VOLUME 1
GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores
Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Assessoria Didática
Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Luciane Reis Milani Graduada pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP – Botucatu) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia. Médica preceptora do Hospital do Servidor Público do Estado. Mestre pela Universidade de São Paulo (USP). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................................................... 19
Capítulo 4 - Câncer de esôfago................. 43
Pontos essenciais............................................................. 19
1. Epidemiologia .............................................................. 43
1. Anatomia ..................................................................... 19
2. Anatomia patológica.................................................... 43
2. Fisiologia ...................................................................... 24
3. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 45
Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ....................................... 25 Pontos essenciais............................................................. 25 1. Definição...................................................................... 25 2. Fisiopatologia ............................................................. 25 3. Etiologia ....................................................................... 26 4. Diagnóstico .................................................................. 27 5. Tratamento clínico ....................................................... 30 6. Tratamento cirúrgico ................................................... 30 7. Complicações .............................................................. 31 8. Resumo ........................................................................ 32
Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ................................................... 33 Pontos essenciais............................................................. 33 1. Acalasia idiopática e megaesôfago .............................. 33 2. Síndrome de Boerhaave ............................................. 36
Pontos essenciais............................................................. 43
4. Estadiamento............................................................... 46 5. Tratamento .................................................................. 47 6. Resumo ........................................................................ 48
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ................................................ 49 Pontos essenciais............................................................. 49 1. Anatomia ..................................................................... 49 2. Suprimento sanguíneo ................................................ 50 3. Inervação .................................................................... 51 4. Fisiologia ...................................................................... 51 5. Resumo ........................................................................ 52
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ....................................................... 53 Pontos essenciais............................................................. 53 1. Definições .................................................................... 53
3. Anéis esofágicos .......................................................... 37
2. Epidemiologia .............................................................. 53
4. Membranas esofágicas ............................................... 37
3. Classificação ................................................................ 54
5. Divertículos de esôfago .............................................. 38
4. Fisiopatologia .............................................................. 54
6. Espasmo difuso do esôfago ......................................... 38
5. Diagnóstico .................................................................. 55
7. Esclerose sistêmica progressiva ................................... 39
6. Tratamento .................................................................. 56
8. Estenose cáustica ........................................................ 39
7. Helicobacter pylori ....................................................... 56
9. Resumo ........................................................................ 41
8. Resumo ........................................................................ 58
Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica........ 59 Pontos essenciais.............................................................. 59 1. Epidemiologia............................................................... 59 2. Úlcera gástrica.............................................................. 59 3. Úlcera duodenal........................................................... 62 4. Complicações das úlceras pépticas............................... 63 5. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes................ 65 6. Resumo......................................................................... 66
Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida.................................. 67 Pontos essenciais.............................................................. 67 1. Introdução.................................................................... 67 2. Definição e classificação .............................................. 67 3. Indicação do tratamento.............................................. 68 4. Técnicas operatórias..................................................... 68 5. Vias de acesso.............................................................. 71 6. Complicações pós-operatórias..................................... 72 7. Resultados.................................................................... 72 8. Resumo......................................................................... 72
Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas................................................... 73 Pontos essenciais.............................................................. 73 1. Introdução.................................................................... 73 2. Deiscências e fístulas.................................................... 74 3. Úlceras recidivadas....................................................... 74 4. Gastroparesia............................................................... 75 5. Síndrome de dumping.................................................. 75
1. Epidemiologia............................................................... 79 2. Etiopatogenia............................................................... 80 3. Quadro clínico ............................................................. 80 4. Classificações................................................................ 81 5. Diagnóstico................................................................... 81 6. Estadiamento................................................................ 82 7. Tratamento................................................................... 83 8. Prognóstico .................................................................. 84 9. Resumo......................................................................... 84
