VOLUME 3
epidemiologia
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Edson Lopes Mergulhão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV).
Assessoria Didática Felipe Berg Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela FMUSP e em Administração em Saúde pelo Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde da FMUSP – HC-FMUSP – EAESP FGV (PROAHSA). Foi preceptor do programa de Residência Médica em Medicina Preventiva e Social com área de atuação em Administração em Saúde da FMUSP e é professor do programa de Aprimoramento Profissional em Administração em Saúde do HC-FMUSP. Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Thaís Minett Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e Doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Thaís Oliveira de Andrade Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Políticas de saúde ................. 17
10. Plano odontológico.................................................... 48 11. Plano Referência ........................................................ 49
1. Introdução ................................................................... 17
12. Exclusões para todos os tipos de planos ................... 49
2. A saúde no Brasil antes do SUS ................................... 17
13. Carências ................................................................... 49
3. Constituição de 1988 (Anexo I).................................... 20
14. Evolução da regulação ............................................... 49
4. Saúde na Constituição ................................................. 20
15. Ressarcimento ao SUS ............................................... 51
5. Princípios do SUS – Lei nº 8.080/1990 (Anexo II) ........ 20
16. Atuais desafios da ANS .............................................. 52
6. Princípios que regem a organização do SUS ................ 21
17. Resumo ...................................................................... 54
7. Financiamento do SUS ................................................. 24 8. SUS – Normas básicas.................................................. 24 9. Financiamento do SUS ................................................. 27 10. Custeio das ações de Vigilância Sanitária e de Epidemiologia e controle de doenças ................................. 28
Capítulo 3 - Medicina do trabalho............ 55 1. História ........................................................................ 55 2. Organização política da área de saúde do trabalhador ... 56
11. Alta complexidade ..................................................... 29
3. Riscos ocupacionais ..................................................... 59
12. Problemas da NOB 96................................................ 29
4. Patologias ocupacionais ............................................. 61
13. NOAS SUS 2001/2002 ................................................ 29
5. Acidentes de trabalho ................................................. 67
14. Pacto pela saúde (2006) ............................................ 31
6. Benefícios .................................................................... 71
15. Programa de Saúde da Família .................................. 37
7. Siglas ............................................................................ 72
16. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).............. 38
8. Síntese ......................................................................... 72
17. Sistema de Informação de Atenção Básica de Saúde (SIAB) ........................................................................ 39 18. Constituição Federal de 1988 .................................... 40 19. Resumo ...................................................................... 41
Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...................................................... 43 1. Histórico e evolução do modelo .................................. 43 2. Lei dos Planos de Saúde .............................................. 45 3. Características do setor antes e depois da regulamentação ........................................................................... 46
Capítulo 4 - Medicina legal ...................... 73 1. Introdução ................................................................... 73 2. Lesões corporais .......................................................... 73 3. Traumatologia forense................................................. 74 4. Aborto ......................................................................... 85 5. Morte encefálica (Resolução CFM nº 1.480/97).......... 85 6. Declaração de óbito..................................................... 87 7. Legislação .................................................................... 92 8. Resumo ........................................................................ 93
4. Época da contratação .................................................. 46
Capítulo 5 - Ética médica ......................... 95
5. Cobertura assistencial obrigatória ............................... 47
1. Introdução ................................................................... 95
6. Cobertura assistencial para plano novo e adaptado ... 47
2. Definições de conceitos: valor, moral e ética .............. 95
