Tour Virtual SIC Complementar Psiquiatria

PSIQUIATRIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autora

Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo AMBAN do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de Especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ........ 17

Capítulo 5 - Transtornos do humor .......... 43

1. Psicopatologia ............................................................. 17 2. Funções psíquicas e suas alterações............................ 17 3. Exame do estado mental – o exame psíquico.............. 20 4. Classificações em Psiquiatria ....................................... 21 5. Resumo ........................................................................ 21

1. Introdução ................................................................... 43

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos ................................................. 23 1. Introdução ................................................................... 23 2. Delirium ....................................................................... 23 3. Demência..................................................................... 24 4. Diagnósticos diferenciais ............................................. 25

2. Transtorno afetivo bipolar ........................................... 44 3. Resumo ........................................................................ 45

Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ..... 47 1. Introdução ................................................................... 47 2. Transtorno de pânico ................................................... 47 3. Transtorno de ansiedade generalizada ....................... 48 4. Transtorno obsessivo-compulsivo ............................... 48 5. Fobias .......................................................................... 48 6. Fobia social .................................................................. 49 7. Transtorno de estresse pós-traumático ....................... 49 8. Síndrome de Gilles de la Tourette................................ 49

Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas.... 27 1. Conceitos gerais........................................................... 27 2. Álcool .......................................................................... 28 3. Cocaína ........................................................................ 30 4. Cannabis (maconha) ................................................... 31 5. Opioides ...................................................................... 32 6. Inalantes ...................................................................... 32 7. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) .............. 32 8. Alucinógenos ............................................................... 32 9. Anfetaminas ................................................................ 32 10. Nicotina ..................................................................... 33 11. Resumo ...................................................................... 33

9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................. 49 10. Resumo ...................................................................... 50

Capítulo 7 - Transtornos alimentares ....... 51 1. Bulimia nervosa ........................................................... 51 2. Anorexia nervosa ......................................................... 51 3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) .....52 4. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade .... 53 1. Introdução e definições ............................................... 53 2. Etiologia ....................................................................... 53 3. Tipos de transtornos.................................................... 53

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ............................. 35

4. Tratamento .................................................................. 55

1. Conceitos ..................................................................... 35 2. Esquizofrenia ............................................................... 35 3. Transtorno delirante .................................................... 39 4. Transtorno esquizoafetivo ........................................... 40 5. Transtorno psicótico breve .......................................... 40 6. Tratamento dos transtornos psicóticos ....................... 41 7. Resumo ........................................................................ 41

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios............................ 57

5. Resumo ........................................................................ 55

1. Transtornos somatoformes ......................................... 57 2. Transtornos dissociativos (conversivos)....................... 57 3. Transtorno factício ....................................................... 58 4. Resumo ........................................................................ 59

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil ............... 61

COMENTÁRIOS

1. Retardo mental ............................................................ 61 2. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ...... 62 3. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................. 111

Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria.... 63

Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ....................................................................... 119

1. Agitação psicomotora .................................................. 63 2. Tentativa de suicídio .................................................... 64 3. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................. 111 Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas .................................................. 116

Capítulo 5 - Transtornos do humor................................ 121 Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade .......................... 126 Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 128

Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ..................... 65

Capítulo 8 - Transtornos de personalidade.................... 129

1. Antidepressivos ........................................................... 65 2. Neurolépticos .............................................................. 67 3. Ansiolíticos e hipnóticos .............................................. 69 4. Estabilizadores de humor ............................................ 69 5. Eletroconvulsoterapia.................................................. 70 6. Estimulação transmagnética........................................ 71 7. Psicoterapia ................................................................. 71 8. Resumo ........................................................................ 72

Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .................................... 130

Casos clínicos .......................................... 73 QUESTÕES Capítulo 1 - Introdução à Psiquiatria ............................... 81 Capítulo 2 - Transtornos mentais orgânicos .................... 81 Capítulo 3 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas .................................................... 86 Capítulo 4 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ......................................................................... 90 Capítulo 5 - Transtornos do humor.................................. 92 Capítulo 6 - Transtornos de ansiedade ............................ 98 Capítulo 7 - Transtornos alimentares ............................ 101 Capítulo 8 - Transtornos de personalidade.................... 101 Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios....................................................................... 102 Capítulo 10 - Psiquiatria infantil .................................... 102 Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 103 Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria................................................................ 104 Outros temas ................................................................. 107

