Coleção Complementar - Psiquiatria e Geriatria by Medcel

psiquiatria geriatria e cuidados paliativos PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Psiquiatria Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

Geriatria e Cuidados Paliativos César Augusto Guerra Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria .............23

5. Transtorno psicótico breve .......................................... 46 6. Tratamento dos transtornos psicóticos ....................... 47 7. Resumo ........................................................................ 47

1. Psicopatologia ............................................................. 23

Capítulo 5 - Transtornos do humor ................49

2. Funções psíquicas e suas alterações............................ 23

1. Depressão .................................................................... 49

3. Exame do estado mental – o exame psíquico.............. 27

2. Transtorno afetivo bipolar ........................................... 50

4. Classificações em Psiquiatria ....................................... 27

3. Resumo ........................................................................ 51

5. Resumo ........................................................................ 27

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos..29

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade..........53 1. Introdução ................................................................... 53

1. Introdução ................................................................... 29

2. Transtorno de pânico ................................................... 53

2. Delirium ....................................................................... 29

3. Transtorno de ansiedade generalizada ........................ 54

3. Demência..................................................................... 30

4. Transtorno obsessivo-compulsivo ............................... 54

4. Diagnósticos diferenciais ............................................. 31

5. Fobias .......................................................................... 55

5. Resumo ........................................................................ 32

6. Fobia social .................................................................. 55

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ............................33 1. Conceitos gerais........................................................... 33 2. Álcool .......................................................................... 34

7. Transtorno de estresse pós-traumático ....................... 55 8. Síndrome de Gilles de la Tourette................................ 55 9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................. 56 10. Resumo ...................................................................... 56

3. Cocaína ........................................................................ 36

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............ 57

4. Cannabis (maconha) ................................................... 37

1. Bulimia nervosa ........................................................... 57

5. Opioides ...................................................................... 38

2. Anorexia nervosa ......................................................... 57

6. Inalantes ...................................................................... 38

3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) .. 58

7. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) ............... 38

4. Resumo ........................................................................ 58

8. Alucinógenos ............................................................... 38 9. Anfetaminas ................................................................ 38

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade ...59

10. Nicotina ..................................................................... 39

1. Introdução e definições ............................................... 59

11. Resumo ...................................................................... 39

2. Etiologia ....................................................................... 59

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ......................................................... 41 1. Conceitos ..................................................................... 41

3. Tipos de transtornos.................................................... 59 4. Tratamento .................................................................. 61 5. Resumo ........................................................................ 61

3. Transtorno delirante .................................................... 45

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ..................................63

4. Transtorno esquizoafetivo ........................................... 46

1. Transtornos somatoformes ......................................... 63

2. Esquizofrenia ............................................................... 42

2. Transtornos dissociativos (conversivos)....................... 63

7. Sistema nervoso .......................................................... 91

3. Transtorno factício ....................................................... 65

8. Sistema endócrino ....................................................... 92

4. Resumo ........................................................................ 65

9. Resumo ........................................................................ 93

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil.....................67

Capítulo 3 - Avaliação funcional .....................95

1. Retardo mental ............................................................ 67 2. Transtorno de déﬁcit de atenção e hiperatividade ...... 68 3. Resumo ........................................................................ 69

1. Introdução ................................................................... 95 2. Avaliação geriátrica ampla........................................... 97 3. Conclusão .................................................................... 98

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria .... 71

4. Resumo ........................................................................ 98

1. Agitação psicomotora .................................................. 71

Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação ..99

2. Tentativa de suicídio .................................................... 72 3. Resumo ........................................................................ 73

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ............................75 1. Antidepressivos ........................................................... 75

1. Introdução ................................................................... 99 2. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido ............. 99 3. Vacinação................................................................... 101 4. Resumo ...................................................................... 103

2. Neurolépticos .............................................................. 77

Capítulo 5 - Demências ................................105

3. Ansiolíticos e hipnóticos .............................................. 79

1. Introdução ................................................................. 105

4. Estabilizadores de humor ............................................ 79

2. Transtorno cognitivo leve .......................................... 105

5. Eletroconvulsoterapia.................................................. 80

3. Demência................................................................... 106

6. Estimulação transmagnética........................................ 81

4. Avaliação cognitiva .................................................... 106

7. Psicoterapia ................................................................. 81

5. Tipos de demência .................................................... 107

8. Resumo ........................................................................ 82

6. Demências potencialmente reversíveis ..................... 109

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS

7. Tratamento ................................................................ 110 8. Prevenção ................................................................. 110 9. Miniexame do estado mental ................................... 111 10. Resumo ................................................................... 112

Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...............................................85 1. Introdução ................................................................... 85 2. Senilidade versus senescência ..................................... 86 3. Teorias do envelhecimento ......................................... 86 4. Resumo ........................................................................ 88

Capítulo 6 - Delirium .....................................113 1. Introdução ................................................................. 113 2. Fisiopatologia e fatores predisponentes ................... 113 3. Etiologia ..................................................................... 113 4. Diagnóstico ................................................................ 114 5. Diagnóstico diferencial .............................................. 115

Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento.....89

6. Desfechos ................................................................. 115

1. Introdução ................................................................... 89

7. Tratamento ................................................................ 115

2. Composição corporal ................................................... 89

8. Resumo ...................................................................... 116

3. Sistema respiratório .................................................... 89 4. Sistema cardiovascular ................................................ 90

Capítulo 7 - Fragilidade .................................117

5. Sistema gastrintestinal ................................................ 90

1. Introdução ................................................................. 117

6. Sistema urinário .......................................................... 91

2. Fisiopatologia ............................................................ 117

3. Diagnóstico................................................................. 118

9. Avaliação de sintomas................................................ 144

4. Tratamento................................................................. 119

10. Controle de sintomas............................................... 144

5. Resumo....................................................................... 119

11. Comunicação de más notícias.................................. 149

Capítulo 8 - Polifarmácia...............................121 1. Introdução.................................................................. 121

12. Resumo..................................................................... 149

Casos Clínicos................................................151

2. Farmacocinética......................................................... 121 3. Reações adversas a medicações................................. 122 4. Subutilização de medicamentos................................. 123 5. Introdução e descontinuação..................................... 123 6. Conclusão................................................................... 124 7. Resumo....................................................................... 124

Capítulo 9 - Quedas...................................... 125 1. Introdução.................................................................. 125 2. Epidemiologia............................................................. 125 3. Alterações fisiológicas da marcha.............................. 125 4. Alterações patológicas da marcha.............................. 126 5. Complicações decorrentes de quedas........................ 126 6. Fatores de risco.......................................................... 126 7. Resumo....................................................................... 130

Capítulo 10 - Nutrição....................................131 1. Introdução.................................................................. 131 2. Avaliação nutricional.................................................. 131 3. Avaliação bucal........................................................... 133 4. Resumo....................................................................... 134

