidade de variação enquanto o bebê está em aleitamento materno exclusivo e quanto à mudança a partir da introdução de novos alimentos. Deve-se, ainda, orientar quanto a características que devem preocupar e motivar procura médica, como distensão abdominal, vômito e recusa alimentar. Quanto à suspeita

140

QUESTÕES

2011 UFPE 1. Qual a principal causa da doença do soro? a) alergia alimentar b) alergia medicamentosa, principalmente à penicilina c) picada de insetos d) hipersensibilidade a produtos químicos Tenho domínio do assunto

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2008 UFRN 2. Um adolescente de 13 anos, com paralisia cerebral, desenvolveu uma erupção cutânea e apresentava diagnóstico de epilepsia (grande mal), tendo iniciado fenobarbital oral 3 semanas antes do quadro cutâneo. Dois dias antes da erupção, apresentou febre e linfadenopatia cervical. Ao exame, exantema maculopapular não escamoso, comprometendo o tronco, os membros e a face, e ausência de lesões mucosas. O sumário de urina evidenciou hematúria microscópica. Nesse caso, o diagnóstico provável é: a) mononucleose infecciosa b) síndrome de Goodpasture c) rubéola d) síndrome de hipersensibilidade ao anticonvulsivante Tenho domínio do assunto

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Rinite alérgica 2008 CREMESP 3. Na criança, a maioria das rinopatias crônicas é de origem alérgica. Além da orientação da higiene nasal com soro fisiológico e da higiene ambiental, pode ser necessário medicamento. Na escolha do esquema inicial medicamentoso, deve-se incluir o uso profilático via oral de: a) cromoglicato dissódico tópico e corticoterapia b) cromoglicato dissódico tópico e anti-histamínico c) corticoterapia e anti-histamínicos d) descongestionante tópico e corticoterapia e) descongestionante tópico e anti-histamínicos Tenho domínio do assunto

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Asma 2012 UFPR 4. A.M.B., 6 anos, foi internado na emergência pediátrica por estado de mal asmático. Qual, entre os dados a seguir,

é o mais importante preditor de desenvolvimento de estafa respiratória e de necessidade de ventilação mecânica? a) hipoxemia b) hipercapnia c) hipocapnia d) tiragem intercostal e) taquipneia Tenho domínio do assunto

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2012 UFSC 5. Um paciente, 12 anos de idade, é trazido à emergência pediátrica por desconforto respiratório iniciado há 3 horas. Ao exame, apresenta FC = 62irpm, oximetria de pulso de 87%, murmúrio vesicular diminuído bilateralmente, tiragem subcostal, intercostal, fúrcula. Assinale a alternativa que apresenta corretamente a hipótese diagnóstica e a conduta a ser instituída: a) crise asmática; suplementação de oxigênio e administração de beta-adrenérgico inalatório e corticoide inalatório b) pneumotórax hipertensivo; realização de drenagem de tórax c) cetoacidose diabética; administração de insulina intravenosa d) crise asmática; suplementação de oxigênio e administração de beta-adrenérgico inalatório e corticoide sistêmico e) pneumotórax hipertensivo; solicitação de radiografia de tórax Tenho domínio do assunto

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2011 CEPUERJ 6. Um menino asmático de 8 anos, com medida de pico de fluxo expiratório de 81% do previsto para idade, apresenta sintomas 2 vezes por semana, com necessidade do uso de beta-agonista de curta duração para alívio dos mesmos. Tem relato de absenteísmo escolar, durante as crises e sintomas noturnos 1 vez ao mês. Segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, esse paciente seria classificado como tendo doença: a) para grave b) intermitente c) persistente leve d) persistente moderada Tenho domínio do assunto

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2011 UFRN 7. O diagnóstico de asma no lactente é difícil de ser realizado. Para tanto, existe um índice clínico com critérios maiores (um dos pais com asma, diagnóstico de dermatite atópica) e critérios menores (diagnóstico médico de rinite alérgica, sibilância não associada a resfriado, e eosinofilia ≥4%). Utilizando-se esses critérios, considera-se um lactente com provável diagnóstico de asma quando apresenta:

147

QUESTÕES

Doenças alérgicas em Pediatria

COMENTÁRIOS

Questão 1. O soro é a parte líquida translúcida do sangue. Ele não contém células sanguíneas, mas contém proteínas, incluindo os anticorpos, que são produzidos como parte da resposta imune para proteger o organismo contra as infecções. O antissoro é uma preparação de soro que foi removido de uma pessoa ou animal que já havia desenvolvido imunidade contra um micro-organismo em particular e que contém anticorpos contra esse micro-organismo. Pode-se administrar uma injeção de antissoro (imunização passiva), quando uma pessoa foi exposta a um micro-organismo perigoso e não foi imunizada previamente. O antissoro confere uma proteção imediata (embora temporária), enquanto a pessoa desenvolve uma resposta imune pessoal contra a toxina ou micro-organismo. Os exemplos incluem o antissoro contra o tétano e a raiva. A doença do soro é uma reação de hipersensibilidade semelhante à alergia. O sistema imune identifica erroneamente uma proteína do antissoro como uma substância potencialmente prejudicial (antígeno) e desenvolve uma resposta imune contra o antissoro. Os anticorpos ligam-se à proteína do antissoro, criando partículas maiores (complexos imunológicos). Os complexos imunológicos se depositam em vários tecidos, causando inflamação e vários outros sintomas. Como demora algum tempo, até que o corpo produza anticorpos contra um novo antígeno, os sintomas não se desenvolvem até 7 a 14 dias após a exposição ao antissoro. A exposição a certos medicamentos (em particular, a penicilina), pode causar um processo semelhante. Diferentemente de outras alergias a drogas, que ocorrem imediatamente após o uso do medicamento pela 2ª vez (ou subsequentemente), a doença do soro pode se desenvolver em 7 a 14 dias após a 1ª exposição ao medicamento. As moléculas da droga provavelmente se combinam com uma proteína no sangue, antes de serem identificadas erroneamente como um antígeno. Gabarito = B Questão 2. As reações adversas aos medicamentos estão entre os mais difíceis capítulos em alergologia. Muitas manifestações clínicas são possíveis, mas os quadros cutâneos são os mais frequentes. Os anticonvulsivantes estão entre as drogas que mais causam quadros de farmacodermia. e a síndrome de hipersensibilidade ao anticonvulsivante, embora rara, é caracterizada por quadros de febre, quadro exantemático e comprometimento visceral. O tratamento das lesões é feito com corticoterapia sistêmica, mas os benefícios somente são plenamente atingidos com a retirada da medicação. Gabarito = D

Rinite alérgica Questão 3. Os anti-histamínicos orais ou tópicos têm boa atuação na rinorreia, espirros e coriza, devendo ser a 1ª opção no tratamento de rinites leves ou moderadas. O cromoglicato dissódico é um antialérgico com boa atuação na prevenção das crises e deve ser usado na rinite alérgi-

ca moderada. Deve-se preferir o cromoglicato dissódico ao corticoide devido à raridade de seus efeitos colaterais, em contraste com os efeitos imunossupressores locais da corticoterapia prolongada. Os descongestionantes tópicos podem induzir rinite medicamentosa e, junto com os corticoides, devem ser reservados a rinites mais graves. Gabarito = B

Asma Questão 4. Dentre as alternativas listadas, a hipercapnia é o sinal mais importante para se determinar se a criança está em insuficiência respiratória, pois a retenção de CO2 indica hipoventilação, ou falência da capacidade de ventilação pulmonar, indicando assim a necessidade de ventilação mecânica. A hipoxemia, a hipocapnia, a tiragem intercostal e a taquipneia indicam má oxigenação, uma etapa anterior à falência respiratória. Gabarito = B Questão 5. O paciente apresenta um quadro agudo respiratório, que acomete o pulmão bilateralmente (murmúrios diminuídos em ambos os hemitórax), levando a taquidispneia importante e hipoxemia. A hipótese mais provável, levando-se em consideração o quadro clínico e a faixa etária, é de crise asmática, devendo-se nesse momento ofertar oxigênio e administrar inalação com beta-adrenérgico e corticoide sistêmico. De acordo com o consenso de manejo da asma, a via de administração do corticoide para tratamento da crise asmática deve ser sempre a sistêmica. No pneumotórax hipertensivo, a ausculta pulmonar seria unilateral, com murmúrios diminuídos em apenas um hemitórax, além do paciente apresentar sinais e sintomas de descompensação cardiovascular. Na cetoacidose diabética, o paciente também apresentaria outros sinais e sintomas que no caso enunciado não estão descritos (hálito cetótico, desidratação, dor abdominal, náuseas, vômitos etc.). Além disso, nessa doença a ausculta pulmonar geralmente é normal. Gabarito = D Questão 6. As IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma classificam a asma em intermitente e persistente; persistente leve, moderada e grave. Segundo o protocolo, o que caracteriza a asma persistente leve são: sintomas semanais, despertares noturnos mensais, necessidade de beta-2 para alívio eventual, limitação de atividades presentes nas exacerbações, exacerbações que afetam atividades e sono, VEF ou PFE ≥80% predito, variação de VEF ou PFE <20 a 30%. Assim, o paciente descrito que tem crises de exacerbações semanais, usa beta-2 para alívio das crises, com comprometimento escolar quando em crise, despertares noturnos mensais e PFE 81% fica classificado como asmático persistente leve. A asma grave tem sintomas diários ou contínuos, com despertares noturnos quase diários, necessidade diária de beta-2, limitação de atividade contínua e exacerbações frequentes, com PFE <60% do predito e variação >30%. O

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COMENTÁRIOS

Doenças alérgicas em Pediatria

VOLUME 1

epidemiologia

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e Doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Assessor da Diretoria de Comunicação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (LEE). Marília Louvison Especialista em Medicina Preventiva e Social pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre e Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa 2008.