Capítulo 9 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios....................................................................... 130 Capítulo 11 - Emergências em Psiquiatria ..................... 131 Capítulo 12 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria................................................................ 132 Outros temas ................................................................. 135

Referências bibliográficas ...................... 136

CAPÍTULO

1

1. Psicopatologia A psicopatologia se propõe a conhecer e descrever os fenômenos psíquicos patológicos para, dessa forma, oferecer à Psiquiatria as bases para a compreensão e o estudo do psiquismo humano. Compete à psicopatologia reunir materiais para a elaboração do conhecimento dos fenômenos com os quais a Psiquiatria possa coordenar a sua ação diagnóstica, curativa e preventiva.

2. Funções psíquicas e suas alterações A - Consciência Consciência é a capacidade do indivíduo de dar conta do que está acontecendo dentro e fora de si mesmo. A clareza dessa consciência é traduzida pela lucidez. Quando o paciente está desperto, recebendo e devolvendo informações do meio ambiente, está lúcido. As alterações da consciência podem ser quantitativas e qualitativas.

Em seu aspecto quantitativo, a consciência pode estar diminuída ou aumentada. Dentre as diminuições da consciência, a forma mais suave é denominada obnubilação, quando então os estímulos devem ser intensificados para obter um acesso eficiente à consciência. Ocorrem diminuição da sensopercepção, lentidão da compreensão e da elaboração das impressões, lentificação no ritmo e alteração no curso do pensamento, prejuízo da memória, algum grau de desorientação e sonolência mais ou menos acentuada. Se na diminuição da consciência os estímulos para determinar manifestações primitivas como gemer ou balbuciar têm de ser muito intensos, fala-se em estupor.

Um grau mais aprofundado, ou seja, a abolição total do contato entre o indivíduo e o meio, é denominado estado de coma.

Qualitativamente, a consciência é avaliada como a aptidão em apreender todos os fenômenos interiores ou exteriores e integrá-los a um contexto real das circunstâncias ocorridas no presente e no passado e que ocorrerão futuramente.

As alterações qualitativas são:

Introdução à Psiquiatria Licia Milena de Oliveira

a) Estado crepuscular É um estreitamento transitório da consciência, com a conservação de uma atividade mais ou menos coordenada, mais ou menos automática. Normalmente, há a falsa aparência de que o paciente está compreendendo a situação.

Em geral, a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente. Os estados crepusculares costumam desaparecer rapidamente, mas, em alguns casos, podem durar muitos dias. Apresentam-se e terminam de modo súbito, acompanhando-se de amnésia em relação às vivências acessuais. b) Dissociação da consciência Ocorre uma fragmentação ou divisão do campo da consciência, com perda da unidade psíquica do ser humano. Observa-se um estado semelhante ao sonho, podendo ocorrer em estados dissociativos e de ansiedade intensa. c) Transe É o fenômeno em que a pessoa se sente transformada em outra, como se fosse uma despersonalização. Ocorre desaparecimento da relação entre o corpo e os objetos do meio exterior, como uma impossibilidade de estabelecer a distinção entre o que é próprio e o que pertence ao exterior. Pode ocorrer em contextos religiosos (não sendo patológico), em casos neurológicos ou início de psicoses. d) Polarização da consciência ou estado hipnótico Uma orientação forçada da consciência em um determinado sentido, segundo uma forte tendência afetiva. É uma atitude mais focal e profunda que o estado crepuscular e nem sempre sugere um estado patológico. É possível que, tocado por intensa motivação afetiva, o indivíduo concentre toda a sua consciência em um dado ponto (uma música ou imagem), desconsiderando os demais estímulos à sua volta.