QUESTÕES Psiquiatria Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria.............................. 163 Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos................... 164 Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas................................ 170 Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos..................................................... 175 Capítulo 5 - Transtornos do humor................................ 177 Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade........................... 184 Capítulo 7 - Transtornos alimentares............................. 188 Capítulo 8 - Transtornos de personalidade..................... 189 Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios....................................................... 190 Capítulo 10 - Psiquiatria infantil..................................... 190 Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria...................... 191 Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria........................................... 193 Outros temas.................................................................. 196

Capítulo 11 - Imobilismo................................135

Geriatria e Cuidados Paliativos

1. Introdução.................................................................. 135

Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento..... 199

2. Definição..................................................................... 135 3. Consequências ........................................................... 135 4. Resumo....................................................................... 137

Capítulo 12 - Cuidados paliativos.................139 1. Introdução.................................................................. 139 2. Histórico..................................................................... 139

Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento..................... 200 Capítulo 3 - Avaliação funcional..................................... 201 Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação................... 201 Capítulo 5 - Demências................................................... 203 Capítulo 6 - Delirium....................................................... 205 Capítulo 7 - Fragilidade................................................... 207

3. Princípios ................................................................... 140

Capítulo 8 - Polifarmácia................................................ 209

4. Aspectos éticos........................................................... 141

Capítulo 9 - Quedas........................................................ 210

5. Definições................................................................... 141

Capítulo 10 - Nutrição.................................................... 211

6. Tratamentos............................................................... 142

Capítulo 11 - Imobilismo................................................ 212

7. Aspectos legais........................................................... 142

Capítulo 12 - Cuidados paliativos................................... 212

8. Indicações .................................................................. 143

Outros temas.................................................................. 214

COMENTÁRIOS Psiquiatria Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................. 217 Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................. 218 Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas............................... 224 Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos .................................................... 228 Capítulo 5 - Transtornos do humor................................ 230 Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade .......................... 237 Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 241 Capítulo 8 - Transtornos de personalidade.................... 242 Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ...................................................... 243 Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .................................... 244 Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 245 Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria .......................................... 246 Outros temas ................................................................. 250 Geriatria e Cuidados Paliativos Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento .... 253 Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento..................... 254 Capítulo 3 - Avaliação funcional .................................... 254 Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação .................. 254 Capítulo 5 - Demências.................................................. 255 Capítulo 6 - Delirium...................................................... 256 Capítulo 7 - Fragilidade.................................................. 257 Capítulo 8 - Polifarmácia ............................................... 258 Capítulo 9 - Quedas ....................................................... 259 Capítulo 10 - Nutrição ................................................... 260 Capítulo 11 - Imobilismo ............................................... 260 Capítulo 12 - Cuidados paliativos .................................. 261 Outros temas ................................................................. 261

Referências Bibliográﬁcas ........................... 263

PSIQUIATRIA

PSIQUIATRIA CAPÍTULO

1. Psicopatologia A Psicopatologia se propõe a conhecer e descrever os fenômenos psicopatológicos para, desta forma, oferecer à Psiquiatria as bases para a compreensão e o estudo do psiquismo humano. Compete a ela, então, reunir materiais para a elaboração do conhecimento dos fenômenos com os quais a Psiquiatria possa coordenar a sua ação diagnóstica, curativa e preventiva.

2. Funções psíquicas e suas alterações A - Consciência Consciência é a capacidade do indivíduo de entender o que está acontecendo dentro e fora de si mesmo. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o paciente está desperto, recebendo e devolvendo informações com o meio ambiente, está lúcido. As alterações da consciência podem ser quantitativas e qualitativas. Em seu aspecto quantitativo, a consciência pode estar diminuída ou aumentada. Dentre as diminuições da consciência, a forma mais suave é denominada obnubilação, que resulta em intensificação dos estímulos para se obter um acesso eficiente à consciência. Ocorre diminuição da sensopercepção, lentidão da compreensão e da elaboração das impressões, lentificação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo da memória, algum grau de desorientação e sonolência mais ou menos acentuada. Se na diminuição da consciência, os estímulos para determinar manifestações primitivas como gemer ou balbuciar são muito intensos, fala-se em estupor. Um grau mais aprofundado, ou seja, a abolição total do contato entre o indivíduo e o meio, é denominado estado de coma. Qualitativamente, a consciência é avaliada como a aptidão em apreender todos os fenômenos interiores ou ex-

Introdução à Psiquiatria Licia Milena de Oliveira

teriores e integrá-los a um contexto real das circunstâncias ocorridas no presente, no passado e que ocorrerão futuramente. As alterações qualitativas são: a) Estado crepuscular É um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada e mais ou menos automática. Normalmente, há a falsa aparência de que o paciente está compreendendo a situação. Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas em alguns casos, podem durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo súbito, acompanhados de amnésia em relação às vivências acessuais. b) Dissociação da consciência Ocorre uma fragmentação ou divisão do campo da consciência, com perda da unidade psíquica do ser humano. Observa-se um estado semelhante ao sonho, podendo ocorrer em estados dissociativos e de ansiedade intensa. c) Transe É o fenômeno em que a pessoa se sente transformada em outra, como uma “despersonalização”. Ocorre desaparecimento da relação entre o corpo e os objetos do meio exterior, como uma impossibilidade de estabelecer a distinção entre o que é próprio e o que pertence ao exterior. Pode ocorrer em contextos religiosos (não sendo patológico), casos neurológicos ou início de psicoses. d) Polarização da consciência ou estado hipnótico Uma orientação forçada da consciência em um determinado sentido, segundo uma forte tendência afetiva. É uma atitude mais focal e profunda do que o estado crepuscular

INTRODUÇÃO À PSIQUIATRIA

e nem sempre sugere um estado patológico. É possível que, tocado por intensa motivação afetiva, o indivíduo concentre toda a sua consciência em um dado ponto (uma música ou imagem), desconsiderando os demais estímulos à sua volta.

B - Atenção A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental, e resulta de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo. Existem a atenção voluntária (ativa e intencional – capacidade de ler um livro, por exemplo) e a espontânea (por algum interesse incidental e momentâneo por algum objeto – capacidade de parar de ler o livro para focar em algum barulho que acontece no momento, por exemplo). Investigam-se, dessa forma: - Atenção: normal ou euprosexia; - Hiperprosexia: estado de atenção exacerbada; - Hipoprosexia: diminuição global da atenção; - Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção; - Hipertenacidade: a atenção se volta, demasiadamente, a algum estímulo específico, com diminuição da atenção espontânea (quadros obsessivos e síndromes depressivas); - Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo específico, com diminuição da atenção voluntária (ansiedade intensa e estados maníacos).

C - Orientação Pode-se definir orientação como um complexo de funções psíquicas pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos. A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e está intimamente ligada às noções de tempo e de espaço. Em geral, o 1º sentido de orientação perdido é o do tempo. Depois, o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a “desorientação do próprio eu” (identidade e corpo). A orientação divide-se em: - Autopsíquica: o paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é; - Alopsíquica: o paciente reconhece os dados do ambiente: • Temporal: dia, mês e ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tarde e noite); • Espacial: em que lugar se encontra e para que está lá; a cidade onde está; como chegou ao consultório.

