Tour Virtual SIC Extensivo Hematologia by Medcel

HEMATOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Assessoria Didática

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma 19 1. Análise do hemograma................................................ 19 2. Eritrograma.................................................................. 19 3. Leucograma ................................................................. 21 4. Plaquetograma ............................................................ 25 5. Hemograma nas leucemias agudas ............................. 25 6. Hemograma nas asplenias ........................................... 26 7. Resumo ........................................................................ 26

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ................................... 59 1. Anemia pós-hemorrágica ............................................ 59 2. Anemias hemolíticas – conceitos gerais ...................... 59 3. Anemia falciforme ....................................................... 60 4. Hemoglobinopatia C .................................................... 70 5. Hemoglobinas instáveis ............................................... 70 6. Talassemias .................................................................. 70 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária ................................................................. 74

Capítulo 2 - Anemias ............................... 29

8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase ...................... 76

1. Conceitos gerais........................................................... 29

9. Hemoglobinúria paroxística noturna ........................... 77

2. Hematopoese .............................................................. 29 3. Composição do eritrócito ............................................ 31 4. Mecanismo adaptativo ............................................... 33 5. Quadro clínico ............................................................ 33 6. Investigação etiológica e classificação ........................ 34 7. Resumo ........................................................................ 39

10. Anemia hemolítica autoimune .................................. 78 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas ................... 79 12. Resumo ...................................................................... 80

Capítulo 5 - Pancitopenias ....................... 83 1. Introdução ................................................................... 83 2. Anemia aplásica........................................................... 83

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção ................................................. 41

3. Síndromes mielodisplásicas ......................................... 85

1. Conceitos gerais........................................................... 41

Capítulo 6 - Hemostasia e trombose ........ 89

2. Anemia da insuficiência renal crônica ......................... 41 3. Anemias das doenças endócrinas................................ 42 4. Anemia por deficiência de ferro .................................. 42

4. Resumo ........................................................................ 87

Parte 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose.. 89 1. Introdução e fisiologia da coagulação ......................... 89 Parte 2 - Distúrbios da hemostasia primária ................... 93

5. Anemia de doença crônica ......................................... 48

1. Introdução ................................................................... 93

6. Anemias sideroblásticas .............................................. 49

Parte 3 - Distúrbios da hemostasia secundária ............. 102

7. Anemia megaloblástica ............................................... 50

1. Introdução e considerações gerais ............................ 102

8. Aplasia pura da série vermelha .................................. 55

Parte 4 - Distúrbio da hemostasia terciária ................... 107

9. Resumo ........................................................................ 56

1. Introdução ................................................................. 107

Parte 5 - Trombofilias..................................................... 108 1. Introdução.................................................................. 108 Resumo........................................................................... 112

Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas........................................ 115

Capítulo 12 - Mieloma múltiplo.............. 157 1. Introdução.................................................................. 157 2. Fisiopatologia............................................................. 158 3. Tipos de mieloma....................................................... 161 4. Quadro clínico............................................................ 161 5. Exames laboratoriais ................................................. 161

Capítulo 8 - Leucemias agudas ............... 117 1. Introdução.................................................................. 117 2. Leucemia mieloide aguda........................................... 118 3. Leucemia linfoide aguda............................................. 121 4. Leucemia linfoide aguda na infância.......................... 123 5. Diagnóstico................................................................. 123 6. Prognóstico e evolução .............................................. 124 7. Tratamento................................................................. 124

6. Critérios de diagnóstico.............................................. 163 7. Estadiamento e prognóstico ...................................... 163 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos................................................................ 164 9. Tratamento................................................................. 164 10. Resumo..................................................................... 166

Capítulo 13 - Hemoterapia...................... 167

8. Complicações clínicas................................................. 125

1. Introdução.................................................................. 167

9. Resumo....................................................................... 127

2. Indicações de transfusões.......................................... 167 3. Autotransfusão........................................................... 170

Capítulo 9 - Leucemias crônicas.............. 129 1. Leucemia mieloide crônica......................................... 129 2. Leucemia linfoide crônica........................................... 133 3. Resumo....................................................................... 136

