Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Combo by Medcel

gastroenterologia

volume 1

JosĂŠ AmĂŠrico Bacchi Hora Eduardo Bertolli

Autores Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago .................................................... 17 Pontos essenciais..............................................................17 1. Anatomia ......................................................................17 2. Fisiologia .......................................................................22

Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ....................................... 23 Pontos essenciais..............................................................23 1. Definição.......................................................................23 2. Fisiopatologia ..............................................................23 3. Etiologia ........................................................................24 4. Diagnóstico ...................................................................25 5. Tratamento clínico ........................................................28 6. Tratamento cirúrgico ....................................................28 7. Complicações ...............................................................29 8. Resumo .........................................................................30

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago31 Pontos essenciais..............................................................31 1. Acalasia idiopática e megaesôfago ...............................31 2. Síndrome de Boerhaave ..............................................34 3. Anéis esofágicos ...........................................................35 4. Membranas esofágicas ................................................35 5. Divertículos de esôfago ...............................................36 6. Espasmo difuso do esôfago ..........................................36 7. Esclerose sistêmica progressiva ....................................37 8. Estenose cáustica .........................................................37 9. Resumo .........................................................................39

Capítulo 4 - Câncer de esôfago................. 41 Pontos essenciais..............................................................41 1. Epidemiologia ...............................................................41 2. Anatomia patológica.....................................................42 3. Diagnóstico ...................................................................43 4. Estadiamento................................................................44 5. Tratamento ...................................................................45 6. Resumo .........................................................................47

Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ................................................ 49 Pontos essenciais..............................................................49

1. Anatomia ......................................................................49 2. Suprimento sanguíneo .................................................50 3. Inervação .....................................................................51 4. Fisiologia .......................................................................51 5. Resumo .........................................................................52

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori....53 Pontos essenciais..............................................................53 1. Definições .....................................................................53 2. Epidemiologia ...............................................................53 3. Classificação .................................................................54 4. Fisiopatologia ...............................................................54 5. Diagnóstico ...................................................................55 6. Tratamento ...................................................................56 7. Helicobacter pylori ........................................................56 8. Resumo .........................................................................58

Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ....... 59 Pontos essenciais..............................................................59 1. Epidemiologia ...............................................................59 2. Úlcera gástrica ..............................................................59 3. Úlcera duodenal ...........................................................62 4. Complicações das úlceras pépticas...............................63 5. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes ................65 6. Resumo .........................................................................66

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ................................. 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Definição e classificação ..............................................67 3. Indicação do tratamento ..............................................68 4. Técnicas operatórias .....................................................68 5. Vias de acesso ..............................................................71 6. Complicações pós-operatórias .....................................72 7. Resultados ....................................................................72 8. Resumo .........................................................................72

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas .................................................. 73 Pontos essenciais..............................................................73 1. Introdução ....................................................................73 2. Deiscências e fístulas ....................................................74 3. Úlceras recidivadas .......................................................74

4. Gastroparesia ...............................................................75 5. Síndrome de dumping ..................................................75 6. Gastrite alcalina ............................................................76 7. Síndrome da alça aferente............................................77 8. Síndrome da alça eferente............................................77

Capítulo 10 - Câncer gástrico ................... 79 Pontos essenciais..............................................................79 1. Epidemiologia ...............................................................79 2. Etiopatogenia ...............................................................80 3. Quadro clínico .............................................................80 4. Classificações ................................................................81 5. Diagnóstico ...................................................................81 6. Estadiamento................................................................82 7. Tratamento ...................................................................83 8. Prognóstico ..................................................................84 9. Resumo .........................................................................84

Capítulo 11 - GIST .................................... 85 Pontos essenciais..............................................................85 1. Introdução ....................................................................85 2. Patologia .......................................................................85 3. Quadro clínico e diagnóstico ........................................85 4. Tratamento ...................................................................86 5. Resumo ........................................................................87

Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado..................................... 89 Pontos essenciais..............................................................89 1. Anatomia ......................................................................89 2. Fisiologia .......................................................................91

Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos ................................................ 93 Pontos essenciais..............................................................93 1. Má absorção intestinal .................................................93 2. Diarreia aguda ..............................................................99 3. Diarreia crônica ..........................................................103

Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ................................................ 107 Pontos essenciais............................................................107 1. Embriologia ................................................................107 2. Anatomia ....................................................................107 3. Fisiologia do cólon ......................................................112 4. Resumo .......................................................................113

Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais ............................................. 115 Pontos essenciais............................................................115 1. Introdução ..................................................................115 2. Fisiopatologia .............................................................115 3. Doença de Crohn ........................................................116

4. Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica 119 5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa ...................................................................122

Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons.................................................... 123 Pontos essenciais............................................................123 1. Doença diverticular dos cólons...................................123 2. Diverticulite ................................................................124 3. Megacólon chagásico .................................................126 4. Resumo .......................................................................127

Capítulo 17 - Doenças orificiais .............. 129 Pontos essenciais............................................................129 1. Hemorroidas ...............................................................129 2. Fissura anal .................................................................131 3. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................132 4. Resumo .......................................................................134

Capítulo 18 - Doença polipoide .............. 135 Pontos essenciais............................................................135 1. Introdução ..................................................................135 2. Pólipo hiperplásico .....................................................135 3. Hamartoma ................................................................136 4. Adenoma ....................................................................137 5. Resumo .......................................................................139

Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ...... 141 Pontos essenciais............................................................141 1. Considerações gerais ..................................................141 2. Etiopatogenia .............................................................141 3. Fatores de risco para o desenvolvimento do CCR.......142 4. Rastreamento .............................................................144 5. Diagnóstico .................................................................144 6. Estadiamento..............................................................145 7. Tratamento .................................................................146 8. Seguimento ................................................................148 9. Prognóstico .................................................................148 10. Resumo .....................................................................148

Capítulo 20 - Câncer de ânus ................. 149 Pontos essenciais............................................................149 1. Introdução ..................................................................149 2. Tumores da margem anal ...........................................149 3. Tumores do canal anal ................................................149 4. Resumo .......................................................................152

Capítulo 21 - Avaliação da função hepática ................................................ 153 Pontos essenciais............................................................153 1. Introdução ..................................................................153

2. Exames laboratoriais ..................................................153 3. Exames de imagem .....................................................155 4. Avaliação global e prognóstico ...................................157 5. Resumo .......................................................................157

4. Complicações..............................................................186 5. Resumo .......................................................................187

Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado .................................................... 159

Pontos essenciais............................................................189 1. Introdução ..................................................................189 2. Metabolismo da bilirrubina ........................................189 3. Causas ........................................................................189 4. Aspectos clínicos ........................................................190 5. Diagnóstico .................................................................191 6. Resumo .......................................................................192

Pontos essenciais............................................................159 1. Introdução ..................................................................159 2. Anatomia topográfica .................................................160 3. Suprimento sanguíneo ...............................................160 4. Drenagem venosa .......................................................162 5. Segmentação hepática de Couinaud ..........................162 6. Ressecções hepáticas .................................................163 7. Resumo .....................................................................164

Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações ......................................... 165 Pontos essenciais............................................................165 1. Introdução ..................................................................165 2. Etiologia da cirrose .....................................................165 3. Quadro clínico ...........................................................166 4. Classificação, Child-Pugh e Melt .................................167 5. Complicações da cirrose .............................................167 6. Outras complicações ..................................................172 7. Tratamento ................................................................172 8. Resumo .......................................................................172

Capítulo 24 - Hipertensão portal ............ 173 Pontos essenciais............................................................173 1. Introdução ..................................................................173 2. Etiologia ......................................................................174 3. Fisiopatologia .............................................................174 4. Quadro clínico ............................................................175 5. Diagnóstico .................................................................175 6. Tratamento .................................................................175 7. Resumo .......................................................................177

Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos............................................... 179 Pontos essenciais............................................................179 1. Abscessos hepáticos ...................................................179 2. Tumores benignos do fígado ......................................180 3. Neoplasias malignas do fígado ...................................183 4. Resumo .......................................................................184

Capítulo 26 - Transplante hepático......... 185 Pontos essenciais............................................................185 1. Introdução ..................................................................185 2. Indicações e contraindicações ....................................185 3. Cuidados e controles ..................................................186

Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ............ 189

Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ......................................... 193 Pontos essenciais............................................................193 1. Anatomia das vias biliares ..........................................193 2. Etiologia e tipos de cálculos .......................................194 3. Diagnóstico .................................................................194 4. Colelitíase assintomática ............................................195 5. Litíase biliar sintomática .............................................195 6. Colecistite aguda ........................................................196 7. Coledocolitíase ...........................................................197 8. Colangite.....................................................................199 9. Resumo .......................................................................200

Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas................................................ 201 Pontos essenciais............................................................201 1. Anatomia do pâncreas................................................201 2. Anomalias pancreáticas ..............................................203 3. Fisiologia exócrina pancreática ..................................204 4. Fisiologia endócrina pancreática ...............................204 5. Resumo .......................................................................204

Capítulo 30 - Pancreatite aguda ............. 205 Pontos essenciais............................................................205 1. Introdução ..................................................................205 2. Etiologia ......................................................................205 3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................206 4. Complicações..............................................................207 5. Fatores de prognóstico ...............................................207 6. Tratamento .................................................................208 7. Resumo .......................................................................208

Capítulo 31 - Pancreatite crônica ........... 209 Pontos essenciais............................................................209 1. Definições ...................................................................209 2. Etiologia ......................................................................209 3. Patogenia ....................................................................209 4. Diagnóstico .................................................................209 5. Complicações .............................................................210

6. Tratamento .................................................................211 7. Resumo .......................................................................212

Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ................................... 213 Pontos essenciais............................................................213 1. Introdução ..................................................................213 2. Adenocarcinoma de pâncreas ....................................213 3. Tumores da papila duodenal ......................................216 4. Lesões císticas.............................................................217 5. Tumores neuroendócrinos .........................................217 6. Resumo .......................................................................219

ANEXO................................................... 221 Câncer de esôfago ..........................................................221 Câncer gástrico ...............................................................222 Câncer de cólon e reto ...................................................223 Câncer de ânus ...............................................................224 Tumores pancreáticos e neuroendócrinos .....................224

Casos clínicos ........................................ 227

Questões Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................243 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .............244 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................249 Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................254 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago .............259 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................260 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica .............................262 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ..........................................................................265 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............268 Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................271 Capítulo 11 - GIST ...........................................................279 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..281 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........282 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................285 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............285 Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................288 Capítulo 17 - Doenças orificiais ......................................295 Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................300 Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................303 Capítulo 20 - Câncer de ânus..........................................313 Capítulo 21 - Avaliação da função hepática....................315 Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado ....................316 Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .......318 Capítulo 24 - Síndrome da hipertensão portal ...............321

Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ................324 Capítulo 26 - Transplante hepático .................................328 Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ....................................332 Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ..............334 Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............342 Capítulo 30 - Pancreatite aguda .....................................343 Capítulo 31 - Pancreatite crônica ...................................347 Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ...350 Outros temas ..................................................................355

Comentários Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................361 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .............362 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................365 Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................368 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago .............371 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................371 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica .............................373 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ..........................................................................375 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............377 Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................379 Capítulo 11 - GIST ...........................................................385 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado .386 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........387 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................390 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............390 Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................393 Capítulo 17 - Doenças orificiais ......................................397 Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................401 Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................403 Capítulo 20 - Câncer de ânus..........................................411 Capítulo 21 - Avaliação da função hepática....................412 Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado ....................413 Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .......414 Capítulo 24 - Síndrome da hipertensão portal ...............416 Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ................419 Capítulo 26 - Transplante hepático .................................422 Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ....................................425 Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ..............427 Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............432 Capítulo 30 - Pancreatite aguda .....................................433 Capítulo 31 - Pancreatite crônica ...................................435 Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ....437 Outros temas ..................................................................441

Referências bibliográficas ...................... 445

CAPÍTULO

Pontos essenciais - Diferenciação entre carcinoma epidermoide e adenocarcinoma;

- Estadiamento; - Tratamento cirúrgico e multimodal.

Câncer de esôfago José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Allan Garms Marson / Rodrigo Ambar Pinto

tos do tabagismo e estão presentes de forma sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago. Outros fatores de risco também são conhecidos, como a ingestão de compostos nitrosos, sílica e alimentos contaminados por fungos.

1. Epidemiologia Trata-se da 6ª causa de morte por câncer no mundo, que acomete mais homens do que mulheres (3 a 5:1), cujo tipo histológico mais comum é o espinocelular, entretanto, nos Estados Unidos, o adenocarcinoma chega a 70% dos casos. - Carcinoma espinocelular (CEC): as principais afecções predisponentes são o megaesôfago (a estase esofágica aumenta a concentração de nitritos decorrente da maior quantidade de bactérias redutoras de nitrito na luz do esôfago), estenose cáustica e raramente tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago, que constitui a única síndrome genética comprovadamente associada ao câncer de esôfago), síndrome de Plummer-Vinson e os divertículos de esôfago; - Adenocarcinoma: 2 fatores vêm sendo relacionados com o aumento da incidência desse tipo de câncer, a obesidade e a DRGE. O esôfago de Barrett decorrente da ação prolongada do refluxo gastroesofágico é considerado um fator predisponente. Dentre os fatores agressivos e pró-carcinógenos da mucosa esofágica, destacam-se o tabagismo e o etilismo. O Risco Relativo (RR) relatado para o etilismo é de 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para os usuários de ambos, o RR é mais de 20. Vale destacar que os tumores de cabeça e pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igualmente os efei-

Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago avançado

G ASTROEN T E R O LO GIA 2. Anatomia patológica

Quanto à localização, o principal sítio de ocorrência do CEC de esôfago é o terço médio, com mais de 50% dos casos, seguido pelo esôfago inferior e, por último, pelo esôfago cervical. É importante realçar que as áreas de estreitamento anatômico são especialmente suscetíveis. É notório o comportamento biológico agressivo desse tumor, ao infiltrar localmente, acometer gânglios linfáticos adjacentes ou metastizar amplamente por via hematogênica. A ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por contiguidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica, da aorta e do pericárdio (fatores de irressecabilidade). A disseminação por continuidade é marcante nesse tipo de tumor e pode ocorrer pela submucosa de forma não visível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas, não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia com intenção curativa. A disseminação linfática é frequente e acontece mesmo em fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultrapassa a camada muscular da mucosa. A extensa drenagem linfática mediastinal em comunicação com as cadeias abdominais e cervicais confere ao tumor de esôfago alto poder de disseminação para esses 3 sítios, independente da localização. Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e geralmente indica a fase final da doença. Os órgãos mais acometidos são o fígado (30%), os pulmões e os ossos.

Figura 2 - (A) Peça cirúrgica de carcinoma espinocelular do esôfago médio e (B) de adenocarcinoma da transição esofagogástrica

Há até algum tempo, o carcinoma epidermoide, também conhecido como carcinoma espinocelular (CEC), era considerado o tipo mais comum, entretanto estudos americanos recentes têm apontado uma incidência semelhante entre ele e o adenocarcinoma (Figura 3).

Figura 3 - Incidência de adenocarcinoma e carcinoma espinocelular de esôfago ao longo das décadas

Figura 4 - Grupos ganglionares do esôfago

O adenocarcinoma, relacionado com o esôfago de Barrett, costuma aparecer em indivíduos mais jovens e com melhores condições nutricionais. Tende a comportar-se de maneira menos agressiva que o CEC, em especial no que tange à disseminação. Entretanto, devido às características anatômicas citadas, uma vez que ocorre a disseminação, o adenocarcinoma pode metastizar para linfonodos e órgãos a distância. Como se localizam no esôfago distal, podem ser classificados de acordo com Siewert: - I: tumores do esôfago distal; - II: tumores da região da cárdia (2cm acima e abaixo da transição esofagogástrica); - III: tumores subcárdicos.

CASOS CLÍNICOS MEDCEL Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de antiácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu tio paterno tiveram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e etilismo e, ao exame físico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endoscopia digestiva alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confirma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.

CASOS CLÍNICOS

a) Qual o significado clínico de “Borrmann II”? E qual o significado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?

b) Com base na história clínica do paciente, você considera os achados endoscópicos compatíveis com o caso? Justifique.

c) Quais exames são necessários para completar o estadiamento deste paciente?

MEDCEL As doenças inflamatórias intestinais têm características que permitem diferenciá-las. Com base no enema opaco e na peça cirúrgica:

d) O paciente foi submetido a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão representadas em, respectivamente, A, B e C?

229

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Caso 1

b) Sim. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum de câncer gástrico. O subtipo difuso é o mais frequente em pacientes jovens e, principalmente, com antecedentes familiares. Isso ocorre porque esse tipo de tumor não se inicia a partir de uma metaplasia, e sim de uma instabilidade gênica (síndrome do câncer gástrico difuso familiar). c) Como o paciente apresenta um tumor potencialmente agressivo, o estadiamento deve ser realizado preferencialmente com tomografia de abdome e tórax. A ecoendoscopia, se disponível, permite avaliar a profundidade da invasão tumoral e até mesmo linfonodos regionais. A videolaparoscopia pode auxiliar nos casos com suspeita de implantes peritoneais ou ascite. d) A - Hilo hepático; B - Coto esofágico e C - Artéria esplênica.

Caso 2 a) Trata-se de retocolite ulcerativa. A diferenciação com a doença de Crohn se faz pelo achado de doença contínua, com gradiente de intensidade e nítida preservação do ceco, sem sinais de acometimento transmural, com fissuras longitudinais e raras áreas de mucosa preservada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem haustrações, desde o reto até o cólon ascendente. Na doença de Crohn, espera-se o acometimento salteado do cólon, por vezes transmural. b) Com a proctocolectomia, há cura da doença, pois é realizada a remoção total do foco inflamatório, que são as camadas mucosa e submucosa do intestino grosso. c) As complicações extraintestinais são episclerite, uveíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espondilite anquilosante, colangite esclerosante, doença pulmonar associada a bronquiectasias, tromboembolismo (venoso e arterial) e anemia hemolítica autoimune. A associação das complicações extraintestinais no nível de atividade inflamatória da doença é variável; via de regra, episclerite e eritema nodoso marcam atividade, ao contrário de pioderma gangrenoso e uveíte. d) Sempre que há intratabilidade clínica, malignização, retardo de crescimento, ou em situações emergenciais, como hemorragia incontrolável, megacólon tóxico ou perfuração. Sendo a intratabilidade clínica, a indicação

237

CASOS CLÍNICOS

d) Essa paciente apresenta fatores de risco para desenvolver hérnia incisional no pós-operatório? Justifique.

a) Borrmann é a classificação macroscópica das lesões do trato digestivo, e Borrmann II significa lesão ulcerada de limites bem definidos. Lauren é a classificação histológica das lesões gástricas. O subtipo difuso de Lauren corresponde a uma lesão que se inicia em um epitélio normal e cujas células se infiltram difusamente na parede do estômago. Trata-se de um tumor mais agressivo e de pior prognóstico.

GASTROENTEROLOGIA

Anatomia e fisiologia do esôfago 2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Assinale o hormônio gastrintestinal cuja principal função é a regulação da liberação de insulina em resposta a uma refeição: a) peptídio YY b) motilina c) polipeptídio inibitório gástrico d) neurotensina e) somatostatina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 2. A compressão extrínseca do tronco celíaco se dá por: a) ligamento arqueado mediano do diafragma b) ligamento suspensor do diafragma c) ligamento redondo d) ligamento gastro-hepático e) ligamento lateral do diafragma Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFPR 3. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFPE CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O tratamento medicamentoso para o controle dos sintomas do refluxo gastroesofágico é, geralmente, efetivo. Entretanto, fatores anatomofisiológicos podem atuar prevenindo o refluxo da secreção gástrica para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta: a) o esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e comprimento normal, além de um número padrão de episódios transitórios de relaxamento, mesmo na ausência da deglutição b) a presença de hérnia hiatal não altera significativamente a ação sinérgica do mecanismo esfincteriano, mas pode promover o refluxo c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o refluxo ácido e não depende do peristaltismo esofágico ou da quantidade de saliva d) o retardo no esvaziamento gástrico concorre, apenas, para o desconforto retroesternal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 HC ICC ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 5. O Esfíncter Esofágico Inferior é mais precisamente referido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta Pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que diminuem o tônus da ZAP: a) gastrina, colecistocinina b) histamina, neperidina c) atropina, hérnia de hiato d) metoclopramida, etanol e) nicotina, operação antirrefluxo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2007 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA 6. O tronco vagal esquerdo no nível do hiato esofágico assume posição _________________ ao esôfago. Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna do texto: a) posterior b) anterior

243

GASTROENTEROLOGIA

Questão 1. Alternativa “a” incorreta: peptídio YY inibe a estimulação da secreção gástrica de ácido e outras funções motoras e secretoras. Alternativa “b” incorreta: a motilina se liga aos receptores das células musculares lisas do esôfago, estômago, intestino delgado e grosso para exercer sua atividade propulsiva. Alternativa “c” correta: o polipeptídio inibitório gástrico (denominado atualmente de polipeptídio insulinotrópico dependente de glicose) é produzido pelas células K da mucosa do intestino delgado e é liberado no sangue em resposta à ingestão de glicose ou gordura. Na presença de elevação de glicose, ocorre liberação da secreção de insulina. Importante: o polipeptídio inibitório gástrico não estimula a secreção de insulina em condições de normoglicemia. Alternativa “d” incorreta: a neurotensina é um inibidor fisiológico do apetite, que age aumentando a atividade simpática ou diminuindo o apetite estimulado pelo jejum, norepinefrina ou dinorfina. Alternativa “e” incorreta: somatostatina regula a secreção da gastrina. Gabarito = C Questão 2. Alternativa “a” correta: o ligamento arqueado é um arco fibroso que liga a crura diafragmática próxima ao hiato aórtico. Este ligamento geralmente localiza-se acima dos ramos viscerais aórticos, entretanto, em algumas pessoas, pode ter trajeto mais inferior e ocasionar compressão sobre o tronco celíaco. Geralmente a compressão vascular é assintomática, porém, quando causa dor abdominal, configura a síndrome do ligamento arqueado do diafragma e pode requerer tratamento. Gabarito = A Questão 3. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada. Inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que acaba impulsionando-o posteriormente. O contato do bolo ali-

mentar com a faringe, a base da língua e o palato mole originam estímulos reflexos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de deglutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estímulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume. Gabarito = A Questão 4. São fatores protetores do esôfago a saliva, o clareamento esofágico (processo pelo qual se restaura o pH normal do esôfago após o refluxo), dado pela atividade motora, a ação da gravidade e a resistência da própria mucosa esofágica. Já os mecanismos de barreira antirrefluxo são a entrada oblíqua do esôfago no estômago, ângulo de Hiss, pinçamento esofágico pelo hiato diafragmático, pressão negativa torácica, peristaltismo, membrana frenoesofágica e presença do Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE) que constitui o principal mecanismo de contenção. Gabarito = A Questão 5. O esôfago tem 3 tipos de ondas de contrações peristálticas. As ondas primárias são contrações sequenciais que levam o alimento deglutido ao estômago. As ondas secundárias não são associadas à deglutição. Com base nas medidas de pressão no esôfago, 2 zonas de alta pressão podem ser identificadas, correspondendo aos esfíncteres esofagianos superior e inferior. Por meio da manometria, as seguintes patologias podem ter seu diagnóstico confirmado: - Acalasia esofagiana; - Esclerodermia; - Espasmo difuso do esôfago; - Incoordenação faringoesofagiana; - Distúrbios motores decorrentes do refluxo gastroesofagiano.

