Tour Virtual SIC Extensivo Ginecologia Vol. 1

VOLUME 1

GINECOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autora

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia.

Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Assessoria Didática

Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Pereira de Araújo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema.

Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino .... 17 1. Anatomia ..................................................................... 17 2. Embriologia dos órgãos genitais ................................. 19 3. Estados intersexuais e malformações genitais ........... 20 4. Resumo ........................................................................ 24

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual .............. 25 1. Definição...................................................................... 25 2. Esteroidogênese ovariana ........................................... 25 3. Ciclo menstrual propriamente dito ............................. 27 4. Ciclo endometrial ........................................................ 27 5. Muco cervical .............................................................. 28 6. Resumo ........................................................................ 28

Capítulo 6 - Endometriose ....................... 51 1. Definição...................................................................... 51 2. Localização .................................................................. 51 3. Etiopatogenia .............................................................. 51 4. Quadro clínico ............................................................. 52 5. Diagnóstico .................................................................. 52 6. Diagnóstico diferencial ................................................ 53 7. Tratamento .................................................................. 53 8. Endometriose e infertilidade ....................................... 54 9. Resumo ........................................................................ 56

Capítulo 7 - Mioma uterino...................... 57

1. Definição...................................................................... 29 2. Métodos hormonais .................................................... 29 3. Métodos não hormonais ............................................. 31 4. Resumo ........................................................................ 34

1. Introdução ................................................................... 57 2. Etiopatogenia .............................................................. 57 3. Localização e nomenclatura ........................................ 58 4. Aspectos epidemiológicos ........................................... 58 5. Diagnóstico .................................................................. 59 6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 60 7. Degeneração dos miomas ........................................... 60 8. Tratamento .................................................................. 60 9. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 4 - Transtornos menstruais ........ 35

Capítulo 8 - Climatério ............................. 63

1. Introdução ................................................................... 35 2. Amenorreia.................................................................. 35 3. Sangramento uterino anormal ou hemorragia uterina disfuncional................................................................. 40 4. Hiperandrogenismo ..................................................... 42 5. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) ..................... 43 6. Hiperprolactinemia...................................................... 45 7. Resumo ........................................................................ 46

1. Introdução ................................................................... 63 2. Definições pertinentes ................................................ 63 3. Propedêutica ............................................................... 63 4. Rotina propedêutica .................................................... 66 5. Tratamento da síndrome climatérica........................... 66 6. Contraindicações à TRH (Consenso da Sociedade Europeia de Menopausa) ............................................ 67 7. Tratamentos não hormonais do climatério ................. 67 8. Resumo ........................................................................ 68

Capítulo 3 - Planejamento familiar........... 29

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica .......... 47 1. Síndrome pré-menstrual ............................................. 47 2. Dismenorreia ............................................................... 48 3. Dor pélvica crônica ...................................................... 49 4. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda ...................................................... 69 1. Definição...................................................................... 69 2. Etiopatogenia .............................................................. 69 3. Fisiopatologia .............................................................. 69

4. Fatores de risco............................................................ 70 5. Diagnóstico................................................................... 70

QUESTÕES

6. Diagnósticos diferenciais.............................................. 70 8. Conduta e opções terapêuticas.................................... 71

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino............................................. 109

9. Resumo......................................................................... 72

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual.................................... 111

7. Classificações................................................................ 70

Capítulo 3 - Planejamento familiar................................. 117

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal........... 73

Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 127

1. Introdução.................................................................... 73

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica...................................................... 139

2. Classificação................................................................. 73

Capítulo 6 - Endometriose.............................................. 142

3. Etiologia........................................................................ 73

Capítulo 7 - Mioma uterino............................................ 147

4. Diagnóstico................................................................... 74

Capítulo 8 - Climatério.................................................... 151

5. Investigação – propedêutica da infertilidade............... 74

Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda........... 158

6. Tratamentos................................................................. 75

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................................ 162

7. Complicações do tratamento....................................... 77 8. Normas éticas para utilização das técnicas de reprodução assistida.................................................... 77 9. Resumo......................................................................... 79

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, aborto e abuso sexual........... 81

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, aborto e abuso sexual.................................................... 166 Capítulo 12 - Sexualidade feminina................................ 171

COMENTÁRIOS

1. Introdução.................................................................... 81

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino............................................. 175

2. Atos profissionais danosos .......................................... 81

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual.................................... 177

