VOLUME 1
PEDIATRIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autores
Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva. Especialista em Dor e Cuidados Paliativos no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas, São Paulo. Liane Guidi Okamoto Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria no Hospital Brigadeiro. Especialista em Gastroenterologia no Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Assessoria Didática
Ana Claudia Brandão Graduada em Medicina pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Pediatria e em Alergia e Imunologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Clarissa Harumi Omori Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Pediatria e em Reumatologia Pediátrica e doutoranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Rafael Rota Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Thalita Feitosa Costa Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Vinícius Moreira Gonçalves Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Pediatria pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Título de especialista em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Atualmente, professor assistente do Departamento de Pediatria da UERJ e médico do setor de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer do Rio de Janeiro (INCA-RJ).
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Neonatologia ........................ 19 1. Introdução ................................................................... 19 2. Conceitos .................................................................... 19 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ........... 20 4. Retardo de crescimento intrauterino .......................... 21 5. Cuidados gerais na unidade neonatal.......................... 22 6. Reanimação neonatal (atendimento ao RN na sala de parto) .......................................................................... 22 7. Exame inicial do RN ..................................................... 25
4. Técnica de amamentação ............................................ 62 5. Contraindicações ao aleitamento materno ................ 64 6. Introdução de novos alimentos .................................. 65 7. Alimentação no 2º ano de vida ................................... 67 8. Suplementação de vitaminas e ferro .......................... 67 9. Resumo ........................................................................ 69
Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica ................................ 71
8. Alimentação do RN ...................................................... 29
1. Introdução ................................................................... 71
9. Alterações do sistema nervoso.................................... 30
2. Definição...................................................................... 71
10. Lesão de nervos periféricos ....................................... 32
3. Epidemiologia .............................................................. 71
11. Lesões hipóxico-isquêmicas....................................... 32
4. Etiologia ....................................................................... 71
12. Apneia do RN ............................................................. 33
5. Quadro clínico ............................................................. 72
13. Doença da membrana hialina.................................... 34
6. Desnutrição grave ........................................................ 72
14. Taquipneia transitória do RN ..................................... 37
7. Diagnóstico ................................................................. 74
15. Síndrome de aspiração meconial............................... 37
8. Tratamento .................................................................. 76
16. Enterocolite necrosante neonatal ............................. 38
9. Síndrome de recuperação nutricional ........................ 78
17. Icterícia e hiperbilirrubinemia no RN ........................ 40
10. Resumo ...................................................................... 79
18. Alterações sanguíneas do RN .................................... 43
20. Doença hemorrágica do RN ....................................... 46
Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas ................................................ 81
21. Recém-nascidos de mães diabéticas ......................... 47
1. Introdução ................................................................... 81
22. Infecções no período neonatal .................................. 48
2. Vitamina A ................................................................... 81
23. Mortalidade neonatal x prematuridade .................... 54
3. Vitamina D ................................................................... 83
24. Resumo ...................................................................... 54
4. Vitamina E ................................................................... 84
19. Policitemia ................................................................. 46
5. Vitamina K .................................................................. 85
Capítulo 2 - Nutrição do lactente ............. 59
6. Vitamina B1 (tiamina) .................................................. 85
1. Introdução ................................................................... 59
7. Vitamina B2 ................................................................ 85
2. Aleitamento materno .................................................. 60
8. Vitamina C .................................................................. 86
3. Fisiologia da amamentação ........................................ 61
9. Resumo ........................................................................ 86
Capítulo 5 - Anemias carenciais................ 87
3. Fatores que podem interferir na resposta imunológica da vacinação.......................................... 143
1. Introdução.................................................................... 87
4. Tipos de vacinas......................................................... 143
2. Anemia ferropriva......................................................... 87
5. Contraindicações à vacinação..................................... 144
3. Anemia megaloblástica................................................ 91
6. Vacinas........................................................................ 145
4. Resumo......................................................................... 93
7. Calendário vacinal...................................................... 162 8. Resumo....................................................................... 164
Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento...................................... 95
Capítulo 9 - Doenças exantemáticas........ 165
1. Introdução.................................................................... 95
1. Introdução.................................................................. 165
2. Definição....................................................................... 95
2. Conceito..................................................................... 165
3. Crescimento................................................................. 96
3. Formas de manifestação dos exantemas.................... 165
4. Baixa estatura............................................................. 110
4. Sarampo .................................................................... 166
5. Avaliação do crescimento e desenvolvimento........... 110
5. Rubéola...................................................................... 169
6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência.............................................................. 113
