VOLUME 2
epidemiologia
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e Doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Assessor da Diretoria de Comunicação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (LEE). Marília Louvison Especialista em Medicina Preventiva e Social pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre e Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa 2008.
Assessoria Didática Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. Augusto César Ferreira de Moraes Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria e Doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor de Epidemiologia das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho Mestre em Medicina Interna e Terapêutica com ênfase em Medicina Baseada em Evidências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor pela UNESP - Campus de Botucatu. Professor Consultor na área de Planejamento de Pesquisa em Saúde, Pesquisa Clínica e Bioestatística da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Thaís Minett Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e Doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Valéria Trancoso Baltar Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Universidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME-USP). Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos ......... 17 1. Introdução ................................................................... 17 2. A natureza das variáveis .............................................. 18 3. Medidas de ocorrência ................................................ 18 4. Medidas de associação em estudos epidemiológicos ...... 22 5. Variáveis de confusão .................................................. 27 6. Aplicação da estatística em estudos epidemiológicos ... 27 7. Erros sistemáticos ........................................................ 30 8. Amostragem em estudos epidemiológicos ................. 32
Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ........................................... 69 1. Introdução ................................................................... 69 2. Medicina baseada em evidências ................................ 69 3. Revisão sistemática ..................................................... 74 4. Meta-análise ................................................................ 75 5. Considerações finais .................................................... 76 6. Resumo ........................................................................ 76
9. Resumo ........................................................................ 32
Glossário ................................................ 77
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ........... 35
Casos clínicos .......................................... 83
1. Introdução ................................................................... 35 2. Possibilidades ............................................................. 35
QUESTÕES
3. Parâmetros ................................................................. 36 4. Curva ROC.................................................................... 37 5. Os testes diagnósticos e as predições clínicas ............. 38
Capítulo 1 - Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos ................................................. 97
6. Testes de rastreamento de doenças na população ..... 39
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ................................ 115
7. Resumo ........................................................................ 41
Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos............................ 131 Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia .................. 148
Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos....... 43 1. Introdução ................................................................... 43 2. Classificação ................................................................ 43 3. Tipos de delineamentos epidemiológicos ................... 45
Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ............................................ 150
COMENTÁRIOS
4. Estudos qualitativos..................................................... 58 5. Novas abordagens: os estudos de revisão ................... 59 6. Resumo ........................................................................ 59
Capítulo 1 - Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos ............................................... 161 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ................................ 175
Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia ......................................... 63 1. Introdução ................................................................... 63 2. Postulados de Henle-Koch ........................................... 64 3. Critérios de Bradford Hill ............................................. 64 4. Postulados de Henle-Koch-Evans................................. 66 5. Resumo ........................................................................ 67
Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos............................ 190 Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia .................. 204 Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ............................................ 205
Referências bibliográficas ...................... 213
CAPÍTULO
1
Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos
1. Introdução Várias vezes você já deve ter deparado com a seguinte frase: “fumar causa câncer de pulmão”. Embora a sentença tenha forte impacto, sabe-se que, do ponto de vista epidemiológico, essa relação é falsa, uma vez que existem pessoas que fumam e que nunca desenvolverão o câncer de pulmão, ou qualquer outra doença relacionada com tal hábito. Apesar de existirem críticas à afirmação citada, você sabe, desde antes de entrar na faculdade que existe certa “verdade” na afirmação. De fato, essa relação começou a ser demonstrada a partir da década de 1950 pelos famosos trabalhos de Doll e Hill (1950, 1954). Esses estudos, além de deixarem evidente a íntima relação tabaco versus câncer do pulmão, demonstraram a correspondência entre o aparecimento da neoplasia do pulmão e a quantidade de tabaco nos pacientes. O pressuposto primordial para entender a discussão que será iniciada é que a doença não surge ao acaso (aleatoriamente). Existem alguns fatores associados à maior ou menor frequência, alguns que contribuem para o seu surgimento (fatores de risco) e outros cujo caráter protege o indivíduo (fatores de proteção). Nesse sentido, surgem as pesquisas de Doll e Hill, conhecidos pesquisadores que observaram e analisaram fatores relacionados com o câncer de pulmão, concluindo que a doença é significativamente mais frequente entre os indivíduos com hábito de fumar. Para os procedimentos de análise, a Epidemiologia é servida por uma disciplina chamada Estatística, ou mais precisamente a Bioestatística. Segundo Pereira (2010), a Estatística é uma disciplina das ciências formais (despida de objeto, tratando apenas de estrutura conceitual, lógica e epistemológica do conhecimento) à qual diferentes ciências empíricas (com objeto definido) recorrem para melhor conhecer os assuntos de seu interesse. O prefixo “bio” para Bioestatística busca apenas dar-lhe o sentido de aplicação às ciências biológicas e da saúde, não havendo nada de conceitualmente diferente.