Assessoria Didática Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. Augusto César Ferreira de Moraes Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria e Doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor de Epidemiologia das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho Mestre em Medicina Interna e Terapêutica com ênfase em Medicina Baseada em Evidências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor pela UNESP - Campus de Botucatu. Professor Consultor na área de Planejamento de Pesquisa em Saúde, Pesquisa Clínica e Bioestatística da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Thaís Minett Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e Doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Valéria Trancoso Baltar Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Universidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME-USP). Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e definições ................................. 17 1. A história da Epidemiologia ......................................... 17 2. Definições, conceitos básicos e usos da Epidemiologia.... 18 3. Relação entre a Medicina Preventiva e a Epidemiologia....20 4. Relação entre a Clínica Médica e a Epidemiologia ...... 21

Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças .......... 63 1. Dinâmica de transmissão............................................. 63 2. Distribuição temporal .................................................. 66 3. Tendência histórica ou secular .................................... 67 4. Variações cíclicas ......................................................... 68

5. Do raciocínio ao método Epidemiológico .................... 22

5. Variações sazonais ....................................................... 69

6. O método na prática da Epidemiologia ....................... 23

6. Variações irregulares e comportamentos epidemiológicos na ocorrência de doenças ................ 69

7. As bases do conhecimento em Epidemiologia ............ 25 8. Conquistas e perspectivas da Epidemiologia ............... 26 9. Resumo ........................................................................ 26

7. Resumo ........................................................................ 77

Capítulo 2 - Saúde e doença..................... 27

Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica ................... 79

1. Conceituações acerca de saúde e de doença .............. 27

1. Vigilância em saúde ..................................................... 79

2. Os modelos explicativos do processo saúde-doença ..... 29

2. Vigilância epidemiológica ............................................ 83

3. Outros modelos explicativos do processo saúde-doença ...36

3. Doenças de notificação compulsória ........................... 87

4. Resumo ........................................................................ 37

4. Critérios para a inclusão de doenças na lista de notificação compulsória .............................................. 90

Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade ............................... 39

5. Lista nacional de doenças de notificação .................... 90

1. Introdução ................................................................... 39 2. Incidência .................................................................... 39 3. Prevalência .................................................................. 42 4. Relação entre prevalência e incidência ....................... 43 5. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores ............ 45

6. Subnotificação ............................................................. 93 7. Notificação negativa ................................................... 93 8. Notificação imediata e notificação não imediata ........ 93 9. Vigilância epidemiológica de agravos não transmissíveis.............................................................. 93 10. Resumo ...................................................................... 94

Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfica ............................................ 97

1. Introdução ................................................................... 45

1. Introdução ................................................................... 97

2. Construção de indicadores .......................................... 46

2. Transição demográfica ................................................. 97

3. Principais indicadores de saúde utilizados pela OMS .. 48

3. Transição epidemiológica .......................................... 101

4. Resumo ........................................................................ 59

4. Resumo ...................................................................... 103

Glossário ............................................... 105 Casos clínicos......................................... 111 QUESTÕES Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e definições.................................................................... 125 Capítulo 2 - Saúde e doença........................................... 126 Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade... 134 Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores.......................................................... 142 Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças.................................................... 160 Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica............................................................... 165 Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfica.... 180 Outros temas.................................................................. 183

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e definições.................................................................... 187 Capítulo 2 - Saúde e doença........................................... 187 Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade.... 196 Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores.......................................................... 202 Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças.................................................... 217 Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica............................................................... 221 Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfica.... 238 Outros temas.................................................................. 241

Referências bibliográficas....................... 243

CAPÍTULO

1. A história da Epidemiologia A Epidemiologia, enquanto disciplina, agrega variadas linhas de conhecimento que serão discutidas a seguir e que emergiram fortemente a partir do século XVII. Naomar de Almeida Filho, epidemiologista brasileiro de destaque internacional, explica que o século em questão foi inovador nos sentidos político e social, a necessidade de contar o povo passa a ser fundamental para o Estado (tanto por questões políticas quanto militares). Nesse contexto, surgem a “aritmética política” de William Petty (1623-1697) e a “estatística médica” de John Graunt (1620-1674) (ALMEIDA FILHO, 1986). No século XVII, John Graunt foi o 1º a quantificar os padrões de natalidade e mortalidade e a ocorrência de doenças, identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas: existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variações sazonais. São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. A ideia de que os fatores ambientais poderiam inﬂuenciar a ocorrência de doenças está expressa desde Hipócrates (há mais de 2.000 anos), contudo, somente no século XIX, a distribuição das doenças em grupos populacionais específicos passou a ser medida. Trabalho que marcou não somente o início formal da Epidemiologia, como também uma das mais espetaculares conquistas, como o caso da descoberta por John Snow de que o risco de contrair cólera estava relacionado ao consumo de água fornecida por uma determinada companhia (BONITA; BEAGLEHOLE; KJELLSTRÖM, 2010). Os autores já citados explicam que, nesse estudo, Snow delimitou a moradia de cada pessoa que morreu de cóle-

Epidemiologia: conceitos básicos e definições Marília Louvison / Thaís Minett / Alex Jones F. Cassenote

ra em Londres entre 1848-1849 e 1853-1854, observando uma associação importante entre a origem de consumo da água e as mortes ocorridas (Figura 1). Foi baseado nessa investigação que Snow construiu uma teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era uma doença disseminada através da água contaminada, propondo melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do agente etiológico responsável pela doença e, mostrando que, desde 1850 os estudos epidemiológicos têm indicado as medidas apropriadas de saúde pública a serem adotadas.

Figura 1 - Mapa de John Snow demarcando as residências com óbitos por cólera em Londres, no ano de 1854. Pontos vermelhos: bombas d’água; pontos pretos: residências com morte por cólera; e círculo tracejado: região em torno de bomba com maior mortalidade. Fonte: adaptado de http://johnsnow.matrix.msu.edu/images/online_companion/chapter_images/fig12-5.jpg

EPIDE MIO LO GI A Em meados do século XIX, William Farr (1807-1883) iniciou a coleta e a análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e no País de Gales, criando o registro anual de mortalidade desses locais, fato que, além de marcar a institucionalização da estatística médica, eleva o patamar de Farr a pai das estatísticas vitais e da vigilância. A insuficiência da explicação unicausal, herança da era bacteriológica, originou as concepções multicausais dominantes no século XX que se estendem também as moléstias não infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde Pública norte-americano. Em 1915, ele estabeleceu a etiologia carencial da pelagra através do raciocínio epidemiológico e, em contrapartida, expandiu as fronteiras da Epidemiologia para além das doenças infectocontagiosas. Vale lembrar que até meados do século XX, a Epidemiologia e a Medicina estiveram impulsionadas pelo crescente aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, terapêuticos e estatísticos que proporcionaram a compreensão dos modos de transmissão e possibilitaram intervenções que contribuíram para o controle de grande parte das doenças transmissíveis, ao menos nos países centrais. A partir da II Guerra Mundial, estabeleceram-se regras básicas da análise epidemiológica, o aperfeiçoamento dos desenhos de pesquisa e a delimitação do conceito de risco em associação ao desenvolvimento das técnicas de diagnóstico, à evolução da estatística e à introdução dos computadores. A Epidemiologia sedimenta-se como disciplina autônoma na década de 1960. A aplicação da Epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Estudos como os de Doll e Hill, que estabeleceram associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os famosos estudos de doenças cardiovasculares desenvolvidas na população da cidade de Framingham (EUA) são exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas. O movimento a favor da prevenção incorporou à Medicina, além do diagnóstico e do tratamento das doenças, as áreas de promoção à saúde, prevenção das doenças e reabilitação. Nas escolas médicas, a institucionalização desses conteúdos se deu com a criação dos departamentos de Medicina Preventiva sob a forma de disciplinas, entre elas a Epidemiologia. Entretanto, segundo Torres e Czeresnia (2003), tal especialidade permanece em posição marginal na estrutura curricular da escola médica em relação às outras, apesar da presença constante de conceitos epidemiológicos na Medicina e no senso comum tanto para a explicação da ocorrência das doenças como para a justificativa das intervenções.

2. Definições, conceitos básicos e usos da Epidemiologia É necessário discutir alguns aspectos básicos antes de dar o seguimento aprofundado da disciplina, assim, quando

o conteúdo abordar os temas mais profundos, o estudante terá maior facilidade para compreendê-los e aplicá-los em sua desafiadora jornada. Bonita, Beaglehole e Kjellström (2010) explicam que a palavra “epidemiologia”, deriva dos vocábulos gregos: (1) prefixo “epi”; (2) radical demós; e (3) sufixo logos. Seus significados podem ser identificados a seguir (Tabela 1). Tabela 1 - Etimologia da Epidemiologia epi

demós

logos

Em cima de , sobre

População

Discurso, estudo

Essa definição já permite compreender a Epidemiologia como “o estudo do que afeta a população”. Porém, a característica dinâmica dessa ciência fez que muitas definições para tal ramo da Medicina surgissem ao longo do tempo, todas na tentativa de expressar, com maior precisão, a sua nova e complexa realidade (Tabela 2). Nesse sentido, o epidemiologista Evans compilou 23 definições, contando quantas vezes algumas palavras-chave apareciam e verificou que, ao longo dos inúmeros conceitos, doença apareceu 21 vezes, população comunidade ou grupo 17 vezes, distribuição 9 vezes e etiologia/determinantes/causas/ecologia 8 vezes. Tabela 2 - Definições da Epidemiologia através do tempo 1951

Bland e Jones: “estudo da distribuição e dos determinantes da frequência de doenças no homem”.

1970

Gordon e Kannel: “uma maneira de aprender a fazer perguntas e a colher respostas que levam a novas perguntas, empregada no estudo da saúde e doença das populações. É a ciência básica da Medicina Preventiva e Comunitária, aplicada a uma variedade de problemas, tanto de serviços de saúde como de saúde”. Associação Internacional de Epidemiologia (IEA): “o estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas”.

1973

Donabedian: “campo da ciência Médica preocupado com o inter-relacionamento de vários fatores e condições que determinam a frequência e a distribuição de um processo infeccioso, uma doença ou um estado fisiológico em uma comunidade humana”.

1976

Leavell e Clark: “um campo da ciência que trata dos vários fatores e condições que determinam a ocorrência e a distribuição de saúde, doença, defeito, incapacidade e morte entre os grupos de indivíduos”.

1988

Last: “ocupa-se das circunstâncias em que as doenças ocorrem e nas quais elas tendem ou não a ﬂorescer. Essas circunstâncias podem ser microbiológicas ou toxicológicas e estar baseadas em fatores genéticos, sociais ou ambientais. Mesmo os fatores religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se note que têm alguma inﬂuência sobre a prevalência da doença. É uma técnica para explorar a ecologia da doença humana”.

CASOS CLÍNICOS

2011 UNICAMP Em relação à situação epidemiológica da influenza pandêmica (H1N1), iniciada em 2009 no Brasil, atualmente com 190 milhões de pessoas, o Ministério da Saúde divulgou dados da 1ª à 35ª semanas epidemiológicas de 2010 que mostram 8.366 casos notificados. Destes, 773 foram confirmados. A mediana de idade foi de 24 anos e 61% eram mulheres, sendo 36% gestantes. Dos 99 pacientes que foram a óbito, a mediana de idade foi de 29 anos e 67,7% eram mulheres. Conforme as definições das estatísticas vitais:

hídrica e foram causadas por cólera e pelo rotavírus (doença viral e bacteriana). O maior pico de mortalidade foi verificado no verão, quando mais se necessitava de água potável. a) Comente a diferença existente entre o coeficiente de mortalidade infantil e a proporção de mortes em indivíduos menores de 1 ano.

a) Defina, calcule e explique a taxa de mortalidade.