6. Varicela-zóster............................................................ 171
7. Maturação sexual....................................................... 113
8. Eritema infeccioso (5ª doença)................................... 174
8. Desnutrição................................................................ 115
9. Mononucleose infecciosa........................................... 176
9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas.... 115
10. Escarlatina................................................................ 178
10. Doenças sistêmicas................................................... 117
11. Doença de Kawasaki................................................. 179
11. Outras considerações............................................... 117
12. Resumo..................................................................... 180
7. Exantema súbito (Roseola infantum).......................... 173
12. Desenvolvimento...................................................... 118 13. Resumo..................................................................... 121
Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas..... 183 1. Circulação fetal........................................................... 183
Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente............................................ 123
2. Apresentação clínica .................................................. 184
1. Definição..................................................................... 123
4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas.................... 185
2. Epidemiologia............................................................. 123
5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas...................... 189
3. Etiologia e classificação.............................................. 123
6. Resumo....................................................................... 192
3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita........ 185
4. Etiopatogenia............................................................. 123 5. Diagnóstico................................................................. 124
Capítulo 11 - Adolescência...................... 193
6. Complicações e riscos agravantes da obesidade........ 138
1. Introdução.................................................................. 193
7. Tratamento................................................................. 138
2. Puberdade.................................................................. 193
8. Resumo....................................................................... 140
3. Peso e estatura........................................................... 194 4. Massa muscular e gordura......................................... 194
Capítulo 8 - Imunizações......................... 141
5. Alteração na proporção corpórea............................... 194
1. Introdução.................................................................. 141
6. Aspectos ligados à maturação sexual......................... 194
2. Bases imunológicas para as vacinações ..................... 142
7. Massa óssea............................................................... 195
8. Influência hormonal................................................... 195
Capítulo 11 - Adolescência............................................. 343
9. Educação sexual......................................................... 196
Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência... 350
10. Resumo..................................................................... 196
Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes................................................................... 353
Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência...................................... 199
Outros temas.................................................................. 356
1. Introdução.................................................................. 199
COMENTÁRIOS
2. Hospitalizações por causas externas.......................... 199 3. Mortalidade por causas externas............................... 200
Capítulo 1 - Neonatologia .............................................. 361
4. Tipos de acidentes...................................................... 200
Capítulo 2 - Nutrição do lactente................................... 397
5. Conclusão................................................................... 203
Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica................ 412
6. Resumo....................................................................... 204
Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas.......... 415 Capítulo 5 - Anemias carenciais...................................... 420
Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes............... 207
Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente..... 441
1. Introdução.................................................................. 207
Capítulo 8 - Imunizações................................................ 444
2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira.... 208
Capítulo 9 - Doenças exantemáticas............................... 459
3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção....................... 210
Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas............................ 471
4. Sobre o Conselho Tutelar........................................... 210 5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória........... 211 6. Resumo....................................................................... 213
Casos clínicos......................................... 215
Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento................. 424
Capítulo 11 - Adolescência............................................. 480 Capítulo 12 - Acidentes na infância e na adolescência... 488 Capítulo 13 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes.................................................. 491 Outros temas.................................................................. 496
Referências bibliográficas....................... 497 QUESTÕES Capítulo 1 - Neonatologia .............................................. 235 Capítulo 2 - Nutrição do lactente................................... 270 Capítulo 3 - Desnutrição energético-proteica................ 282 Capítulo 4 - Deficiências e excessos de vitaminas.......... 285 Capítulo 5 - Anemias carenciais...................................... 288 Capítulo 6 - Crescimento e desenvolvimento................. 293 Capítulo 7 - Obesidade na criança e no adolescente..... 310 Capítulo 8 - Imunizações................................................ 314 Capítulo 9 - Doenças exantemáticas............................... 327 Capítulo 10 - Cardiopatias congênitas............................ 336
CAPÍTULO
1
Neonatologia Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo
1. Introdução A palavra “neonatologia” deriva de natos, que em latim significa nascer e logos, tratado ou estudo. Então, em resumo a neonatologia é o “conhecimento do recém-nascido humano”. Logo, a neonatologia é uma das especialidades pediátricas que tem a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde, enfermo. Recém-Nascido (RN), por definição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.
2. Conceitos Os recém-nascidos são classificados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na Tabela 1.
PIG**
Pequeno para Idade Gestacional
AIG**
Adequado para a Idade Gestacional
GIG**
Grande para a Idade Gestacional
* Peso absoluto do recém-nascido. Não importa a idade gestacional do nascimento. ** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a idade gestacional.