Valéria T. Baltar / Alex Jones F. Cassenote / Marília Louvison
Em Epidemiologia, os assuntos nos quais se busca maior entendimento são as relações que diversas variáveis do indivíduo, do tempo e do espaço estabelecem com determinados desfechos, que muitas vezes são as doenças de interesse do pesquisador, ficando explícito que o ponto central de uma avaliação está alocado na investigação da associação e efeito de variáveis independentes (fatores) sobre variável dependente (desfecho). Para ilustrar essa situação imagine o seguinte: choveu muito durante a noite toda, o nível dos rios estará elevado. Existe uma relação direta entre as águas das chuvas e as dos rios, ou seja, elas estão associadas. Nesse caso, poderia ser possível ainda medir a influência da variável independente (chuva) sobre a variável dependente (nível dos rios) e, de certo modo, conhecer a influência que a variabilidade de uma exerce sobre a variabilidade da outra. A associação, muitas vezes, indica que uma variável pode estar no caminho da causalidade de um determinado desfecho, contudo essa relação pode existir pelo simples acaso ou por alguma distorção como o efeito de confusão, por exemplo. Existem, na atualidade, tratamentos adequados que possibilitam ao pesquisador fazer essas considerações, embora outras questões também sejam importantes para se falar em inferência causal. Tendo em vista que a Bioestatística está servindo a Epidemiologia como uma ferramenta aplicada, faz-se necessária a utilização de uma estrutura didática para direcionar o leitor. Almeida Filho e Rouquay (2002) sugerem que as seguintes perguntas sejam realizadas pelos interessados neste momento: - Em que medida (com que intensidade) ocorre a doença “Y”?; - Na presença de quais condições/fatores a doença “Y” se manifesta?; - Qual a possibilidade de que a associação entre a doença “Y” e o fator “X” se deva ao acaso?
17
EPIDE MIO LO GI A A organização dessas perguntas, segundo os autores, permite uma discussão que pode ser sintetizada em 3 etapas: as medidas de ocorrência; as medidas de associação; e as medidas de significância estatística.
2. A natureza das variáveis Antes de prosseguir com a questão da análise estatística, é preciso conhecer a natureza das variáveis consideradas, ou seja, como é feita a codificação dos eventos observados. Quando muitos indivíduos são avaliados, como no caso dos estudos epidemiológicos, é obrigatório seguir um padrão que facilite a manipulação e a interpretação dos dados. Segundo Rouquayrol (1994), o termo “variável” pode ser definido como a propriedade que determina a maneira pela qual os elementos de qualquer conjunto são diferentes entre si. Além da classificação metodológica em “dependente” e “independente”, já discutida, Pereira (2010) explica que existem 2 tipos de variáveis, as qualitativas e as quantitativas (Figura 1). Existem medidas que designam qualidade de coisas, entre elas: aquelas cujas categorias não têm relação de ordem uma com a outra e que são chamadas qualitativas nominais (nomes, rótulos – com estes atributos as coisas podem ser avaliadas apenas como iguais ou diferentes); e aquelas cujas categorias têm alguma relação uma com a outra e que são chamadas qualitativas ordinais (hierarquia do tipo 1º, 2º etc. – com estes atributos as coisas podem ser avaliadas como iguais, diferentes, maiores ou menores).