3. Princípios bioéticos....................................................... 81

Capítulo 3 - Planejamento familiar................................. 181

4. Princípios fundamentais recomendados pela FIGO em 1994 para tocoginecologistas...................................... 82

Capítulo 4 - Transtornos menstruais.............................. 187

5. Consentimento esclarecido......................................... 82

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica...................................................... 195

6. Prontuário médico........................................................ 82

Capítulo 6 - Endometriose.............................................. 196

7. Segredo médico........................................................... 82

Capítulo 7 - Mioma uterino............................................ 199

8. Aborto.......................................................................... 82

Capítulo 8 - Climatério.................................................... 202

9. Violência sexual............................................................ 83

Capítulo 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda........... 206

10. Resumo....................................................................... 90

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................................ 209

Capítulo 12 - Sexualidade feminina........... 91

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, aborto e abuso sexual.................................................... 212 Capítulo 12 - Sexualidade feminina................................ 214

1. Introdução.................................................................... 91 2. Disfunções sexuais femininas....................................... 91

Referências bibliográficas....................... 215

3. Diagnóstico................................................................... 92 4. Tratamento .................................................................. 92

Casos clínicos........................................... 95

O capítulo de Doenças sexualmente transmissíveis encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

1

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

1. Anatomia

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo

A - Órgãos genitais internos a) Vagina Órgão tubular constituído por parte muscular e parte membranosa que une a cérvice uterina (na sua porção apical) à vulva (porção distal). Em repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas uma cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se. b) Útero

Figura 1 - Trato reprodutivo feminino

O trato reprodutivo feminino é composto pelos órgãos genitais (internos e externos) e pelas mamas. Neste capítulo, abordaremos, exclusivamente, os órgãos genitais.

- Órgãos Genitais Internos (OGI): compreendem vagina, útero, tubas e ovários; - Órgãos Genitais Externos (OGE): compreendem a vulva composta por lábios maiores e menores, monte do púbis (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene).

Órgão responsável pelo armazenamento do produto conceptual (feto) durante a gestação. Constituído de fibras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 porções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo uterino). O colo do útero constitui-se principalmente de fibras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revestimento em contato com o meio vaginal) e endocérvice (que reveste o canal endocervical). A união das 2 porções é denominada de junção escamocolunar (JEC), que é o local mais frequente de metaplasias.

O útero é mantido, em sua topografia, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares que compõem os aparelhos de suspensão (ligamentos pubovesicouterinos, paramétrios laterais e ligamentos uterossacrais) e de sustentação composto pelos diafragmas pélvico (músculo levantador do ânus + músculo coccígeo) e urogenital (músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra) (Tabela 1). O aparelho de suspensão localiza-se entre o aparelho de sustentação (também chamado de assoalho pélvico) e o peritônio parietal.

17

GINECO LO GIA Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico Diafragma pélvico

Músculo levantador do ânus + músculo coccígeo.

Diafragma urogenital

Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra.

Tabela 2 - Porções do músculo levantador do ânus Puborretal + pubococcígeo + ileococcígeo

c) Tubas

Figura 2 - Anatomia do abdome feminino

Localizadas lateralmente ao útero. As tubas uterinas são estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transporte do óvulo durante o período ovulatório. É ainda um importante sítio de encontro dos gametas para ocorrência da fecundação. Divide-se em 4 porções anatômicas, seguindo o sentido útero-ovário: intramural, ístmica, ampolar e infundibular. A fecundação geralmente ocorre na porção ampolar da tuba, que é também o sítio mais comum das gestações ectópicas. d) Ovários Órgãos sexuais endócrinos pares que armazenam os gametas femininos. Comunicam-se com as tubas por meio das fímbrias na sua porção distal.

Figura 3 - Anatomia da pélvis feminina

O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 laterais, chamadas pubococcígea e iliococcígea (Figura 1 e Tabela 2).

Tabela 1 - Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos Aparelho de suspensão Ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica.

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Figura 4 - Útero, trompa e ovário

B - Particularidades anatômicas a) Ligamento largo Denominação dada à dobra de peritônio sobre si mesmo, localizado logo abaixo das tubas e dirigindo-se ao ovário e à face lateral do útero. b) Paramétrios laterais Também chamados ligamentos cardinais ou de Mackenrodt. Através deles, passam diversos nervos, vasos linfáti-

CAPÍTULO

6

1. Definição É a doença ginecológica estrogênio-dependente caracterizada pela presença de tecido endometrial (glândula e/ ou estroma endometrial) em localização ectópica, fora da cavidade endometrial.

