NEUROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores
Assessoria Didática
Aurélio Pimenta Dutra Graduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico do Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.
Cristina Gonçalves Massant Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.
Marcelo Calderaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP, tendo sido membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia deste hospital. Foi residente visitante do departamento de Neurologia da Mayo Clinic e estagiou no Headache Medical Center de Springfield-Missouri. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos hospitais Samaritano e Albert Einstein, em São Paulo. Maria Aparecida Ferraz Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo. Tarso Adoni Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês, em São Paulo. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP. Vinícius de Meldau Benites Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente de Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Thiago Gonçalves Fukuda Graduado em medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente de Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Neuroanatomia .................... 17 1. Medula ........................................................................ 17 2. Meninges espinais ....................................................... 18 3. Tronco encefálico......................................................... 18 4. Cerebelo ...................................................................... 21 5. Diencéfalo.................................................................... 21 6. Telencéfalo .................................................................. 23 7. Meninges do SNC ........................................................ 26 8. Vascularização do SNC ................................................. 28 9. Barreiras encefálicas .................................................... 30 10. Fibras nervosas .......................................................... 30 11. Resumo ...................................................................... 31
Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ............................................. 33 1. Introdução ................................................................... 33 2. Exame do estado mental/funções corticais superiores ..................................................... 33 3. Motricidade ................................................................. 36 4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha)...................................................................... 39 5. Coordenação e provas cerebelares ............................. 40 6. Sensibilidade ............................................................... 40 7. Sinais meníngeos ......................................................... 41 8. Nervos cranianos ......................................................... 42 9. Resumo ........................................................................ 44
Capítulo 3 - Cefaleias ............................... 45 1. Introdução ................................................................... 45 2. Anamnese e diagnóstico.............................................. 45 3. Cefaleias primárias ...................................................... 46 4. Cefaleias secundárias .................................................. 51 5. Tratamento das cefaleias primárias ............................. 54 6. Resumo ........................................................................ 57
Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral .... 59 1. Introdução ................................................................... 59 2. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI).............. 59
3. Ataque isquêmico transitório ...................................... 68 4. Acidente vascular cerebral hemorrágico ..................... 68 5. Imagem no acidente vascular cerebral ........................ 72 6. Resumo ........................................................................ 73
Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência .............................. 75 1. Introdução ................................................................... 75 2. Avaliação clínica do paciente em coma ....................... 75 3. Investigação etiológica ................................................ 82 4. Conduta ....................................................................... 82 5. Resumo ........................................................................ 84
Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia .... 85 1. Introdução ................................................................... 85 2. Epidemiologia .............................................................. 85 3. Definições .................................................................... 85 4. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 86 5. Classificação ................................................................ 87 6. Investigação diagnóstica .............................................. 89 7. Diagnóstico diferencial de crises epilépticas ............... 90 8. Exames complementares............................................. 91 9. Tratamento .................................................................. 91 10. Princípios de tratamento e uso de drogas antiepilépticas (DAE) .................................................. 92 11. Crise convulsiva na emergência................................. 94 12. Estado de mal epiléptico ........................................... 96 13. Resumo ...................................................................... 97
Capítulo 7 - Demências ............................ 99 1. Introdução ................................................................... 99 2. Epidemiologia .............................................................. 99 3. Classificação .............................................................. 100 4. Doença de Alzheimer ................................................ 101 5. Demência vascular..................................................... 103 6. Outras causas de demência ....................................... 104 7. Investigação complementar ...................................... 105 8. Resumo ...................................................................... 106