B - Atenção A atenção é um processo psíquico que concentra a atividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforço mental, e resulta de uma atividade deliberada e consciente do indivíduo. Existem a atenção voluntária (ativa e

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PS IQUI ATRI A intencional – capacidade de ler um livro) e a espontânea (por algum interesse incidental e momentâneo por algum objeto – capacidade de parar de ler o livro para focar em algum barulho que acontece no momento).

Investigam-se, dessa forma: - Atenção: normal ou euprosexia; - Hiperprosexia: ocorre um estado de atenção exacerbada; - Hipoprosexia: é uma diminuição global da atenção; - Aprosexia: abolição total da capacidade de atenção; - Hipertenacidade: a atenção se volta, demasiadamente, a algum estímulo específico, com diminuição da atenção espontânea (quadros obsessivos e síndromes depressivas); - Hipotenacidade: a atenção se afasta com demasiada rapidez do estímulo específico, com diminuição da atenção voluntária (ansiedade intensa e estados maníacos).

C - Orientação Pode-se definir orientação como um complexo de funções psíquicas pelo qual tomamos consciência da situação real em que nos encontramos. A orientação pode ser inferida da avaliação do estado de consciência e está intimamente ligada às noções de tempo e de espaço.

Em geral, o 1º sentido de orientação perdido é o do tempo, depois o do espaço, que envolve deslocamento e localização e, num estado mais grave, a desorientação do próprio eu (identidade e corpo).

A orientação divide-se em: - Autopsíquica: o paciente reconhece dados de identificação pessoal e sabe quem é; - Alopsíquica: o paciente reconhece os dados do ambiente: • Temporal: dia, mês, ano em que está; em que parte do dia se localiza (manhã, tarde, noite); • Espacial: em que lugar se encontra, para que está lá; a cidade onde está; como chegou ao consultório.

D - Sensopercepção Sensação é o fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos, que produzem estimulação dos órgãos receptores. Percepção é a tomada de consciência de tal estímulo sensorial. Podem acontecer alterações quantitativas e qualitativas da sensopercepção. a) Quantitativas - Hiperestesia: intoxicação por alucinógenos, epilepsia; - Hipoestesia: quadros depressivos; - Anestesia: abolição de todas as formas de sensibilidade. b) Qualitativas - Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do

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que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afetivo e fadiga grave; - Alucinação: é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditivas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pensa), auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestésicas (corpórea – “cabeça encolhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 sentido). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); - Pseudoalucinações: não apresentam os aspectos vivos e corpóreos das alucinações e são menos nítidas.

Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afetivos intensos; - Alucinoses: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a alucinação como estranha à sua pessoa. Acontece em casos de alcoolismo; - Despersonalização: sensação do paciente de que seu corpo não lhe pertence; - Desrealização: o ambiente ao redor do paciente parece estranho e irreal.

E - Memória Memória é a capacidade de registrar, manter e evocar fatos passados. Há 4 dimensões principais do seu funcionamento: - Percepção: modo como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente; - Fixação: capacidade de gravar imagens na memória; - Conservação: refere-se a tudo o que o sujeito guarda para o resto da vida; a memória aparece como um todo e é um processo tipicamente afetivo; - Evocação: atualização dos dados fixados; nem tudo pode ser evocado.

A função mnésica pode ser avaliada pela rapidez, precisão e cronologia das informações oferecidas pelo próprio paciente, assim como a observação da capacidade de fixação. A memória pode ser imediata, de curto prazo ou de longo prazo.

Podem-se ter as alterações quantitativas: hipermnésia (aceleração psíquica) e hipomnésias ou amnésias. As amnésias podem ser anterógradas (o paciente não consegue fixar memória a partir do evento que causou o dano cerebral) ou retrógradas (perda da memória para fatos ocorridos antes

CAPÍTULO

3

Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas Licia Milena de Oliveira

A característica essencial do abuso de substâncias é um padrão mal adaptativo de uso, manifestado por consequências, significativamente, danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repetido da substância.