CASOS CLÍNICOS

b) Qual o coeficiente de mortalidade infantil para o período?

MEDCEL Você está realizando uma pesquisa sobre doenças parasitárias e depara com um estudo intitulado “Frequência de anticorpos antitoxocara spp em escolares do município de Fernandópolis, São Paulo, Brasil, e análise da contaminação do solo por ovos do parasito”, uma dissertação de mestrado apresentada na Faculdade de Medicina da USP em 2010. Em seu resumo, o autor esclarece que avaliou uma amostra de 252 crianças de 1 a 12 anos de idade, da referida cidade, entre os anos de 2007 e 2008. Acrescenta que encontrou prevalência do desfecho avaliado de, aproximadamente, 16%, que indica o contato do parasito com o indivíduo e finaliza explicando que os pesquisados foram encaminhados para avaliação clínica e tratados quando necessário.

b) Defina, calcule e explique a taxa de letalidade.

a) Localize os pilares da Epidemiologia Descritiva.

MEDCEL Na cidade de Itaperaí, Minas Gerais, morreu, no ano de 2007, um total de 1.937 indivíduos com menos de 1 ano de idade. Nesse mesmo ano, o Sinasc (Sistema de informação de nascidos vivos) revelou que nasceu um total de 22.537 crianças. As mortes que ocorreram, na grande maioria das vezes, estiveram associadas à contaminação

b) Partindo-se da Epidemiologia Descritiva, como o autor poderia trabalhar com hipóteses analíticas nesse estudo?

113

E PID EMI O LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) O coeficiente de mortalidade pode expressar a distribuição de óbitos de uma população segundo alguns parâmetros: causa do óbito, sexo, idade, local do óbito entre outros. Assim, ao calcular as taxas de mortalidade por sexo, pode-se saber se os homens morrem mais que as mulheres, por exemplo; ou, então, ao calcular as taxas de mortalidade por idade, é possível identificar em qual grupo etário é maior a mortalidade e, a partir dessa informação, investigar as causas de óbitos em cada grupo. Nesse problema, será utilizado o coeficiente de mortalidade por causas (influenza pandêmica) que pode ser calculado pela razão entre o número de óbitos por determinada causa (numerador) e a população exposta ao risco de morrer por aquela causa (denominador), multiplicada pela base referencial da população: normalmente, 100.000. Procedimento de cálculo: 1 - Tamanho da população: 190.000.000. 2 - Número de mortes específicas: 99. CMEinfluenza pandêmica = 99/190.000.000 = 0,000000052x100.000 = 0,052/100.000 habitantes Na prática, trata-se de probabilidade de morte por causa específica, por isso mesmo o cálculo resulta em um número tão pequeno. Repare que foram poucas mortes para a população total do Brasil. A interpretação mais clara desse indicador refere que a probabilidade de um indivíduo que fazia parte da população brasileira em 2010 (190 milhões) morrer de influenza pandêmica era igual a 0,052/100.000. b) O Coeficiente de Letalidade (CL), também chamado de coeficiente de fatalidade, mede o poder que uma determinada doença apresenta de levar ou não o indivíduo acometido ao óbito. Permite avaliar, portanto, a gravidade do processo. Trata-se, então, da proporção de óbitos ocorridos entre os indivíduos afetados por um dado agravo à saúde. Deve-se estar atento ao fato de que o CL é diferente do Coeficiente de Mortalidade (CM) em relação ao denominador. No caso do CM, o denominador é a população total, já quando nos referimos ao CL tratamos da população acometida pela doença estudada. Portanto, a letalidade mostra os óbitos entre os casos que estavam doentes da referida doença, ao passo que a mortalidade trata dos óbitos totais em relação à população. Procedimento de cálculo: 1 - Tamanho da população acometida pela doença: 773. 2 - Número de mortes específicas: 99. CLinfluenza pandêmica = 99/773 = 0,12 x 100 = 12% Desta forma, pode-se dizer que a probabilidade de um indivíduo doente de influenza pandêmica ir a óbito, no ano de 2010, era de 12%.

118

Caso 2 a) Ambos são indicadores que refletem a mortalidade infantil. O Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) é um dos indicadores de saúde mais utilizados para medir o nível de saúde e de desenvolvimento social de uma região. É calculado dividindo-se o número de óbitos em menores de 1 ano de idade pelo número de nascidos vivos no mesmo período, multiplicando-se o resultado, geralmente, por 1.000 (lembre-se de que a unidade de multiplicação não é uma regra). A proporção de mortes em menores de 1 ano representa a fatia de crianças que morreram dentre todos os indivíduos mortos, é importante para indicar grupos de atenção. Diferentemente do CMI, esta não estima risco de óbito. b) Sabendo-se que o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) é dado pela relação de mortes em menores de 1 ano, no tempo, dividida pelos nascidos no mesmo tempo, basta extrair os dados do enunciado. Algebricamente, têm-se: CMI = mortes <1 anos/nascidos vivos. Assim: CMI = 1.937/22.537 = 0,085x100 = 8,5%.

Caso 3 a) A Epidemiologia Descritiva é vista como uma das etapas fundamentais da pesquisa epidemiológica que estuda a variabilidade da frequência das doenças em nível coletivo, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço (ambientais e populacionais) e à pessoa. Refere-se às circunstâncias em que as doenças e agravos à saúde ocorrem nas coletividades. A Epidemiologia Descritiva objetiva responder onde, quando e sobre quem ocorre determinado agravo à saúde, sendo possível a identificação de subgrupos populacionais mais vulneráveis. Note que, no título da pesquisa, os elementos da epidemiologia descritiva aparecem bem dispostos: 1 - Pessoa: refere-se a escolares de 1 a 12 anos de idade. 2 - Lugar: trata-se do município de Fernandópolis, interior do estado de São Paulo. 3 - Tempo: diz respeito ao período em que os indivíduos foram avaliados, entre 2007 e 2008. b) Após uma análise descritiva detalhada que levasse em consideração essas variáveis de tempo, lugar e pessoa, poderiam ser geradas hipóteses de associação. Por exemplo, tendo em vista que existe prevalência de doença maior em indivíduos que possuem cães em casa quando comparada com aqueles que não têm, o autor poderia questionar: possuir cães na residência está associado à doença? Assim, poderia formular uma hipótese e, com auxílio das ferramentas analíticas, estudar a fundamentação estatística para aceitar ou refutar essa hipótese. c) O desfecho é a questão que o pesquisador busca avaliar. Muitas vezes, os desfechos avaliados são as doenças. Nesse caso, a pesquisa tinha interesse de conhecer a frequência da presença de anticorpos contra um deter-

QUESTÕES

2012 SES SC 1. Quanto à gerência de desastres, assinale a alternativa incorreta: a) segundo a OMS, desastre é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para exigir assistência externa b) quando há múltiplas vítimas, busca-se o melhor que possa ser oferecido ao maior número de pacientes traumatizados c) o desastre, por conceito, nunca exige uma triagem de vítimas, ou seja, todos devem ser atendidos de acordo com a demanda d) faz parte da estrutura do comando do incidente o grupo de comando, operações, planejamento, logística e finanças e) a adequada gerência do desastre minimiza perda de vidas Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 2. Relacione a 2ª coluna de acordo com a 1ª e assinale a sequência correta: I - Serviços de saúde II - Epidemiologia III - Ciências clínicas IV - Ciências biológicas ( ) Populações ( ) Pacientes individuais ( ) Sistemas de atenção à saúde ( ) Modelos animais a) II, III, I, IV b) III, II, I, IV c) II, III, IV, I d) I, III, II, IV e) IV, I, II, III Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 3. “Novos casos que ocorrem durante um período de tempo em um grupo inicialmente livre de doença” é o conceito de: a) prevalência b) frequência c) incidência d) média e) mediana Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 4. A probabilidade de um evento ocorrer em uma população sob estudo é chamada de:

a) risco atribuível b) risco absoluto c) risco relativo d) fração atribuível e) fração relativa Tenho domínio do assunto

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2012 SES SC 5. O período de tempo entre a exposição a um fator de risco e a expressão de seus efeitos patológicos chama-se: a) frequência b) incidência c) prevalência d) período de latência e) período de controle Tenho domínio do assunto

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2011 UFRN 6. Leia com atenção a seguinte afirmação: “O grau em que uma determinada intervenção, procedimento, regime ou serviço produz um resultado benéfico, em condições (ideais) de observação”. Essa afirmação refere-se à categoria de avaliação de impacto das ações de Saúde conhecida como: a) eficiência b) efetividade c) eficácia d) custo-benefício Tenho domínio do assunto

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2010 UNIFESP 7. Muitas escolas requerem que seus alunos façam um exame padronizado. Suponha que 1.000 estudantes fizeram esse teste, e um aluno foi informado de que a sua nota foi 62 (de 100 pontos), que correspondia ao percentil 72. Isso significa que pelo menos: a) 280 estudantes tiraram 72 ou mais b) 72% dos estudantes tiraram 62 ou mais c) 280 estudantes tiraram 62 ou mais d) 28% dos estudantes tiraram 72 ou menos e) 720 estudantes tiraram 72 ou mais Tenho domínio do assunto

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2009 UERJ 8. O tratamento da dependência do tabaco é particularmente importante do ponto de vista econômico, porque a abstinência ao fumo pode prevenir uma grande variedade de doenças crônicas cujo custo terapêutico é elevado. Analise as afirmativas a seguir, em relação ao tratamento do tabagismo: I - Abordagens combinando aconselhamento comportamental e farmacoterapia podem alcançar sucesso em 20 a 30% dos casos em 1 ano.

