Tour Virtual SIC Extensivo Gastroenterologia Vol. 2

VOLUME 2

GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Luciane Reis Milani Graduada pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP – Botucatu) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia.

Médica preceptora do Hospital do Servidor Público do Estado. Mestre pela Universidade de São Paulo (USP).

Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons .. 19

7. Tratamento .................................................................. 42

Pontos essenciais............................................................. 19

8. Seguimento ................................................................. 44

1. Doença diverticular dos cólons.................................... 19

9. Prognóstico .................................................................. 44

2. Diverticulite ................................................................. 20

10. Resumo ...................................................................... 44

3. Megacólon chagásico .................................................. 22 4. Resumo ........................................................................ 23

Capítulo 5 - Câncer de ânus ..................... 45 Pontos essenciais............................................................. 45

Capítulo 2 - Doenças orificiais .................. 25

1. Introdução ................................................................... 45

Pontos essenciais............................................................. 25

2. Tumores da margem anal ............................................ 45

1. Hemorroidas ................................................................ 25

3. Tumores do canal anal ................................................. 45

2. Fissura anal .................................................................. 27

4. Resumo ........................................................................ 48

3. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................. 28 4. Resumo ........................................................................ 30

Capítulo 3 - Doença polipoide .................. 31 Pontos essenciais............................................................. 31 1. Introdução ................................................................... 31 2. Pólipo hiperplásico ...................................................... 31 3. Hamartoma ................................................................. 32 4. Adenoma ..................................................................... 33 5. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto .......... 37 Pontos essenciais............................................................. 37

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática ... 49 Pontos essenciais............................................................. 49 1. Introdução ................................................................... 49 2. Exames laboratoriais ................................................... 49 3. Exames de imagem ...................................................... 51 4. Avaliação global e prognóstico .................................... 53 5. Resumo ........................................................................ 53

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado ... 55 Pontos essenciais............................................................. 55 1. Introdução ................................................................... 55

1. Considerações gerais ................................................... 37

2. Anatomia topográfica .................................................. 56

2. Etiopatogenia .............................................................. 37

3. Suprimento sanguíneo ................................................ 56

3. Fatores de risco para o desenvolvimento do CCR........ 38

4. Drenagem venosa ........................................................ 58

4. Rastreamento .............................................................. 40

5. Segmentação hepática de Couinaud ........................... 58

5. Diagnóstico .................................................................. 40

6. Ressecções hepáticas .................................................. 59

6. Estadiamento............................................................... 41

7. Resumo ...................................................................... 60

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações............................................ 61 Pontos essenciais.............................................................. 61 1. Introdução.................................................................... 61 2. Etiologia da cirrose....................................................... 61 3. Quadro clínico ............................................................. 62 4. Classificação, Child-Pugh e Melt................................... 63 5. Complicações da cirrose............................................... 63 6. Outras complicações.................................................... 68 7. Tratamento .................................................................. 68 8. Resumo......................................................................... 68

Capítulo 9 - Hipertensão portal................. 69

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva............... 85 Pontos essenciais.............................................................. 85 1. Introdução.................................................................... 85 2. Metabolismo da bilirrubina.......................................... 85 3. Causas .......................................................................... 85 4. Aspectos clínicos .......................................................... 86 5. Diagnóstico................................................................... 87 6. Resumo......................................................................... 88

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações............................................ 89 Pontos essenciais.............................................................. 89 1. Anatomia das vias biliares............................................ 89 2. Etiologia e tipos de cálculos......................................... 90

Pontos essenciais.............................................................. 69

3. Diagnóstico................................................................... 90

1. Introdução.................................................................... 69

4. Colelitíase assintomática.............................................. 91

2. Etiologia........................................................................ 70

5. Litíase biliar sintomática............................................... 91

3. Fisiopatologia............................................................... 70

6. Colecistite aguda.......................................................... 92

4. Quadro clínico.............................................................. 71

7. Coledocolitíase............................................................. 93

5. Diagnóstico................................................................... 71

8. Colangite...................................................................... 95

6. Tratamento................................................................... 71

9. Resumo......................................................................... 96

7. Resumo......................................................................... 73

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos.................................................. 75

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas................................................... 97 Pontos essenciais.............................................................. 97