Em decorrência do abuso, pode haver um fracasso repetido em cumprir obrigações importantes, uso repetido em situações em que isso apresenta perigo físico, problemas legais, sociais e interpessoais. Tais problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses.

A diferença entre dependência e abuso de substâncias diz respeito à tolerância (aumento na quantidade consumida), à abstinência (crise por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo.

Embora um diagnóstico de abuso de substâncias seja mais provável em indivíduos que começaram recentemente a consumi-la, alguns indivíduos continuam por um longo período de tempo sofrendo as consequências sociais adversas relacionadas a ela, sem desenvolverem evidências de dependência de substância. A categoria abuso de substância não se aplica à nicotina e à cafeína.

ga, com impulso irrefreável para consumi-la (dependência psicológica).

Um diagnóstico de dependência de substância pode ser aplicado a toda classe de substâncias, exceto à cafeína. Os sintomas de dependência são similares entre as várias categorias de substâncias, mas, para certas classes, alguns são menos salientes e, em certos casos, nem todos os sintomas se manifestam.

- Requisitos básicos da dependência: • Forte desejo ou compulsão para consumir a substância; • Dificuldade no controle de consumir a substância em termos do seu início, término ou níveis de consumo; • Estado de abstinência fisiológica quando foi cessado ou reduzido o uso (sintomas de abstinência ou uso da substância para aliviá-los); • Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; • Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoativa ou para recuperar-se dos seus efeitos; • Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas, como dano ao fígado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo excessivo da substância ou comprometimento cognitivo relacionado à droga.

C - Dependência

D - Tolerância

Dependência é a presença de um agrupamento de sintomas psicofisiológicos indicando que a pessoa continua a usar a substância, apesar dos problemas significativos relacionados a ela. Há um padrão de uso repetido que, em geral, resulta em tolerância, abstinência (dependência física) e comportamento compulsivo de consumo da dro-

Tolerância é a necessidade de crescentes quantidades da substância para atingir o efeito desejado ou um efeito, acentuadamente, diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da substância. O grau em que a tolerância se desenvolve varia imensamente. Os indivíduos com uso intenso de opioides e estimulantes podem desenvolver níveis

1. Conceitos gerais A - Substâncias psicoativas ou drogas Substâncias psicoativas ou drogas são substâncias que alteram o comportamento do usuário e o induz a usá-las novamente. São classificadas, de acordo com o efeito que causam no cérebro, em: depressoras (álcool, inalantes, opioides), estimulantes (cocaína, nicotina e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias

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PS IQU I ATRI A substanciais (multiplicados por 10) de tolerância. A tolerância ao álcool, em geral, é muito menos extrema do que no caso das anfetaminas. Muitos tabagistas consomem mais de 20 cigarros/dia, quantidade que teria produzido sintomas de toxicidade quando começaram a fumar. Os indivíduos com uso intenso de maconha em geral não têm consciência de que desenvolveram tolerância (embora esta tenha sido demonstrada em estudos com animais e em alguns indivíduos).

E - Síndrome de abstinência Síndrome de abstinência é uma alteração comportamental mal adaptativa, com elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que manteve um uso intenso e prolongado dela. Após o desenvolvimento dos sintomas desagradáveis de abstinência, a pessoa tende a consumir a substância para aliviar ou evitá-los, tipicamente o dia inteiro, começando logo após o despertar. Os sintomas de abstinência variam imensamente entre as classes de substâncias, de modo que são oferecidos conjuntos separados de critérios de abstinência para a maioria das classes. Sinais acentuados e, com frequência, facilmente mensuráveis de abstinência são comuns com álcool, opioides e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos. Os sinais e sintomas de abstinência com frequência estão presentes, mas podem ser menos visíveis no caso de estimulantes, como anfetaminas, cocaína e nicotina. Nenhuma abstinência significativa é vista, mesmo após o uso repetido de alucinógenos.

F - Intoxicação Intoxicação é o desenvolvimento de uma síndrome reversível específica, devida à recente ingestão de uma substância (ou exposição a ela).