125

QUESTÕES

Epidemiologia: conceitos básicos e definições

COMENTÁRIOS

Epidemiologia: conceitos básicos e definições

vale dizer que 720 estudantes tiveram a nota até 62 e 280 estudantes tiveram nota maior que 62 pontos. Gabarito = C

Questão 1. O atendimento a desastres e grandes catástrofes deve ser gerenciado para reduzir seu impacto e deve ser o melhor possível mediante a necessidade de cada um. Nesse sentido, apesar do reconhecimento de que todos os envolvidos foram submetidos a risco importante, é fundamental a classificação de risco que identifique quem necessita de atendimento mais rápido e mais intensivo, no sentido de minimizar perdas ou danos e permitir uma organização adequada do atendimento. Gabarito = C

Questão 8. As alternativas incorretas são 2 e 3: no 1º caso, a indicação é para os pacientes que desejem parar de fumar, e 1 semana antes da data combinada para abandonar o cigarro, a medicação deverá ser introduzida. Quanto à afirmativa 3, de acordo com o consenso sobre tratamento da dependência de nicotina, o idoso é o único grupo etário que apresentou uma tendência consistente à diminuição do fenômeno. Gabarito = D

Questão 3. A incidência está relacionada aos casos novos relacionados a uma população inicialmente livre de doença, enquanto a prevalência trata do total dos casos existentes. São indicadores de morbidade que indicam, respectivamente, a velocidade e o risco de adoecer ou a magnitude e a duração da doença. Gabarito = C Questão 4. O risco absoluto está relacionado à probabilidade de um evento em uma população, enquanto os riscos relativo e atribuível configuram uma relação de riscos entre exposição ou não. Gabarito = B Questão 5. O tempo que vai da exposição a um fator de risco e o início dos sinais e sintomas da doença é chamado de período latente, de latência ou de incubação, quando aplicado a doenças não infecciosas. Gabarito = D Questão 6. A eficácia está restrita ao ambiente da pesquisa, e sua reprodução na prática traduz a efetividade (“b” incorreta). A eficiência traduz o conceito restrito à produção do efeito pelo procedimento (“a” incorreta). Também no ambiente da pesquisa, a análise de benefício pode estar associada à análise de custo (“d” incorreta). Gabarito = C Questão 7. Percentil é uma medida de posição que divide um conjunto de dados em 100 partes de igual tamanho. Assim, um determinado percentil indicará que os valores da amostra estarão situados uma parte abaixo e uma parte acima. No exemplo da questão, o percentil 72 significa que 72% dos estudantes tiveram nota até 62 pontos. Isso equi-

Questão 9. Epidemiologia é a ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde. A epidemiologia descritiva estuda certa doença ou condição numa determinada população, num determinado período de tempo. Gabarito = E Questão 10. As alternativas apresentam objetivos, métodos, resultados e pilares da Epidemiologia, ciência que por definição estuda a distribuição de agravos em uma população e não no indivíduo. Gabarito = B Questão 11. A questão faz menção à fase descritiva do método epidemiológico, que não só descreve as características sociodemográficas da população estudada, como busca ampliar as informações sobre um determinado processo saúde-doença na população e, consequentemente, estabelecer hipóteses que poderiam explicar a presença da doença e apontar uma cadeia de fatores e condições relacionados a uma maior chance (risco) de adoecimento. Gabarito = E

Saúde e doença Questão 12. Prevenção primária é aquela modalidade de prevenção realizada antes que o indivíduo apresente uma doença (período pré-patológico), independe de ser ou não clinicamente aparente. A fluoretação da água, a orientação de atividade física, a imunização e a legislação antitabaco combinam com esse conceito, sendo “b”, “c”, “d” e “e” consideradas como prevenção primária. A coleta de colpocitologia oncológica objetiva fazer o diagnóstico precoce do câncer e, assim, já é executada no estado patológico do indivíduo, podendo ser chamada de prevenção secundária, estando correta a alternativa “a”. Gabarito = A

187

COMENTÁRIOS

Questão 2. Epidemiologia é o estudo da distribuição de doenças ou agravos numa dada população. Portanto, epidemiologia e população estão intrinsecamente relacionadas. Por outro lado, a clínica está relacionada ao indivíduo. Considerando ainda que os serviços de saúde estejam relacionados ao sistema de atenção e as ciências biológicas aos animais, a alternativa correta é a “a”. Gabarito = A

VOLUME 2

epidemiologia

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

ÍNDICE

Capítulo 1 - Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos ......... 17 1. Introdução ................................................................... 17 2. A natureza das variáveis .............................................. 18 3. Medidas de ocorrência ................................................ 18 4. Medidas de associação em estudos epidemiológicos ...... 22 5. Variáveis de confusão .................................................. 27 6. Aplicação da estatística em estudos epidemiológicos ... 27 7. Erros sistemáticos ........................................................ 30 8. Amostragem em estudos epidemiológicos ................. 32

Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ........................................... 69 1. Introdução ................................................................... 69 2. Medicina baseada em evidências ................................ 69 3. Revisão sistemática ..................................................... 74 4. Meta-análise ................................................................ 75 5. Considerações finais .................................................... 76 6. Resumo ........................................................................ 76

9. Resumo ........................................................................ 32

Glossário ................................................ 77

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ........... 35

Casos clínicos .......................................... 83

1. Introdução ................................................................... 35 2. Possibilidades ............................................................. 35

QUESTÕES

3. Parâmetros ................................................................. 36 4. Curva ROC.................................................................... 37 5. Os testes diagnósticos e as predições clínicas ............. 38

Capítulo 1 - Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos ................................................. 97

6. Testes de rastreamento de doenças na população ..... 39

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ................................ 115

7. Resumo ........................................................................ 41

Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos............................ 131 Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia .................. 148

Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos....... 43 1. Introdução ................................................................... 43 2. Classificação ................................................................ 43 3. Tipos de delineamentos epidemiológicos ................... 45

Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ............................................ 150

COMENTÁRIOS

4. Estudos qualitativos..................................................... 58 5. Novas abordagens: os estudos de revisão ................... 59 6. Resumo ........................................................................ 59

Capítulo 1 - Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos ............................................... 161 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ................................ 175

Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia ......................................... 63 1. Introdução ................................................................... 63 2. Postulados de Henle-Koch ........................................... 64 3. Critérios de Bradford Hill ............................................. 64 4. Postulados de Henle-Koch-Evans................................. 66 5. Resumo ........................................................................ 67

Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos............................ 190 Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia .................. 204 Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ............................................ 205

Referências bibliográﬁcas ...................... 213

Estudos epidemiológicos

CAPÍTULO

Aline Gil A. Guilloux / Augusto César F. de Moraes / Alex Jones F. Cassenote / Marília Louvison

1. Introdução Este capítulo abordará os tipos de delineamentos ou estudos através dos quais são desenvolvidas as mais diversas pesquisas biomédicas. Segundo Block e Coutinho (2009), os objetivos da pesquisa epidemiológica são, principalmente: descrever a frequência, o padrão e a tendência temporal de eventos ligados à saúde em populações específicas e/ou subpopulações; explicar a ocorrência e a distribuição de doenças e dos indicadores de saúde, identificando os determinantes de sua distribuição, tendência e modo de transmissão nas populações; fazer análises preditivas das frequências de doenças e dos padrões de saúde de populações específicas e controlar a ocorrência de doenças ou fatores de risco através da prevenção, cura, aumento da sobrevida e melhoria na saúde. Nesse sentido, a pesquisa epidemiológica é baseada na coleta sistemática de dados sobre eventos ligados à saúde em uma população/grupo definido e na quantificação desses eventos. O tratamento numérico dos fatores investigados se dá através de 3 procedimentos relacionados: mensuração de variáveis, estimativas de parâmetros populacionais/grupais e testes estatísticos de hipóteses para comprovação ou refutação de hipótese de associação estatística (BLOCK; COUTINHO, 2009). Os autores citados explicam que o método científico, do qual a Epidemiologia se serve, é um processo pelo qual se busca conectar observações e teorias. Neste processo, hipóteses conceituais, mais amplas, são reescritas sob a forma de hipóteses operacionais, possíveis de serem mensuradas. A teoria que gerou a hipótese conceitual é então confrontada com os dados obtidos na investigação. O mecanismo pelo qual a pesquisa epidemiológica busca essa conexão, ou seja, o estabelecimento de inferência causal refere-se, principalmente, à inferência indutiva (Figura 1).

Rothman, Greeland e Lash (2008) explicam que, em Epidemiologia, parte-se de observações para leis gerais da natureza. Essas observações podem ser chamadas de evidências científicas e levam à generalização que vai além desse conjunto particular (esse processo é chamado de inferência indutiva). Block e Coutinho (2009) concordam que, nesse processo, observam-se fenômenos, identifica-se uma relação constante entre eles e, finalmente, generaliza-se essa relação para fenômenos que podem ainda não ter sido observados. Todo esse processo só é possível de ser realizado graças às diferentes metodologias existentes em Epidemiologia também denominadas como estudos ou delineamentos epidemiológicos.

Figura 1 - Representação da inferência indutiva (generalização dos resultados), procedimento lógico constantemente realizado nas pesquisas em Epidemiologia

2. Classiﬁcação Os delineamentos utilizados em Epidemiologia diferem entre si no modo pelo qual selecionam as unidades de ob-

EPIDE MIO LO GI A servação, mensuram-se os fatores de risco ou prognóstico, identificam as variáveis de desfecho e garantem a comparabilidade entre os grupos que fazem parte do estudo e originalidade dos dados (BLOCK; COUTINHO, 2009). É por esta perspectiva que os delineamentos podem ser comparados, sendo que a designação mais comum e vastamente utilizada em Epidemiologia refere-se ao posicionamento do pesquisador em relação à investigação (ativo ou passivo), onde os mesmos podem ser classificados em observacionais ou experimentais (Figura 2).