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COMENTÁRIOS

Anatomia e fisiologia do esôfago

ROSTO CC 02

André Ribeiro Morrone Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora

cirurgia geral cirurgia pediátrica

volume 2

Autores André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Assessoria Didática Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

José Eduardo de Assis Silva Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP.

ÍNDICE

CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico 19 Pontos essenciais..............................................................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Fatores preditivos .........................................................19 3. Infarto agudo do miocárdio ..........................................20 4. Insuficiência cardíaca congestiva ..................................21 5. Hipertensão ..................................................................21 6. Diabetes mellitus .........................................................21 7. Doença pulmonar .........................................................21 8. Estado nutricional.........................................................22 9. Sistema endócrino ........................................................22 10. Insuficiência renal e balanço hídrico ..........................22 11. Hepatopatias ..............................................................23 12. Pacientes em vigência de quimioterapia ....................23 13. Resumo .......................................................................24

Capítulo 2 - Anestesia local ...................... 25 Pontos essenciais..............................................................25 1. Definição.......................................................................25 2. Tipos de anestesia ........................................................26 3. Ação .............................................................................26 4. Intoxicação por anestésico local ...................................26 5. Exemplo de bloqueio ....................................................27 6. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Anestesia .............................. 29 Pontos essenciais .............................................................29 1. Avaliação pré-anestésica ..............................................29 2. Manejo das vias aéreas ................................................32 3. Farmacologia dos anestésicos locais ............................36 4. Anestesia subaracnóidea ..............................................36 5. Anestesia peridural .......................................................38 6. Farmacologia dos anestésicos venosos ........................41 7. Recuperação pós-anestésica ........................................44 8. Hipertermia maligna.....................................................46 9. Resumo .........................................................................47

Capítulo 4 - Infecção em cirurgia .............. 49 Pontos essenciais..............................................................49 1. Definições .....................................................................49

2. Patogenia ......................................................................49 3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ......................49 4. Antibióticos...................................................................51 5. Resumo .........................................................................52

Capítulo 5 - Pré-operatório ...................... 53 Pontos essenciais..............................................................53 1. Introdução ....................................................................53 2. Pré-operatório ..............................................................53 3. Preparos especiais ........................................................54 4. Reserva de sangue e hemoderivados ...........................56 5. Dieta e suporte nutricional ...........................................56 6. Resumo .........................................................................57

Capítulo 6 - Choque em cirurgia ............... 59 Pontos essenciais..............................................................59 1. Introdução ....................................................................59 2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos .........................................................................60 3. Marcadores clínicos do estado de choque ...................62 4. Classificação do choque................................................62 5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte ...........................................................................63 6. Resumo .........................................................................65

Capítulo 7 - Pós-operatório ...................... 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio ácido-básico no pós-operatório .............................................................67 3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ......................................................................70 4. Controle da dor no pós-operatório...............................72 5. Profilaxia de trombose venosa profunda .....................72 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório .............................................................73 7. Resumo .........................................................................74

Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ....................................... 75 Pontos essenciais..............................................................75 1. Introdução ....................................................................75 2. Febre.............................................................................76 3. Complicações respiratórias...........................................76

4. Complicações da ferida operatória ...............................80 5. Deiscências anastomóticas ...........................................82 6. Complicações urológicas ..............................................82 7. Complicações cardíacas ................................................83 8. Complicações intracavitárias ........................................84 9. Complicações gastrintestinais ......................................85 10. Complicações do sistema nervoso central .................87 11. Rabdomiólise ..............................................................88 12. Disfunção sexual .........................................................88 13. Resumo .......................................................................88

Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma .................................................... 89 Pontos essenciais..............................................................89 1. Introdução ....................................................................89 2. Definições .....................................................................89 3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ....90 4. Utilização de substratos energéticos na resposta metabólica ...................................................................91 5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico .......................................................................92 6. Resumo .........................................................................94

Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...95 Pontos essenciais..............................................................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Hérnias umbilicais ........................................................95 3. Hérnias epigástricas......................................................96 4. Hérnias ventrolaterais de Spiegel .................................96 5. Hérnias incisionais ........................................................97 6. Outros tipos de hérnias ................................................97 7. Telas ..............................................................................98 8. Resumo .........................................................................98

2. Apendicite aguda ........................................................107 3. Colecistite aguda ........................................................109 4. Pancreatite aguda .......................................................110 5. Diverticulite aguda .....................................................111 6. Resumo .......................................................................112

Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo ..113 Pontos essenciais............................................................113 1. Etiologia ......................................................................113 2. Quadro clínico ............................................................113 3. Tratamento .................................................................114 4. Resumo .......................................................................114

Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo 115 Pontos essenciais............................................................115 1. Classificação ...............................................................115 2. Etiologia ......................................................................115 3. Fisiopatologia .............................................................115 4. Diagnóstico .................................................................116 5. Tratamento .................................................................116 6. Casos especiais ...........................................................117 7. Prognóstico .................................................................118 8. Resumo .......................................................................118

Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico .......................................... 119 Pontos essenciais............................................................119 1. Etiologia ......................................................................119 2. Diagnóstico .................................................................119 3. Tratamento .................................................................120 4. Resumo .......................................................................120

Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais .... 99

Capítulo 17 - Abdome agudo vascular .... 121

Pontos essenciais..............................................................99 1. Hérnias inguinais ..........................................................99 2. Hérnia femoral............................................................103 3. Resumo .......................................................................104

Pontos essenciais............................................................121 1. Definições ...................................................................121 2. Fisiopatologia .............................................................121 3. Diagnóstico .................................................................121 4. Tratamento .................................................................122 5. Resumo .......................................................................122

Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...................................... 105 Pontos essenciais............................................................105 1. Introdução ..................................................................105 2. Avaliação ....................................................................105 3. Classificação ...............................................................106

Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório .......................................... 107 Pontos essenciais............................................................107 1. Definições ...................................................................107

Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ................................................. 123 Pontos essenciais............................................................123 1. Epidemiologia .............................................................123 2. Fisiopatologia .............................................................123 3. Quadro clínico ............................................................124 4. Conduta ......................................................................124 5. Tratamento da hepatopatia ........................................124 6. Tratamento da hemorragia .........................................125 7. Resumo .......................................................................126

Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ................................................. 127 Pontos essenciais............................................................127 1. Epidemiologia .............................................................127 2. Quadro clínico ............................................................127 3. Conduta ......................................................................127 4. Causas raras ...............................................................129 5. Resumo .......................................................................130

Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa ....131 Pontos essenciais............................................................131 1. Definição.....................................................................131 2. Etiologia ......................................................................131 3. Diagnóstico .................................................................132 4. Conduta ......................................................................133 5. Resumo .......................................................................134

Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica................................ 135 Pontos essenciais............................................................135 1. Introdução ..................................................................135 2. Aspectos técnicos .......................................................135 3. Aplicações...................................................................136 4. Complicações..............................................................136 5. Cirurgia endoscópica por orifícios naturais ................136 6. Resumo .......................................................................137

CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia pediátrica geral ...... 141 1. Sistema respiratório ...................................................141 2. Sistema cardiovascular ...............................................141 3. Sistema nervoso central .............................................141 4. Homeostase térmica...................................................141 5. Hematologia e coagulação .........................................141 6. Água e eletrólitos .......................................................141 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ..........142 8. Sistema imunológico ..................................................142 9. Anestesia pediátrica ...................................................142

Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica..... 143 1. Sinais e sintomas de alerta .........................................143 2. Atresia de esôfago ......................................................143 3. Estenose cáustica do esôfago .....................................144 4. Enterocolite necrosante .............................................144 5. Estenose hipertrófica do piloro ..................................145

6. Atresias e obstruções duodenais ................................146 7. Má rotação intestinal (rotação intestinal incompleta) 147 8. Atresia intestinal .........................................................148 9. Íleo meconial ..............................................................149 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) .....149 11. Malformação anorretal (ânus imperfurado) ............150 12. Invaginação intestinal (intussuscepção) ...................151 13. Polipose adenomatosa familiar ................................152 14. Apendicite aguda......................................................152 15. Peritonite meconial ..................................................153 16. Divertículo de Meckel ...............................................153 17. Atresia de vias biliares ..............................................153 18. Dilatação congênita das vias biliares ........................154 19. Hérnia inguinal .........................................................154 20. Hérnia umbilical........................................................155 21. Hidrocele comunicante.............................................155 22. Distopias testiculares ................................................155 23. Hérnia diafragmática de Bochdalek..........................157 24. Hérnia diafragmática de Morgagni ...........................157 25. Onfalocele ...............................................................157 26. Gastrosquise .............................................................158 27. Doença do refluxo gastroesofágico ..........................159

Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica .... 161 1. Introdução ..................................................................161 2. Enfisema lobar congênito ..........................................161 3. Sequestro pulmonar ...................................................162 4. Malformação adenomatoide cística ...........................163 5. Cisto broncogênico .....................................................163 6. Cisto pulmonar congênito ..........................................163 7. Empiema pleural ........................................................164 8. Lesões mediastinais ....................................................165

Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica ....167 1. Introdução ..................................................................167 2. Tumor de Wilms (nefroblastoma)...............................167 3. Neuroblastoma ...........................................................168 4. Rabdomiossarcoma ....................................................169 5. Teratoma ....................................................................169

Capítulo 5 - Outras malformações.......... 171 1. Linfadenopatia cervical...............................................171 2. Torcicolo congênito ....................................................171 3. Cisto tireoglosso .........................................................171 4. Vestígios branquiais ....................................................172 5. Higroma cístico (linfangioma) .....................................172

Casos clínicos ........................................ 173

Questões CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico .....................189 Capítulo 2 - Anestesia local ............................................190 Capítulo 3 - Anestesia .....................................................192 Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ....................................195 Capítulo 5 - Pré-operatório.............................................196 Capítulo 6 - Choque em cirurgia .....................................205 Capítulo 7 - Pós-operatório ............................................206 Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ....................215 Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma..................223 Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...................225 Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ...........................228 Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo .....237 Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório .....................237 Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo .......................240 Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo ........................241 Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ....................247 Capítulo 17 - Abdome agudo vascular............................247 Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...........248 Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ....251 Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa .......................254 Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica........257 Outros temas ..................................................................261 CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia pediátrica geral ..............................267 Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica.............................271 Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica .........................277 Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .....................278 Capítulo 5 - Outras malformações ..................................279

Comentários CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico .....................283 Capítulo 2 - Anestesia local ............................................285 Capítulo 3 - Anestesia .....................................................286 Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ....................................289 Capítulo 5 - Pré-operatório.............................................290 Capítulo 6 - Choque em cirurgia .....................................298 Capítulo 7 - Pós-operatório ............................................300 Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ....................305 Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma..................312 Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...................313 Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ...........................315

Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo .....321 Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório .....................322 Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo .......................324 Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo ........................324 Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ....................329 Capítulo 17 - Abdome agudo vascular............................329 Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...........329 Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ....331 Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa .......................333 Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica........335 Outros temas ..................................................................338 CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia pediátrica geral ..............................345 Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica.............................349 Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica .........................356 Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .....................356 Capítulo 5 - Outras malformações ..................................358

Referências bibliográficas ...................... 360

CAPÍTULO

Infecção em cirurgia José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Fatores implicados nas infecções cirúrgicas; - Tipos mais comuns de infecção cirúrgica; - Antibióticos. 1. Definições Infecção é todo processo inflamatório no qual existe um agente infeccioso. Dessa definição, conclui-se que todas as infecções determinam uma inflamação. A inflamação é definida como a presença de edema, hiperemia, dor, aumento da temperatura no local e, algumas vezes, perda de função. A infecção cirúrgica pode ser definida como a infecção que requer tratamento cirúrgico para sua resolução completa ou infecções que decorrem de complicações da cirurgia. Algumas podem abranger ambas as categorias. O termo bacteremia significa a presença de bactérias no sangue. Pode ser causada por uma ampla variedade de processos infecciosos, desde manipulações dentárias até neoplasias obstrutivas do cólon. Em geral, a bacteremia transitória de pequeno grau é clinicamente insignificante, exceto em pacientes com próteses cardíacas ou ortopédicas ou cardiopatia reumática. Esses indivíduos devem receber profilaxia antibiótica antes de qualquer procedimento invasivo (por exemplo, extração dentária). Tabela 1 - Tipos de infecções e seus respectivos quadros clínicos Definição

Quadro clínico - FC >90bpm;

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)

Sepse

- FR >20irpm; - T >38° ou <36°C; - Leuc. >12.000, <4.000 ou >10% bastões (pelo menos 2 itens). - SIRS + foco infeccioso comprovado com cultura.

Sepse grave

- Sepse + choque circulatório.

Choque séptico

- Sepse grave + refratariedade a volume e necessidade de droga vasoativa.

2. Patogenia As infecções cirúrgicas caracterizam-se por 3 elementos comuns: agente infeccioso, hospedeiro suscetível e espaço fechado ou não perfundido. São fatores de risco do hospedeiro os extremos de idade (neonatos e idosos têm menor resistência imunológica), obesidade, desnutrição, choque (causando prejuízo dos mecanismos de defesa de combate à infecção), câncer, quimioterapia, uso de corticoides e imunossupressores em geral, diabetes não compensado, presença de infecções a distância, levando a episódios de bacteremia. Como fatores locais, têm-se, além dos espaços fechados, necrose e desvitalização tecidual importantes, presença de corpos estranhos, baixa perfusão sanguínea tecidual com hipóxia, hipercapnia e acidose.

3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas A - Infecção da ferida pós-operatória Resulta da contaminação bacteriana durante ou após a intervenção cirúrgica. A infecção da ferida é classificada como infecção superficial, que compromete a pele e o tecido celular subcutâneo, ou profunda, atingindo as fáscias, aponeuroses ou planos musculares. As infecções superficiais são as mais frequentes e se manifestam até o 21º dia após a cirurgia, a maioria delas com o paciente já em acompanhamento ambulatorial. O tratamento básico consiste em abrir a ferida e drenar a secreção. Habitualmente, não há necessidade de antibióticos.

B - Furúnculo, carbúnculo e hidradenite supurativa O furúnculo e o carbúnculo são abscessos cutâneos, e o agente causal é o estafilococo. O furúnculo surge em folículos pilosos infectados, podendo ser múltiplo e recorrente, observado em adultos jovens e relacionado a alterações hormonais. O carbúnculo começa sob a forma de furúnculo, porém a infecção disseca a derme e o tecido subcutâneo, formando uma miríade de túneis que estabelecem conexões entre si; à medida que o carbúnculo aumenta o

C I RU R G I A GE RA L suprimento sanguíneo para a pele é destruído e o tecido central torna-se necrótico. O tratamento do furúnculo consiste em drenagem, enquanto o carbúnculo requer excisão e antibióticos. A hidradenite supurativa é a infecção das glândulas sudoríparas apócrinas da região das axilas, virilha e períneo, resultando em abscesso crônico e retrações cicatriciais, requerendo extensa excisão das glândulas da região, seguida de enxertia de pele ou rotação de retalho, para a prevenção de recorrência. O agente causal mais frequente também é o estafilococo.

C - Erisipela São infecções da pele caracteristicamente mais superficiais, determinando descolamento da epiderme com formação de bolhas (Figura 1A). Os limites são mais nítidos que os encontrados nas celulites, e a pele adquire uma vermelhidão mais intensa. A chance de o agente causal ser um estreptococo do grupo A é maior na erisipela do que nas celulites.

F - Gangrena gasosa Comumente causada pelo Clostridium perfringens. As feridas propensas ao desenvolvimento deste tipo de infecção são aquelas nas quais houve extensa destruição tecidual, com importante prejuízo do suprimento vascular, contaminação grosseira e tratamento retardado associado ao desbridamento cirúrgico inadequado. Os sintomas geralmente iniciam-se 48 horas após a injúria inicial, e a queixa mais comum é a dor intensa no local. Durante a evolução, o paciente desenvolve taquicardia, sudorese, palidez, delírios e hipertermia; secreção de coloração amarronzada e fétida pode drenar pela ferida associada ao surgimento de crepitação. O tratamento consiste em desbridamento adequado e antibioticoterapia. Câmara hiperbárica também pode ser usada. Uma variante da gangrena gasosa, a chamada gangrena de Fournier, ocorre quando a infecção acomete a região perineal e pode comprometer o escroto nos homens (Figura 2). Esse tipo de apresentação é especialmente comum em diabéticos ou com algum grau de imunossupressão. O tratamento consiste em debridamento amplo, curativos diários e antibióticos. Como se trata de uma região extremamente contaminada, por vezes torna-se necessária a realização de cistostomia e de colostomia para auxiliar no processo de cicatrização.

Figura 1 - (A) Erisipela na coxa e (B) celulite no membro inferior

D - Celulite Trata-se de uma infecção não supurativa comum do tecido conjuntivo, produzindo hiperemia, edema e hipersensibilidade local. É mais frequente nos membros inferiores de pessoas obesas com micoses e frieiras ou em outros locais em que haja porta de entrada (Figura 1B). O agente causador pode também infectar os linfáticos regionais e usualmente são os estreptococos do grupo A ou os estafilococos.

E - Fasceíte necrosante Trata-se de uma infecção bacteriana rapidamente progressiva, na qual vários micro-organismos invadem os planos faciais, causando trombose vascular e necrose tecidual. A pele sobrejacente pode aparecer normal, dificultando a avaliação da severidade da infecção. Pode resultar de punções puntiformes, feridas operatórias ou trauma aberto, e geralmente envolve o períneo. Os agentes causais incluem a associação de estreptococos, estafilococos e aeróbios, e anaeróbios Gram negativos que agem em sinergismo. O tratamento é cirúrgico, associado ao uso de antibióticos. Geralmente, os pacientes acometidos são diabéticos ou portadores de alguma deficiência imunológica.

Figura 2 - (A) Gangrena de Fournier e (B) aspecto pós-operatório do debridamento cirúrgico

G - Tétano É uma infecção anaeróbica mediada pela toxina do Clostridium tetani, produzindo irritabilidade nervosa e contrações musculares tetânicas. Este micro-organismo penetra em feridas hipóxicas contaminadas e nelas se desenvolve. O período de incubação gira em torno de 8 dias. Os primeiros sintomas consistem em dor ou formigamento na área da lesão, limitação dos movimentos da mandíbula (trismo) e espasmos dos músculos faciais (riso sardônico), seguidos por rigidez de nuca, dificuldade de deglutição e laringoespasmo. Geralmente, um curso básico de, no mínimo, 3 doses da vacina contra o tétano com reforço a cada 10 anos é o padrão internacional de vacinação. Entretanto, os pacientes podem estar deficientes em 1 ou mais doses e requerem a profilaxia do tétano na sala de emergência. É o caso daqueles com uma ferida limpa, com a última dose de reforço >5 anos, e requerem a aplicação de DT ou Toxoide Tetânico (TT).

CAPÍTULO

1. Sinais e sintomas de alerta - Vômitos biliosos; - Distensão abdominal; - Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; - Polidrâmnio materno; - Síndrome de Down; - História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética e atresia jejunal;

- Parada na eliminação de gases e fezes; - Sangramento gastrintestinal; - Icterícia com acolia fecal; - Desconforto respiratório; - Malformações visíveis. 2. Atresia de esôfago A atresia de esôfago é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua porção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os tipos e a incidência: atresia de esôfago com fístula distal (87%), atresia de esôfago sem fístula (8%), fístula traqueoesofágica sem atresia (fístula em H, 4%), atresia de esôfago com fístula proximal (<1%) e atresia de esôfago com fístula proximal e distal (<1%). A classificação de “A” até “E” ou de tipo 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte.

Figura 1 - Tipos de atresia de esôfago: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal; (C) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fístula e (E) fístula traqueoesofágica em H

A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos. Na USG pré-natal, podem-se ter polidrâmnio e diminuição do volume

Gastrocirurgia pediátrica André Ribeiro Morrone

gástrico. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e no berçário há salivação espumosa excessiva e cianose às mamadas. Neste momento, com a suspeita o paciente já deve ser mantido em decúbito elevado, um proclive de 30°, e iniciado jejum. A avaliação radiológica confirma o diagnóstico mostrando a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com apenas 1mL de contraste pela sonda pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnóstico, ter uma medida da distância entre os cotos, para programar o tratamento cirúrgico. Há uma associação de malformações conhecida como síndrome de VACTERL: vertebral (hemivértebras e espinha bífida), anal (ânus imperfurado), cardíaca (tetralogia de Fallot, CIA, CIV e ducto arterial), traqueoesofágica (fístula), renal (agenesia renal e hipospádia) e limb (membro: displasia de rádio). Entre 50 a 70% das atresias de esôfago têm outras malformações associadas, a mais comum a cardíaca (35%). A correção cirúrgica é eletiva, descartadas as malformações. Enquanto se aguarda, o RN deve ser mantido em jejum, decúbito elevado, antibioticoterapia, nutrição parenteral e sonda no coto esofágico em aspiração contínua com sistema de Venturi. O prognóstico dependerá do peso e da presença de cardiopatia ou pneumonia associada. Há 2 classificações quanto ao prognóstico da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Sptiz (1994). Tabela 1 - Classificação de Waterston Grupo

% Vida

100

Peso >2,5kg e bem.

Característica

Peso entre 2 e 2,5kg e bem ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou malformação associada de moderada gravidade.

Peso <2kg ou peso >2kg com malformação associada severa ou pneumonia grave.

- Classificação de Spitz:

- Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopatia – 97% de sobrevida;

143

C I RU R G I A P E D IÁ T R ICA - Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopatia – 59% de sobre-

3. Estenose cáustica do esôfago

- Grupo III: peso <1,5kg e cardiopatia – 22% de sobre-

As substâncias alcalinas provocam mais lesões mais frequentes e mais graves do que as ácidas. A soda cáustica presente em vários produtos de limpeza é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provocando intenso espasmo, o que leva toda a circunferência do esôfago ao contato com o agente cáustico. Se a dose ingerida é grande, pode haver necrose de toda a parede e consequente cicatrização com acentuadas estenoses. Tratamento: não se devem provocar vômitos na criança para não retornar o conteúdo ao esôfago, mas se deve proceder à EDA para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como fio-guia nas próximas endoscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitar a alimentação precocemente. Acredita-se que a administração de corticoides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampicilina na admissão. Após 48 horas, dieta líquida se não há salivação. Após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA, se há estenoses, iniciar programa de dilatação. O prognóstico depende do grau da lesão de assintomáticos àqueles com indicação de substituição esofágica (esofagocolonplastia ou esofagogastroplastia).

vida; vida.