Endometriose Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

A variante adenomiose, antigamente englobada no mesmo processo, compreende a presença de tecido endometrial implantado no interior das fibras miometriais, e alguns autores a denominam endometriose interna. Atualmente, endometriose e adenomiose são reconhecidas como entidades distintas.

2. Localização

Figura 1 - Foco de endometriose: visão laparoscópica

Diversos locais podem ser acometidos pela doença, isolada ou simultaneamente. A forma mais comum é a multifocal, e os sítios principais são o peritônio pélvico (principalmente nas fossetas ováricas e nos ligamentos uterossacros), os órgãos pélvicos (ovários, trompas, bexiga, sigmoide e reto) e, mais raramente, órgãos extrapélvicos como fígado, pulmões, pleura e outros.

Para a endometriose pélvica, forma mais frequente de manifestação da doença, os ovários (superficial ou profundamente), os ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas representam as localizações preferenciais.

3. Etiopatogenia

Figura 2 - Foco de endometriose ativa: visão laparoscópica

As hipóteses etiopatogênicas para explicar o desenvolvimento da doença são muitas. As mais aceitas são: a) Teoria da menstruação retrógrada (teoria de Sampson): defende ser o refluxo do sangue menstrual por meio das tubas uterinas pérvias o responsável pelo distúrbio. b) Teoria da metaplasia celômica: diz que os restos do epitélio celômico (presentes na fase embrionária) que se diferenciaram tardiamente em tecido endometrial seriam a explicação para o crescimento dos implantes. c) Teoria combinada: aceitas ambas as hipóteses, concomitantemente.

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GINECO LO GIA d) Teoria imunológica: proposta em meados da década de 1990, considera uma série de alterações imunológicas (principalmente relacionadas à resposta imune celular Th1) como fator principal. Essa teoria explicaria o fato de apenas algumas mulheres desenvolverem endometriose, mesmo a maioria delas apresentando menstruação retrógrada. Os defeitos imunológicos estudados e já comprovados nessa teoria incluem alteração na ação citotóxica e no reconhecimento de antígenos das células NK (Natural Killer); alteração na secreção de diversas citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, IL-12, IL-18 e outras). e) Teoria da implantação: diz que células endometriais manipuladas durante cirurgias (partos por cesárea), podem ser implantadas na cavidade endometrial e na parede pélvica, criando focos de endometriose. Tal teoria foi desenvolvida na tentativa de explicar o aparecimento de focos de endometriose cicatricial.

Por ser uma doença estrogênio-dependente, todos os fatores que propiciam o ambiente hiperestrogênico podem favorecer o aparecimento da endometriose. A seguir, estão listados os principais fatores envolvidos na endometriose.

Tabela 1 - Fatores envolvidos na endometriose Fatores de risco - Antecedente familiar com parente de 1º grau com endometriose; - Menarca precoce; - Nuliparidade; - Usuária de DIU. Fatores protetores - Tabagismo; - Uso de contraceptivos hormonais; - Multiparidade; - 1ª gestação precoce (menores de 18 anos).

4. Quadro clínico Pode acometer a mulher durante toda a menacme, sendo mais comum ao redor da 3ª década de vida. Dentre as queixas, incluem-se as 6 principais: dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica, dispareunia de profundidade, infertilidade, alterações intestinais e urinárias durante a menstruação. A endometriose é a causa mais comum de dismenorreia secundária em adolescentes e mulheres no menacme; nas jovens com queixa de dor pélvica crônica a incidência de endometriose atinge 45 a 70%.

Na anamnese, além das queixas anteriores, que podem ser referidas espontaneamente ou após questionamento específico, devem ser investigados antecedentes familiares (perfil genético, principalmente acometendo parentes de 1º grau) e outras doenças (frequente associação com doenças autoimunes, sistêmicas, como fibromialgia, e psiquiátricas, como depressão). Em parentes de 1º grau com histórico de endometriose, encontramos incidência de 6,9% da doença, corroborando a teoria poligênica multifatorial do processo.

