R3 Pediatria Vol. 1 by Medcel

1 VOLUME

PEDIATRIA VOLUME 1

A Coleção R3 – Pediatria reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Pediatria, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 3 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas, incluindo 2013, foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra R3 Pediatria e SIC Resumão R3 Pediatria.

Pediatria – Vol. 1 Pediatria – Vol. 2 Pediatria – Vol. 3 SIC Provas na Íntegra R3 Pediatria SIC Resumão R3 Pediatria

M AIS

250

QUESTÕES COMENTADAS

I NCLUINDO

2013

R3_PEDIATRIA_vol1_2013.indd 1

02/02/13 18:22

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas.

Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcelo Higa Graduado em medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Ana Claudia Brandão Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria e em Alergia e Imunologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos.

Liane Guidi Okamoto Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Raphael Roto Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Thalita Feitosa Costa Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Pediatria, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 3 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Neonatologia ........................ 15 1. Introdução ....................................................................15 2. Conceitos .....................................................................15 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ............16 4. Retardo/restrição de crescimento intrauterino ............17 5. Resumo .........................................................................17

Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) ...................................................... 19 1. Introdução ....................................................................19 2. Exame inicial do RN ......................................................22 3. Alimentação do RN .......................................................26 4. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ................................ 29 1. Crânio ...........................................................................29 2. Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular .............................................................29 3. Lesão de nervos periféricos ..........................................31 4. Lesões hipóxico-isquêmicas..........................................31 5. Resumo .........................................................................32

Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido ......................................... 33 1. Apneia do recém-nascido .............................................33 2. Doença da membrana hialina.......................................34 3. Taquipneia transitória do RN ........................................37 4. Síndrome de aspiração meconial..................................37 5. Resumo .........................................................................38

Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal .................................................. 39 1. Introdução ....................................................................39 2. Epidemiologia ...............................................................39 3. Manifestações clínicas ..................................................39 4. Diagnóstico ...................................................................39 5. Classificação – estadiamento de Bell ............................40 6. Tratamento ...................................................................41 7. Prevenção .....................................................................41 8. Resumo .........................................................................41

Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido .................................... 43 1. Introdução ...................................................................43 2. Fisiologia da bilirrubina ................................................43 3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta .....................43 4. Icterícia neonatal ..........................................................44 5. Manifestações clínicas ..................................................44 6. Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias neonatais .....................................................................44 7. Kernicterus ....................................................................45 8. Tratamento da hiperbilirrubinemia ..............................46 9. Resumo .........................................................................46

Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido ......................................... 49 1. Anemia no recém-nascido ............................................49 2. Doença hemolítica do recém-nascido ..........................49 3. Policitemia ....................................................................52 4. Doença hemorrágica do recém-nascido .......................52 5. Resumo .........................................................................53

Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas ................................................ 55 1. Introdução ....................................................................55 2. Fisiopatologia ...............................................................55 3. Manifestações clínicas ..................................................55 4. Exames laboratoriais ....................................................56 5. Tratamento ...................................................................56 6. Outras causas de hipoglicemia ....................................56 7. Resumo .........................................................................56

Capítulo 9 - Diabetes mellitus tipos 1 e 2 na infância ...................................... 57 1. Introdução ....................................................................57 2. Epidemiologia ...............................................................57 3. Fisiopatologia ...............................................................58 4. Quadro clínico ..............................................................58 5. Diagnóstico ...................................................................59 6. Tratamento ...................................................................60 7. Resumo .........................................................................61

Capítulo 10 - Infecções no período neonatal................................................... 63

Capítulo 15 - Crescimento e desenvolvimento.................................... 107

1. Sepse neonatal..............................................................63 2. Infecções congênitas.....................................................65 3. Mortalidade neonatal x prematuridade........................69 4. Resumo..........................................................................69

