R3 Pediatria Vol. 2 by Medcel

2 VOLUME

PEDIATRIA VOLUME 2

A Coleção R3 – Pediatria reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Pediatria, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 3 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas, incluindo 2013, foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra R3 Pediatria e SIC Resumão R3 Pediatria.

Pediatria – Vol. 1 Pediatria – Vol. 2 Pediatria – Vol. 3 SIC Provas na Íntegra R3 Pediatria SIC Resumão R3 Pediatria

M AIS

150

QUESTÕES COMENTADAS

I NCLUINDO

2013

R3_PEDIATRIA_vol2_2013.indd 1

02/02/13 18:27

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Adriana Prado Lombardi

Raphael Roto

Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

José Roberto Vasconcelos de Araújo

José Paulo Ladeira

Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas.

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kátia Tomie Kozu

André Ribeiro Morrone

Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcelo Higa Graduado em medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Ana Claudia Brandão Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria e em Alergia e Imunologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos.

Liane Guidi Okamoto Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Thalita Feitosa Costa Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Pediatria, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 3 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas ........ 15 1. Circulação fetal .............................................................15 2. Apresentação clínica ....................................................16 3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita ..........16 4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ......................17 5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ........................21 6. Resumo .........................................................................23

Capítulo 2 - Febre reumática .................... 25 1. Introdução ....................................................................25 2. Epidemiologia ...............................................................25 3. Etiopatogenia ...............................................................25 4. Quadro clínico ..............................................................26 5. Achados laboratoriais ...................................................29 6. Diagnóstico diferencial .................................................29 7. Tratamento ...................................................................30 8. Alergia à penicilina .......................................................32 9. Perspectivas futuras - estado da arte da vacina contra o S. pyogenes ....................................................32 10. Resumo .......................................................................32

Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil ....... 33 1. Introdução ....................................................................33 2. Epidemiologia ...............................................................33 3. Achados clínicos ...........................................................33 4. Forma sistêmica ou doença de Still ..............................34 5. Forma oligoarticular ....................................................34 6. Formas poliarticulares (FR positivo ou negativo) .........35 7. Forma relacionada à entesite .......................................36 8. Forma psoriásica...........................................................36 9. Forma indiferenciada....................................................37 10. Achados laboratoriais e de imagem ...........................37 11. Diagnóstico diferencial ...............................................38 12. Tratamento .................................................................38 13. Resumo ......................................................................40

Capítulo 4 - Artrites sépticas .................... 41 1. Introdução ....................................................................41 2. Artrite não gonocócica .................................................41 3. Artrite gonocócica ........................................................44 4. Artrite viral ...................................................................46 5. Micobactérias ...............................................................47

6. Fungos .......................................................................... 48 7. Resumo .........................................................................49

Capítulo 5 - Vasculites.............................. 51 1. Introdução ....................................................................51 2. Classiﬁcação .................................................................51 3. Vasculite predominantemente de grandes vasos .........52 4. Vasculite predominantemente de médios vasos ..........54 5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos......57 6. Resumo .........................................................................59

Capítulo 6 - Dermatopolimiosite e polimiosite .............................................. 61 1. Introdução ....................................................................61 2. Epidemiologia ...............................................................61 3. Patogênese ...................................................................62 4. Dermatomiosite juvenil ................................................62 5. Resumo .........................................................................65

Capítulo 7 - Síndromes nefrótica e nefrítica ...67 1. Introdução ....................................................................67 2. Síndrome nefrótica .......................................................67 3. Síndrome nefrítica .......................................................75 4. Resumo ........................................................................77

Capítulo 8 - Hipertensão arterial na infância ..79 1. Introdução ....................................................................79 2. Pressão arterial normal em crianças ............................79 3. Conclusão .....................................................................83 4. Resumo .........................................................................83

Capítulo 9 - Convulsão febril .................... 85 1. Introdução ....................................................................85 2. Avaliação diagnóstica ...................................................85 3. Evolução .......................................................................86 4. Tratamento ...................................................................86 5. Resumo .........................................................................86

Capítulo 10 - Parada cardiorrespiratória .. 87 1. Introdução ....................................................................87 2. Suporte básico de vida .................................................87

3. Desfibrilador externo automático ................................89 4. Suporte avançado de vida.............................................89 5. Acesso vascular.............................................................91 6. Medicações...................................................................91 7. Resumo..........................................................................93

Capítulo 11 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica.............................. 95 1. Introdução.....................................................................95 2. Eletrocardiograma.........................................................95 3. Resumo..........................................................................99