D - Sensopercepção Sensação é o fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos, que produzem estimulação dos órgãos receptores. Percepção é a tomada de consciên-

cia de tal estímulo sensorial. Podem acontecer alterações quantitativas e qualitativas. a) Quantitativas - Hiperestesia: intoxicação por alucinógenos, epilepsia; - Hipestesia: quadros depressivos; - Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade. b) Qualitativas - Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afetivo e fadiga grave; - Alucinação: é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditivas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pensa), auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestésicas (corpórea – “cabeça encolhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 sentido). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); - Pseudoalucinação: não apresentam os aspectos vivos e corpóreos das alucinações e são menos nítidas. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afetivos intensos; - Alucinose: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a alucinação como estranha à sua pessoa. Acontece em casos de alcoolismo; - Despersonalização: sensação do paciente de que seu corpo não lhe pertence; - Desrealização: o ambiente ao redor do paciente parece estranho e irreal.

E - Memória Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados. Há 4 dimensões principais do seu funcionamento: - Percepção: modo como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente; - Fixação: capacidade de gravar imagens na memória; - Conservação: refere-se a tudo o que o sujeito guarda para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo; - Evocação: atualização dos dados fixados; nem tudo pode ser evocado.

PSIQUIATRIA CAPÍTULO

Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas

1. Conceitos gerais A - Substâncias psicoativas ou drogas Substâncias psicoativas, ou drogas, são substâncias que alteram o comportamento do usuário e o induz a usá-las novamente. São classificadas, de acordo com o efeito que causam no cérebro, em depressoras (álcool, inalantes, opioides), estimulantes (cocaína, nicotina e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias A característica essencial do abuso de substâncias é um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por consequências, significativamente danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repetido da substância. Em decorrência do abuso, pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações em que isso apresenta perigo físico, problemas legais, sociais e interpessoais. Tais problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses. A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tolerância (aumento na quantidade consumida), à abstinência (crise por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo. Embora um diagnóstico de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemente a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as consequências sociais adversas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria abuso de substância não se aplica à nicotina e à cafeína.

C - Dependência Dependência é a presença de um agrupamento de sintomas psicofisiológicos, indicando que a pessoa continua a

Licia Milena de Oliveira

usar a substância apesar dos problemas significativos relacionados a ela. Há um padrão de uso repetido que, em geral, resulta em tolerância, abstinência (dependência física) e comportamento compulsivo de consumo da droga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica). Um diagnóstico de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias categorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam. - Requisitos básicos da dependência: • Forte desejo ou compulsão para consumir a substância; • Dificuldade no controle de consumir a substância em termos do seu início, término ou níveis de consumo; • Estado de abstinência fisiológica quando foi cessado ou reduzido o uso (sintomas de abstinência ou uso da substância para aliviá-los); • Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; • Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoativa ou para recuperar-se dos seus efeitos; • Persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas, como dano ao fígado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo excessivo da substância ou comprometimento cognitivo relacionado à droga.

TRANSTORNOS MENTAIS DECORRENTES DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

D - Tolerância Tolerância é a necessidade de crescentes quantidades da substância para atingir o efeito desejado ou um efeito, acentuadamente, diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente. Os indivíduos em uso intenso de opioides e estimulantes podem desenvolver níveis substanciais (multiplicados por 10) de tolerância. A tolerância ao álcool, em geral, é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros/dia, quantidade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os indivíduos em uso intenso de maconha, em geral, não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns indivíduos).

E - Síndrome de abstinência Síndrome de abstinência é uma alteração comportamental mal adaptativa, com elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que manteve um uso intenso e prolongado dela. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de abstinência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou evitá-los, tipicamente o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de abstinência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de abstinência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com frequência, facilmente mensuráveis de abstinência são comuns com álcool, opioides e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Os sinais e sintomas de abstinência com frequência estão presentes, mas podem ser menos visíveis no caso de estimulantes, como anfetaminas, cocaína e nicotina. Nenhuma abstinência significativa é vista, mesmo após o uso repetido de alucinógenos.

F - Intoxicação Intoxicação é o desenvolvimento de uma síndrome reversível específica, devido à recente ingestão de uma substância (ou exposição a ela). Diferentes substâncias podem produzir síndromes similares ou idênticas. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas, em razão do efeito da substância sobre o sistema nervoso central (beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância. Os sintomas não são atribuídos a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Tabela 1 - Alguns agentes tóxicos para os quais existem antídotos

Agentes tóxicos

Antídotos especíﬁcos

Anticolinérgicos (atropina, ADT) Fisostigmina Anticolinesterásico (organofosforados)

Atropina

Benzodiazepínicos

Flumazenil

Cianeto

Nitrito de sódio, tiossulfato de sódio

Metanol

Etanol

Opioides

Naloxona

Na intoxicação por ADT (antidepressivo tricíclico), pode-se encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade proteica dos ADTs, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil. Nos casos de intoxicação, indica-se o uso de anticolinesterásicos (fisostigmina ou prostigmina intramusculares ou intravenosas) e medidas de sustentação geral. Na intoxicação por anticolinesterásico, como os organofosforados, as manifestações tóxicas são devidas à inibição da acetilcolinesterase no sistema nervoso. Manifestações muscarínicas incluem miose, lacrimejamento aumentado, broncoespasmo, visão turva, broncorreia, diaforese, salivação, bradicardia, hipotensão, incontinência urinária e motilidade gastrintestinal aumentada. Manifestações nicotínicas incluem fasciculações, fraqueza muscular, hipotensão, cãibras e paralisia respiratória. Toxicidade do Sistema Nervoso Central (SNC) gera ansiedade, fala pastosa, alterações do estado mental (delírio, coma e convulsões) e depressão respiratória.

G - Dados epidemiológicos

- 20% da população usa substâncias psicoativas no de-

correr da vida; - 15%, no mínimo, podem ser classificados como dependentes químicos; - 10 a 12% usam mais de 1 droga concomitante; - A incidência de dependência química é de 2 a 6 vezes maior no homem; - Dependência química evolui do álcool para drogas mais pesadas; - 150.000 óbitos/ano por alcoolismo nos EUA; - 15% dos dependentes químicos cometem suicídio (incidência 20 vezes maior do que na população).

2. Álcool A - Mecanismo de ação Quando consumido, o álcool passa pelo estômago e começa a ser absorvido no intestino, caindo na corrente sanguínea. Ao passar pelo fígado, começa a ser metabolizado.