Figura 1 - Tipos de variáveis exploradas nos estudos epidemiológicos. Fonte: Pereira (2010); com modificações
18
Existem outras que designam quantidade ou intensidade de predicados e entre essas: aquelas cujos predicados são quânticos, que variam por unidade definida, e que são chamadas de quantitativas discretas (multitude: contagens, como em idade em anos completos – com estes predicados, as coisas podem ser comparadas como iguais, diferentes, maiores ou menores até o limite em que a tal unidade permita distinção; e aquelas cujos predicados são contínuos, cuja unidade pode ser indefinidamente redefinida para níveis menores e que são chamadas quantitativas contínuas (magnitude, como em quilômetro que pode ser redefinido em metros, centímetros etc. – com esses predicados as coisas podem, ainda que teoricamente, já que haverá um limite físico para a divisão, ser comparadas até o nível de minúcia que distinga perfeitamente coisas iguais, diferentes, maiores ou menores). As distinções entre as variáveis são menos rígidas do que a descrição insinua. Por exemplo, pode-se tratar a idade como uma variável contínua, mas, se for registrada pelo ano mais próximo, a mesma poderá ser vista como variável discreta. Idade poderia ainda ser dividida em grupos etários, como por exemplo, “crianças”, “adultos jovens”, “idade média”, “idosos”, podendo ser tratada também como uma variável categórica ordinal.
3. Medidas de ocorrência Medidas de ocorrência, ou frequências, são utilizadas para descrever variáveis qualitativas. A frequência simples é a contagem das ocorrências de uma das categorias. Para facilitar a interpretação dos resultados, as frequências relativas (proporção de elementos que pertencem a uma categoria em relação ao conjunto) são calculadas em termos de percentuais, assim torna-se possível a comparação dos dados. No tratamento de variáveis quantitativas, o cálculo de frequências pode não ser viável, visto que o número de categorias pode ser muito elevado. É possível obter medidas de frequência quando o dado quantitativo é agrupado em categorias. Outras medidas, como as de tendência central e dispersão, são úteis para resumir os dados. Um banco de dados proveniente de uma pesquisa hipotética servirá para exemplificar a utilização dessas medidas de maneira prática. Imagine que esses dados são oriundos de pacientes que foram selecionados no serviço ambulatorial de um hospital, sendo que o objetivo dos pesquisadores era estudar a frequência de certa lesão cardíaca. Foram avaliadas algumas variáveis do indivíduo e realizados alguns exames laboratoriais. A presença ou ausência da doença foi definida por uma avaliação clínica e um exame de imagem (Tabela 1).
Estudos epidemiológicos
CAPÍTULO
3
Aline Gil A. Guilloux / Augusto César F. de Moraes / Alex Jones F. Cassenote / Marília Louvison
1. Introdução Este capítulo abordará os tipos de delineamentos ou estudos através dos quais são desenvolvidas as mais diversas pesquisas biomédicas. Segundo Block e Coutinho (2009), os objetivos da pesquisa epidemiológica são, principalmente: descrever a frequência, o padrão e a tendência temporal de eventos ligados à saúde em populações específicas e/ou subpopulações; explicar a ocorrência e a distribuição de doenças e dos indicadores de saúde, identificando os determinantes de sua distribuição, tendência e modo de transmissão nas populações; fazer análises preditivas das frequências de doenças e dos padrões de saúde de populações específicas e controlar a ocorrência de doenças ou fatores de risco através da prevenção, cura, aumento da sobrevida e melhoria na saúde. Nesse sentido, a pesquisa epidemiológica é baseada na coleta sistemática de dados sobre eventos ligados à saúde em uma população/grupo definido e na quantificação desses eventos. O tratamento numérico dos fatores investigados se dá através de 3 procedimentos relacionados: mensuração de variáveis, estimativas de parâmetros populacionais/grupais e testes estatísticos de hipóteses para comprovação ou refutação de hipótese de associação estatística (BLOCK; COUTINHO, 2009). Os autores citados explicam que o método científico, do qual a Epidemiologia se serve, é um processo pelo qual se busca conectar observações e teorias. Neste processo, hipóteses conceituais, mais amplas, são reescritas sob a forma de hipóteses operacionais, possíveis de serem mensuradas. A teoria que gerou a hipótese conceitual é então confrontada com os dados obtidos na investigação. O mecanismo pelo qual a pesquisa epidemiológica busca essa conexão, ou seja, o estabelecimento de inferência causal refere-se, principalmente, à inferência indutiva (Figura 1).