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Figura 3 - Principais sítios de acometimento

O exame físico pode ser normal (principalmente nos estágios iniciais) ou revelar fixação dos órgãos pélvicos pelas aderências que acompanham a doença, retroversão uterina fixa, dor ao toque, principalmente de útero/anexos e fundo de saco, aumento anexial (quando há acometimento ovariano com a formação de endometriomas) e nódulos em fundo de saco ou espessamento dos ligamentos uterossacros. É importante lembrar que a causa da dor na paciente com endometriose não é devida a quantidade de tecido endometrial presente na cavidade, mas ao grau de invasão e de aderências, e ao tipo de lesões.

Ressaltamos, também, que a gravidade da dor e sua intensidade não se relacionam com a extensão ou estadiamento da doença; assim, uma paciente com doença mínima pode ter sintomatologia exuberante, e outra com doença avançada pode apresentar poucas queixas e sintomas.

5. Diagnóstico É baseado na história clínica, no exame físico e em exames laboratoriais.

A - Exames laboratoriais a) CA-125 (limite superior: 35U/mL) - Sensibilidade e especificidade medianas; - Deve ser dosado entre o 1º e o 3º dia do ciclo menstrual quando, normalmente, se apresenta em dosagens elevadas; em alguns casos, no entanto, mesmo com dosagens normais o diagnóstico da endometriose não pode ser afastado; - Bom para seguimento evolutivo de casos já confirmados. b) Proteína sérica amiloide A (normal até 5U/mL) Mais relacionada aos casos de acometimento intestinal.

ginecologia CASOS CLĂ?NICOS

CASOS CLÍNICOS

2011 FMUSP Uma mulher, de 41 anos, procura por ambulatório com queixa de menorragia intensa há 6 meses. A menstruação tem duração de 6 dias e os ciclos menstruais têm intervalo de 27 dias. Teve 3 gestações e 3 partos vaginais. É fumante de 1 maço/dia, há 20 anos. Nega alergia a qualquer tipo de medicação. O exame clínico revela: BEG; consciente; orientada; anictérica; afebril; descorada (2+/4); PA = 120x80mmHg; FC = 92bpm e útero de volume aumentado (aproximadamente, 7 vezes o tamanho normal) e consistência fibroelástica. Não há outras alterações do exame clínico. Os exames complementares mostram: Hb = 9g/dL; Ht = 25%; VCM = 75fL; HCM = 21pg e RDW = 14%. Ultrassonografia de pelve e abdome: útero aumentado de volume (700cm3) e presença de nódulos miometriais compatíveis com o diagnóstico de miomas. Ovários: sem alterações.

1.

Traz os seguintes exames complementares colhidos há 10 dias: estradiol = 4ng/dL (menacme = 1,3 a 21,1); FSH = 41UI/L (menacme = até 30UI/L); glicemia de jejum; colesterol total e frações e pesquisa de sangue oculto nas fezes: normais. Mamografia: BI-RADS2. Citologia oncótica cervicovaginal: citologia convencional; amostra satisfatória; epitélios representados na amostra: escamoso, glandular e metaplásico; alterações celulares benignas. Microbiologia: Trichomonas vaginalis. a) Interprete os resultados das dosagens hormonais.

b) Cite a(s) conduta(s) diagnóstica(s) e terapêutica(s) medicamentosa(s) para a paciente.

Após o tratamento clínico, optou-se por histerectomia total abdominal. Realizou-se anestesia intradural (raquidiana) e a operação ocorreu sem problemas, com duração total de 3 horas. b) Faça a prescrição do pós-operatório imediato (próximas 12 horas) dessa paciente.

2011 FMUSP Uma mulher, de 51 anos, retorna ao médico para consulta de ambulatório. Refere corrimento em pequena quantidade, sem odor fétido. A sua última menstruação foi há 5 meses. Antecedentes obstétricos mostram: G2P2 (vaginais) A0. Nega antecedentes pessoais e familiares patológicos relevantes. Não há alterações no exame clínico geral. Exame ginecológico: mamas, também, sem alterações à inspeção e à palpação. Exame especular: colo do útero sem alterações. Corrimento vaginal amarelado bolhoso. Toque vaginal: útero de tamanho e consistência normais, ausência de dor à mobilização uterina; anexos não palpáveis.

2.