1. Introdução...................................................................107 2. Definição......................................................................107 3. Crescimento................................................................108 4. Baixa estatura..............................................................120 5. Avaliação do crescimento e desenvolvimento............121 6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência...............................................................123 7. Maturação sexual........................................................124 8. Desnutrição.................................................................124 9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas.....124 10. Doenças sistêmicas....................................................125 11. Outras considerações................................................125 12. Desenvolvimento.......................................................126 13. Resumo......................................................................129

Capítulo 11 - Nutrição do lactente............ 71 1. Introdução.....................................................................71 2. Aleitamento materno....................................................71 3. Fisiologia da amamentação ..........................................73 4. Técnicas de amamentação.............................................74 5. Contraindicações ..........................................................75 6. Introdução de novos alimentos ....................................77 7. Alimentação no 2º ano de vida.....................................79 8. Suplementação de vitaminas e ferro ............................79 9. Resumo..........................................................................81

Capítulo 12 - Desnutrição energético-proteica .................................................. 83 1. Introdução.....................................................................83 2. Definição........................................................................83 3. Epidemiologia................................................................83 4. Etiologia.........................................................................83 5. Quadro clínico...............................................................84 6. Desnutrição grave..........................................................84 7. Diagnóstico ...................................................................86 8. Tratamento....................................................................88 9. Síndrome de recuperação nutricional ..........................90 10. Resumo........................................................................90

Capítulo 13 - Deficiências e excessos de vitaminas................................................. 93 1. Introdução.....................................................................93 2. Vitamina A.....................................................................93 3. Vitamina D.....................................................................94 4. Vitamina E ....................................................................96 5. Vitamina K ....................................................................97 6. Vitamina B1 (tiamina)....................................................97 7. Vitamina B2 ..................................................................97 8. Vitamina C ....................................................................98 9. Resumo..........................................................................98

Capítulo 14 - Anemias carenciais.............. 99 1. Introdução.....................................................................99 2. Anemia ferropriva..........................................................99 3. Anemia megaloblástica...............................................102 4. Resumo........................................................................105

Capítulo 16 - Ortopedia pediátrica.......... 131 1. Displasia do desenvolvimento do quadril....................131 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes....................................133 3. Epifisiólise....................................................................134 4. Joelho varo e joelho valgo...........................................135 5. Pé torto congênito.......................................................136 6. Escoliose idiopática do adolescente............................137 7. Osteocondrites............................................................138 8. Resumo........................................................................140

Casos clínicos......................................... 143 QUESTÕES Capítulo 1 - Neonatologia................................................157 Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto).....................................165 Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato.....168 Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido....170 Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal................172 Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido.................................................................172 Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido....175 Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas............176 Capítulo 9 - Diabetes mellitus tipos 1 e 2 na infância......178 Capítulo 10 - Infecções no período neonatal..................179 Capítulo 11 - Nutrição do lactente..................................184 Capítulo 12 - Desnutrição energético-proteica...............190 Capítulo 13 - Deficiências e excessos de vitaminas.........192

Capítulo 14 - Anemias carenciais.....................................193 Capítulo 15 - Crescimento e desenvolvimento................195 Capítulo 16 - Ortopedia pediátrica..................................203

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Neonatologia................................................207 Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto).....................................215 Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato...219 Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido....220 Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal................224 Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido.................................................................224 Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido....227 Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas............229 Capítulo 9 - Diabetes mellitus tipos 1 e 2 na infância......230 Capítulo 10 - Infecções no período neonatal..................231 Capítulo 11 - Nutrição do lactente..................................237 Capítulo 12 - Desnutrição energético-proteica...............246 Capítulo 13 - Deficiências e excessos de vitaminas.........248 Capítulo 14 - Anemias carenciais.....................................251 Capítulo 15 - Crescimento e desenvolvimento................252 Capítulo 16 - Ortopedia pediátrica..................................262

Referências bibliográficas....................... 263

P E D I AT R I A PEDIATRIA CAPÍTULO

Neonatologia Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa

1. Introdução

AIG**

Adequado para a Idade Gestacional

A palavra “neonatologia” deriva de natos, que em latim signiﬁca nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, a neonatologia é o “conhecimento do recém-nascido humano”. Logo, é uma das especialidades pediátricas que tem a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde. Recém-Nascido (RN), por deﬁnição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.

GIG**

Grande para a Idade Gestacional

2. Conceitos

* Peso absoluto do RN. Não importa a IG do nascimento. ** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a IG.

O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a IG) são classificados como Adequados para a Idade Gestacional (AIGs); aqueles abaixo do percentil 10 são Pequenos para a Idade Gestacional (PIGs); e, por último, os que estão acima do percentil 90 são Grandes para a Idade Gestacional (GIGs).

Os RNs são classiﬁcados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na Tabela 1. Tabela 1 - Classiﬁcação dos RNs de acordo com a IG e peso ao nascimento RN a Termo (RNT)

Entre 37 e 42 semanas de gestação

RN Pós-Termo (RNPosT)

Após 42 semanas de gestação

RN Pré-Termo (RNPreT)

Os nascidos antes de completarem 37 semanas de gestação

Pré-termo extremo

26 a 30 6/7 semanas

Pré-termo limítrofe

36 a 36 6/7 semanas

Baixo peso ao nascimento*

Peso <2.500g

Muito baixo peso ao nascimento*

Peso <1.500g

Extremo baixo peso ao nascimento*

Peso <1.000g

PIG**

Pequeno para Idade Gestacional

Figura 1 - Curva de adequação peso/IG

PEDIATRIA PEDIATRIA

3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento Pode ser estimada pela Data da Última Menstruação (DUM), pela ultrassonograﬁa (USG) gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físicos recebem pontuação para o cálculo da IG. É importante lembrar que o melhor método para estimar a IG continua sendo a DUM (quando a mãe sabe e quando os ciclos são regulares), seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame físico. Há 2 escores que podem ser utilizados: o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é preferível o uso do escore de New Ballard, pois avalia mais critérios neurológicos que somáticos. Tabela 2 - Capurro: avaliação da IG pelo exame do RN

Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG)

Textura da pele

0 = muito fina, gelatinosa 5 = fina e lisa 10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial 15 = grossa, gretas superficiais, descamação de mãos e pés 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas

Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) 0 = sem pregas 5 = marcas mal deﬁnidas sobre a metade anterior da planta Pregas 10 = marcas mal deﬁnidas sobre a metade plantares anterior e sulcos no terço anterior 15 = sulcos na metade anterior da planta 20 = sulcos além da metade anterior da planta 0 = não palpável 5 = <5mm Glândulas mamárias 10 = entre 5 e 10mm 15 = >10mm 0 = apenas visível 5 = aréola pigmentada, diâmetro <7,5mm Formação do 10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não mamilo levantada, diâmetro <7,5mm 15 = borda levantada, diâmetro <7,5mm 0 = chata, disforme, pavilhão achatado 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda Formato da 16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a orelha parte superior 24 = pavilhão totalmente encurvado Soma da pontuação + 204 = ________ dias Capurro somático C.S.: _________ sem ________ dias

Tabela 3 - Método de New Ballard para estimativa de IG do RN

-1 Postura

Ângulo de ﬂexão do punho Retração do braço

+5 --

Ângulo poplíteo Sinal do xale

Calcanhar/ orelha

P E D I AT R I A PEDIATRIA CAPÍTULO

Desnutrição energético-proteica Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa

1. Introdução

2. Deﬁnição

A Desnutrição Energético-Proteica (DEP) é uma condição de elevada prevalência nos países do 3º mundo e está diretamente associada à desigual distribuição de renda e, portanto, de alimentos. A DEP pode ocorrer secundariamente a doenças crônicas ou disabsortivas, condições psicopatológicas e maus-tratos. A DEP está associada a um maior risco de infecções, mortalidade precoce, além de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e produtividade na vida adulta. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu uma meta de redução em 50% da prevalência de DEP no mundo a partir do ano 2000. No Brasil, a DEP primária vem decaindo de forma substancial dos anos 1970 até a presente década, fruto das melhorias de condições sanitárias, melhora da renda e acesso à alimentação. Dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) demonstram que, no ano de 2004, a taxa de internação de crianças por DEP foi de 0,7 caso para cada 1.000 crianças, com variações entre as regiões brasileiras, sendo que no Norte e Nordeste as taxas chegaram a 1 e 1,1, respectivamente.

A DEP é uma síndrome metabólica decorrente da deﬁciência de energia e proteínas em proporções variadas.

3. Epidemiologia As crianças e os lactentes são os principais acometidos em função da elevada necessidade de nutrientes e de energia para o crescimento e o desenvolvimento. Podem apresentar deﬁciências de ferro, de ácido fólico, de vitamina C e de cobre, em decorrência de dietas inadequadas. O período compreendido entre o desmame e os 5 anos é o mais vulnerável, em razão do rápido crescimento, da perda da imunização passiva conferida pelo leite materno e do sistema imunitário em desenvolvimento. À medida que as crianças se aproximam da adolescência, as suas necessidades nutricionais aumentam, pois a velocidade do crescimento também aumenta. Os processos infecciosos associados à nutrição inadequada precipitam ou agravam a desnutrição, e o indivíduo desnutrido, por sua vez, é mais suscetível às infecções.

4. Etiologia

Figura 1 - Criança com aspecto de desnutrição grave

A DEP pode ser de causa primária, quando há oferta insuficiente de calorias, macro e micronutrientes. Uma situação comum entre as populações de baixíssima renda econômica. A desnutrição secundária, no entanto, é estabelecida quando existe uma doença orgânica subjacente, cujo processo patológico aumenta muito a demanda energética, como em casos de cardiopatias congênitas, encefalopatias, pneumopatias crônicas, fibrose cística, síndrome do intestino curto, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e outros.

PEDIATRIA PEDIATRIA

5. Quadro clínico

C - Manifestações agregadas

A manifestação clínica de aparecimento mais precoce é o déficit ponderal, que é constatado por meio do acompanhamento das curvas de peso estacionárias ou descendentes, utilizando-se o gráfico do NCHS como padrão de referência. Quando a desnutrição é aguda, observa-se inicialmente um maior comprometimento do peso. Quando a desnutrição se arrasta, tornando-se crônica, a estatura fica também comprometida. Segundo Gómez e colaboradores, as manifestações da desnutrição podem ser:

São as manifestações clínicas decorrentes de infecções, distúrbios metabólicos, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos que se associam ao estado de desnutrição.

A - Manifestações universais Estão presentes em todo quadro de desnutrição, independentemente de etiologia ou intensidade: - Redução do ganho ponderal e, posteriormente, comprometimento do crescimento linear; - Hipotroﬁa muscular; - Diminuição da atividade (tendência à apatia), irritabilidade, depressão mental, perversão do apetite (pica).

B - Manifestações circunstanciais Estão presentes de acordo com o tipo de deﬁciência nutricional e a intensidade (Tabela 1). Tabela 1 - Manifestações circunstanciais da DEP de acordo com o sistema acometido

Sistemas

6. Desnutrição grave A desnutrição primária grave representa as formas clínicas decorrentes de inadequado aporte alimentar. As principais síndromes podem ser divididas em basicamente 3 tipos clínicos de desnutrição: - Marasmo; - Kwashiorkor; - Kwashiorkor-marasmático.

A - Marasmo É um estado de má nutrição que resulta predominantemente de uma deﬁciência calórica total, tanto energética, quanto proteica (Figura 2). Ocorre principalmente em países em desenvolvimento. A causa básica fundamentalmente envolvida é o desmame precoce, em que há substituição do leite materno por fórmulas com baixa qualidade e quantidade de proteínas e calorias. A instalação é insidiosa, permitindo ao organismo certa adaptação à falta de nutrientes. Acomete, na grande maioria das vezes, crianças menores de 1 ano.

Efeitos

- Baixa produção de ácido pelo estômago; - Diarreia frequente, comumente fatal. - Redução do tamanho do coração, menor Sistema cardiovascular (coração volume de sangue bombeado, frequência cardíaca baixa e hipotensão arterial; e vasos sanguíneos) - Em última instância, insuﬁciência cardíaca. - Respiração lenta, capacidade pulmonar reSistema duzida; respiratório - Em última instância, insuﬁciência respiratória. - Redução do tamanho dos ovários nas mulheres e dos testículos nos homens; Sistema reprodutivo - Perda do impulso sexual (libido); - Cessação dos períodos menstruais. Sistema - Apatia e irritabilidade, embora o intelecto nervoso permaneça intacto. - Baixa capacidade para realizar exercícios ou Sistema trabalhar, devido à redução do tamanho e muscular da força dos músculos. Sistema hemato- Anemia. lógico (sangue) - Hipotermia (temperatura corpórea baixa), frequentemente contribuindo para a morte; Sistema meta- Acúmulo de líquido na pele, resultante, bólico principalmente, do desaparecimento da gordura subcutânea. - Comprometimento da capacidade de comSistema imune bater infecções e reparar feridas. Sistema digestivo

Figura 2 - DEP tipo marasmo

CASOS CLÍNICOS

volume 1

CASOS CLÍNICOS

143

2012 FMUSP

1. Um lactente, do sexo masculino, de 1 mês e 7 dias de

vida, nascido de termo, sem intercorrências perinatais, é trazido por sua mãe para consulta de puericultura. A mãe está aflita, pois foi informada pela maternidade de que há uma alteração no “teste do pezinho”. A tripsina imunorreativa, exame de triagem para fibrose cística, apresentou resultado acima do valor de referência. O exame foi repetido e confirmado. Apesar disso, a mãe diz que seu filho está bem, mamando de acordo e sem nenhuma outra alteração. Exame clínico: normal.

E mais: semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal sem alterações, além de hematomas pardo-esverdeados nas nádegas e arroxeados nos braços e nas pernas. Foi realizado o atendimento inicial de urgência, e foram colhidos os seguintes exames complementares: hemograma completo com plaquetas, coagulograma e PCR normais para a idade. Tomografia computadorizada de crânio: vide Figuras.

b) Considerando o resultado do teste do pezinho neste caso, cite a próxima conduta obrigatória em relação ao lactente:

a) Cite a principal causa para os achados clínicos e radiológicos encontrados:

CASOS CLÍNICOS

a) Cite 3 outras doenças a serem rastreadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal:

b) Cite outro exame complementar que deve ser solicitado para o esclarecimento da principal hipótese diagnóstica:

2012 FMUSP

Um lactente do sexo masculino, de 6 meses, é trazido ao pronto-socorro pelos pais, que notaram que a criança está mais “paradinha” hoje. Os pais informam que ela nunca apresentou problemas de saúde antes ou histórico de quedas. Exame clínico: regular estado geral, corado, hidratado, Tax = 36°C, FR = 46irpm, SatO2 = 96% em AA, FC = 110bpm e glicemia capilar = 95mg/dL. Além disso, está hipotônico, pouco reativo aos estímulos, sonolento, com fontanela abaulada e pupilas isocóricas e fotorreagentes. Fundo de olho: vide Figura.

c) Após o tratamento do quadro agudo e a estabilização clínica da criança, cite uma conduta obrigatória a ser adotada pela equipe de saúde responsável pelo atendimento a ela:

2012 UNIFESP

3. Um Recém-Nascido (RN) do sexo feminino, idade ges-

tacional de 39 semanas, peso ao nascer de 3.200 gramas, parto cesárea, com escore de Apgar de 1º e 5º minutos de

145

c) Como o RN é de termo e adequado para a idade gestacional, mesmo com a elevação dos níveis de bilirrubinas, não há indicação de fototerapia, pois, com 68 horas de vida, o RN está no período em que se observa o pico da hiperbilirrubinemia fisiológica. O indicado é orientar as mamadas frequentes (livre demanda), observar o número de evacuações e o estado de hidratação do RN.

Caso 4 a) - Síndrome do desconforto respiratório agudo: esta seria a 1ª hipótese, já que se trata de um prematuro, hipotérmico, com evidência de dispneia; - Sepse: materna ou precoce, pois se manifesta nas primeiras 48 horas de vida com instabilidade térmica, desconforto respiratório, hipoglicemia; - Meningite: instabilidade térmica, desconforto respiratório, hipoglicemia. b) - Aquecer o recém-nascido: propiciar um ambiente térmico neutro e minimizar o gasto energético. Recém-nascidos de 2.000g ou mais não necessariamente precisam estar assistidos numa incubadora, a menos que apresentem alguma anormalidade como a do caso clínico. A temperatura do ar da incubadora deve estar entre 33 e 34°C, para que a temperatura axilar seja mantida entre 36 e 36,5°C; - Assistência ventilatória: procurar ofertar oxigênio umidificado, aquecido e em concentrações (FiO2) conhecidas; - Monitorização cardiorrespiratória: apesar de o recém-nascido não estar taquicárdico, é importante ter monitorização cardíaca, pressão arterial e oximetria para verificar a saturação de oxigênio; - Acesso venoso: coleta de exames como hemograma, eletrólitos, glicemia, proteína C reativa, gasometria, função renal; oferta de volume caso haja hipotensão, de medicamentos e de glicose de 4 a 6mg/kg/min, pois o recém-nascido deverá permanecer em jejum até a estabilização do quadro.

- Diabetes gestacional levando a policitemia. Aproveitando a questão, é importante lembrar outros fatores de risco para hiperbilirrubinemia: - Etnia asiática; - Idade materna >25 anos; - Sexo masculino; - Presença de equimos es ou céfalo-hematoma; - Dificuldade no aleitamento materno. b) O 1º procedimento a ser realizado, neste caso, é colher dosagem sérica de bilirrubinas totais e frações para verificar se é necessária a fototerapia. Essa decisão será tomada de acordo com os níveis de bilirrubina para a idade do recém-nascido. Considerando os valores estimados de bilirrubina pela zona de Kramer (na prática, essa estimativa falha bastante e não é levada ao pé da letra), o recém-nascido tem aproximadamente 9mg/dL de bilirrubina. Após termos o valor, devemos conferir no gráfico de Bhutani se há indicação de fototerapia. Outros exames que devem ser solicitados neste momento, para o recém-nascido, são: - Pesquisa de anticorpo anti-A no sangue (eluato); - Hemoglobina e hematócrito (anemia ou policitemia). Se a icterícia for mais precoce ou se ela for mais prolongada que o habitual, deveremos também solicitar: - Dosagem de G6PD; - Morfologia das hemácias; - Reticulócitos e esferócitos; - Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares.

CASOS CLÍNICOS

- Conjugação deficiente da bilirrubina por redução da atividade da glicuroniltransferase; - Excreção deficiente das bilirrubinas por diminuição de suprimento de O2 para o fígado e não fechamento do ducto venoso após nascimento.

Gráfico de Bhutani:

Caso 5 a) Neste recém-nascido, os fatores de risco para hiperbilirrubinemia são: - Tipo sanguíneo materno (para incompatibilidade ABO), pois a mãe tem tipo sanguíneo O, e a criança, tipo sanguíneo A; - Prematuridade (35 semanas); - Irmãos com necessidade de fototerapia;

Caso 6 a) O diagnóstico é doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade Rh. O quadro inclui icterícia neonatal por incompatibilidade Rh com anemia hemolítica levando à insuficiência cardíaca congestiva por cor anêmico.