7. Plano ambulatorial ...................................................... 47
3. Definição de bioética e eticidade em pesquisas .......... 96
8. Plano hospitalar........................................................... 47
4. Conselhos de Medicina ............................................... 96
9. Plano hospitalar com Obstetrícia ................................ 48
5. Comissão de ética médica ........................................... 97
6. Código de ética médica ............................................... 97 7. Tópicos relacionados ao Código de Ética Médica......... 105 8. Documentos médicos................................................. 106 9. Atestados médicos..................................................... 107 10. Código de processo ético-profissional (Resolução CFM nº 1.464/96)............................................................. 108 11. Normas de publicidade médica................................ 109 12. Reprodução humana assistida.................................. 109 13. Ato médico............................................................... 110 14. Resumo..................................................................... 111
Casos clínicos......................................... 113 QUESTÕES Capítulo 1 - Políticas de saúde........................................ 125 Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.......................... 184 Capítulo 3 - Medicina do trabalho.................................. 189 Capítulo 4 - Medicina legal............................................. 200 Capítulo 5 - Ética médica................................................ 213 Outros temas.................................................................. 225
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Políticas de saúde........................................ 229 Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.......................... 279 Capítulo 3 - Medicina do trabalho.................................. 283 Capítulo 4 - Medicina legal............................................. 293 Capítulo 5 - Ética médica................................................ 300 Outros temas.................................................................. 308
Referências bibliográficas....................... 309
CAPÍTULO
1
Políticas de saúde Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett
1. Introdução
2. A saúde no Brasil antes do SUS
As políticas de saúde podem ser entendidas como o conjunto de decisões e compromissos definidos pelo Estado para orientar o desenvolvimento de ações voltadas à melhoria da saúde (Cohn e Elias, 1998). Segundo Paim (1988), é a ação do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. É por meio das políticas de saúde que o país pode conhecer sua população sob o aspecto de saúde e doença e, a partir desse diagnóstico, planejar e executar ações e estratégias que proporcionem o cuidado com a saúde, a promoção da saúde e a prevenção das doenças. De acordo com Elias (2009), os sistemas de saúde em geral são compostos por elementos destinados à assistência (hospitais, ambulatórios, laboratórios etc.) e à realização das funções do sistema (unidades de planejamento, informação, controle e avaliação). Podemos identificar basicamente 3 tipos de sistema de saúde: os integralmente ou parcialmente públicos, financiados pela totalidade da população por meio de pagamentos de tributos com provisão pública dos serviços; sistemas de seguro social, organizados pelo Estado e financiados por contribuição obrigatória de empregadores e empregados, com provisão privada de serviços; sistema de caráter privado, financiado por indivíduos ou coletividades/empresas, sem contribuição obrigatória, com provisão privada dos serviços. Atualmente, vivenciamos o processo de implantação do SUS (Sistema Único de Saúde), iniciado no final da década de 1980 com a nova Constituição (1988).
A situação de saúde no Brasil é resultado de uma história que se foi construindo em torno da questão da saúde do trabalhador brasileiro. A assistência médica no país traz, ainda hoje, forte presença de uma herança previdenciária que se caracteriza por clientelismo, ineficiência, burocracia e não universalidade.
A - Década de 1920 – A preocupação com a saúde do trabalhador Datada de 1923, a Lei Eloy Chaves, pela qual as primeiras modalidades de seguro para trabalhadores do setor privado foram criadas por meio das CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões) era uma forma de prestar assistência médica e benefícios à população, na verdade, a uma parte dela: trabalhadores que fossem registrados em carteira. Todas as empresas com mais de 50 empregados deveriam prestar benefícios (aposentadorias e pensões) e assistência médica a seus filiados e dependentes por meio das CAPs. Seu financiamento era tripartite, ou seja, os recursos eram advindos do empregado (um percentual sobre o faturamento da empresa), do empregador e do Estado, porém esse financiamento não era suficiente para construir serviços de saúde (como hospitais e ambulatórios) e municiá-los com equipamentos e recursos humanos. Dessa forma, as CAPs passaram a contratar serviços de saúde privados, sendo este o pontapé para a privatização da saúde no Brasil. A administração das CAPs cabia a um colegiado formado por empregados e empregadores.