O tratamento cirúrgico depende das malformações associadas e das condições pulmonares do RN. A via de acesso é a toracotomia posterolateral direita com acesso extrapleural, ligadura da fístula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único. Quando o RN não está em condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica definitiva. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, devido à presença da fístula esofagotraqueal. São complicações pós-operatórias: estenose ou fístula da anastomose esofágica, refluxo gastroesofágico, traqueomalácia (a qual é alteração congênita, não complicação pós-operatória) e reabertura da fístula esofagotraqueal (“refístula”).

4. Enterocolite necrosante

Figura 2 - Radiografia simples: atresia de esôfago com fístula distal – notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome

144

A enterocolite necrosante (ECN) é uma doença intestinal e infecciosa que atinge principalmente RNs prematuros, produzindo lesão no trato gastrintestinal por meio da necrose de coagulação da mucosa, e podendo ocorrer o comprometimento de toda a espessura da parede intestinal. A ECN inicia-se provavelmente após isquemia intestinal (em que os prematuros são mais suscetíveis e apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bactérias), porém pode estar associada a outros fatores, como início da dieta enteral, asfixia perinatal, cateter umbilical e outros casos de ECN na unidade de neonatologia, demonstrando a etiologia infecciosa. O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecificidade, queda do estado geral, hipoatividade, irritabilidade e má aceitação da dieta com alterações laboratoriais de hemograma e proteína C reativa, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com variedade dos sintomas. Os mais comuns, dor e distensão abdominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve iniciar-se o tratamento clinico precocemente mesmo sem evidencias de ECN. Antibióticos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e jejum, além de todo suporte clínico, são indicados. A radiografia mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças que evidenciam a doença (pneumatose intestinal).

CASOS CLÍNICOS

Cirurgia Geral 1.

b) A paciente faz uso de medicações com importantes interações. Quais as medicações e quais as suas possíveis interações?

c) Cite causas prováveis para a arritmia da paciente:

d) Levando em conta que a paciente não tem exames recentes, que exames (laboratoriais e/ou complementares) você solicitaria como complemento de sua avaliação? Há necessidade de algum outro parecer clínico (cardiologista, vascular, neurologista etc.)?

Diante das informações descritas, tente realizar um planejamento anestésico, baseado em diagnóstico clínico e exame físico. Em relação à semiologia dirigida à Anestesiologia: a) Qual a classificação ASA para o estado físico dessa paciente?

175

CASOS CLÍNICOS

MEDCEL Uma paciente de 63 anos, 56kg, 1,50m, auxiliar de limpeza, em 2002, com o diagnóstico de carcinoma retro-orbitário, foi submetida à enucleação do olho direito com radioterapia cervicocefálica adjuvante para tratamento. Em 2004, foi diagnosticado um carcinoma da gengiva inferior, e a senhora foi submetida à pelveglossomandibulectomia com esvaziamento cervical à direita com reconstrução microcirúrgica com retalho cutâneo lateral do braço esquerdo. Na ocasião, foi realizada uma traqueostomia de proteção (comum neste tipo de procedimento) que se fechou sem intercorrências aos 5 meses de pós-operatório. Como sequela dos tratamentos, apresentou paralisia facial à direita e hipoacusia à direita. A paciente estava assintomática desde 2004, não tendo sido submetida a nenhum outro procedimento cirúrgico até o momento, fazendo apenas exames de rotina a cada 6 meses (tomografia e marcadores). O diálogo é difícil, pois a paciente escuta mal, fala com dificuldade e vive sozinha. No 1º semestre de 2008, a tomografia apresentou uma provável recidiva retro-orbitária, comprometendo o seio cavernoso direito. Proposta cirúrgica: ressecção da lesão, com provável maxilectomia direita e reconstrução microcirúrgica (punho ou coxa). Anamnese e exame físico dirigido: - Neuro: hipoacusia direita + paralisia facial direita + insônia. Faz uso de lorazepam, 2mg/dia; - ACV: hipertensa controlada. Antecedente, em 06.2007, de 2 dias de internação em UTI por taquicardia paroxística supraventricular (achado em ECG de rotina; na ocasião, assintomática). Foi diagnosticada Trombose Venosa Profunda (TVP) na Veia Subclávia Direita (VSD). Alta hospitalar em uso de amiodarona, 100mg/dia, Marevan, 2,5mg/dia e atenolol (que já usava), 50mg/dia. Atualmente, sem queixas compatíveis com coronariopatia, ICC ou arritmia. ECG 06.2007: ritmo sinusal com EESS ventriculares isoladas + alteração de repolarização. Holter 06.2007: EESS supraventriculares isoladas. Ecocardiograma 06.2007: fração de ejeção: 69% + insuficiência mitral e aórtica mínimas. Câmaras normais. Rotina diária: mora sozinha, cuida da casa e se locomove de ônibus e a pé sem dificuldades. Ausculta: RCI com EESS isoladas 2/min. BNF. PA = 130x90mmHg. FC = 85bpm. AR: ex-tabagista de 30 anos/maço, parou há 6 anos. Pneumonia aspirativa em 2004. Prova de função pulmonar 2004: obstrutivo leve. Ausculta: MV+, diminuído difusamente, com roncos discretos; - Endócrino: hipotireoidismo iatrogênico pós-radioterapia cervical. Uso de levotiroxina, 50mg/dia. Atualmente compensado. DMNID em uso de metformina. ORL: abertura bucal limitada.

CASOS CLÍNICOS

Cirurgia Geral Caso 1 a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender de sua condição cardiológica (que hoje é estável e compensada). As condições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado físico da paciente. Lembrar que estado físico/ASA não representa risco cirúrgico. Condições físicas da paciente: - Idade; - Paralisia facial e hipoacusia; - HAS compensada; - Arritmia compensada; - TVP estável; - Hipotireoidismo compensado; - Pós-radioterapia; - Via aérea difícil. Classificação do estado físico, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA): - Classe I: paciente saudável; - Classe II: paciente com doença sistêmica discreta (exemplos: HAS ou DM compensadas); - Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da atividade, mas não incapacitante; - Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida; - Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24h, com ou sem cirurgia; - Classe VI: paciente doador de órgãos. b) - Amiodarona: · Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (Marevan®); · Uso concomitante com beta-bloqueador (atenolol) pode levar a bradicardia ou parada sinusal. - Levotiroxina: · Pode potencializar o marevan; · Reduz ação de hipoglicemiantes orais (paciente usa metformina) e da insulina. - Atenolol: · Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão; · Não usar anestésico que cause depressão miocárdica (escolher anestésico com menor atividade inotrópica possível). - Metformina: · Interações. - Marevan®: · Interações. c) - Hipotireoidismo; - Distúrbios de cálcio e magnésio (a paciente provavelmente se alimenta mal); - TVP; - Efeito pós-radioterapia;

- Idade; - HAS mal tratada. d) - Hemograma completo; - Coagulograma completo (controlar INR após a suspensão do anticoagulante oral); - Função tireoidiana (T4 livre, TSH); - Bioquímica (Na/K/Mg/Ca/U/C/GLI/TGO/TGP); - ECG; - Radiografia de tórax PA; - Ecocardiograma; - Solicitar prova de função pulmonar (parecer pneumologista); - Parecer da cirurgia vascular (TVP). e) - Abertura bucal; - Extensão cervical; - Distância interincisivos; - Índice de Mallampatti; - Protrusão da mandíbula; - Distância tireomentoniana. A paciente provavelmente tem uma via aérea difícil (situação em que o anestesiologista terá dificuldade para ventilar sob pressão positiva, intubar ou ambas as situações). O motivo são as alterações anatômicas pós-cirúrgicas, além da radioterapia cervical. A informação relevante é que a paciente não foi submetida a nenhuma outra cirurgia após 2004 (que foi a cirurgia que alterou para sempre sua via aérea), de forma que não sabemos se há dificuldade para intubá-la. Atualmente, apenas predizemos essa condição.

Classificação de Mallampatti: A escala de Mallampati baseia-se no grau de visualização das estruturas da orofaringe, predizendo uma condição de intubação difícil relacionada à largura da base da língua. O exame é feito com o paciente sentado, cabeça em posição neutra, boca aberta ao máximo e língua protrusa ao máximo. - Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas visíveis; - Classe II: palato mole, pilares e úvula visíveis; - Classe III: palato mole e base da úvula visíveis; - Classe IV: palato mole parcialmente visível. f) 1 - Intubação acordada com anestesia tópica oral e laringoscopia direta: requer habilidade do anestesiologista e cooperação da paciente. Seria opção de escolha se o serviço não dispusesse de fibroscopia. 2 - Intubação com estilete luminoso: requer habilidade do anestesiologista. Difícil de realizar com o paciente acorda-

183

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

1 Risco cirúrgico e estado físico 2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 1. O sistema de classificação do estado físico, adotado pela American Society of Anesthesiology (ASA), conhecido como “risco cirúrgico”, é uma medida fundamental ao planejamento anestésico e, inclusive, antevisão de possíveis intercorrências durante o ato operatório. Um doente, com hipertensão arterial sistêmica controlada com bloqueador dos canais de cálcio e diurético, sem outros registros dignos de nota, insere-se na categoria: a) P0 ou 0 b) P1 ou I c) P2 ou II d) P3 ou III Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF 2. Foi encaminhado para avaliação de risco cirúrgico um paciente de 74 anos, diabético tipo 2, hipertenso, com cirurgia proposta de endarterectomia da carótida direita. O paciente está assintomático, mas há 6 meses apresentou hemiparesia braquial esquerda, atribuída, na ocasião, a Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Angiotomografia de carótidas mostra obstrução de 90% na carótida direita e 30% na esquerda. Está em uso de AAS, sinvastatina, losartana, metformina e insulina NPH à noite. Exames laboratoriais com hemograma e coagulograma normais, glicemia em jejum = 115mg/dL, hemoglobina glicada = 6,9%, ureia = 82mg/dL, creatinina = 2,7mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 5,1mEq/L. Utilizando o índice de risco cardíaco modificado como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas, a conduta correta é: a) solicitar um teste funcional não invasivo, por exemplo, uma cintilografia do miocárdio em repouso e em estresse b) adiar a cirurgia e realizar coronariografia, pois, caso ocorram lesões coronarianas críticas, seria mais apropriado realizar cirurgia de revascularização combinada, carotídea e miocárdica

CIRURGIA GERAL

c) iniciar metoprolol oral até atingir controle da frequência cardíaca e pressão arterial, podendo-se então liberar o paciente para cirurgia d) iniciar metoprolol oral e solicitar coronariografia e) liberar o paciente para cirurgia, uma vez que a situação clínica indica intervenção de urgência Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Sobre a população geriátrica candidata à cirurgia, assinale a alternativa incorreta: a) o estado nutricional tem pouca importância no risco operatório b) a idade cronológica raramente é um fator preditor de morbimortalidade para intervenções cirúrgicas c) as comorbidades têm maior valor na avaliação dos índices de mortalidade cirúrgica d) o escore APACHE (Acute Physiologic And Cronic Health Evaluation) III é um bom preditor de morbimortalidade e) procedimentos eletivos podem ser retardados devido a manifestações clínicas pouco evidentes e, com isso, facilitar quadros de emergência e agudizações Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRJ 4. Um homem de 58 anos, ASA III, é submetido à ressecção gástrica por adenocarcinoma. A cirurgia dura 6 horas. O risco de infecção do sítio cirúrgico é: a) baixo b) moderado c) alto d) muito alto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 SUS CE CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Seguir critérios de uma boa técnica cirúrgica deve ser preceito básico para o sucesso do ato operatório. Sobre o tema, pode-se afirmar que:

189

CIRURGIA GERAL

A conduta nesses casos pode ser definida de acordo com o algoritmo a seguir.

Risco cirúrgico e estado físico Questão 1. A classificação de ASA está resumida na Tabela a seguir: Mortalidade pela anestesia

ASA

Definição

Paciente com saúde normal Paciente com doença sistêmica branda, controlada Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia Doador de órgãos e tecidos

III IV V VI

0,27%

Monitorização perioperatória e controle dos fatrores de risco

NÃO Condições cardíacas ativas: - Insuficiência coronária aguda nos últimos 30 dias; - ICC descompensada ou de recente início; - Arritmias cardíacas; - Doença valvar grave (por ex.: estenose aórtica) importante ou sintomática).

1,8%

SIM

Avaliar e tratar conforme diretrizes

Considerar proceder à operação

NÃO

Operação de baixo risco

7,8%

SIM

Proceder à operação

NÃO

9,4% --

Boa capacidade funcional (>4 METs) e ausência de sintomas

SIM

Proceder à operação

NÃO OU DESCONHECIDO

Gabarito = C Questão 2. O índice de risco cardíaco pode ser calculado pela Tabela a seguir, índice de risco cardíaco DeLee (proposto por Thomas H. Lee): Variáveis - Operação de alto risco intrínseco; - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Doença cerebrovascular; - Diabetes com insulinoterapia; - Creatinina pré-operatória >2,0mg/dL. Número de Classe de risco variáveis Nenhuma I 1 II 2 III >3 IV

Proceder à operação

SIM

Fatores clínicos: - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Diabetes mellitus; - Insuficiência renal; - Doença cerebrovascular

≥3 fatores clínicos

Operação vascular?

% complicações 0,5 1,3 4 9

Proceder funcional se o resultado for mudar planejamento (IIa)

1 ou 2 fatores clínicos

Operação de risco intermediário

Operação vascular?

Operação de risco intermediário

Sem fatores clínicos

Proceder à operação (I)

COMENTÁRIOS

0,08%

Operação de emergência

Proceder operação com betabloqueio (IIa) ou prova funcional se o resultado for mudar

Gabarito = A Questão 3. A avaliação pré-operatória do estado nutricional é fundamental a todo paciente que será operado, tendo em vista minimizar o risco de diversas complicações pós-

283

cirurgia do trauma cirurgia plástica ortopedia

volume 3

André Oliveira Paggiaro Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora

Autores André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Gustavo Merheb Petrus Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Cirurgia do Joelho e Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

Fabio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

ÍNDICE

CIRURGIA DO TRAUMA

7. Ciladas no atendimento de doentes com choque ........40 8. Resumo .........................................................................40

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 41 Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..................................... 19 Pontos essenciais..............................................................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Triagem .........................................................................19 3. Avaliação inicial ............................................................20 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ..20 5. Medidas auxiliares à avaliação primária .......................21 6. Avaliação secundária ....................................................22 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ....................................................................22 8. Resumo .........................................................................23

Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ........ 25 Pontos essenciais..............................................................25 1. Introdução ....................................................................25 2. Vias aéreas....................................................................25 3. Etiologia ........................................................................25 4. Tratamento ...................................................................26 5. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 29 Pontos essenciais..............................................................29 1. Introdução ....................................................................29 2. Avaliação inicial ............................................................29 3. Lesões com risco imediato de morte ............................30 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...............32 5. Outras lesões torácicas .................................................35 6. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de emergência) .................................................................36 7. Resumo .........................................................................36

Pontos essenciais..............................................................41 1. Introdução ....................................................................41 2. Mecanismos de trauma ................................................42 3. Avaliação inicial ............................................................42 4. Exames diagnósticos .....................................................42 5. Indicações de cirurgia ...................................................44 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ..........44 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ................................................................45 8. Tratamento não operatório ..........................................48 9. Resumo .........................................................................48

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 49 Pontos essenciais..............................................................49 1. Introdução ....................................................................49 2. Classificação .................................................................49 3. Fisiopatologia ..............................................................49 4. Avaliação inicial ............................................................50 5. Gravidade ....................................................................50 6. Lesões específicas.........................................................51 7. Tratamento clínico .......................................................53 8. Tratamento cirúrgico ....................................................53 9. Resumo .........................................................................54

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 55 Pontos essenciais..............................................................55 1. Introdução ....................................................................55 2. Avaliação inicial ............................................................55 3. Avaliação radiológica ....................................................56 4. Conduta terapêutica .....................................................57 5. Síndromes medulares ...................................................58 6. Lesões específicas.........................................................58 7. Resumo .........................................................................60

Capítulo 4 - Choque ................................. 37 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético.. 61 Pontos essenciais..............................................................37 1. Definição.......................................................................37 2. Fisiologia .......................................................................37 3. Diagnóstico ...................................................................37 4. Etiologia ........................................................................38 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ...39 6. Tratamento do choque hemorrágico ............................39

Pontos essenciais..............................................................61 1. Introdução ....................................................................61 2. Avaliação inicial ............................................................61 3. Princípios de tratamento ..............................................61 4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ..62 5. Lesões associadas .........................................................65 6. Resumo .........................................................................65

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ................. 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Diferença da criança em relação ao adulto ..................67 3. Especificidades do atendimento inicial da criança .......68 4. Resumo .........................................................................72

Capítulo 10 - Queimaduras ...................... 73 Pontos essenciais..............................................................73 1. Introdução ....................................................................73 2. Classificação .................................................................73 3. Fisiopatologia das lesões térmicas ...............................74 4. Avaliação inicial ............................................................75 5. Tratamentos específicos ...............................................78 6. Tipos específicos de queimaduras ................................78 7. Transferência para centro especializado em queimados.....79 8. Resumo .........................................................................79

Capítulo 11 - Lesões cervicais................... 81 Pontos essenciais..............................................................81 1. Introdução ....................................................................81 2. Anatomia ......................................................................82 3. Diagnóstico e avaliação inicial ......................................82 4. Tratamento ...................................................................83 5. Resumo .........................................................................85

Capítulo 12 - Trauma vascular .................. 87 Pontos essenciais..............................................................87 1. Introdução ....................................................................87 2. Etiologia ........................................................................87 3. Avaliação inicial ............................................................87 4. Conduta ........................................................................87 5. Lesões vasculares específicas .......................................88 6. Resumo .........................................................................91

Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face .................................................... 93 Pontos essenciais..............................................................93 1. Introdução ....................................................................93 2. Avaliação inicial ............................................................93 3. Exames de imagem .......................................................93 4. Principais lesões ..........................................................94 5. Resumo .........................................................................94

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ..................................... 95 Pontos essenciais..............................................................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Limites anatômicos .......................................................95

3. Etiologia ........................................................................95 4. Avaliação inicial ............................................................96 5. Condutas ......................................................................96 6. Resumo .........................................................................97

Capítulo 15 - Trauma na gestante............. 99 Pontos essenciais..............................................................99 1. Introdução ....................................................................99 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez .........99 3. Mecanismo de trauma ...............................................100 4. Atendimento à gestante traumatizada .......................100 5. Resumo .......................................................................101

CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização ........................ 105 Pontos essenciais............................................................105 1. Introdução ..................................................................105 2. Anatomia da pele .......................................................105 3. Fases da cicatrização ..................................................106 4. Fatores que influenciam a cicatrização.......................109 5. Tipos de cicatrização ..................................................109 6. Cicatrizes patológicas .................................................110 7. Cicatrização excessiva .................................................110 8. Fios de suturas............................................................113 9. Resumo .......................................................................113

Capítulo 2 - Enxertos de pele ................. 115 1. Definição.....................................................................115 2. Anatomia da pele .......................................................115 3. Indicações ..................................................................116

Capítulo 3 - Retalhos ............................. 119 1. Definição.....................................................................119 2. Vascularização da pele................................................119 3. Conceito de angiossomo ............................................119 4. Classificação ...............................................................120 5. Fisiologia .....................................................................120 6. Fenômeno da autonomização ....................................120 7. Planejamento de um retalho ......................................120 8. Causas de perda ........................................................121 9. Retalhos cutâneos ......................................................121 10. Microcirurgia ............................................................124

Capítulo 4 - Trauma de face ................... 125 1. Introdução ..................................................................125 2. Anatomia da face: ossos e músculos ..........................125 3. Músculos profundos da mastigação ...........................127 4. Irrigação e inervação ..................................................127 5. Avaliação ....................................................................129

6. Lesões de partes moles na face ..................................129 7. Diagnóstico de lesões faciais ......................................130 8. Condutas em suturas de locais especiais da face .......130 9. Fraturas da face ..........................................................132

ORTOPEDIA Capítulo 1 - Conceitos gerais .................. 141 1. Terminologia ortopédica ............................................141

Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo..................................................... 145 1. Introdução ..................................................................145 2. Raquitismo..................................................................145 3. Osteodistrofia renal ....................................................148 4. Resumo .......................................................................149

Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ........... 151 1. Acondroplasia .............................................................151 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes ...................................152 3. Sinovite transitória do quadril ....................................155 4. Displasia congênita do quadril....................................156 5. Epifisiólise ...................................................................159 6. Coxa vara congênita....................................................161 7. Luxação recidivante da patela ....................................163 8. Menisco discoide congênito .......................................164 9. Joelho varo .................................................................166 10. Doença de Blount .....................................................167 11. Joelho valgo ..............................................................168 12. Osteocondrites .........................................................169 13. Osteogênese imperfeita ...........................................171 14. Paralisia obstétrica ...................................................174 15. Escoliose idiopática ..................................................175 16. Escoliose idiopática do adolescente ........................177 17. Dorso curvo ..............................................................179 18. Pé torto congênito ....................................................180 19. Resumo .....................................................................181

Capítulo 4 - Doenças neuromusculares .. 185 1. Paralisia cerebral ........................................................185 2. Artrogripose ...............................................................189 3. Mielomeningocele ......................................................190 4. Poliomielite.................................................................191 5. Resumo .......................................................................193

Capítulo 5 - Infecção osteoarticular ....... 195 1. Artrite séptica .............................................................195 2. Osteomielite aguda hematogênica.............................197 3. Osteomielite subaguda...............................................199

4. Osteomielite crônica...................................................200 5. Resumo .......................................................................201

Capítulo 6 - Ortopedia adulto ................ 203 1. Osteoporose ...............................................................203 2. Lombalgia e lombociatalgia ........................................208 3. Tendinopatias do membro superior ...........................211 4. Síndromes compressivas do membro superior ..........214 5. Síndromes dolorosas do ombro .................................216 6. Doenças do quadril .....................................................220 7. Lesões do joelho .........................................................224 8. Artrose do joelho ........................................................229 9. Hálux valgo .................................................................231 10. Resumo .....................................................................232

Capítulo 7 - Tumores ósseos .................. 233 1. Lesões pseudotumorais ..............................................233 2. Tumores benignos formadores de osso......................236 3. Tumores malignos formadores de tecido ósseo .........237 4. Tumores cartilaginosos benignos ...............................240 5. Tumores de células gigantes .......................................242 6. Tumor de células redondas: tumor de Ewing .............243 7. Lesões ósseas metastáticas ........................................245 8. Doença de Paget .........................................................246 9. Mieloma múltiplo .......................................................247 10. Resumo .....................................................................248