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS CAPÍTULO

1. Introdução Primeiramente, vamos definir o que é envelhecimento. É preciso compreender que existem diversos tipos de envelhecimento, sendo os mais comuns aqueles que caracterizam as seguintes idades: biológica, cronológica, psicológica e social. Do ponto de vista social, define-se idoso aquele acima de 65 anos, em países desenvolvidos, e acima de 60 anos na maioria dos países em desenvolvimento. No Brasil, em alguns aspectos (principalmente no âmbito legal), é considerado idoso aquele com mais de 60 anos. Muito se discute sobre o processo de envelhecimento, e, embora seja tão presente na natureza, seus determinantes biológicos ainda não estão bem esclarecidos. Alguns afirmam que o envelhecimento começa logo após a concepção, porém se aceita que as suas alterações tenham início a partir do final da 3ª década de vida, ao passo que outros afirmam que ocorre somente próximo ao final da vida. Observando o processo da vida como um continuum, percebe-se a mudança entre faixas etárias com mais clareza durante a infância e a adolescência, com a presença de eventos biológicos marcantes, como a maturidade do sistema reprodutor. Porém, da idade adulta até a velhice, os limites se tornam mais tênues e dependentes de fatores genéticos, ambientais e do estilo de vida. O envelhecimento é um processo que evidencia uma dificuldade de adaptação do organismo ao meio ambiente, levando a maior incidência de doenças e maior risco de morte. Toda essa dificuldade em definir envelhecimento decorre da diferença entre idade cronológica e idade biológica. Vemos, com certa frequência, na mídia, histórias de idosos extremamente ativos ou realizando feitos inacredi-

Aspectos biológicos do envelhecimento César Augusto Guerra

táveis para a idade. No Brasil, tivemos um grande exemplo de envelhecimento bem-sucedido: Oscar Niemeyer, que produziu até os 104 anos, quando desenvolveu seu último projeto – o Museu Pelé, em Santos –, embora não tenha visto sua conclusão. Um britânico, chamado Buster Martin, que não teve grande repercussão na mídia nacional, faleceu também aos 104 anos, tendo trabalhado por mais de 90 anos para o governo britânico e, em 2008, completado a Maratona de Londres. Conclui-se que o envelhecimento humano é um dos fenômenos mais complexos e heterogêneos da natureza. Obviamente, o envelhecimento saudável não é a regra. Para cada pessoa de 100 anos ativa, certamente haverá uma grande maioria de acamados e dependentes. Os determinantes dessas diferenças são o grande objeto de estudo da Geriatria e da Gerontologia atual. O objetivo é mudar o curso de um envelhecimento com debilidade, fragilidade e dependência para um envelhecimento ativo, funcional e com qualidade de vida. Estima-se que o Brasil, em 2025, terá uma população de idosos (acima de 60 anos) de 32 milhões. É uma grande cifra, e seu significado cultural, econômico e social já deve ser encarado como realidade. Serão necessários planejamentos em gestão de saúde, previdência social, adequação ambiental e inclusão social. Soma-se a isso a presença cada vez maior de doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, hipertensão, dislipidemia e osteoartrose, que não trazem mortalidade per se, mas aumentam o risco de doenças cardiovasculares, trazem limitações funcionais e dores crônicas e comprometem a qualidade de vida. Essa é a mudança de paradigma da saúde atual e a visão do geriatra, que se baseia na funcionalidade mais do que na mera presença ou na ausência de doenças.

ASPECTOS BIOLÓGICOS DO ENVELHECIMENTO

2. Senilidade versus senescência Senescência e senectude são sinônimos e incluem as alterações orgânicas e funcionais inerentes ao envelhecimento normal. Já senilidade se refere às modificações determinadas por afecções bastante frequentes entre os idosos. Seguindo com o raciocínio, osteoartrose é uma doença muito prevalente no idoso, porém não é natural do envelhecimento, logo é classificada como senilidade. O mesmo serve para demência, catarata, incontinência urinária ou mesmo câncer. Presbiopia, presbiacusia, alterações tróficas cutâneas ou genitais são naturais com o envelhecimento dos sistemas orgânicos aos quais pertencem, logo podem ser definidos como senescência. Tabela 1 - Diferenças entre senescência e senilidade

Senescência

Senilidade

Presbiopia

Catarata

Presbiacusia

Transtorno cognitivo/demência

Xerodermia

Osteoartrose

Alteração trófica genital

Incontinência urinária

Diminuição do metabolismo Hipotireoidismo basal Boca seca

Perda dentária

3. Teorias do envelhecimento Diversas são as teorias do envelhecimento. Após a premiação Nobel pelo seu trabalho, em 1960, Sir Peter Medawar instigou muitos pesquisadores a investirem nesse campo de pesquisa. Houve um grande avanço, porém ainda estamos muito longe de uma teoria definitiva ou de um entendimento completo desse processo.

A - Teorias estocásticas a) Uso e desgaste A teoria do uso e do desgaste postula que o envelhecimento decorre de danos acumulados pelos usos celular, orgânico ou sistêmico. Infecções, ferimentos e agressões durante o período de vida levam a células envelhecidas. Apesar de parecer intuitivo, não é uma teoria muito aceita, pois não está de acordo com conhecimentos científicos atuais. Danos são reparados incessantemente no nosso organismo, níveis moderados de estresse tecidual podem aumentar a longevidade, e animais criados em contexto superprotetor não são mais longevos. b) Proteínas alteradas Alterações estruturais em proteínas, dependentes do tempo, levariam a uma alteração da função e comprometeriam a eficiência celular. Possivelmente enzimas alteradas são moléculas de longa vida, com baixo turnover, desta forma permanecendo por longo tempo dentro da célula, podendo causar alteração significativa no ambiente cito-

plasmático. Exemplo: o aumento de ligações cruzadas nas moléculas de colágeno leva a um enrijecimento arterial conhecido que aumenta a pressão sistólica, alterando, assim, a função de diversos outros sistemas. Tendo em vista que 1/3 do conteúdo proteico de um mamífero é colágeno, é possível imaginar o impacto da alteração deste componente no envelhecimento como um todo. c) Mutações somáticas e dano ao DNA São 2 os tipos de agressões que o DNA pode sofrer: mutação e danos. As mutações são alterações nas sequências de polinucleotídeos, de modo que os pares de bases sofram deleções, acréscimos, substituições ou rearranjos. Cromossomos humanos idosos parecem ser mais sujeitos a agressões do que os jovens. Os danos ao DNA podem ser causados por fatores intrínsecos ou extrínsecos, essas alterações produzem erros estruturais que interrompem, modificam ou quebram a cadeia de DNA. Os efeitos de dano e mutações são similares, mas os processos são distintos. Ambos podem interferir na expressão gênica. Há um aumento no número de anormalidades cromossômicas em células somáticas ao longo da vida, principalmente em resposta a radiação ou a mutagênicos, mas não há suporte experimental para que tais anormalidades estejam relacionadas à redução de longevidade. As evidências de alteração de material gênico estão mais correlacionadas à presença de câncer do que à alteração de função. d) Erro catastróﬁco Algum processo incorreto de transcrição ou de tradução de ácidos nucleotídicos levaria a um efeito cascata, que culminaria com uma ineficiência celular letal. Se ocorressem em número de células suficiente, levariam a declínio na capacidade funcional, característica do envelhecimento. Testes eletroforéticos de transcrição proteica de DNA foram realizados e observou-se que o maquinário de síntese proteica tem uma margem de erro minúscula, quase imperceptível. e) Dano oxidativo/radicais livres A respiração celular aeróbica é responsável pela produção de energia necessária para manter todos os processos orgânicos ativos. O oxigênio é vital para a respiração que ocorre nas mitocôndrias e, apesar de ser capaz de fornecer uma grande quantidade de energia, também é responsável por um processo de oxidação molecular. A oxidação em substâncias inorgânicas leva a formação de ferrugem, por exemplo, e nos organismos pode lesar proteínas, DNA etc. Diversos distúrbios estão relacionados ao efeito de espécies ativas de oxigênio, como catarata e doença cardiovascular. Esta teoria postula que os níveis de estresse oxidativo aumentam com a idade. Um contraponto dessa teoria é a variabilidade de longevidade em espécies animais e suas diferentes taxas metabólicas. f) Acúmulo de lipofuscina As lipofuscinas são produzidas como resultado da auto-oxidação de componentes de membrana, primeiramente