2010 FMUSP Uma mulher, de 30 anos, refere que não menstrua há 6 meses. Notou alterações em seus ciclos menstruais há 2 anos, com aumento do intervalo entre as menstruações, e no último ano teve aumento de peso de 8kg, estando mais obstipada. Nega ressecamento vaginal, ondas de calor, aumento de pelos, acne ou queda excessiva de cabelo e, embora tente engravidar há 2 anos, acredita não estar grávida, pois já fez 5 testes de gonadotrofina coriônica urinária, tendo sido o último há 1 semana e todos deram resultado negativo. Seu marido tem 32 anos e já teve 1 filho em outro relacionamento, hoje com 8 anos. Refere em média 3 relações sexuais por semana, é nuligesta, e sua mãe é diabética. O exame clínico mostra: bom estado geral; consciente; orientada; corada; hidratada; anictérica; FC = 52bpm; FR = 12irpm; PA = 140x90mmHg; peso = 68kg e altura = 160cm. Tireoide: discretamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Semiologia cardíaca, pulmonar e abdominal normais. Exame ginecológico: mamas simétricas, de médio volume, sem alterações à inspeção, palpação e expressão. Órgãos genitais externos: pilificação e trofismo adequados para idade. Especular: paredes vaginais de trofismo normal; colo aparentemente epitelizado e conteúdo vaginal fisiológico. Toque vaginal: colo posteriorizado, de consistência fibroelástica; corpo do

3.

97

CASOS CLÍNICOS

a) Cite a(s) conduta(s) terapêutica(s) medicamentosa(s) para essa paciente.

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

b) Qual o possível fator de infertilidade do casal?

Caso 1

b) Prescrição médica: 1 - Dieta leve após 6h.

2 - (IV enquanto estiver em jejum): · SG5% 500mL; · NaCl 20% 20mL; · KCl 19,1% 7mL. 2 - Dipirona 1 ampola IV 6/6h.

3 - Cetoprofeno 100mg IV 12/12h.

4 - SF 0,9% 100mL (junto com cetoprofeno).

5 - Tramadol 100mg IV 8/8h. SF 0,9% 100mL (junto com tramadol).

6 - Ranitidina 50mg IV 8/8h.

7 - Metoclopramida 10mg IV 8/8h S/N. 8 - Retirar sonda vesical de demora após 6h.

9 - Observar sangramento vaginal.

10 - Manter curativo oclusivo.

11 - PA, P, T 4/4h.

Caso 2 a) O nível elevado do FSH associado ao baixo nível do estradiol mostra falência ovariana. Essa medida nos ajuda a realizar o diagnóstico do climatério e transição menopausal. Após o estímulo inicial do FSH enviado pela hipófise para o ovário, haveria produção de estradiol e de inibina B pelos folículos ovarianos. O estradiol e a inibina B fariam um feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de FSH. No caso, como os ovários não possuem mais folículos em grande quantidade para a produção dessas substâncias, a hipófise envia mais FSH para estimular o ovário cada vez mais. Por isso, nas mulheres que estão no climatério e pós-menopausa, os níveis de FSH estão elevados, geralmente acima de 30 Ui/L. b) A paciente apresenta diagnóstico de tricomoníase vaginal. O tratamento pode ser realizado por meio dos nitroimidazólicos, preferencialmente, por via sistêmica (metronidazol, tinidazol, secnidazol, ornidazol), na dose única, VO, de 2g. É imperativo tratar o parceiro. Em gestantes, aconselha-se o clotrimazol tópico (via vaginal).

Como medidas adjuvantes, indica-se a acidificação do meio vaginal. Em relação ao climatério, devem-se discu-

101

CASOS CLÍNICOS

c) Indique uma opção de tratamento.

a) O tratamento clínico medicamentoso inclui: 1 - Análogo agonista do GnRH (goserrelina, triptorrelina, leuprolida), pois esses medicamentos podem reduzir em até 50% o volume uterino e levar à suspensão da menstruação, o que pode ser benéfico para pacientes com anemia, como no caso apresentado.

2 - Androgênios, como a gestrinona, pois têm a capacidade de reduzir o mioma, sem causar hipoestrogenismo. Porém, os efeitos colaterais relacionados ao hipoestrogenismo limitam seu uso.

Vale lembrar que os contraceptivos contendo etinilestradiol (combinados) apresentam contraindicação (OMS categoria 4) para o controle de fluxo menstrual da paciente, pelo fato de ela ter 41 anos e ser tabagista.