O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a IG) são classificados como Adequados para a Idade Gestacional (AIG), aqueles abaixo do percentil 10 são Pequenos para a Idade Gestacional (PIG) e, por último, os que estão acima do percentil 90 são Grandes para a Idade Gestacional (GIG).
Tabela 1 - Classificação dos recém-nascidos de acordo com a idade gestacional e peso ao nascimento RN a Termo (RNT)
Entre 37 e 42 semanas de gestação
RN Pós-Termo (RNPosT)
Após 42 semanas de gestação
RN Pré-Termo (RNPreT)
Os nascidos antes de completarem 37 semanas de gestação
Pré-termo extremo
26 a 30 6/7 semanas
Pré-termo limítrofe
36 a 36 6/7 semanas
Baixo peso ao nascimento* Peso <2.5000g Muito baixo peso ao nascimento*
Peso <1.500g
Extremo baixo peso ao Peso <1.000g nascimento*
Figura 1 - Curva de adequação peso/idade gestacional
19
PE DIATRIA 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento Pode ser estimada pela DUM (Data da Última Menstruação), pelo USG gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físicos recebem pontuação para o cálculo da idade gestacional. É importante
lembrar que o melhor método para estimar a IG continua sendo a DUM (quando a mãe sabe e quando os ciclos são regulares), seguida do USG precoce e, por último, o escore do exame físico. Há 2 escores que podem ser utilizados: o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é preferível o uso de escore de New Ballard, pois avalia mais critérios neurológicos que somáticos.
Tabela 2 - Capurro: avaliação da idade gestacional pelo exame do RN Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) 0 = muito fina, gelatinosa 5 = fina e lisa Textura da pele
10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial 15 = grossa, gretas superficiais, descamação de mãos e pés 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas 0 = sem pregas 5 = marcas mal definidas sobre a metade anterior da planta
Pregas plantares
10 = marcas mal definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior 15 = sulcos na metade anterior da planta 20 = sulcos além da metade anterior da planta 0 = não palpável
Glândulas mamárias
5 = menor que 5mm 10 = entre 5 e 10mm 15 = maior que 10mm 0 = apenas visível
Formação do mamilo
5 = aréola pigmentada, diâmetro menor que 7,5mm 10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não levantada, diâmetro menor que 7,5mm 15 = borda levantada, diâmetro maior que 7,5mm 0 = chata, disforme, pavilhão achatado 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda
Formato da orelha
16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a parte superior 24 = pavilhão totalmente encurvado Soma da pontuação + 204 = ________ dias
Capurro somático
C.S.: _________ sem ________ dias
Tabela 3 - Método de New Ballard para estimativa de idade gestacional do RN -1
Postura
-
Ângulo de flexão do punho Retração do braço
20
0
+1
+2
+3
+4
+5
-
-
-
-
CAPÍTULO
8
1. Introdução Desde que Edward Jenner, em 1976, fez a 1ª tentativa de imunização sistemática contra a varíola, a imunização vem tendo notáveis progressos. No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) completou 30 anos em 2003 com grande sucesso, pois conseguiu diminuir as desigualdades nacionais das doenças imunopreveníveis. A imunização pode ser dividida em ativa (vacinação) e passiva (anticorpos prontos), e é um dos meios pelos quais um organismo pode se tornar imune a determinada doença infecciosa, patógeno ou toxina produzida por ele. Os mecanismos de imunidade ativa adquirida após a vacinação são análogos aos que o organismo utiliza contra as infecções virais ou microbianas. A imunização ativa é a administração de qualquer vacina ou toxoide (toxina inativada) para a prevenção de doenças. Na prática, deve contemplar a situação epidemiológica, os recursos de cada região do país, bem como a disponibilidade de vacinas, e, assim, o calendário vacinal não deve ser utilizado de forma rígida. Na imunização passiva, a proteção é temporária e ocorre por meio da administração de anticorpos pré-formados, conferindo proteção imediata, porém transitória. A administração de imunoglobulinas (Ig) é um exemplo de imunização passiva. Assim como a que ocorre da mãe para o feto na vida intraútero, ou para o Recém-Nascido (RN) pela amamentação. O feto é incapaz de sintetizar por si os anticorpos IgA, IgD e IgE, mas na gestação, a partir da 10ª semana, aparecem seletivamente as imunoglobulinas da classe IgG que o feto recebe passivamente por meio da placenta (única que realiza
Imunizações Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo
transmissão transplacentária), as quais a atravessam ativamente de forma modesta no 1º trimestre da gravidez e muito acentuada posteriormente, como pode ser visto na Figura 1. A síntese de imunoglobulinas no feto inicia-se, precocemente, com certas classes de anticorpos, podendo-se verificar vestígios de IgM (1ª Ig a ser produzida pelo feto) desde a 10ª semana de vida fetal e IgG a partir da 12ª semana.