Capítulo 11- GIST...................................... 85 Pontos essenciais.............................................................. 85 1. Introdução.................................................................... 85 2. Patologia....................................................................... 85 3. Quadro clínico e diagnóstico........................................ 85 4. Tratamento................................................................... 86 5. Resumo ........................................................................ 87
Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado...................................... 89 Pontos essenciais.............................................................. 89 1. Anatomia...................................................................... 89 2. Fisiologia....................................................................... 91
Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos................................................. 93 Pontos essenciais.............................................................. 93 1. Má absorção intestinal................................................. 93 2. Diarreia aguda.............................................................. 99 3. Diarreia crônica.......................................................... 103
6. Gastrite alcalina............................................................ 76 7. Síndrome da alça aferente............................................ 77 8. Síndrome da alça eferente............................................ 77
Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon................................................. 107 Pontos essenciais............................................................ 107
Capítulo 10 - Câncer gástrico.................... 79
1. Embriologia................................................................ 107
Pontos essenciais.............................................................. 79
2. Anatomia.................................................................... 107
3. Fisiologia do cólon...................................................... 112
COMENTÁRIOS
4. Resumo....................................................................... 113 Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago................ 187
Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............................................. 115
Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico............. 187
Pontos essenciais............................................................ 115
Capítulo 4 - Câncer de esôfago....................................... 195
1. Introdução.................................................................. 115
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago............. 197
2. Fisiopatologia............................................................. 115 3. Doença de Crohn........................................................ 116 4. Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica .119 5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa................................................................... 122
ANEXO................................................... 123 Câncer de esôfago.......................................................... 123 Câncer gástrico............................................................... 124
Casos clínicos......................................... 127
Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago.................... 191
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori................... 198 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............................. 200 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida........................................................ 206 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas............ 208 Capítulo 10 - Câncer gástrico.......................................... 209 Capítulo 11 - GIST........................................................... 214 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado.. 214 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos......... 214 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon.................. 220 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais............. 220
QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago................ 139 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico............. 139 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago.................... 144 Capítulo 4 - Câncer de esôfago....................................... 149 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago............. 151 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori................... 152 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica............................. 155 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida.... 161 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas............ 164 Capítulo 10 - Câncer gástrico.......................................... 165 Capítulo 11 - GIST........................................................... 171 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado.. 171 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos......... 172 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon.................. 175 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais............. 176
Referências bibliográficas....................... 227
CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia do esôfago
José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki
Pontos essenciais - Referenciais anatômicos; - Irrigação arterial, venosa e linfática; - Fisiologia da deglutição. 1. Anatomia O esôfago é um órgão tubo muscular que mede de 25 a 30cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6 e termina em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda já em região cervical, por isso a preferência de cervicotomia esquerda na abordagem do esôfago. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão.
• Inferior: após esôfago médio até transição diafragmática. - Esôfago abdominal: abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm). Enquanto os tumores epidermoides do esôfago se distribuem por todo o órgão, tumores como o adenocarcinoma apresentam-se principalmente no esôfago inferior e abdominal.
O esôfago apresenta 3 constrições anatômicas: cricofaríngeo: é o ponto mais estreito de todo o tubo digestivo, em torno de 14mm. Dista aproximadamente 16cm da ADS; - Constrição broncoaórtica (15 a 17mm): localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio fonte principal esquerdo e o arco aórtico cruzam o esôfago. Dista de 23 a 25cm da ADS; - Constrição diafragmática (16 a 19mm): onde o esôfago cruza o diafragma, a 38cm da ADS.
- Esfíncter
Pode-se dividir o esôfago de acordo com a anatomia cirúrgica em 3 partes distintas: - Esôfago cervical: até cricofaríngeo (a 18cm ADS); - Esôfago torácico: superior, médio e inferior (18 a 38cm ADS): • Superior: entre o esôfago cervical e a carina; • Médio: abaixo da carina até meia distância da transição diafragmática;
Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta
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GASTRO EN TERO LO GI A A parede esofagiana apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia, não existindo a camada serosa.