Capítulo 8 - Doença de Parkinson........... 107 1. Introdução.................................................................. 107 2. Epidemiologia............................................................. 107 3. Quadro clínico............................................................ 107 4. Etiologia...................................................................... 109 5. Patologia..................................................................... 109 6. Diagnóstico................................................................. 110 7. Diagnóstico diferencial............................................... 110 8. Tratamento................................................................. 111 9. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal..... 114 10. Apêndice II: outros distúrbios do movimento.......... 114 11. Resumo .................................................................... 115
Capítulo 9 - Esclerose múltipla................ 117 1. Introdução.................................................................. 117 2. Epidemiologia............................................................. 117 3. Fisiopatologia............................................................. 118 4. Quadro clínico............................................................ 118 5. Diagnóstico................................................................. 120 6. Tratamento................................................................. 122 7. Prognóstico................................................................. 123 8. Apêndice – outras doenças desmielinizantes............. 123 9. Resumo....................................................................... 124
Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas... 125 1. Introdução.................................................................. 125 2. Fisiopatologia............................................................. 125 3. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de GuillainBarré.......................................................................... 126 4. Outras paralisias flácidas ........................................... 128 5. Resumo....................................................................... 133
Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central.................................................... 135 1. Classificação............................................................... 135 2. Quadro clínico............................................................ 135 3. Tumores benignos primários...................................... 136 4. Tumores malignos primários ..................................... 137 5. Metástases do SNC..................................................... 139 6. Resumo....................................................................... 140
Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono.................................................. 141 1. Insônia........................................................................ 141 2. Distúrbios do sono...................................................... 142 3. Resumo....................................................................... 144
Casos clínicos......................................... 145 QUESTÕES Capítulo 1 - Neuroanatomia........................................... 155 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica...... 156 Capítulo 3 - Cefaleias...................................................... 159 Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral.......................... 163 Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência................................................................ 170 Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia.......................... 172 Capítulo 7 - Demências................................................... 175 Capítulo 8 - Doença de Parkinson.................................. 180 Capítulo 9 - Esclerose múltipla....................................... 182 Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas.......................... 182 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central........ 185 Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono..................... 187 Outros temas.................................................................. 187
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Neuroanatomia........................................... 191 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica...... 192 Capítulo 3 - Cefaleias...................................................... 196 Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral.......................... 199 Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência................................................................ 205 Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia.......................... 208 Capítulo 7 - Demências................................................... 210 Capítulo 8 - Doença de Parkinson.................................. 214 Capítulo 9 - Esclerose múltipla....................................... 215 Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas.......................... 215 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central........ 219 Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono..................... 220 Outros temas.................................................................. 221
Referências bibliográficas....................... 223 O capítulo de Meningite e outras infecções do SNC encontra-se no livro de Infectologia vol. 1.
CAPÍTULO
1
Neuroanatomia Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira
1. Medula A - Conceito A medula faz parte do sistema nervoso central segmentar e inicia-se cranialmente no seu limite com o bulbo no nível do forame magno. O limite caudal é variável com a idade, situando-se aproximadamente ao nível da borda inferior de L1 no adulto, podendo alcançar L2, principalmente em indivíduos da raça negra e L3 no recém-nascido.
B - Anatomia macroscópica A medula possui a forma cilíndrica, sendo achatada no sentido anteroposterior, e tem calibre irregular (apresenta as intumescências cervical e lombar, que correspondem às áreas de conexão entre a medula e os plexos braquial e lombossacral, respectivamente). Além disso, termina afilando-se para formar o cone medular, que continua com o filamento terminal, ambos revestidos pela pia-máter. Ao corte transversal é possível identificar a substância cinzenta (internamente) e a substância branca (externamente). A substância cinzenta tem a forma de um H e possui as colunas anterior, posterior e lateral (este, só na medula torácica). No centro da substância cinzenta encontra-se o canal central da medula (Figura 1), resquício da luz do tubo neural. A substância branca é dividida em: - Funículo anterior: entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; - Funículo lateral: entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior; - Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior. Na coluna cervical, ele é dividido pelo sulco intermédio posterior em 2 fascículos, grácil e cuneiforme.