Capítulo 8 - Fraturas no adulto .............. 251 1. Fratura da coluna cervical ..........................................251 2. Fratura da coluna toracolombar .................................255 3. Fraturas do anel pélvico .............................................256 4. Fratura da clavícula.....................................................259 5. Fratura do úmero proximal.........................................260 6. Luxação do ombro ......................................................262 7. Fratura da diáfise do úmero .......................................264 8. Fraturas do cotovelo ...................................................265 9. Luxação do cotovelo ...................................................268 10. Fratura do antebraço ................................................269 11. Fratura do rádio distal ..............................................271 12. Fratura dos ossos do carpo.......................................273 13. Fratura dos metacarpos e falanges...........................274 14. Fraturas do acetábulo ...............................................275 15. Fratura do fêmur proximal .......................................276 16. Luxação do quadril ...................................................281 17. Fratura da diáfise do fêmur ......................................282 18. Fratura do fêmur distal .............................................284 19. Fratura da patela ......................................................285 20. Luxação do joelho .....................................................286 21. Fratura do planalto tibial ..........................................287 22. Fratura diafisária dos ossos da perna .......................289 23. Fratura do tornozelo .................................................290 24. Fraturas dos ossos do pé ..........................................292 25. Fraturas expostas......................................................294 26. Complicações das fraturas ........................................296 27. Resumo .....................................................................300

Capítulo 9 - Fraturas em crianças ........... 305 1. Introdução ..................................................................305 2. Tipos de fraturas ........................................................305 3. Desenvolvimento ósseo..............................................306 4. Fraturas da fise ...........................................................306 5. Maus-tratos ................................................................308 6. Resumo .......................................................................310

Casos clínicos ........................................ 311

Questões CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....323 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ..............................332 Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................334 Capítulo 4 - Choque ........................................................344 Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................346 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................364 Capítulo 7 - Trauma raquimedular..................................368 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético .......................370 Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................372 Capítulo 10 - Queimaduras.............................................374 Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................381 Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................383 Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face ...........386 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....387 Capítulo 15 - Trauma na gestante...................................388 Outros temas ..................................................................388 CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização .................................................391 Capítulo 2 - Enxertos de pele..........................................396 Capítulo 3 - Retalhos ......................................................397 Capítulo 4 - Trauma de face ............................................397 Outros temas ..................................................................398 ORTOPEDIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................399 Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo .................399 Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ...................................399 Capítulo 4 - Doenças neuromusculares ..........................402 Capítulo 5 - Infecção osteoarticular................................402 Capítulo 6 - Ortopedia adulto .........................................404 Capítulo 7 - Tumores ósseos ...........................................406 Capítulo 8 - Fraturas no adulto .......................................408 Capítulo 9 - Fraturas em crianças ...................................411 Outros temas ..................................................................412

Comentários CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....415 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ..............................421

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................422 Capítulo 4 - Choque ........................................................429 Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................431 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................442 Capítulo 7 - Trauma raquimedular..................................446 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético .......................447 Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................448 Capítulo 10 - Queimaduras.............................................450 Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................456 Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................458 Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face ...........459 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....460 Capítulo 15 - Trauma na gestante...................................460 Outros temas ..................................................................460 CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização .................................................463 Capítulo 2 - Enxertos de pele..........................................467 Capítulo 3 - Retalhos ......................................................468 Capítulo 4 - Trauma de face ............................................469 Outros temas ..................................................................469 ORTOPEDIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................471 Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo .................471 Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ...................................472 Capítulo 4 - Doenças neuromusculares ..........................473 Capítulo 5 - Infecção osteoarticular................................474 Capítulo 6 - Ortopedia adulto .........................................475 Capítulo 7 - Tumores ósseos ...........................................477 Capítulo 8 - Fraturas no adulto .......................................479 Capítulo 9 - Fraturas em crianças ...................................482 Outros temas ..................................................................483

Referências bibliográficas ...................... 485

CAPÍTULO

Atendimento inicial ao politraumatizado

Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; - Avaliação inicial e suas etapas. 1. Introdução Os traumatismos são a principal causa de mortalidade nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais. Classicamente, a mortalidade no trauma segue um padrão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Figura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões graves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção primária é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. Por fim, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes.

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. Triagem São comuns situações de desastres com múltiplas vítimas. Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permitirá o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pacientes são então classificados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento); amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de morte nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey

No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colé-

Figura 2 - START

C I RU R G I A D O T RAU M A Cabe também à equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evitar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento. Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender todos os pacientes. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois seu atendimento demanda menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves serão atendidos primeiramente. É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas.

3. Avaliação inicial A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas: - Exame primário e reanimação; - Medidas auxiliares ao exame primário; - Exame secundário e história; - Medidas auxiliares ao exame secundário; - Reavaliação e monitorização contínua; - Cuidados definitivos.

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma Durante o exame primário, o socorrista deverá identificar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência segue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, instituiu-se esta sequência no atendimento ao politraumatizado: - A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway); - B: respiração e ventilação (Breathing); - C: circulação com controle da hemorragia (Circulation); - D: incapacidade, estado neurológico (Disability); - E: exposição com controle do ambiente (Exposure).

Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser reavaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Pacientes com respiração ruidosa ou roncos, e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a perviedade das vias aéreas. A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas medidas não são suficientes para garantirem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea definitiva, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.

Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust; no chin lift, deve-se evitar a extensão cervical

Todo paciente com traumatismo fechado acima da clavícula, com alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico, deve ser considerado portador de lesão da coluna cervical até que se prove o contrário. Logo, torna-se necessária a estabilização da coluna cervical, seja pelo uso de dispositivos como o colar rígido, seja por manobras manuais simples. Isso previne a lesão medular iatrogênica, nos casos de lesão óssea ou ligamentar; ou a piora de traumatismo medular preexistente, nos casos de instabilidade cervical. Durante o atendimento inicial, o objetivo é estabilizar a coluna e não diagnosticar o traumatismo raquimedular.

B - Respiração e ventilação A permeabilidade das vias aéreas não significa ventilação adequada. Após a obtenção e a certificação da perme-

CAPÍTULO

Cicatrização José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro

Pontos essenciais - Anatomia da pele; - Fases da cicatrização; - Tipos de fechamento; - Fatores que influenciam a cicatrização; - Cicatrizes patológicas; - Fios de sutura. 1. Introdução A agressão a um tecido desencadeia uma cascata de reações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo esse processo de reparação tecidual de grande importância para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela simples regeneração tecidual até a resolução com a formação de uma cicatriz. A compreensão do conceito de resolução da ferida é fundamental para qualquer profissional de saúde que pretenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos. A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determinarão a intensidade da resposta que será necessária para que a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de uma cicatriz. Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destruídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem danos à camada dérmica. Nesse tipo de situação, bastam simples proliferação e migração de queratinócitos da membrana basal para a cura (regeneração). Em contrapartida, em danos mais profundos envolvendo os componentes dérmicos, a restauração dependerá não apenas do processo de regeneração epitelial, mas também da reorganização da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo,

será criada uma nova estrutura (a cicatriz), cujas características finais, principalmente estéticas, nem sempre são previsíveis, dependendo de fatores como quantidade e profundidade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento à ferida. A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a partir de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relacionados e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se durante meses, mesmo após a integridade cutânea estar restabelecida. Entretanto, para fins descritivos, a cicatrização é dividida em fases: a fase de hemostasia e inflamação, a fase proliferativa e a de remodelação.

2. Anatomia da pele A pele é constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica – a epiderme – e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica – a derme – unidas pela membrana basal (CMB) ou junção dermoepidérmica (Figura 1). A epiderme é constituída por melanócitos, células de Langerhans e queratinócitos. Os melanócitos estão localizados na transição dermoepidérmica e produzem a melanina, com função protetora contra os raios ultravioleta. As células de Langerhans são responsáveis por funções imunológicas da pele. Os queratinócitos são as células mais numerosas da epiderme e formam um epitélio multiestratificado pavimentoso que se renova constantemente a cada 20 ou 30 dias. Os queratinócitos, com potencial proliferativo, estão distribuídos na camada basal e multiplicam-se, permitindo a renovação fisiológica do epitélio e a reepitelização de áreas cruentas.

105

C I RU R G I A P L Á S T ICA

Figura 1 - Anatomia normal da pele

A derme é composta por tecido conjuntivo e, como tal, caracteriza-se morfologicamente por apresentar diversos tipos de células, separadas pelo material extracelular sintetizado por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco distintos: a derme papilar, superficial, e a derme reticular, mais profunda. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delgada e constituída por tecido conjuntivo frouxo e fibroblastos. A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso e apresenta menos células. Além dos vasos sanguíneos, dos vasos linfáticos e dos nervos, também são encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas que, junto com os vasos sanguíneos e o tecido adiposo, participam na regulação térmica do corpo humano.

em trombina e a formação de rede de fibrina (coágulo), que auxilia na agregação plaquetária. A associação entre plaquetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo. A formação do trombo somada à contração do vaso lesado promove a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia. As plaquetas, além de sua função hemostática, atuam também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas citocinas (como PDGF e TGF) que estimulam a proliferação e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófilos etc.) à ferida. Obtida a hemostasia, os fatores de crescimento locais presentes propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de conteúdo plasmático. Estes são clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáticos para células inflamatórias, desencadeando, portanto, a fase de inflamação. Remodelação Maturação Células endoteliais Colágeno Fibroplasia Linfócito Macrófago Neutrófilo Inflamação Fibrina

3. Fases da cicatrização Após uma lesão, identificam-se 3 fases consecutivas. Na 1ª (inflamatória), há vasodilatação e diminuição do fluxo sanguíneo com marginação e migração de leucócitos através da parede vascular. Essa sequência independe do tecido agredido e sua intensidade relaciona-se com o tipo e grau da agressão. O resultado local é a formação de exsudato = tumor, calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª (fibroplasia), há afluxo de fibroblastos, que se multiplicam e sintetizam substâncias, além de proliferação endotelial, constituindo o tecido de granulação. A conjunção da remodelação do colágeno e da contração da ferida define a última fase (maturação). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que se sobrepõem.

A - Fase de hemostasia e inflamação A hemostasia é um evento que precede a inflamação e se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, de forma que o colágeno ative a agregação plaquetária e a via intrínseca da cascata de coagulação. O contato das proteínas plasmáticas com a matriz extracelular leva à ativação da cascata de coagulação, que em última instância provoca a polimerização da protrombina

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Plaquetas Hemostasia

Figura 2 - Fases da cicatrização e principais elementos envolvidos

Essa migração celular para a ferida é feita algumas vezes de forma concomitante pelos diferentes tipos celulares, mas geralmente se respeita a seguinte sequência: 1º os neutrófilos, seguidos pelos macrófagos juntamente com os linfócitos. Os neutrófilos são as primeiras células do sistema imune a entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáticos do local. O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas primeiras 24 horas, e as células desempenham as seguintes funções: amplificar a resposta inflamatória; auxiliar no controle da infecção por intermédio da fagocitose de bactérias e da produção de substâncias bactericidas; e auxiliar no debridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produção de elastases e colagenases. Os macrófagos são considerados o principal tipo celular na reparação tecidual, pois são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e mediação da transição da fase inflamatória para a fase de proliferação. O macró-

CAPÍTULO

Conceitos gerais Gustavo Merheb Petrus

1. Terminologia ortopédica A - Anquilose Perda da mobilidade articular decorrente da evolução natural de uma doença ou trauma.

Figura 2 - Artrite séptica do joelho

D - Artrose ou osteoartrite É o processo degenerativo que acomete as articulações, com diminuição progressiva da cobertura cartilaginosa e desenvolvimento de deformidades.

E - Artrodese Figura 1 - Anquilose do quadril

B - Artrite Processo inflamatório que acomete uma articulação.

Perda intencional da mobilidade articular decorrente de uma cirurgia realizada com essa finalidade.

F - Axonotmese Lesão parcial do tecido nervoso, em que pode ocorrer recuperação parcial espontânea.

C - Artrite séptica ou pioartrite

G - Cifose e lordose

É a infecção de uma articulação causada por bactérias específicas ou não. O diagnóstico é realizado através da punção e da análise do líquido articular.

Curvas rítmicas da coluna normal, no plano sagital-côncavo anterior no dorso (cifose) e convexo anterior, nas regiões cervical e lombar (lordose).

141

ORTOP ED I A

Figura 4 - Radiografia de uma escoliose

K - Fratura Perda ou solução de continuidade no tecido ósseo.

L - Fratura exposta Fratura cujos fragmentos ósseos ou o hematoma fraturário são expostos ao meio ambiente. Figura 3 - Cifose

H - Claudicar Mancar.

I - Consolidação Processo fisiológico que leva à formação óssea no foco de uma fratura.

J - Escoliose Curvatura da coluna no plano coronal, tanto fixa quanto corrigível e maior que 10°. A Figura 4 mostra o cálculo da deformidade vertebral.

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Figura 5 - Fratura exposta grau IIIC de Gustillo e Anderson

M - Fratura cominuta Fratura que apresenta mais de 3 fragmentos.

CASOS CLÍNICOS

Cirurgia do Trauma MEDCEL Um paciente de 22 anos, do sexo masculino, vítima de múltiplos Ferimentos por Projéteis de Arma de Fogo (FPAF), foi admitido no pronto-socorro de um hospital terciário após 20 minutos da ocorrência com vias aéreas pérvias, sem colar cervical; MV + bilateral, Sat 94% em ar ambiente; FC = 128bpm, PA = 90x50mmHg; contactuando, apesar de bastante agitado, sem déficits motores; Orifício de Entrada (OE) 7º espaço intercostal esquerdo, linha axilar anterior, sem Orifício de Saída (OS); OE no flanco esquerdo, também sem OS. OE no hipocôndrio direito, com OS na região dorsal direita, na mesma altura (Figura a seguir). Foram realizadas medidas iniciais de reanimação e raio x de tórax na sala de emergência, com resultado normal. Como um dos OE estava na zona de Ziedler, o cirurgião indicou laparotomia exploradora com janela pericárdica. No inventário da cavidade, foi observada lesão tangencial hepática, sem sangramento ativo no momento; rotura esplênica e hematoma expansivo na zona II de retroperitônio à esquerda. A janela pericárdica foi negativa.

c) Descreva sucintamente que manobra deve ser realizada caso o cirurgião opte por explorar o hematoma descrito.

a) Quais são os limites da zona de Ziedler? Por que um ferimento nessa região motivou o cirurgião a realizar janela pericárdica?

d) Qual a melhor opção para o tratamento das lesões hepática e esplênica?

313

CASOS CLÍNICOS

b) Quais as indicações para exploração de hematomas retroperitoneais nos traumas abdominais penetrantes?

C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS Cirurgia do Trauma

c) A hidratação do grande queimado, pela fórmula de Parkland, utiliza cristaloide e leva em conta a superfície corporal com queimaduras de 2º e 3º grau, além do peso do paciente. No caso, 4mL x SCQ x peso

Caso 1 a) Os limites da zona de Ziedler são, superiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); e lateralmente a borda paraesternal direita e a linha axilar anterior esquerda. No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de lesões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada com o intuito de avaliar a presença de trauma cardíaco associado ao projétil com OE na linha axilar anterior no 7º espaço intercostal. b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: zona I, central; zona II, lateral direita e esquerda; e zona III, pélvica. No trauma abdominal penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas de zona I. Hematomas de zona II só devem ser explorados caso sejam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas de zona III não têm indicação de exploração cirúrgica, devido ao difícil controle de lesões nessas regiões. c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a manobra de Mattox, que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon descendente. O cólon é então “rebatido” para a direita, permitindo a visualização da aorta, rim esquerdo e corpo e cauda do pâncreas. d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esplenectomia. Como a lesão hepática não está sangrando ativamente, não há indicação de qualquer procedimento.

Caso 2 a) O paciente deve ser tratado como todo politraumatizado, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresenta diversos fatores de risco para o comprometimento das vias aéreas superiores, está indicada uma via aérea definitiva precoce. b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epiderme e em algum grau da derme com formação de bolhas (flictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois possuem reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão destruídas.

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4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 8.640mL Este volume deverá ser infundido nas primeiras 24 horas após o trauma; metade deve ser infundida nas primeiras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h. d) Nesse tipo de situação, é necessário realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica. Devem ser realizadas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para liberação torácica e, caso não sejam suficientes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H” para liberação abdominal.

Cirurgia Plástica Caso 3 a) Trata-se de uma cicatriz queloidiana. Esse tipo de lesão é mais comum em pacientes negros e orientais, com fatores genéticos envolvidos. Desenvolve-se meses após um trauma cutâneo e não costuma respeitar os limites da lesão, com crescimento progressivo e aspecto de tumoração, além de ser pruriginosa e dolorosa. Costuma ocorrer por um desbalanço entre a síntese e a degradação do colágeno na fase de remodelação da cicatrização. b) O tratamento é extremamente difícil, pois as lesões costumam recidivar com grande frequência, mesmo após a excisão da lesão. Todos os tratamentos existentes não são completamente satisfatórios, por isso é a associação de terapêuticas a melhor opção para sua regressão. Dentre as opções terapêuticas, podemos citar: 1 - Compressão da lesão com placas de silicone e malhas compressivas: especula-se que a compressão do tumor gera hipóxia tecidual e morte dos fibroblastos. Com isso, há redução da produção de colágeno e amolecimento da lesão. 2 - Injeção de corticoides intralesionais: a ação do corticoide inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos locais. Desse modo, as sessões de corticoide geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais. 3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a excisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumática possível, que deve ser ressecada com incisão intralesional, pois se imagina que, ao retirar completamente a cicatriz, seriam estimulados fibroblastos ao redor, formando um novo queloide. 4 - Beta-terapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, utilizada no pós-operatório da excisão da le-

1 Atendimento inicial ao politraumatizado 2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Em relação aos índices de trauma, o escore de trauma revisado (Revised Trauma Score ou RTS) calculado na admissão do doente, utiliza como parâmetros: a) escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e pressão arterial média b) pressão arterial, frequência cardíaca e idade do doente (menor ou maior ou igual 54 anos) c) mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), idade do doente (menor ou maior ou igual 54 anos) e índice de gravidade da lesão (ISS) d) frequência respiratória, pressão arterial sistólica e escala de coma de Glasgow Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Um homem, de 46 anos, politraumatizado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso a palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para avaliação de lesão de fígado ou baço: a) deve ser realizada após a reposição volêmica b) deve ser realizada após a drenagem de tórax c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência) d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax e) não está indicada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Um homem, de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e tim-

CIRURGIA DO TRAUMA

panismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos, e então o médico assistente indica tomografia de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia? a) passar sondas nasogástrica e vesical b) drenar o tórax à direita c) realizar radiografia simples de bacia d) realizar compressão da bacia com lençol e) reavaliar a avaliação primária Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Com relação ao trauma no paciente idoso, é correto afirmar que: a) tem mais tendência a sofrer traumas do que o jovem b) tem resultados desproporcionais ao trauma no jovem, pois há maior probabilidade de complicações com maior mortalidade c) tem menor mortalidade num atropelamento do que um jovem d) a ocorrência de acidente automobilístico tende a diminuir com o aumento da experiência ao volante e) a mesma área queimada em um idoso e em um jovem apresenta taxas de morbimortalidade iguais Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Dentre as lesões ameaçadoras da vida que devem ser tratadas na avaliação primária no paciente traumatizado, assinale a alternativa incorreta: a) obstrução da via aérea b) pneumotórax hipertensivo c) pneumotórax aberto d) lesão cardíaca contusa e) tamponamento cardíaco Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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CIRURGIA C IRURGIA DO O TRAUMA A

Questão 1. O RTS leva em conta a escala de coma de Glasgow, pressão sistólica e frequência respiratória; conforme a Tabela a seguir: Escala de coma de Glasgow 13 a 15 9 a 12 6a8 4a5 3

Pressão arterial sistólica (mmHg) >89 76 a 89 50 a 75 1 a 49 0

Taxa resValor codipiratória (irpm) ficado 10 a 29 >29 6a9 6a9 1a5

4 3 2 1 0

Os valores desseescore servem para definição de conduta na triagem das vítimas: 12 pontos - podem aguardar atendimento; 11 pontos – requer tratamento em curto espaço de tempo; 3 a 10 pontos – requer tratamento imediato e menos de 3 pontos – caracteriza a vítima moribunda. Gabarito = D Questão 2. A dor difusa à palpação com descompressão brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indicação formal de laparotomia exploradora sem necessidade de realização de exames complementares. Gabarito = E Questão 3. Partindo do princípio que o doente recebeu avaliação e tratamento inicial adequados e efetivos, todos os itens descritos nas alternativas “a”, “b”, “c” e “d” já devem ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá ser submetido à revisão das medidas iniciais da avaliação primária. Gabarito = E Questão 4. Idosos têm a mesma tendência a sofrer traumas que adultos jovens. Entretanto, os resultados são piores, uma vez que as comorbidades clínicas agravam o efeito do

trauma propriamente dito, aumentando a morbimortalidade nessa faixa etária. Gabarito = B Questão 5. São 5 lesões que ameaçam a vida e devem ser diagnosticadas e tratadas na avaliação inicial: (1) obstrução de vias aéreas, (2) pneumotórax hipertensivo, (3) hemotórax maciço, (4) pneumotórax aberto e (5) tamponamento cardíaco. Gabarito = D Questão 6. O tratamento prestado durante o atendimento a múltiplas vítimas segue as mesmas prioridades preconizadas pelo ATLS (R), seguindo o ABCDE do trauma. A definição de múltiplas vítimas ou vítimas em massa não leva em conta a capacidade de pessoal e material destinados ao atendimento, sendo uma denominação baseada apenas em critérios numéricos. Logo, os itens II e III estão incorretos. Gabarito = C Questão 7. O caso, aparentemente, é de uma meningite viral e o principal causador é o herpes vírus. Por este motivo, a droga de escolha seria o aciclovir para o tratamento. Não há indicação de uso de dexametasona para meningite viral, a não ser se houvesse edema importante do SNC. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida estão indicadas para o tratamento de tuberculose meníngea, que além da linforraquia, teria glicose baixa (não encontrado). Anfotericina B estaria indicada no caso de criptococose cerebral, mas a tinta da China é negativa. Ceftriaxona se justificaria se houvesse risco de meningite bacteriana, mas a glicose normal, celularidade baixa e presença de predomínio de linfócitos apresentam contrariedade a esse tipo de infecção. Gabarito = C Questão 8. A colisão traseira associa-se ao mecanismo de lesão cervical pelo efeito “chicote”, de modo que a avaliação raquimedular desses pacientes deve ser minuciosa. Não existe uma categoria III de politrauma. Pacientes com fratura de bacia podem ter outros focos de sangramento como lesões intra-abdominais e/ou fraturas de ossos longos, que devem ser investigadas e tratadas. No TCE grave,

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COMENTÁRIOS

Atendimento inicial ao politraumatizado

cirurgia de cabeça e pescoço – otorrinolaringologia – cirurgia torácica

cirurgia de cabeça e pescoço otorrinolaringologia cirurgia torácica

volume 4

Bruno Peres Paulucci Carlos Eduardo Levischi Júnior Rodney B. Smith

Autores Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).

Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Carlos Eduardo Levischi Júnior Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada em medicina pela Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Vladimir Garcia Dall´Oca Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).