Capítulo 12 - Insuficiência respiratória e choque................................................... 101 1. Insuficiência respiratória.............................................101 2. Choque........................................................................102 3. Resumo........................................................................105

Capítulo 13 - Obesidade na criança e no adolescente............................................ 107 1. Definição......................................................................107 2. Epidemiologia..............................................................107 3. Etiologia e classificação...............................................107 4. Etiopatogenia..............................................................107 5. Diagnóstico..................................................................108 6. Complicações e riscos agravantes ..............................121 7. Tratamento..................................................................122 8. Resumo........................................................................124

Capítulo 14 - Imunizações....................... 125 1. Introdução...................................................................125 2. Bases imunológicas para as vacinações ......................126 3. Fatores que podem interferir na resposta imunológica da vacinação...........................................127 4. Tipos de vacinas..........................................................127 5. Contraindicações à vacinação......................................128 6. Vacinas.........................................................................129 7. Calendário vacinal.......................................................146 8. Vacina pentavalente....................................................148 9. Resumo........................................................................148

Capítulo 15 - Adolescência...................... 153 1. Introdução...................................................................153 2. Puberdade...................................................................153 3. Peso e estatura............................................................154 4. Massa muscular e gordura..........................................154 5. Alteração na proporção corpórea................................154 6. Aspectos ligados à maturação sexual..........................154 7. Massa óssea................................................................155

8. Influência hormonal....................................................155 9. Educação sexual..........................................................156 10. Resumo......................................................................156

Capítulo 16 - Acidentes na infância e na adolescência........................................... 157 1. Introdução...................................................................157 2. Hospitalizações por causas externas...........................157 3. Mortalidade por causas externas................................158 4. Tipos de acidentes.......................................................158 5. Conclusão....................................................................161 6. Resumo........................................................................162

Capítulo 17 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes............... 163 1. Introdução...................................................................163 2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira.....................................................................164 3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção........................166 4. Sobre o Conselho Tutelar............................................166 5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória............167 6. Resumo........................................................................169

Capítulo 18 - Declaração de óbito........... 171 1. Introdução...................................................................171 2. Resolução CFM nº 1.779/2005....................................171 3. Aspectos éticos............................................................172 4. Definições....................................................................173 5. Resumo........................................................................177

Capítulo 19 - Ética médica....................... 179 1. Código de Ética Médica ..............................................179 2. Tópicos relacionados ..................................................183 3. Resumo........................................................................185

Casos clínicos......................................... 187 QUESTÕES Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas...............................201 Capítulo 2 - Febre reumática...........................................204 Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil...............................205 Capítulo 4 - Artrites sépticas...........................................205 Capítulo 5 - Vasculites.....................................................205 Capítulo 6 - Dermatopolimiosite e polimiosite................206 Capítulo 7 - Síndromes nefrótica e nefrítica....................206 Capítulo 8 - Hipertensão arterial na infância...................207

Capítulo 9 - Convulsão febril...........................................207 Capítulo 10 - Parada cardiorrespiratória.........................210 Capítulo 11 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica....................................................................... 213 Capítulo 12 - Insuficiência respiratória e choque............213 Capítulo 13 - Obesidade na criança e no adolescente....215 Capítulo 14 - Imunizações...............................................216 Capítulo 15 - Adolescência..............................................222 Capítulo 16 - Acidentes na infância e na adolescência....225 Capítulo 17 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes................................................................... 226 Capítulo 18 - Declaração de óbito...................................228 Capítulo 19 - Ética médica...............................................229

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas...............................233 Capítulo 2 - Febre reumática...........................................238 Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil...............................239 Capítulo 4 - Artrites sépticas...........................................239 Capítulo 5 - Vasculites.....................................................240 Capítulo 6 - Dermatopolimiosite e polimiosite................241 Capítulo 7 - Síndromes nefrótica e nefrítica....................241 Capítulo 8 - Hipertensão arterial na infância...................242 Capítulo 9 - Convulsão febril...........................................242 Capítulo 10 - Parada cardiorrespiratória.........................247 Capítulo 11 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica........................................................................249 Capítulo 12 - Insuficiência respiratória e choque............250 Capítulo 13 - Obesidade na criança e no adolescente....252 Capítulo 14 - Imunizações...............................................254 Capítulo 15 - Adolescência..............................................260 Capítulo 16 - Acidentes na infância e na adolescência....264 Capítulo 17 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes....................................................................266 Capítulo 18 - Declaração de óbito...................................268 Capítulo 19 - Ética médica...............................................268

Referências bibliográficas....................... 269

P E D I AT R I A PEDIATRIA CAPÍTULO

Cardiopatias congênitas Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa

1. Circulação fetal Para compreender a dinâmica das cardiopatias congênitas, é importante recordar alguns aspectos da circulação fetal (Figura 1). O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca da metade do sangue proveniente da placenta passa através dos sinusoides hepáticos, enquanto o restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso para a veia cava inferior. Caminhando por essa veia, o sangue penetra no átrio direito do coração. Como ela também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve; o sangue que entra no átrio direito não é tão oxigenado quanto aquele presente na veia umbilical, mas ainda tem bom teor de oxigênio. A maior parte do sangue que penetra no átrio direito é dirigida pela crista dividens, para o orifício oval, chegando, então, ao átrio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior (cerca de 5 a 10% que passam para o ventrículo direito) é levado aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte desse sangue, entretanto, é desviada para a aorta, antes de alcançar os pulmões por meio do ducto arterioso ou ducto arterial. No átrio esquerdo, o sangue proveniente do pulmão e aquele que foi desviado por intermédio do forame oval se misturam e, do átrio, chegam ao ventrículo esquerdo e à aorta ascendente. As artérias do coração, cabeça, pescoço e membros superiores recebem sangue com maior teor de oxigênio do que o restante do corpo. Cerca de 40 a 50% do sangue da aorta descendente passa pelas artérias umbilicais e retornam à placenta para reoxigenação. O restante suprirá as vísceras e a metade inferior do corpo. Como os pulmões do feto não são funcionantes, oferecem grande resistência à circulação proveniente do ventrículo direito;

dessa forma, as paredes do mesmo ventrículo são, praticamente, da mesma espessura que as paredes do esquerdo.

Figura 1 - Circulação fetal

Com o nascimento, após o clampeamento do cordão umbilical e a ventilação pulmonar, ocorrem alterações importantes na circulação descrita. Ao ser ventilado (e insuﬂado) o pulmão, a sua resistência vascular cai expressivamente, e a circulação no ducto arterial é reduzida quase completamente. Quando persiste alguma circulação pelo canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (o contrário do que acontecia), desde que não haja hipertensão pulmonar.

PEDIATRIA PEDIATRIA O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém há, com certa frequência, uma pequena ligação sanguínea entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que persiste por alguns dias. O ducto arterioso geralmente deixa de ser funcional nas primeiras 10 a 15 horas pós-parto, exceto em prematuros e naqueles com hipóxia persistente, situações em que pode permanecer aberto por mais tempo. O oxigênio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida fetal, a abertura deste é controlada pelo baixo nível de oxigênio no sangue, já que o feto vive em ambiente com baixo teor de oxigênio, mantendo, então, o ducto pérvio. O ducto arterial também é mantido pérvio por meio da produção de prostaglandinas durante a vida intrauterina; por esse motivo, alguns inibidores da síntese de prostaglandinas, como a indometacina, são usados para promover o fechamento do ducto arterioso que persiste pérvio após o nascimento. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatômico e o ducto arterial se oblitera e passa a constituir o ligamento arterioso fibroso. A oclusão da circulação placentária provoca uma queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio direito. Devido ao fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a pressão no interior do átrio esquerdo fica maior que a do átrio direito, e essa pressão acarreta fechamento funcional do orifício do forame oval. Já o fechamento anatômico acontece mais tardiamente. Entendendo a circulação fetal, pode-se observar que o coração fetal funciona praticamente como bomba única, pois a oxigenação sanguínea apresenta-se na placenta, e os pulmões fetais não são funcionantes, ocorrendo um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e ducto arterial. O coração fetal atua apenas na circulação sistêmica, em que a oxigenação do sangue fetal é feita em série. Com o nascimento, ocorrem as alterações anteriormente descritas e fundamentais para o acoplamento cardíaco à necessidade de oxigenação sanguínea nos alvéolos pulmonares. Por isso, a grande maioria das malformações cardíacas é bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo sinais após o nascimento, ou seja, quando o coração passa a controlar 2 circulações.

2. Apresentação clínica A incidência da cardiopatia congênita na população geral é 8/1.000 nascidos vivos, estando assim distribuídas (Tabela 1). Durante as primeiras horas após o nascimento, o Recém-Nascido (RN) deve permanecer sob observação quanto a qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita de cardiopatia congênita, embora, com a utilização rotineira da ultrassonograﬁa (USG) obstétrica (em especial, a morfológica), cada vez menos cardiopatas têm nascido sem um diagnóstico durante a vida intrauterina. De qualquer forma, sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais que seguem, deve-se suspeitar de cardiopatia congênita:

- Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas; - Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas; - Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica ou, ainda, diferença sensível da pressão arterial sistêmica entre os membros superiores e os inferiores; - Arritmias: tais manifestações chamam atenção em qualquer RN. Observação: porém, com o passar dos dias, é possível observar outras manifestações, como impulsão torácica, precórdio hiperdinâmico e diﬁculdade de ganhar peso, hiperﬂuxo pulmonar ou, ainda, sinais de hipertensão pulmonar. Tabela 1 - Distribuição da incidência da cardiopatia congênita na população

Lesões

Todas as lesões (%)

Defeito do septo ventricular Defeito do septo atrial Ducto arterioso patente Coarctação da aorta Tetralogia de Fallot Estenose pulmonar valvar Transposição grande das artérias Hipoplasia do ventrículo esquerdo Hipoplasia do ventrículo direito Truncus arteriosus Retorno venoso anômalo das veias pulmonares Atresia de tricúspide Ventrículo único Dupla via de saída do ventrículo direito Outras

25 a 30 6a8 6a8 5a7 5a7 5a7 4a7 1a3 1a3 1a2 1a2 1a2 1a2 1a2 5 a 10

Em função dos tipos de repercussões presentes nas malformações congênitas cardíacas, classiﬁcam-se tais repercussões considerando ou não a presença de cianose. A título de recordação, a cianose não se refere diretamente à oxigenação sanguínea, mas à relação de hemoglobina oxidada em comparação à hemoglobina reduzida. É observada quando há hemoglobina reduzida maior ou igual que 3g/ dL. Casos em que há déﬁcit de oxigenação podem produzir cianose; contudo, em casos de anemia associada à má oxigenação, pode não haver. Casos em que a circulação e a perfusão estão diminuídas em uma parte do corpo e a oxigenação sanguínea não está prejudicada podem, igualmente, apresentar ausência de cianose, à medida que o pouco sangue que chega àquela área possui relação favorável de hemoglobina oxidada em relação à reduzida.

3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita Os defeitos cardíacos congênitos podem ser divididos em 2 grandes grupos baseados na presença ou ausência de

P E D I AT R I A PEDIATRIA Arritmias cardíacas na emergência pediátrica

CAPÍTULO

Kátia Tomie Kozu / Marcelo Higa

1. Introdução Os distúrbios de ritmo em Pediatria são resultado de outras enfermidades em curso no paciente, como insuﬁciência respiratória, trauma ou diarreia levando ao choque. A maioria das crianças em parada cardiorrespiratória (PCR) apresenta assistolia ou bradiarritmia. Entretanto, em crianças que apresentam perda de consciência súbita e testemunhada, há grande chance de a arritmia ser de causa primária. Outras enfermidades também se associam a arritmias cardíacas, como a miocardite, cardiopatias congênitas, síndrome de QT prolongado, anormalidades eletrolíticas graves e intoxicações. Por isso, em se tratando de arritmias, também é preciso identiﬁcar e tratar as causas reversíveis (hipóxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercalemia, acidose, tamponamento cardíaco, tromboembolismo, pneumotórax e intoxicações). Este capítulo se destina a descrever as categorias de arritmias potencialmente fatais e como tratá-las na emergência, relatando as ações de suporte avançado em Pediatria.

2. Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é a representação gráﬁca da despolarização e da repolarização miocárdicas (Figura 1). Cada ciclo cardíaco normal deve constar de: - Onda P: despolarização atrial (duração 0,08 a 0,1s); - Complexo QRS: despolarização ventricular (duração 0,06 a 0,1s); - Onda T: repolarização ventricular; - Intervalo PR: início da despolarização atrial ao início da despolarização ventricular (duração 0,12 a 0,2s).

Figura 1 - Despolarização e repolarização miocárdicas Tabela 1 - Classiﬁcação das arritmias de acordo com a Frequência Cardíaca (FC)

Frequência cardíaca

Classiﬁcações

Lenta

Bradiarritmia (bradicardia sinusal, ritmos de escape atrial, bloqueios atrioventriculares - BAVs)

Rápida

Taquiarritmia (taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, ﬂutter, taquicardia ventricular, supraventricular)

Parada

Parada cardíaca sem pulso

Entretanto, é importante lembrar que a FC na criança varia de acordo com a faixa etária, a atividade e as condições patológicas (vigência de dor, febre, desidratação).

PEDIATRIA PEDIATRIA Tabela 2 - Classiﬁcações da FC na criança

Idades

Alerta

Sono

Recém-nascido a 3 meses

85 a 205bpm

80 a 160bpm

3 meses a 2 anos

100 a 190bpm

75 a 160bpm

2 a 10 anos

60 a 140bpm

60 a 90bpm

>10 anos

60 a 100bpm

50 a 90bpm

c) Bloqueio AV Distúrbio da condução elétrica pelo nó atrioventricular (AV). - 1º grau: o intervalo PR é prolongado, pode ser assintomático e ocorrer em pessoas saudáveis ou com doença do nó AV, no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), miocardite;

Quando a onda P antecede o complexo QRS, isso signiﬁca que a origem do impulso é o nó sinoatrial, portanto se trata de um ritmo sinusal.

A - Bradiarritmias São os ritmos que mais frequentemente antecedem a PCR e habitualmente estão relacionados a hipóxia, hipotensão e acidose. Os sinais clínicos associados a este ritmo podem ser choque com hipotensão, perfusão ineﬁciente de órgão-alvo, alteração do nível de consciência ou colapso súbito. Ao ECG, podem ocorrer ou não ondas P e o QRS pode ser estreito ou largo (quando a deﬁciência da condução ocorre no ventrículo). a) Bradicardia sinusal Pode ocorrer em indivíduos saudáveis (atletas bem condicionados, durante o sono, sob hipotermia), porém a causa mais comum de bradicardia sinusal patológica é a hipoxemia, seguida de intoxicações, distúrbios eletrolíticos e infecção.

Figura 4 - BAV 1º grau

- 2º grau: alguns impulsos são atriais e outros se originam no ventrículo e podem ser causados por síndrome coronariana aguda, miocardite, bloqueio AV congênito. Podem ser: • Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach: o impulso parte do nó AV, o PR aumenta progressivamente até que o impulso não chega mais ao ventrículo e a onda P desaparece. Raramente causa tonturas e pode ser decorrente de intoxicações por bloqueadores de canais de cálcio, digoxina, no IAM, e em pessoas saudáveis; • Mobitz II: o impulso sai abaixo do nível do nó AV e os impulsos atriais são inibidos à proporção 2:1 (impulso atrial: impulso ventricular). É bastante sintomático (sensação de pré-síncope).

Figura 2 - Bradicardia sinusal

b) Parada do nó sinusal Ocorre na ausência de atividade do nó sinusal e entram em ação marca-passos “acessórios” (átrio, ventrículo ou junção AV). - Escape atrial: a onda P é tardia e de morfologia diferente, pois o impulso sai do marca-passo atrial não sinusal;

Figura 5 - BAV 2º grau Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach

Figura 6 - BAV 2º grau Mobitz II

- 3º grau: o impulso atrial não é conduzido ao ventrículo. Pode ser congênito e resultar de intoxicação, IAM, miocardite. Sensação de fadiga, pré-síncope e síncope. Figura 3 - Escape atrial

- Escape juncional: a onda P pode ser ausente, invertida ou após o QRS. O impulso sai do nó AV e tem capacidade intrínseca de iniciar a despolarização do miocárdio.

Figura 7 - BAV 3º grau

volume 2

CASOS CLÍNICOS

2012 UNIFESP

a) Baseado na história, no exame físico e na evolução, qual distúrbio de ritmo apresenta esta paciente?

c) Cite 2 drogas mais indicadas para estabilização do quadro apresentado neste momento:

2012 UNICAMP

2. Uma mãe traz a filha de 12 anos para a consulta, pois

suas colegas de classe são maiores que ela. Os pais são baixos (média do canal familiar no percentil 3). Essa mãe teve menarca aos 14 anos, e as irmãs de 21 e 17 anos, aos 15 e 14 anos, respectivamente. Essas irmãs têm altura próxima à da mãe, e a filha desta nega menarca. O nascimento foi a termo, com peso e estatura adequados para a idade gestacional. Exame físico: estatura 3cm abaixo do percentil 3; índice de massa corpórea = percentil 50; estágio puberal de Tanner = M1P1.

CASOS CLÍNICOS

Uma paciente de 11 anos apresenta história de mal-estar, cansaço, dificuldade respiratória e tosse seca há 3 dias. Procurou o serviço médico, tendo sido realizados radiografia de tórax, hemograma e exame de urina, que foram normais. Foi prescrita azitromicina, com melhora do quadro no 2º dia de evolução. A paciente retornou ao serviço após 2 dias, por apresentar cansaço aos esforços e adinamia, sem febre ou vômitos. Exame físico: regular estado geral, corada, palidez cutânea, hidratada, eupneica, anictérica, acianótica, afebril. Contactuante e orientada no tempo e espaço. Otoscopia e oroscopia normais; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, FC = 170bpm; abdome: plano, flácido, ruídos hidroaéreos ausentes, fígado a 3cm do rebordo costal direito, baço não percutível e não palpável; pulsos periféricos finos, arrítmicos, e pulsos centrais presentes e arrítmicos, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Durante a avaliação, queixou-se de náuseas e subitamente apresentou perda de consciência. À paciente sem pulso, foram iniciadas compressões cardíacas, e, levada à emergência, a monitorização cardíaca mostrou o traçado a seguir:

a) Qual o diagnóstico estatural? Cite 2 diagnósticos etiológicos:

b) Cite 3 condutas mais apropriadas para este momento:

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CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS evolução desfavorável, que é o grupo dos prematuros. Além desse fato, apresenta uma das situações mais associadas à infecção neonatal precoce, que é a rotura prematura de membranas, 3 dias de bolsa rota. Além disso, foi submetido a muitos procedimentos invasivos, o que também predispõe ao risco de infecção (intubação orotraqueal, cateterismo da veia umbilical, surfactante). Somando-se a tudo isso, houve o jejum prolongado. Como o paciente evoluiu com necessidade progressiva de recursos e apresentou piora clínica ainda dentro das primeiras 48 horas de vida, o diagnóstico é de sepse precoce. A existência de bradicardia, queda de SatO2 e sangramento intestinal indica a descompensação do organismo caracterizando a situação de choque, inclusive com distúrbio de coagulação sintomático. b) Nas primeiras 48 horas de vida, quando se considera a sepse precoce, os agentes etiológicos envolvidos são, em sua maioria, agentes relacionados à flora vaginal materna. No caso da sepse neonatal precoce, o principal agente relacionado é o estreptococo do grupo B de Lancefield. Sua incidência e sua agressividade são tão significativas que, hoje, a triagem da presença dessa bactéria na flora feminina durante o pré-natal se tornou rotina. E, diante de sua presença, considera-se o recém-nascido correndo risco de infecção neonatal e submete-se o paciente à triagem infecciosa precoce. c) A 1ª opção terapêutica vai basear-se, a princípio, no uso de 2 drogas. A escolha delas é determinada de acordo com a flora bacteriana mais frequente no período. Desta forma, a principal opção é a ampicilina associada a um aminoglicosídeo, sendo normalmente utilizada a amicacina ou a gentamicina, de acordo com o serviço. d) Diante de um quadro de choque séptico, o 1º grupo de drogas que pode ser necessário compreende as drogas vasoativas, dopamina e dobutamina. A furosemida, diurético de alça, pode também ser útil de acordo com o grau de acometimento renal. E, de acordo com a repercussão respiratória, podem-se ainda utilizar vasodilatadores pulmonares como o óxido nítrico ou o lactato de milrinona no caso de evolução com hipertensão pulmonar. Em último caso, pode-se lançar mão de nova dose de surfactante que tem indicação devido ao consumo decorrente da própria infecção ou da hipertensão pulmonar.

Caso 7 a) Diante da história do início do quadro e da ausência de antecedentes pessoais, a principal suspeita é a aspiração de corpo estranho, uma das maiores causas de morte acidental entre lactentes e crianças nos primeiros anos de vida. O tipo de corpo estranho aspirado está ligado aos hábitos alimentares regionais, e os alimentos de ori-