Figura 1 - Corte transversal da medula espinhal (esquemático)
C - Segmentos medulares Os filamentos radiculares se unem para formar as raízes ventral (motora) e dorsal (sensitiva) dos nervos espinais. Por sua vez, essas raízes se unem distalmente ao gânglio espinhal (localizado na raiz dorsal) para formar os nervos espinais. Existem 31 pares de nervos espinais distribuídos da seguinte forma: - 8 cervicais; - 12 torácicos; - 5 lombares; - 5 sacrais; - 1 coccígeo. O 1º par cervical emerge entre o occipital e a 1ª vértebra cervical; já o 8º par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra e o mesmo acontece com os outros nervos espinais (emergem abaixo da vértebra de número correspondente – Figura 2).
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NEUR O LO GI A - Vértebras T11e T12: correspondem aos 5 segmentos lombares;
- Processo espinhoso de L1: corresponde aos 5 segmentos sacrais.
2. Meninges espinais Assim como o encéfalo, a medula também se encontra envolvida pelas meninges, que são: dura-máter ou paquimeninge, aracnoide e pia-máter, que constituem a leptomeninge (Figura 3). A meninge mais externa é a dura-máter, a qual é mais resistente e espessa, sendo rica em fibras colágenas. Termina inferiormente em fundo de saco ao nível da vértebra S2 e forma o epineuro das raízes dos nervos espinhais. A aracnoide localiza-se entre a dura-máter e a pia-máter, formando um espaço virtual. Une-se à pia-máter pelas trabéculas aracnoides, sendo que entre ambas está contido o líquido cerebrospinal (LCE) ou liquor. Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral está o espaço epidural ou extradural, o qual contém tecido adiposo e o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural é virtual e está entre a dura-máter e a aracnoide. Já o espaço subaracnóideo ocorre entre a aracnoide e a pia-máter, e contém o liquor.
Figura 2 - Nervos espinais
D - Topografia vertebromedular O crescimento da medula e da coluna vertebral ocorre no mesmo ritmo até o 4º mês de vida intrauterina. A partir daí, a coluna passa a crescer mais rapidamente que a medula, causando um alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a mesma. Dessa forma, no indivíduo adulto, a medula termina no nível da borda inferior da 1ª vértebra lombar e, abaixo dela, existe a cauda equina, que é composta apenas de raízes nervosas e filamento terminal. Por esse motivo, o segmento medular subjacente à vértebra não é exatamente o mesmo desta. Por exemplo, abaixo da 3ª vértebra torácica, o segmento medular é o de T5. Assim, uma lesão óssea em T3 comprimindo a medula causa uma síndrome medular com nível medular em T5, ou seja, o nível medular T5 equivale ao nível vertebral T3. Para definirmos o nível das lesões vertebromedulares, podemos utilizar a seguinte regra: - Entre as vértebras C2 e T10: adicionamos 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e temos o número do segmento medular subjacente;
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Figura 3 - Meninges espinais
3. Tronco encefálico A - Conceito O tronco encefálico localiza-se entre a medula e o diencéfalo, ventralmente ao cerebelo, e contém núcleos de substância cinzenta entremeados por tractos, fascículos ou lemniscos de substância branca. O tronco encefálico participa do sistema nervoso central segmentar e nele fazem conexão 10 dos 12 pares de nervos cranianos. Pode ser dividido em bulbo (inferiormente), mesencéfalo (superiormente) e ponte (entre ambos). A seguir, temos o estudo de cada parte separadamente.
CAPÍTULO
8
Doença de Parkinson Aurélio Pimenta Dutra / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira
1. Introdução A doença de Parkinson foi descrita em detalhes na monografia “paralisia agitante” (An Essay on The Shaking Palsy), de 1817, pelo médico inglês James Parkinson, após a observação de casos nas ruas de Londres. Em sua descrição inicial, foram delineadas as principais características clínicas da doença: tremor de repouso, rigidez, acinesia e instabilidade postural. Basicamente, é resultado da degeneração de neurônios dopaminérgicos da substância negra que se projeta para os núcleos da base (corpo estriado). A denominação síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo refere-se aos sinais e sintomas descritos para a doença de Parkinson de forma ampla, ou seja, pode não ser decorrente da degeneração progressiva da substância negra. Enquadram-se nessa definição, por exemplo, o parkinsonismo vascular, induzido por drogas e secundário a infecções, dentre outros.