Assessoria Didática Rodney Smith Doutor em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Rodrigo Olívio Sabbion Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

ÍNDICE

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

7. Conclusão .....................................................................52

Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 53 Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 19 1. Introdução e histórico ..................................................19 2. Anatomia do pescoço – níveis ......................................20 3. Classificação .................................................................21 4. Estadiamento de metástases linfonodais – N ...............22 5. Conclusões....................................................................25

Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 27 1. Introdução ....................................................................27 2. Malformações congênitas ............................................27 3. Embriologia ..................................................................27 4. Tumores laterais ...........................................................27 5. Tumores centrais ..........................................................29 6. Tumores benignos ........................................................30 7. Tumores de origem nervosa .........................................31

Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide 33 1. Introdução ....................................................................33 2. Embriologia ..................................................................34 3. Anatomia ......................................................................34 4. Doenças benignas da glândula tireoide ........................35 5. Resumo .........................................................................40

Capítulo 4 - Doenças das paratireoides .... 41 1. Introdução ....................................................................41 2. Hiperparatireoidismo ...................................................42 3. Hiperparatireoidismo primário .....................................42 4. Hiperparatireoidismo secundário .................................43 5. Medida do paratormônio .............................................44 6. Câncer de paratireoide .................................................44 7. Hipoparatireoidismo.....................................................44

Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 47 1. Introdução ....................................................................47 2. Indicações .....................................................................47 3. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................49 4. Técnica operatória ........................................................50 5. Complicações................................................................50 6. Tópicos especiais ..........................................................51

1. Introdução ....................................................................53 2. Epidemiologia ...............................................................53 3. Fáscias cervicais ............................................................53

Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 59 1. Introdução ....................................................................59 2. Epidemiologia ...............................................................59 3. Quadro clínico ..............................................................60 4. Outros tumores benignos e malignos ..........................61 5. Estadiamento................................................................62 6. Diagnóstico ...................................................................62 7. Tratamento cirúrgico ....................................................63 8. Tratamento adjuvante ..................................................65 9. Reabilitação e seguimento ...........................................65

Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 67 1. Introdução ....................................................................67 2. Nasofaringe ..................................................................67 3. Orofaringe ....................................................................69 4. Hipofaringe ...................................................................72

Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 75 1. Introdução ....................................................................75 2. Anatomia e fisiologia ...................................................75 3. Pedículos vascular e nervoso ........................................77 4. Sub-regiões da laringe ..................................................79 5. Carcinoma de laringe ....................................................80

Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais .........................................85 1. Introdução ....................................................................85 2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica ........86 3. Patologia dos tumores nasossinusais ...........................87 4. Classificação .................................................................88 5. Tratamento ...................................................................89

Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares .................................................. 91 1. Introdução ....................................................................91

2. Parótidas.......................................................................91 3. Submandibulares ..........................................................92 4. Sublinguais ...................................................................92 5. Glândulas salivares menores ........................................92

Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço .............................. 101 1. Introdução ..................................................................101 2. Hematoma cervical.....................................................101 3. Fístulas e deiscência de suturas..................................102 4. Fístulas linfáticas.........................................................106 5. Estenoses digestivas ...................................................106 6. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................107 7. Complicações vasculares ............................................107 8. Infecções.....................................................................108

OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............................. 111 1. Anatomia nasal ...........................................................111 2. Fisiologia .....................................................................114 3. Anatomia da orelha ....................................................114 4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............118 5. Resumo .......................................................................120

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .............................. 121 1. Introdução ..................................................................121 2. Exames de imagem .....................................................121 3. Exames endoscópicos .................................................123 4. Testes auditivos ..........................................................124 5. Teste otoneurológico ..................................................126 6. Polissonografia ...........................................................127 7. Resumo .......................................................................127

Capítulo 3 - Otologia .............................. 129 1. Doenças da orelha externa .........................................129 2. Doenças da orelha média ...........................................132 3. Distúrbios da orelha interna .......................................139 4. Fístula perilinfática .....................................................142 5. Surdez na infância.......................................................142 6. Vestibulopatias periféricas .........................................144 7. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar .....145 8. Paralisia facial periférica .............................................149 9. Resumo .......................................................................150

Capítulo 4 - Faringolaringologia ............. 151 1. Laringites ....................................................................151

2. Patologias não inflamatórias da laringe......................153 3. Lesões fonotraumáticas das pregas vocais .................156 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....156 5. Papiloma laríngeo .......................................................157 6. Paralisia de pregas vocais ...........................................157 7. Trauma laríngeo..........................................................158 8. Massas cervicais congênitas .......................................159 9. Neoplasias de laringe .................................................162 10. Faringotonsilites .......................................................163 11. Hiperplasia tonsilar...................................................167 12. Tonsilites de repetição ..............................................167 13. Indicações cirúrgicas.................................................167 14. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................168

Capítulo 5 - Rinologia ............................ 169 1. Rinossinusites .............................................................169 2. Rinossinusite aguda ....................................................169 3. Complicações .............................................................170 4. Rinossinusite crônica ..................................................171 5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................171 6. Polipose nasal .............................................................172 7. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................173 8. Cisto de retenção mucoso ..........................................174 9. Epistaxe ......................................................................174 10. Fraturas nasais ..........................................................175 11. Tumores do nariz e seios da face ..............................176

CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas ................ 181 1. Introdução ..................................................................181 2. Toracotomia posterolateral ........................................181 3. Toracotomia axilar ......................................................182 4. Esternotomia mediana ...............................................182 5. Toracotomia anterior ..................................................183 6. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)...................183 7. Bitoracotomia anterior (clam shell) ............................183 8. Toracotomia posterior (Overholt) ...............................184 9. Cirurgia torácica minimamente invasiva.....................184 10. Mnemônico ..............................................................185

Capítulo 2 - Pneumotórax ..................... 187 1. Introdução .................................................................187 2. Classificação ...............................................................187 3. Fisiopatologia ............................................................188 4. Diagnóstico ................................................................188 5. Tratamento .................................................................190

Capítulo 3 - Derrame pleural .................. 193 1. Introdução ..................................................................193 2. Fisiopatologia .............................................................193 3. Quadro clínico ............................................................194 4. Imagem.......................................................................194

5. Laboratório .................................................................195 6. Empiema parapneumônico .......................................197 7. Derrame pleural neoplásico .......................................198

Capítulo 4 - Abscesso pulmonar ............ 201 1. Introdução ..................................................................201 2. Classificação ...............................................................201 3. Etiopatogenia .............................................................201 4. Microbiologia..............................................................202 5. Quadro clínico ...........................................................202 6. Diagnóstico ................................................................202 7. Tratamento ................................................................203

Capítulo 5 - Hemoptise .......................... 205 1. Introdução .................................................................205 2. Etiologia .....................................................................205 3. História e exame físico ...............................................205 4. Estudo radiológico .....................................................205 5. Manejo do paciente com hemoptise maciça .............206 6. Tratamento clínico em UTI..........................................206 7. Broncoscopia ..............................................................206 8. Arteriografia ...............................................................206 9. Tratamento cirúrgico .................................................207

Capítulo 6 - Trauma torácico .................. 209 Pontos essenciais............................................................209 1. Introdução ..................................................................209 2. Diagnóstico e tratamento do trauma de tórax ...........209 3. Lesões letais tratadas no atendimento primário ........210 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............212 5. Outras manifestações de lesões torácicas ..................215 6. Indicação de toracotomia ...........................................215 7. Drenagem de tórax .....................................................216

Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ................................................... 235 1. Introdução ..................................................................235 2. Fisiopatologia .............................................................235 3. Aspectos clínicos e diagnósticos ................................235 4. Estadiamento .............................................................235 5. Tratamento .................................................................236

Capítulo 10 - Tumores da pleura ............ 239 1. Introdução ..................................................................239 2. Epidemiologia .............................................................239 3. Tumor fibroso de pleura .............................................239 4. Mesotelioma localizado maligno ...............................241 5. Mesotelioma difuso maligno .....................................241 6. Diagnóstico ................................................................242 7. Tratamento .................................................................242 8. Prognóstico .................................................................243

Capítulo 11 - Mediastinite aguda .......... 245 1. Introdução .................................................................245 2. Fisiopatologia ............................................................245 3. Considerações anatômicas .........................................245 4. Avaliação radiológica ..................................................245 5. Classificação e conduta...............................................246

Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ...... 251

Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão ....217

1. Introdução ..................................................................251 2. Anatomia ....................................................................251 3. Fisiopatologia .............................................................251 4. Quadro clínico ............................................................252 5. Etiologia .....................................................................252 6. Diagnóstico .................................................................253 7. Tratamento ................................................................253

1. Introdução ..................................................................217 2. Tipos mais comuns de tumores benignos .................217 3. Diagnóstico ................................................................218 4. Tratamento ................................................................219

Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ................................................ 255

Capítulo 8 - Câncer de pulmão .............. 221 1. Diagnóstico e estadiamento .......................................221 2. Fatores de risco ..........................................................221 3. Epidemiologia .............................................................222 4. Anatomia patológica...................................................222 5. Métodos diagnósticos e de estadiamento intratorácico ......223 6. Estadiamento extratorácico ........................................227 7. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................228 8. Tratamento .................................................................229 9. Considerações cirúrgicas ............................................229 10. Tratamento específico de acordo com o estadiamento inicial do tumor ..........................................................230

1. Introdução ..................................................................255 2. Diagnóstico .................................................................255 3. Biópsia ........................................................................256 4. Principais neoplasias do mediastino anterior.............257 5. Outras massas mediastinais .......................................260

Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ........................................... 261 1. Introdução ..................................................................261 2. Considerações anatômicas ........................................261 3. Diagnóstico .................................................................261 4. Tipos tumorais ...........................................................262

Capítulo 15 - Miastenia gravis ............... 265 1. Introdução .................................................................265 2. Diagnóstico ................................................................265 3. Tratamento ................................................................267 4. Timectomia ................................................................267

Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ...... 269 1. Introdução .................................................................269 2. Algoritmos ..................................................................269

Casos clínicos ........................................ 271

Questões CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................287 Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................287 Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide......................288 Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................296 Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................297 Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................298 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................298 Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................298 Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................299 Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................299 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............299 Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 300 Outros temas ..................................................................301 OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............303 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .......................................................303 Capítulo 3 - Otologia.......................................................304 Capítulo 4 - Faringolaringologia......................................306 Capítulo 5 - Rinologia .....................................................307 Outros temas ..................................................................309 CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................311 Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................311 Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................312 Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................313 Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................314 Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................314 Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................318 Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................318 Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células..................322 Capítulo 10 - Mediastinite aguda ...................................322 Capítulo 11 - Tumores do mediastino anterior...............322 Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediastino ......323 Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................323 Outros temas ..................................................................323

Comentários CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................327 Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................327 Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide......................328 Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................332 Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................333 Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................333 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................334 Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................334 Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................334 Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................334 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............334 Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 335 Outros temas ..................................................................335 OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............337 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .......................................................337 Capítulo 3 - Otologia.......................................................337 Capítulo 4 - Faringolaringologia......................................339 Capítulo 5 - Rinologia .....................................................340 Outros temas ..................................................................341 CIRURGIA TORACICA Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................343 Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................343 Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................344 Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................344 Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................345 Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................345 Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................348 Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................348 Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células..................352 Capítulo 10 - Mediastinite aguda ...................................352 Capítulo 11 - Tumores do mediastino anterior...............352 Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediastino ......353 Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................353 Outros temas ..................................................................353

Referências bibliográﬁcas ...................... 357

CAPÍTULO

Tumores cervicais Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introdução O pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em estruturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometido por inúmeros tumores, tanto benignos como malignos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principalmente, dos tumores benignos e malformações. Durante a anamnese e o exame físico, deve-se dar atenção especial à idade do paciente e à localização do tumor. As crianças, geralmente, possuem tumores inflamatórios ou malformações congênitas, e, quando malignos, geralmente são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente se o paciente é tabagista e etilista e tem antecedentes familiares. Atualmente, há grande relação com tumores de orofaringe com a presença do HPV (papilomavírus humano tipos 16 e 18).

2. Malformações congênitas Geralmente, as malformações estão presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes, tornando-se sintomáticas após episódios infecciosos (IVAS, por exemplo). A história e a localização de cada tipo são peculiares e podem ser muito úteis no diagnóstico da massa cervical. Geralmente, são decorrentes dos arcos branquiais e da migração tireoidiana.

3. Embriologia A origem das malformações congênitas pode estar na endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possibilidade de encontrar malformações compostas por tecidos ósseos, musculares, nervosos, cartilaginosos ou vasculares. Durante o desenvolvimento do embrião, durante a 3ª semana de vida temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial por sua semelhança às brânquias dos peixes. Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto

auditivo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha. Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade timpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – paratireoides inferiores e timo, 4ª bolsa – paratireoides superiores e tireoide. O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana. Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha média ou centrais.

4. Tumores laterais A - Anomalias do aparelho branquial Os tumores laterais podem ser divididos em 3 tipos:

- Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epi-

teliais sequestradas na formação do seio cervical, preenchidos por conteúdo líquido na maioria;

- Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera-

ção incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicação com a pele (mais comum) ou com a faringe, saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, a menos quando há infecção associada;

- Fístulas

completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e alimento.

Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento, manifestam-se durante a infância ou na vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infecção de vias aéreas superiores. As fístulas estão presentes desde o nascimento e, ao exame, apresentam-se como pequenos orifícios situados na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.

C I RU R G I A D E CA B E ÇA E P E S CO Ç O

Figura 1 - Fístula do 2º arco

Figura 2 - Tomografia de cisto branquial do 2º arco

As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 tipos: - Tipo I: contêm apenas elementos epidérmicos sem cartilagem ou estruturas anexiais, consideradas duplicação do conduto auditivo externo, e podem passar próximo ao nervo facial; - Tipo II: são mais comuns e têm elementos da ectoderme e mesoderme. Geralmente, aparecem após infecção como um abscesso abaixo do ângulo da mandíbula. Têm trajeto por meio da parótida, passam próximos ao nervo facial e terminam no conduto auditivo externo. As malformações derivadas da 2ª fenda branquial são as mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2º arco como artéria carótida e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na loja amigdaliana (Figura 1). Clinicamente, apresentam-se como massas fibroelásticas indolores abaixo do ângulo da mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infecção das vias aéreas superiores. Defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região inferior do pescoço, também na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. A comunicação com a faringe se dá pelo recesso piriforme ou membrana tireóidea. As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abscesso na região inferior do pescoço ou tireoidite recorrente. A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malformações do aparelho branquial. A ressecção completa, incluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada na ausência de infecção. Na presença de coleção purulenta, devem ser realizadas antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, caso seja necessário. Apenas após a resolução do quadro infeccioso agudo é que se deve realizar a ressecção da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a possibilidade de recidiva. Os índices de recidiva elevam-se sobremaneira quando a ressecção cirúrgica é realizada durante episódios infecciosos.

Figura 3 - Correlação clínica

Figura 4 - Peça cirúrgica, com conteúdo rico em cristais de colesterol

B - Laringocele Em geral, a laringocele apresenta-se como massas císticas anteriores ao músculo esternocleidomastóideo. Tratase de uma herniação preenchida por ar, na região, no ventrículo da laringe. Acredita-se que seja formada, em indivíduos predispostos, pelo aumento constante da pressão

CAPÍTULO

Anatomia em Otorrinolaringologia Vladimir Garcia Dall’Oca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Anatomia nasal

B - Fossas nasais

A - Pirâmide nasal

a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa formada pela cartilagem septal e sua porção óssea formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior do septo, denominado zona de Kiesselbach, é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumáticos e em rinites. A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre devido a desvios isolados da cartilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.

Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade caudal 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2/3 inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais. Logo após o vestíbulo nasal encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das cartilagens alares inferiores e superiores.

Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores, (G) região de válvula nasal

Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach; (E) seio esfenoidal; e (F) osso maxilar

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OTOR R I NOL A R IN GO LO GIA b) Parede lateral do nariz

- Conchas

Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções osteomucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo com a localização, de superior, média e inferior. A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte da porção inferior da fossa nasal, constituída por osso próprio. Quando aumentada de volume, é uma das principais causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior. • Meato superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal; • Meato médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bolha etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela). É região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois diversas patologias acometem a região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusites de repetição. • Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal.

Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior; estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal

c) Limites do nariz Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo nasal e válvula nasal já citados.

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Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas. Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo ótico. Posteriormente, têm-se as coanas, onde ocorre a transição com a faringe, podendo ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).

Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais acima mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio

d) Seios paranasais - Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figuras 5 e 7); - Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é chamada infundíbulo (Figuras 6 e 7); - Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato íntimo com a lâmina papirácea. São o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, ou seja, no meato superior; - Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossuperior da fossa nasal; tem contato íntimo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior) e do nervo óptico (superior) (Figura 7).

CAPÍTULO

Incisões torácicas Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion

1. Introdução

2. Toracotomia posterolateral

A indicação do tipo de incisão varia de acordo com o procedimento a ser realizado no tórax. É importante lembrar que o tórax é uma caixa rígida devido à presença das costelas, ao contrário da elasticidade da parede abdominal, tornando o acesso à cavidade torácica mais difícil. Por isso, a escolha correta da incisão e a localização de acordo com o procedimento a ser realizado são fundamentais. A incisão mais versátil para operações torácicas gerais é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões gerais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no sentido de secções musculares e tamanho de incisão, é a que mais expõe o pulmão e o hilo pulmonar. A esternotomia tem sido defendida por alguns grupos para a realização de vários procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do mediastino anterior e pulmonares, mas ainda assim, é mais utilizada principalmente pelos cirurgiões cardíacos. Outro conceito fundamental é que, quanto menor a quantidade de músculos seccionados, maiores as vantagens para o paciente: - Menor dor pós-operatória: além do conforto propriamente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer os movimentos respiratórios mais amplamente, não tem restrição respiratória, e, com isso, obviamente respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Além disso, retorna mais rapidamente às atividades diárias e ao trabalho; - Teoricamente, a função pulmonar retorna ao normal em menor tempo: os músculos têm papel fundamental na dinâmica respiratória, e, com isso, seccionando músculos, a média para retornar aos valores iniciais de qualquer prova de função pulmonar pré-operatória é de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Para melhorar esta situação, surgiram a ideia e o conceito de “toracotomia poupadora”, sendo uma toracotomia lateral que não secciona o grande dorsal, trazendo os benefícios discutidos e explicados anteriormente por não seccionar musculatura.

Conforme já discutido, é uma incisão considerada grande para os padrões utilizados hoje em cirurgia torácica, porém ainda é considerada a incisão clássica da cirurgia torácica, em geral, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torácicas e também tornar a dissecção das estruturas mais fácil e segura. O posicionamento é o mesmo para todas as toracotomias laterais, com o paciente em decúbito lateral, com os braços contralaterais ao decúbito apoiados em braçadeira na mesma altura do ombro, e colocação adequada de coxins na axila. Os coxins axilares têm a finalidade de fletir o tronco e afastar os espaços intercostais superiores para facilitar o acesso. Também é importante é o uso de coxins entre os joelhos, a fim de evitar o contato entre os mesmos e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em cirurgias de grande porte e que levam tempo prolongado. A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escápula e direciona-se verticalmente entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se além da espinha da escápula. A ressecção de pequena porção da costela, no ângulo costovertebral em pacientes com mais de 40 anos, pode ser necessária, mas atualmente não é recomendada na rotina para evitar fraturas costais. Para tal finalidade, podemos lançar mão de outras técnicas, como seccionar todo o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado em relação à artéria e veia mamária) até a região da coluna posteriormente e, principalmente, abrir o finocheto lenta e compassadamente. Em reoperações, pode ser muito importante a ressecção de grandes porções da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela retirada. A principal vantagem da incisão posterolateral é a exposição para a maioria dos procedimentos torácicos gerais. A principal desvantagem é o tempo necessário para a sua realização, além da quantidade de tecido transeccionado.

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C I RU R G I A T O R Á CICA Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral Vantagens - Acesso a quase todas as estruturas; - Facilidade de dissecção das estruturas; - Versatilidade. Desvantagens

Desvantagens - Acesso restrito; - Dificuldade de acesso ao hilo; - Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e cadeia simpática.

- Tempo necessário para realização; - Tamanho da incisão e quantidade de músculo seccionado; - Aspecto estético final.

Figura 2 - Toracotomia axilar

4. Esternotomia mediana Figura 1 - Toracotomia posterolateral

3. Toracotomia axilar Esta incisão foi originariamente desenvolvida para operações no sistema nervoso simpático superior (simpatectomia torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que atualmente foi totalmente substituída pela videotoracoscopia. Em relação à incisão, foi modificada para a ressecção da 1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax. O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as toracotomias laterais. As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguíneas e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos musculares realmente seccionados por essa incisão são os intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccionados grandes músculos: o grande dorsal é rebatido posteriormente e o serrátil anterior é dividido no sentido de suas fibras. Essa divisão não deve estender-se muito posteriormente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os intercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura sacroespinhal.

Atualmente, é a principal incisão para os cirurgiões cardíacos, não para os torácicos. Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mesmo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua exposição a lesões do mediastino anterior. A maior desvantagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pulmonar, principalmente do lobo inferior. A dor pós-operatória é considerada menor que da toracotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular, conforme discutido previamente. O fechamento é realizado com fios de aço passados no espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”. Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da esternotomia mediana Vantagens - Rapidez de acesso; - Não secção de músculos – menor dor; - Acesso a estruturas anteriores. Desvantagens - Cosmética; - Secção óssea; - Acesso a estruturas posteriores.

Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar Vantagens - Incisão menor; - Menor quantidade de músculos seccionados; - Melhor efeito cosmético; - Menor dor pós-operatória.

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Figura 3 - Esternotomia mediana

CASOS CLÍNICOS

Cirurgia de Cabeça e Pescoço MEDCEL Uma paciente, de 48 anos, refere ter notado um “caroço” na região cervical anterior enquanto tomava banho. Está assintomática, mas refere que não percebia o nódulo até 1 mês atrás. Ao exame físico, palpa-se nódulo de cerca de 3cm de diâmetro na topografia da tireoide. A dosagem dos hormônios tireoidianos mostrou TSH normal. Realizou USG de tireoide que confirmou lesão cística, com mais de 3cm no maior diâmetro e com microcalcificações em seu interior (Figura).

d) Quais as principais complicações da tireoidectomia?

MEDCEL Considere um paciente, de 55 anos, masculino, sem antecedentes patológicos prévios. Etilista e tabagista de 1 garrafa de cerveja/dia e 2 maços de cigarro/dia. Refere lesão na boca com dor e odor fétido. Ao exame clínico: lesão ulcerada na borda lateral direita da língua, 3cm. Massa endurecida de 2cm na região submandibular esquerda (Figura).

CASOS CLÍNICOS

a) Qual o próximo exame na investigação desse nódulo? Justifique.

b) Quais sinais ultrassonográficos são sugestivos de malignidade na avaliação da tireoide?

a) Qual a hipótese diagnóstica?

b) Quais os exames complementares para confirmação e avaliação da sua hipótese diagnóstica?

c) Quais as indicações de tratamento cirúrgico dos nódulos tireoidianos?