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS CAPÍTULO

11 1. Introdução Imobilismo, ou imobilidade, é um fim comum a muitos idosos, resultante da interação do envelhecimento do sistema orgânico com as comorbidades apresentadas pelo mesmo. É definida como uma restrição ou limitação do movimento para desempenhar as atividades de vida diária, terminando em incapacidade ou fragilidade. A mobilidade de um paciente (e sua independência para as atividades de vida diária) depende da interação de diversos fatores. Podemos citar, como exemplos, a integridade do sistema sensorial – visão, tato, propriocepção, audição, etc; habilidade motora, coordenação, condicionamento físico, reserva funcional, e cognição. Há também fatores externos e ambientais que se tornam mais importantes quanto maiores os déficits apresentados pelo paciente. Quando um paciente se torna acamado, sofre de imobilismo, seu organismo começa a padecer de um processo de degeneração que afeta todos os sistemas, correspondendo a uma situação clínica completamente diferente do processo original que a ocasionou. Os principais determinantes de imobilismo são: - Disfunção osteoarticular; - Disfunção cardiovascular; - Disfunção neuromuscular; - Tratamentos ortopédicos (gesso, órteses, próteses); - Repouso prolongado no leito; - Permanência prolongada em uma mesma posição (antálgica ou vício de postura).

2. Deﬁnição A presença de 1 critério maior e 2 menores (ou 2 maiores) define imobilismo.

Imobilismo César Augusto Guerra

Tabela 1 - Critérios para deﬁnir o imobilismo

Critérios maiores - Déficit cognitivo moderado a grave; - Contraturas.

Critérios menores - Úlcera por pressão; - Disfagia; - Incontinência (fecal ou urinária); - Afasia.

3. Consequências A - Musculoesquelético Sabemos já que o repouso prolongado resulta em catabolismo, com balanço de nitrogênio negativo (também de cálcio, fósforo, dentre outros eletrólitos), levando a hipoproteinemia. A taxa de perda aumenta a partir do 5º e 6º dia de imobilização e atinge seu máximo a partir da 2ª semana. A perda de massa muscular já é conhecida como alteração decorrente do envelhecimento. A sarcopenia é tão importante que um indivíduo de 90 anos tem aproximadamente metade da massa muscular de sua juventude. Essa diminuição é causa de comprometimento no desempenho físico, afetando diretamente na independência e qualidade de vida do idoso. Um paciente acamado perde 10 a 15% de força muscular por semana. Em 5 semanas já terá perdido metade de sua força muscular. Alguns grupos musculares sofrem perdas mais rápidas, como quadríceps, ﬂexores da coluna e plantares (músculos antigravitacionais). Da mesma maneira que ocorre perda muscular, a massa óssea sofre alterações graves também, pois o processo

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IMOBILISMO

de formação óssea é dependente de forças de tração e distração (gravitacionais ou musculares), logo há diminuição de atividade osteoblástica, reabsorção óssea e hipercalcemia, levando a perda de cálcio. Há descrição, em estudos, de perda de 45% de massa óssea em calcâneo (osso de sustentação) após 30 semanas de imobilidade. As vértebras perdem 1% por semana, aumentando a chance de fraturas. O tecido conectivo articular rapidamente desenvolve aumento no número de ligações cruzadas, que afetam progressivamente a movimentação entre as interfaces articulares. A formação de contratura é muito comum no imobilismo e tem um impacto enorme sobre o desempenho funcional. Os locais mais comuns de contraturas são os ﬂexores do quadril, joelho, cotovelo, punho e dedos, bem como rotadores de quadril e ombros.

B - Pele

III

As alterações do líquido extracelular afetam a resistência do tecido subcutâneo e da derme. A pele perde elasticidade e resistência a tração e cisalhamento. Há diminuição de vasculatura. As lesões cutâneas mais comuns do imobilismo são as dermatites – de dobras de pele e amoniacal (fraldas) e as úlceras por pressão. Há muito o que falar sobre as úlceras por pressão (também chamadas de “escaras”), sua patogenia, classificação e tratamento. Porém, resumiremos aqui alguns aspectos mais importantes. Úlcera por Pressão (UP) é uma lesão aberta de pele em resposta a compressão tecidual. Inicia-se após 2 horas de pressão superior a 32mmHg sobre uma área da pele. Sua fase inicial é caracterizada apenas pela presença de hiperemia fixa, porém se o fator desencadeante não for corrigido, pode chegar a lesão necrótica de planos profundos (inclusive com exposição óssea). Tabela 2 - Estágios de UP

Os locais mais comuns de UP são as proeminências ósseas como sacro, calcâneo, occipício, cotovelos e joelhos. O tratamento da UP é complexo e depende de vários fatores (presença ou não de exsudato, infecção, grau da úlcera, tamanho, local etc.). As recomendações universais são a mudança de posição (decúbito) a cada 2 horas e a hidratação da pele íntegra como medidas profiláticas. O trabalho da equipe multiprofissional nesse momento é de suma importância, tendo em vista a relevância das orientações de enfermagem quanto aos cuidados com a posição, pele e curativos.

C - Gastrintestinal A falta de apetite e a constipação são características do imobilismo. A inapetência decorre da inatividade, trânsito intestinal lento e metabolismo basal diminuído. A impactação fecal pode acontecer e frequentemente esses pacientes encontram-se desidratados.

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Psiquiatria Geriatria e cuidados paliativos CASOS CLĂ?NICOS

Psiquiatria 2012 - FMUSP

1. Você está de plantão à noite e é chamado para avaliar

um senhor na enfermaria que está muito confuso, agitado e se recusa a tomar os medicamentos prescritos por via oral. No prontuário está descrito que o paciente tem 85 anos, tem hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e encontra-se no 3º dia de pós-operatório de ressecção transuretral de próstata por hiperplasia prostática benigna. Exame clínico: regular estado geral, descorado (1+/4), hidratado, afebril, PA = 130x80mmHg; FC = 92bpm, rítmico. Desorientado têmporo-espacialmente, sem déﬁcits motores, sem rigidez de nuca. Está com sonda vesical de demora. Demais aparelhos e sistemas sem alterações.

mais. Tomograﬁa computadorizada de crânio mostrou atroﬁa cortical difusa sendo prescrito um complexo vitamínico. Ela apresenta suas atividades preservadas, apenas com diminuição na complexidade dos pratos que cozinha. O exame clínico não mostra alterações. Miniexame do estado mental = 25 (normal). a) Qual é a hipótese diagnóstica?

b) Como confirmá-la?

b) Cite 3 diagnósticos etiológicos que podem explicar o quadro clínico atual do paciente.