Pontos essenciais.............................................................. 75

1. Anatomia do pâncreas.................................................. 97

1. Abscessos hepáticos..................................................... 75

2. Anomalias pancreáticas................................................ 99

2. Tumores benignos do fígado........................................ 76

3. Fisiologia exócrina pancreática .................................. 100

3. Neoplasias malignas do fígado..................................... 79

4. Fisiologia endócrina pancreática ............................... 100

4. Resumo......................................................................... 80

5. Resumo....................................................................... 100

Capítulo 11 - Transplante hepático............ 81

Capítulo 15 - Pancreatite aguda.............. 101

Pontos essenciais.............................................................. 81

Pontos essenciais............................................................ 101

1. Introdução.................................................................... 81

1. Introdução.................................................................. 101

2. Indicações e contraindicações...................................... 81

2. Etiologia...................................................................... 101

3. Cuidados e controles.................................................... 82

3. Quadro clínico e diagnóstico...................................... 102

4. Complicações................................................................ 82

4. Complicações.............................................................. 103

5. Resumo......................................................................... 83

5. Fatores de prognóstico............................................... 103

6. Tratamento................................................................. 104

Capítulo 6 - Avaliação da função hepática...................... 151

7. Resumo....................................................................... 104

Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado...................... 152 Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações......... 153

Capítulo 16 - Pancreatite crônica............ 105

Capítulo 9 - Hipertensão portal...................................... 159

Pontos essenciais............................................................ 105

Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos................ 163

1. Definições................................................................... 105

Capítulo 11 - Transplante hepático................................. 167

2. Etiologia...................................................................... 105

Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva.................................... 169

3. Patogenia.................................................................... 105

Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações.............. 173

4. Diagnóstico................................................................. 105

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas............ 184

5. Complicações ............................................................. 106

Capítulo 15 - Pancreatite aguda..................................... 185

6. Tratamento................................................................. 107

Capítulo 16 - Pancreatite crônica................................... 192

7. Resumo....................................................................... 108

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos..... 195 Outros temas.................................................................. 200

Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos.................................... 109

COMENTÁRIOS

Pontos essenciais............................................................ 109 1. Introdução.................................................................. 109 2. Adenocarcinoma de pâncreas.................................... 109 3. Tumores da papila duodenal...................................... 112 4. Lesões císticas............................................................. 113 5. Tumores neuroendócrinos......................................... 113 6. Resumo....................................................................... 115

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons..................... 207 Capítulo 2 - Doenças orificiais........................................ 211 Capítulo 3 - Doença polipoide........................................ 213 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto................................ 215 Capítulo 5 - Câncer de ânus............................................ 222 Capítulo 6 - Avaliação da função hepática...................... 222 Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado...................... 223

ANEXO................................................... 117 Câncer de cólon e reto................................................... 117 Câncer de ânus............................................................... 118 Tumores pancreáticos e neuroendócrinos..................... 119

Casos clínicos......................................... 121 QUESTÕES

Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas complicações......... 223 Capítulo 9 - Hipertensão portal...................................... 230 Capítulo 10 - Tumores e abscessos hepáticos................ 233 Capítulo 11 - Transplante hepático................................. 236 Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva.................................... 237 Capítulo 13 - Litíase biliar e suas complicações.............. 242 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas............ 251 Capítulo 15 - Pancreatite aguda..................................... 251 Capítulo 16 -Pancreatite crônica.................................... 259

Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons..................... 133

Capítulo 17 -Tumores pancreáticos e neuroendócrinos...... 261

Capítulo 2 - Doenças orificiais........................................ 138

Outros temas.................................................................. 264

Capítulo 3 - Doença polipoide........................................ 141 Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto................................ 143 Capítulo 5 - Câncer de ânus............................................ 151

Referências bibliográficas....................... 269

Afecções benignas dos cólons

CAPÍTULO

1

José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Pontos essenciais - Doença diverticular dos cólons; - Diverticulite aguda; - Megacólon chagásico.

1. Doença diverticular dos cólons A - Conceitos A presença de formações diverticulares no cólon, sem relação com sintomas, caracteriza a diverticulose. Na presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses divertículos, há a Doença Diverticular dos Cólons (DDC).