A - Mucosa É composta de epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Os últimos 2cm do esôfago são recobertos por epitélio colunar, e esse epitélio na junção esofagogástrica é diferente do epitélio gástrico típico, pois não contém células parietais ou principais. Este pode ser chamado de epitélio juncional. A linha Z demarca a brusca mudança de cor entre o epitélio escamoso e o epitélio colunar. A junção mucosa entre esôfago e estômago é demarcada por essa linha. No entanto, a junção esofagogástrica externa fica, geralmente, 1cm abaixo da junção mucosa. Portanto, não há coincidência da junção interna e externa, ainda mais considerando que a mucosa desliza livremente sobre a camada muscular da mucosa.
músculo constritor faríngeo inferior) e por fibras musculares do esôfago cervical. Tem extensão de, aproximadamente, 3cm e relaxa na deglutição. Na junção cricofaríngea, há 2 áreas de fraqueza na sua face posterior, uma acima e outra abaixo do músculo cricofaríngeo, neste músculo está localizada a maior pressão desta região (o esfíncter superior do esôfago). Essas áreas são propensas à formação de divertículos de pulsão: o de Zenker, acima, e o de Laimer, abaixo. Estes são falsos divertículos, devido ao fato de não serem constituídos por todas as paredes do órgão.
B - Submucosa Contém plexos venosos e nervosos e representa a porção mais forte e resistente da parede esofágica, sendo fundamental a sua inclusão nas anastomoses cirúrgicas. Nessa camada, localiza-se o plexo nervoso de Meissner, o qual é responsável, principalmente, pelo controle das secreções gastrintestinais e do fluxo sanguíneo local (Figura 2).
Figura 3 - Fraqueza na face posterior da junção cricofaríngea
b) Esfíncter inferior do esôfago O Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE) é composto por fibras musculares do esôfago distal e não identificável anatomicamente, sendo considerado um esfíncter fisiológico. Forma uma proteção, barreira para o refluxo gástrico.
D - Camada adventícia
Figura 2 - Camadas e inervação do esôfago
C - Camada muscular É composta de fibras musculares em 2 disposições: longitudinal, mais externa; e circular, interna. Apresenta fibras estriadas (voluntárias) no quarto superior do esôfago, progressivamente mescladas com fibras de músculo liso no 2º quarto superior. A metade inferior do esôfago só tem musculatura lisa. Entre a camada longitudinal e circular está o plexo nervoso de Auerbach, que coordena a atividade motora do esôfago. A partir da disposição das fibras musculares do esôfago, formam-se os esfíncteres esofágicos, superior e inferior. a) Esfíncter superior do esôfago O Esfíncter Superior do Esôfago (ESE), também denominado esfíncter faringoesofágico, é formado pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior do
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Representa apenas o tecido conectivo mediastinal em torno do esôfago, portanto não é uma camada verdadeira. A camada serosa está presente em todo o tubo digestivo, exceto no esôfago. Por esse motivo, as suturas e anastomoses realizadas no esôfago são consideradas de risco, com maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. Além disso, a ausência de serosa também explica a disseminação local dos tumores esofágicos.
E - Relações anatômicas O esôfago cervical mede em torno de 7cm de comprimento e fica atrás da laringe e da traqueia. Lateralmente, estão os vasos jugulocarotídeos. O nervo laríngeo recorrente direito não tem contato com o esôfago cervical, já o esquerdo se situa junto ao ângulo formado pela traqueia e pelo esôfago, no sulco traqueoesofágico. O ducto torácico ascende do mediastino posterior e desemboca na confluência jugular subclávia esquerda, passando próximo ao esôfago. O acesso cirúrgico habitual é feito por meio de cervicotomia esquerda.