2012 - FMUSP

3. Um homem de 45 anos, fumante de 1 maço e meio por

c) Qual é a conduta imediata para a agitação?

dia desde os 12 anos, vem em consulta solicitando tratamento para cessação do tabagismo. Encontra-se motivado e considera-se apto a marcar uma data para parar de fumar. Refere acender o primeiro cigarro logo ao acordar e diz sentir-se desconfortável ao permanecer longos períodos em ambientes livres do tabaco. Diz também que o primeiro cigarro do dia é o mais difícil de evitar e informa fumar mais pela manhã que no resto do dia. Teve um infarto há 3 meses e nega angina desde então. Tem insuﬁciência cardíaca e ﬁbrilação atrial. Tem o diagnóstico de epilepsia, mas está há 15 anos sem crises e recebeu alta do neurologista. Para orientá-lo, responda às seguintes perguntas: a) Quais opções de tratamentos farmacológicos de primeira linha poderiam ser prescritas a esse paciente?

2012 - FMUSP

Uma mulher de 82 anos previamente hígida vem ao ambulatório, acompanhada do marido. Ambos contam que a paciente está tendo perda de memória há 6 meses, associada à fraqueza, mal-estar, cansaço e emagrecimento de 2kg no período. A paciente conta que tem insônia, inapetência e tem medo de ﬁcar esclerosada. Procurou um serviço médico, onde realizou hemograma, glicemia, ureia, creatinina, TSH, Na, K, Ca, vitamina B12, todos nor-

b) O uso de cigarros conhecidos como light ou de baixos teores pode servir como “ponte” para o abandono do fumo ou trazer menos riscos de doenças? Justifique.

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CASOS CLÍNICOS

a) Cite o diagnóstico sindrômico deste paciente.

b) A paciente deve ser tratada com um antipsicótico, também chamado neuroléptico. Algumas opções: - Clorpromazina (50 a 800mg/d); - Levomepromazina (25 a 50mg/d); - Triﬂuoperazina (2 a 4mg/d); - Haloperidol (5 a 15mg/d); - Clozapina (300mg/dia) – o uso dessa medicação requer cuidados básicos com os glóbulos brancos. Antes, no começo e durante todo o tratamento, o paciente deverá fazer exames de sangue. A dose da medicação deve ser aumentada na mesma medida em que não afete o sistema imunológico; - Olanzapina (5 a 20mg/d); - Quetiapina (50 a 800mg/d); - Risperidona (2 a 6mg/d); - Aripiprazol (15 a 30mg/d); - Ziprasidona (40 a 160mg/d).

Caso 8 a) Transtorno afetivo bipolar, episódio maníaco. As principais características são: - Diminuição do sono; - Hiperatividade; - Aceleração do pensamento; - Ideias de grandiosidade; - Sintomas psicóticos. b) Antipsicótico para conter a agitação e posteriormente um estabilizador de humor (carbonato de lítio, carbamazepina ou ácido valproico).

Geriatria e Cuidados Paliativos Caso 9 a) Síndrome demencial (provável doença de Alzheimer).

b) Não há exame confirmatório, somente a biópsia cerebral confirma o diagnóstico de Alzheimer. Exames devem ser realizados para exclusão de causa secundária de demência – sorologia HIV, VDRL, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, bem como um exame de neuroimagem e função tireoidiana. c) Donepezila, rivastigmina ou galantamina – inibidores da acetilcolinesterase. d) É muito importante esclarecer para a família que a doença é progressiva e incurável, as medicações servem apenas para controle de sintomas e tentar retardar a evolução da doença. Explicar também que as manifestações comportamentais são muito comuns e são reﬂexo da deterioração da cognição da paciente.

Caso 10 a) Delirium hipoativo. b) Infecciosa (urinária), retenção urinária (bexigoma – hiperplasia prostática benigna) e medicamentosa (parou de usar medicações). c) Hemograma, eletrólitos, função renal, provas inﬂamatórias, ultrassonografia de rins e vias urinárias (próstata, opcional) e análise de sedimento urinário (e cultura opcional). d) Haloperidol 0,5mg a cada meia hora ou risperidona 0,5mg.

Caso 11 a) Sim, ela utiliza 10 medicações e, dentre elas, diversas inadequadas ao idoso. b) Amitriptilina, oxibutinina, ranitidina, clonazepam. c) Suspender a furosemida e orientar medidas gravitacionais e exercício para edema de membros inferiores. Trocar amitriptilina e clonazepam por venlafaxina ou duloxetina para melhor controle do quadro de dor, ansiedade e fibromialgia. Suspender oxibutinina e orientar exercícios pélvicos e micção programada. Avaliar necessidade de AAS® e ranitidina. Se necessário, utilizar omeprazol.

Caso 12 a) A paciente é portadora de neoplasia metastática em quimioterapia paliativa – fora de perspectiva de cura. Nesse caso, frente a uma doença terminal e incurável a paciente merece paliação de seus sintomas. Deve visar o conforto do doente, sem a realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos de natureza fútil ou que causem desconforto.

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CASOS CLÍNICOS

turbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos estão ausentes ou são relativamente discretos. Na classificação de Kurt Schneider, a paciente apresenta vários sintomas da esquizofrenia: - 1ª ordem: percepção delirante, alucinações auditivas (vozes que fazem comentários e/ou vozes que dialogam entre si), sonorização do pensamento, roubo do pensamento, vivências de inﬂuência sobre o pensamento, difusão do pensamento, eco do pensamento; - 2ª ordem: intuição delirante, perplexidade, humor depressivo ou exaltado, vivência de empobrecimento afetivo. A idade média de início do 1º episódio psicótico de esquizofrenia se situa na 1ª metade da casa dos 20 anos para homens e final da casa dos 20 para as mulheres.