Diverticulite é o processo inflamatório/infeccioso de um divertículo.

B - Epidemiologia O aparecimento dos divertículos colônicos parece ser o resultado de um processo degenerativo dos cólons. Um terço da população apresenta divertículos a partir dos 50 anos, metade aos 60 anos e 2/3, a partir dos 80 anos. A incidência de doença diverticular independe do sexo.

C - Fisiopatologia Os divertículos formam-se nas áreas de penetração dos vasa recta na parede colônica, que são as regiões de maior fragilidade (Figura 1). Contrações musculares segmentares e não propulsivas em áreas diferentes podem formar zonas de alta pressão intraluminal e, consequentemente, pseudodivertículos de pulsão nas áreas de maior fraqueza da parede colônica, associada à hipertrofia da musculatura local.

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos

Alterações na composição de fibras de colágeno e elastina que ocorrem com o passar dos anos contribuem para a formação dos divertículos. Histologicamente encontra-se espessamento muscular, e não hipertrofia celular, na camada muscular. Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são divertículos “falsos”, contendo apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2).

Até 95% das diverticuloses envolvem o cólon sigmoide, por ser um local com alto nível de atividade motora colônica, sujeito a elevadas pressões intraluminais. Também, pela lei de Laplace, o sigmoide é o segmento colônico mais propenso à formação de divertículos devido ao seu menor calibre. É importante ressaltar que não existem divertículos no reto.

19

GAS TRO EN TERO LO GI A

Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso

D - Etiologia Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de divertículos colônicos. São sugeridos fatores ambientais como as mudanças nos hábitos alimentares da sociedade ocidental, ou seja, dieta pobre em fibras. A obesidade e a maior longevidade da população também têm sido envolvidas na elevação da incidência dessa afecção. Fatores genéticos, que levem à alteração na composição dos tecidos, são outras possibilidades.

E - Diagnóstico A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco ou colonoscopia (Figura 3) realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose e não na suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

A DDC caracteriza-se por dor principalmente na Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto alteração no ritmo de evacuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismotilidade que leva à formação dos divertículos e não à presença dos divertículos. Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns.

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é o principal diagnóstico diferencial da DDC, pois é considerada uma dismotilidade colônica que pode ser colocada num espectro juntamente com a diverticulose. Caracteriza-se a SII com critérios clínicos persistentes por mais de 6 meses, sendo estes dor abdominal que melhora após defecação e eliminação de flatos, associada ou não à alteração na consistência das fezes, e de 2 a 25% das evacuações difíceis são associados a 3 ou mais dos seguintes sintomas: alteração na frequência das evacuações, alteração na forma das fezes, alterações na passagem das fezes (tenesmo ou urgência evacuatória), perda de muco nas fezes e distensão abdominal. O tratamento da SII baseia-se principalmente na regulação da dieta do paciente, rica em fibras vegetais, redução de lipídios e carboidratos, e orientando ingestão abundante de líquidos e, se necessário, medidas farmacológicas.

Outros diagnósticos diferenciais são casos de colite, câncer colorretal e doenças ginecológicas como endometriose, Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda (MIPA) e afecções ovarianas.

F - Tratamento Não há meios de regredir a doença. São sugeridas fibras na dieta para a correção da dismotilidade. Antiespasmódicos e outras drogas que alteram a motilidade colônica não são efetivos. Evitar sementes não tem base científica para prevenir diverticulite; trata-se apenas de uma conduta antiga, de origem popular.

2. Diverticulite A - Etiologia A diverticulite é causada pela perfuração de um divertículo, resultado da ação erosiva de um fecalito ou do aumento exagerado da pressão intraluminal, levando ao quadro de peritonite. Pode ocorrer em 15 a 20% das diverticuloses.

B - Classificação de Hinchey Figura 3 - (A) Colonoscopia mostrando óstios ventriculares e (B) enema opaco, caracterizando a presença de divertículos em todo o cólon

20

A classificação proposta por Hinchey em 1977 (Figura 4) considera a localização dos abscessos e a extensão do processo infeccioso. Por essa classificação, também é possível determinar a conduta perante cada caso.

CAPÍTULO

5

Câncer de ânus José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Pontos essenciais - Tumores de margem anal x canal anal; - Estadiamento e conduta nos principais tumores de canal anal.