2. Epidemiologia A prevalência da Doença de Parkinson (DP) nos Estados Unidos é estimada em 360 casos para cada 100.000 habitantes, com uma incidência de 18 casos por 100.000 habitantes a cada ano. A prevalência e a incidência da DP aumentam com a idade, deixando claro o vínculo entre envelhecimento e maior risco de desenvolver a doença. Quando consideramos indivíduos com mais de 60 anos de idade, a prevalência (1 a 3%) da DP é cerca de 10 vezes maior que a taxa da população em geral. O pico de incidência situa-se por volta dos 60 anos de idade. Há discreto predomínio no sexo masculino (3:2) e, raramente, inicia-se antes dos 30 anos de idade. Em tais casos, há associação com formas geneticamente herdadas, cada vez mais bem descritas nos últimos anos em relação às mutações e aos padrões de herança. A DP que começa antes dos 40 anos
de idade é chamada de DP de início precoce e, antes dos 21 anos, DP juvenil (mais comum em homens).
3. Quadro clínico Atualmente, a síndrome parkinsoniana é descrita como uma combinação qualquer de 6 características básicas: - Tremor de repouso; - Rigidez; - Bradicinesia ou hipocinesia; - Postura flexionada; - Perda dos reflexos posturais; - Fenômeno de congelamento (freezing). Devem-se ter 2 dessas características para definir o diagnóstico clínico, sendo uma delas obrigatoriamente tremor ou bradicinesia.
A - Bradicinesia Bradicinesia refere-se à lentidão de movimentos, e hipocinesia à redução da amplitude de movimentos, especialmente os repetidos. É descrita como pobreza de movimentos e lentidão na iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos na ausência de paralisia. Sob esse termo, também estão incluídas a incapacidade de sustentar atos motores repetitivos (como, por exemplo, por orientação do médico examinador, abrir e fechar as mãos seguidamente), a fadigabilidade anormal e dificuldade em realizar atos motores simultâneos. Amimia, hipomimia ou fácies em máscara (perda da expressão espontânea – Figura 1) também podem estar presentes. Outras consequências incluem alterações na marcha (marcha em bloco, realizada a passos pequenos, com
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NEUR O LO GI A perda do balanço normalmente associado dos braços), na postura (sentar-se imóvel – rigidez cérea), do tronco (dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, virar-se na cama e sair do automóvel), dissinergia oculocefálica (o doente, ao olhar para um lado, não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos), na fala (hipofonia e aprosodia – perda da inflexão da voz, quase monótona) e na escrita (letras pequenas e escrita lenta – micrografia), além daquelas observadas durante a realização de atos motores complexos como vestir-se, escovar os dentes, engolir; pode haver salivação excessiva por disfagia.
cotovelos, quadris e joelhos flexionados, esse achados conferem ao deambular uma marcha em bloco, com o tronco inclinado para frente, como que à procura de seu centro de gravidade (Figura 3).
Figura 3 - Postura parkinsoniana
Figura 1 - Hipomimia facial
B - Rigidez Chamada de rigidez, ou hipertonia plástica, compreende um aumento do tono muscular, além de ser caracterizada por resistência homogênea, contínua ou intermitente, durante a movimentação passiva de um segmento corpóreo (movimento de extensão e flexão passivas do antebraço sobre o braço), configurando o fenômeno da roda denteada (Figura 2).
D - Tremor É descrito classicamente como tremor de repouso, ocorrendo principalmente nas mãos, com frequência de 4 a 6 ciclos por segundo, em movimentos alternantes entre supinação e pronação. Também é chamado movimento de “contar moedas” ou “enrolar pílulas” – flexão/extensão dos dedos ou do pulso. Envolve polegar e indicador, mas pode aparecer nos lábios, na língua e/ou no mento. Tal tremor exacerba-se com a marcha e situações de estresse emocional, e atenua-se com a realização de atos motores voluntários e sono. É caracteristicamente unilateral no começo da doença e assimétrico durante a evolução.