4. Manipulação de hemocomponentes.......................... 171 5. Procedimentos especiais............................................ 171 6. Reações transfusionais............................................... 173 7. Resumo....................................................................... 176

Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)............................................... 137

Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas...................................... 177

1. Introdução.................................................................. 137

1. Introdução.................................................................. 177

2. Policitemia vera.......................................................... 137

2. Modalidades de transplante....................................... 177

3. Trombocitemia essencial ........................................... 140

3. Fontes de células........................................................ 177

4. Mielofibrose............................................................... 142

4. Técnicas de coleta....................................................... 178

5. Resumo....................................................................... 144

5. Triagem do doador..................................................... 178 6. Indicações................................................................... 179

Capítulo 11 - Linfomas ........................... 145

7. Condicionamento pré-transplante............................. 179

1. Introdução.................................................................. 145

8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas..... 179

2. Abordagem do paciente com linfoma........................ 145

9. Complicações pós-TCTH............................................. 180

3. Linfoma de Hodgkin.................................................... 146

10. TCTH com doadores não aparentados..................... 184

4. Linfoma não Hodgkin.................................................. 149

11. Resumo..................................................................... 184

5. Diferenças clínicas entre LH e LNH............................. 156 6. Resumo....................................................................... 156

Casos clínicos......................................... 187

QUESTÕES

Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas.............................................................. 291 Outros temas.................................................................. 292

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma..................... 203 Capítulo 2 - Anemias...................................................... 204

Referências bibliográficas....................... 295

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção......... 206 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas.......................................................... 213 Capítulo 5 - Pancitopenias.............................................. 222 Capítulo 6 - Hemostasia e trombose.............................. 223 Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas.. 230 Capítulo 8 - Leucemias agudas....................................... 230 Capítulo 9 - Leucemias crônicas..................................... 233 Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).235 Capítulo 11 - Linfomas.................................................... 236 Capítulo 12 - Mieloma múltiplo...................................... 240 Capítulo 13 - Hemoterapia............................................. 242 Capítulo 14 - Transplante de células-tronco hematopoéticas.............................................................. 244 Outros temas.................................................................. 245

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Interpretação do hemograma..................... 249 Capítulo 2 - Anemias...................................................... 250 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção......... 252 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas.......................................................... 259 Capítulo 5 - Pancitopenias.............................................. 267 Capítulo 6 - Hemostasia e trombose.............................. 269 Capítulo 7 - Visão geral das neoplasias hematológicas.. 276 Capítulo 8 - Leucemias agudas....................................... 276 Capítulo 9 - Leucemias crônicas..................................... 279 Capítulo 10 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).280 Capítulo 11 - Linfomas.................................................... 282 Capítulo 12 - Mieloma múltiplo...................................... 286 Capítulo 13 - Hemoterapia............................................. 289

O capítulo de Neutropenia febril encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.

CAPÍTULO

1. Conceitos gerais Anemia é definida como situação em que há diminuição da concentração de hemoglobina, hematócrito ou quantidade de hemácias, por unidade de sangue, considerando-se a média normal para a raça, o sexo, a idade do indivíduo e a altitude em que ele está. Essa condição se caracteriza pela redução da capacidade de transporte de oxigênio, o que pode resultar em quadros mais severos como disfunções miocárdica e cerebral. Segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), os limites mínimos de hemoglobina, para o nível do mar, são de 14g/dL para homens, 12g/dL para mulheres e 11g/dL para gestantes. Erroneamente, considera-se a anemia uma patologia, não um sinal de uma doença de base. O raciocínio simplista que considera a anemia uma entidade individual leva a falhas graves na realização de diagnósticos e, com isso, ao comprometimento do tratamento do paciente. Diagnosticar a etiologia é essencial, pois, se não corrigida ou controlada, manterá a anemia de forma recorrente ou com piora progressiva, como no caso da anemia secundária ao hipotireoidismo, além da progressão da patologia de base, como na deficiência de ferro por neoplasias gástricas. A responsabilidade médica inclui desmistificar o quadro de anemia, conhecido entre o público leigo como “capaz de transformar-se em leucemia” ou “provocar aumento dos glóbulos brancos por queda dos vermelhos”. Esses conceitos errôneos e muitos outros do gênero levam pacientes e familiares ao pânico, muitas vezes comprometendo a adesão ao tratamento e até o resultado dele.

2. Hematopoese Hematopoese é o processo pelo qual os elementos do sangue são formados. O tecido hematopoético está loca-

Anemias Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

lizado predominantemente na medula óssea no adulto, sendo originado das células-tronco hematopoéticas, que apresentam 3 propriedades: 1 - Autorrenovação: capacidade de produzir células idênticas. 2 - Diferenciação: produção de todas as linhagens das células hematológicas maduras. 3 - Plasticidade: capacidade de transdiferenciação, ou seja, de originar outros tecidos. A origem da célula-tronco hematopoética (do inglês, hematopoietic stem cell) pode ser entendida relembrando os conceitos da embriogênese: - Célula-tronco totipotente (zigoto): tem capacidade de formar todos os tecidos embrionários e extraembrionários; - Célula-tronco pluripotente (blastocisto, também chamada célula-tronco embrionária): tem capacidade de formar qualquer tecido embrionário; - Célula-tronco multipotente: capacidade de formar tecidos específicos (por exemplo: neurológico, epidérmico, sanguíneo – também chamada célula-tronco adulta), mas com propriedade de plasticidade. A Célula-Tronco Hematopoética (CTH) é uma célula multipotente e atualmente muito estudada, não só para compreensão das doenças hematológicas (pois origina todo componente celular sanguíneo), mas também pela sua propriedade de plasticidade. Essa propriedade é fundamental para o desenvolvimento das técnicas futuras de terapia celular, que consistem na reparação, pela célula-tronco adulta, de tecidos lesados, por exemplo, tecido cardíaco em chagásicos ou coronariopatas, tecido neurológico em acidente vascular cerebral e lesão medular, tecido ósseo e cartilaginoso etc.

HE M ATO LO GIA A CTH adulta é de fácil aquisição, por meio da coleta da medula óssea ou inclusive do sangue periférico (por meio de técnicas adequadas de mobilização dessa célula para o sangue), diferentemente da célula-tronco embrionária, que para seu estudo envolve questões éticas difíceis. As células que povoam os espaços intertrabeculares da medula óssea vermelha ou hematopoética são as CTH (em pequena quantidade) e as células derivadas da sua diferenciação e maturação, que se desenvolvem graças ao microambiente medular – constituído de vasos sanguíneos, células estromais (fibroblastos e osteoblastos, por exemplo), matriz extracelular e citocinas. No processo de diferenciação, a CTH tem a capacidade de dar origem a novas células, mais diferenciadas e comissionadas para uma linhagem específica, os chamados pre-

cursores mieloides e linfoides. Esses precursores originarão outros, específicos de cada linhagem, que por meio de sucessivas divisões e da maturação chegam à formação dos elementos maduros que alcançam a circulação periférica. Tanto o comissionamento linhagem-específico quanto a divisão e a maturação dos elementos das diferentes linhagens ocorrem pela ação de mecanismos intracelulares e pela atividade dos mediadores humorais; fatores de crescimento e citocinas (como o stem cell factor, o fator de crescimento granulocítico, a eritropoetina (EPO), a trombopoetina, as interleucinas e o fator de necrose tumoral, entre outros); além da ação das chamadas moléculas de adesão medulares. Desse modo, esses mediadores regulam a produção específica de cada linhagem e a maturação de seus elementos. A ausência ou o excesso de alguns deles poderá levar a estados patológicos.

Figura 1 - Embriogênese e propriedades da célula-tronco de diferenciação e transdiferenciação

Figura 2 - Hematopoese; CFU: unidade formadora de colônia; BFU: unidade formadora de “ninhos” de eritrócitos e megacariócitos; GM: granulócitos e monócitos

CAPÍTULO

Parte 1 Abordagem inicial da hemostasia e trombose 1. Introdução e fisiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue ﬂuido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas:

Hemostasia e trombose Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

Figura 1 - Etapas da hemostasia

A - Hemostasia primária Após uma lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reﬂexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do Fator de von Willebrand (FvW), liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (ADP, prostaglandinas, tromboxano A2, serotonina) e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/ IIIA, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta/plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maior vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolipídios pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata de coagulação.

HE M ATO LO GIA Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e pré-calicreína (PK), é ativado por fatores de contato (substâncias de carga negativa, como toxinas bacterianas). O XIIa ativa o fator XI, que atuará na ativação do fator IX. O fator IXa, na presença do VIIIa, ativa o fator X. Após a geração de fator Xa por ambas as vias, este se associa ao fator Va e ativa a protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do fibrinogênio em fibrina. O fator XIII é fundamental para a estabilização do coágulo de fibrina (Figura 4). Cálcio e fosfolipídios são cofatores importantes para a cascata de coagulação.

Figura 2 - Hemostasia primária

B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário. Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, com exceção do fator VIII, que também é secretado pelo endotélio. Essa cascata da coagulação é dividida, didaticamente, em 2 vias principais: a via intrínseca (desencadeada por fatores de contato, de carga negativa, presentes no intravascular) e a via extrínseca (desencadeada pelo fator tecidual), que conﬂuem para uma via comum (Figura 3).

Figura 3 - Hemostasia secundária

Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao fator tecidual (tromboplastina) exposto pelo endotélio lesado e, juntos, ativam o fator x (via comum).

Figura 4 - Cascata da coagulação

Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagulação é importante para o raciocínio na interpretação dos exames laboratoriais, mas não é o que acontece no organismo. Fisiologicamente, sabe-se que o Fator Tecidual (FT) exposto após a lesão endotelial é o evento primário da cascata da coagulação, pois o complexo FT/VIIa ativa os fatores X e IX, gerando pequena quantidade de trombina, e que os fatores da antiga via intrínseca (como XI, IX, VIII) funcionam como amplificadores do processo dessa geração de trombina, “peça-chave” na formação do coágulo de fibrina. Tal amplificação ocorre na membrana das plaquetas ativadas (aquelas ativadas no processo da hemostasia primária), utilizadas como fonte de fosfolípides, importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado. Três importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: antitrombina (AT), proteína C ativada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual. A antitrombina, produzida no fígado (e, possivelmente, nas células endoteliais), é um dos mais potentes inibidores

HEMATOLOGIA CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP Um homem de 69 anos apresenta fraqueza progressiva há 2 meses com dosagem de creatinina plasmática de 0,9mg/dL e, há 15 dias, refere perda de apetite, náuseas, vômitos, edema e diminuição de volume urinário. Exame físico: regular estado geral, descorado (2+/4+), PA = 170x120mmHg, discreto edema dos membros inferiores, não depressível, bilateral. Exames complementares: ureia = 180mg/dL (VR = 15 a 45); creatinina = 7mg/dL (VR = 0,4 a 1,2); hemoglobina = 8,1g/dL; hematócrito = 25%; cálcio sérico = 10,3mg/dL (VR = 8,5 a 10,4); fósforo sérico = 6mg/ dL (VR = 2,7 a 4,5); albuminemia = 3,8g/dL (VR = 3,4 a 4,8); proteinúria de 24 horas = 6,12g; exame de urina: proteinúria ++, 3 leucócitos e 10 hemácias/campo. Ultrassonografia: rins medindo 11,5 e 12cm no diâmetro longitudinal, espessura de córtex = 1,4cm e ecogenicidade discretamente aumentada. E ainda: biópsia de medula óssea = 30% de plasmócitos, e eletroforese de proteínas séricas e urinárias a seguir.

2 MEDCEL Um paciente, D.C.J., 27 anos, sexo masculino, sem antecedentes mórbidos, procura o pronto-socorro com queixa de febre e dor de garganta há 7 dias. Fez uso de amoxicilina por conta própria, sem melhora. No mesmo período, refere cansaço fácil e dores musculares difusas. Há 2 dias, iniciou quadro de vômitos e cefaleia que não melhora com analgesia comum. Ao exame físico, REG, descorado (+2/+4), anictérico, desidratado (+1/+4), FC = 115bpm, FR = 20irpm. Auscultas pulmonar e cardíaca normais, abdome sem anormalidades, linfonodos de 1,5 a 2cm cervicais bilaterais, orofaringe com a lesão exibida a seguir, sem déficits neurológicos, com rigidez de nuca, petéquias nos membros inferiores. Exames feitos no pronto-socorro: hemograma: Hb = 5,4g/dL, VCM = 88fL, reticulócitos = 0,8%, leucócitos = 214.000/mm³, segmentados 10%, células imaturas sem granulação 84%, plaquetas = 15.000/mm³. E mais: creatinina = 2,1mg/dL, ureia = 110, K+ = 6,1mEq/L, fósforo = 5mg/ dL, cálcio = 6,5mg/dL, sódio = 137mEq/L.

a) Qual o diagnóstico sindrômico da doença renal?

b) Qual o diagnóstico etiológico? a) Quais as hipóteses diagnósticas?

2 c) Qual a origem da proteinúria do paciente?

189

CASOS CLÍNICOS

HEMATO LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) A resposta é síndrome nefrótica, conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação excessiva da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria. Na síndrome nefrótica, a proteinúria >3,5g/1,73m2/24h, ou seja, em 24 horas, a quantidade de proteínas encontradas na urina deve ser >3,5g. Outros achados laboratoriais decorrentes da proteinúria elevada são hipoalbuminemia, edema (desequilíbrio entre pressão hidrostática e pressão oncótica) e hiperlipidemia/lipidúria (aumento da lipoproteína LDL). b) A causa do desenvolvimento da síndrome nefrótica manisfestada por este paciente é o diagnóstico de mieloma múltiplo, proliferação clonal de plasmócitos que infiltram a medula óssea. Essas células têm capacidade de produzir imunoglobulinas (Ig) G, A, D, E e raramente M, ou somente partes da Ig, como as cadeias leves k e l. Ao infiltrarem a medula óssea, suprimem a produção normal dos elementos do sangue, além de liberarem substâncias que levam ao aumento da reabsorção óssea, resultando em destruição extensa do esqueleto, com lesões osteolíticas, osteoporose e fraturas. É caracteristicamente uma doença de indivíduos idosos, sendo a idade mediana de 65 anos, estando a maioria entre 60 e 75 anos. Os critérios usados para diagnóstico de mieloma múltiplo sintomático são: Mieloma múltiplo sintomático - Proteína-M no soro e/ou urina; - Plasmócitos clonais na medula óssea ≥10% ou plasmocitoma. - Lesões em órgãos-alvo associadas ao mieloma: · CRAB (acrônimo do inglês Calcium, Renal insuﬃciency, Anemia, Bone lesions); · Hipercalcemia (cálcio sérico >11,5g/dL); · Insuficiência renal (creatinina sérica >2mg/dL); · Anemia (hemoglobina <2g/dL do limite inferior normal ou <10g/dL); · Lesões ósseas (lesões líticas ou osteoporose com fraturas de compressão).

Comprometimento renal em mieloma múltiplo é comum, e sua incidência relatada é de 20 a 60% ao diagnóstico. A alteração renal deve-se às cadeias leves monoclonais filtradas, que se precipitam e provocam uma disfunção tubular, formando cilindros intratubulares com consequente obstrução destes. c) A hipercalcemia, a desidratação e a infecção são os fatores mais importantes que precipitam em 50 a 95% a insuficiência renal. Outro fator que pode contribuir é o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroides, frequentemente utilizadas para a dor. Ocorre amiloidose em 10 a 15% dos pacientes, podendo produzir síndrome nefrótica e/ou insuficiência renal, como no caso. Dessa forma, a melhor resposta para a questão seria amiloidose.