1. Introdução Os tumores do canal anal representam cerca de 5% das neoplasias malignas anorretais, no entanto são 20 a 30 vezes menos comuns que os tumores de cólon. É importante diferenciar os tumores originados na margem anal dos tumores do canal anal. Não há uma definição precisa entre essa divisão, porém dados recentes têm fornecido regras mais acuradas. A UICC (Union Internationale Contre le Cancer) e a AJCC (American Joint Committee on Cancer) definem a margem anal como a pele que se inicia na porção distal da membrana mucosa do canal anal, abaixo da borda e do canal anal, como que se estendendo da porção superior da margem anal proximal até o anel anorretal. Esses tumores têm características próprias, sendo os da margem anal queratinizados e semelhantes aos carcinomas espinocelulares da pele, e os originados no epitélio do canal anal, tendo um comportamento mais agressivo e com incidência 3 vezes maior em relação ao primeiro.

Epidemiologicamente, os tumores de canal anal são mais comuns em mulheres, ao contrário dos da margem anal, mais comuns nos homens.

O canal anal tem 4 tipos de epitélio, e em cada um podem surgir tumores com comportamentos diversos.

2. Tumores da margem anal Os tumores da margem anal originam-se tanto na parte externa quanto num raio de 5cm da margem anal e apre-

sentam comportamento biológico semelhante ao dos tumores de mesmo tipo histológico que acometem a pele.

São queratinizados, e os tipos mais comuns são o carcinoma de células escamosas (CEC) e o de células basais (CBC).

Apresentam melhor prognóstico que os tumores do canal anal, pois dificilmente causam metástases, por isso o tratamento é feito basicamente por ressecção local com margens livres. Em caso de envolvimento do aparelho esfincteriano, recomendam-se esquema de radioterapia (RT) e quimioterapia (QT), conforme indicado aos tumores do canal anal.

3. Tumores do canal anal Existem 3 tipos de tumores principais que podem ocorrer no canal anal. O CEC, que responde por cerca de 75% dos casos, o tumor cloacogênico de células transicionais ou basaloide, que abrange cerca de 20%, e o melanoma, diagnosticado em menos de 5% dos casos. Outros tipos histológicos, bem mais raros, são o carcinoide, o sarcoma, o linfoma, o carcinoma basocelular, o adenocarcinoma, a doença de Paget, a doença de Bowen, o carcinoma de glândulas anais e o carcinoma verrucoso.

A - Carcinoma de células escamosas O CEC de canal anal atinge principalmente homens entre 60 e 80 anos. Fatores como condiloma anal e outras DSTs, fístulas anais crônicas, doença de Crohn, estados de imunossupressão, como a síndrome da imunodeficiência adquirida, RT prévia, predisposição genética e tabagismo estão associados a maior incidência do tumor.

Entre as manifestações clínicas mais comuns, têm-se sangramento (ocorrendo em 50% dos casos), dor, prurido, mucorreia, alterações do hábito intestinal e tenesmo (Fi-

45

GAS TRO EN TERO LO GI A gura 1). Num estágio avançado da doença, podem ocorrer incontinência, fístula retovaginal e sintomas obstrutivos. Os sintomas começam a aparecer como lesões pequenas, em média de 3 a 4cm. Massas dolorosas na região inguinal denotam doença metastática.

Tabela 2 - Estadiamento TMN - UICC 2004 Estadio

T

N

M

0

In situ

0

0

I

1

0

0

II

2, 3

0, 0

0, 0

IIIA

1, 2, 3, 4

1, 1, 1, 0

0, 0, 0, 0

IIIB

4, qualquer

1, 2, 3

0, 0

IV

Qualquer

Qualquer

1

Observação: a classificação e o estadiamento TNM - UICC 2010 encontram-se no anexo, ao final do livro.