E - Instabilidade postural (perda dos reflexos posturais)
Figura 2 - Rigidez em roda denteada
C - Postura em flexão Inicia-se nos braços e se dissemina progressivamente por todo o corpo. O aumento do tono muscular mantém a cabeça e o tronco inclinados para a frente, cifose torácica e
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Ocorre em virtude da perda dos reflexos de readaptação postural e geralmente não acontece nas fases iniciais da DP. Quando precocemente detectada, deve levar o médico a suspeitar de outro diagnóstico. Nas fases tardias da DP, a instabilidade postural é responsável pela dificuldade de mudanças bruscas de direção ao caminhar, bem como a ocorrência mais comum de quedas nessa fase da doença. É também responsável pela festinação (precipitação) ao andar: o paciente anda cada vez mais rápido, tentando mover os pés adiante para acompanhar o centro de gravidade e não cair.
F - Fenômeno de congelamento: bloqueio motor – freezing Incapacidade transitória de realizar movimentos ativos: hesitação no início do caminhar ou ao aproximar-se de algo,
NEUROLOGIA CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
2010 UNICAMP Uma mulher, de 48 anos, queixa-se de dorsalgia torácica, em peso, de forte intensidade há 4 semanas, e nega alívio com uso de analgésicos comuns. Há 3 semanas, começou a apresentar fraqueza nos membros inferiores, dificuldade para subir escadas e perda involuntária de urina na última semana. Antecedente pessoal: câncer de mama tratado há 4 anos. O exame físico mostra bom estado geral, consciente, orientada, sem alterações da linguagem, cicatriz de mastectomia radical no hemitórax direito. O exame neurológico apresenta: força muscular grau IV, hipertonia e hiper-reflexia (reflexos patelar e aquileu) nos membros inferiores, reflexos cutâneo-abdominais abolidos, força muscular, tônus e reflexos normais em membros superiores, sinal de Babinski e clonus de pés e joelhos; hipoestesia aos estímulos de tato, temperatura, dor e sensibilidade vibratória abaixo da borda inferior do esterno.
1.
CASOS CLÍNICOS
a) Qual o diagnóstico sindrômico?
a) Qual o diagnóstico dessa paciente? b) Qual o diagnóstico topográfico?
b) Qual a causa mais comum dessa afecção? c) Cite 2 prováveis diagnósticos etiológicos.
c) Quais os fatores de mau prognóstico em casos como esse?
d) Qual o melhor exame complementar indicado no atendimento de urgência?
d) Como diferenciar esses casos de causas centrais? MEDCEL Uma paciente, de 48 anos, procura o pronto-socorro com queixa de alteração na movimentação da hemiface esquerda há 5 horas. Não há outras queixas, e o restante do exame físico não tem alterações.
2.
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NEURO LO GI A RESPOSTAS Caso 1 a) Síndrome medular: fraqueza nos membros inferiores com nível sensitivo e alteração esfincteriana. b) Topografia: medular T5. O nível sensitivo determina o local da lesão. São pontos que auxiliam a topografar: linha dos mamilos (T4), rebordo da costela inferior (T6), linha umbilical (T10) e cristas ilíacas (T12). Nesse caso, o nível da lesão está entre T4 e T6, portanto T5. c) Metástase do câncer de mama na coluna torácica: apesar dos 4 anos do diagnóstico, deve ser lembrado como principal hipótese. Doença inflamatória/infecciosa: o quadro pode ser de uma mielite transversa, de etiologia viral ou mesmo desmielinizante. d) A melhor opção na urgência é realizar uma ressonância magnética da coluna dorsal, que certamente definirá se há ou não compressão extrínseca, o que é fundamental para a conduta de urgência.