151

volume 1

QUESTÕES

P E D I AT R I A PEDIATRIA

2013 INCA PEDIATRIA 1. A pneumatose intestinal em neonatos, em geral, está associada a: a) enterocolite necrosante b) invaginação intestinal c) vólvulo do intestino médio d) hidrocele comunicante Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 SANTA CASA DE BH 2. O teste do pezinho é um exame de triagem neonatal. A dosagem de tripsina imunorreativa no sangue é o método utilizado para triagem de: a) fibrose cística b) galactosemia c) hiperplasia congênita suprarrenal d) fenilcetonúria Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFRN PEDIATRIA 3. O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de forma inadequada, com baixa ingestão, é um fator associado ao aparecimento da hiperbilirrubinemia na 1ª semana de vida e deve-se a: a) baixa ingestão, que propicia o aumento de circulação êntero-hepática da bilirrubina b) excesso de captação da bilirrubina pelo hepatócito, com a sobrecarga deste c) elevada atividade da enzima glicuroniltransferase, que aumenta a conjugação da bilirrubina d) deficiência transitória do hormônio tireoidiano, presente em recém-nascidos na 1ª semana Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UNICAMP 4. O teste do reflexo do olho vermelho deve ser realizado em quais recém-nascidos? a) com suspeita de infecção congênita b) todos c) com antecedente familiar de retinoblastoma d) com suspeita de glaucoma congênito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SANTA CASA SP 5. Durante exame físico de um recém-nascido eutrófico você observa pequenas vesículas císticas esbranquiçadas na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e restante da mucosa oral sem alterações. A conduta correta neste caso é: a) iniciar tratamento tópico com nistatina para evitar progressão da doença b) iniciar tratamento com antibiótico oral devido à faixa etária c) encaminhar o recém-nascido a um odontopediatra para possível intervenção d) solicitar perfil lipídico, pois tais vesículas apresentam conteúdo rico em gordura e) não é necessária nenhuma conduta, pois se trata de pérolas de Epstein

QUESTÕES

Neonatologia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ 6. O neonatologista explicou à mãe a importância do “teste do olhinho”. Com calma, escureceu o ambiente, pediu ao auxiliar que segurasse a bebê e se valeu do oftalmoscópio conforme técnica padronizada. Ao constatar leucocoria (“reflexo do olho de gato”), pediu parecer oftalmológico e, nas possíveis etiologias, fez menção a 2 tumores oculares cuja incidência é maior nessa faixa etária. Quais são eles? a) coloboma de íris e retinoblastoma b) retinoblastoma e meduloepitelioma c) melanoma coroide e coloboma de íris d) meduloepitelioma e melanoma de coroide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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volume 1

COMENTÁRIOS

Comentários

Questão 273. A síndrome de Turner caracteriza-se por baixo peso e comprimento ao nascer, dobras cutâneas frouxas na região cervical, micrognatismo, dobras epicânticas, hipertelorismo mamário, cúbitos valgos, atraso puberal e valvulopatias, em especial, aórtica. No pan-hipopituitarismo, as crianças apresentam peso e comprimentos normais ao nascer, porém com baixo ganho estatural durante o 1º ano de vida. Apresentam cabeça esférica, face curta e larga, osso frontal proeminente, mandíbula e mento subdesenvolvidos. Nos meninos, observam-se micropênis, voz aguda mesmo após a puberdade; há atraso da maturação sexual em ambos os sexos. Podem ocorrer manifestações relacionadas a outras deficiências hormonais, em especial, hipoglicemia. No atraso constitucional do crescimento, o peso e o comprimento são normais do nascimento até o 1º ano de vida, desacelerando em torno dos 2 a 3 anos e podendo estar abaixo do percentil 3. A partir dos 3 anos, o crescimento reassume a velocidade normal, alcançando a estatura-alvo. Na resistência ao hormônio tireoidiano, não haveria os estigmas descritos. Gabarito = A Questão 274. Os reflexos primitivos ou de desenvolvimento estão presentes ao nascimento e devem ser extintos em torno de 6 meses. Alguns desses reflexos são o Moro, preensão palmar, pontos cardeais e tônico-cervical. Constitui anormalidade nesses reflexos: resposta assimétrica e/ou persistente além dos 6 meses, devendo ser investigada. Por outro lado, existem os reflexos que aparecem mais tardiamente que indicam maturação de sistema nervoso central, e atrasos no aparecimento desses reflexos podem demonstrar comprometimento das funções motoras dos lactentes. A Tabela a seguir resume as principais manifestações e a época de suspeita: Manifestações