CAPÍTULO
4
Câncer de esôfago José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki
Pontos essenciais - Diferenciação entre carcinoma epidermoide e adeno-
de risco, como a ingestão de compostos nitrosos, sílica e alimentos contaminados por fungos também são conhecidos.
carcinoma;
- Estadiamento; - Tratamento cirúrgico e multimodal. 1. Epidemiologia É a 6ª causa de morte por câncer no mundo, acomete mais homens que mulheres (3 a 5:1), o tipo histológico mais comum é o espinocelular, entretanto nos Estados Unidos o adenocarcinoma chega a 70% dos casos. Carcinoma espinocelular (CEC): principais afecções predisponentes são o megaesôfago (estase esofágica aumenta concentração de nitritos decorrente da maior quantidade de bactérias redutoras de nitrito na luz do esôfago), estenose cáustica e raramente tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago, que constitui a única síndrome genética comprovadamente associada ao câncer de esôfago), síndrome de Plummer-Vinson e os divertículos de esôfago. Adenocarcinoma: 2 fatores vêm sendo relacionados com o aumento da incidência deste tipo de câncer, a obesidade e a DRGE. O esôfago de Barrett decorrente da ação prolongada do refluxo gastroesofágico é considerado um fator predisponente. Dentre os fatores agressivos e pró-carcinógenos da mucosa esofágica, destacamos o tabagismo e o etilismo. O Risco Relativo (RR) relatado para o etilismo é de 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para os usuários de ambos, o RR é mais de 20. Vale destacar que os tumores de cabeça e pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igualmente os efeitos do tabagismo e estão presentes de forma sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago. Outros fatores
Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago avançado
2. Anatomia patológica
Figura 2 - (A) Peça cirúrgica de carcinoma espinocelular do esôfago médio e (B) de adenocarcinoma da transição esofagogástrica
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GASTRO EN TERO LO GI A Até algum tempo atrás, o carcinoma epidermoide, também conhecido como carcinoma espinocelular (CEC), é considerado o tipo mais comum, entretanto estudos americanos recentes têm apontado uma incidência semelhante entre ele e o adenocarcinoma (Figura 3).
Figura 3 - Incidência de adenocarcinoma e carcinoma espinocelular de esôfago ao longo das décadas
Quanto à localização, o principal sítio de ocorrência do CEC de esôfago é o terço médio, com mais de 50% dos casos; seguido por esôfago inferior e, por último, esôfago cer-
vical. É importante realçar que as áreas de estreitamento anatômico são especialmente suscetíveis. É notório o comportamento biológico agressivo desse tumor, ao infiltrar localmente, de acometer gânglios linfáticos adjacentes ou metastizar amplamente por via hematogênica. A ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por contiguidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica, da aorta e do pericárdio (fatores de irressecabilidade). A disseminação por continuidade é marcante nesse tipo de tumor e pode ocorrer pela submucosa de forma não visível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas, não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia com intenção curativa. A disseminação linfática é frequente e acontece mesmo em fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultrapassa a camada muscular da mucosa. A extensa drenagem linfática mediastinal em comunicação com as cadeias abdominais e cervicais confere ao tumor de esôfago alto poder de disseminação para esses 3 sítios, independente da localização. Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e geralmente indica fase final da doença. Os órgãos mais acometidos são o fígado (30%), os pulmões e os ossos.
Figura 4 - Grupos ganglionares do esôfago
O adenocarcinoma, relacionado com o esôfago de Barrett, costuma aparecer em indivíduos mais jovens e com melhores condições nutricionais. Tende a comportar-se de maneira menos agressiva que o CEC, em especial no que tange à disseminação. Entretanto, devido às características anatômicas citadas, uma vez que ocorre a disseminação, o adenocarcinoma pode metastizar para linfonodos e órgãos
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a distância. Como se localizam no esôfago distal, podem ser classificados de acordo com Siewert. Classificação de Siewert: I - Tumores de esôfago distal; II - Tumores da região da cárdia (2cm acima e abaixo da TEG); III - Tumores subcárdicos.
GASTROENTEROLOGIA CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
2011 UNICAMP Uma mulher, de 18 anos, natural e procedente de Campinas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3 evacuações ao dia de fezes pastosas, com volume pouco aumentado, às vezes com restos alimentares, sem muco ou sangue, com melhora transitória quando ingere menor quantidade de gordura e/ou usa loperamida. Nega puxo ou tenesmo. Refere episódios de distensão abdominal e flatulência. Relata emagrecimento de 3kg no período e, mais recentemente, cansaço. Exames laboratoriais: anemia hipocrômica e microcítica (Hb = 10,1g/dL), AST = 51U/L (VR = 10 a 30U/L), ALT = 64U/L (VR = 10 a 40U/L) e albumina = 3,4g/dL (VR = 3,4 a 4,8g/dL).