Caso 2 a) Trata-se de paralisia facial periférica, o acometimento do nervo facial (VII par) em qualquer ponto de seu trajeto – iniciado a partir de seu núcleo, localizado na ponte; vai até as suas ramificações mais distais. b) A causa mais comum é a forma idiopática, também conhecida por paralisia de Bell, cuja incidência é de 20 a 30 casos por 100.000 habitantes por ano e que responde por cerca de 70% de todos os casos de PFP. c) - Idade >60 anos; - HAS; - Alteração do paladar; - Dor difusa, além da região retroauricular do lado acometido; - Fraqueza hemifacial total (força muscular 0). d) Periférica
Central
Fraqueza na metade superior da face
Sim
Não
Fraqueza na metade inferior da face
Sim
Sim
Local da lesão
Nervo ou ponte Hemisfério cereipsilateral bral contralateral
Caso 3 a) Acidente vascular cerebral. b) Tratamento trombolítico. c) - >18 anos; - Diagnóstico clínico de AVC isquêmico; - Déficit neurológico significativo; - TC de crânio sem evidência de sangramento; - Até 180 minutos de evolução antes do início da infusão do trombolítico.
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d) - Uso de anticoagulantes orais e INR >1,7; - Hepatopatia provável e atividade de protrombina <50%; - Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA prolongado; - Contagem de plaquetas <100.000/mm3; - Quadro clínico de hemorragia subaracnoide, mesmo com TC normal; - AVCi ou trauma de crânio nos últimos 3 meses; - Cirurgia ou trauma grave, exceto craniano, nos últimos 14 dias; - Punção arterial recente (7 dias) em um sítio não compressível; - Punção liquórica recente (7 dias); - PA sistólica >185mmHg ou PA diastólica >110mmHg; - Melhora rápida dos sintomas neurológicos; - Sinais neurológicos discretos e/ou isolados; - História prévia de hemorragia intracraniana; - Glicemia <50mg/dL ou >400mg/dL; - Crises convulsivas com déficit neurológico pós-crítico; - Sangramento urinário ou gastrintestinal nos últimos 21 dias; - Pericardite pós-IAM recente (3 meses); - Presença de malformações vasculares ou aneurismas.
Caso 4 a) Trata-se de provável tumor cerebral. b) Os tumores cerebrais mais comuns são os metastáticos. Entre as metástases cerebrais, os tipos mais frequentemente encontrados são carcinoma pulmonar (45%), carcinoma de mama (20%) e melanoma (15%). O paciente em questão é tabagista, o que leva à hipótese de um possível câncer de pulmão como etiologia mais provável. c) - Declínio cognitivo (65%); - Cefaleia (40 a 50%); - Déficit neurológico – hemiparesia, afasia ou hemianopsia (40%); - Crises convulsivas (15 a 25%). d) - Corticoide: dexametasona para tratamento do edema cerebral causado pelo tumor. A dose inicial pode ser de 10 a 20mg em bolus e 4mg a cada 6 horas, que pode ser aumentado até 100mg/dia; - Anticonvulsivantes: como profilaxia secundária em paciente que já tenha tido convulsão. Fármacos de 1ª linha incluem fenitoína, carbamazepina e ácido valproico.