Diferentes substâncias podem produzir síndromes similares ou idênticas. Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas, em razão do efeito da substância sobre o sistema nervoso central (beligerância, instabilidade do humor, prejuízo cognitivo, comprometimento da memória, prejuízo no funcionamento social ou ocupacional), que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância. Os sintomas não são atribuídos a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Tabela 1 - Alguns agentes tóxicos para os quais existem antídotos Agente tóxico

Antídoto específico

Anticolinérgicos (atropina, ADT)

Fisostigmina

Anticolinesterásico (organofosforados)

Atropina

28

Benzodiazepínicos

Flumazenil

Cianeto

Nitrito de sódio, tiossulfato de sódio

Metanol

Etanol

Opioides

Naloxone

Na intoxicação por ADT (antidepressivo tricíclico), podem-se encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia, convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia cardíaca, parada cardíaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade proteica dos ADTs, sua eliminação por diálise ou diurese é muito difícil.

Nos casos de intoxicação, indicam-se o uso de anticolinesterásicos (fisostigmina ou prostigmina IM ou IV) e medidas de sustentação geral. Na intoxicação por anticolinesterásico, como os organofosforados, as manifestações tóxicas são devidas à inibição da acetilcolinesterase no sistema nervoso. Manifestações muscarínicas incluem miose, lacrimejamento aumentado, broncoespasmo, visão turva, broncorreia, diaforese, salivação, bradicardia, hipotensão, incontinência urinária e motilidade gastrintestinal aumentada. Manifestações nicotínicas incluem fasciculações, fraqueza muscular, hipotensão, cãibras e paralisia respiratória.

Toxicidade do Sistema Nervoso Central (SNC) inclui ansiedade, fala pastosa, alterações do estado mental (delírio, coma e convulsões) e depressão respiratória.

G - Dados epidemiológicos

- 20% da população usam substâncias psicoativas no decorrer da vida;

- 15%, no mínimo, podem ser classificados como dependentes químicos; - 10 a 12% destes usam mais de 1 droga concomitante; - A incidência de dependência química é de 2 a 6 vezes maior no homem; - Dependência química evolui do álcool para drogas mais pesadas; - 150.000 óbitos/ano por alcoolismo nos EUA; - 15% dos dependentes químicos cometem suicídio (incidência 20 vezes maior do que na população).

2. Álcool A - Mecanismo de ação Quando consumido, o álcool passa pelo estômago e começa a ser absorvido no intestino, caindo na corrente sanguínea. Ao passar pelo fígado, começa a ser metabolizado. A 1ª substância formada pelo álcool chama-se acetaldeído, que é depois convertido em acetato por outras enzimas. Essas substâncias, assim como o álcool excedente, são eliminadas pelos rins. As que, eventualmente, voltam ao fígado acabam sendo transformadas em água e gás carbônico expelido pelos pulmões. A passagem do intestino para o sangue ocorre de acordo com a velocidade com que o álcool é ingerido; já o processo de degradação do álcool pelo fígado obedece a um ritmo fixo, podendo ser ultrapassado pela quantidade consumida. Quando isso acontece, tem-se a intoxicação pelo álcool (estado de embriaguez).

Como a quantidade de enzimas é regulável, um indivíduo

PSIQUIATRIA CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS

MEDCEL “Minha namorada está querendo que eu enlouqueça.

Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair. Não sei mais o que faço, ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’, o que piora ainda mais a minha situação. Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso, me olham estranho na hora do intervalo”. A respeito do exame psíquico desse paciente psiquiátrico, indaga-se:

ele faz uso de álcool desde os 18 anos de idade, mas estava tentando parar, já que a esposa saiu de casa por conta do etilismo do marido. Repentinamente, o paciente inicia quadro convulsivo.

a) Cite um trecho em que ocorrem alucinações.

b) Qual o tratamento na emergência?

1.

a) Qual o diagnóstico?

c) Quais as complicações que o paciente pode ter se continuar usando álcool?