1.
b) Com base na história clínica do paciente, você considera os achados endoscópicos compatíveis com o caso? Justifique.
b) Cite 2 exames para confirmar a hipótese diagnóstica. c) Quais exames são necessários para completar o estadiamento deste paciente?
d) O paciente foi submetido a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão representadas em, respectivamente, A, B e C? MEDCEL Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de antiácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu tio paterno tiveram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e etilismo e, ao exame físico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endoscopia digestiva alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confirma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.
2.
a) Qual o significado clínico de “Borrmann II”? E qual o significado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?
129
CASOS CLÍNICOS
a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS Caso 1 a) Síndrome de má absorção. b) O 1º exame no caso seria o teste quantitativo para gordura fecal para confirmar presença de esteatorreia, sugestivo pelo quadro clínico de piora à ingestão de alimentos gordurosos; sendo este positivo, a hipótese de má absorção está confirmada. Outro teste seria o teste qualitativo para gorduras, que é feito por meio de exame microscópico com uso de Sudan I (corante para gorduras). Tal teste não informa a quantidade de gorduras, apenas aponta se elas existem ou não. Confirmando a presença de gordura, podemos seguir as orientações apresentadas para um diagnóstico mais preciso. Fazer o teste D-xilose urinária <5g
c) Quais as possibilidades terapêuticas endoscópicas para esse caso?
Doença pancreática Lesão do delgado proximal ou hiperproliferação bacteriana
Caso 2 a) Borrmann é a classificação macroscópica das lesões do trato digestivo, e Borrmann II significa lesão ulcerada de limites bem definidos. Lauren é a classificação histológica das lesões gástricas. O subtipo difuso de Lauren corresponde a uma lesão que se inicia em um epitélio normal e cujas células se infiltram difusamente na parede do estômago. Trata-se de um tumor mais agressivo e de pior prognóstico.
Dois dias após o tratamento endoscópico, o paciente encontra-se bem, sem novos episódios de sangramento, mesmo após introdução de dieta via oral, e em programação de alta hospitalar. d) Há indicação de realizar nova EDA? Justifique.
b) Sim. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum de câncer gástrico. O subtipo difuso é o mais frequente em pacientes jovens e, principalmente, com antecedentes familiares. Isso ocorre porque esse tipo de tumor não se inicia a partir de uma metaplasia, e sim de uma instabilidade gênica (síndrome do câncer gástrico difuso familiar). c) Como o paciente apresenta um tumor potencialmente agressivo, o estadiamento deve ser realizado preferencialmente com tomografia de abdome e tórax. A ecoendoscopia, se disponível, permite avaliar a profundidade da invasão tumoral e até mesmo linfonodos regionais. A videolaparoscopia pode auxiliar nos casos com suspeita de implantes peritoneais ou ascite. d) A - Hilo hepático; B - Coto esofágico e C - Artéria esplênica.