B - Década de 1930 – O controle escapa das mãos dos trabalhadores Na década de 1930, as CAPs foram unificadas pelos IAPs (Institutos de Aposentadorias e Pensões). O Estado passou
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EPIDE MIO LO GI A a ter o controle administrativo desses institutos, reduzindo sua contribuição e aumentando a do empregado (que passa a ser um percentual sobre a folha de salários). Além disso, os benefícios e serviços prestados passam a ser diferenciados por categoria profissional, sendo criados em 1933 o IAPM (dos marítimos), em 1934 o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), entre outros; e a contribuição do empregado passa a ser diferenciada pela categoria profissional, o que acaba levando a diferenciação, também, na qualidade dos serviços de saúde prestados, tempo para estabilização no emprego e tempo mínimo para aposentadoria. Assim como as CAPs, os IAPs prestam serviços e benefícios apenas ao trabalhador registrado em carteira. Portanto, era reconhecido como cidadão, pelo Estado, o indivíduo com ocupações reconhecidas e definidas por lei; ao que Wanderley Guilherme dos Santos (Cohn e Elias, 1998) denominou cidadania regulada, como entendimento da política socioeconômica do pós-1930. A presença direta do Estado na administração dos IAPs contribui para cristalizar o perfil centralizador, burocrático e ineficiente da política previdenciária brasileira, na medida em que os trabalhadores não têm mais controle sobre essas instituições, as quais deveriam garantir seus direitos como tais. Tabela 1 - CAP x IAP Características
CAP
IAP
A quem se destina
Trabalhadores registrados em carteira e seus dependentes
Trabalhadores registrados em carteira e seus dependentes
Serviços e benefícios prestados
Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, sem diferenciação profissional
Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, com diferenciação por categoria profissional
Financiamento
Tripartite, contribuição do empregado sobre o faturamento da empresa
Tripartite, contribuição do empregado sobre folha de salários e diferenciados por categoria profissional e importante redução da contribuição estatal
Administração
Colegiado formado por empregados e empregadores
Presença direta do Estado, nenhuma participação deliberativa dos trabalhadores
C - Década de 1940 – Populismo e a luta pelo controle dos institutos Em 1946, período da democracia populista, a estrutura previdenciária acaba transformando-se em um poderoso instrumento de agregação das classes assalariadas. Paralelamente, ocorre a luta dos trabalhadores pela organização não verticalizada de controle dos institutos, politizando-se, assim, a questão previdenciária, em uma disputa entre
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Estado e trabalhadores. O Estado defendia a permanência do clientelismo e do controle administrativo pelo Estado, enquanto os trabalhadores urbanos assalariados, principais financiadores e beneficiados dos IAPs, reivindicavam seu controle administrativo.
D - Década de 1960 – O milagre econômico A industrialização acelerada marcou a década de 1950 com importante crescimento previdenciário em termos de recursos, aparato institucional e em clientela a ser atendida. O que fez surgir, em 1960, sob forte pressão dos trabalhadores, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), que propôs a uniformização dos benefícios prestados pelos IAPs e a responsabilidade da Previdência Social pela assistência médica individual de seus beneficiários. Porém, a LOPS, na realidade, representou a maturação de um ciclo que reafirmou a reduzida participação dos trabalhadores na gerência e no controle dos IAPs. Em 1966, após o golpe militar, torna-se possível ao governo implementar um projeto criado na década de 1940: a unificação dos IAPs no INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), como forma de centralizar, mais e categoricamente, o sistema e eliminar, definitivamente, qualquer possibilidade de controle dos institutos por parte das classes assalariadas. Como resultado da criação do INPS, têm-se o aprofundamento do perfil assistencialista da Previdência Social e a completa ausência das classes trabalhadoras no seu controle, tornando-se cada vez mais presente a assistência médica em contraposição aos benefícios.
Em relação à assistência à saúde, aprofunda-se cada vez mais a divisão de campanhas de prevenção como “saúde pública” e assistência médica individual sendo prestada por serviços privatizados contratados.
E - Década de 1970 – O fim do milagre econômico A Previdência Social, até então fundamentalmente urbana, é estendida aos trabalhadores rurais, com a criação, em 1961, do PRORURAL (Programa de Assistência ao Trabalhador Rural), que destinava fundos específicos para a manutenção do FUNRURAL (Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural). Porém, a implementação para essa extensão encontra diversos obstáculos, transformando-se em uma política essencialmente clientelística. Dentre as extensões da cobertura previdenciária que ocorreram na década de 1970, podemos destacar: - Cobertura àqueles com mais de 70 anos e inválidos que, em algum momento da vida, tivessem contribuído para a Previdência Social ou exercido atividade vinculada a ela; - Benefícios a trabalhadores rurais acidentados no trabalho;
CAPÍTULO
5
1. Introdução A atividade médica, assim como todas as outras atividades humanas, é regulamentada por normas jurídicas. As normas jurídicas gerais são comuns a todos os cidadãos dentro do espaço territorial brasileiro, e as normas jurídicas especiais regulamentam matérias específicas. Assim, o médico, em sua atividade, está sujeito a diversas normas jurídicas gerais e especiais. As normas gerais são Constituição Federal de 1988, Código Civil de 2002, Código Penal, CLT e outras leis estaduais e municipais. As normas especiais que regulamentam a atividade médica são elaboradas pelo Ministério da Saúde, pelo Conselho Nacional de Saúde, pelo Conselho Federal de Medicina e pelos Conselhos Regionais de Medicina por meio de resoluções e portarias. Devemos lembrar que há uma hierarquia entre as normas e que nenhuma pode ser contrária à Constituição Federal (Lei Magna).