MEDCEL Um paciente, de 75 anos, sem antecedente de quadro psiquiátrico, está internado após realização de cirurgia de prótese do quadril. No 2º dia do pós-operatório, evolui confuso, agitado e desorientado. Acha que está em sua casa na praia. Dorme durante o dia e fica bastante agitado à noite.

2.

a) Qual o diagnóstico?

b) É uma patologia comum ou rara?

MEDCEL Uma paciente, R.C., de 28 anos, solteira, com escolaridade superior incompleta, sem profissão, mora e é sustentada pela família. Foi encaminhada para a consulta psiquiátrica porque estava convencida de que os seus sobrinhos eram falsos e que haviam sido trocados por outras pessoas. Relatava que “eles colocavam terra no chão”. Tornou-se desconfiada e julgava ser espionada. Dizia que as pessoas sabiam o que ela estava pensando, e que até a televisão captava seu pensamento. Ouvia vozes comentando sobre o que estava fazendo e dizia que aqueles que passavam por seus sobrinhos eram impostores. R.C. relata que a 1ª vez que escutou vozes foi aos 22 anos de idade, que tinha medo de sair nas ruas e julgava que as pessoas faziam algo contra ela. Ao che-

4.

c) Qual o tratamento?

MEDCEL Um paciente, de 35 anos de idade, chega ao pronto-socorro com tremores e irritabilidade. A família diz que

3.

75

CASOS CLÍNICOS

b) Cite um trecho em que ocorrem delírios.

PS IQU I ATRI A gar em casa, sentia cheiro de flor, mesmo na ausência da mesma e julgava que sua comida tinha veneno. Parou de ingerir remédios e deixou de tomar banho, justificando que o chuveiro a deixava amarela. Ela percebeu, um dia, que 2 vozes, em sua cabeça, estavam comentando sobre o que estava fazendo. Julgou que os vizinhos instalaram uma antena parabólica para captar seus pensamentos. Todas essas alterações são de ocorrência diária, com duração contínua de semanas e meses. Foi internada 6 vezes em hospitais psiquiátricos, mas, mesmo com o tratamento, continuava desconfiada, retraída, passiva, com responsividade emocional restrita. Não conseguiu voltar aos estudos e ter um emprego. Com base na descrição do caso: a) Escreva o diagnóstico mais provável para a paciente em questão.

RESPOSTAS Caso 1 a) “Ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’”. b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair.”

“Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso, me olham estranho na hora do intervalo”.

Caso 2 a) Delirium. b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principalmente em pacientes internados. Cerca de 30% dos pacientes em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% dos pacientes que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium.

b) Qual o tratamento para a paciente?

c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neuroléptico de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais – Haloperidol (Haldol) 5mg, IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas.

Caso 3 MEDCEL Uma paciente, de 27 anos, chega ao setor de emergência trazida pelas colegas da igreja. Elas dizem que a paciente mudou muito, fica o tempo inteiro limpando o apartamento e o marido diz que ela dorme 2 horas por noite. Nos cultos, fala alto e quer chamar atenção quando o pastor está falando. Sempre foi uma mulher tímida e que respeitava o marido, mas desde que isso ocorreu, há 3 semanas, convida colegas do culto para sair e está usando roupas muito decotadas. Contam, ainda, que há cerca de 2 anos a paciente teve quadro depressivo, em que ficou 2 semanas sem sair de casa, o que melhorou expontaneamente.

5.

a) Qual é o provável diagnóstico?

b) Qual é o tratamento?

a) Síndrome de abstinência grau III. b) Internação em unidade intensiva, tiamina e hidratação.

O diazepam (ou um BDZ de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg, VO. O uso intravenoso é, especialmente, indicado durante os episódios convulsivos. c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum problema grave de memória. Há 2 desses tipos: o 1ª é a chamada Síndrome Wernicke-Korsakoff (SWK), e o outro é a demência alcoólica. A SWK se caracteriza por descoordenação motora, movimentos oculares rítmicos como durante uma leitura (nistagmo) e paralisia de certos músculos oculares, provocando algo parecido ao estrabismo para quem antes não tinha nada. Além desses sinais neurológicos, o paciente pode estar em confusão mental, ou, se com a consciência clara, apresentar prejuízos evidentes na memória recente (não consegue gravar o que o examinador falou 5 minutos antes). Muitas vezes, para preencher as lacunas da memória, o indivíduo inventa histórias; a isto se chamam fabulações.