Rothman, Greeland e Lash (2008) explicam que, em Epidemiologia, parte-se de observações para leis gerais da natureza. Essas observações podem ser chamadas de evidências científicas e levam à generalização que vai além desse conjunto particular (esse processo é chamado de inferência indutiva). Block e Coutinho (2009) concordam que, nesse processo, observam-se fenômenos, identifica-se uma relação constante entre eles e, finalmente, generaliza-se essa relação para fenômenos que podem ainda não ter sido observados. Todo esse processo só é possível de ser realizado graças às diferentes metodologias existentes em Epidemiologia também denominadas como estudos ou delineamentos epidemiológicos.
Figura 1 - Representação da inferência indutiva (generalização dos resultados), procedimento lógico constantemente realizado nas pesquisas em Epidemiologia
2. Classificação Os delineamentos utilizados em Epidemiologia diferem entre si no modo pelo qual selecionam as unidades de ob-
43
EPIDE MIO LO GI A servação, mensuram-se os fatores de risco ou prognóstico, identificam as variáveis de desfecho e garantem a comparabilidade entre os grupos que fazem parte do estudo e originalidade dos dados (BLOCK; COUTINHO, 2009). É por esta perspectiva que os delineamentos podem ser comparados, sendo que a designação mais comum e vastamente utilizada em Epidemiologia refere-se ao posicionamento do pesquisador em relação à investigação (ativo ou passivo), onde os mesmos podem ser classificados em observacionais ou experimentais (Figura 2).
Figura 2 - Características dos diferentes tipos de delineamentos utilizados nas pesquisas epidemiológicas
A - Estudos observacionais Os estudos observacionais são assim chamados devido à implicação no posicionamento passivo do investigador, que de forma metódica e acurada, observa o processo de produção de doentes em populações, com o mínimo de interferência nos objetos estudados. Nesse sentido, o pesquisador não controla a exposição e nem a alocação dos indivíduos entre os grupos de expostos e não expostos. Block e Coutinho (2009) lembram que, como os indivíduos estão expostos ou não a uma causa potencial de doença independente da interferência do pesquisador, esse estudo não apresenta problemas de natureza ética para investigação de fatores de risco. De maneira geral, os estudos epidemiológicos observacionais podem ser classificados (segundo o método epidemiológico) em descritivos e analíticos. Segundo Lima-Costa e Barreto (2003) os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e pessoa (características dos indivíduos), ou seja, responder às perguntas: quando, onde e quem adoece? A Epidemiologia Descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados preexistentes de mortalidade em hospitalizações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). Nesse sentido, a Epidemiologia Descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade, renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde dife-
44
re segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003; MARQUES; PECCIN, 2005). Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. São metodologias que têm capacidade para responder (comprovar ou refutar) hipóteses de associações entre variáveis. Portanto, envolvem de forma implícita ou explícita a comparação entre expostos e não expostos/doentes e não doentes, buscando relacionar eventos: uma suposta “causa” a um dado “efeito”, ou seja, uma determinada “exposição” leva à ocorrência de certa “doença”, respectivamente. Quando se trata de variáveis dicotômicas (do tipo “ser ou não ser”), a organização das variáveis do estudo, bem como a análise dos mesmos, poderá ser facilmente feita por meio da tabela de dupla entrada, 2x2 ou ainda de contingência (Tabela 1). Tabela 1 - Organização dos dados de estudos epidemiológicos analíticos Doença ou agravo Fator