PSIQUIATRIA GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS QUESTÕES

Introdução trodução à Psiquiatria 2012 - UFF - CLÍNICA MÉDICA 1. Na síndrome maníaca, a alteração formal do pensamento mais comum é: a) circunstancialidade b) desagregação c) prolixidade d) bloqueio e) fuga de ideias  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2012 - FURB - CLÍNICA MÉDICA 2. Sobre a avaliação de pacientes com estado confusional agudo, é correto aﬁrmar que: a) avaliação de hormônios tireoidianos e nível sérico da vitamina B12 devem ser solicitados na maioria dos pacientes com delirium b) mesmo nos pacientes com exame neurológico normal e sem evidência de trauma deve ser solicitado um exame de neuroimagem para afastar causa estrutural para o estado confusional c) o eletroencefalograma é um exame de rotina para os pacientes com estado confusional, independente da existência de história prévia de epilepsia d) para os pacientes que não apresentam uma causa óbvia para o estado confusional é necessária a avaliação laboratorial que inclui eletrólitos, creatinina, glicose, cálcio, hemograma e parcial de urina e) as causas psiquiátricas, entre elas depressão e ansiedade, são as principais de estado confusional em indivíduos institucionalizados  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - UNIRIO - CLÍNICA MÉDICA 3. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutíveis é identiﬁcado como: a) delírio b) alucinação c) ilusão d) estado confusional agudo e) anedonia  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - UNIRIO - CLÍNICA MÉDICA 4. Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica frequentemente não reconhecida na prática clínica do internista. O achado do exame físico capaz de sugerir sua presença é: a) a fasciculação b) a ecolalia c) o tremor de intenção d) o nistagmo vertical e) a amiotropia  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - PUC-PR - CLÍNICA MÉDICA 5. Analise as aﬁrmativas a seguir: I - Na distraibilidade há uma intensa concentração ativa da atenção do indivíduo em determinados conteúdos ou objetos, com inibição de todo o restante ao seu redor. II - A atenção seletiva está relacionada com processos que permitem ou facilitam a seleção de informações importantes ao indivíduo e o seu processamento cognitivo. III - Atenção sustentada é a capacidade de o indivíduo manter a atenção ao longo do tempo. Está(ão) correta(s): a) I b) II c) III

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QUESTÕES

PSIQUIATRIA

Aspectos biológicos do envelhecimento 2013 - AMP - CLÍNICA MÉDICA 222. Várias classes de ação gênica tramam para modular o ciclo de vida, inclusive algumas que escapam da força da seleção natural. O termo “bom alelo” refere-se a uma variedade de genes que funciona bem e é adaptável, ou seja, que contribui para a viabilidade e a durabilidade do organismo. Naturalmente, alguns bons alelos podem ser melhores do que outros. Em relação a esse assunto, analise as alternativas a seguir e assinale a resposta correta: a) pleiotropia antagonista são alterações estocásticas nas sequências primárias de nucleotídeos ou números de cópias dos loci gênicos, conhecidas por mutações somáticas b) epimutação é a suprarregulação dos loci gênicos durante o processo de sageing c) o acúmulo de mutação pode ser definido como alelos de uma sequência de loci de reparo de DNA d) a infrarregulação de genes refere-se a alelos associados a efeitos adaptativos no início do ciclo da vida, mas com efeitos deletérios no final desse ciclo e) exemplos de genes de garantia de longevidade são aqueles alelos que funcionam para espécies de oxigênio reativas varredoras e alelos que reduzem o sulfóxido de metionina  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2013 - MEDCEL 223. O processo de envelhecimento se dá de maneira individual e heterogênea na população. No organismo, os diversos sistemas passam pelo processo de envelhecimento sofrendo determinantes ambientais, genéticos e de estilo de vida, que moldam esses sistemas e determinam sua idade “funcional” na velhice. Esse fato explica as diferenças que encontramos entre indivíduos de mesma idade. Porém no âmbito legal, no Brasil, idoso é aquele que tem mais que:

a) b) c) d) e)

65 anos 60 anos 55 anos, com doença incapacitante 70 anos 60 anos, com doença incapacitante  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2013 - MEDCEL 224. Assinale a alternativa que contenha apenas características de senescência: a) boca seca, perda dentária, catarata, xerodermia b) redução da capacidade de trabalho, xerodermia, depressão, perda dentária c) isolamento social, xerodermia, catarata, osteoartrose d) presbiacusia, xerodermia, diminuição do metabolismo basal, boca seca e) boca seca, incontinência urinária, presbiopia, xerodermia  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2013 - MEDCEL 225. Sobre as teorias do envelhecimento, assinale a correta: a) a liberação de radicais livres e o estresse oxidativo aumentam com a idade b) acúmulo de lipofuscina é responsável pela insuficiência cardíaca diastólica leve encontrada na maioria dos idosos c) o acumulo de mutações e danos a estrutura do DNA leva a apoptose celular que está relacionado ao declínio funcional do idoso d) a prática de exercício físico aeróbico aumenta o consumo de oxigênio e a produção de radicais livres, levando a maior estresse oxidativo e maior atividade inflamatória e) a restrição calórica diminui a longevidade em modelos experimentais com animais  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

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QUESTÕES

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS

PSIQUIATRIA GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS COMENTÁRIOS

PSIQUIATRIA - COMENTÁRIOS

Questão 107. A paciente apresenta quadro de transtorno depressivo, quadro de sintomas intensos, em que necessariamente devem estar presentes anedonia e/ou humor polarizado para depressão e 4 ou mais dos seguintes critérios, por no mínimo 2 meses: - Hiperfagia ou perda de apetite; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou lentiﬁcação psicomotora; - Fadiga ou perda de energia; - Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; - Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; - Pensamentos de morte recorrentes/ideação suicida/tentativa de suicídio. Nesse caso, deve-se retirar o benzodiazepínico, pelo risco de dependência, e introduzir um antidepressivo. Gabarito = A Questão 108. Como o diagnóstico em Psiquiatria é sempre de exclusão, a 1ª medida a ser tomada é investigar a queixa cardíaca. Os sintomas depressivos, embora desencadeados pelo falecimento do marido da paciente, já duram 3 meses, portanto devem ser tratados. Gabarito = D Questão 109. A depressão é um quadro de sintomas intensos, em que necessariamente devem estar presentes anedonia e/ou humor polarizado para depressão e 4 ou mais dos seguintes critérios, por, no mínimo 2, meses: - Hiperfagia ou perda de apetite; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou lentiﬁcação psicomotora; - Fadiga ou perda de energia; - Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; - Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; - Pensamentos de morte recorrentes/ideação suicida/tentativa de suicídio. Deve ser tratada com antidepressivos e psicoterapia. Gabarito = A Questão 110. O transtorno de estresse pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento ameaçador ao paciente ou sendo este apenas testemunha de uma tragédia. Consiste em um tipo de recordação de revivescência, na qual, além de recordar as imagens, o paciente sente como se estivesse vivendo novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou. Para o diagnóstico, é essencial que a pessoa tenha experimentado ou testemunhado um evento traumatizante ou gravemente ameaçador. Nesse caso, é necessário também que a pessoa tenha apresentado uma resposta marcante de medo, desesperança ou horror imediatamente após o evento. Depois disso, deve passar a ter recordações vivas, intrusivas (involuntárias e abruptas), incluindo a recordação do que pensou, sentiu ou percebeu enquanto vivia o trauma. Podem ocorrer pesadelos baseados no