Figura 2 - Características dos diferentes tipos de delineamentos utilizados nas pesquisas epidemiológicas

A - Estudos observacionais Os estudos observacionais são assim chamados devido à implicação no posicionamento passivo do investigador, que de forma metódica e acurada, observa o processo de produção de doentes em populações, com o mínimo de interferência nos objetos estudados. Nesse sentido, o pesquisador não controla a exposição e nem a alocação dos indivíduos entre os grupos de expostos e não expostos. Block e Coutinho (2009) lembram que, como os indivíduos estão expostos ou não a uma causa potencial de doença independente da interferência do pesquisador, esse estudo não apresenta problemas de natureza ética para investigação de fatores de risco. De maneira geral, os estudos epidemiológicos observacionais podem ser classificados (segundo o método epidemiológico) em descritivos e analíticos. Segundo Lima-Costa e Barreto (2003) os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e pessoa (características dos indivíduos), ou seja, responder às perguntas: quando, onde e quem adoece? A Epidemiologia Descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados preexistentes de mortalidade em hospitalizações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). Nesse sentido, a Epidemiologia Descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade, renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde dife-

re segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003; MARQUES; PECCIN, 2005). Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. São metodologias que têm capacidade para responder (comprovar ou refutar) hipóteses de associações entre variáveis. Portanto, envolvem de forma implícita ou explícita a comparação entre expostos e não expostos/doentes e não doentes, buscando relacionar eventos: uma suposta “causa” a um dado “efeito”, ou seja, uma determinada “exposição” leva à ocorrência de certa “doença”, respectivamente. Quando se trata de variáveis dicotômicas (do tipo “ser ou não ser”), a organização das variáveis do estudo, bem como a análise dos mesmos, poderá ser facilmente feita por meio da tabela de dupla entrada, 2x2 ou ainda de contingência (Tabela 1). Tabela 1 - Organização dos dados de estudos epidemiológicos analíticos Doença ou agravo Fator

Doente

Não doente

Total

Expostos

A+B

Não expostos

C+D

Total

A+C

B +D

N=A+B+C+D

Na Tabela 1, os campos “A” e “C” contêm os indivíduos que apresentam o desfecho (que adoeceram, por exemplo), sendo “A” os que se expuseram e “C” os que não se expu-

CASOS CLÍNICOS

- X1: total de casos de TB; - X2: casos de TB que demandam Serviços de Saúde (SS); - X3: demanda atendida; - X4: casos diagnosticados de TB; - X5: início do tratamento de TB; - X6: término do tratamento de TB; - X7: casos curados. Considerando a história natural da tuberculose, os testes diagnósticos e os tratamentos disponíveis na atualidade, responda:

a) Calcule, nomeie e interprete a medida que determina a chance de soroconversão nas crianças que receberam a vacina com a dose de 30µg em relação àquelas que receberam a dose de 15µg. a) Cite 5 principais motivos relacionados ao paciente e/ou aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose que justifiquem a queda em número de casos de TB do grupo X5 para o grupo X6.

b) A alocação das crianças participantes do estudo, nos 2 grupos de intervenção, deveria ser aleatória? Justifique a sua resposta. b) Cite 3 motivos que possam justificar a queda em número de casos do grupo X6 para o grupo X7.

2011 - FMUSP A implantação de programas de controle da tuberculose (TB) se depara com grandes diﬁculdades que podem ser entendidas a partir da análise do esquema a seguir, sendo: - P: População geral;

CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP A ocorrência da infecção pelo novo vírus da inﬂuenza A (H1N1) em 2009, causando cerca de 12 mil mortes em todo o mundo, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a declarar caráter pandêmico dessa virose. Em decorrência disso, vacinas anti-H1N1 estão sendo testadas. Um dos estudos recrutou 360 crianças saudáveis, de 6 meses a 9 anos de idade, na Austrália, para receber um tipo de vacina com doses diferentes de vírus H1N1 inativo. Essas crianças foram divididas em 2 grupos: o 1º grupo (180 crianças) recebeu a vacina com dose de 15µg de vírus inativo enquanto o 2º, com a mesma quantidade de integrantes, recebeu uma dose de 30µg. Após 14 dias de aplicação da vacina, observou-se soroconversão em 140 crianças que receberam a dose de 15µg e em 160 crianças no grupo que recebeu a dose de 30µg (adaptado de JAMA 2010; 303:37-46).

E PIDEMIO LO GIA RESPOSTAS Caso 1 a) Um grupo recebeu uma dosagem de 15ug, e o outro, o dobro da dosagem, 30ug. A questão leva em consideração a probabilidade de soroconversão das crianças que receberam a dose de 30ug em relação às que receberam a dosagem menor. Portanto, a medida que determina essa chance de soroconversão nada mais é do que probabilidade do evento ocorrer em um grupo exposto em relação ao não exposto. Calculando: RR = 160/140 = 1,14 ou 14%. Esse valor representa que existem 14% a mais de chance de soroconversão dos pacientes que receberam a vacina com 30ug em comparação aos que tomaram 15ug da vacina.

b) - Média para variável idade: x = 30 + 54 + 43 + 44 + 43 + 59 + 60 + 43 + 36 + 39 = 453/10 = 45,3 anos. O ponto médio da distribuição da variável idade é de 45,3 anos. - Mediana para variável idade: PP50%= 10 + 1/2 = 11/2 = 5,5. A mediana é um valor entre a 5ª e a 6ª posição (5,5). Ordena-se a variável (células amarelas): Peso (kg) 67 58 60 65 68 70 74 84 95 102

b) Para que os grupos sejam homogêneos e os fatores de confusão sejam controlados, é imprescindível que a alocação das crianças participantes do estudo seja aleatória.

Caso 2 a) Podemos destacar como principais motivos para o abandono do tratamento: - Falta de confiança no médico ou serviço/Sistema de Saúde (SS); - A melhora rápida dos sintomas; - Problemas sociais/psíquicos/físicos do paciente; - Efeitos adversos das medicações; - Complexidade do tratamento (tempo longo e múltiplas drogas). b) A queda de números de casos do grupo X6 para o X7 representa os casos que não evoluíram para a cura da doença. Hoje em dia, percebemos alguns fatores que podem estar relacionados a esses aspectos, dentre eles: - Surgimento de micobactérias resistentes aos medicamentos; - Condições de imunossupressão do paciente; - Má condução do tratamento e seguimento.

Caso 3 a) De acordo com os valores que as variáveis podem assumir, elas se dividem em qualitativas (nominal e ordinal) e quantitativas (categóricas e contínuas): - Sexo: variável qualitativa nominal; - Idade em anos: variável quantitativa discreta; - Peso: variável quantitativa discreta; - Altura: variável quantitativa discreta; - Circ. abdominal: variável quantitativa discreta; - Creatinina sérica: variável quantitativa contínua; - Triglicérides (mg/dL): variável quantitativa discreta. Conhecer os tipos de variáveis é fundamental em um estudo epidemiológico, pois os cálculos estatísticos aplicados dependerão dos tipos de variáveis que estão sendo avaliadas.

- Média entre os valores de posição 5 e 6: 68 + 70/2 = 69kg é o valor da mediana. Assim, pode-se dizer que de um grupo de 10 indivíduos, 50% deles, tem peso menor do que 69kg. - Moda da variável creatinina: Valor que mais se repete na distribuição da variável (0,73mg/dL). c) - Variável “triglicérides”: é do tipo quantitativa discreta, assim uma estratégia de resumo seria a descrição de sua média de desvio-padrão, uma que leve a dar uma ideia do ponto central da variável e outra referente à dispersão da mesma; - Média: poderá ser obtida dividindo-se a soma das observações pelo número delas, sendo representada pela seguinte fórmula:

- Desvio-padrão: é a medida mais comum da dispersão estatística. O desvio-padrão define-se como a raiz quadrada da variância e pode ser assim expresso:

Os cálculos ficam mais simples de serem desenvolvidos quando feitos por partes, como na Tabela a seguir: Triglicérides (mg/dL)

(Xi – média aritmética)

(Xi – média aritmética)2

167

-2,6

6,76

132

-37,6

1.413,76

189

19,4

376,36

230

60,4

3.648,16

QUESTÕES

Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos 2012 UNICAMP 1. Analise o Gráfico – Estimativa do número de casos de câncer segundo estadiamento, Direção Regional de Saúde 7, 2011 – e assinale a alternativa correta:

a) gestantes <30 anos apresentam baixo risco de terem filhos com síndrome de Down b) gestantes <30 anos geram mais da metade dos casos de síndrome de Down c) gestantes >40 anos apresentam maior risco de terem filhos com síndrome de Down d) gestantes >40 anos geram mais da metade dos casos de síndrome de Down e) gestantes >40 anos apresentam menor percentual de partos por grupo etário Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 3. A Tabela a seguir mostra o resultado de uma investigação. Assinale a alternativa que mostra uma interpretação incorreta do estudo: Doente

Não doente

Total

100

Exposto

a) os casos de estadio 0, 1 e 2 mostram a eficácia das ações de prevenção e promoção da saúde que vêm sendo implementadas na região b) os tumores evidenciados por TY mostram que é necessário melhorar as ações de rastreamento dos tumores sólidos c) pode-se inferir que os municípios da região de Campinas estão investindo em diagnósticos mais precoces d) em torno de 50% dos casos são diagnosticados nas fases avançadas da doença, comprometendo as chances de cura e sobrevida por câncer na região Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 2. Após a leitura e a interpretação da Tabela a seguir, é possível inferir, exceto: Idade materna (anos)

Risco de síndrome de Down por 1.000 nascidos

Percentual de partos por grupo etário (% por todas as idades)

% de casos de síndrome de Down em cada faixa etária materna

<30

0,7

30 a 34

1,3

35 a 39

3,7

40 a 44

13,1

0,95

>45

34,6

0,05

Todas as idades

1,5

100

Fonte: ROSE, 1985.

100

Total

100

200

a) o valor da razão de chances (odds ratio) obtido é igual a 2,25 b) a exposição é um fator protetor em relação à doença c) a taxa de incidência da doença nos expostos é igual a 0,6 d) a taxa de incidência da doença nos não expostos é igual a 0,4 e) o valor do risco relativo é igual a 1,5 Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 4. No Brasil, foi implantado o VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, desde 2006. O objetivo do VIGITEL é monitorar a frequência e a distribuição dos principais determinantes das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) por inquérito telefônico. Os procedimentos de amostragem empregados procuraram obter, em cada uma das capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, amostras probabilísticas da população de adultos residentes no ano. A Tabela a seguir apresenta alguns dos principais resultados obtidos: Percentual de adultos com fatores protetores ou de risco para DCNT de 2006 a 2010, VIGITEL Fatores

2006

2007

2008

2009

2010

Excesso de peso (IMC ≥25kg/m2)*

42,7

42,9

44,2

46,6

48,1

Obesidade (IMC ≥30kg/m2)*

11,4

12,7

13,1

13,9

Atividade física no tempo livre

14,9

15,2

14,7

14,9

QUESTÕES

Fonte: Base de cálculo IBGE 2010 e INCA 2009

Não exposto

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Questão 1. O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Consideram-se as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de metástases a distância (M). Esses parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente. O estadio de um tumor reflete a taxa de crescimento, a extensão da doença e o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. O símbolo “X” é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada. A classificação está relacionada com Tx: Tumor provado pela presença de células neoplásicas, mas não se sabe sua extensão; T0: Nenhuma evidência de tumor primário; T1s: Carcinoma in situ; T-1: Tumor com menos de 3cm no seu maior diâmetro, porém bastante restrito; T-2: Tumor com mais de 3cm no maior diâmetro ou invadindo tecidos próximos, causando comprometimento moderado; T-3: Tumor de qualquer dimensão, invadindo tecidos próximos, causando sério comprometimento; e T-4: Tumor de qualquer tamanho invadindo e comprometendo órgãos vitais. Os casos de menor estadio 0 e 1 poderiam indicar ações para um diagnóstico mais precoce que identificariam o tumor em fase mais precoce (considerando que a maioria deste tumor é diagnosticada com estadio 2). Não é possível afirmar, portanto, que estão investindo em diagnósticos mais precoces. Por outro lado, se somarmos o T3 e T4, teremos em torno de 50% casos diagnosticados em fases mais avançadas (alternativa “d” correta). Gabarito = D Questão 2. Trata-se de fazer a interpretação correta da Tabela, lembrando que a questão pede uma exceção. A alternativa “a” está correta porque o risco é de 0,7 para mulheres aquém dos 30 anos; pode-se dizer também que mulheres com esta característica geram mais da metade dos casos dessa síndrome (51%); lembre-se que essa é uma idade em que as mulheres têm muitos filhos, estando correta a alternativa “b”; as gestantes com idade além dos 40 anos têm mais risco de gerarem crianças com síndrome de Down, contudo se trata de um grupo etário que gera poucas crianças, estando corretas as alternativas “c” e “e”; a única questão incorreta é a alternativa “d”, pois o percentual de filhos com Down gerados por estas mulheres é de 13% (11+2). Gabarito = D Questão 3. Odds ratio pode ser calculado usando ((60/40)/ (40/60)), que resulta em 2,25, estando correta a alternativa “a”; existem mais doentes entre os indivíduos expostos ao fator, por isso, independentemente do estimador de risco, o resultado será maior que 1, ou seja, fator de risco, estando incorreta a alternativa “b”; a taxa de incidência da doença nos expostos é igual a 0,6 (60/100), estando correta a alternativa “c”; a taxa de incidência da doença nos não expostos