GINECOLOGIA QUESTÕES

QUESTÕES

2012 SANTA CASA SP 1. Uma paciente de 17 anos, em amenorreia primária, cariótipo 46XX, apresenta estatura de 1,65m, mamas Tanner 1, vulva de aspecto infantil, presença de vagina e útero. À ultrassonografia, não foram visualizadas as gônadas. A principal hipótese diagnóstica é: a) disgenesia gonadossomática – Turner b) disgenesia gonadal pura c) síndrome de Rokitansky d) síndrome de insensibilidade androgênica e) pseudo-hermafroditismo feminino Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFSC 2. Com relação aos ligamentos de Mackenrodt, assinale a alternativa correta: a) ligam-se posteriormente a uma área ampla do sacro b) são também denominados ligamentos cervicais transversos c) formam os limites laterais do fundo de saco de Douglas posterior d) estendem-se lateralmente à parede pélvica lateral entrando no espaço retroperitoneal e passando lateralmente aos vasos epigástricos inferiores antes de entrarem no canal inguinal e) são camadas duplas de peritônio que se estendem das paredes laterais do útero para as paredes pélvicas

d) devem-se investigar todas as pacientes que, aos 14 anos, ainda não tiveram a menarca e) as primeiras manifestações acontecem antes de 8 anos de idade, aparecendo a pilosidade axilar no ano seguinte Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFPEL 5. Uma paciente de 18 anos em amenorreia primária, apresentando desenvolvimento normal de caracteres sexuais secundários, tem maior probabilidade de apresentar: a) agenesia uterina b) síndrome dos ovários policísticos c) disgenesia gonadal d) deficiência isolada de gonadotrofina e) hiperplasia congênita de suprarrenal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRN 6. Observe a Figura a seguir:

QUESTÕES

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFF 3. Assinale a estrutura anatômica que deriva embriologicamente do mesonefro nas mulheres: a) septo transverso b) divertículo da glândula de Skene c) trompa de falópio d) colo uterino e) cisto de Gartner Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UCPEL 4. Em relação à puberdade feminina, pode-se afirmar que: a) os primeiros ciclos menstruais, até 2 anos após a menarca, são frequentemente irregulares e anovulatórios b) a 1ª manifestação da puberdade é o aparecimento do broto mamário, que se dá no estágio M4P4, juntamente com a menarca c) a menarca é um marcador prognóstico de crescimento, pois, a partir dela, espera-se um crescimento em torno de 10 a 12cm

Nela, os números 1, 2, 3 e 4 correspondem, respectivamente, a: a) músculo isquiocavernoso, músculo transverso superficial do períneo, centro tendíneo do períneo e músculo elevador do ânus b) músculo bulbocavernoso, músculo isquiocavernoso, centro tendíneo do períneo e fáscia isquiorretal c) músculo pubococcígeo, músculo puborretal, músculo bulboesponjoso e ligamento ileossacro d) músculo transverso profundo do períneo, músculo isquiorretal, ligamento anococcígeo e músculo elevador do ânus Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 CERMAM 7. No caso de uma hemorragia pélvica de grande porte em que outras medidas falharam, qual vaso sanguíneo deve ser ligado?

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GINECOLOGIA COMENTÁRIOS

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Questão 1. Tais casos de investigação de amenorreia primária são complexos. Com base no enunciado, já conseguimos excluir alternativas: cariótipo 46XX; não pode ser a síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de Morris), que é sempre XY. Se tem vagina e útero, não pode ser Rokitansky (que justamente não tem útero, trompas e os 2/3 superiores da vagina). Se a altura é de 1,65m, não deve ser síndrome de Turner (sempre de estatura baixa).

O pseudo-hermafroditismo feminino cursaria com cariótipo 46XX e sinais de virilização severa. Sendo assim, fechamos como disgenesia gonadal pura, com ovários em fita que não produzem estrogênios, logo inexistem os caracteres sexuais secundários.

Gabarito = B Questão 2. Os ligamentos de Mackenrodt são os peritônios pélvicos laterais que se inserem da região lateral do istmo cervical até a parede óssea pélvica.

Gabarito = B Questão 3. O mesonefro embrionário dá origem às estruturas do trato urinário e seu resquício pode aparecer na vida adulta como um cisto de inclusão vaginal, chamado cisto de Gartner. As demais estruturas listadas nas alternativas são derivadas, respectivamente, dos ductos de Müller (trompas de Falópio e colo uterino), do epitélio colunar com receptores androgênicos (glândula Skene) e da fusão entre o seio urogenital e os ductos de Müller (septo transverso).