Figura 1 - Carcinoma epidermoide exofítico do canal anal

O diagnóstico é feito por exame proctológico, com biópsia da lesão. A retossigmoidoscopia, que mostra o tumor confinado ao canal anal ou já acometendo o reto, é importante para diferenciar a origem do tumor. Avaliação pélvica, por Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM), ultrassom endoanal e avaliação torácica completam o estadiamento (Figura 2 e Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação TNM - UICC 2004 Tx

Não avaliado

T0

Sem tumor

Tis

Tumor in situ

T1

≤2cm de diâmetro

T2

>2 a 5cm de diâmetro

T3

>5cm de diâmetro

T4

Invasão de uretra, vagina, bexiga etc. (observação: invasão do esfíncter anal isolado não caracteriza o T4)

Nx

Não avaliado

N0

Sem linfonodo

N1

Linfonodos perirretais acometidos

N2

Linfonodos inguinais e/ou ilíacos internos unilaterais acometidos

N3

Linfonodos perirretais e inguinais e/ou ilíacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais acometidos

Mx Não avaliado M0 Sem metástases M1 Com metástases

46

O tratamento varia de acordo com o estadiamento. Para tumores confinados na mucosa (in situ) e na submucosa, a excisão local pode ser curativa. Já os tumores que invadem a muscular própria (EIA) não devem ser tratados dessa maneira (USG endoanal para avaliação).

Até meados da década de 1970, a opção para ressecção local de tumores de canal anal era a amputação abdominoperineal do reto (cirurgia de Miles). Em 1974, Nigro, com um protocolo de RT (4.500cGy) associado a QT com 5-FU e mitomicina, ao demonstrar cura em 84% dos casos, revolucionou o tratamento do CEC de canal anal. Assim, o esquema de Nigro é o tratamento de escolha para o CEC desse canal, com baixa morbidade (<5%) e alta curabilidade (aproximadamente, 80% dos casos, com sobrevida em 10 anos de mais de 90%, para tumores T1, T2 ou T3). Os resultados são avaliados após 8 semanas do término do esquema com reestadiamento do paciente. Nos casos em que o CEC do canal anal já se apresenta em estágio avançado, com dor local e incontinência associada, recomenda-se a colostomia, antes de iniciar o esquema RT/QT. A presença de metástases linfonodais diminui a sobrevida (52% em 10 anos) e a linfadenectomia inguinal está indicada em caso de persistência de linfonodos inguinais, mesmo após o tratamento com RT/QT, devendo ser do lado afetado.

Os tumores que não respondem completamente à recidiva local devem ser tratados com amputação abdominoperineal de reto, ou QT de resgate (com cisplatina) e RT complementar (ou braquiterapia). A recidiva, após resposta completa, chega a 23% num período médio de 20 meses. A taxa de resposta parcial é de aproximadamente 10%, e a de ausência de resposta, 7%.

GASTROENTEROLOGIA CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA) Uma paciente de 68 anos queixa-se de hematoquezia terminal e prolapso mucoso há 3 anos. Além disso, tem HAS controlada com hidroclorotiazida, 25mg/dia.

1.

2011 - UNICAMP Um homem, de 54 anos, foi internado há 7 dias devido a hematêmese e melena. Foi submetido à endoscopia digestiva alta: varizes esofágicas de grosso calibre com sinal de sangramento recente, sendo realizada ligadura com 6 anéis. Permaneceu hemodinamicamente estável neste período, quando apresentou novo episódio de hematêmese volumosa, hipotensão arterial e taquicardia.

2.

CASOS CLÍNICOS

a) Quais são as condutas imediatas a serem realizadas para este paciente?

a) Quais os achados do exame físico?

b) Qual é a causa mais provável do sangramento?

b) Como você complementaria a investigação clínica?

c) Quando deverá ser realizada nova endoscopia digestiva alta?

c) Cite possíveis tratamentos.

2010 - UNICAMP

3. Uma mulher, de 47 anos, constipada crônica desde a infância, evacua a cada 10 a 12 dias. Refere ingestão apropriada de fibras e líquidos, tratamento com várias classes de medicamentos laxativos e orientação nutricional, sem melhora. Antecedentes e sorologia para doença de Chagas negativos, TSH = 3,3mUI/mL (VR = 0,4 a 4,2) e T4 livre = 1,3ng/dL (VR = 0,8 a 1,9). a) Cite 4 exames que complementam a investigação diagnóstica da constipação funcional. d) Quais os exames necessários para o tratamento?

123

GASTRO EN TERO LO GI A RESPOSTAS

d) Essa paciente apresenta fatores de risco para desenvolver hérnia incisional no pós-operatório? Justifique.