Caso 3 a) Trata-se de retocolite ulcerativa. A diferenciação com a doença de Crohn se faz pelo achado de doença contínua, com gradiente de intensidade e nítida preservação do ceco, sem sinais de acometimento transmural, com fissuras longitudinais e raras áreas de mucosa preservada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem
133
CASOS CLÍNICOS
>5g Esteatorreia
GASTROENTEROLOGIA QUESTÕES
QUESTÕES
Anatomia e fisiologia do esôfago
Doença do refluxo gastroesofágico
2011 UFPR 1. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições
2012 HPM MG 5. Um paciente de 27 anos, obeso e tabagista, procura o seu auxílio com queixa de pirose pós-alimentar diária, que se agrava durante o decúbito, chegando a acordá-lo durante a noite. Faz uso irregular de antiácidos com melhora temporária dos sintomas. Os antecedentes pessoais e familiares são irrelevantes. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa correta: a) a monitorização do pH esofágico por 24h (pHmetria), padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico, está indicada para confirmação diagnóstica b) o achado de epitélio colunar na biópsia endoscópica do esôfago distal indica boa evolução e cicatrização da mucosa c) o tratamento cirúrgico deve ser precocemente indicado devido à gravidade dos sintomas d) os antiácidos podem ser usados para alívio dos sintomas nas formas leves da doença, mas não são eficazes na cicatrização da esofagite
2010 HSPE SP Baseada na prova 2. Não é um estreitamento fisiológico do esôfago: a) esfíncter esofágico superior b) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdo d) arco aórtico e) hiato esofágico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2005 FESP RJ 3. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de carne no 1/3 inferior do esôfago. Foi indicada uma droga que tem a propriedade de reduzir a pressão no EEI e a amplitude das suas contrações, sem alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga recomendada é: a) glucagon b) papaína c) nitroglicerina d) nifedipino Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2002 UNIFESP 4. A droga que reduz o refluxo gastroesofágico pelo aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior e da peristalse esofágica é: a) atropina b) cisaprida c) nicotina d) bloqueador de canais de cálcio (por exemplo, nifedipina) e) antagonista do receptor H2 (por exemplo, cimetidina) Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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2012 UFSC 6. Um homem de 40 anos de idade procura o médico com queixa de pirose há cerca de 3 meses, pós-prandial, que piora após a ingestão de alimentos gordurosos ou ao se deitar, diariamente, cerca de 2 a 3 vezes ao dia. Refere ter engordado 6kg nos últimos 6 meses, pois parou de frequentar a academia de ginástica. Nega comorbidades ou uso de medicamentos. Nega cirurgias prévias. Nega tabagismo e bebe cerca de 10 latas de cerveja por semana. Ao exame físico, apresenta índice de massa corporal de 28, abdome globoso e fígado a 3cm do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular, à inspiração profunda. Sem outras alterações. Sobre o caso clínico citado, de acordo com o Segundo Consenso Brasileiro sobre Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) [Arq Gastroenterol 2010; 47(1):99-115], assinale a alternativa correta: a) a endoscopia digestiva alta deve ser solicitada para pacientes com DRGE, pois o controle dos sintomas após 4 semanas de tratamento empírico com 40mg/dia de esomeprazol é inferior ao tratamento precedido por endoscopia digestiva alta b) os sinais e sintomas não são suficientes para estabelecer um diagnóstico conclusivo da DRGE, independentemente da sua frequência e intensidade. Portanto, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada mesmo em pacientes adultos jovens com história típica de DRGE c) a ausência de esofagite erosiva na endoscopia digestiva alta não exclui o diagnóstico de DRGE. Nesses casos, o exame a ser solicitado é a impedanciometria esofágica d) a pHmetria esofágica de 24 horas, outrora padrão-ouro para diagnóstico de DRGE, é desnecessária quando esofagite erosiva for evidenciada à endoscopia digestiva alta. Nos casos de esofagite não erosiva, deve ser solicitado o videodeglutograma, que permite melhor análise
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QUESTÕES
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GASTROENTEROLOGIA COMENTÁRIOS
Anatomia e fisiologia do esôfago
Doença do refluxo gastroesofágico
Questão 1. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada. Inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que o acaba impulsionando posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a base da língua e o palato mole origina estímulos reflexos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de deglutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estímulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume. Gabarito = A