Caso 4 a) Esquizofrenia paranoide. Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais de características do pensamento e da percepção,

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PSIQUIATRIA QUESTÕES

QUESTÕES

2012 UFF CLÍNICA MÉDICA 1. Na síndrome maníaca, a alteração formal do pensamento mais comum é: a) circunstancialidade b) desagregação c) prolixidade d) bloqueio e) fuga de ideias Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA 2. O distúrbio do curso do pensamento caracterizado por crenças falsas e irredutíveis é identificado como: a) delírio b) alucinação c) ilusão d) estado confusional agudo e) anedonia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UNIRIO CLÍNICA MÉDICA 3. Catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica frequentemente não reconhecida na prática clínica do internista. O achado do exame físico capaz de sugerir sua presença é o(a): a) fasciculação b) ecolalia c) tremor de intenção d) nistagmo vertical e) amiotropia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 4. Analise as afirmativas a seguir: I - Na distraibilidade, há uma intensa concentração ativa da atenção do indivíduo em determinados conteúdos ou objetos, com inibição de todo o restante ao seu redor.

II - A atenção seletiva está relacionada com processos que permitem ou facilitam a seleção de informações importantes ao indivíduo e o seu processamento cognitivo.

III - Atenção sustentada é a capacidade de o indivíduo manter a atenção ao longo do tempo.

Está(ão) correta(s): a) I b) II c) III d) I, II e) II, III Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2006 CREMESP 5. Corresponde ao conceito de transferência na relação médico-paciente: a) reação provocada no médico por atitudes sedutoras do paciente b) a forma como o médico se comunica com o paciente c) a raiva provocada no médico que faz que este deixe de atender o paciente d) reação provocada pelo paciente quando da comunicação do diagnóstico pelo médico e) relacionamentos da ordem do infantil do paciente presentes na relação com o médico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2002 UNESP 6. Um paciente que declara que alguém está controlando seu pensamento apresenta: a) alteração da forma do pensamento b) alucinação c) alteração do conteúdo do pensamento d) ilusão e) pseudoalucinação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Transtornos mentais orgânicos 2012 UNICAMP 7. Um homem de 72 anos procura o pronto-socorro com história de alteração de comportamento há 2 dias. O acompanhante afirma que o paciente faz tratamento com rivastigmina para quadro de alteração progressiva da memória e do pragmatismo há 3 anos, com diagnóstico de mal de Alzheimer. Apesar do antecedente, a maneira como o senhor vem agindo neste período é muito diferente do seu habitual: não dorme à noite e apresenta inquietação psicomotora marcante e atitudes francamente bizarras. Exame psíquico: hipotenacidade, discurso tangencial e perplexidade. Às vezes, fala e gesticula sozinho. Assinale a alternativa correta: a) deve-se considerar o ajuste da dose ou a troca do anticolinesterásico b) medicações com efeito anticolinérgico costumam melhorar o sono, minimizar a confusão e tranquilizar os pacientes c) o haloperidol e outros antipsicóticos, em doses baixas, são as medicações mais importantes no manejo comportamental d) os benzodiazepínicos são as melhores opções para o manejo da agitação psicomotora e a insônia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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Introdução à Psiquiatria

PSIQUIATRIA COMENTÁRIOS

COMENTÁRIOS

Questão 1. As principais características da mania são: - Diminuição do sono; - Fuga de ideias; - Hiperatividade; - Aceleração do pensamento; - Ideias de grandiosidade; - Sintomas psicóticos.

As demais características são comuns em transtornos psicóticos (esquizofrenia).