Doente
Não doente
Total
Expostos
A
B
A+B
Não expostos
C
D
C+D
Total
A+C
B +D
N=A+B+C+D
Na Tabela 1, os campos “A” e “C” contêm os indivíduos que apresentam o desfecho (que adoeceram, por exemplo), sendo “A” os que se expuseram e “C” os que não se expu-
EPIDEMIOLOGIA CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
- X1: total de casos de TB; - X2: casos de TB que demandam Serviços de Saúde (SS); - X3: demanda atendida; - X4: casos diagnosticados de TB; - X5: início do tratamento de TB; - X6: término do tratamento de TB; - X7: casos curados. Considerando a história natural da tuberculose, os testes diagnósticos e os tratamentos disponíveis na atualidade, responda:
a) Calcule, nomeie e interprete a medida que determina a chance de soroconversão nas crianças que receberam a vacina com a dose de 30µg em relação àquelas que receberam a dose de 15µg. a) Cite 5 principais motivos relacionados ao paciente e/ou aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose que justifiquem a queda em número de casos de TB do grupo X5 para o grupo X6.
b) A alocação das crianças participantes do estudo, nos 2 grupos de intervenção, deveria ser aleatória? Justifique a sua resposta. b) Cite 3 motivos que possam justificar a queda em número de casos do grupo X6 para o grupo X7.
2011 - FMUSP A implantação de programas de controle da tuberculose (TB) se depara com grandes dificuldades que podem ser entendidas a partir da análise do esquema a seguir, sendo: - P: População geral;
2.
85
CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP A ocorrência da infecção pelo novo vírus da influenza A (H1N1) em 2009, causando cerca de 12 mil mortes em todo o mundo, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a declarar caráter pandêmico dessa virose. Em decorrência disso, vacinas anti-H1N1 estão sendo testadas. Um dos estudos recrutou 360 crianças saudáveis, de 6 meses a 9 anos de idade, na Austrália, para receber um tipo de vacina com doses diferentes de vírus H1N1 inativo. Essas crianças foram divididas em 2 grupos: o 1º grupo (180 crianças) recebeu a vacina com dose de 15µg de vírus inativo enquanto o 2º, com a mesma quantidade de integrantes, recebeu uma dose de 30µg. Após 14 dias de aplicação da vacina, observou-se soroconversão em 140 crianças que receberam a dose de 15µg e em 160 crianças no grupo que recebeu a dose de 30µg (adaptado de JAMA 2010; 303:37-46).
E PIDEMIO LO GIA RESPOSTAS Caso 1 a) Um grupo recebeu uma dosagem de 15ug, e o outro, o dobro da dosagem, 30ug. A questão leva em consideração a probabilidade de soroconversão das crianças que receberam a dose de 30ug em relação às que receberam a dosagem menor. Portanto, a medida que determina essa chance de soroconversão nada mais é do que probabilidade do evento ocorrer em um grupo exposto em relação ao não exposto. Calculando: RR = 160/140 = 1,14 ou 14%. Esse valor representa que existem 14% a mais de chance de soroconversão dos pacientes que receberam a vacina com 30ug em comparação aos que tomaram 15ug da vacina.
b) - Média para variável idade: x = 30 + 54 + 43 + 44 + 43 + 59 + 60 + 43 + 36 + 39 = 453/10 = 45,3 anos. O ponto médio da distribuição da variável idade é de 45,3 anos. - Mediana para variável idade: PP50%= 10 + 1/2 = 11/2 = 5,5. A mediana é um valor entre a 5ª e a 6ª posição (5,5). Ordena-se a variável (células amarelas): Peso (kg) 67 58 60 65 68 70 74 84 95 102
b) Para que os grupos sejam homogêneos e os fatores de confusão sejam controlados, é imprescindível que a alocação das crianças participantes do estudo seja aleatória.