Gabarito = E Questão 4. A puberdade feminina se inicia com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e normalmente ocorre dos 9 aos 14 anos, com média aos 11 anos. O 1º evento é a telarca, seguido da pubarca. A menarca ocorre geralmente no estágio M3 e o crescimento estatural é menor após esse evento, em torno de 2 a 3cm. Ocorre irregularidade menstrual nos 2 primeiros anos após a menarca devido a imaturidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano.

A puberdade precoce é definida como o desenvolvimento dos caracteres secundários antes dos 8 anos e a puberdade tardia é a ausência dos caracteres sexuais secundários aos 14 anos de idade ou aos 16 anos naquelas que apresentam caracteres, porém ainda não menstruaram.

Gabarito = A Questão 5. Em se tratando de paciente com amenorreia primária que desenvolveu caracteres sexuais femininos, podemos inferir que há produção adequada de estradiol. Com isso, afastamos as causas hormonais, pois há integridade do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Na SOP e na HAC, há caracteres sexuais femininos, porém pode haver sinais de hiperandrogenismo e até virilização. A causa mais comum de amenorreia primária que não responde ao teste da progesterona e possui estradiol circulante é a agenesia uterina.

Gabarito = A

Questão 6. Excelente questão sobre o reconhecimento das estruturas musculares do períneo feminino, amplamente revisadas em nosso curso extensivo. Aqui não cabe muita discussão, sendo a alternativa “a” correta. Cabe aqui orientar o aluno a voltar ao capítulo de anatomia para tentar identificar todos os outros músculos mencionados nas Figuras.

Gabarito = A Questão 7. As principais artérias que irrigam os órgãos pélvicos são: (1) artéria sacral média – originária da artéria aorta; (2) artérias ilíacas internas (hipogástricas) – originárias das artérias ilíacas comuns; (3) artérias ovarianas – originárias da artéria aorta abdominal. Elas unem-se às uterinas para formar a artéria tubária. Em caso de necessidade de ligadura das artérias hipogástricas, as artérias ovarianas, sacral média e mesentérica inferior, ramos diretos da aorta, cumprirão o dever do suprimento sanguíneo das estruturas pélvicas irrigadas pelas hipogástricas.

Gabarito = E Questão 8. Inicialmente, todo ser humano possui 2 pares de ductos genitais, que são os canais mesonéfricos (ductos de Wolff) e paramesonéfricos (ductos de Müller). Os ductos de Wolff darão origem ao epidídimo, à vesícula seminal e ao ducto deferente. Os ductos de Müller darão origem ao útero, às trompas e aos 2/3 superiores da vagina. No embrião do sexo masculino, as células de Sertoli produzem o fator inibidor mülleriano, permitindo a diferenciação dos ductos de Wolff com formação da genitália interna masculina.

No embrião do sexo feminino, a ausência do cromossomo Y e de testículo funcional determinará a ausência do fator inibidor mülleriano, permitindo, portanto, a diferenciação dos ductos de Müller (paramesonéfricos) na genitália interna feminina. Remanescentes dos ductos de Wolff no sexo feminino são as hidátides de Morgagni, o paraoóforo e os ductos de Gardner.

Gabarito = B Questão 9. Teste básico, direto, envolvendo os conhecimentos sobre a síndrome de Morris, que é a síndrome de insensibilidade completa aos androgênios. Essa doença é o exemplo máximo de pseudo-hermafroditismo masculino, ou seja, o cariótipo é XY e se caracteriza pelo fenótipo feminino completo, porém com ausência dos órgãos müllerianos que se atrofiam na vida intrauterina devido à ação do hormônio antimülleriano. Os órgãos masculinos, por sua vez, também não se desenvolvem (pênis, escroto, ductos deferentes etc.), pois os receptores de androgênios não respondem à ação hormonal, então a evolução se dá de forma passiva para genitália feminina. Resumindo, o indivíduo terá vulva + 1/3 externo da vagina (derivados do seio urogenital) + vagina em fundo cego + mamas e ausência de 2/3 superiores da vagina e de útero e trompas. As gônadas são testículos e costumam ficar alojadas na virilha, sendo costumeiramente removidas pelo alto grau de malignidade que apresentam.

Gabarito = D

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Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino