MEDICINA INTENSIVA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autor
José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Assessoria Didática
Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Via aérea .............................. 17 1. Introdução .................................................................. 17
14. Ventilação mecânica não invasiva ............................. 47 15. Desmame ventilatório ............................................... 49 16. Resumo ...................................................................... 50
2. Dispositivos de ventilação ........................................... 17 3. Dispositivos de via aérea ............................................. 18 4. Indicações de intubação endotraqueal ....................... 21 5. Via aérea difícil ............................................................ 21 6. Resumo ........................................................................ 23
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ....... 25 1. Introdução ................................................................... 25
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácidobásico ...................................................... 53 1. Introdução ................................................................... 53 2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácidobásico .......................................................................... 53 3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos...... 54
2. Definição...................................................................... 26
4. Abordagem sistemática para diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos .............................................................. 55
3. Classificação ................................................................ 26
5. Desordens ácido-base específicas ............................... 59
4. Fisiopatologia .............................................................. 26
6. Resumo ........................................................................ 63
5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II.......................... 27 6. Abordagem diagnóstica ............................................... 28 7. Tratamento .................................................................. 31 8. Relação PaO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ...................................................... 32 9. Resumo ....................................................................... 34
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ............................. 35 1. Introdução ................................................................... 35 2. Trocas gasosas ............................................................. 35 3. Histerese pulmonar ..................................................... 38 4. Mecânica respiratória .................................................. 38 5. PEEP e auto-PEEP ........................................................ 39 6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ..... 39 7. Ciclo ventilatório.......................................................... 40 8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ....... 41 9. Modos ventilatórios convencionados .......................... 43
Capítulo 5 - Choque ................................. 65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Oferta e consumo de oxigênio..................................... 65 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ............................................................. 68 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica............... 71 5. Choque cardiogênico ................................................... 75 6. Choque obstrutivo ....................................................... 77 7. Choque distributivo ..................................................... 77 8. Resumo ........................................................................ 81
Capítulo 6 - Intoxicações exógenas........... 83 Parte 1 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ......................................................... 83 1. Introdução ................................................................... 83
10. Modos ventilatórios avançados ................................. 45
2. Etiologia ...................................................................... 83
11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios............................................. 45
3. Achados clínicos .......................................................... 83
12. Monitorização durante a ventilação mecânica .......... 46
5. Diagnóstico diferencial ................................................ 86
13. Ventilação mecânica em doenças específicas ........... 46
6. Tratamento .................................................................. 86
4. Exames complementares............................................. 85
Parte 2 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas.......................................................... 92
2. Avaliação neurológica funcional................................. 116 3. Avaliação neurológica metabólica.............................. 118 4. Novas técnicas de monitorização neurológica........... 122
7. Introdução.................................................................... 92 8. Acetaminofeno (paracetamol)...................................... 92 9. Ácidos e álcalis (corrosivos).......................................... 92 10. Anticolinérgicos.......................................................... 93
5. Resumo....................................................................... 123
Casos clínicos ......................................... 125
11. Anticonvulsivantes...................................................... 94 12. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos................... 94
QUESTÕES
13. Antidepressivos serotoninérgicos.............................. 95 14. Benzodiazepínicos...................................................... 95
Capítulo 1 - Via aérea..................................................... 137
15. Beta-bloqueadores..................................................... 96
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória............................. 137
16. Bloqueadores dos canais de cálcio............................. 96 17. Cocaína e simpaticomiméticos................................... 97
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório..................................................................... 140
18. Digoxina...................................................................... 97
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico........... 141
19. Inseticidas organofosforados e carbamatos............... 98
Capítulo 5 - Choque........................................................ 147
20. Isoniazida....................................................................... 99
Capítulo 6 - Intoxicações exógenas................................. 155
21. Lítio............................................................................. 99
Capítulo 7 - Drogas vasoativas........................................ 161
22. Metanol e etilenoglicol............................................. 100
Capítulo 8 - Nutrição...................................................... 161
23. Monóxido de carbono.............................................. 102 24. Neurolépticos........................................................... 102
Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI............................................................................. 163
25. Opioides................................................................... 103
Outros temas.................................................................. 163
26. Salicilatos.................................................................. 103 27. Teofilina.................................................................... 104 28. Resumo..................................................................... 104
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Via aérea..................................................... 167
Capítulo 7 - Drogas vasoativas................ 105
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória............................. 167
1. Introdução.................................................................. 105 2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas)............... 105
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório..................................................................... 170
3. Cardiotônicos não digitálicos...................................... 107
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico........... 171
4. Vasodilatadores.......................................................... 107
Capítulo 5 - Choque........................................................ 176
5. Resumo....................................................................... 108
Capítulo 6 - Intoxicações exógenas................................. 183 Capítulo 7 - Drogas vasoativas........................................ 189
Capítulo 8 - Nutrição.............................. 109
Capítulo 8 - Nutrição...................................................... 190
1. Terapia nutricional...................................................... 109
Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI............................................................................. 191
2. Nutrição parenteral.................................................... 111 3. Resumo....................................................................... 113
Outros temas.................................................................. 192 Referências bibliográficas............................................192
Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI................................. 115 1. Conceito..................................................................... 115
O capítulo de Sepse encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.
CAPÍTULO
1
1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. A adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, alguns deles serão abordados a seguir.
2. Dispositivos de ventilação A - Máscaras Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. As máscaras devem ser feitas de material transparente, para detecção de regurgitação, e ajustarem-se firmemente à face do paciente, permitindo uma boa vedação do ar, cobrindo sua boca e seu nariz. Permite ao socorrista aplicar pressão positiva ao paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado do paciente. É um dispositivo que permite a respiração boca-máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa-máscara (AMBU). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).
Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e regurgitação torna-se uma preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: - Bolsa autoinflável; - Sistema de válvula antitrava que permita um fluxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm; - Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de O2); - Material resistente para intempéries (água, chuva, calor).
B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e uma válvula unidirecional. Pode ser utilizado em conjunto com uma máscara, ou um tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria dos dispositivos
Figura 1 - Respiração boca-máscara
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M EDICIN A IN TEN SIVA C - Bolsa-valva-máscara (AMBU) Essa é uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem um dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com uma máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a FiO2 é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para obtenção de uma via aérea avançada. Pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos. A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva com máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de um dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).
b) Máscara de Venturi: dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação em pacientes com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e em pacientes com DPOC. As concentrações de oxigênio de 24 a 50%. c) Máscara facial: pode fornecer até 60% de oxigênio; é um sistema de alto fluxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min. d) Máscara facial com reservatório de oxigênio: fornece até 90 a 100% de oxigênio. Nesse sistema, incrementos de 1L/min aumentam em cerca de 10% a fração inspirada de oxigênio. - 6L/min: 60% de oxigênio; - 7L/min: 70% de oxigênio; - 8L/min: 80% de oxigênio; - 9L/min: 90% de oxigênio; - 10L/min: quase 100% de oxigênio.
3. Dispositivos de via aérea A - Cânula orofaríngea (Guedel) O seu uso tem o objetivo de manter a língua afastada da parede posterior da faringe. É feita de plástico semicurvo, com lúmen que permite a passagem do ar e é disponível em diferentes tamanhos, tanto para crianças como para adultos. Somente pode ser utilizada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou intubados pelo risco de desencadeamento do reflexo do vômito. A colocação do dispositivo demanda cuidado, devido ao risco de deslocar posteriormente a língua em direção à hipofaringe (Figuras 3A e 3B). Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara
D - Outros dispositivos Além dos dispositivos citados anteriormente, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer uma determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade de cada paciente. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial). a) Cânula nasal: fornece até 44% de oxigênio. O ACLS preconiza este como o dispositivo inicial para pacientes hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o volume corrente se mistura com o ar ambiente. A oferta de oxigênio estimada aumenta 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.
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Figura 3 - (A) Posição da cânula de Guedel e (B) tipos de cânula de Guedel
B - Cânula nasofaríngea É de grande utilidade nos pacientes com trismo, mordedura, reflexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofacial. O uso deve ser cauteloso nos pacientes com suspeita de fratura de base do crânio. Em pacientes mais despertos, essa cânula é mais bem tolerada. Quando muito longa, pode desencadear tosse, náuseas ou vômitos. É um tubo de borracha bastante flexível, com aproximadamente 15cm de comprimento. A extremidade distal posiciona-se na faringe posterior, e a proximal fica na altura da narina, permitindo que o ar atinja o trato respiratório inferior.
CAPÍTULO
4
Distúrbio do equilíbrio ácido-básico
1. Introdução Doenças sistêmicas estão frequentemente associadas a distúrbios no equilíbrio ácido-básico. Em algumas situações, essas alterações podem resultar em risco de morte, caso não sejam identificadas precocemente e adequadamente tratadas. Portanto, torna-se imprescindível o reconhecimento precoce dos desequilíbrios ácido-básicos e o tratamento das complicações. Em terapia intensiva, 90% dos pacientes têm algum distúrbio ácido-básico. O metabolismo do organismo produz ácidos. Citaremos alguns exemplos: - Metabolismo dos lipídios: produção de ácidos graxos; - Metabolismo das proteínas: produção dos aminoácidos; - Metabolismo dos carboidratos: produção de ácido pirúvico; - Exercícios físicos: produção de ácido lático. Ácidos são definidos como substâncias que, em solução, dissociam-se em íons H+ e em ânions (Cl-, SO4-2). Bases, por sua vez, são substâncias que, em solução, se combinam com H+ e o removem do meio. Pela definição de Lewis, ácido é um potencial receptor de um par de elétrons, e base é um potencial doador de um par de elétrons. A maioria das alterações ácido-básicas tem origem no interior da célula, e exteriorizam-se por meio de distúrbios na composição do líquido extracelular. Os valores normais do pH no sangue arterial (meio extracelular) variam entre 7,35 a 7,45, no intracelular, o valor do pH varia entre 7 e 7,2. A relação entre o pH e a concentração de íons H+ é feita em escala logarítmica, de modo que variações discretas nos valores de pH expressam grandes oscilações na concentração de H+. Por exemplo, uma mudança no pH de 7 para 7,2 representa variação mais significativa na concentração de H+ do que uma
José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
mudança no pH de 7,2 para 7,4, muito embora a variação absoluta de 0,2 seja a mesma em ambas as situações.
2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácido-básico A relação entre o dióxido de carbono (CO2) e o H+ pode ser representada pela equação de dissociação do ácido carbônico: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
De acordo com tal reação, aumentos na concentração de hidrogênio [H+] fazem com que a reação se desloque para a esquerda e, do mesmo modo, diminuições na concentração de hidrogênio [H+] levem ao desvio da reação para a direita. Há uma estreita relação entre a pressão parcial do CO2 (pCO2) e o pH. Para cada elevação aguda da pCO2 de 10mmHg acima ou abaixo de 40mmHg, o pH deve variar em, aproximadamente, 0,07 a 0,08 unidade. A pCO2 está diretamente relacionada com a ventilação alveolar, o que torna possível corrigir, de forma rápida, alterações no pH de origem respiratória aumentando ou reduzindo a ventilação alveolar. O organismo trabalha com sistemas tampão (Tabela 1) para manter a homeostase em seus diversos compartimentos. Tampões são substâncias capazes de remover ou restituir íons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a composição do líquido extracelular e impedindo variações abruptas no pH. Geralmente, os tampões são formados por um ácido fraco e seu respectivo sal, ou por uma base igualmente fraca e seu sal correspondente. Alterações no sistema extracelular provocam modificações no sistema intracelular e, após algum tempo, no sistema ósseo, levando
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M EDICIN A IN TEN SIVA o organismo a um estado de equilíbrio. O bicarbonato é o principal tampão presente no líquido extravascular.
- Hemoglobina (para hemácias).
O valor normal do ânion-gap é entre 8 e 12. Aumentos no ânion-gap acima de 12mEq/L, representam acúmulo de ânions não mensuráveis. Acidose metabólica associada a um ânion-gap normal, pode ocorrer devido ao aumento na concentração de Cl- (acidose hiperclorêmica). Outra definição importante é a de excesso de bases ou base excess, que corresponde à quantidade de ácido ou base necessárias para adicionar em uma amostra de sangue in vitro, restabelecendo o pH da amostra para 7,40, enquanto a PaCO2 é mantida em 40mmHg.
Basicamente com fosfato e cálcio, alterações crônicas podem provocar uma remodelação óssea devido à “necessidade” do organismo em manter sua homeostase.
3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos
Tabela 1 - Principais sistemas tampão do organismo Tampões do extracelular
Tampões do intracelular
Tampão ósseo
Ânion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
- Bicarbonato (principal tampão); - Proteínas (principalmente a albumina); - Fosfato. - Fosfato (orgânico e inorgânico, sendo este último o principal tampão); - Bicarbonato; - Proteínas;
Quando ocorrem as alterações ácido-básicas, primeiramente ocorre um distúrbio primário (variações das concentrações de HCO3 ou CO2). Tais variações são detectadas por quimiorreceptores periféricos, com consequente alteração da ventilação pulmonar. Além disso, as concentrações de íons hidrogênio e de bicarbonato são reguladas pela excreção urinária, ou seja, o rim também alterará a excreção dessas substâncias a depender do desequilíbrio ácido-básico presente. O organismo, então, lança mão dos mecanismos compensatórios, que são distúrbios secundários que visam à conservação do pH em níveis próximos dos normais. Órgãos como pulmões e rins atuam nessa fase, além dos sistemas tampão. A ventilação alveolar é inversamente relacionada com mudanças na PaCO2 arterial e diretamente proporcional ao PCO2 produzido. Em relação ao rim, temos que tal órgão possui 2 importantes funções: a reabsorção do bicarbonato filtrado e a excreção dos ácidos não voláteis. De forma geral, após uma alteração no equilíbrio ácido-básico ocorrem: - Resposta imediata: feita pelo sistema tampão (tamponamento), responsável pelo controle do pH em curto tempo; - Resposta respiratória: por meio da alteração na ventilação, na qual ocorre após minutos a horas; - Resposta renal: por meio da alteração na excreção de bicarbonato, na qual leva horas a dias para ocorrer. Figura 1 - Diferentes sistemas-tampão
Em geral, alterações na concentração de bicarbonato, acima ou abaixo do valor normal (24mmol/L), refletem alterações de origem metabólica. Na avaliação do componente metabólico do equilíbrio ácido-básico, é importante calcular o chamado ânion-gap (subtração entre ânions e cátions não mensuráveis): Numa situação de equilíbrio, temos que: Na+ + K+ + cátions não mensuráveis = Cl- + HCO3- + ânions não mensuráveis.
54
O diagnóstico correto de distúrbios do metabolismo ácido-básico envolve a análise detalhada da gasometria arterial. A análise do pH pode revelar: - Acidemia: pH abaixo de 7,35, que indica que o sangue está com pH acidótico; - Alcalemia: pH acima de 7,45, que indica que o sangue está com pH alcalótico. O fato de o pH estar fora da faixa de normalidade revela a existência de distúrbios no metabolismo ácido-básico; porém, o fato de haver acidemia não necessariamente leva à existência de acidose pura. Podem coexistir 2 ou mesmo
MEDICINA INTENSIVA CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
lado. O exame clínico mostra abertura ocular após estímulo álgico, emissão de sons incompreensíveis e não apresentação de resposta motora, pupilas mióticas, presença de nistagmo horizontal, sem sinais de liberação esfincteriana. PA = 90x60mmHg, FC = 70bpm, rítmica, FR = 12irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal normais. a) Cite a conduta terapêutica a ser adotada neste momento na sala de emergência.
2010 - UNICAMP Um homem de 53 anos, no 5º dia de pós-operatório de hemicolectomia esquerda, apresenta-se febril e com abdome difusamente doloroso. Não está usando antibióticos e, ao exame físico, PA = 80x40mmHg, T = 38,8°C, FC = 13bpm, FR = 32irpm, extremidades quentes e pulso radial amplo. E ainda: pressão venosa central= 6mmHg, saturação arterial de oxigênio = 95%, saturação venosa mista = 80% e diurese menor que 0,5mL/kg/hora nas últimas 6 horas, gasometria: pH = 7,3, com lactato sérico elevado, hemograma: Hb = 12g%, Ht = 36%, plaquetas = 140.000/mm3 e leucócitos = 25.200/mm3. Tomografia computadorizada de abdome: formação hipodensa com atenuação fluida e conteúdo aéreo de permeio na fossa ilíaca esquerda, medindo 60x40x45mm e líquido livre entre as alças intestinais.
3.
a) Cite o modo de ventilação programado.
a) Qual o tipo de choque apresentado?
b) Cite os parâmetros a serem programados no aparelho nesse modo de ventilação. b) Diante do seu diagnóstico, especifique a proposta terapêutica dentro das primeiras 6 horas para este caso.
2010 - FMUSP Uma mulher de 30 anos, com história de quadro convulsivo há anos, é trazida por familiares ao pronto-socorro por rebaixamento do nível de consciência. Contam que, há cerca de 90 minutos, ela foi encontrada na cama, desacordada, com várias cartelas de fenobarbital vazias ao seu
2.
MEDCEL Um advogado, de 35 anos, trazido ao Pronto-Socorro (PS) com história de febre, tosse e queda do estado geral há 2 dias, previamente hígido, deu entrada com sonolência extrema, FR = 40irpm, FC = 140bpm, febre, extremidades quentes e vasodilatadas. Foi submetido à IOT na entrada do PS. Drogas vasoativas por instabilidade hemodinâmica foram administradas. Em seguida, o paciente foi admitido
4.
127
CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP Um paciente foi internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nos primeiros 2 dias, necessitou de ventilação não invasiva. No 3º dia, evoluiu com piora do padrão respiratório. Neste momento o exame clínico: FC = 100bpm, FR = 44irpm, PA = 104x66mmHg, pontuação na escala de coma de Glasgow = 13, saturação de O2 em ar ambiente = 89%. Ao exame neurológico: força grau III proximal e grau II distal nos membros superiores, grau I distal e grau II proximal nos membros inferiores. O restante do exame clínico não apresentava alterações. Optou-se por intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. A Figura a seguir ilustra o modo ventilatório escolhido.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1 a) Neste modo, fixam-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório. O início da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência respiratória preestabelecida. O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado. Na inspiração, à medida que o fluxo de ar entra no sistema respiratório, a pressão se eleva porque o fluxo precisa vencer 2 componentes do sistema: resistivo (representado pelo tubo endotraqueal e pela via aérea) e elástico (representado pelo parênquima pulmonar e a caixa torácica). No modo volume controlado, ao aplicarmos um volume corrente fixo (fluxo determinado com onda quadrada e pausa inspiratória) obtemos uma curva semelhante à seguinte:
O ponto 1 representa o pico de pressão (PPI) nas vias aéreas, que sofre interferência tanto do fluxo (Pres = pressão resistiva) como da variação de volume (Pel = pressão elástica). Já o ponto 2 marca a pressão de platô (PPLATÔ) das vias aéreas, que representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência de fluxo (não existe fluxo, portanto não há o componente de resistência das vias aéreas). O fluxo geralmente é medido pelo ventilador através de sensores posicionados no circuito em Y. A forma da onda de fluxo pode ser modificada conforme o modo ventilatório. No modo volume controlado, a forma de onda mais utilizada é a onda quadrada para o cálculo da mecânica respiratória, mas a onda descendente é mais próxima da ventilação fisiológica.
- Fase inspiratória: corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta; - Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória; - Fase expiratória: momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo o equilíbrio da pressão do sistema respiratório com a pressão expiratória final determinada no ventilador; e - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória. b) - Volume corrente (VT) = 4 a 8mL/kg; - Frequência Respiratória (FR): geralmente 12 e 18irpm; - FR x VT = volume minuto PaCO2; - Relação I:E geralmente é de 1:2 a 1:3; - Modos espontâneos: não é possível determinar previamente esta relação; - Fração inspirada de oxigênio (FiO2): seleciona-se o valor necessário para manter a oxigenação do paciente adequada; - PEEP: fisiológico 5cm H2O; - Fluxo inspiratório e curva (V): 40 a 100L/min; - Formato de onda fluxo: descendente, quadrada ou ascendente; - Tempo inspiratório resultante. Exemplo: VT = 500mL e fluxo de 60L/min = 1L/s e para que passe 500mL, a válvula deverá permanecer aberta por 0,5s; - Pausa inspiratória: este recurso pode ser utilizado quando for necessário prolongar a fase inspiratória para uma melhor troca gasosa; - Neste modo, ocorre disparo por tempo (ajuste da FR) e ciclagem após determinado volume liberado; - Fixam-se FR, VT e fluxo inspiratório. A pressão inspiratória depende do fluxo inspiratório, do volume corrente e da mecânica respiratória.
Caso 2 a) Pela história clínica e pelo exame físico inicial, trata-se de um caso de intoxicação exógena por barbitúricos, neste caso, o anticonvulsivante fenobarbital. Os barbitúricos têm propriedades sedativas e hipnóticas, levando à depressão do sistema nervoso central, podendo evoluir para coma. O fenobarbital em altas doses leva a sinais e sintomas neurológicos como nistagmo, miose e diminuição dos reflexos (devido à sua ação nos receptores GABA), presentes na paciente. À avaliação inicial, nota-se um importante rebaixamento do nível de consciência, já que a paciente apresenta uma pontuação na escala de coma de Glasgow = 5 (resposta ocular = 2; resposta motora = 1; resposta verbal = 2). A 1ª conduta neste caso é a intubação orotraqueal para proteção das vias aéreas, visto que a paciente apresenta risco de broncoaspiração. Após a estabilização da ventilação, ela deve ser submetida à lavagem gástrica e ao carvão ativado. A lavagem deve ser feita,
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CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
MEDICINA INTENSIVA QUESTÕES
QUESTÕES
2012 UFPR 1. Um edema de glote que reduza sua luz em 50% causará aumento da resistência à passagem do ar correspondente a: a) 2 vezes b) 4 vezes c) 8 vezes d) 12 vezes e) 16 vezes Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL 2. É fator preditivo de intubação orotraqueal difícil: a) diâmetro do pescoço de 20cm b) distância entre os dentes incisivos de 6cm c) distância esternomento de 14cm d) distância tireomento de 2cm e) teste de Mallampati grau I Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFPEL 3. Um paciente com suspeita de corpo estranho radiotransparente nas vias aéreas, apresentando sibilos expiratórios à esquerda e roncos na base direita. Para planejamento anestésico da broncoscopia e/ou cirurgia, qual é o exame mais indicado? a) tomografia torácica b) broncografia c) raios x de tórax em inspiração e expiração d) medida da capacidade vital e) cintilografia pulmonar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2004 FMUSP 4. Os sistemas de suplementação de oxigênio são classificados em 2 tipos principais: alto fluxo e baixo fluxo. Assinale a alternativa incorreta: a) o sistema de alto fluxo baseia-se no efeito Venturi. Essas máscaras faciais ou de traqueostomia apresentam diversas opções de orifícios com diferentes tipos de fluxo de oxigênio b) nos sistemas de baixo fluxo, uma quantidade variável de ar ambiente é aspirada de forma diferente, e há melhor controle da FiO2, com boa indicação para suplementação de oxigênio no DPOC c) nas cânulas nasais com fluxo de 1 a 6L/min, a FiO2 varia, aproximadamente, de 0,24 a 0,4 d) em máscaras com reservatórios sem reinalação, a FiO2 é, aproximadamente, 0,9 a 1 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2004 TÍTULO DE ESPEC. EM TERAPIA INTENSIVA 5. Considerando um paciente que necessita de intubação endotraqueal (IET), o sucesso do procedimento depende de alguns fatores, como pré-oxigenação e escolha adequada de drogas. Supondo que, após a avaliação inicial, o paciente não apresente contraindicações para intubação orotraqueal, qual das técnicas relacionadas a seguir representa o posicionamento que proporciona a melhor exposição laríngea para o procedimento? a) colocar apoio na altura da cintura escapular, com aproximadamente 15cm de altura e extensão da articulação atlantoccipital b) não utilizar apoios e deixar a cabeça do doente levemente pendente, para fora do leito c) colocar apoio na região occipital, com aproximadamente 10cm de altura e extensão da articulação atlantoccipital d) realizar a extensão da articulação atlantoccipital, sem a utilização de apoios Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Insuficiência respiratória 2012 UEL 6. Com relação à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), considere as afirmativas a seguir: I - Pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, trauma e sepse estão entre as principais causas da SDRA. II - A relação PaO2/FiO2 é ≤300mmHg. III - A fase aguda da SDRA é caracterizada pelo aumento da permeabilidade da barreira alveolocapilar e edema alveolar. IV - O tratamento ventilatório é baseado em baixo volume corrente (6mL/kg), baixa pressão de platô (≤30cmH20) e Peep elevada. Assinale a alternativa correta: a) somente as afirmativas I e II são corretas b) somente as afirmativas II e IV são corretas c) somente as afirmativas III e IV são corretas d) somente as afirmativas I, II e III são corretas e) somente as afirmativas I, III e IV são corretas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFSC 7. Com relação à insuficiência respiratória aguda, é correto afirmar que: a) o tratamento só pode ser iniciado após a definição do diagnóstico etiológico b) pelo menos 1 gasometria arterial é necessária para que a oxigenoterapia seja instituída c) a abordagem terapêutica inicial deve ser fundamentada no diagnóstico clínico e não necessita de confirmação laboratorial
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Via aérea
MEDICINA INTENSIVA COMENTÁRIOS
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Questão 1. A Resistência das vias aéreas (Rva) é determinada pela razão entre a variação de pressão resistiva (∆P) e sua correspondente variação de fluxo ∆V, durante respiração normal (Rva = ∆P/∆V). Ao mesmo tempo, a Rva varia inversamente com a 4ª potência do raio do tubo, conforme a equação de Poiseuille, mostrada: ∆P = 8μLQ/πr4 - ∆P é a diferença de pressão; - L é o comprimento do tubo; - μ é a viscosidade dinâmica; - Q é a taxa volumétrica do fluxo; - r é o raio do tubo; - π é a constante matemática (aproximadamente 3,1416). Portanto, em situações que ocorra redução da luz brônquica em 50% (ou seja, à metade), a Rva será aumentada em 16 vezes. Gabarito = E Questão 2. A Via Aérea Difícil (VAD) é definida como uma situação clínica, onde um anestesiologista treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos. A impossibilidade de ventilar e intubar um enfermo está estimada em 0,01 a 2 em cada 10.000 anestesias. As principais sequelas associadas ao manuseio inadequado da via aérea difícil são: óbito, lesão cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessária, trauma à via aérea ou aos dentes. Algumas definições são mostradas a seguir: - Laringoscopia difícil: é a não visualização de qualquer parte das cordas vocais com o uso de laringoscopia convencional; - Intubação difícil: quando a intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais de 3 tentativas ou demorar mais de 10 minutos para ser realizada. De acordo com o Practice Guidelines for the management of the difficult airways (2003), diversos dados do exame físico podem ajudar a prever a existência de via aérea difícil, como descrito a seguir: - Distância inter-incisivos: <3cm; - Visibilidade da úvula: Mallampati >2 (paciente em posição sentada); - Conformação do palato: excessivamente arqueado ou muito estreito; - Distância tireo-mentoniana: <6cm (ou largura de 3 dedos médios); - Distância esternomento (com a cabeça totalmente estendida e boca fechada) <12,5cm; - Cumprimento do pescoço: curto; - Largura do pescoço: grossa. Observação: o comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço curto ou grosso dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia. Devemos ainda observar se há desvio da traqueia ou presença de cicatriz (queimadura, radioterapia ou cirurgia anterior) e também localizar a membrana cricotireóidea. Gabarito = D
Questão 3. O paciente apresenta quadro clínico sugestivo de aspiração de corpo estranho e, à ausculta, apresenta alterações dos murmúrios vesiculares bilateralmente. Radiografias de tórax em inspiração e expiração são de grande ajuda nos casos de aspiração de objetos radiotransparentes. Isto se explica porque, usualmente, a radiografia realizada em inspiração será normal e à expiração, mostrará uma hipertransparência do pulmão ou lobo obstruído e deslocamento do mediastino para o lado contralateral. Deste modo, elas permitirão o planejamento anestésico para a realização de broncoscopia e/ou cirurgia, pois definem qual o lado da via aérea está acometido. A tomografia de tórax é útil nas situações em que haja suspeita do acometimento do parênquima pulmonar e não das vias aéreas. A broncografia é um exame pouco utilizado na prática clínica e a medida da capacidade vital tem como objetivo a avaliação da função pulmonar, ambos sem indicação para este caso. A cintilografia pulmonar de perfusão não tem qualquer utilidade neste caso, entretanto, a de ventilação poderia ser útil já que existe um déficit ventilatório no pulmão acometido, porém, é um teste de maior custo, que leva um tempo maior para sua realização e expõe o paciente ao radiofármaco. Gabarito = C Questão 4. Nos sistemas de baixo fluxo, em que há aspiração de quantidade variável de ar ambiente, o controle da FiO2 é imprevisível. Pacientes DPOC, que precisam de controle mais apurado da FiO2, devem usar, preferencialmente, o sistema de Venturi. As outras opções estão corretas. Gabarito = B Questão 5. Para o sucesso da intubação, o posicionamento correto do paciente é fundamental e consiste no alinhamento dos 3 seguintes eixos: oral, faríngeo e laríngeo, o que determina exposição ampla da fenda glótica. Esse alinhamento é possível colocando-se na região occipital um apoio de 10cm de altura com extensão da articulação atlantoccipital. Não utilizar apoios ou deixar a cabeça pendente também não promovem um alinhamento adequado dos eixos para a IOT, não estando indicados tais procedimentos. Gabarito = C
Insuficiência respiratória Questão 6. Os critérios para SDRA e Lesão Pulmonar Aguda (LPA), segundo a Conferência Norte-Americana/Europeia de 1994, encontram-se sintetizados a seguir: 1 - Início agudo de desconforto respiratório. 2 - Hipoxemia: - LPA = PaO2/FiO2 ≤300mmHg; - SDRA = PaO2/FiO2 ≤200mmHg. 3 - Consolidação bilateral ao raio x simples de tórax. 4 - Ausência de sinais de insuficiência ventricular esquerda ou pressão capilar pulmonar ≤18mmHg. 5 - Fator predisponente presente.
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