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tema. As situações que lembram o evento causam intenso sofrimento e são evitadas. O tratamento mais efetivo é a psicoterapia, embora antidepressivos também possam beneficiar a paciente. Gabarito = D Questão 111. A depressão é um quadro de sintomas intensos, em que necessariamente devem estar presentes anedonia e/ou humor polarizado para depressão e 4 ou mais dos seguintes critérios, por, no mínimo, 2 meses: - Hiperfagia ou perda de apetite; - Insônia ou hipersonia; - Agitação ou lentificação psicomotora; - Fadiga ou perda de energia; - Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; - Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se; - Pensamentos de morte recorrentes/ideação suicida/tentativa de suicídio. Gabarito = A Questão 112. Alternativa “a” correta. Segundo os critérios do DSM IV-TR, no episódio depressivo maior, no mínimo 5 dos sintomas a seguir devem estar presentes, durante o período de, no mínimo, 2 semanas. Dentre os sintomas, é fundamental que haja (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Prejuízo de concentração e de atenção; baixa autoestima; possibilidade de ideação suicida; ideias de culpa ou de inutilidade; perda ou ganho significativo de peso; insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias; fadiga ou perda de energia; pensamentos de morte; ideação suicida sem plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para suicídio. Gabarito = A Questão 113. A ECT (eletroconvulsoterapia) é um tipo de tratamento biológico para transtornos mentais altamente eficaz e extremamente seguro. Desde os seus princípios, nos anos 1930, foi utilizada para condições psiquiátricas nas quais outros tratamentos tiveram pouco ou nenhum benefício. A principal indicação para uso é a depressão, especialmente se grave, ou resistente ao tratamento com remédios, ou casos em que haja um risco elevado de suicídio. A eficácia para esse transtorno é muito alta (em torno de 90%), se comparada com as medicações (em torno de 70%). Idosos, mais sensíveis aos efeitos colaterais das medicações antidepressivas, podem beneficiar-se bastante com a ECT, que também pode ser utilizada para casos em que haja catatonia (síndrome comum na esquizofrenia na qual a pessoa fica completamente parada, sem falar e sem se alimentar). Para pacientes com transtornos mentais durante a gestação (depressões, psicoses), a ECT é o tratamento mais seguro, pois os remédios podem fazer mal ao feto, levando a malformações, especialmente no 1º trimestre da gravidez. Pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar do humor em fase de mania também podem ter benefício com a ECT,

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS - COMENTÁRIOS

Questão 276. A única alternativa que não contem critério diagnóstico para fragilidade é a alternativa “d”. A diminuição de força muscular é avaliada pela preensão palmar em teste chamado de “hand-grip”. Gabarito = D Questão 277. Amputação de membro não tem relação com fragilidade, apesar de diminuir a mobilidade e trazer maior dependência funcional ao paciente. Todas as demais alternativas apresentam alterações relacionadas à síndrome de fragilidade. Gabarito = C Questão 278. A exposição solar, apesar de ser recomendada e estar relacionada à síntese de vitamina D, garantindo um melhor metabolismo ósseo e reduzindo o risco de fraturas, não é medida usual no tratamento de fragilidade. A reposição hormonal é recomendada para indivíduos com déficit hormonal detectado laboratorialmente. A reposição para todos os pacientes não mostrou evidencias favoráveis. Suplementação nutricional e atividade física devem ser o cerne do tratamento da síndrome de fragilidade. Gabarito = A Questão 279. A assistência domiciliar se destina a pacientes com dificuldade de locomoção e acamados, portanto, com dificuldade de acesso ao serviço de saúde. A relação do médico deve ser harmônica com a família e a participação e o cuidado desta e da comunidade devem ser estimulados sempre que possível. Gabarito = E Questão 280. A paciente pode ser considerada frágil, pois tem reserva funcional e orgânica baixa e desenvolveu complicações de uma internação que deveria ser breve, e o contexto contribuiu para que ela perdesse massa muscular suficiente para não conseguir mais realizar suas atividades diárias. Não se trata de complicação cirúrgica, de delirium ou de quadro infeccioso novo. A fisioterapia pode fazer a paciente recuperar sua funcionalidade, mas isso acontece apenas em cerca de 50% dos casos. Gabarito = C Questão 281. O paciente entrou em processo de fragilidade, pois a perda de massa muscular o fez diminuir seu nível de atividade e vice-versa. Talvez a entrada no quadro tenha ocorrido por déficit nutricional. A abordagem nutricional associada a reabilitação traz melhores resultados. Não há evidência de melhora funcional com anabolizantes. Hipotireoidismo é possível, porém deve ser confirmado laboratorialmente (o que já deveria ter sido realizado durante internação), e a dose inicial de 50µg é muito alta para idoso. Gabarito = D Questão 282. A dor lombar pode ser decorrente de fratura de baixo impacto, que já seria critério diagnóstico para osteoporose. A análise do escore T – comparação de massa

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óssea do paciente com a de uma pessoa jovem (de mesmo gênero e peso) – fornece o diagnóstico: até -1, normal; entre 1 e -2,5, osteopenia; abaixo de -2,5, osteoporose. A dosagem de osteocalcina (marcador de formação óssea) e de piridinolina (marcador de reabsorção óssea) ajuda a identiﬁcar o risco de fratura por determinação de turnover ósseo e é importante no acompanhamento de tratamento, junto com a densitometria óssea. O tratamento de osteoporose se baseia na suplementação de cálcio de vitamina D (se indicados) e no uso de bifosfonatos. A calcitonina está aprovada para uso em osteoporose de mulheres pós-menopausa, e a sua principal indicação é o tratamento auxiliar da analgesia em fraturas vertebrais. A alternativa que reúne as melhores opções é a “e”. Gabarito = E

Polifarmácia Questão 283. Pacientes idosos geralmente requerem uma série de associações medicamentosas para sanar problemas advindos de patologias concomitantes. Multiplicidade de doenças e de fármacos associada a alterações relacionadas ao envelhecimento desencadeiam, com constância, graves interações medicamentosas e reações adversas nesses pacientes. Para tentar auxiliar na solução deste problema foram criados os Critérios de Beers-Fick (2002), onde foram selecionados diversos fármacos e indicados como impróprios para os idosos. Nesta lista consta a amitriptilina, a fluoxetina, se usada diariamente, e o bisacodil. Portanto o único medicamento que não consta na lista é a lactulose, podendo ser utilizada em idosos. Gabarito = C Questão 284. Não há consenso sobre o número de medicações que definem polifarmácia, mas o mais aceito é de 5 ou mais; alguns autores preconizam 4 ou 10 medicações. Interessante é o conceito de que 2 medicações podem ser consideradas polifarmácia, desde que a sua interação seja deletéria ao paciente. A implicação óbvia desses números é a ocorrência de reações adversas às medicações. E, neste ponto, se não há racionalização no uso das medicações, a qualidade de vida do paciente pode ser prejudicada. O uso de medicações psicotrópicas, como benzodiazepínico e haloperidol, pode justificar o estado de sonolência excessiva. Gabarito = C Questão 285. A clorpropamida deve ser uma medicação evitada entre idosos, pois promove hipoglicemia prolongada e síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Gabarito = B Questão 286. Os benzodiazepínicos estão relacionados à sedação, quedas, fraturas e declínio cognitivo. Gabarito = D