273

C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS Cirurgia de Cabeça e Pescoço Caso 1 a) Nódulos tireoidianos maiores que 3cm, de crescimento rápido, confirmados ao ultrassom, devem ser investigados quanto à possibilidade de lesões malignas. O próximo exame deve ser a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) para biópsia e diagnóstico definitivo do nódulo. b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de tireoide ao ultrassom são: Maligno Margem Contornos Textura Conteúdo Ecogenicidade Calcificações Halo Invasão Circulação Forma

Mal definida Irregulares Sólido Heterogêneo Hipoecogênico + (micro) + Central ou mista + (alto)

Benigno Bem definida Regulares Cístico/misto Homogêneo Hiperecogênico - (ou grosseiras) + Periférica + (largo)

c) O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de suspeita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm, bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e por motivos estéticos. d) As principais complicações da tireoidectomia são a rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e hematomas.

Caso 2 a) A principal hipótese diagnóstica é o tumor maligno de língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais incidente. b) Inicialmente, deve-se realizar a confirmação do diagnóstico com biópsia da lesão. Após a confirmação de CEC de língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tórax (metástases pulmonares), TC de face e pescoço para avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão cervical, provavelmente metástase). c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária, margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 níveis (pescoço positivo) com preservação do MECM, nervo espinal acessório e veia jugular interna, se possível – esvaziamento cervical radical modificado.

Caso 3 a) A paciente tem uma lesão na topografia da glândula parótida, evidenciado por uma massa na face com apaga-

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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Esvaziamentos cervicais 2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 1. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo: a) laríngeo interno b) hipoglosso c) laríngeo recorrente d) vago e) laríngeo externo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 2. Um paciente de 60 anos, do sexo masculino, com aumento de volume cervical há 3 meses, indolor, sem queixas de emagrecimento, taquicardia, tremor de extremidades, insônia, alteração gastrintestinal ou alteração psíquica, realizou uma ecografia que mostrou nódulo sólido-cístico de 2cm de diâmetro, hipoecoide, heterogêneo. Com relação a esse caso clínico, qual é o procedimento mais coerente? a) realizar cintilografia de tireoide e, se for nódulo hipocaptante, afasta-se a possibilidade de câncer de tireoide b) nódulos tireoidianos <2cm não são passíveis de punção c) nódulos que contêm cistos no seu interior são sempre benignos e merecem apenas observação anual com nova ecografia d) realizar punção aspirativa com agulha fina e aguardar o diagnóstico citopatológico e) realizar punção aspirativa e intervir com escleroterapia com etanol Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternativa correta: a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e III b) o 11º par craniano está localizado no nível III

c) as metástases cervicais do carcinoma papilífero da tireoide ocorrem principalmente para os níveis Ia, Ib e II d) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide da laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IV e) o nível IV ou compartimento central é delimitado lateralmente pelas 2 artérias carótidas comuns Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Tumores cervicais 2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um homem de 52 anos notou nódulo endurecido na região submandibular direita há 2 anos. Refere parestesia da borda lateral da língua há 6 meses, com piora progressiva. Este paciente é portador de: a) carcinoma adenoide cístico b) adenoma pleomórfico c) adenocarcinoma d) carcinoma mucoepidermoide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 5. O tratamento mais apropriado para paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de lesão folicular da tireoide maior que 4cm, porém, sem gânglios cervicais palpáveis ou identificados pela ultrassonografia é: a) tireoidectomia total, com linfadenectomia cervical b) tireoidectomia total, sem linfadenectomia cervical c) lobectomia ipsilateral ao nódulo, associada à ressecção do istmo tireoidiano d) tireoidectomia subtotal bilateral e) acompanhamento clínico, realizando ultrassonografia anual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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CIRURGIA CI IRURGIA AD DEE C CABEÇA ABEÇA E P PESCOÇO ESCOÇO

Questão 1. A origem do laríngeo inferior e superior é a mesma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando origem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso é um par craniano. Gabarito = D Questão 2. Nódulos hipocaptantes ou “frios” têm maior chance de serem malignos do que nódulos normocaptantes ou hipercaptantes “quentes”. Punção guiada por USG pode ser realizada em nódulos <1cm. Nódulos sólidos têm maior chance de serem malignos, mas nódulos mistos ou císticos também podem ser malignos. A PBAAF (Punção Biópsia Aspirativa por Agulha Fina) é uma opção válida em um paciente com nódulo misto (sólido-cístico) de 2cm. Escleroterapia não deve ser utilizada em nódulos tireoidianos. Gabarito = D Questão 3. Alternativa “a” – O músculo omo-hióideo divide os níveis III e IV. Alternativa “b” – O nervo espinal acessório encontra-se nos níveis II, III e IV. Alternativa “c” – Metástases linfonodais de carcinoma de tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib. Alternativa “e” – compartimento central é o nome que recebe o nível VI. Gabarito = D

“d”: não invade nervos, e sim acomete e glândula e pode levar a metástases ganglionares. Gabarito = A Questão 5. Alternativa “a”: pescoço negativo não requer esvaziamento. Alternativa “c”: para um homem com nódulo maior de 4cm, a indicação de tireoidectomia total é mais correta. Alternativa “d”: cirurgia indicada em bócio tóxico (doença de Graves) não é o caso. Alternativa “e”: paciente do sexo masculino tem maiores chances de ter lesão maligna. Com 4cm, está indicada a abordagem cirúrgica. Gabarito = B Questão 6. Alternativa “a”: os adenomas de paratireoides não são facilmente avaliáveis ao exame físico. Alternativa “b”: hiperparatireoidismo é uma doença de indicação cirúrgica. Alternativa “c”: neoplasia maligna de paratireoide é muito pouco frequente. Alternativa “e”: o acometimento não tem predileção pelas glândulas inferiores. Gabarito = D

Tumores cervicais

Questão 7. Alternativa “b”: a minoria dos pacientes tem metástases. Alternativa “c”: a alteração patológica presente no carcinoma folicular é a invasão de cápsula ou invasão vascular que são difíceis de identificar na congelação, normalmente são vistos na parafina. Alternativa “d”: são tumores bem diferenciados. Alternativa “e”: a simples presença de células foliculares não significa carcinoma folicular, e sim a invasão de cápsula ou de vasos. Gabarito = A

Questão 4. Alternativa “a”: nódulo submandibular com acometimento do nervo lingual é carcinoma adenoide cístico, que frequentemente invade nervos. Alternativa “b”: não invade nervos frequentemente. Alternativa “c”: geralmente tem disseminação local e não neurotropismo. Alternativa

Questão 8. As 2 artérias que suprem a tireoide são tireóidea superior, ramo da carótida externa e tireoidiana inferior, ramo do tronco tireocervical escapular, que é ramo da subclávia. Gabarito = C

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COMENTÁRIOS

Esvaziamentos cervicais

urologia oncologia cirurgia vascular

volume 5

Ernesto Reggio Eduardo Bertolli Luciana Ragazzo

Autores Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Ernesto Reggio

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia, e Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Luciana Ragazzo

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.

Marcelo José Sette

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Passo Fundo - RS. Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo. Especialista em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP. Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.

Natália Corrêa Vieira de Melo

Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Odival Timm Junior

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Roberto Gomes Junqueira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e Doutor em Urologia pela UFPR. Atualmente, médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática Cristina Gonçalves Massant

Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

David Spichler

Graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Cirurgia Vascular pelo Hospital Souza Aguiar. Membro fundador do Diabetic Foot Study Group EASD. Livre Docente Cirurgia Vascular na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Mauro Augusto de Oliveira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

ÍNDICE

UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........................................... 19 1. Rim ...............................................................................19 2. Ureter ..........................................................................23 3. Bexiga ...........................................................................24 4. Testículos e escroto ......................................................25 5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ...25 6. Próstata .......................................................................26 7. Pênis .............................................................................27 8. Adrenais........................................................................28

Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ..... 29 1. Definição.......................................................................29 2. Conceitos ......................................................................29 3. Etiologia e fisiopatologia ..............................................30 4. Classificação .................................................................31 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ........................................................................31 6. Achados clínicos ...........................................................32 7. Exames complementares..............................................34 8. Diagnóstico diferencial .................................................34 9. Tratamento ...................................................................34 10. Profilaxia .....................................................................36 11. Resumo ......................................................................36

Capítulo 3 - Cistite aguda ......................... 39 1. Definição.......................................................................39 2. Anatomia patológica.....................................................39 3. Incidência ....................................................................39 4. Aspectos clínicos ..........................................................39 5. Diagnóstico diferencial .................................................40 6. Complicação ................................................................40 7. Tratamento ...................................................................40 8. Profilaxia .......................................................................40 9. Infecção em gestantes ..................................................41

Capítulo 4 - Pielonefrite ........................... 43 1. Pielonefrite aguda ........................................................43

2. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................45 3. Pielonefrite enfisematosa.............................................45

Capítulo 5 - Litíase urinária ...................... 47 1. Epidemiologia ...............................................................47 2. Etiologia e fisiopatologia ..............................................47 3. Apresentação clínica e tratamento ...............................51 4. Resumo .........................................................................54

Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ............................................. 55 1. Introdução ....................................................................55 2. Cólica renal ...................................................................55 3. Retenção urinária .........................................................56 4. Priapismo......................................................................56 5. Escroto agudo ...............................................................58 6. Parafimose ....................................................................62

Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .............................. 63 1. Introdução ...................................................................63 2. Incidência ....................................................................63 3. Etiologia .......................................................................63 4. Classificação ................................................................63 5. Quadro clínico .............................................................64 6. Diagnóstico ..................................................................64 7. Complicações ...............................................................65 8. Tratamento ...................................................................65 9. Resumo .........................................................................65

Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ......... 67 1. Introdução ....................................................................67 2. Doença renal policística autossômica dominante .......67 3. Doença renal policística autossômica recessiva ...........69 4. Doença renal cística adquirida .....................................70 5. Nefronoftise e doença medular cística ........................70 6. Rim espongiomedular ..................................................70 7. Esclerose tuberosa .......................................................70 8. Doença de von Hippel-Lindau.......................................71 9. Cisto renal simples........................................................71 10. Resumo ......................................................................73

Capítulo 9 - Abscesso renal ...................... 75 1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ..................75 2. Abscessos renais corticomedulares ..............................75 3. Abscesso perinefrético .................................................76 4. Resumo .........................................................................77

Capítulo 10 - Câncer renal........................ 79 1. Introdução ....................................................................79 2. Apresentação clínica e diagnóstico...............................79 3. Tratamento ...................................................................81 4. Resumo .........................................................................82

Capítulo 11 - Imagens em Urologia .......... 83 1. Introdução ....................................................................83 2. Radiologia ....................................................................83 3. Ultrassonografia ...........................................................85 4. Tomografia computadorizada .......................................86 5. Ressonância magnética ................................................87 6. Medicina nuclear ..........................................................87

9. Tratamento .................................................................110 10. Resumo .....................................................................110

Capítulo 15 - Câncer de bexiga ............... 111 1. Introdução ..................................................................111 2. Etiologia ......................................................................111 3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................111 4. Tratamento .................................................................113 5. Resumo .......................................................................114

Capítulo 16 - Disfunção erétil ................. 117 1. Introdução ..................................................................117 2. Classificação ...............................................................117 3. Prevalência .................................................................117 4. Etiologia ......................................................................117 5. Fisiologia da ereção peniana ......................................118 6. Diagnóstico .................................................................118 7. Tratamento ................................................................119 8. Resumo .......................................................................121

Capítulo 17 - Câncer de pênis................. 123 Capítulo 12 - Prostatites .......................... 89 1. Introdução ....................................................................89 2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I .....................89 3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ..................90 4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III ..........................90 5. Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV.....91 6. Resumo .........................................................................91

Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna ................................................... 93 1. Introdução ....................................................................93 2. Anatomia ......................................................................93 3. Etiopatogenia ...............................................................94 4. Fisiopatologia ..............................................................94 5. Manifestações clínicas ..................................................94 6. Diagnóstico ...................................................................96 7. Tratamento ...................................................................97 8. Resumo .......................................................................101

1. Introdução ..................................................................123 2. Patologia .....................................................................123 3. Apresentação clínica ...................................................123 4. Tratamento .................................................................124

Capítulo 18 - Câncer de testículo............ 127 1. Introdução ..................................................................127 2. Diagnóstico .................................................................127 3. Classificação ...............................................................128 4. Estadiamento..............................................................128 5. Tratamento .................................................................128 6. Resumo .......................................................................130

Capítulo 19 - Urologia pediátrica ........... 131 1. Estenose da junção ureteropiélica..............................131 2. Válvula da uretra posterior .........................................132 3. Alterações do descenso testicular ..............................134 4. Hipospadia ..................................................................135 5. Fimose ........................................................................136 6. Enurese .......................................................................136

Capítulo 14 - Câncer de próstata ............ 103

Capítulo 20 - Urina I ............................... 139

1. Introdução ..................................................................103 2. Epidemiologia e fatores de risco ................................103 3. História natural e quadro clínico ................................103 4. Diagnóstico .................................................................104 5. Histologia e graduação ...............................................105 6. Estadiamento..............................................................105 7. Tratamento ................................................................107 8. Prognóstico .................................................................110

1. Introdução ..................................................................139 2. Cor e aspecto ..............................................................139 3. Odor ...........................................................................139 4. Densidade ...................................................................139 5. Parâmetros químicos ..................................................139 6. Proteinúria ..................................................................140 7. Sedimento urinário .....................................................141 8. Resumo .......................................................................142

ONCOLOGIA

3. Tumores benignos primários ......................................182 4. Tumores malignos primários .....................................183 5. Metástases do SNC .....................................................185 6. Resumo .......................................................................186

Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica ............................................. 145

CIRURGIA VASCULAR

Pontos essenciais............................................................145 1. Introdução ..................................................................145 2. Tratamento do tumor primário ..................................145 3. Sarcomas de partes moles ..........................................147 4. Resumo .......................................................................149

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ................................................ 189

Capítulo 2 - Câncer de pele .................... 151 Pontos essenciais............................................................151 1. Introdução ..................................................................151 2. Lesões pré-malignas ...................................................151 3. Câncer de pele não melanoma ...................................152 4. Melanoma maligno ....................................................153 5. Resumo .......................................................................155

Capítulo 3 - Mastologia.......................... 157 Parte I Doenças benignas da mama...........................................157 1. Doenças infecciosas da mama ....................................157 2. Lesões benignas da mama..........................................158 3. Dor mamária...............................................................160 4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............162 Parte II Doenças malignas da mama ...........................................162 1. Introdução ..................................................................162 2. História natural e fatores de risco ..............................162 3. Tipos histológicos .......................................................163 4. Fatores prognósticos ..................................................165 5. Estadiamento..............................................................166 6. Tratamento ................................................................167 7. Doença metastática ....................................................168

Capítulo 4 - Oncologia ginecológica ....... 169 Introdução ......................................................................169 I - Útero 1. Neoplasias intraepiteliais cervicais ............................169 2. Neoplasia do colo uterino ..........................................171 3. Câncer de endométrio................................................173 II - Ovários 1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos do ovário.................................176 2. Câncer de ovário.........................................................176 3. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais ......178

Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central ..................................... 181 1. Classificação ...............................................................181 2. Quadro clínico ............................................................181

1. Introdução ..................................................................189 2. Epidemiologia .............................................................189 3. Fatores de risco ..........................................................189 4. História natural ...........................................................189 5. Aspectos fisiológicos...................................................190 6. Quadro clínico ............................................................190 7. Diagnóstico .................................................................190 8. Classificações ..............................................................191 9. Tratamento clínico ......................................................192 10. Tratamento cirúrgico ................................................193

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ........................................ 195 1. Introdução ..................................................................195 2. Etiopatogenia .............................................................195 3. Quadro clínico ............................................................195 4. Diagnóstico .................................................................196 5. Tratamento .................................................................197 6. Artérias vertebrais ......................................................198

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda .... 199 1. Introdução ..................................................................199 2. Fisiopatologia .............................................................199 3. Classificação ...............................................................200 4. Etiopatogenia .............................................................201 5. Diagnóstico diferencial ...............................................204 6. Síndrome da reperfusão .............................................204

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ............................................. 205 1. Introdução ..................................................................205 2. Etiologia ......................................................................205 3. Fatores de risco ..........................................................206 4. Quadro clínico e diagnóstico ......................................206 5. História natural e indicação cirúrgica .........................207 6. Tratamento cirúrgico ..................................................207 7. Aneurismas da artéria ilíaca .......................................209 8. Aneurismas toracoabdominais ...................................209 9. Dissecção da aorta......................................................210 10. Aneurismas periféricos .............................................211 11. Aneurismas viscerais ................................................212

Capítulo 5- Insuficiência venosa crônica .......213 1. Introdução ..................................................................213 2. Fisiopatologia e história natural .................................214 3. Quadro clínico ...........................................................214 4. Classificação ...............................................................215 5. Diagnóstico ................................................................215 6. Complicações..............................................................215 7. Tratamento .................................................................216

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda.....217 1. Introdução ..................................................................217 2. Fisiopatologia .............................................................217 3. Fatores de risco ..........................................................218 4. Quadro clínico ............................................................218 5. Complicações..............................................................219 6. Diagnóstico diferencial ..............................................219 7. Métodos diagnósticos ...............................................219 8. Tratamento .................................................................220 9. Recorrência e sequelas ...............................................221

Casos clínicos ........................................ 223

Questões UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ..233 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ...........................233 Capítulo 3 - Cistite aguda................................................236 Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................237 Capítulo 5 - Litíase urinária.............................................238 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ........241 Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .................................................................242 Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ...............................243 Capítulo 9 - Abscesso renal ............................................244 Capítulo 10 - Câncer renal ..............................................244 Capítulo 11 - Imagens em Urologia ................................247 Capítulo 12 - Prostatites .................................................247 Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna..................247 Capítulo 14 - Câncer de próstata ....................................250 Capítulo 15 - Câncer de bexiga .......................................254 Capítulo 16 - Disfunção erétil .........................................256 Capítulo 17 - Câncer de pênis .........................................257 Capítulo 18 - Câncer de testículo....................................257 Capítulo 19 - Urologia pediátrica....................................258 Capítulo 20 - Urina I........................................................259 Outros temas ..................................................................260 ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica.................263 Capítulo 2 - Câncer de pele ............................................266 Capítulo 3 - Mastologia ..................................................268 Capítulo 4 - Oncologia ginecológica ...............................271 Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central ..........272 Outros temas ..................................................................274

CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............275 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .......278 Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................279 Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................284 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica........................288 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........................290 Outros temas ..................................................................294

Comentários UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ..299 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ...........................299 Capítulo 3 - Cistite aguda................................................302 Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................302 Capítulo 5 - Litíase urinária.............................................302 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ........305 Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .................................................................306 Capítulo 8 - Doenças císticas do rim ...............................307 Capítulo 9 - Abscesso renal ............................................307 Capítulo 10 - Câncer renal ..............................................307 Capítulo 11 - Imagens em Urologia ................................310 Capítulo 12 - Prostatites .................................................310 Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna..................310 Capítulo 14 - Câncer de próstata ....................................313 Capítulo 15 - Câncer de bexiga .......................................316 Capítulo 16 - Disfunção erétil .........................................318 Capítulo 17 - Câncer de pênis .........................................319 Capítulo 18 - Câncer de testículo....................................319 Capítulo 19 - Urologia pediátrica....................................320 Capítulo 20 - Urina I........................................................321 Outros temas ..................................................................321 ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica.................325 Capítulo 2 - Câncer de pele ............................................328 Capítulo 3 - Mastologia ..................................................329 Capítulo 4 - Oncologia ginecológica ...............................330 Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central ..........331 Outros temas ..................................................................332 CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............333 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .......336 Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................337 Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................341 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica........................345 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........................346 Outros temas ..................................................................349

Referências bibliográficas ...................... 352

CAPÍTULO

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.

Carlos Ca arl r os Henrique Henri enriqu quee Suzuki Bellucci

com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, coleções perirrenais podem se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja violação da fáscia de Gerota (Figura 2).

A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2/3 inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se

Figura 1 - Eixo renal

U R O LO G I A A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primeiro, é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.

A medula renal é a porção média renal e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina drena das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para cálices maiores, pelve renal e ureter, até a bexiga. A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.

Figura 2 - Envoltórios renais

Figura 4 - Anatomia intrarrenal

C - Anatomia vascular renal

Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais

B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18).

Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região distinta renal sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal

CAPÍTULO

Princípios de cirurgia oncológica

Pontos essenciais - Noções básicas de cirurgia oncológica; - Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles. 1. Introdução Câncer significa o crescimento anormal de células em qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anormais se proliferam localmente, invadem e atravessam as barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinidamente. As massas de células neoplásicas disseminam-se pelo organismo, levando à morte se não forem erradicadas. Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o único método curativo no tratamento do câncer. Atualmente, com os avanços da farmacologia e os estudos da biologia tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores e o uso terapêutico de drogas antineoplásicas. A radiação ionizante de alta energia também se mostrou útil na terapia do câncer. Utilizam-se ondas eletromagnéticas de raio x e raios-gama ou partículas subatômicas, como as partículas betas, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radioterapia constituem medidas de tratamento locorregional, enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema de adjuvância ou neoadjuvância; ou ainda como tratamento sistêmico, nos casos em que há metástases. Devido às particularidades oncológicas, serão abordados neste capítulo os sarcomas de partes moles.

2. Tratamento do tumor primário Tabela 1 - Princípios propostos por Halsted - Determinação do diagnóstico histopatológico por meio de biópsias; - Assepsia oncológica; - Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometido(s) pela doença maligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópicas, associadas à retirada da área de drenagem linfática locorregional; - Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos. Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatômico, podendo ser uma simples sutura até as grandes reconstruções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados, retalhos microcirúrgicos e próteses.

Eduardo Bertolli

A - Biópsia A biópsia consiste na retirada de tecido para diagnóstico anatomopatológico. Pode ser incisional, quando retira um fragmento da lesão, ou excisional, quando retira toda a lesão. A biópsia por punção com agulha grossa (tipo Tru-cut® ou core-biopsy, Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliação histológica, enquanto a punção com agulha fina permite a avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: tireoide, linfonodos; Figura 1D).

Figura 1 - Esquematização da biópsia com agulha tipo Tru-cut® (esquerda) e esquematização da biópsia com agulha fina (direita)

Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprometer o tratamento definitivo. Assim, as biópsias de membros devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso devem acompanhar as linhas de força da pele. Biópsias mal planejadas podem comprometer o restante do tratamento e, em alguns tumores, são consideradas fatores de pior prognóstico. Em alguns tipos de tumores, é comum a biópsia de congelação. O material retirado durante a cirurgia é imediatamente avaliado pelo patologista que pode determinar comprometimento de margens, linfonodos etc.