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gem vegetal são os mais comumente aspirados, sendo o amendoim o mais frequente. Brinquedos inadequados à idade também são muito presentes nesses acidentes. b) Os determinantes da fisiopatologia são as características anatômicas do local de impactação, as propriedades físicas do objeto aspirado e as reações teciduais ao corpo estranho. O trato respiratório fica cada vez mais estreito conforme sua progressão distal. A natureza do corpo estranho determina o local de impactação e a possibilidade de reação tecidual local. Um objeto longo ou pontiagudo pode ficar impactado mesmo em locais onde não há estreitamento. Um objeto pode atrapalhar o fluxo de ar minimamente até encaixar-se na via aérea, obstruindo-a por completo. A composição do objeto também pode determinar a reação tecidual local e a possível evolução para complicações. c) A avaliação do quadro por exames complementares nem sempre é possível. De qualquer forma, o 1º exame a ser solicitado deve ser a radiografia. Alguns achados no caso de aspiração são aprisionamento de ar e hiperinsuflação, atelectasia, consolidação pulmonar e barotrauma e evidência do corpo estranho quando constituído por material radiopaco. A tomografia computadorizada tem papel limitado no diagnóstico dessas patologias. d) Os principais objetivos do tratamento da aspiração de corpo estranho no pronto-socorro são o suporte ventilatório e a prevenção da obstrução total das vias aéreas. Se existe uma passagem de ar, não se deve tomar nenhuma atitude para desobstruir as vias aéreas, devendo-se referenciar o paciente a um centro de tratamento especializado. Nos casos em que o corpo estranho está no trato respiratório inferior, o tratamento de escolha é a broncoscopia rígida. A remoção deve acontecer, preferencialmente, no dia em que é feito o diagnóstico.

Caso 8 a) Cardiopatia congênita cianótica: tetralogia de Fallot com comunicação interventricular restritiva; forame oval pérvio; obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo leve; síndrome genética a esclarecer. b) Deve-se suspeitar da presença de uma cardiopatia congênita em toda criança que apresente 1 ou mais dos seguintes dados clínicos: - Aumento da frequência respiratória (taquipneia) ou cansaço às mamadas (dispneia aos esforços); - Sopro cardíaco. Sopro cardíaco holossistólico, sistólico ejetivo, diastólico ou contínuo; - Cianose. Cianose mais evidente durante o choro;

volume 2

QUESTÕES

P E D I AT R I A PEDIATRIA

2013 UFF 1. Na consulta de puericultura em lactente de 3 meses, o pediatra constata que a criança se mantém no percentil 5 de peso e 75 de comprimento. A mãe oferece o seio a cada 2 horas, mas o lactente tem dificuldade em sugar. Ao exame, observam-se ausência de cianose, pulsos universalmente palpáveis, desconforto respiratório leve e fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito. À ausculta cardíaca, sopro sistólico grau IV, mais bem audível em borda esternal esquerda baixa, irradiado para borda esternal direita e ponta. Frente a esse quadro, a principal hipótese diagnóstica é: a) transposição dos grandes vasos da base b) tetralogia de Fallot c) CIA d) CIV e) hipertensão pulmonar persistente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 INCA PEDIATRIA 2. A causa mais frequente de hipertensão no começo da infância é a: a) coarctação da aorta b) endocrinopatia c) doença renal d) iatrogenia medicamentosa Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 INCA PEDIATRIA 3. As principais manifestações da síndrome de Marfan são: a) dilatação da raiz aórtica, incompetência aórtica e mitral e subluxação do cristalino b) aneurisma do ventrículo esquerdo, estenose mitral e dilatação/ruptura arterial c) doença arterial periférica e coronariana, com ou sem doença multivalvar

d) defeitos do septo atrial, miocardiopatia, pescoço alado e polidactilia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UNICAMP 4. Assinale a alternativa que contém apenas cardiopatias congênitas cianóticas: a) tetralogia de Fallot; comunicação interatrial; persistência do canal arterial b) comunicação interventricular; janela aortopulmonar; atresia tricúspide c) atresia pulmonar; transposição das grandes artérias; drenagem anômala total das veias pulmonares d) anomalia de Ebstein; canal atrioventricular total; coarctação da aorta Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ 5. Caçula de família humilde e iletrada, que morava em distante área rural, uma lactente só foi examinada pela 1ª vez ao completar 4 meses de vida. Seu parto se fizera em domicílio, e, desde que nasceu, ela ficava ofegante e arroxeada ao chorar ou fazer esforço para defecar. Tinha sopro cardíaco à ausculta e o ecocardiograma foi indicativo de tetralogia de Fallot, cardiopatia congênita que encerra a presença de: a) estenose tricúspide b) insuficiência pulmonar c) comunicação interatrial d) hipertrofia ventricular direita

QUESTÕES

Cardiopatias congênitas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SES PE PEDIATRIA 6. Em relação aos sopros inocentes, assinale a alternativa incorreta: a) os sopros contínuos são sempre considerados patológicos b) são o tipo de sopro mais comum da infância