Figura 1 - Transmissão transplacentária das imunoglobulinas da classe IgG
As imunoglobulinas presentes na circulação ao nascimento são, essencialmente, de origem materna, e, em geral, suas concentrações se mantêm maiores no RN do que na mãe. As funções protetoras antibacterianas e antivirais das imunoglobulinas são vistas principalmente no 1º trimestre de vida, pois, após esse período, há um decaimento dos anticorpos.
141
PE DIATRIA Outro ponto importante é a inibição da imunização pelas imunoglobulinas de origem materna. Como exemplo, pode-se observar a resposta parcial à imunização do sarampo quando administrada antes de 1 ano pela interferência dos anticorpos maternos. Por outro lado, a imunidade celular está perfeitamente apta no RN para responder à vacinação. A vacina BCG desde o nascimento apresenta excelentes resultados. O sistema imunitário do RN normal é completo, qualitativamente necessitando de uma estimulação antigênica. Pelo colostro e o leite materno, também há passagem de imunoglobulinas maternas protetoras para o RN.
- Conceitos Alguns conceitos em imunização serão abordados para melhor compreensão sobre o assunto: a) Toxoide É a toxina bacteriana modificada, que se tornou atóxica e que reteve a capacidade de estimular a formação de antitoxina no organismo. b) Vacina Preparação de proteínas, polissacarídeos ou ácidos nucleicos de patógenos que são administrados ao sistema imune como entidades únicas, como parte de partículas complexas, ou por agentes ou vetores vivos atenuados, para induzir respostas específicas que inativam, destroem ou suprimem o patógeno. c) Imunoglobulina É a solução contendo anticorpos derivados do plasma de pool de doadores adultos por meio do fracionamento do etanol, cuja composição contém 95% IgG e traços de IgA e IgM. É indicada nos casos de imunodeficiência congênita ou adquirida, exposição de indivíduos suscetíveis, pessoas com elevado risco de complicações (leucemia/varicela), quando não há tempo adequado para imunização ativa (pós-exposição ao sarampo) ou mesmo terapeuticamente para suprimir uma resposta inflamatória (síndrome de Kawasaki) ou toxina (difteria, tétano ou botulismo). d) Antitoxina É derivado de anticorpos do soro de seres humanos ou animais após estimulação com antígenos específicos. É usado para fornecer imunidade passiva (difteria, tétano ou botulismo). Nesta obra, o termo vacina será utilizado como qualquer entidade capaz de provocar uma resposta imunológica duradoura no organismo inoculado, não diferindo se a resposta imunológica se destina ao patógeno ou à toxina produzida por eles.
produzir anticorpos e deflagrar respostas imunes celulares mediadas por linfócitos T, como a produção de células de memória, ou seja, provocar uma imunidade artificialmente induzida. A resposta imunológica inicial deve-se aos macrófagos e aos linfócitos. Os primeiros desempenham importante função no desencadeamento das respostas imunológicas pela digestão do antígeno, podendo transformá-los para serem reconhecidos pelos linfócitos B ou intervirem como moderadores de cooperação entre os linfócitos T e B. Os linfócitos T, estimulados por antígenos, desencadeiam certas reações metabólicas e produção de mediadores biologicamente ativos (linfocinas). Os linfócitos B (“B” de Bone Marrow), sob estímulos antigênicos, se diferenciam em plasmócitos, células altamente especializadas na síntese e liberação de imunoglobulinas, essencialmente a IgM, bem como IgG, IgA, IgD e IgE. Isso ocorre quando se vacina pela 1ª vez, ou seja, a resposta imune primária. Na resposta imune primária, o sistema imune entra em contato com um antígeno e o detecta como não próprio ao organismo (Figura 2), em seguida apresenta-o aos fagócitos mononucleares ou células dendríticas (no caso do sistema nervoso central). Essas células secretam citocinas, as quais estimulam a proliferação e a maturação de linfócitos T auxiliares e a comunicação entre linfócitos por meio de interleucinas. Essa cadeia de ativação resulta na produção de anticorpos específicos contra o antígeno inicialmente identificado. A partir do contato inicial do antígeno com as células apresentadoras de antígenos (fagócitos e células dendríticas), os linfócitos T, com receptores também específicos para aquele antígeno, aparecem no prazo de 24 horas a 2 semanas, dependendo do poder antigênico do antígeno e da função do desenvolvimento do sistema imunológico da pessoa. Decorrido esse período de latência, há um período de crescimento, com aumento exponencial da taxa de anticorpos séricos devido à produção inicial de anticorpos da classe IgM e, em seguida (dependendo do poder antigênico do antígeno), da classe IgG. Ressalte-se que a IgM é a 1ª imunoglobulina produzida frente a uma infecção, apresentando uma meia-vida curta, mas é a Ig que predomina na resposta primária.
2. Bases imunológicas para as vacinações A introdução de um antígeno no organismo desencadeia uma resposta imunitária que pode ser de ordem humoral, celular ou ambas. Na vacinação, o organismo é levado a
142
Figura 2 - Resposta imunológica
PEDIATRIA CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
b) Qual deve ser a conduta terapêutica? Cite 2 orientações a serem fornecidas à mãe.
c) Cite 2 complicações relacionadas à principal hipótese diagnóstica.
2010 - FMUSP Um recém-nascido de termo com peso de nascimento de 3.240g apresentou icterícia com 6 horas de vida. Os dados positivos de exame clínico são icterícia zona IV, palidez de mucosas, FC = 160bpm, ausculta cardíaca com sopro sistólico na borda esternal esquerda (++/4), fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3cm do rebordo costal esquerdo. A tipagem sanguínea da mãe é O Rh negativo, e a do recém-nascido, O Rh positivo. Coombs direto: positivo. Os exames colhidos com 8 horas de vida do recém-nascido mostram bilirrubina indireta = 22mg/dL, bilirrubina direta = 2,5mg/dL, bilirrubina total = 24,5mg/dL, hemoglobina = 9g/dL, hematócrito = 28%.
2.
a) Qual(is) é(são) a(s) principal(is) hipótese(s) diagnóstica(s) e o(s) agente(s) etiológico(s) provável(is)?
a) Cite o(s) diagnóstico(s) para esse recém-nascido.
217
CASOS CLÍNICOS
2011 - FMUSP Marina, 5 anos de idade, chega ao pronto atendimento com história de febre alta há 2 dias, que cede com antitérmicos, mas retorna em seguida. Hoje, pela manhã, houve melhora da febre, mas apareceram manchas vermelhas pelo corpo, principalmente na face e um pouco em tronco, braços e mãos. A mãe refere que as lesões pioraram nos braços e nas mãos ao longo do caminho para o hospital, quando ela ficou exposta ao sol. Está com bom apetite e nega outras queixas. A vacinação está em dia. Exame clínico de entrada: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, FR = 20irpm, FC = 90bpm, T = 36,8°C, PA = 100x60mmHg. Peso e estatura estão no percentil 50%. Orofaringe: hiperemia em mucosa oral, ausência de pontos purulentos. Gânglios submandibulares palpáveis, menores que 0,5cm, de consistência fibroelástica. Otoscopia: membrana timpânica levemente hiperemiada bilateralmente, sem abaulamentos. Semiologias cardíaca e pulmonar: normais. Semiologia abdominal: flácido, indolor à palpação, RHA presentes, fígado palpável no rebordo costal direito, baço palpável a 1cm do rebordo costal esquerdo. Pele: exantema maculopapular em face (Figura a seguir) e tronco, e rendilhado em braços e mãos.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1 a) Existem 2 hipóteses diagnósticas possíveis: - Eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19, doença exantemática que costuma atingir crianças de 5 a 15 anos, não tem pródromos, a distribuição das lesões maculopapulares é compatível (“face esbofeteada”, tronco, face extensora de membros), e elas podem piorar quando expostas ao sol; - Roseola infantum, causada pelo herpes-vírus tipo 6 ou 7, acomete crianças de 6 meses a 3 anos, caracterizada por febre alta e aparecimento de exantema maculopapular assim que a febre cessa; a distribuição das lesões cutâneas costuma ser em face e tronco e pode persistir por horas ou dias (geralmente até 3 dias seguida de descamação); pode ocorrer adenopatia cervical. b) Por ter etiologia viral, a terapia é sintomática. Repouso, antitérmicos e analgesia comum. c) Eritema infeccioso pode evoluir com cefaleia e artrite geralmente aguda, e Roseola pode cursar com irritabilidade e até convulsão.
Caso 2 a) O diagnóstico é doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade Rh. O quadro inclui icterícia neonatal por incompatibilidade Rh com anemia hemolítica levando à insuficiência cardíaca congestiva por core anêmico. b) O recém-nascido sofre de quadro consequente da incompatibilidade sanguínea entre mãe e bebê. A mãe Rh negativo, sensibilizada, produz anticorpos contra o antígeno D, presente no sangue do bebê, sangue Rh positivo. O anticorpo IgG atravessa a placenta e provoca a destruição das hemácias Rh positivo do bebê. Diante da hemólise excessiva, há uma sobrecarga de heme a ser metabolizado, o que leva à icterícia precoce e tão intensa quanto intenso o processo, além da anemia diretamente causada pela destruição celular. O quadro clínico varia de acordo com a intensidade da hemólise. Esse paciente apresenta, além da icterícia precoce e intensa (bilirrubina total com 8 horas de vida de 24,5), o quadro exuberante de anemia que passou pela etapa de compensação por meio da hiperplasia do tecido responsável pela eritropoese, levando ao aumento volumoso de fígado e baço, e chegou ao extremo da descompensação cardíaca com cardiomegalia, estresse respiratório, anasarca e colapso circulatório. c) O RN apresenta icterícia neonatal grave causada por hemólise, que por sua vez decorre da aloimunização Rh. Esta é causada pela exposição materna a antígenos eritrocitários incompatíveis, 98% por incompatibilidade ABO ou Rh. A hemólise leva à anemia fetal, hidropisia e icterícia. O aumento da bilirrubina indireta devido à hemólise pode levar à chance de kernicterus (impregnação cerebral dos núcleos da base pela bilirrubina),
que apresenta alta mortalidade neonatal e pode deixar sequelas neurológicas e mentais. No RN, as medidas visam diminuir a bilirrubina indireta, evitando assim o kernicterus. A fototerapia consiste na aplicação de luz de alta intensidade e com espectro visível na cor azul e tem como função converter a bilirrubina tóxica em um isômero facilmente excretado pela bile, sem necessidade de conjugação com o ácido glucurônico. A exsanguineotransfusão é utilizada com o intuito de diminuir a intensidade da reação imunológica na doença hemolítica, de remover a bilirrubina indireta e de corrigir a anemia. Esse método é o mais eficaz em reduzir os níveis de bilirrubina em casos de doença hemolítica neonatal. O sangue indicado é o Rh negativo homólogo ao do RN no grupo ABO. O aumento da albumina no plasma objetiva promover uma maior ligação desta proteína com a bilirrubina, reduzir os níveis tóxicos livres desse pigmento, e tem sido empregado no complemento da exsanguineotransfusão.
Caso 3 a) A estatura-alvo é a medida estimada, que orienta a avaliação e o acompanhamento do paciente em investigação para baixa estatura. É apenas um dado a mais na avaliação do paciente e não deve ser levada em conta como meta rigorosa a cumprir, uma vez que são muitos os fatores que interferem na estatura final. É calculada por meio da seguinte fórmula: E alvo = (estatura pai + estatura mãe +/- 13)/2. Para meninos +13; para meninas -13. No caso em questão, a estatura-alvo do paciente é de 1,66m. b) Os pais devem ser orientados sobre todas as variáveis que interferem no crescimento da criança e, principalmente, às maneiras positivas como podem interferir. A principal preocupação dos pais é a estatura final. É preciso esclarecer que a estatura final é fruto de uma relação complexa e imprevisível que nenhuma fórmula já conseguiu prever. Deve-se lembrar que há uma variação ampla do que é considerado normal, levando-se em conta fatores hereditários e ambientais. c) Os principais diagnósticos diferenciais da baixa estatura são divididos em: - Variantes da normalidade; - Síndromes; - Doenças sistêmicas; - Doenças endócrinas. Os casos considerados como variantes da normalidade constituem 90% dos casos e incluem atraso constitucional do desenvolvimento e baixa estatura genética. As síndromes que cursam com baixa estatura são síndrome de Turner, hipoacondroplasia, síndrome de Russell-Silver e síndrome de Prader-Willi. As doenças sistêmicas que interferem na estatura final são insuficiência renal, doenças inflamatórias intestinais, desnutrição, fibrose cística, cardiopatias congênitas. E, dentre as doenças endócrinas, estão hipotireoidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, deficiência de hormônio do crescimento.
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CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
PEDIATRIA QUESTÕES
QUESTÕES
2012 UNICAMP 1. Um recém-nascido, filho de mãe diabética, apresenta, na triagem para hipoglicemia, fita reagente = 23mg/dL na 2ª hora de vida. A conduta é: a) administrar soro glicosado intravenoso b) estimular aleitamento materno c) oferecer soro glicosado via oral d) aguardar resultado de glicemia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UNICAMP 2. O teste do reflexo do olho vermelho deve ser realizado em quais recém-nascidos? a) com suspeita de infecção congênita b) todos c) com antecedente familiar de retinoblastoma d) com suspeita de glaucoma congênito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 3. Durante exame físico de um recém-nascido eutrófico você observa pequenas vesículas císticas esbranquiçadas na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e restante da mucosa oral sem alterações. A conduta correta neste caso é: a) iniciar tratamento tópico com nistatina para evitar progressão da doença b) iniciar tratamento com antibiótico oral devido à faixa etária c) encaminhar o recém-nascido a um odontopediatra para possível intervenção d) solicitar perfil lipídico, pois tais vesículas apresentam conteúdo rico em gordura e) não é necessária nenhuma conduta, pois se trata de pérolas de Epstein Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 4. Com relação à toxoplasmose congênita, doença causada pelo Toxoplasma gondii, é incorreto afirmar que: a) pode ser causada por infecção materna primária ou por reativação de foco latente da mãe b) a probabilidade de transmissão da doença ao feto é maior no final da gestação c) as manifestações de SNC e ocular são as mais graves d) o RN com suspeita de toxoplasmose congênita deve usar sulfassalazina, pirimetamina e ácido folínico durante 1 ano Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 5. A respeito de icterícia é incorreto afirmar que: a) a prematuridade constitui fator de risco para o desenvolvimento de icterícia b) em recém-nascido pré-termo, de 32 semanas de gestação, nascido com 1.300g, com icterícia notada com 36 horas de vida até a zona II de Kramer, é prudente iniciar fototerapia empírica mesmo antes do resultado de bilirrubinas c) a icterícia fisiológica nunca demanda fototerapia d) a maior parte dos RNs que desenvolvem icterícia não demanda hospitalização e fototerapia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 6. Você é chamado para uma sala de parto de RN a termo, com evolução para parto normal. O obstetra relata que a bolsa está rompida há 3h e o líquido é claro. A mãe realizou 9 consultas pré-natal, tem todas as sorologias da gestação adequadas e teste rápido anti-HIV da internação negativo. Mãe negou intercorrências durante a gestação. Com relação ao boletim de Apgar, é incorreto afirmar que: a) leva em consideração a presença de cianose, padrão respiratório, frequência cardíaca, tônus e resposta à sonda ao ser introduzida nas narinas b) determina a necessidade de reanimação em sala de parto c) deve ser aplicado no 1º e 5º minuto de vida, e a cada 5min se a nota do 5º minuto for inferior a 7 d) estudos mostram que a presença de cianose periférica ou central não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 7. Não faz parte da propedêutica da prematuridade: a) ultrassom transfontanela b) screening de osteopenia c) dosagem seriada de bilirrubinas d) exame de fundo de olho Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ 8. São medidas possíveis de serem realizadas em sala de parto para evitar hipotermia do RN, exceto: a) colocar o RN prematuro extremo dentro de um saco plástico, mesmo se ele necessitar de reanimação em sala de parto b) secar o RN logo após o nascimento c) remover os campos úmidos assim que possível d) evitar o contato pele a pele com a mãe e manter RN a termo no berço de calor radiante após o nascimento Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Neonatologia
PEDIATRIA COMENTÁRIOS
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Questão 1. A conduta no recém-nascido que apresenta hipoglicemia depende do quadro clínico e do nível em que se encontra. Se o RN está sintomático e/ou apresenta fita reagente <35mg/dL, deve-se coletar glicemia e infundir soro glicosado intravenoso, sem necessidade de aguardar o resultado da glicemia para iniciar a infusão. Se o RN está assintomático e fita reagente for >35mg/dL deve-se estimular o aleitamento e realizar novo controle após 1 hora. Portanto, no caso apresentado a alternativa correta é “a”. Gabarito = A Questão 2. O teste do reflexo do olho vermelho é uma triagem para identificação precoce de patologias oftalmológicas que se manifestam com