Caso 1 a) Prolapso mucoso de reto; prolapso hemorroidário; hemorroidas grau IV ou doença hemorroidária mista.

As hemorroidas podem ser classificadas da seguinte forma: - Grau I: sangramento anal sem prolapso; - Grau II: prolapso hemorroidário com retorno espontâneo; - Grau III: prolapso hemorroidário que requer redução manual; - Grau IV: prolapso hemorroidário constante irredutível. b) Colonoscopia seria um exame complementar neste caso, pois o paciente tem mais de 50 anos e história de sangramento, idade a partir da qual se indica a realização deste exame para rastreamento de câncer colorretal. c) Hemorroidectomia por qualquer técnica. As técnicas de ressecção mais utilizadas são as de Milligan-Morgan (aberta), Ferguson (fechada) e Obando; anopexia mecânica ou PPH (não há ressecção dos mamilos hemorroidários, mas um reposicionamento dos coxins hemorroidários com o uso de grampeadores especiais).

Tratamento Grau I

Opções - Dieta, hábitos e costumes; - Escleroterapia.

- Ligadura elástica;

II

- Fotocoagulação por radiação infravermelha; - Crioterapia e bisturi bipolar.

- Ressecção de tecido hemorroidário (hemorroidectomia); III, IV e recidivantes - Sem ressecção de tecido hemorroidário (grampeador circular).

d) Hemograma (Hb, Ht, plaquetas), coagulograma (Tempo de Protrombina – TP, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada – TTPA), eletrólitos (Na, K, U, Cr – devido ao uso de diurético), eletrocardiograma e avaliação pré-operatória (anestesista ou clínico).

Caso 2 a) A prioridade nesse paciente seria a estabilização clínica através de: - Acesso calibroso para reposição volêmica; - Monitorização; - Intubação se necessário para proteção de vias aéreas.

Com o diagnóstico prévio de varizes, pode-se considerar a passagem de balão de Sengstaken-Blakemore, porém esta não seria uma medida imediata. b) A maior causa de HDA ainda é doença ulcerosa, porém, neste caso, o sangramento provavelmente seria causado pelas varizes esofágicas.