B - Cirurgia A disseminação dos tumores pode ocorrer por contiguidade, via linfática e hematogênica. Esses mecanismos justificam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenectomia nas cirurgias com intuito curativo. A retirada da área de drenagem linfática faz parte da cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos, pode ser feita com intuito de amostragem (exemplo: linfadenectomia ilíaco-obturatória na prostatectomia radical),

145

ON C OLO GIA para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêutico (exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por melanoma maligno ou câncer de mama). A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor controle locorregional em alguns tumores e podem ser empregadas antes e depois do procedimento. Atualmente, é possível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante, após a retirada do tumor primário (Figura 2), como em alguns casos de sarcomas ou em câncer de mama. A radiação local proporciona um campo local ideal com menor dose ionizante. Poucos centros médicos no Brasil dispõem desse recurso nos dias de hoje.

Figura 2 - Radioterapia intraoperatória após amputação abdominoperineal de reto por neoplasia avançada de canal anal, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil

O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é indicado em alguns casos específicos, como pseudomixoma peritoneal, câncer gástrico localmente avançado e disseminação peritoneal de câncer colorretal e ovário. Também são poucos os centros médicos que realizam esse procedimento (Figura 3).

Figura 3 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termômetros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos paliativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente com tumores avançados ou em casos de recorrência tumoral, e para alívio de sintomas obstrutivos, controle de hemorragia e anemia, fixação de fraturas patológicas, entre outros. Em algumas condições, a cirurgia mesmo paliativa pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer gástrico). A radioterapia proporciona um controle local com taxas semelhantes às da cirurgia em alguns tipos de tumores. Essa modalidade é utilizada nos casos em que o risco de complicações cirúrgicas é grande (exemplo: câncer de próstata), nos locais onde se desejam manter as funções orgâni-

146

CAPÍTULO

Insuficiência venosa crônica Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. Introdução A insuficiência venosa dos membros inferiores constitui uma das doenças mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mulheres, e 1 em cada 15 homens, e, além da deformidade estética, pode ser incapacitante, com complicações e sequelas graves.

Figura 2 - Microvarizes

Figura 1 - Varizes

Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosidade). São salientes e visíveis, com alterações definitivas e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéticas e podendo levar a sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna.

As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou retilíneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estética é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não constitui doença nem leva a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele. As telangiectasias são pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes. A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos MMII e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete indivíduos de diferentes faixas etárias e pode de-

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C I RU R G I A V A S CU L A R terminar complicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas. As úlceras caracterizam uma das complicações importantes e características da doença, representando 73% das úlceras em MMII.

- Gestações repetidas. Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabelece-se por dilatação, tortuosidade e insuficiência valvular das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A insuficiência valvular primária é constitucional e aumenta com a idade.

B - Secundárias Decorrem de alterações do sistema profundo levando à sobrecarga do sistema superficial e formação de varizes, podendo ser: - Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a aplasias ou hipoplasias do sistema venoso profundo; - Pós-trombóticas: ocorrem como sequela de episódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombótica consiste na HVC que se instala no membros de um paciente com TVP prévia, ocorrendo tanto pela oclusão das veias profundas acometidas em uma fase inicial, como pelo refluxo venoso que pode se estabelecer nessas veias após a recanalização e a consequente perda valvular das mesmas; - Pós-traumáticas: representadas pelas fístulas arteriovenosas que determinam hipertrofia do sistema venoso por sobrecarga de pressão do sistema arterial.

3. Quadro clínico Figura 3 - Telangiectasias

2. Fisiopatologia e história natural As varizes dos MMII podem ser classificadas em primárias e secundárias.

A - Primárias São varizes nas quais não se demonstram relações causais com outros processos mórbidos, como a TVP ou a FAV adquirida. Raramente, há insuficiência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponentes: - Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respectivamente). Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso: - Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade;

214

Na maior parte dos casos, as varizes dos MMII apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Além das deformidades estéticas, alguns pacientes podem apresentar sensação de peso ou desconforto dos MMII, que piora com a postura ereta ou sentada e diminui com os pés elevados ou ao deambular. Alguns pacientes apresentam edema principalmente vespertino e perimaleolar predominantemente. Podem ocorrer, também, prurido e cãibras. Com a progressão da Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e a instalação de HVC, ocorre eczema varicoso, mais frequentemente no terço distal da face medial da perna. O eczema é uma lesão pré-ulcerada decorrente da hipertensão nas vênulas e do extravasamento de hemácias para o interstício. Com a degeneração dessas hemácias, há a deposição de hemossiderina, que precipita e agrava a reação inflamatória e exsudativa. Neste ponto, exacerba-se a melanogênese, evoluindo com a coloração acastanhada da pele. Qualquer trauma superficial ou até mesmo o ato de coçar para aliviar o prurido pode ser fator da instalação da úlcera varicosa. A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de forma espontânea ou traumática, com tamanho e profundidade variáveis; são frequentes curas e recidivas. Quando o membro está pendente, observa-se a exsudação da ferida. A claudicação venosa é um sintoma raro e caracteriza-se pela dor acentuada durante o exercício físico, indicando obstrução do sistema venoso.

CASOS CLÍNICOS

Urologia MEDCEL Um paciente, de 60 anos, do sexo masculino, assintomático, realiza exames de checkup. Entre eles, apresenta PSA total = 7ng/mL e PSA livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho, de consistência endurecida. O paciente foi, então, submetido à biópsia transretal guiada por ultrassom, cujo laudo revelou Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) de alto grau (Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata Gleason IV. O restante do estadiamento não evidenciou metástases a distância, e o paciente foi submetido a uma prostatectomia radical.

c) O que significa adenocarcinoma Gleason IV?

a) Justifique, por meio dos dados clínicos e laboratoriais, a indicação de biópsia de próstata. MEDCEL Um homem, de 35 anos, dá entrada na emergência do hospital com quadro de dor lombar esquerda aguda, de forte intensidade em cólica e com irradiação para o testículo. Em associação, apresentou episódio de náusea e vômito. O início dos sintomas aconteceu há 10 horas, sem fatores desencadeantes, tampouco agravantes ou atenuantes. - AP: episódio de cólica renal esquerda há 4 anos; - AF: pai e irmão com passado de litíase urinária; - Hábitos: nega-os. Ao exame: - MUC, BEG, SV estáveis, acianótico, afebril; - PA = 110x70mmHg; - FC = 75bpm; - Aparelho respiratório = MV+, sem RA; - Aparelho CV = 2BRNF, sem sopros; - Abdome = flácido, RHA presentes, dor em região de loja renal esquerda; - OGE = testículos normais. Demais todos normais.

b) Justifique a indicação da rebiópsia. Em quais situações esse procedimento está indicado?

a) Qual a suspeita diagnóstica inicial?

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CASOS CLÍNICOS

d) Quais são as complicações pós-operatórias mais comuns da prostatectomia radical?

C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS Urologia Caso 1 a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil, e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce, enquanto o tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que assintomático, faça avaliação prostática anual. O toque retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade acima de 95% para o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados mais sugestivos a presença de nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre/total, quando <20% é fortemente sugestiva de câncer de próstata. Como o paciente da questão apresenta um toque retal suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do PSA quanto da relação livre/total, a biópsia prostática está indicada no caso.

dos 30 aos 50 anos e tem uma recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao estômago. b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina sérica, urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome. O hemograma objetiva descartar quadro infeccioso associado. A creatinina descarta insuficiência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral. Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A urocultura será importante na escolha de antibiótico se o caso evolui para uma septicemia. O raio x de abdome permite um diagnóstico em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos cálculos menores de 2mm. c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B).

b) A nova biópsia foi indicada pelo achado de NIP de alto grau. Essa lesão é considerada pré-maligna, e a positividade para adenocarcinoma numa 2ª biópsia varia de 20 a 35%. As outras indicações de rebiópsia são PSA em elevação >0,75ng/mL/ano e achado de proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), também conhecido por “suspeito, mas não diagnóstico”. c) A graduação do adenocarcinoma de próstata é feita pelo sistema de Gleason, que estabelece 5 padrões de morfologia glandular, graduados de 1 a 5. A soma dos 2 padrões mais frequentes fornece o escore de Gleason, que varia de 2 a 10. De acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores bem diferenciados, 5 a 7 moderadamente diferenciados, e 8 a 10 tumores indiferenciados. d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção erétil. Incontinência urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que são pacientes oncológicos, submetidos a cirurgias pélvicas.

Caso 2 a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de litíase, e irradiação para testículo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testículo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1)

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A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral.

1 Anatomia cirúrgica do trato geniturinário 2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Sobre a anatomia do rim, é correto afirmar que, exceto: a) a orientação do rim é grandemente afetada pelas estruturas em torno dele. Assim, os polos superiores estão situados mais medialmente e posteriormente que os polos inferiores. Além disso, o aspecto medial do rim é mais anterior do que o aspecto lateral b) no sentido anteroposterior, as estruturas do hilo renal são a veia renal, artéria renal e sistema coletor c) variações anatômicas na vascularização renal são comuns, ocorrendo em 25 a 40% dos rins d) a progressão de suprimento arterial para o rim é: artéria renal – artéria segmentar - artéria interlobular – artéria arqueada – artéria interlobular – artéria aferente e) ao contrário do suprimento arterial, a drenagem venosa comunica-se livremente com extensa circulação colateral na drenagem venosa do rim. Cirurgicamente, isso é importante porque, ao contrário do suprimento arterial, a oclusão de um ramo segmentar venoso tem pouco efeito no fluxo venoso Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Relativamente ao meato uretral, é correto afirmar que: a) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, epispádia e hipospádia b) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, hipospádia e epispádia c) aquele que se localiza fora de sua posição normal no pênis, seja ela ventral, seja dorsal, chama-se doença de Peyronie d) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, hiperpádia e hipospádia

UROLOGIA

e) hipospádia e epispádia só ocorrem nas meninas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 3. A disposição anatômica mais frequente dos elementos que atravessam o seio renal é: a) artéria renal, anterior; pélvis renal, posterior; veia renal, entre ambas b) artéria renal, anterior; veia renal, posterior; pélvis renal, entre ambas c) veia renal, anterior; pélvis renal, posterior; artéria renal, entre ambas d) pélvis renal, anterior; artéria renal, posterior, veia renal, entre ambas e) veia renal, anterior; artéria renal, posterior; pélvis renal, entre ambas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Infecção do trato urinário 2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um homem, 26 anos, com antecedente de trauma raquimedular (nível C4-C6) há 10 anos, está em uso de sonda vesical de demora desde então (refere incontinência sem a sonda). Refere múltiplos episódios de infecção do trato urinário por germes multirresistentes a despeito da troca frequente da sonda. Exame físico: consciente e orientado; cadeirante com nível sensitivo até a altura da fúrcula esternal; tetraplegia, exceto por flexão do membro superior direito; hipotrofia de membros superiores e inferiores; ferimento ventral na glande pelo uso prolongado da sonda; escaras sacrais cruentas e infectadas. Em relação a este paciente, é correto afirmar que: a) a derivação urinária incontinente tipo ileovesicostomia deve ser o tratamento de escolha, sendo o fechamento do colo vesical dependente da pressão de perda urinária

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Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Questão 1. A assertiva “a” refere-se ao eixo renal e está correta. O polo inferior renal repousa lateralmente e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal. A disposição das estruturas no seio renal no sentido anterior para posterior é: veia renal, artéria renal e pelve renal – letra “b” correta. Mais comumente, uma única artéria renal e uma única veia renal compõem as estruturas vasculares renais, porém muito frequentemente, alterações anatômicas ocorrem (em cerca de 25 a 40%) – letra “c” correta. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se mais comumente em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior. No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares (portanto, letra “d” incorreta) e, posteriormente em interlobares que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas “artérias arqueadas” que posteriormente ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais denominadas “arteríolas aferentes”. A anatomia venosa renal não apresenta um modelo organizado, havendo inúmeras anastomoses livres entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre os cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores – letra “e” correta. Gabarito = D Questão 2. A hipospádia é um defeito congênito que resulta em desenvolvimento incompleto da porção anterior da uretra, com consequente localização do meato uretral na região ventral do pênis. Por outro lado, a epispádia é um defeito congênito da linha média que resulta na localização do meato uretral na porção dorsal peniana. Portanto, letras “a” e “d” são incorretas e letra “b” é correta. A hipospádia somente acomete meninos, entretanto a epispádia pode acometer também as meninas – letra “e” incorreta. A do-

ença de Peyronie não se associa à anomalia congênita de localização do meato uretral, e sim a uma doença adquirida caracterizada por uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que acarreta curvatura peniana, deformidades e disfunção erétil – letra “c” incorreta. Gabarito = A Questão 3. Classicamente, o pedículo renal consiste de uma única artéria e uma única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. Gabarito = C

Infecção do trato urinário Questão 4. Questão difícil, que exige conhecimentos profundos de uroneurologia. O padrão de disfunção miccional mais comumente observado em pacientes com trauma raquimedular suprassacral é a hiperatividade detrusora associada à dissinergia vesicoesfincteriana. Entretanto, o padrão miccional não pode ser corretamente diagnosticado apenas pela topografia da lesão neurológica, sendo imprescindível a investigação urodinâmica. Isso se deve ao fato de existirem lesões neurológicas múltiplas, reorganização e/ou degeneração neuronal periférica pós-trauma e lesões neurológicas incompletas. Portanto, letra “b” é incorreta. O cuidado urológico do paciente portador de trauma raquimedular objetiva a preservação da função renal, controle de infecções urinárias e manutenção de uma bexiga de baixa pressão continente e capaz de esvaziar-se satisfatoriamente. Estes objetivos devem, se possível, ser alcançados sem o uso de um cateter vesical de demora, incluindo sonda uretral ou cistostomia – letra “c” é incorreta. A utilização de slings uretrais ou esfíncteres artificiais são opções em pacientes que apresentam baixa resistência uretral, no entanto o implante de um dispositivo sintético está contraindicado em pacientes com infecções ativas, como no caso

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COMENTÁRIOS

UROLOGIA

oftalmologia clínica médica

volume 6

Daniel Cruz Nogueira José Paulo Ladeira

Autores Carolina dos Santos Lázari

Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica Infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/ AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP.

Daniel Cruz Nogueira

Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS.

Fernanda Maria Santos

Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

José Paulo Ladeira

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Leandro Arthur Diehl

Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Assessoria Didática Fabrício Martins Valois

Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Gustavo Malavazzi

Graduado em medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata.

Liang Shih Jung

Graduado e Especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instituto de Catarata.

Lincoln Lemes Freitas

Graduado e Especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Atualmente é diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP.

Natália Corrêa Vieira de Melo

Wilson Takashi Hida

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research Fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).

ÍNDICE

OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais .................... 19

1. Introdução ....................................................................43 2. Ceratites infecciosas .....................................................43 3. Ceratites intersticiais ....................................................45 4. Ceratites imunológicas .................................................45 5. Resumo .........................................................................46

1. Anatomia ......................................................................19 2. Equipamentos oftalmológicos ......................................22

Capítulo 7 - Cristalino .............................. 47

Capítulo 2 - Erros de refração................... 25 1. Introdução ....................................................................25 2. Conceitos ......................................................................25 3. Tipos de lentes..............................................................26 4. Ametropia.....................................................................27 5. Ambliopia .....................................................................29 6. Resumo .........................................................................29

Capítulo 3 - Pálpebras .............................. 31 1. Introdução ...................................................................31 2. Blefarite ........................................................................32 3. Hordéolo.......................................................................32 4. Calázio ..........................................................................32 5. Anomalias da margem palpebral ..................................33 6. Tumores benignos palpebrais .......................................33 7. Tumores malignos palpebrais .......................................34 8. Resumo .........................................................................34

Capítulo 4 - Conjuntiva ............................ 35 1. Introdução ....................................................................35 2. Conjuntivite ..................................................................35 3. Conjuntivite por gonococos ..........................................37 4. Conjuntivite alérgica .....................................................37 5. Conjuntivites autoimunes.............................................38 6. Pterígio .........................................................................38 7. Distúrbios do olho seco ................................................38 8. Resumo .........................................................................39

Capítulo 5 - Esclera e episclera ................. 41 1. Introdução ....................................................................41 2. Episclerite .....................................................................41 3. Esclerite ........................................................................41 4. Resumo .........................................................................42

Capítulo 6 - Córnea .................................. 43

1. Introdução ....................................................................47 2. Catarata ........................................................................47 3. Etiologia ........................................................................47 4. Classificação .................................................................48 5. Tratamento ...................................................................48 6. Resumo .........................................................................49

Capítulo 8 - Glaucoma ............................. 51 1. Introdução ....................................................................51 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ............................................................52 3. Glaucoma de PIO normal..............................................52 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .......................52 5. Glaucomas secundários ................................................53 6. Resumo .........................................................................53

Capítulo 9 - Uveítes ................................. 55 1. Introdução ....................................................................55 2. Classificação anatômica ...............................................55 3. Classificação clínica.......................................................55 4. Classificação etiológica .................................................55 5. Achados clínicos ...........................................................55 6. Tratamento ...................................................................57 7. Etiologias ......................................................................58 8. Resumo .........................................................................60

Capítulo 10 - Retina ................................. 61 1. Introdução ....................................................................61 2. Descolamento ..............................................................61 3. Doença macular relacionada à idade ...........................61 4. Retinopatia diabética....................................................62 5. Retinopatia hipertensiva ..............................................63 6. Oclusão arterial ...........................................................63 7. Oclusão venosa ............................................................63 8. Retinopatia da prematuridade .....................................64 9. Resumo .........................................................................64

Capítulo 11 - Órbita ................................. 65

Capítulo 2 - Choque ................................. 97

1. Introdução ....................................................................65 2. Celulite orbitária ...........................................................65 3. Tumores benignos orbitários ........................................66 4. Doença ocular tireoidiana ............................................66 5. Resumo .........................................................................67

1. Introdução ....................................................................97 2. Oferta e consumo de oxigênio......................................97 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ............................................................100 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica..............103 5. Choque cardiogênico ..................................................107 6. Choque obstrutivo ......................................................109 7. Choque distributivo ....................................................109 8. Resumo .......................................................................113

Capítulo 12 - Tumores malignos .............. 69 1. Tumores malignos de pálpebra ....................................69 2. Tumores malignos de órbita .........................................70 3. Tumores malignos do bulbo ocular ..............................70 4. Resumo .........................................................................72

Capítulo 13 - Estrabismo .......................... 73 1. Introdução ....................................................................73 2. Diagnóstico ...................................................................73 3. Tipos de estrabismo .....................................................73 4. Tratamento ...................................................................74 5. Resumo .........................................................................74

Capítulo 14 - Traumatismos oculares ....... 75 1. Introdução ....................................................................75 2. Diagnóstico ...................................................................75 3. Tratamento ...................................................................76 4. Resumo .........................................................................77

Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...........................................................79

PNEUMOLOGIA

Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .............................................. 115 1. Introdução e definições ..............................................115 2. Etiologia e fatores de risco .........................................115 3. Achados clínicos .........................................................116 4. Exames complementares............................................117 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ...........................................119 6. Diagnóstico diferencial ...............................................120 7. Tratamento .................................................................120 8. Prevenção ...................................................................122 9. Resumo ......................................................................123

INFECTOLOGIA

Capítulo 1 - Sepse .................................. 125

1. Definição.......................................................................79 2. Classificação .................................................................79 3. Etiologia ........................................................................79 4. Quadro clínico ..............................................................79 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento .........................80 6. Resumo .........................................................................81

1. Introdução ..................................................................125 2. Manifestações clínicas ................................................126 3. Diagnóstico etiológico ................................................127 4. Tratamento .................................................................128 5. Febre de origem indeterminada ................................129 6. Resumo .......................................................................130

CLÍNICA MÉDICA

Capítulo 2 - Principais antimicrobianos .. 131

MEDICINA INTESIVA

Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ............................................ 85 1. Introdução ....................................................................85 2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácidobásico ...........................................................................85 3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos..86 4. Abordagem sistemática para diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos ...............................................................87 5. Desordens ácido-base específicas ................................91 6. Resumo .........................................................................95

1. Antibióticos.................................................................131 2. Antifúngicos ................................................................141 3. Antiparasitários ..........................................................145 4. Antivirais .....................................................................147

CARDIOLOGIA

Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória .. 149 1. Introdução ..................................................................149 2. Manobras de suporte básico de vida .........................149 3. Manobras de suporte avançado de vida ....................153 4. Cuidados após a reanimação ......................................156 5. Fatores prognósticos ..................................................156 6. Resumo .......................................................................157

Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ............................................... 159

Parte 5 - Trombofilias 1. Introdução ..................................................................230 Resumo...........................................................................234

1. Introdução ..................................................................159 2. Fisiopatologia ............................................................159 3. Fatores de risco ..........................................................160 4. Diagnóstico .................................................................160 5. Classificação ...............................................................162 6. Avaliação ....................................................................162 7. Tratamento .................................................................164 8. Tratamento farmacológico .........................................165 9. Hipertensão arterial resistente ...................................168 10. Emergência hipertensiva ..........................................168 11. Resumo .....................................................................172

NEFROLOGIA

ENDOCRINOLOGIA

Casos clínicos ........................................ 263

Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio .......................... 237 1. Introdução ..................................................................237 2. Distúrbios do potássio ................................................237 3. Distúrbios do sódio .....................................................247 4. Distúrbios do cálcio ....................................................255 5. Resumo .......................................................................262

Capítulo 1 - Doenças da hipófise ............ 173 1. Introdução ..................................................................173 2. Hipopituitarismo.........................................................174 3. Diabetes insipidus .......................................................177 4. Tumores hipofisários ..................................................179 5. Hiperprolactinemia e prolactinoma ...........................180 6. Acromegalia ................................................................182 7. Doença de Cushing .....................................................185 8. Tireotrofinomas ..........................................................185 9. Tumores clinicamente não funcionantes ....................185 10. Apoplexia hipofisária ................................................185 11. Resumo .....................................................................186

Capítulo 2 - Doenças das suprarrenais ... 189 1. Introdução ..................................................................189 2. Insuficiência adrenal...................................................189 3. Síndrome de Cushing ..................................................197 4. Síndrome de Nelson ...................................................202 5. Hiperplasia adrenal congênita ....................................202 6. Hiperaldosteronismo ..................................................204 7. Feocromocitoma ........................................................205 8. Tumores e massas adrenais ........................................209 9. Resumo .......................................................................210

HEMATOLOGIA

Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ...... 211 Parte 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose 1. Introdução e fisiologia da coagulação ........................211 Parte 2 - Distúrbios da hemostasia primária 1. Introdução ..................................................................216 Parte 3 - Distúrbios da hemostasia secundária 1. Introdução e considerações gerais .............................225 Parte 4 - Distúrbio da hemostasia terciária 1. Introdução ..................................................................229

Questões OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................283 Capítulo 2 - Erros de refração .........................................283 Capítulo 3 - Pálpebras.....................................................283 Capítulo 4 - Conjuntiva ...................................................283 Capítulo 5 - Esclera e episclera .......................................284 Capítulo 6 - Córnea .........................................................284 Capítulo 7 - Cristalino .....................................................284 Capítulo 8 - Glaucoma ....................................................284 Capítulo 9 - Uveítes ........................................................285 Capítulo 10 - Retina ........................................................285 Capítulo 11 - Órbita ........................................................287 Capítulo 12 - Tumores malignos .....................................288 Capítulo 13 - Estrabismo ................................................288 Capítulo 14 - Traumatismos oculares .............................288 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...............289 MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........290 Capítulo 2 - Choque ........................................................291 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .....................296 INFECTOLOGIA Capítulo 1 - Sepse ...........................................................300 Capítulo 2 - Principais antimicrobianos ..........................302 CARDIOLOGIA Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ..........................306 Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ....................308 Outros temas ..................................................................311 ENDOCRINOLOGIA Capítulo 1 - Doenças da hipófise ....................................313 Capítulo 2 - Doenças das adrenais..................................317

HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ..............................321 NEFROLOGIA Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................325

Comentários OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................333 Capítulo 2 - Erros de refração .........................................333 Capítulo 3 - Pálpebras.....................................................333 Capítulo 4 - Conjuntiva ...................................................334 Capítulo 5 - Esclera e episclera .......................................334 Capítulo 6 - Córnea .........................................................334 Capítulo 7 - Cristalino .....................................................334 Capítulo 8 - Glaucoma ....................................................334 Capítulo 9 - Uveítes ........................................................335 Capítulo 10 - Retina ........................................................335 Capítulo 11 - Órbita ........................................................337 Capítulo 12 - Tumores malignos .....................................338 Capítulo 13 - Estrabismo ................................................338 Capítulo 14 - Traumatismos oculares .............................338 Capítulo 15 - Manifestações oculares na SIDA ...............338 MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........339 Capítulo 2 - Choque ........................................................341 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar .....................345 INFECTOLOGIA Capítulo 1 - Sepse ...........................................................348 Capítulo 2 - Principais antimicrobianos ..........................350 CARDIOLOGIA Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ..........................353 Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica ....................354 Outros temas ..................................................................357 ENDOCRINOLOGIA Capítulo 1 - Doenças da hipófise ....................................358 Capítulo 2 - Doenças das adrenais..................................361 HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Hemostasia e trombose ..............................365 NEFROLOGIA Capítulo 1 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ................................................................. 369

Referências bibliográficas ...................... 375

CAPÍTULO

Conceitos gerais Daniel Cruz Nogueira

1. Anatomia

B - Vias lacrimais

O olho é o órgão responsável pelo início do processo visual. O raio luminoso deve atravessar uma série de meios transparentes sofrendo refrações antes de alcançar a retina, que transforma a luz em impulsos elétricos conduzidos pelo nervo óptico até o lobo occipital do encéfalo, no qual a visão é formada. O olho ocupa de 1/5 a 1/3 da cavidade orbitária, envolto parcialmente e movimentado por tecidos acessórios – fáscia, gordura, músculos, vasos, nervos, conjuntiva e glândulas (Figuras 1 e 3). Os anexos oculares são: pálpebras, cílios, supercílios, glândulas lacrimais, vias lacrimais e músculos.