196

Caso 2 a) Trata-se de uma provável leucemia linfoide aguda (leucocitose + anemia com reticulopenia + plaquetopenia e células imaturas de aspecto linfoide), com infiltração em amígdala e sistema nervoso central, ou com sangramento em sistema nervoso central (cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e plaquetopenia), complicada com lise tumoral espontânea. b) Para confirmar o diagnóstico de leucemia, são necessárias avaliação do sangue periférico, mielograma, citoquímica e imunofenotipagem. Para as complicações, tomografia de crânio, descartado sangramento ou lesões expansivas, análise de liquor para pesquisa de células neoplásicas (após transfusão de plaquetas). Complementação dos exames com dosagem de DHL, dosagem de ácido úrico sérico e coagulograma, para diagnóstico de lise tumoral. c) A síndrome de lise tumoral é uma complicação grave que acontece em pacientes com tumores de crescimento rápido e pode ocorrer espontaneamente ou logo após o início da quimioterapia. Deve ser prontamente atendida devido à alta mortalidade e cursa com insuficiência renal aguda secundária a depósito de cristais de fósforo e/ou ácido úrico e desidratação, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento do ácido úrico, aumento do DHL e, às vezes, CIVD. A conduta imediata deve ser hiper-hidratação para manter débito urinário >100mL/h, alopurinol, alcalinização urinária para evitar depósito dos cristais de ácido úrico, diuréticos e soluções de insulina para controle da hipercalemia, controle dos eletrólitos a cada 4 a 6 horas. Se não houver melhora, discutir necessidade de hemodiálise. Além disso, tem-se um provável quadro de hiperviscosidade pela presença de extrema leucocitose, devendo-se pensar ainda em leucoaférese.

Caso 3 a) No esfregaço de sangue periférico, verifica-se a presença de esquizócitos, ou hemácias fragmentadas, confirmando o diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática. O diagnóstico mais provável é púrpura trombocitopênica trombótica devido à presença da tríade anemia microangiopática, plaquetopenia e alteração neurológica. Entretanto, sempre se devem afastar outras causas de anemia microangiopática, como lúpus eritematoso sistêmico, embolia séptica ou tumoral, vasculite, hipertensão maligna, crioglobulinemia ou quadros infecciosos virais. A pêntade clássica de PTT é composta de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, febre, alteração neurológica e disfunção renal, porém somente em 40% dos casos se encontra o quadro completo. b) Solicitar sorologias, provas reumatológicas, coagulograma, funções renal e hepática para afastar causas secundárias. É importante excluir infecção pelo HIV. c) Ocorre uma deficiência da enzima ADAMTS13, responsável pela clivagem dos multímeros do fator de von

HEMATOLOGIA QUESTÕES

QUESTÕES

Interpretação do hemograma 2012 HECI 1. Dentre as patologias citadas, qual é o principal diagnóstico diferencial na interpretação do hemograma a seguir? 4

Hemoglobina (g/dL)

12,4

Hematócrito (em %)

Vol. glob. média (μ3)

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Hem. glob. média (μg)

25,9

C. H. glob. média (%)

33,3

RDW

15,5

MPV

10,4

Leucócitos (mm3)

12.100

Neutrófilos

847

Promielócitos

Metamielócitos

Mielócitos

Bastões

Segmentados

847

Eosinófilos

242

Basófilos

Linfócitos típicos

19%

2.299

Monócitos

Blastos

72%

8.712

83.000

K/uL

Plaquetas

a) b) c) d) e)