2. Definições de conceitos: valor, moral e ética - Valor: o conceito de valor está ligado às noções de
preferência ou de seleção. Rockeac (1973) define valor como uma crença duradoura em um modelo específico ou estado de existência, que é pessoal ou socialmente adotado, e que está embasado em uma conduta preexistente. Exemplos de valores individuais: escolha profissional, autonomia ou paternalismo; valores universais: religião, crime, proibição de incesto etc.; - Moral: para Barton & Barton (1984), o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se sobre o que é correto ou incorreto, o que é uma virtude ou uma
Ética médica André Morrone / Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett
maldade nas condutas humanas. A moralidade é um sistema de valores, do qual resultam normas consideradas corretas por uma determinada sociedade. Exemplos: 10 mandamentos, Código Penal etc. A lei moral ou seus códigos, usualmente, objetivam ordenar um conjunto de direitos e deveres do indivíduo e da sociedade; porém, para que seja exequível, é necessário que uma autoridade a imponha e castigue o infrator. A moral pressupõe, além da punição ao infrator, que seus valores sejam impostos e não possam ser questionados. Gert (1970) propõe 5 normas básicas de moral: 1 - Não matar. 2 - Não causar dor. 3 - Não inabilitar. 4 - Não privar de liberdade ou oportunidades. 5 - Não privar do prazer. Assim como ocorre em todos os códigos de moral, as proibições vêm sempre precedidas de um não, ficando implícito que todos possuem ou podem possuir esses desejos e que eles devem ser reprimidos, senão ocorrerá castigo. - Ética: segundo Barton & Barton (1984), a ética está representada por um conjunto de normas que regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como advogados, médicos etc. É comum que um grupo tenha seu próprio código de ética, normatizando suas ações específicas. Nessa interpretação, entende-se ética como a própria moral para um grupo determinado de pessoas, enquanto a moral é mais geral, representando uma nação, religião ou época. Enquanto a moral é imposta, a ética deve ser aprendida pelo indivíduo, passando a fazer parte da sua personalidade.
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EPIDE MIO LO GI A 3. Definição de bioética e eticidade em pesquisas Termo recentemente criado para caracterizar o enfoque de assuntos relativos à vida, à morte e à saúde humana, que emanam do relacionamento humano cotidiano, bem como relacionamentos entre médicos e pacientes. A bioética é a parte da ética que enfoca as questões referentes à vida humana. São conceitos de eticidade em pesquisas: - Autonomia (respeito à individualidade): consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo e a proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes. Nesse sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos deverá sempre tratá-los em sua dignidade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade; - Beneficência (fazer o bem): ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; - Não maleficência (não fazer o mal): garantia de que danos previsíveis serão evitados; - Justiça e equidade: relevância social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária. Dentre os fundamentos formais e obrigatórios relacionados a bioética, eticidade e na pesquisa, destacamos:
A - Consentimento livre e esclarecido O médico tem o dever de informar ao paciente os riscos do ato médico, dos procedimentos e das consequências dos medicamentos que forem prescritos. Além disso, tem responsabilidade civil, penal e disciplinar sobre seus atos, devendo essa responsabilidade ser avaliada em cada caso. O termo de consentimento livre e esclarecido tem, como finalidade, que formalizar ou documentar o médico e o paciente sobre as consequências que poderão advir do ato médico, inclusive hipóteses de caso fortuito e de força maior, desconhecidas da ciência e que fogem ao controle da Medicina. Dessa forma, o termo de consentimento não tem a virtude de excluir a responsabilidade do médico. Não pode ser entendido, pois, como excludente de responsabilidade ou cláusula de não indenização. O documento cumpre finalidade ético-jurídica e pode ser apreciado como prova da lisura do procedimento médico. Assim, jamais deverá ser de cunho impositivo, devendo ser sempre grafado em linguagem acessível e simples para o entendimento do paciente que subscreverá o documento, ou de seu representante legal.
B - Comissão de ética em pesquisa Hospitais e instituições de saúde que realizam pesquisas clínicas devem constituir os Comitês de Ética em Pesquisa
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(CEP), conforme a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que traz as normas regulamentadoras de experimentos com seres humanos no país. O CEP deverá ser constituído por colegiado com número não inferior a 7 membros. Deverá, também, haver a participação de profissionais da área de Saúde, de Ciências Exatas, Sociais e Humanas, incluindo, por exemplo, juristas, teólogos, sociólogos, filósofos, bioeticistas e, pelo menos, 1 membro da sociedade representando os usuários da instituição. Terá sempre caráter multi e transdisciplinar, não devendo haver mais que metade dos membros pertencentes à mesma categoria profissional. Poderá, ainda, contar com consultores ad hoc, pessoas pertencentes ou não à instituição, com a finalidade de fornecer subsídios técnicos. São atribuições da CEP: - Revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive os multicêntricos, cabendo-lhe a responsabilidade primária pelas decisões sobre a ética da pesquisa a ser desenvolvida na instituição, de modo a garantir e a resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes nas referidas pesquisas; - Emitir parecer consubstanciado por escrito, no prazo máximo de 30 dias, identificando com clareza o ensaio, os documentos estudados e a data de revisão.
C - Autonomia da vontade do paciente Em princípio, o paciente com plena capacidade de entender e determinar se, de acordo com seu entendimento, tem a autonomia de decidir sobre seu tratamento. Sua vontade como regra geral deve prevalecer, exceto se ele não está com sua capacidade plena e os casos de iminente perigo de morte. O exemplo clássico ocorre nos casos de religiões que não permitem a transfusão sanguínea. O médico terá as seguintes situações: - No caso de transfusão “eletiva”, o médico deverá acatar a vontade do paciente; - No caso de iminente perigo de morte, em que a transfusão é mandatória, o médico deverá zelar pela vida do paciente e fazer a transfusão.
4. Conselhos de Medicina Os Conselhos de Medicina foram criados pela Lei Federal nº 3.268/57 e regulamentados pelo Decreto Federal nº 44.045/58. Dispõem que o Conselho Federal e os Conselhos Regionais em conjunto constituem uma autarquia dotada de personalidade jurídica de direito público com autonomia administrativa e financeira. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desem-
EPIDEMIOLOGIA CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
a) Cite 2 causas relacionadas ao sistema de saúde que justifiquem a alta ocorrência de óbitos com essa classificação.
palestra com o título “Beba com moderação – você sabe o que é isso?”. A diretora da escola pediu para que você preparasse um resumo dos aspectos mais importantes da sua palestra para que a instituição pudesse elaborar um folheto que deverá ser distribuído para os alunos nesse dia. Ao fazer uma revisão bibliográfica sobre o tema, você se deparou com o artigo que mostrava a seguinte Tabela: Análise multivariada dos fatores associados com briga em adolescentes na Califórnia, nos anos de 2003 e 2004, n = 4.010 adolescentes de 12 a 17 anos OR bruto
OR ajustado
ICI (95%)
ICS (95%)
Idade
Variável
1,1
0,9
0,84
1,02
Sexo
2,5
2,5
1,83
3,29
Renda
1,7
1,5
1,04
2,09
Uso de álcool
2,6
1,9
1,46
2,54
Bolsista
0,89
0,94
0,89
0,98
OR – Odds Ratio; ICI (95%) – Intervalo de Confiança Inferior; ICS (95%) – Intervalo de Confiança Superior; Categoria de referência: idade: <14 anos; masculino; renda per capita: até 2 salários mínimos; consumo de álcool: sim; bolsista: sim (adaptado de Academic Pediatrics 2010; 10:323-329).
Você foi o médico convidado para assessorar o secretário de saúde de uma localidade onde a ocorrência de óbitos classificados nesse capítulo do CID-10 é de 35%.
a) Considerando os dados da Tabela anterior, cite as 4 características do adolescente que devem ser incluídas no folheto e que possam indicar o perfil com maior risco de se envolver em brigas na escola.
b) Sabendo que esse indicador pode variar muito entre diferentes localidades, cite 3 medidas necessárias a serem adotadas pelo município para se atingir padrões internacionais, como os alcançados pelos estados de São Paulo, Santa Catarina, Goiás entre outros.
b) Do ponto de vista de saúde pública, cite 4 efeitos deletérios do álcool para adolescentes sadios que devem ser incluídos no folheto.
2011 FMUSP Motivados pela briga ocorrida durante a festa da escola entre estudantes do curso médio, que resultou num ferimento grave de face de 1 dos alunos por 1 colega que estava sob o efeito agudo de álcool, você, por ser médico e ex-aluno dessa escola, foi convidado para dar uma
2.
115
CASOS CLÍNICOS
2011 FMUSP Em 2008, de um total de pouco mais de 1.000.000 de óbitos registrados no Brasil, 80.000 tiveram suas causas classificadas no capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10), ou seja, sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte. Esse grupo representou a 5ª maior causa de óbitos no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (adaptado de reportagem do jornal o Estado de São Paulo, 20 de junho de 2010).
E PID EMI O LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) Ainda continua sendo um dos principais instrumentos de informação das causas de morte no nosso país. O documento bem preenchido nos revela importantes informações a respeito do perfil de morte do brasileiro. Entretanto, alguns profissionais ainda têm dificuldade para preencher ou não sabem como fazê-lo corretamente. Podemos considerar como 2 causas relacionadas ao Sistema de Saúde que justifiquem a alta ocorrência de óbitos sem causa definida os seguintes aspectos: - Deficiência nos serviços de saúde; - Falha no preenchimento do atestado pelo médico. b) Para atender às demandas de padrões internacionais, os municípios que têm esse indicador deverão agir nos seguintes aspectos: - Capacitar os médicos para o preenchimento da declaração de óbito; - Vigilância dos óbitos mal definidos; - Acesso aos serviços de saúde nos seus vários níveis.
Caso 2 a) Tendo em vista os aspectos relacionados à violência entre adolescentes que vêm aumentando nos últimos anos no Brasil, o palestrante poderia abordar, utilizando algumas informações da Tabela, os seguintes tópicos para determinar o perfil dos adolescentes com maior risco de se envolver em brigas nas escolas. - Ser do sexo masculino; - Ter renda menor que 2 salários mínimos; - Ser usuário de álcool; - Não ter bolsa escolar. b) O álcool pode causar uma série de efeitos deletérios nos indivíduos, dentre os quais destacamos alguns aspectos importantes a serem considerados: - Biológicos: como hepatopatias, disfunção gastrintestinal, gastrite; - Psíquicos: como baixo rendimento escolar, prejuízo cognitivo; - Sociais: como problemas na escola, família, amigos; - Saúde pública e facilitadores de hábitos não saudáveis: como aumento de acidente de trânsito, quedas, dependência. c) - Educação em saúde; - Fiscalização do consumo por entidades competentes; - Disponibilizar tratamentos para os usuários.
Caso 3 a) - Universalidade de acesso: deficiência no acesso de todos nos níveis preventivos e curativos e/ou nos níveis de baixa e média complexidades; - Integralidade da assistência: pouca articulação dos serviços nos diferentes níveis de complexidade no sistema;
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- Resolubilidade/resolutividade ou capacidade de resolução em todos os níveis: a qualidade da atenção está prejudicada nos níveis primário e secundário; - Hierarquização de serviços: falha na logística do atendimento, na reorientação da assistência quanto aos níveis de complexidade. b) - Ampliar rede de atenção básica e média complexidade; - Ampliar capacidade operacional do hospital (número de leitos operacionais, isto é, em condições de uso); - Instituir ou aprimorar medidas reguladoras do fluxo (sistema de referência e contrarreferência); - Implantar protocolos assistenciais; - Capacitar equipes profissionais; - Investir em ações transdisciplinares e multiprofissionais.
Caso 4 a) O segredo médico é um dos alicerces que pautam a Ética Médica. A relação médico-paciente é um do pilares da prática clínica e, para que ela exista, pressupõe-se a confiança entre as partes. O paciente deve ter garantias de que seu direito à privacidade seja resguardado pelo profissional da saúde, assim o paciente poderá revelar todos os fatos relevantes, sem que haja a divulgação dessas informações sem o seu consentimento. O segredo médico existe para resguardar a intimidade dos pacientes que se expõem ao profissional no momento da consulta médica. O segredo é a regra e só pode ser revelado em 3 ocasiões (CEM Art. nº 73): - Consentimento por escrito do paciente; - Motivo justo; - Dever legal. Nesse caso, a paciente menor de idade, com 16 anos, tem o mesmo direito do segredo médico garantido, com previsão no Art. nº 74 do CEM. Do ponto de vista jurídico, os maiores de 16 e menores de 18 anos são relativamente incapazes, ou seja, já podem realizar alguns atos da vida civil (Art. 4º do Código Civil). Sendo assim, o segredo médico deve ser respeitado mesmo nos pacientes menores de 18 anos, desde que tenham capacidade de discernimento sobre o seu diagnóstico e tratamento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
Caso 5 a) - Intoxicação por organofosforados (crônica); - Intoxicação por carbamatos (crônica); - Intoxicação por opioides; - Intoxicação por medicamentos de ação colinérgica e barbitúricos; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Abscessos; - Neoplasias; - Anemia megaloblástica.