Gabarito = E Questão 2. As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações, como as obsessões, as fobias e, especialmente, os delírios. Para classificar uma ideia de delirante, devem-se considerar alguns aspectos: a incorrigibilidade (não há como modificar a ideia delirante por meio de correções), a influenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito; chega a ser mais fácil o delirante influenciar a pessoa dita normal) e a incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente). O delírio é uma convicção íntima e irremovível, contra a qual não há argumento. Os delírios podem ser primários (núcleo da doença) ou secundários (consequentes a uma situação social, a uma manifestação afetiva ou a uma disfunção cerebral). Há, ainda: - Ideia delirante: também chamada de delírio verdadeiro, é primário e ocorre com lucidez de consciência; não é consequência de qualquer outro fenômeno. Conjunto de juízos falsos, que não se sabe como eclodiu; - Ideia deliroide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma situação afetiva traumática, existencial grave ou uso de droga. Há uma compreensão dos mecanismos que a originaram; - Ilusão: é a percepção deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma interpretação errônea do que existe. Pode acontecer em rebaixamento do nível de consciência ou esgotamento afetivo e fadiga grave; - Alucinação: é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta em relação ao objeto alucinado; portanto, será real para ela. As alucinações podem ser auditivas (dentre elas, podem ocorrer sonorização do pensamento, quando o paciente ouve os próprios pensamentos, e publicação do pensamento, quando o paciente sente que as pessoas escutam o que ele pensa), auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestésicas (corpórea – “cabeça encolhendo”), cinestésicas (movimento – “corpo voando”) e sinestésicas (envolvem mais de 1 sentido). Também existem as alucinações hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar); - Pseudoalucinações: não apresentam os aspectos vivos e corpóreos das alucinações, são menos nítidas. Ocorrem em casos de psicoses orgânicas, intoxicações ou estados afetivos intensos; - Alucinoses: são quadros alucinatórios sem perda da consciência da realidade; o paciente percebe a alucinação como estranha à sua pessoa. Acontecem em casos de alcoolismo.

Gabarito = A

Questão 3. A característica essencial do transtorno catatônico devido a uma condição médica geral é a presença de uma catatonia que se julga acorrer aos efeitos fisiológicos diretos de tal condição. A catatonia manifesta-se por qualquer um dos seguintes sintomas: imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo ou mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários, ecolalia ou ecopraxia.

Gabarito = B Questão 4. A afirmativa I descreve o contrário, na distraibilidade não há concentração ativa em nenhum objeto. A atenção seletiva permite identificar o que é mais importante para o processo em que o indivíduo está inserido. A atenção sustentada permite manter a atenção o quanto necessário para que se termine uma tarefa.

Gabarito = E Questão 5. Numa perspectiva psicanalítica, transferência ocorre quando o cliente, durante o processo de exploração dos conteúdos internos da psique, por meio da associação livre, começa a projetar, no analista, atitudes e sentimentos próprios.

Gabarito = E Questão 6. As perturbações no conteúdo do pensamento estão associadas a determinadas alterações, como as obsessões, as fobias e, especialmente, os delírios. Para classificar uma ideia de delirante, tem-se de levar em conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (não há como modificar a ideia delirante por meio de correções), a ininfluenciabilidade (a vivência é muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fácil o delirante influenciar a pessoa dita normal) e a incompreensibilidade (não pode ser explicada logicamente). O delírio é uma convicção íntima e irremovível, contra a qual não há argumento.

Gabarito = C

Transtornos mentais orgânicos Questão 7. O quadro clínico evidencia delirium ou alteração aguda do nível de consciência, secundária a alguma patologia clínica que deve ser investigada. O tratamento para sedação é feito com antipsicótico, e o fato de o paciente ter quadro demencial não exclui a hipótese de delirium. Segue quadro comparativo delirium x demência.

Demência

Delirium Início

Súbito, agudo

Insidioso

Duração

Curta

Progressiva

Consciência

Flutuante

Preservada

Percepção

Alucinações comuns

Alucinações raras

Memória

Memória recente pre- Memórias recente e judicada remota prejudicadas

Pensamento

Desorganizado

Diminuído

Sono

Perturbado

Menor perturbação

Reversibilidade

Frequente

Rara

Gabarito = C

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