201

volume 2

COMENTÁRIOS

PEDIATRIA PEDIATRIA Questão 100. Com exceção do eritema marginado, quaisquer outras possibilidades teriam espaço na justificativa das manchas cutâneas deste paciente. A associação à obesidade grave nos leva a buscar causas para essas lesões dentro das complicações habituais da nosologia. A lesão descrita coincide com a descrição de acantose nigricans, uma ceratose cutânea de cor marrom-escura cuja distribuição típica é exatamente a descrita. A causa não é totalmente esclarecida, sendo o atrito principalmente entre as coxas uma das possibilidades. Na região cervical o atrito é diminuto, e num grande obeso, que já apresenta hipertensão arterial secundária, a resistência insulínica com hiperinsulinismo, também implicada na gênese das manchas, é a melhor opção, pois tem relação causal com a obesidade grave manifestada com a crise que gerou a emergência. Gabarito = E Questão 101. A esse paciente não está indicado o teste de tolerância oral à glicose, pois não se pensou, como hipótese diagnóstica, em diabetes mellitus. Gabarito = D

Imunizações Questão 102. Em se tratando de vacina sarampo, caxumba e rubéola – SCR, considerar vacinado o adolescente que comprovar o esquema de 2 doses. No caso de comprovação de apenas 1 dose, administrar a 2ª. O intervalo entre elas é de 30 dias. Gabarito = D Questão 103. Segue calendário vacinal da criança: Calendário de Vacinação Infantil Idade Ao nascer

2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses

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Vacina BCG-ID Hepatite B Pentavalente (DTP + Hib + Hb) Vacina poliomielite inativada Vacina oral rotavírus humano Vacina pneumocócica 10 Vacina meningocócica C Pentavalente (DTP + Hib + Hb) Vacina poliomielite inativada Vacina oral rotavírus humano Vacina pneumocócica 10 Meningocócica C Pentavalente (DTP + Hib + Hb) Vacina oral poliomielite Vacina pneumocócica 10 Febre amarela Tríplice viral Vacina pneumocócica 10 Tríplice bacteriana (DTP) Vacina oral poliomielite Meningocócica C

Dose Dose única 1ª dose 1ª dose

1ª dose 2ª dose 2ª dose 3ª dose Dose inicial 1ª dose Reforço 1º reforço Reforço

Idade 4 anos 10 anos

Vacina Tríplice bacteriana (DTP) Tríplice viral Febre amarela

Dose 2º reforço 2ª dose 1 dose a cada 10 anos

Campanhas nacionais para crianças Menores Vacina oral de poliomielite de 5 anos De 6 meses a meVacina influenza (gripe) nores de 2 anos

Gabarito = A Questão 104. O rotavírus é um vírus que causa diarreia grave e comumente acompanhada de febre e vômito e hoje é considerado o mais importante agente causador de gastroenterites e óbitos em crianças menores de 5 anos, principalmente menores de 2 anos. A transmissão é fecal-oral, por água ou alimentos, contato pessoa a pessoa, objetos e superfícies contaminadas e provavelmente secreções respiratórias. A sazonalidade das infecções, do outono à primavera, é observada nos países de clima temperado. Nas regiões tropicais, as infecções ocorrem o ano todo. Para controlar a doença, é recomendado ingerir bastante líquido – água, chá, água de coco, sucos ou isotônicos –, e medidas simples de combate à desidratação, como soro de reidratação oral, reduzem drasticamente o número de mortes. A desidratação é o sintoma mais grave das infecções intestinais provocadas pelo rotavírus e, além de reduzir as reservas de água do corpo, reduz os níveis de minerais importantes, como sódio e potássio. Para essa vacina, algumas restrições são recomendadas: aplicação da 1ª dose – deve ser aplicada aos 2 meses; idade mínima de 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas); idade máxima de 3 meses e 15 dias de vida (14 semanas). Aplicação da 2ª dose – deve ser aplicada aos 4 meses; idade mínima de 3 meses e 15 dias de vida (14 semanas); idade máxima de 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas). A vacina não deve, de forma alguma, ser aplicada fora desses prazos, pelo risco aumentado de invaginação intestinal. Gabarito = E Questão 105. Dentre as alternativas listadas, a única vacina que deve ser administrada por via subcutânea é a contra sarampo. As vacinas DPT e dT devem ser administradas por via intramuscular profunda e a vacina BCG deve ser administrada por via intradérmica. Gabarito = D Questão 106. A hipocalcemia leva a aumento do intervalo QT e deve ser pesquisada quando há esse achado no eletrocardiograma. A hipocalcemia aguda tem como marca registrada a tetania. Em casos leves os pacientes apresentam parestesias de extremidades e periorais, e, em casos severos, podem ocorrer espasmo carpopedal, laringoespasmo e contrações musculares severas. Outros apresentam sinto-