leucocoria (infecções congênitas, tumores, catarata). Portanto, deve ser realizado em todos os recém-nascidos. O glaucoma congênito não é suspeito através deste teste. Gabarito = B Questão 3. As pérolas de Epstein são acúmulos temporários de células epiteliais e podem ser encontrados em, aproximadamente, 60% das crianças saudáveis, sem significado patológico e assintomático, geralmente é observado no palato duro e também ao lado da ráfia, não exige tratamento ou intervenção e desaparecem em torno de 2 meses. Portanto, as demais alternativas estão incorretas: a nistatina é o tratamento para monilíase, o antibiótico seria para tratamento de uma infecção bacteriana em mucosa oral, e o perfil lipídico é desnecessário, pois não se trata de uma alteração metabólica. Gabarito = E Questão 4. O tratamento do RN com toxoplasmose congênita deve ser realizado com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico durante 1 ano. As demais alternativas estão corretas: a toxoplasmose congênita ocorre devido principalmente à infecção materna primária, mas pode ocorrer também por reativação de foco latente da mãe; o risco de transmissão da toxoplasmose para o feto no 1º trimestre da gestação é em torno de 17%, enquanto que no 3º trimestre o risco sobe para aproximadamente 65%, porém estes apresentam em geral doença mais leve comparados àqueles que adquirem a doença no início da gestação; a toxoplasmose congênita apresenta uma predileção pelo envolvimento do sistema nervoso central e olhos, sendo que as manifestações e as sequelas nesses órgãos são mais importantes. Gabarito = D Questão 5. RNs prematuros apresentam maior imaturidade hepática, portanto desenvolvem icterícia com maior frequência que os RNs de termo. O pico médio da icterícia fisiológica nos prematuros ocorre em torno do 5º e 6º dias de vida, portanto é prudente iniciar fototerapia empírica no paciente relatado na alternativa “b”. A maioria dos RNs que desenvolvem icterícia fisiológica não atinge níveis de bilirrubina que indiquem fototerapia, mas eventualmente
pode necessitar de tratamento, principalmente quando há baixa ingestão da dieta e maior ciclo êntero-hepático da bilirrubina. Gabarito = C Questão 6. A pontuação pela escala de Apgar leva em consideração cor, tônus muscular, padrão respiratório, frequência cardíaca e irritabilidade reflexa. Deve ser aplicado no 1º e 5º minutos de vida, sendo que se o RN apresentar Apgar ≤7 no 5º minuto ele é considerado asfixiado, devendo ser realizada a pontuação a cada 5 minutos a partir de então. A presença de cianose central ou periférica não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento, pode estar relacionado a fluxo sanguíneo lento que permite maior extração de oxigênio, a policitemia e a circulação fetal em transição. A alternativa “b” está incorreta: a necessidade de reanimação em sala de parto é determinada pelas condições em que o RN se encontra e não pelo boletim de Apgar. Gabarito = B Questão 7. Os pacientes prematuros têm maiores riscos de apresentar hemorragia intracraniana pela fragilidade vascular, de doença metabólica óssea devido à menor passagem transplacentária de cálcio e fósforo, de desenvolvimento de icterícia fisiológica por causa da imaturidade hepática e de retinopatia que se caracteriza por proliferação anormal de vasos da retina. Portanto, é necessária a realização de ultrassom transfontanela, pesquisa de osteopenia e avaliação oftalmológica com fundo de olho. A dosagem seriada de bilirrubinas não é necessária, pois o diagnóstico de icterícia é feito clinicamente. Gabarito = C Questão 8. São medidas realizadas em sala de parto para prevenção de hipotermia: secagem do RN com campos aquecidos sob calor radiante, remoção dos campos úmidos e depois envolvimento do tronco e membros do RN com um saco de polietileno, mesmo se houver necessidade de reanimação. O contato com a pele da mãe fornece calor ao RN, portanto não é recomendado que se evite esse contato. Gabarito = D Questão 9. Os achados descritos ao fundo de olho do paciente são frequentemente encontrados na retinite pelo citomegalovírus. O tratamento deve ser feito com ganciclovir. As demais alternativas não são recomendadas para o tratamento dessa infecção. Gabarito = D Questão 10. A lecitina corresponde a aproximadamente 80% da estrutura do surfactante, os demais fosfolípides correspondem a cerca de apenas 10 a 15% do surfactante. Gabarito = A Questão 11. O retinoblastoma é o tumor maligno intra-ocular mais comum da infância, um tumor de células retinianas imaturas. O meduloepitelioma é um tumor raro, porém sua incidência é maior nessa faixa etária. O coloboma de íris é uma malformação congênita e não leva a leucocoria.
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