Caso 5 a) Trata-se de hidrocefalia de pressão normal, cuja tríade de apresentação compreende dificuldade de marcha, déficit cognitivo e incontinência urinária. b) O paciente apresentará aumento do volume ventricular, porém à punção liquórica terá pressões normais. c) O melhor exame nesses casos é a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de encéfalo. Seus achados são: ventri-
NEUROLOGIA QUESTÕES
QUESTÕES
2012 HPM MG 1. Complete as lacunas do texto e, a seguir, marque a alternativa que contém a sequência de palavras correta: O território cerebral irrigado pelas artérias __________ corresponde a cerca de 2/3 __________ do encéfalo, sendo um acidente vascular potencial causador de hemiparesia e __________. Já o território cerebral irrigado pelas artérias __________ corresponde a cerca de 1/3 __________ do encéfalo, sendo um acidente vascular potencial causador de __________, __________ e __________. a) vertebrobasilares; anteriores; ataxia; carótidas; posterior; disfasia; disfagia; vertigem b) carótidas; anteriores; disfagia; vertebrobasilares; posterior; disfasia; vertigem; ataxia c) carótidas; anteriores; disfasia; vertebrobasilares; posterior; disfagia; ataxia; vertigem d) vertebrobasilares; posteriores; vertigem; carótidas anterior; disfagia; disfasia; ataxia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFPR 2. Os mamilos correspondem ao dermátomo: a) C6 b) T10 c) T4 d) T6 e) T1 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFRN 3. Ptose palpebral, midríase paralítica e estrabismo divergente associados à hipoacusia com vertigem, definem, respectivamente, lesão de: a) III e VIII nervos cranianos b) II e VII nervos cranianos c) III e VII nervos cranianos d) VI e VIII nervos cranianos Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UNITAU 4. A temperatura corporal é regulada por neurônios termossensíveis localizados no hipotálamo pré-óptico ou anterior. Em relação a essa afirmativa, assinale a alternativa incorreta: a) existe um ritmo circadiano da temperatura, que resulta em temperaturas corporais mais baixas no início da manhã e temperaturas aproximadamente a 1°C mais altas, no fim da tarde b) na febre, o termostato corporal é reajustado a uma temperatura mais alta
c) o termostato é reajustado em resposta a pirógenos endógenos, como as interleucinas, independentemente de a febre estar associada a uma infecção, a doença do tecido conjuntivo ou a câncer d) temperaturas acima de 40,5°C geralmente estão associadas a uma causa infecciosa e) a doença de Crohn e o lúpus eritematoso sistêmico são causas não infecciosas de febre Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UNITAU 5. Lesão completa do nervo periférico, segundo a classificação de Seddon, é chamada de: a) neurotmese b) axonotmese c) lesão transversa d) neuropraxia e) axionolesa Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFG 6. A associação correta entre o comprometimento radicular lombar e os sinais clínicos é: a) raiz L5: perda sensorial na parte posterior da perna e lateral do pé; fraqueza muscular à eversão do pé b) raiz L3: perda sensorial na região plantar; fraqueza muscular à flexão do hálux c) raiz S1: perda sensorial na região lateral da perna e do hálux; fraqueza muscular à extensão do hálux d) raiz L4: perda sensorial na região anterior da perna e medial do pé; fraqueza muscular à dorsiflexão do pé Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 HSPE SP Baseada na prova 7. Qual das causas a seguir está relacionada ao comprometimento da comissura anterior, corno anterior, corno lateral e trato corticospinal? a) siringomielia b) degeneração combinada subaguda c) mielite transversa d) tabes dorsalis e) esclerose lateral amiotrófica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2006 HSPE SP 8. Em relação à anatomia do canal espinal: a) ao nascimento, a medula espinal termina em S1 b) no adulto, a cauda equina estende-se de L4 a S2 c) a dura-máter estende-se de C3 a S2 d) o espaço peridural está entre a pia-máter, paredes ósseas e ligamentos e) estende-se do forame magno até o hiato sacral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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Questão 1. A oclusão das artérias cerebrais apresenta quadro clínico específico para cada região irrigada por um dos ramos da artéria carótida: Artéria oftálmica – oclusão pode causar cegueira monocular no olho ipsilateral. Artéria cerebral anterior – paralisia e perda sensorial na perna contralateral, falta de iniciativa, incontinência urinária. Artéria cerebral média divisão superior – hemiparesia completa desproporcionada de predomínio braquifacial, afasia de Broca (afasia motora ou de expressão) hemisfério dominante, perda sensitiva contralateral da face e do braço devido ao envolvimento do córtex sensitivo. Artéria cerebral média (tronco) ramo central – hemiplegia completa contralateral e hemianestesia da face com déficits variáveis de linguagem (afasias) e alterações no campo visual. Artéria cerebral média divisão inferior – hemianopsia homônima contralateral causada pela interrupção do trato óptico ou das radiações ópticas, afasia de Wernicke (afasia sensitiva ou de compreensão) hemisfério dominante, pelo envolvimento do giro temporal superior posterior, distúrbios de percepção espacial (falta e consciência do déficit neurológico e negligencia dos membros e espaço contralaterais) devido ao envolvimento do lobo parietal não dominante, função sensitiva cortical deficiente (incapacidade de discriminar a forma de um objeto através do tato [estereognosia]) devido ao envolvimento do córtex sensitivo primário, secundário ou de associação. Circulação posterior Artéria vertebral - Náuseas, vômitos e vertigem; - Acometimento de nervos cranianos baixos; - Ataxia cerebelar. Artéria cerebral posterior - Alterações do campo visual; - Rebaixamento do nível de consciência; - Déficit sensitivo; - Alterações das funções nervosas superiores. Artéria basilar - Déficit motor e/ou sensitivo geralmente bilateral; - Rebaixamento do nível de consciência; - Alterações de nervos cranianos.