é igual a 0,4 (40/100), estando correta a alternativa “d”; e ao dividir 0,6/0,4, teremos 1,5, ou seja, RR é 1,5, estando correta a alternativa “e”. Gabarito = B Questão 4. Nota-se que de fato existe uma tendência de % elevado de adultos com excesso de peso na população brasileira (2006 com 42,7 a 2010 com 48,1); pode-se dizer ainda que essa é uma evolução de significância estatística (P <0,01), estando correta a alternativa “a”; houve pouca variabilidade no quesito atividade física, estando correta a alternativa “b”; especialmente nos últimos 2 anos ocorreu discreta redução na frequência de tabagismo, estando correta a alternativa “c”; a obesidade obedece à mesma tendência do sobrepeso, estando incorreta a alternativa “d”; e tendo em vista o impacto desses fatores na saúde da população, ações de promoção à saúde visando à adoção de comportamentos protetores como a atividade física devem ser urgentemente adotadas, estando correta a alternativa “e”. Gabarito = D Questão 5. Na presente questão, há 3 assertivas relacionadas ao valor de p, todas corretas. Na estatística clássica, o valor p, p-valor ou nível descritivo, é uma estatística utilizada para sintetizar o resultado de um teste de hipótese. O valor-p é definido como a probabilidade de se obter uma estatística de teste igual ou mais extrema quanto àquela observada em uma amostra, assumindo verdadeira a hipótese nula. Em muitas aplicações da estatística, o nível de significância é tradicionalmente fixado em 0,05. Gabarito = A Questão 6. Define-se como viés qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões sistematicamente diferentes da verdade. Pode ocorrer erro sistemático na forma como os indivíduos são recrutados para o estudo (viés de seleção) ou na maneira como as variáveis são medidas (viés de aferição, mensuração ou informação). Além disso, a validade indica a capacidade de um teste de medir aquilo que se propõe medir. A validade interna pode ser afetada por todas as fontes de erro sistemático, mas pode, também, ser melhorada através da aplicação de um delineamento adequado e utilizando métodos empregados para controlar fatores de confusão, como a randomização, o emparelhamento de controles e a estratificação. Quando isso não ocorre, pode indicar um viés de aplicação. A validade externa ou generalização é a extensão na qual os resultados de um estudo são aplicados a pessoas que não participam dele. Muitas vezes, os estudos não podem ser extrapolados para diferentes populações, podendo apresentar viés de generalização. Com relação aos vieses relacionados a processos de rastreamento, foram descritos (189.28.128.100/dab/docs/ publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf) o viés de tempo de antecipação (melhor sobrevida da população rastreada apenas em função de antecipar o tempo de convívio com a doença) e o viés de tempo de duração, que se deve à heterogeneidade da doença que se apresenta ao longo de um amplo espectro de atividade biológica. As menos agressivas

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COMENTÁRIOS

Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos

VOLUME 3

epidemiologia

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Edson Lopes Mergulhão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV).

Assessoria Didática Felipe Berg Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela FMUSP e em Administração em Saúde pelo Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde da FMUSP – HC-FMUSP – EAESP FGV (PROAHSA). Foi preceptor do programa de Residência Médica em Medicina Preventiva e Social com área de atuação em Administração em Saúde da FMUSP e é professor do programa de Aprimoramento Profissional em Administração em Saúde do HC-FMUSP. Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Thaís Minett Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e Doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Thaís Oliveira de Andrade Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

ÍNDICE

Capítulo 1 - Políticas de saúde ................. 17

10. Plano odontológico.................................................... 48 11. Plano Referência ........................................................ 49

1. Introdução ................................................................... 17

12. Exclusões para todos os tipos de planos ................... 49

2. A saúde no Brasil antes do SUS ................................... 17

13. Carências ................................................................... 49

3. Constituição de 1988 (Anexo I).................................... 20

14. Evolução da regulação ............................................... 49

4. Saúde na Constituição ................................................. 20

15. Ressarcimento ao SUS ............................................... 51

5. Princípios do SUS – Lei nº 8.080/1990 (Anexo II) ........ 20

16. Atuais desaﬁos da ANS .............................................. 52

6. Princípios que regem a organização do SUS ................ 21

17. Resumo ...................................................................... 54

7. Financiamento do SUS ................................................. 24 8. SUS – Normas básicas.................................................. 24 9. Financiamento do SUS ................................................. 27 10. Custeio das ações de Vigilância Sanitária e de Epidemiologia e controle de doenças ................................. 28

Capítulo 3 - Medicina do trabalho............ 55 1. História ........................................................................ 55 2. Organização política da área de saúde do trabalhador ... 56

11. Alta complexidade ..................................................... 29

3. Riscos ocupacionais ..................................................... 59

12. Problemas da NOB 96................................................ 29

4. Patologias ocupacionais ............................................. 61

13. NOAS SUS 2001/2002 ................................................ 29

5. Acidentes de trabalho ................................................. 67

14. Pacto pela saúde (2006) ............................................ 31

6. Benefícios .................................................................... 71

15. Programa de Saúde da Família .................................. 37

7. Siglas ............................................................................ 72

16. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).............. 38

8. Síntese ......................................................................... 72

17. Sistema de Informação de Atenção Básica de Saúde (SIAB) ........................................................................ 39 18. Constituição Federal de 1988 .................................... 40 19. Resumo ...................................................................... 41

Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...................................................... 43 1. Histórico e evolução do modelo .................................. 43 2. Lei dos Planos de Saúde .............................................. 45 3. Características do setor antes e depois da regulamentação ........................................................................... 46

Capítulo 4 - Medicina legal ...................... 73 1. Introdução ................................................................... 73 2. Lesões corporais .......................................................... 73 3. Traumatologia forense................................................. 74 4. Aborto ......................................................................... 85 5. Morte encefálica (Resolução CFM nº 1.480/97).......... 85 6. Declaração de óbito..................................................... 87 7. Legislação .................................................................... 92 8. Resumo ........................................................................ 93

4. Época da contratação .................................................. 46

Capítulo 5 - Ética médica ......................... 95

5. Cobertura assistencial obrigatória ............................... 47

1. Introdução ................................................................... 95

6. Cobertura assistencial para plano novo e adaptado ... 47

2. Deﬁnições de conceitos: valor, moral e ética .............. 95

7. Plano ambulatorial ...................................................... 47

3. Deﬁnição de bioética e eticidade em pesquisas .......... 96

8. Plano hospitalar........................................................... 47

4. Conselhos de Medicina ............................................... 96

9. Plano hospitalar com Obstetrícia ................................ 48

5. Comissão de ética médica ........................................... 97

6. Código de ética médica ............................................... 97 7. Tópicos relacionados ao Código de Ética Médica......... 105 8. Documentos médicos................................................. 106 9. Atestados médicos..................................................... 107 10. Código de processo ético-profissional (Resolução CFM nº 1.464/96)............................................................. 108 11. Normas de publicidade médica................................ 109 12. Reprodução humana assistida.................................. 109 13. Ato médico............................................................... 110 14. Resumo..................................................................... 111

Casos clínicos......................................... 113 QUESTÕES Capítulo 1 - Políticas de saúde........................................ 125 Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.......................... 184 Capítulo 3 - Medicina do trabalho.................................. 189 Capítulo 4 - Medicina legal............................................. 200 Capítulo 5 - Ética médica................................................ 213 Outros temas.................................................................. 225

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Políticas de saúde........................................ 229 Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.......................... 279 Capítulo 3 - Medicina do trabalho.................................. 283 Capítulo 4 - Medicina legal............................................. 293 Capítulo 5 - Ética médica................................................ 300 Outros temas.................................................................. 308

Referências bibliográficas....................... 309

CAPÍTULO

Políticas de saúde Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett

1. Introdução

2. A saúde no Brasil antes do SUS

As políticas de saúde podem ser entendidas como o conjunto de decisões e compromissos definidos pelo Estado para orientar o desenvolvimento de ações voltadas à melhoria da saúde (Cohn e Elias, 1998). Segundo Paim (1988), é a ação do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. É por meio das políticas de saúde que o país pode conhecer sua população sob o aspecto de saúde e doença e, a partir desse diagnóstico, planejar e executar ações e estratégias que proporcionem o cuidado com a saúde, a promoção da saúde e a prevenção das doenças. De acordo com Elias (2009), os sistemas de saúde em geral são compostos por elementos destinados à assistência (hospitais, ambulatórios, laboratórios etc.) e à realização das funções do sistema (unidades de planejamento, informação, controle e avaliação). Podemos identificar basicamente 3 tipos de sistema de saúde: os integralmente ou parcialmente públicos, financiados pela totalidade da população por meio de pagamentos de tributos com provisão pública dos serviços; sistemas de seguro social, organizados pelo Estado e financiados por contribuição obrigatória de empregadores e empregados, com provisão privada de serviços; sistema de caráter privado, financiado por indivíduos ou coletividades/empresas, sem contribuição obrigatória, com provisão privada dos serviços. Atualmente, vivenciamos o processo de implantação do SUS (Sistema Único de Saúde), iniciado no final da década de 1980 com a nova Constituição (1988).

A situação de saúde no Brasil é resultado de uma história que se foi construindo em torno da questão da saúde do trabalhador brasileiro. A assistência médica no país traz, ainda hoje, forte presença de uma herança previdenciária que se caracteriza por clientelismo, ineficiência, burocracia e não universalidade.