EPIDEMIOLOGIA QUESTÕES
QUESTÕES
2012 UNICAMP 1. Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para resolver o seu problema de saúde. Para isso, cada cidadão deve ter assegurado direito a: a) informações sobre o custo das intervenções das quais se beneficiou b) atendimento ágil, com as melhores tecnologias e equipe de especialistas c) designação, para o atendimento, de um número específico, o nome e código da doença d) atendimento conforme número da senha de ordem de chegada aos serviços de saúde Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UNICAMP 2. Um dos objetivos da XVI Conferência Nacional de Saúde, organizada pelo Conselho Nacional de Saúde, a ser realizada em 2011, é: a) divulgar experiências regionais e municipais de gestão em saúde consideradas bem sucedidas b) deliberar sobre prioridades e projetos para o SUS nos próximos 4 anos c) discutir e divulgar pesquisas e inovação tecnológica em saúde que foram desenvolvidas para o SUS d) construir acordos e consensos sobre políticas de saúde entre parlamentares e gestores Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UNICAMP 3. Uma das diretrizes do SUS é o controle social ou gestão participativa. Sobre esta norma é correto afirmar que: a) os conselhos de saúde deverão fiscalizar a gestão do SUS e deliberar sobre a operacionalização da política nacional de saúde b) os conselhos serão compostos por 1/3 de usuários, 1/3 de profissionais de saúde e prestadores de serviço e 1/3 de representantes dos governos c) foi suspensa tendo em vista pesquisa que demonstrou ineficiência de 50% dos conselhos no País d) o cumprimento é de apenas em 50% dos municípios e 30% dos estados da federação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UNICAMP 4. A diretriz da universalidade ou do direito à saúde no SUS: a) garante o acesso e qualidade da atenção conforme a necessidade de saúde, a equidade e a hierarquização do sistema b) garante o livre acesso de todos os brasileiros a qualquer nível de atendimento do sistema
c) recomenda a prioridade para mulheres e crianças por meio da Rede Cegonha d) assegura o livre atendimento na área da saúde pública, mas não no atendimento especializado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 5. O Pacto da Saúde de 2006 veio fortalecer o Sistema Único de Saúde no Brasil. Ele foi feito pelos: a) prefeitos e governadores b) senadores, deputados federais e o presidente da República c) secretários municipais de saúde, vereadores e deputados federais d) ministro da saúde, presidente da República e senadores e) secretários municipais e estaduais de saúde e ministro da saúde Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 6. Um médico de uma Unidade Básica de Saúde precisa de uma avaliação de especialista para esclarecer o problema de saúde de seu paciente, mas tem dificuldades para conseguir, pois a fila de espera está para mais de 8 meses. Essa situação reflete obstáculo em que diretriz do Sistema Único de Saúde? a) igualdade b) universalidade c) integralidade d) descentralização e) regionalização Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 7. O financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) teve melhor definição a partir da Emenda Constitucional 29/2000. Assinale a resposta correta em relação a esta emenda: a) definiu o que pode e o que não pode ser gasto com o recurso financeiro da saúde b) atribuiu ao município a responsabilidade pelo financiamento dos serviços no SUS c) incumbiu os Estados e a União de darem apoio aos Municípios d) estabeleceu percentuais mínimos de financiamento para cada esfera de governo e) determinou que o Ministério da Saúde assumisse as dividas financeiras dos Estados e Municípios Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 8. Visando melhor implantar e operacionalizar o SUS, foi criada a Comissão Intergestores Tripartite, que é composta por membros:
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Políticas de saúde
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Questão 1. As respostas para a questão podem ser baseadas na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, de 2006. Alternativa “a”: correta. Segundo princípio: é direito dos cidadãos ter atendimento resolutivo com qualidade, em função da natureza do agravo, com garantia de continuidade da atenção, sempre que necessário, tendo garantidas informações sobre o seu estado de saúde, extensivas aos seus familiares e/ou acompanhantes, de maneira clara, objetiva, respeitosa, compreensível e adaptada à condição cultural, respeitados os limites éticos por parte da equipe de saúde sobre, entre outras, informações sobre o custo das intervenções das quais se beneficiou o usuário. Alternativa “b”: errada. Primeiro princípio: todos