128

GASTROENTEROLOGIA QUESTÕES

QUESTÕES

2012 UNICAMP 1. Em relação à obstrução intestinal, é correto afirmar que: a) o volvo de sigmoide representa uma obstrução intestinal em alça fechada b) o câncer de sigmoide constitui etiologia rara na obstrução cólica c) a invaginação intestinal é a causa mais frequente de obstrução de delgado d) na hérnia encarcerada, o melhor tratamento é a ressecção segmentar da alça Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 2. Dentre as afirmativas a seguir, assinale a incorreta: a) o sítio mais comum de vólvulo é o cólon sigmoide, sendo os pacientes idosos os mais acometidos. O tratamento preconizado é a descompressão não cirúrgica, seguida de ressecção segmentar eletiva devido às altas taxas de recorrência, desde que não haja sinais de sofrimento da alça b) atualmente, a síndrome de Olgivie tem sido tratada com a neostigmina, um agente parassimpaticomimético, que tem apresentado taxas de recorrência do quadro menores que aquelas associadas à descompressão colonoscópica, com a descompressão satisfatória sendo alcançada em cerca de 90% dos pacientes após a sua administração c) pólipos colônicos adenomatosos com presença de carcinoma in situ, confirmada por estudo histológico, possuem alto risco de metastatização e configuram indicação de colectomia d) a principal complicação da diverticulose é a diverticulite. Este é responsável pela maior parte dos casos de fístulas colovesicais, superando a doença de Crohn e os tumores colorretais Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF 3. No que se refere à diverticulite do cólon, está correto afirmar que: a) a diverticulite do reto deve ser tratada cirurgicamente por via transanal b) aquela que apresenta abscesso pericólico ou mesentérico é considerada doença no estágio III de Hinchey c) o clister opaco com bário é o procedimento de escolha para seu diagnóstico d) o abscesso organizado e restrito à pelve deve ser preferencialmente tratado por via laparotômica e) a 1ª crise não complicada, em pacientes acima de 45 anos, que responde ao tratamento com antibióticos, pode ser conduzida, clinicamente, com dieta rica em fibras Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF 4. Com relação aos divertículos esofagianos, assinale a alternativa correta: a) o de pulsão tem como causa mais comum a doença granulomatosa mediastinal b) o epifrênico é um divertículo de pulsão c) o de Zenker é um divertículo de tração d) o de Zenker com bolsa de até 6cm deve ser tratado pela faringoesofagomiotomia interna e) o epifrênico ocorre tipicamente entre os terços superior e médio do esôfago Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 FHEMIG 5. P.H.F., sexo masculino, 59 anos, bancário, apresenta dor abdominal de início há 12 horas, hipogástrica e incaracterística nos primeiros momentos, localizando-se depois na fossa ilíaca esquerda, de forte intensidade, além de inapetência e náusea. Ao exame físico, apresenta febre de 38,2°C, e o abdome mostra-se doloroso na fossa ilíaca esquerda à compressão e à descompressão, com defesa muscular involuntária na região, sem alterações nos outros quadrantes abdominais. E ainda: exames complementares mostraram exame sumário de urina sem alterações e hemograma com leucocitose de 14.200/mm3 com 6% de bastonetes e neutrofilia; radiografias de tórax e abdome não mostraram alterações significativas; tomografia de abdome mostrou espessamento difuso da parede do sigmoide, sem redução significativa da luz, com edema e espessamento do mesossigmoide, e ausência de coleções líquidas na cavidade abdominal. Considerando o diagnóstico mais provável, é correto afirmar que: a) o tratamento deve ser cirúrgico, com antibioticoterapia associada por 10 dias ou mais b) o tratamento deve ser cirúrgico, já que antibióticos não geram qualquer benefício a pacientes com casos assemelhados ao caso apresentado c) o tratamento deve ser cirúrgico, já que pacientes com casos assemelhados tratados exclusivamente com antibióticos têm pior prognóstico de morbimortalidade, entretanto antibioticoprofilaxia deve ser empregada d) o tratamento deve ser feito com antibioticoterapia, sem cirurgia, já que somente um pequeno percentual de pacientes com casos assemelhados se beneficia do tratamento cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFRN 6. Em relação à Síndrome de Lynch, também conhecida como HNPCC (Hereditary Non Polypoid Colorrectal Cancer), é correto afirmar que: a) não há associação com tumores de outros sítios b) estão englobados todos os tumores polipoides do cólon c) é causada por defeitos nos genes reparadores do DNA d) os tumores são desencadeados por alterações no gene APC Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

133

QUESTÕES

Afecções benignas dos cólons

GASTROENTEROLOGIA COMENTÁRIOS

COMENTÁRIOS

Questão 1. Analisando as alternativas: - Alternativa “a” correta: o volvo de sigmoide representa uma obstrução intestinal em alça fechada; - Alternativa “b” incorreta: o câncer colorretal constitui uma etiologia frequente de obstrução cólica (principalmente os localizados abaixo da flexura esplênica); - Alternativa “c” incorreta: brida ou aderência é a causa mais frequente de obstrução de delgado; - Alternativa “d” incorreta: na hérnia encarcerada, o melhor tratamento é a redução cirúrgica do conteúdo do saco herniário e da reparação da parede.

Gabarito = A Questão 2. Alternativa “c” incorreta: o carcinoma in situ não possui alto risco de metastatização. Ele é restrito à mucosa sem invadir a muscular e não possui potencial metastático, uma vez que não há vasos linfáticos na mucosa colônica acima da muscular da mucosa. Desse modo, a polipectomia endoscópica realizada adequadamente poderá ser considerada curativa, não sendo necessária a colectomia. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas.

Gabarito = C Questão 3. Alternativa “a” incorreta: normalmente, não há divertículos no reto e também a indicação cirúrgica por via transanal está incorreta. Alternativa “b” incorreta: estágio Hinchey III significa peritonite purulenta por ruptura de abscesso. Alternativa “c” incorreta: na diverticulite, o exame de clister opaco com bário está contraindicado pelo risco de perfuração. Alternativa “d” incorreta: abscesso organizado e restrito à pelve deve ser tratado preferencialmente com antibióticos intravenosos e, em abscessos maiores, pode-se utilizar a drenagem percutânea do abscesso guiada por ultrassom ou tomografia. Alternativa “e” correta: após a 1ª crise de diverticulite não complicada, o acompanhamento do paciente deverá ser com orientação de dieta rica em fibras para melhor motilidade do cólon.