Patológico (época)

Ausência do reflexo de Landau: quando a criança é levantada do decúbito ventral e mantida suspensa, apoiada sobre o ventre, A partir do 6º mês ela deve manter-se em extensão e não deve deixar cair a cabeça e os membros. Ausência do reflexo “de paraquedista”: quando a criança é mantida no ar e se procede repentinaA partir do 7º e do 9º mês mente ao abaixamento passivo da cabeça, ela deve estender os braços, a fim de apoiar-se. Persistência do reflexo de Moro

A partir do 6º mês

Manifestações

Patológico (época)

Persistência do reflexo de preensão: punhos quase sempre fechados

A partir do 3º mês

Gabarito = D Questão 275. Segundo a classificação de Gómez, crianças com déficit <10% com relação ao percentil 50 de peso para a idade são consideradas normais. Aquelas com 10 a 24% de déficit em relação ao percentil 50 de peso para a idade são classificadas como apresentando desnutrição leve ou de 1º grau. Aquelas com 25 a 39% de déficit são classificadas como moderada ou de 2º grau e finalmente, aquelas com déficit ≥40% são classificadas como tendo desnutrição grave ou de 3º grau. Sistematizando: - <10% de déficit: normal; - 10 a 24% de déficit: grau I; - 25 a 39% de déficit: grau II; - Acima de 40% de déficit: grau III. Gabarito = A Questão 276. O peso da criança geralmente dobra no 5º mês, triplica até o 1º ano e quadruplica até o 3º ano, sendo que no 1º trimestre ganha entre 25 e 30g ao dia; no 2º trimestre, entre 20 e 25g/d; e no 3º e 4º trimestres, cerca de 15g/d. Portanto: - 1° mês ganha, em média, 700g - peso = 4.000g; - 2° mês ganha, em média, 700g - peso = 4.700g; - 3° mês ganha, em média, 700g - peso = 5.400g; - 4° mês ganha, em média, 600g - peso = 6.000g; - 5° mês ganha, em média, 600g - peso = 6.600g; - 6º mês ganha, em média, 600g - peso = 7.200g; - 7º mês ganha, em média, 600g - peso = 7.800g. Gabarito = D Questão 277. A baixa estatura é definida como aquela medida <2 desvios-padrão pelo escore z da OMS, em relação à mediana esperada para a idade e o sexo. Com base na curva do NCHS, considera-se o percentil 3 como o limite, abaixo do qual há deficiência do crescimento (failure to thrive). O CDC desde 2000 vem utilizando os seguintes valores para definir distúrbios em relação ao peso e altura: Índice antropométrico

Percentil

Estado nutricional

IMC para idade

≥95

Sobrepeso

IMC para idade

>85 e <95

Risco de sobrepeso

Gabarito = A

COMENTÁRIOS

Questão 272. Nos 4 primeiros dias de vida, a criança perde até 10% do peso de nascimento em condições fisiológicas, recuperando o peso de nascimento em torno do 10º dia de vida. Por volta do 5º mês de vida, a criança apresenta o dobro do seu peso de nascimento e ao final do 1º ano de vida o triplo do seu peso de nascimento. Gabarito = D

Questão 278. A fontanela posterior ou lambdoide costuma fechar-se entre a 6ª e a 8ª semanas de vida. Sua persistência sugere hidrocefalia ou hipotireoidismo congênito. A fontanela anterior ou bregmática fecha-se por volta dos 18 meses de vida, entretanto se pode considerar o seu fechamento normal a partir dos 9 meses. Gabarito = E

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