os cidadãos têm direito ao acesso às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde promovidos pelo Sistema Único de Saúde. O encaminhamento à atenção especializada e hospitalar será estabelecido em função da necessidade de saúde e indicação clínica, levando-se em conta critérios de vulnerabilidade e risco com apoio de centrais de regulação ou outros mecanismos que facilitem o acesso a serviços de retaguarda. Alternativa “c”: errada. Terceiro princípio: é direito dos cidadãos atendimento acolhedor na rede de serviços de saúde de forma humanizada, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em função de idade, raça, cor, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, características genéticas, condições econômicas ou sociais, estado de saúde, ser portador de patologia ou pessoa vivendo com deficiência, garantindo-lhes a identificação pelo nome e sobrenome, devendo existir em todo documento de identificação do usuário um campo para se registrar o nome pelo qual prefere ser chamado, independentemente do registro civil, não podendo ser tratado por número, nome da doença, códigos, de modo genérico, desrespeitoso ou preconceituoso. Alternativa “d”: errada. Primeiro princípio: todos os cidadãos têm direito ao acesso às ações e aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde promovidos pelo Sistema Único de Saúde. Quando houver limitação circunstancial na capacidade de atendimento do serviço de saúde, fica sob responsabilidade do gestor local a pronta resolução das condições para o acolhimento e devido encaminhamento do usuário do SUS, devendo ser prestadas informações claras ao usuário sobre os critérios de priorização do acesso na localidade por ora indisponível. A prioridade deve ser baseada em critérios de vulnerabilidade clínica e social, sem qualquer tipo de discriminação ou privilégio. Gabarito = A Questão 2. A Portaria nº 935 de 2011 aprovou o Regimento da XVI Conferência Nacional de Saúde. Capítulo I. Dos Objetivos. I - Impulsionar, reafirmar e buscar a efetividade dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) garantidos na Constituição Federal e na Lei Orgânica da Saúde, na perspectiva do fortalecimento da Reforma Sanitária; II - avaliar o SUS e propor condições de acesso à saúde, ao acolhimento e à qualidade da atenção integral; III - definir diretrizes e prioridades para as políticas de saúde, com base nas garantias constitucionais da segu-
ridade social, no marco do conceito ampliado e associado aos Direitos Humanos e IV - fortalecer o Controle Social no SUS e garantir formas de participação dos diversos setores da sociedade em todas as etapas da 14ª Conferência Nacional de Saúde. A Lei nº 8.142 de 1990 define que as Conferências de Saúde serão realizadas a cada 4 anos. Gabarito = B Questão 3. Alternativa “a”: correta. Lei nº 8.142 de 1990, Art. 1º, parágrafo 2º: o Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. A Resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde discrimina todas as atribuições dos Conselhos de Saúde. Alternativa “b”: errada. Lei nº 8.142 de 1990. Art. 1º, parágrafo 4º: a representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos. Alternativa “c”: errada. A diretriz Participação da Comunidade está expressa na Constituição, o que impede que seja suspensa, senão por alteração constitucional. Ainda assim, trabalhos recentes mostram dificuldades na atuação de muitos Conselhos de Saúde, em relação à polarização política que tende a existir, além de interesses setoriais, pouca representatividade dos interesses da população e conflitos com o poder executivo. Alternativa “d”: errada. Levantamentos atuais mostram que há Conselhos de Saúde na quase totalidade dos municípios brasileiros, e há Conselhos de Saúde na totalidade dos estados da federação. Gabarito = A Questão 4. Universalidade é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal. Alternativa “a”: correta. A prática do princípio da universalidade deve sempre ser balizada pelos demais princípios do SUS, como equidade ou hierarquização, pois o acesso aos recursos de saúde é livre a todos, mas deve seguir uma lógica racional. Alternativa “b”: errada. A universalidade garante o acesso a todos os níveis de atenção à saúde, mas não o livre acesso. O 1º contato do usuário com o sistema de saúde, e por consequência 1º acesso, se dará preferencialmente pela atenção primária, a partir de onde será encaminhado aos demais níveis de acordo com a necessidade constatada. Alternativa “c”: errada. Não está contemplado no princípio da universalidade. Alternativa “d”: errada. Todos podem ter acesso a todos os serviços públicos de saúde, sejam eles especializados ou não. Gabarito = A
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