trombocitemia essencial púrpura trombocitopênica imunológica anemia ferropriva leucose aguda mielodisplasia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SES SC 2. Assinale a alternativa correta sobre a anemia de doença crônica: a) a hepcidina atua diminuindo a absorção de ferro no intestino e a liberação deste metal dos hepatócitos e macrófagos, contribuindo para a gênese da anemia de doença crônica b) o tratamento aumenta a sobrevida relacionada à doença de base c) é comumente normocítica e normocrômica, com ferro sérico baixo e ferritina sérica baixa d) a capacidade total de ligação do ferro está elevada e) os sintomas tendem a ser graves, dificultando o diagnóstico da doença de base Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 UFF 4. São efeitos hematológicos da esplenectomia: a) monocitose persistente e leucopenia transitória b) trombocitose transitória e linfopenia persistente c) monocitose persistente e linfopenia persistente d) leucocitose transitória e linfocitose persistente e) trombopenia persistente e linfocitose persistente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 SES SC 5. Na criança com coqueluche, observa(m)-se frequentemente, no hemograma: a) leucopenia com neutropenia b) leucopenia com linfopenia c) leucocitose com linfocitose d) leucocitose com eosinofilia e) leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2008 UFRJ 6. Romário, de 7 meses, foi levado ao posto de saúde. Aos 10 dias de vida, recebeu as vacinas preconizadas, não dando sequência ao calendário vacinal. Exame físico: tumoração vermelho-viva, compressível, medindo 4cm em seu maior diâmetro, na região deltoide e sinais de desnutrição proteico-calórica. Peso = 6.800g e estatura = 65cm (percentil <3 para peso e altura); ausência de sorriso social e de contato ocular com o examinador ou com membros da família. Exames laboratoriais: hemácias = 2.500.000/μL; Ht = 27%; Hb = 7,5g/dL; VCM = 108fL; HCM = 30pg; CHCM = 27.7; RDW = 16.5%; reticulócitos = 0,3%; plaquetas = 25.000/μL; leucometria total = 2.200/μL (03-0-0-5-38-42-12). Hematoscopia = série vermelha com poiquilocitose (hemácias em lágrima, ovalócitos, raras hemácias em alvo), anisocitose intensa, predomínio de macrocitose, apesar da presença de micrócitos. Neutrófilos gigantes e plurissegmentados, ausência de blastos no sangue periférico. A lesão cutânea de Romário foi diagnosticada como hemangioma. O médico deve informar aos pais que: a) geralmente, pode ser observado no nascimento e involui ao longo dos primeiros 6 meses de vida

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QUESTÕES

Hemácias (milhões/mm3)

2011 UFSC 3. Assinale a alternativa correta entre a associação de achado hematoscópico ao respectivo significado clínico: a) formação de rouleaux; infecção crônica b) esquizócitos; anemia hemolítica microangiopática c) hipossegmentação nuclear leucocitária; anemia megaloblástica d) granulações tóxicas neutrofílicas; saturnismo e) mieloblastos; leucemia linfoblástica aguda

HEMATOLOGIA COMENTÁRIOS

COMENTÁRIOS

Questão 1. Questão fácil: o hemograma mostra discreta hipocromia e limítrofe microcitose, com RDW normal, uma leucocitose com neutropenia (lembrar que neutropenia se define com neutrófilos abaixo de 1.500), porém com blastos no sangue periférico, associado a plaquetopenia; não há duvidas, trata-se de uma leucose/leucemia aguda (“d” correta). Analisemos as outras opções: na trombocitemia essencial, doença mieloproliferativa crônica junto com LMC, policitemia vera e mielofibrose, há hiperproliferação da série mieloide, em especial da série megacariocítica; logo, dever-se-iam encontrar plaquetose e/ou poliglobulia e/ou leucocitose com desvio escalonado (ou seja, todas as formas de leucócitos, indo até blastos, às vezes); notar que, no caso, só há blastos e linfócitos, o que não configura desvio à esquerda (“a” incorreta); na PTI, existe exclusivamente plaquetopenia, não justificando assim a presença de blastos (“b” incorreta); na anemia ferropriva, cursa-se com anemia hipocrômica e microcítica importante (inexistente no hemograma), podendo evoluir com plaquetose (“c” incorreta); finalmente, a mielodisplasia, alteração de células-tronco hematopoéticas que cursa com citopenias periféricas das mais variadas, não evolui com blastos em periférico (a mielodisplasia pode evoluir para uma leucemia aguda, mas daí já se classifica a doença como leucemia aguda secundária a mielodisplasia – “e” incorreta). Resumindo: sempre observar o diferencial absoluto dos leucócitos e lembrar que a presença de blastos sempre sugere leucemia aguda (salvo nas mieloproliferativas crônicas, em que também haverá representantes de todas as fases de leucócitos, não somente blastos). Gabarito = D Questão 2. A anemia de doença crônica é uma entidade caracterizada por situação inflamatória derivada de doença de base (colagenoses, infecções, entre outras) que resulta, grosso modo, na diminuição da produção de hemácias (anemia hipoproliferativa) associada a retenção de ferro em seus depósitos teciduais, com ferro sérico e TIBC diminuídos com ferritina extremamente elevada (“c” e d” incorretas). Contribuindo para a retenção tecidual de ferro, descobriu-se uma proteína hepática chamada hepcidina, que funciona diminuindo a absorção de ferro do lúmen intestinal, aumentando a retenção desse íon em células do sistema reticuloendotelial, células intestinais e hepatócitos (“a” correta). Em geral, a anemia de doença crônica é leve (Hb em torno de 9 a 10), intensa em somente cerca de 30% dos pacientes, com quadro clínico, assim dominado pela doença de base (“e” incorreta). O tratamento consiste em eritropoetina recombinante, reposição de ferro em alguns casos selecionados e transfusão de sangue; estas modalidades de tratamento, porém, não alteram a sobrevida da doença de base, a ser determinada pelas características inerentes desta (“b” incorreta). Gabarito = A