A - Década de 1920 – A preocupação com a saúde do trabalhador Datada de 1923, a Lei Eloy Chaves, pela qual as primeiras modalidades de seguro para trabalhadores do setor privado foram criadas por meio das CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões) era uma forma de prestar assistência médica e benefícios à população, na verdade, a uma parte dela: trabalhadores que fossem registrados em carteira. Todas as empresas com mais de 50 empregados deveriam prestar benefícios (aposentadorias e pensões) e assistência médica a seus filiados e dependentes por meio das CAPs. Seu financiamento era tripartite, ou seja, os recursos eram advindos do empregado (um percentual sobre o faturamento da empresa), do empregador e do Estado, porém esse financiamento não era suficiente para construir serviços de saúde (como hospitais e ambulatórios) e municiá-los com equipamentos e recursos humanos. Dessa forma, as CAPs passaram a contratar serviços de saúde privados, sendo este o pontapé para a privatização da saúde no Brasil. A administração das CAPs cabia a um colegiado formado por empregados e empregadores.

B - Década de 1930 – O controle escapa das mãos dos trabalhadores Na década de 1930, as CAPs foram unificadas pelos IAPs (Institutos de Aposentadorias e Pensões). O Estado passou

EPIDE MIO LO GI A a ter o controle administrativo desses institutos, reduzindo sua contribuição e aumentando a do empregado (que passa a ser um percentual sobre a folha de salários). Além disso, os benefícios e serviços prestados passam a ser diferenciados por categoria profissional, sendo criados em 1933 o IAPM (dos marítimos), em 1934 o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), entre outros; e a contribuição do empregado passa a ser diferenciada pela categoria profissional, o que acaba levando a diferenciação, também, na qualidade dos serviços de saúde prestados, tempo para estabilização no emprego e tempo mínimo para aposentadoria. Assim como as CAPs, os IAPs prestam serviços e benefícios apenas ao trabalhador registrado em carteira. Portanto, era reconhecido como cidadão, pelo Estado, o indivíduo com ocupações reconhecidas e definidas por lei; ao que Wanderley Guilherme dos Santos (Cohn e Elias, 1998) denominou cidadania regulada, como entendimento da política socioeconômica do pós-1930. A presença direta do Estado na administração dos IAPs contribui para cristalizar o perfil centralizador, burocrático e ineficiente da política previdenciária brasileira, na medida em que os trabalhadores não têm mais controle sobre essas instituições, as quais deveriam garantir seus direitos como tais. Tabela 1 - CAP x IAP Características

CAP

IAP

A quem se destina

Trabalhadores registrados em carteira e seus dependentes

Serviços e benefícios prestados

Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, sem diferenciação profissional

Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, com diferenciação por categoria profissional

Financiamento

Tripartite, contribuição do empregado sobre o faturamento da empresa

Tripartite, contribuição do empregado sobre folha de salários e diferenciados por categoria profissional e importante redução da contribuição estatal

Administração

Colegiado formado por empregados e empregadores

Presença direta do Estado, nenhuma participação deliberativa dos trabalhadores

C - Década de 1940 – Populismo e a luta pelo controle dos institutos Em 1946, período da democracia populista, a estrutura previdenciária acaba transformando-se em um poderoso instrumento de agregação das classes assalariadas. Paralelamente, ocorre a luta dos trabalhadores pela organização não verticalizada de controle dos institutos, politizando-se, assim, a questão previdenciária, em uma disputa entre

Estado e trabalhadores. O Estado defendia a permanência do clientelismo e do controle administrativo pelo Estado, enquanto os trabalhadores urbanos assalariados, principais financiadores e beneficiados dos IAPs, reivindicavam seu controle administrativo.

D - Década de 1960 – O milagre econômico A industrialização acelerada marcou a década de 1950 com importante crescimento previdenciário em termos de recursos, aparato institucional e em clientela a ser atendida. O que fez surgir, em 1960, sob forte pressão dos trabalhadores, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), que propôs a uniformização dos benefícios prestados pelos IAPs e a responsabilidade da Previdência Social pela assistência médica individual de seus beneficiários. Porém, a LOPS, na realidade, representou a maturação de um ciclo que reafirmou a reduzida participação dos trabalhadores na gerência e no controle dos IAPs. Em 1966, após o golpe militar, torna-se possível ao governo implementar um projeto criado na década de 1940: a unificação dos IAPs no INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), como forma de centralizar, mais e categoricamente, o sistema e eliminar, definitivamente, qualquer possibilidade de controle dos institutos por parte das classes assalariadas. Como resultado da criação do INPS, têm-se o aprofundamento do perfil assistencialista da Previdência Social e a completa ausência das classes trabalhadoras no seu controle, tornando-se cada vez mais presente a assistência médica em contraposição aos benefícios.

Em relação à assistência à saúde, aprofunda-se cada vez mais a divisão de campanhas de prevenção como “saúde pública” e assistência médica individual sendo prestada por serviços privatizados contratados.

E - Década de 1970 – O fim do milagre econômico A Previdência Social, até então fundamentalmente urbana, é estendida aos trabalhadores rurais, com a criação, em 1961, do PRORURAL (Programa de Assistência ao Trabalhador Rural), que destinava fundos específicos para a manutenção do FUNRURAL (Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural). Porém, a implementação para essa extensão encontra diversos obstáculos, transformando-se em uma política essencialmente clientelística. Dentre as extensões da cobertura previdenciária que ocorreram na década de 1970, podemos destacar: - Cobertura àqueles com mais de 70 anos e inválidos que, em algum momento da vida, tivessem contribuído para a Previdência Social ou exercido atividade vinculada a ela; - Benefícios a trabalhadores rurais acidentados no trabalho;

CASOS CLÍNICOS

2011 FMUSP Em 2008, de um total de pouco mais de 1.000.000 de óbitos registrados no Brasil, 80.000 tiveram suas causas classificadas no capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10), ou seja, sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte. Esse grupo representou a 5ª maior causa de óbitos no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (adaptado de reportagem do jornal o Estado de São Paulo, 20 de junho de 2010).

palestra com o título “Beba com moderação – você sabe o que é isso?”. A diretora da escola pediu para que você preparasse um resumo dos aspectos mais importantes da sua palestra para que a instituição pudesse elaborar um folheto que deverá ser distribuído para os alunos nesse dia. Ao fazer uma revisão bibliográfica sobre o tema, você se deparou com o artigo que mostrava a seguinte Tabela:

OR bruto

OR ajustado

ICI (95%)

ICS (95%)

a) Cite 2 causas relacionadas ao sistema de saúde que justifiquem a alta ocorrência de óbitos com essa classificação.

Idade

1,1

0,9

0,84

1,02

Sexo

2,5

1,83

3,29

Renda

1,7

1,5

1,04

2,09

Uso de álcool

2,6

1,9

1,46

2,54

Bolsista

0,89

0,94

0,89

0,98

Análise multivariada dos fatores associados com briga em adolescentes na Califórnia, nos anos de 2003 e 2004, n = 4.010 adolescentes de 12 a 17 anos Variável

OR – Odds Ratio; ICI (95%) – Intervalo de Confiança Inferior; ICS (95%) – Intervalo de Confiança Superior; Categoria de referência: idade: <14 anos; masculino; renda per capita: até 2 salários mínimos; consumo de álcool: sim; bolsista: sim (adaptado de Academic Pediatrics 2010; 10:323-329).

Você foi o médico convidado para assessorar o secretário de saúde de uma localidade onde a ocorrência de óbitos classificados nesse capítulo do CID-10 é de 35%.

a) Considerando os dados da Tabela anterior, cite as 4 características do adolescente que devem ser incluídas no folheto e que possam indicar o perfil com maior risco de se envolver em brigas na escola.

b) Sabendo que esse indicador pode variar muito entre diferentes localidades, cite 3 medidas necessárias a serem adotadas pelo município para se atingir padrões internacionais, como os alcançados pelos estados de São Paulo, Santa Catarina, Goiás entre outros.

b) Do ponto de vista de saúde pública, cite 4 efeitos deletérios do álcool para adolescentes sadios que devem ser incluídos no folheto.

2011 FMUSP Motivados pela briga ocorrida durante a festa da escola entre estudantes do curso médio, que resultou num ferimento grave de face de 1 dos alunos por 1 colega que estava sob o efeito agudo de álcool, você, por ser médico e ex-aluno dessa escola, foi convidado para dar uma

115

CASOS CLÍNICOS

E PID EMI O LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) Ainda continua sendo um dos principais instrumentos de informação das causas de morte no nosso país. O documento bem preenchido nos revela importantes informações a respeito do perfil de morte do brasileiro. Entretanto, alguns profissionais ainda têm dificuldade para preencher ou não sabem como fazê-lo corretamente. Podemos considerar como 2 causas relacionadas ao Sistema de Saúde que justifiquem a alta ocorrência de óbitos sem causa definida os seguintes aspectos: - Deficiência nos serviços de saúde; - Falha no preenchimento do atestado pelo médico. b) Para atender às demandas de padrões internacionais, os municípios que têm esse indicador deverão agir nos seguintes aspectos: - Capacitar os médicos para o preenchimento da declaração de óbito; - Vigilância dos óbitos mal definidos; - Acesso aos serviços de saúde nos seus vários níveis.

Caso 2 a) Tendo em vista os aspectos relacionados à violência entre adolescentes que vêm aumentando nos últimos anos no Brasil, o palestrante poderia abordar, utilizando algumas informações da Tabela, os seguintes tópicos para determinar o perfil dos adolescentes com maior risco de se envolver em brigas nas escolas. - Ser do sexo masculino; - Ter renda menor que 2 salários mínimos; - Ser usuário de álcool; - Não ter bolsa escolar. b) O álcool pode causar uma série de efeitos deletérios nos indivíduos, dentre os quais destacamos alguns aspectos importantes a serem considerados: - Biológicos: como hepatopatias, disfunção gastrintestinal, gastrite; - Psíquicos: como baixo rendimento escolar, prejuízo cognitivo; - Sociais: como problemas na escola, família, amigos; - Saúde pública e facilitadores de hábitos não saudáveis: como aumento de acidente de trânsito, quedas, dependência. c) - Educação em saúde; - Fiscalização do consumo por entidades competentes; - Disponibilizar tratamentos para os usuários.

Caso 3 a) - Universalidade de acesso: deficiência no acesso de todos nos níveis preventivos e curativos e/ou nos níveis de baixa e média complexidades; - Integralidade da assistência: pouca articulação dos serviços nos diferentes níveis de complexidade no sistema;

120

- Resolubilidade/resolutividade ou capacidade de resolução em todos os níveis: a qualidade da atenção está prejudicada nos níveis primário e secundário; - Hierarquização de serviços: falha na logística do atendimento, na reorientação da assistência quanto aos níveis de complexidade. b) - Ampliar rede de atenção básica e média complexidade; - Ampliar capacidade operacional do hospital (número de leitos operacionais, isto é, em condições de uso); - Instituir ou aprimorar medidas reguladoras do fluxo (sistema de referência e contrarreferência); - Implantar protocolos assistenciais; - Capacitar equipes profissionais; - Investir em ações transdisciplinares e multiprofissionais.

Caso 4 a) O segredo médico é um dos alicerces que pautam a Ética Médica. A relação médico-paciente é um do pilares da prática clínica e, para que ela exista, pressupõe-se a confiança entre as partes. O paciente deve ter garantias de que seu direito à privacidade seja resguardado pelo profissional da saúde, assim o paciente poderá revelar todos os fatos relevantes, sem que haja a divulgação dessas informações sem o seu consentimento. O segredo médico existe para resguardar a intimidade dos pacientes que se expõem ao profissional no momento da consulta médica. O segredo é a regra e só pode ser revelado em 3 ocasiões (CEM Art. nº 73): - Consentimento por escrito do paciente; - Motivo justo; - Dever legal. Nesse caso, a paciente menor de idade, com 16 anos, tem o mesmo direito do segredo médico garantido, com previsão no Art. nº 74 do CEM. Do ponto de vista jurídico, os maiores de 16 e menores de 18 anos são relativamente incapazes, ou seja, já podem realizar alguns atos da vida civil (Art. 4º do Código Civil). Sendo assim, o segredo médico deve ser respeitado mesmo nos pacientes menores de 18 anos, desde que tenham capacidade de discernimento sobre o seu diagnóstico e tratamento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.

Caso 5 a) - Intoxicação por organofosforados (crônica); - Intoxicação por carbamatos (crônica); - Intoxicação por opioides; - Intoxicação por medicamentos de ação colinérgica e barbitúricos; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Abscessos; - Neoplasias; - Anemia megaloblástica.

QUESTÕES

2012 UNICAMP 1. Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para resolver o seu problema de saúde. Para isso, cada cidadão deve ter assegurado direito a: a) informações sobre o custo das intervenções das quais se beneficiou b) atendimento ágil, com as melhores tecnologias e equipe de especialistas c) designação, para o atendimento, de um número específico, o nome e código da doença d) atendimento conforme número da senha de ordem de chegada aos serviços de saúde Tenho domínio do assunto

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2012 UNICAMP 2. Um dos objetivos da XVI Conferência Nacional de Saúde, organizada pelo Conselho Nacional de Saúde, a ser realizada em 2011, é: a) divulgar experiências regionais e municipais de gestão em saúde consideradas bem sucedidas b) deliberar sobre prioridades e projetos para o SUS nos próximos 4 anos c) discutir e divulgar pesquisas e inovação tecnológica em saúde que foram desenvolvidas para o SUS d) construir acordos e consensos sobre políticas de saúde entre parlamentares e gestores Tenho domínio do assunto

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2012 UNICAMP 3. Uma das diretrizes do SUS é o controle social ou gestão participativa. Sobre esta norma é correto afirmar que: a) os conselhos de saúde deverão fiscalizar a gestão do SUS e deliberar sobre a operacionalização da política nacional de saúde b) os conselhos serão compostos por 1/3 de usuários, 1/3 de profissionais de saúde e prestadores de serviço e 1/3 de representantes dos governos c) foi suspensa tendo em vista pesquisa que demonstrou ineficiência de 50% dos conselhos no País d) o cumprimento é de apenas em 50% dos municípios e 30% dos estados da federação Tenho domínio do assunto

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2012 UNICAMP 4. A diretriz da universalidade ou do direito à saúde no SUS: a) garante o acesso e qualidade da atenção conforme a necessidade de saúde, a equidade e a hierarquização do sistema b) garante o livre acesso de todos os brasileiros a qualquer nível de atendimento do sistema

c) recomenda a prioridade para mulheres e crianças por meio da Rede Cegonha d) assegura o livre atendimento na área da saúde pública, mas não no atendimento especializado Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 5. O Pacto da Saúde de 2006 veio fortalecer o Sistema Único de Saúde no Brasil. Ele foi feito pelos: a) prefeitos e governadores b) senadores, deputados federais e o presidente da República c) secretários municipais de saúde, vereadores e deputados federais d) ministro da saúde, presidente da República e senadores e) secretários municipais e estaduais de saúde e ministro da saúde Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 6. Um médico de uma Unidade Básica de Saúde precisa de uma avaliação de especialista para esclarecer o problema de saúde de seu paciente, mas tem dificuldades para conseguir, pois a fila de espera está para mais de 8 meses. Essa situação reflete obstáculo em que diretriz do Sistema Único de Saúde? a) igualdade b) universalidade c) integralidade d) descentralização e) regionalização Tenho domínio do assunto

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2012 SANTA CASA SP 7. O financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) teve melhor definição a partir da Emenda Constitucional 29/2000. Assinale a resposta correta em relação a esta emenda: a) definiu o que pode e o que não pode ser gasto com o recurso financeiro da saúde b) atribuiu ao município a responsabilidade pelo financiamento dos serviços no SUS c) incumbiu os Estados e a União de darem apoio aos Municípios d) estabeleceu percentuais mínimos de financiamento para cada esfera de governo e) determinou que o Ministério da Saúde assumisse as dividas financeiras dos Estados e Municípios Tenho domínio do assunto

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2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 8. Visando melhor implantar e operacionalizar o SUS, foi criada a Comissão Intergestores Tripartite, que é composta por membros:

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QUESTÕES

Políticas de saúde

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Questão 1. As respostas para a questão podem ser baseadas na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, de 2006. Alternativa “a”: correta. Segundo princípio: é direito dos cidadãos ter atendimento resolutivo com qualidade, em função da natureza do agravo, com garantia de continuidade da atenção, sempre que necessário, tendo garantidas informações sobre o seu estado de saúde, extensivas aos seus familiares e/ou acompanhantes, de maneira clara, objetiva, respeitosa, compreensível e adaptada à condição cultural, respeitados os limites éticos por parte da equipe de saúde sobre, entre outras, informações sobre o custo das intervenções das quais se beneficiou o usuário. Alternativa “b”: errada. Primeiro princípio: todos os cidadãos têm direito ao acesso às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde promovidos pelo Sistema Único de Saúde. O encaminhamento à atenção especializada e hospitalar será estabelecido em função da necessidade de saúde e indicação clínica, levando-se em conta critérios de vulnerabilidade e risco com apoio de centrais de regulação ou outros mecanismos que facilitem o acesso a serviços de retaguarda. Alternativa “c”: errada. Terceiro princípio: é direito dos cidadãos atendimento acolhedor na rede de serviços de saúde de forma humanizada, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em função de idade, raça, cor, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, características genéticas, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, ser portador de patologia ou pessoa vivendo com deficiência, garantindo-lhes a identificação pelo nome e sobrenome, devendo existir em todo documento de identificação do usuário um campo para se registrar o nome pelo qual prefere ser chamado, independentemente do registro civil, não podendo ser tratado por número, nome da doença, códigos, de modo genérico, desrespeitoso ou preconceituoso. Alternativa “d”: errada. Primeiro princípio: todos os cidadãos têm direito ao acesso às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde promovidos pelo Sistema Único de Saúde. Quando houver limitação circunstancial na capacidade de atendimento do serviço de saúde, fica sob responsabilidade do gestor local a pronta resolução das condições para o acolhimento e devido encaminhamento do usuário do SUS, devendo ser prestadas informações claras ao usuário sobre os critérios de priorização do acesso na localidade por ora indisponível. A prioridade deve ser baseada em critérios de vulnerabilidade clínica e social, sem qualquer tipo de discriminação ou privilégio. Gabarito = A Questão 2. A Portaria nº 935 de 2011 aprovou o Regimento da XVI Conferência Nacional de Saúde. Capítulo I. Dos Objetivos. I - Impulsionar, reafirmar e buscar a efetividade dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) garantidos na Constituição Federal e na Lei Orgânica da Saúde, na perspectiva do fortalecimento da Reforma Sanitária; II - avaliar o SUS e propor condições de acesso à saúde, ao acolhimento e à qualidade da atenção integral; III - definir diretrizes e prioridades para as políticas de saúde, com base nas garantias constitucionais da segu-

ridade social, no marco do conceito ampliado e associado aos Direitos Humanos e IV - fortalecer o Controle Social no SUS e garantir formas de participação dos diversos setores da sociedade em todas as etapas da 14ª Conferência Nacional de Saúde. A Lei nº 8.142 de 1990 define que as Conferências de Saúde serão realizadas a cada 4 anos. Gabarito = B Questão 3. Alternativa “a”: correta. Lei nº 8.142 de 1990, Art. 1º, parágrafo 2º: o Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. A Resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde discrimina todas as atribuições dos Conselhos de Saúde. Alternativa “b”: errada. Lei nº 8.142 de 1990. Art. 1º, parágrafo 4º: a representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos. Alternativa “c”: errada. A diretriz Participação da Comunidade está expressa na Constituição, o que impede que seja suspensa, senão por alteração constitucional. Ainda assim, trabalhos recentes mostram dificuldades na atuação de muitos Conselhos de Saúde, em relação à polarização política que tende a existir, além de interesses setoriais, pouca representatividade dos interesses da população e conflitos com o poder executivo. Alternativa “d”: errada. Levantamentos atuais mostram que há Conselhos de Saúde na quase totalidade dos municípios brasileiros, e há Conselhos de Saúde na totalidade dos estados da federação. Gabarito = A Questão 4. Universalidade é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal. Alternativa “a”: correta. A prática do princípio da universalidade deve sempre ser balizada pelos demais princípios do SUS, como equidade ou hierarquização, pois o acesso aos recursos de saúde é livre a todos, mas deve seguir uma lógica racional. Alternativa “b”: errada. A universalidade garante o acesso a todos os níveis de atenção à saúde, mas não o livre acesso. O 1º contato do usuário com o sistema de saúde, e por consequência 1º acesso, se dará preferencialmente pela atenção primária, a partir de onde será encaminhado aos demais níveis de acordo com a necessidade constatada. Alternativa “c”: errada. Não está contemplado no princípio da universalidade. Alternativa “d”: errada. Todos podem ter acesso a todos os serviços públicos de saúde, sejam eles especializados ou não. Gabarito = A

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