Gabarito = E Questão 4. Alternativa “a” incorreta: é o divertículo de tração que tem como causa mais comum a doença granulomatosa mediastinal. Alternativa “b” correta: o divertículo epifrênico é um divertículo de pulsão. Alternativa “c” incorreta: o divertículo de Zenker (faringoesofágico ou hipofaríngeo) é também um divertículo de pulsão. Alternativa “d” incorreta: A faringoesofagomiotomia interna não é o tratamento de divertículo de Zenker. As opções cirúrgicas no tratamento do divertículo de Zenker sintomático são: ressecção transcervical (diverticulotomia) com ou sem cricomiotomia; miotomia cricofaríngea isolada e a suspensão diverticular (diverticulopexia) associada à miotomia cricofaríngea. Pode-se também indicar o tratamento endoscópico (diverticulostomia) para divertículos de médio tamanho (2 a 5cm). Alternativa “e” incorreta: o divertículo epifrênico localiza-se no 1/3 distal do esôfago, geralmente próximo ao diafragma e predomina no lado direito do órgão.

Gabarito = B

Questão 5. O quadro clínico é típico de diverticulite aguda: dor abdominal localizada principalmente no quadrante inferior esquerdo (fossa ilíaca esquerda) associada a febre, náuseas e inapetência. Ao exame físico, descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca esquerda, sugerindo comprometimento peritoneal local. O exame laboratorial evidencia hemograma com leucocitose com neutrofilia e desvio (bastões) denunciando um processo inflamatório e infeccioso. O exame de urina normal afasta eventual processo infeccioso de vias urinárias e litíase renal. O melhor exame para o diagnóstico é a tomografia computadorizada, que também permite uma classificação de severidade da doença, facilitando a indicação cirúrgica. Uma classificação bastante utilizada é de Hinchey, que gradua os estágios em estágio I: processo inflamatório localizado em tecido pericólico (abscesso pericólico) ou mesentérico; estágio II: abscesso pélvico; estágio III: peritonite purulenta por ruptura de abscesso; e estágio IV: peritonite fecal por perfuração. O tratamento em estágios I e II é conservador (antibióticos, jejum, hidratação e analgesia), e pode-se realizar a drenagem percutânea do abscesso guiada por ultrassonografia ou tomografia. Os abscessos menores que 3cm geralmente respondem bem ao tratamento clínico.

O tratamento cirúrgico está indicado àqueles com peritonite difusa ou peritonite fecal (Hinchey III e IV).

O paciente apresenta tomografia de abdome mostrando espessamento difuso da parede do sigmoide, sem redução significativa da luz, com edema e espessamento do mesossigmoide, e ausência de coleções líquidas na cavidade abdominal, sugerindo Hinchey I. Desse modo, o tratamento é conservador, conforme orientado na alternativa “d”.

Gabarito = D Questão 6. Alternativa “a” incorreta: na síndrome de Lynch I, o câncer normalmente localiza-se no cólon e constituiu o único tipo de tumor que esses pacientes desenvolvem. Na síndrome de Lynch II, os pacientes desenvolvem tumores em outros sítios como o endométrio, ovário, estômago, trato urinário. Alternativa “b” incorreta: estão englobados os tumores não polipoides do cólon. Alternativa “c” correta: é causada por mutação em genes reparadores do DNA, principalmente MLH1 e MSH2, mas também MSH6, PMS1 e PMS2.

Alternativa “d” incorreta: é a Polipose Adenomatosa Familial (PAF) que apresenta mutação germinativa do gene APC. Gabarito = C Questão 7. Trata-se de hérnia mista, pois houve deslizamento para a cavidade torácica, com rolamento da hérnia paraesofágica (Figura A). O tratamento nesses casos, pelo componente de rolamento, consiste na abordagem cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia. Na Figura B, hérnia de deslizamento.

Gabarito = B

207

COMENTÁRIOS

Afecções benignas dos cólons