Questão 3. Os dados de morfologia no hemograma e a hematoscopia são fundamentais para formulação de hipótese diagnóstica. Conforme o enunciado da questão, é citada presença de rouleaux que é a observação de hemácias agrupadas em formas empilhadas que se dá pelos altos níveis de proteínas plasmáticas, que acabam por reduzir a força de repulsão iônica entre as hemácias. Esse achado é bem sugestivo de presença de altos níveis de globulinas observados nos casos de mieloma múltiplo e doença de Castleman. A presença de esquizócitos em sangue periférico é observado em situações de hemólise microangiopática em que as hemácias acabam se fragmentando pela passagem através de redes de fibrina nos capilares periféricos, formando-se em situações como coagulação intravascular disseminada (CIVD), Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), hipertensão arterial maligna. Hipossegmentação nuclear de neutrófilos é observada nas mielodisplasias em que ocorre alterações na maturação dos neutrófilos criando um aspecto de neutrófilo binuclear, que recebe o nome de pseudo-Peugher. Na anemia megaloblástica ocorrem alterações na segmentação nuclear, porém o observado, e bem característico desse quadro clínico, é a hipersegmentação neutrofílica com >5 segmentos nucleares. Granulações tóxicas em neutrófilos geralmente são observadas em situações de ativação neutrofílica, como nas infecções bacterianas, após o uso de fatores de crescimento de neutrófilos (G-CSF) ou corticosteroides. A alteração em hemograma característico do saturnismo (intoxicação por chumbo) é a presença de pontilhados basofílicos nas hemácias. Blastos mieloides (mieloblastos) são células neoplásicas observadas nos casos de leucemias mieloides agudas, são células com núcleos arredondados com cromatina frouxa e nucléolos evidentes, além de grânulos citoplasmáticos e bastonetes de Auer. O blasto de linhagem linfoide, observado nas leucemias linfoides agudas, em geral apresentam núcleo arredondado, citoplasma sem grânulos ou bastonete de Auer. Gabarito = B Questão 4. O estado hipoesplênico ou pós-esplenectomia pode ser diagnosticado pelo sangue periférico. Achados altamente específicos são: corpúsculos de Howell-Jolly (restos nucleares nos eritrócitos); trombocitose pós-operatória importante, muitas vezes maior que 1 milhão/mm3, e transitória (com duração variando de meses até 2 anos); elevação transitória e moderada da contagem leucocitária, com duração de 1 a 2 semanas, devido à neutrofilia, por mobilização do pool marginal de neutrófilos. Mais tarde, a linfocitose e monocitose tornam-se proeminentes. Gabarito = D Questão 5. A coqueluche é causada pela Bordetella pertussis, que possui um período de incubação, em geral, de 7 a 10 dias. Os pacientes são mais contagiosos na fase catarral, porém podem transmitir a doença até 3 semanas ou mais após o início da tosse paroxística. No hemograma, é comum encontrar leucocitose com linfocitose. O tratamento é feito com eritromicina, 50mg/kg/dia por 14 dias. Gabarito = C

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Interpretação do hemograma