Questão 5. Analisando as alternativas: - Alternativa “a” incorreta: em pacientes adultos jovens, com história típica de DRGE e sem sinais e sintomas de alarme, a investigação inicial com exames não é necessária, podendo somente indicar o teste terapêutico com inibidores de bomba de prótons. A solicitação do exame de pHmetria nesse momento não está indicada; - Alternativa “b” incorreta: o achado de epitélio colunar na biópsia de esôfago distal sugere a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar, o que é comum na presença de doença do refluxo grave. Se esse epitélio colunar apresentar metaplasia intestinal, isso sugerirá esôfago de Barrett; - Alternativa “c” incorreta: deve-se indicar o tratamento clínico composto por medidas comportamental (abolir tabagismo), dietética (perda de peso, evitar certos tipos de alimentos) e medicamentosa (inibidores de bomba de prótons); - Alternativa “d” correta: os antiácidos até podem ser indicados para alívio dos sintomas nas formas leves. Os inibidores de bomba de prótons são os mais utilizados e os mais eficazes na cicatrização da mucosa. Gabarito = D
Questão 2. O esôfago possui 2 esfíncteres, um superior (anatômico) e outro inferior (fisiológico). Além disso, em seu trajeto, algumas estruturas anatômicas podem causar estreitamentos do esôfago, como o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e o hiato esofágico. A transição esofagogástrica pode ser percebida durante a endoscopia digestiva alta pela alteração do aspecto da mucosa, mas não constitui um estreitamento propriamente dito. Gabarito = B Questão 3. Essa é uma questão interessante sobre a ação farmacológica de algumas drogas na fisiologia motora do esôfago. Sabemos que os nitratos e os bloqueadores dos canais de cálcio atuam tanto no esfíncter inferior, causando seu relaxamento, quanto na função motora do corpo esofágico, e podem ser utilizados no tratamento de espasmo difuso do esôfago ou mesmo no esôfago em “quebra-nozes”. Entretanto, sua melhor indicação é, realmente, com espasmos, unicamente do esfíncter inferior. Já o glucagon é um hormônio que sabidamente tem um relaxamento específico sobre o esfíncter inferior do esôfago, além de ser a droga que seria recomendada para causar um relaxamento do esfíncter inferior sem alterar o corpo esofágico. Gabarito = A Questão 4. Dentre as drogas citadas, aquela que causa os efeitos citados é a cisaprida, que além desses, causa aceleração no esvaziamento gástrico, fato também benéfico aos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. A atropina e a nicotina são drogas anticolinérgicas, atuando sobre os receptores de acetilcolina, geralmente com relaxamento da musculatura lisa, como também os bloqueadores dos canais de cálcio que podem, inclusive, ser utilizados em casos de doenças causadoras do aumento na peristalse esofágica; e os antagonistas dos receptores H2 atuam por meio da diminuição da secreção ácida pela célula parietal. Gabarito = B
Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta: a endoscopia digestiva alta não deve ser solicitada para todos os pacientes com DRGE (solicitar para pacientes >45 a 50 anos e/ou presença de sintomas de alarme). O controle dos sintomas após 4 semanas de tratamento empírico com 40mg/dia de esomeprazol é equivalente ao tratamento precedido por endoscopia digestiva alta. b) Incorreta: os sinais e sintomas são insuficientes para o estabelecimento do diagnóstico conclusivo de GERD, independente de sua frequência e intensidade, oferecendo certeza diagnóstica de cerca de 40%. Não é necessário solicitar endoscopia digestiva alta para todos os pacientes adultos jovens, pois não altera a evolução clínica quando comparada ao tratamento empírico. c) Incorreta: a ausência de esofagite erosiva na endoscopia digestiva alta não exclui o diagnóstico de DRGE. Nesses casos, deve ser solicitada a pHmetria de 24h, que é um recurso importante para o diagnóstico de certeza de refluxo ácido, o qual constitui a maioria dos episódios de refluxo, definindo ou afastando o diagnóstico com certeza de 90 e 95%, respectivamente. d) Incorreta: a pHmetria esofágica de 24 horas, é padrão-ouro para diagnóstico de refluxo ácido. É desnecessária quando esofagite erosiva for evidenciada à endoscopia digestiva alta. Nos casos de esofagite não erosiva, a pHmetria deve ser solicitada e não o videodeglutograma. e) Correta: segundo o consenso de DRGE, a endoscopia digestiva alta não é obrigatória em pacientes adultos jovens com história típica de DRGE, uma vez que não altera a evolução clínica quando comparada com o tratamento empírico. Se realizada, a presença de esofagite erosiva confirma o diagnóstico de DRGE. Gabarito = E
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