Caso 2 a) Podemos destacar como principais motivos para o abandono do tratamento: - Falta de confiança no médico ou serviço/Sistema de Saúde (SS); - A melhora rápida dos sintomas; - Problemas sociais/psíquicos/físicos do paciente; - Efeitos adversos das medicações; - Complexidade do tratamento (tempo longo e múltiplas drogas). b) A queda de números de casos do grupo X6 para o X7 representa os casos que não evoluíram para a cura da doença. Hoje em dia, percebemos alguns fatores que podem estar relacionados a esses aspectos, dentre eles: - Surgimento de micobactérias resistentes aos medicamentos; - Condições de imunossupressão do paciente; - Má condução do tratamento e seguimento.
Caso 3 a) De acordo com os valores que as variáveis podem assumir, elas se dividem em qualitativas (nominal e ordinal) e quantitativas (categóricas e contínuas): - Sexo: variável qualitativa nominal; - Idade em anos: variável quantitativa discreta; - Peso: variável quantitativa discreta; - Altura: variável quantitativa discreta; - Circ. abdominal: variável quantitativa discreta; - Creatinina sérica: variável quantitativa contínua; - Triglicérides (mg/dL): variável quantitativa discreta. Conhecer os tipos de variáveis é fundamental em um estudo epidemiológico, pois os cálculos estatísticos aplicados dependerão dos tipos de variáveis que estão sendo avaliadas.
90
- Média entre os valores de posição 5 e 6: 68 + 70/2 = 69kg é o valor da mediana. Assim, pode-se dizer que de um grupo de 10 indivíduos, 50% deles, tem peso menor do que 69kg. - Moda da variável creatinina: Valor que mais se repete na distribuição da variável (0,73mg/dL). c) - Variável “triglicérides”: é do tipo quantitativa discreta, assim uma estratégia de resumo seria a descrição de sua média de desvio-padrão, uma que leve a dar uma ideia do ponto central da variável e outra referente à dispersão da mesma; - Média: poderá ser obtida dividindo-se a soma das observações pelo número delas, sendo representada pela seguinte fórmula:
- Desvio-padrão: é a medida mais comum da dispersão estatística. O desvio-padrão define-se como a raiz quadrada da variância e pode ser assim expresso:
Os cálculos ficam mais simples de serem desenvolvidos quando feitos por partes, como na Tabela a seguir: Triglicérides (mg/dL)
(Xi – média aritmética)
(Xi – média aritmética)2
167
-2,6
6,76
132
-37,6
1.413,76
189
19,4
376,36
230
60,4
3.648,16
EPIDEMIOLOGIA QUESTÕES
QUESTÕES
Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos 2012 UNICAMP 1. Analise o Gráfico – Estimativa do número de casos de câncer segundo estadiamento, Direção Regional de Saúde 7, 2011 – e assinale a alternativa correta:
a) gestantes <30 anos apresentam baixo risco de terem filhos com síndrome de Down b) gestantes <30 anos geram mais da metade dos casos de síndrome de Down c) gestantes >40 anos apresentam maior risco de terem filhos com síndrome de Down d) gestantes >40 anos geram mais da metade dos casos de síndrome de Down e) gestantes >40 anos apresentam menor percentual de partos por grupo etário Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 3. A Tabela a seguir mostra o resultado de uma investigação. Assinale a alternativa que mostra uma interpretação incorreta do estudo: Exposto
a) os casos de estadio 0, 1 e 2 mostram a eficácia das ações de prevenção e promoção da saúde que vêm sendo implementadas na região b) os tumores evidenciados por TY mostram que é necessário melhorar as ações de rastreamento dos tumores sólidos c) pode-se inferir que os municípios da região de Campinas estão investindo em diagnósticos mais precoces d) em torno de 50% dos casos são diagnosticados nas fases avançadas da doença, comprometendo as chances de cura e sobrevida por câncer na região Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 2. Após a leitura e a interpretação da Tabela a seguir, é possível inferir, exceto: Idade materna (anos)
Risco de síndrome de Down por 1.000 nascidos
Percentual de partos por grupo etário (% por todas as idades)
% de casos de síndrome de Down em cada faixa etária materna
<30
0,7
78
51
30 a 34
1,3
16
20
35 a 39
3,7
5
16
40 a 44
13,1
0,95
11
>45
34,6
0,05
2
Todas as idades
1,5
100
100
Fonte: ROSE, 1985.
Não doente
Total
60
40
100
Não exposto
40
60
100
Total
100
100
200
a) o valor da razão de chances (odds ratio) obtido é igual a 2,25 b) a exposição é um fator protetor em relação à doença c) a taxa de incidência da doença nos expostos é igual a 0,6 d) a taxa de incidência da doença nos não expostos é igual a 0,4 e) o valor do risco relativo é igual a 1,5 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 4. No Brasil, foi implantado o VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, desde 2006. O objetivo do VIGITEL é monitorar a frequência e a distribuição dos principais determinantes das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) por inquérito telefônico. Os procedimentos de amostragem empregados procuraram obter, em cada uma das capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, amostras probabilísticas da população de adultos residentes no ano. A Tabela a seguir apresenta alguns dos principais resultados obtidos: Percentual de adultos com fatores protetores ou de risco para DCNT de 2006 a 2010, VIGITEL Fatores
2006
2007
2008
2009
2010
Excesso de peso (IMC ≥25kg/m2)*
42,7
42,9
44,2
46,6
48,1
Obesidade (IMC ≥30kg/m2)*
11,4
12,7
13,1
13,9
15
Atividade física no tempo livre
14,9
15,2
15
14,7
14,9
97
QUESTÕES
Fonte: Base de cálculo IBGE 2010 e INCA 2009
Doente
EPIDEMIOLOGIA COMENTÁRIOS
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Questão 1. O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Consideram-se as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de metástases a distância (M). Esses parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente. O estadio de um tumor reflete a taxa de crescimento, a extensão da doença e o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. O símbolo “X” é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada. A classificação está relacionada com Tx: Tumor provado pela presença de células neoplásicas, mas não se sabe sua extensão; T0: Nenhuma evidência de tumor primário; T1s: Carcinoma in situ; T-1: Tumor com menos de 3cm no seu maior diâmetro, porém bastante restrito; T-2: Tumor com mais de 3cm no maior diâmetro ou invadindo tecidos próximos, causando comprometimento moderado; T-3: Tumor de qualquer dimensão, invadindo tecidos próximos, causando sério comprometimento; e T-4: Tumor de qualquer tamanho invadindo e comprometendo órgãos vitais. Os casos de menor estadio 0 e 1 poderiam indicar ações para um diagnóstico mais precoce que identificariam o tumor em fase mais precoce (considerando que a maioria deste tumor é diagnosticada com estadio 2). Não é possível afirmar, portanto, que estão investindo em diagnósticos mais precoces. Por outro lado, se somarmos o T3 e T4, teremos em torno de 50% casos diagnosticados em fases mais avançadas (alternativa “d” correta). Gabarito = D Questão 2. Trata-se de fazer a interpretação correta da Tabela, lembrando que a questão pede uma exceção. A alternativa “a” está correta porque o risco é de 0,7 para mulheres aquém dos 30 anos; pode-se dizer também que mulheres com esta característica geram mais da metade dos casos dessa síndrome (51%); lembre-se que essa é uma idade em que as mulheres têm muitos filhos, estando correta a alternativa “b”; as gestantes com idade além dos 40 anos têm mais risco de gerarem crianças com síndrome de Down, contudo se trata de um grupo etário que gera poucas crianças, estando corretas as alternativas “c” e “e”; a única questão incorreta é a alternativa “d”, pois o percentual de filhos com Down gerados por estas mulheres é de 13% (11+2). Gabarito = D Questão 3. Odds ratio pode ser calculado usando ((60/40)/ (40/60)), que resulta em 2,25, estando correta a alternativa “a”; existem mais doentes entre os indivíduos expostos ao fator, por isso, independentemente do estimador de risco, o resultado será maior que 1, ou seja, fator de risco, estando incorreta a alternativa “b”; a taxa de incidência da doença nos expostos é igual a 0,6 (60/100), estando correta a alternativa “c”; a taxa de incidência da doença nos não expostos
é igual a 0,4 (40/100), estando correta a alternativa “d”; e ao dividir 0,6/0,4, teremos 1,5, ou seja, RR é 1,5, estando correta a alternativa “e”. Gabarito = B Questão 4. Nota-se que de fato existe uma tendência de % elevado de adultos com excesso de peso na população brasileira (2006 com 42,7 a 2010 com 48,1); pode-se dizer ainda que essa é uma evolução de significância estatística (P <0,01), estando correta a alternativa “a”; houve pouca variabilidade no quesito atividade física, estando correta a alternativa “b”; especialmente nos últimos 2 anos ocorreu discreta redução na frequência de tabagismo, estando correta a alternativa “c”; a obesidade obedece à mesma tendência do sobrepeso, estando incorreta a alternativa “d”; e tendo em vista o impacto desses fatores na saúde da população, ações de promoção à saúde visando à adoção de comportamentos protetores como a atividade física devem ser urgentemente adotadas, estando correta a alternativa “e”. Gabarito = D Questão 5. Na presente questão, há 3 assertivas relacionadas ao valor de p, todas corretas. Na estatística clássica, o valor p, p-valor ou nível descritivo, é uma estatística utilizada para sintetizar o resultado de um teste de hipótese. O valor-p é definido como a probabilidade de se obter uma estatística de teste igual ou mais extrema quanto àquela observada em uma amostra, assumindo verdadeira a hipótese nula. Em muitas aplicações da estatística, o nível de significância é tradicionalmente fixado em 0,05. Gabarito = A Questão 6. Define-se como viés qualquer tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões sistematicamente diferentes da verdade. Pode ocorrer erro sistemático na forma como os indivíduos são recrutados para o estudo (viés de seleção) ou na maneira como as variáveis são medidas (viés de aferição, mensuração ou informação). Além disso, a validade indica a capacidade de um teste de medir aquilo que se propõe medir. A validade interna pode ser afetada por todas as fontes de erro sistemático, mas pode, também, ser melhorada através da aplicação de um delineamento adequado e utilizando métodos empregados para controlar fatores de confusão, como a randomização, o emparelhamento de controles e a estratificação. Quando isso não ocorre, pode indicar um viés de aplicação. A validade externa ou generalização é a extensão na qual os resultados de um estudo são aplicados a pessoas que não participam dele. Muitas vezes, os estudos não podem ser extrapolados para diferentes populações, podendo apresentar viés de generalização. Com relação aos vieses relacionados a processos de rastreamento, foram descritos (189.28.128.100/dab/docs/ publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf) o viés de tempo de antecipação (melhor sobrevida da população rastreada apenas em função de antecipar o tempo de convívio com a doença) e o viés de tempo de duração, que se deve à heterogeneidade da doença que se apresenta ao longo de um amplo espectro de atividade biológica. As menos agressivas
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Bioestatística básica aplicada à análise de estudos epidemiológicos