Gabarito = C Questão 2. C4 – Clavícula/C6 – Margem radial do antebraço e polegar/T1 – Margem ulnar do antebraço/T4 – Mamilos/ T7 – Processo xifoide/T10 – Umbigo/T12 – Região inguinal (crista ilíaca). Gabarito = C Questão 3. II nervo: acuidade visual, campimetria, exame de fundo de olho.
III nervo: movimentação ocular, musculatura extrínseca do globo ocular [exceto músculo oblíquo superior (IV) e músculo reto-lateral (VI]), parassimpático (pupilas). VII nervo: mímica facial, gustação dos 2/3 anteriores da língua (intermédio de Wrisberg), sensibilidade do meato auditivo e tímpano, glândulas salivares e lacrimais. Paralisia facial periférica – toda hemiface. Paralisia facial central – movimento da testa preservado. VIII nervo: · Porção coclear: acuidade auditiva; · Porção vestibular: nistagmo “periférico” (sentido do movimento rápido) obtido à pesquisa, esgotável, localizado e “muito sintoma”; · Nistagmo “central”: espontâneo, inesgotável, multidirecional, e “pouco sintoma”. Obs.: nistagmo optocinético (lesão parietal profunda) – é um fenômeno ocular rítmico, involuntário inconsciente e automático. Pode ser produzido ao acompanhar pontos luminosos que se movem em uma direção e depois na direção oposta. Pode estar alterado nas síndromes do SNC e nas disfunções vestibulares. Gabarito = A Questão 4. O hipotálamo regula a temperatura corporal, por meio de um mecanismo bastante complexo. A febre é uma reação do organismo a substâncias pirogênicas (por exemplo, as interleucinas), geralmente liberadas de células sanguíneas como resposta à infecção. Num indivíduo febril, os mecanismos termorreguladores reagem como se tivessem sido reajustados a uma temperatura mais elevada. Temperaturas mais elevadas não necessariamente significam infecção: podem decorrer de doenças inflamatórias ou neoplásicas. Gabarito = D Questão 5. A classificação de Seddon para lesão de nervo periférico é a seguinte: 1 - Neuropraxia: contusão ou compressão de um nervo periférico com edema ou desintegração de um segmento da bainha de mielina apenas, mantendo intacto o restante das estruturas do nervo. Por isso, a transmissão dos impulsos é interrompida por certo tempo, mas a recuperação é completa em poucos dias ou semanas. Sua recuperação ocorrerá em poucos dias ou semanas. 2 - Axonotmese: lesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração walleriana distal, mas com preservação da célula de Schwann e dos tubos endoneurais. Ocorrem regeneração espontânea e geralmente boa recuperação funcional, podendo haver sequelas. 3 - Neurotmese: lesão mais grave com secção anatômica completa do nervo ou lesão extensa por avulsão ou esmagamento. O axônio, os tubos endoneurais e as células de Schwann sofrem ruptura completa. O perineuro e o epineuro também sofrem ruptura em graus variáveis. Segmentos dos 2 elementos podem formar pontes sobre a lacuna quando a secção completa não é evidente. Nesse grupo, não é possível esperar uma recuperação espontânea significativa. Gabarito = A
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