As vias lacrimais (Figura 1) são formadas pela produção e escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, localizada na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras, destes, a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal que se abre no meato nasal inferior.

A - Pálpebras As pálpebras são divididas em superiores e inferiores, e nelas se inserem os cílios, que têm como função a proteção ocular. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela estão os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior se encontram as glândulas de Meibomius (ou também chamadas “glândulas meibomianas” ou “glândulas tarsais”). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII) e sua função é fechar as pálpebras. O músculo levantador da pálpebra é inervado pelo nervo oculomotor (III), com a função de levantar a pálpebra superior. O suprimento sanguíneo é principalmente das artérias oftálmica, zigomática e angular.

Figura 1 - Olho e estruturas periorbitais

OFTALM O LO GIA C - Bulbo ocular O comprimento do olho é de aproximadamente 24mm, com formato aproximado de uma esfera, mas com a metade anterior um pouco mais protrusa, devido ao aumento da curvatura da córnea. O olho pode ser dividido, grosso modo, em 3 túnicas: - Fibrosa (a mais externa): formada por esclera e córnea; - Vascular ou úvea (a média): formada por íris, corpo ciliar e coroide; - Neurossensorial (interna): formada pela retina. O interior do bulbo ocular pode ser dividido em 3 câmaras (Figuras 3 e 4):

- Câmara anterior: localizada entre a face posterior da córnea e a face anterior da íris;

- Câmara posterior: entre a face posterior da íris e a anterior do cristalino;

- Câmara

vítrea: é a maior câmara do olho, situa-se atrás do cristalino e é preenchida por um gel, chamado humor vítreo.

D - Córnea É a porção anterior do bulbo, corresponde a 1/6 da túnica fibrosa, é transparente e com alto poder de refração da luz, cerca de 2/3 do poder refracional do olho (Figura 3). A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é formada pelas seguintes camadas (Figura 2):

- Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado.

A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas stem cells, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio;

- Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto principalmente por fibrilas de colágeno;

- Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno;

- Endotélio: consiste em uma camada única de células

hexagonais que não se regeneram. Tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana.

A córnea é avascularizada, e junto com a deturgescência e a organização colágena é responsável pela transparência. A oxigenação chega principalmente do ar atmosférico, dissolvido na lágrima. Os nutrientes e também o O2 chegam pelo humor aquoso e pelos vasos perilimbicos. Embora seja avascular, a córnea é ricamente inervada por ramo oftálmico do trigêmeo.

Figura 2 - Histologia da córnea

E - Esclera, episclera, tenon e conjuntiva A esclera (branco do olho) corresponde a 5/6 da superfície do bulbo, é formada por tecido conjuntivo denso de fibras colágenas, pouco vascularizada, mas sua porção externa (episclera) é mais vascularizada. Logo acima da episclera, está a cápsula de tenon, que é um tecido elástico e vascularizado. Ainda mais externamente à tenon, e na porção anterior do bulbo, está a conjuntiva bulbar, palpebral e o fórnix (transição entre as 2 anteriores). Por meio do limbo a esclera se liga à córnea e os músculos extraoculares se inserem nela.

F - Íris É um tecido que limita a câmara anterior da posterior, está entre a córnea e o cristalino, e funciona como um diafragma óptico, deixando mais ou menos luz entrar no interior do olho através de um orifício central, a pupila, que pode variar de 0,5 a 8mm de diâmetro, dependendo das condições de iluminação. O diâmetro da pupila é controlado pelo sistema nervoso autônomo, por intermédio de 2 diferentes músculos lisos: o esfíncter da pupila, com fibras circulares concêntricas à pupila, inervado por fibras parassimpáticas (colinérgicas) provenientes do nervo oculomotor (III), que, quando estimuladas, contraem-se, levando à miose; e o músculo dilatador da pupila, que apresenta fibras musculares radiais, inervado por fibras simpáticas (adrenérgicas), provenientes do plexo simpático cervical, que, quando estimuladas, levam à midríase. A íris apresenta as seguintes camadas (do anterior para o posterior do olho): - Epitélio simples; - Estroma da íris;

MEDICINA INTENSIVA

CAPÍTULO

Distúrbio do equilíbrio ácido-básico

1. Introdução Doenças sistêmicas estão frequentemente associadas a distúrbios no equilíbrio ácido-básico. Em algumas situações, essas alterações podem resultar em risco de morte, caso não sejam identificadas precocemente e adequadamente tratadas. Portanto, torna-se imprescindível o reconhecimento precoce dos desequilíbrios ácido-básicos e o tratamento das complicações. Em terapia intensiva, 90% dos pacientes têm algum distúrbio ácido-básico. O metabolismo do organismo produz ácidos. Citaremos alguns exemplos: - Metabolismo dos lipídios: produção de ácidos graxos; - Metabolismo das proteínas: produção dos aminoácidos; - Metabolismo dos carboidratos: produção de ácido pirúvico; - Exercícios físicos: produção de ácido lático. Ácidos são definidos como substâncias que, em solução, dissociam-se em íons H+ e em ânions (Cl-, SO4-2). Bases, por sua vez, são substâncias que, em solução, se combinam com H+ e o removem do meio. Pela definição de Lewis, ácido é um potencial receptor de um par de elétrons, e base é um potencial doador de um par de elétrons. A maioria das alterações ácido-básicas tem origem no interior da célula, e exteriorizam-se por meio de distúrbios na composição do líquido extracelular. Os valores normais do pH no sangue arterial (meio extracelular) variam entre 7,35 a 7,45, no intracelular, o valor do pH varia entre 7 e 7,2. A relação entre o pH e a concentração de íons H+ é feita em escala logarítmica, de modo que variações discretas nos valores de pH expressam grandes oscilações na concentração de H+. Por exemplo, uma mudança no pH de 7 para 7,2 representa variação mais significativa na concentração de H+ do que uma

José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

mudança no pH de 7,2 para 7,4, muito embora a variação absoluta de 0,2 seja a mesma em ambas as situações.

2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácido-básico A relação entre o dióxido de carbono (CO2) e o H+ pode ser representada pela equação de dissociação do ácido carbônico: CO2 + H2O ' H2CO3 ' H+ + HCO3-

De acordo com tal reação, aumentos na concentração de hidrogênio [H+] fazem com que a reação se desloque para a esquerda e, do mesmo modo, diminuições na concentração de hidrogênio [H+] levem ao desvio da reação para a direita. Há uma estreita relação entre a pressão parcial do CO2 (pCO2) e o pH. Para cada elevação aguda da pCO2 de 10mmHg acima ou abaixo de 40mmHg, o pH deve variar em, aproximadamente, 0,07 a 0,08 unidade. A pCO2 está diretamente relacionada com a ventilação alveolar, o que torna possível corrigir, de forma rápida, alterações no pH de origem respiratória aumentando ou reduzindo a ventilação alveolar. O organismo trabalha com sistemas tampão (Tabela 1) para manter a homeostase em seus diversos compartimentos. Tampões são substâncias capazes de remover ou restituir íons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a composição do líquido extracelular e impedindo variações abruptas no pH. Geralmente, os tampões são formados por um ácido fraco e seu respectivo sal, ou por uma base igualmente fraca e seu sal correspondente. Alterações no sistema extracelular provocam modificações no sistema intracelular e, após algum tempo, no sistema ósseo, levando

MED I C I NA IN T E N S IV A o organismo a um estado de equilíbrio. O bicarbonato é o principal tampão presente no líquido extravascular.

- Hemoglobina (para hemácias).

O valor normal do ânion-gap é entre 8 e 12. Aumentos no ânion-gap acima de 12mEq/L, representam acúmulo de ânions não mensuráveis. Acidose metabólica associada a um ânion-gap normal, pode ocorrer devido ao aumento na concentração de Cl- (acidose hiperclorêmica). Outra definição importante é a de excesso de bases ou base excess, que corresponde à quantidade de ácido ou base necessárias para adicionar em uma amostra de sangue in vitro, restabelecendo o pH da amostra para 7,40, enquanto a PaCO2 é mantida em 40mmHg.

Basicamente com fosfato e cálcio, alterações crônicas podem provocar uma remodelação óssea devido à “necessidade” do organismo em manter sua homeostase.

3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos

Tabela 1 - Principais sistemas tampão do organismo Tampões do extracelular

Tampões do intracelular

Tampão ósseo

Ânion-gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)

- Bicarbonato (principal tampão); - Proteínas (principalmente a albumina); - Fosfato. - Fosfato (orgânico e inorgânico, sendo este último o principal tampão); - Bicarbonato; - Proteínas;

Quando ocorrem as alterações ácido-básicas, primeiramente ocorre um distúrbio primário (variações das concentrações de HCO3 ou CO2). Tais variações são detectadas por quimiorreceptores periféricos, com consequente alteração da ventilação pulmonar. Além disso, as concentrações de íons hidrogênio e de bicarbonato são reguladas pela excreção urinária, ou seja, o rim também alterará a excreção dessas substâncias a depender do desequilíbrio ácido-básico presente. O organismo, então, lança mão dos mecanismos compensatórios, que são distúrbios secundários que visam à conservação do pH em níveis próximos dos normais. Órgãos como pulmões e rins atuam nessa fase, além dos sistemas tampão. A ventilação alveolar é inversamente relacionada com mudanças na PaCO2 arterial e diretamente proporcional ao PCO2 produzido. Em relação ao rim, temos que tal órgão possui 2 importantes funções: a reabsorção do bicarbonato filtrado e a excreção dos ácidos não voláteis. De forma geral, após uma alteração no equilíbrio ácido-básico ocorrem: - Resposta imediata: feita pelo sistema tampão (tamponamento), responsável pelo controle do pH em curto tempo; - Resposta respiratória: por meio da alteração na ventilação, na qual ocorre após minutos a horas; - Resposta renal: por meio da alteração na excreção de bicarbonato, na qual leva horas a dias para ocorrer. Figura 1 - Diferentes sistemas-tampão

Em geral, alterações na concentração de bicarbonato, acima ou abaixo do valor normal (24mmol/L), refletem alterações de origem metabólica. Na avaliação do componente metabólico do equilíbrio ácido-básico, é importante calcular o chamado ânion-gap (subtração entre ânions e cátions não mensuráveis): Numa situação de equilíbrio, temos que: Na+ + K+ + cátions não mensuráveis = Cl- + HCO3- + ânions não mensuráveis.

O diagnóstico correto de distúrbios do metabolismo ácido-básico envolve a análise detalhada da gasometria arterial. A análise do pH pode revelar: - Acidemia: pH abaixo de 7,35, que indica que o sangue está com pH acidótico; - Alcalemia: pH acima de 7,45, que indica que o sangue está com pH alcalótico. O fato de o pH estar fora da faixa de normalidade revela a existência de distúrbios no metabolismo ácido-básico; porém, o fato de haver acidemia não necessariamente leva à existência de acidose pura. Podem coexistir 2 ou mesmo

CASOS CLÍNICOS

Oftalmologia MEDCEL Considere uma paciente, J.L.S., de 33 anos, referindo conjuntivite há 2 semanas, com piora visual há 5 dias em ambos os olhos. O quadro clínico iniciou-se como lacrimejamento, prurido, secreção amarelo-clara, com piora ao acordar, fotofobia e vermelhidão dos olhos, com princípio no olho direito e passando para o esquerdo após 2 dias. No começo, usou colírios Moura Brasil, Maxitrol e água boricada, mas parou com a medicação devido à melhora da irritação após 5 dias de tratamento. Vem percebendo que a visão de ambos os olhos está diminuindo progressivamente. Preocupada, procurou o oftalmologista. Nega antecedentes patológicos e oculares. - Acuidade visual: OD: 0,6/OE: 0,7; - Biomicroscopia de ambos os olhos: semelhante entre si (veja foto do OD); - Pálpebras, cílios: s.p.; - Conjuntiva: sem folículos ou papilas, sem hiperemia; - Córnea: infiltrados subepiteliais difusos comprometendo o eixo visual; - Câmara anterior, íris, cristalino e vítreo anterior: s.p.; - Mapeamento de retina: s.p.; - Tonometria: 12mmHg em ambos os olhos.

c) Qual o tratamento inicial das conjuntivites?

CASOS CLÍNICOS

d) E, nesse caso, o que fazer?

MEDCEL Uma paciente de 32 anos, referindo dor e inchaço das pálpebras esquerdas e visão dupla há 3 dias (Figura), associada a mal-estar geral e febre, refere sinusite há 7 dias, tratando apenas com anti-inflamatórios orais (sic). Nega antecedentes oculares e refere sinusites de repetição.

Perante o quadro clínico, responda: a) Qual a hipótese diagnóstica?

b) Comente sobre o tratamento que a paciente realizou para essa conjuntivite.

265

C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS

a) Qual a principal alteração presente no ultrassom?

Oftalmologia Caso 1 b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados para a investigação diagnóstica inicial da paciente?

O resultado dos exames solicitados foi o seguinte: hemograma: Hb = 12g/dL; Ht = 36%; leucócitos = 6.500/mm3; plaquetas = 156.000/mm3; ureia = 65mg/dL; creatinina = 1,4mg/dL; Na = 135mEq/L; K = 2,5mEq/L; Ca = 8,8mg/dL; P = 3,5mg/dL; Cl = 115mg/dL; pH = 7,1; PO2 = 100; PCO2 = 25; HCO3 = 15mEq/L; BE = -15; urina I: pH = 7/densidade = 1.010; proteína = 0,6g/dL; leucócitos = 8/campo; eritrócitos = 3/campo. Urocultura = estéril; Naurinário = 160mEq/24h; Clurinário = 210mEq/L; Kurinário = 58mEq/24h. c) A partir dos resultados dos exames, calcule o ânion-gap plasmático e o ânion-gap urinário da paciente.

d) Diante dos resultados dos exames laboratoriais e do ânion-gap plasmático e do ânion-gap urinário, qual o fator etiológico mais provável para a alteração ultrassonográfica do paciente?

e) Que tratamento deve ser instituído ao paciente?

a) Infiltrados subepiteliais decorrentes à ceratoconjuntivite adenoviral. b) A paciente utilizou o colírio Maxitrol (dexametasona, polimixina B, neomicina). Na conjuntivite adenoviral, em sua fase inicial, não se devem usar corticoides, pois inibem a sensibilização do hospedeiro ao vírus, com isso o olho se torna “imunossuprimido” e a infecção se torna mais virulenta. O corticoide está indicado em conjuntivites quando ocorrem pseudomembranas conjuntivais, infiltrados subepiteliais e nos casos em que a resposta inflamatória for muito exacerbada, mas, neste caso, nunca antes de 3 dias do início da infecção. Antibióticos para conjuntivites virais não estão indicados, pois podem piorar a reação alérgica ocular. Água boricada (ácido bórico), comumente usada pelos clínicos gerais e oftalmologistas mais antigos, está contraindicada para qualquer tipo de afecção ocular, pois aumenta a resposta alérgica ocular, variando de casos brandos às conjuntivites tóxicas ao ácido bórico. O efeito benéfico desse ácido é diminuir a temperatura ocular quando em contato com os olhos, porém este efeito é melhor e possível sem efeitos colaterais com compressas de água gelada nos olhos. Colírio Moura Brasil (cloridrato de nafazolina vasoconstritor, sulfato de zinco e ácido bórico adstringentes, borato de sódio e timerosal conservantes), ótimo colírio quando se está com os olhos muitos vermelhos e se precisa gravar uma entrevista, pois o efeito é fugaz e o medicamento tem muitas substâncias alérgicas aos olhos. Não trata nenhuma enfermidade ocular, apenas vasoconstrição. c) O tratamento inicial de qualquer tipo de conjuntivite consiste em compressa gelada nos olhos (8 vezes, ou mais, ao dia) e colírios lubrificantes. Para as adenovirais que sugiram pseudomembranas, infiltrados subepiteliais ou até mesmo casos estritos de resposta inflamatória exacerbada após 3 dias de início de infecção, o uso controlado de corticosteroides está indicado. Para as infecções bacterianas, devem-se usar antibióticos. d) Usar colírios de corticoides visando diminuir a resposta inflamatória do hospedeiro à lesão provocada pelo adenovírus, pois neste momento não há infecção ativa. É um tratamento das sequelas deixadas por uma virulência exacerbada prévia. Fazer medidas da acuidade visual e acompanhar o caso, regredindo o uso dos corticoides aos poucos.

Caso 2 a) Flogismo nas pálpebras superior e inferior esquerdas e restrição da movimentação ocular esquerda. Note que

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OFFTALMOLOGIA OFTALMOLOGIA A

Conceitos gerais

Pálpebras

2012 MEDCEL 1. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio

2010 UNIFESP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Com relação à ptose palpebral, assinale a alternativa falsa: a) a correção em crianças deve ser precoce b) a suspensão frontal não deve ser a 1ª escolha nos casos congênitos c) a ptose aguda pode ser causada pela lesão traumática do nervo facial d) o excesso cutâneo pode ou não ser ressecado e) pode ser causada pela desinserção do músculo levantador da pálpebra superior

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Erros de refração 2006 UNIFESP 2. Qual o tratamento da ambliopia? a) óculos e cirurgia eventual b) oclusão c) colírios que borram a imagem e óculos para leitura de perto d) não há tratamento após os 3 anos de idade e) estimulação visual com flashes de luz alternados Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2002 UNIFESP 3. Qual a ametropia que faz o usuário de óculos aos 50 anos ver melhor de perto sem o uso da correção óptica? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astigmatismo hipermetrópico e) astigmatismo misto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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Conjuntiva 2004 HSPE SP 5. A conjuntivite gonocócica do recém-nascido é uma doença grave e que pode levar à cegueira. A suspeita diagnóstica é forte em caso de: a) secreção purulenta intensa e bilateral b) parto cesárea c) secreção discreta e bilateral, mucopurulenta d) secreção purulenta unilateral e) opacidade de córnea bilateral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2004 HSPE SP 6. Secreção conjuntival unilateral, com desconforto e vermelhidão na conjuntivite, é suspeita de: a) conjuntivite bacteriana aguda b) ceratite herpética c) conjuntivite viral aguda

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OFTALMOLOGIA

Questão 1. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram; tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E

Erros de refração Questão 2. Ambliopia é a diminuição da acuidade visual de um olho em relação ao outro devido à falta de estímulo visual na infância (até cerca de 7 anos de idade ocorre amadurecimento cortical). Nem o olho nem o córtex têm alteração anatômica; ocorre apenas uma alteração na funcionalidade, em razão da anisotropia (diferença significativa de refração de um olho ao outro) ou do estrabismo. O tratamento de escolha para ambliopia é a prescrição da correção óptica e a oclusão do olho dominante, ou oclusão alternada. Também existe a penalização do olho dominante com colírios mediáticos (borram a imagem), embora menos usada. A alternativa “c” está errada devido à correção, que é para longe e não para perto. Gabarito = B

Questão 3. Essa questão induz o candidato a marcar a alternativa “a” . Porém, presbiopia é a perda da capacidade visual para perto, decorrente da idade, e se inicia por volta dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia, que é corrigida com o uso de lentes positivas, para compensar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita de lentes negativas para ter uma visão de longe. Se este paciente tiver 50 anos, vai continuar precisando destas lentes para continuar tendo uma boa visão de longe, mas vai precisar de uma adição de lentes positivas para enxergar de perto (já é presbita). E se somarmos uma lente negativa com uma positiva? Não ficará mais próximo de 0? Por exemplo, se o paciente em questão for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0), mas de longe continuará precisando de seus óculos de míope. Todas as demais alternativas piorarão a visão de perto. Gabarito = C

Pálpebras Questão 4. A ptose é um posicionamento anormalmente baixo da pálpebra superior, que pode ser congênito ou adquirido. Classifica-se em: - Ptose neurogênica: causada por defeito inervacional ou paralisia do 3º nervo (oculomotor). É a mais frequente em crianças; - Ptose miogênica: causada por miopatia do músculo levantador da pálpebra; - Ptose aponeurótica: causada por um defeito da aponeurose do músculo levantador da pálpebra. Frequentemente decorrente de alterações degenerativas relacionadas à idade. É a mais prevalente nos idosos; - Ptose mecânica: causada por efeito gravitacional de uma massa ou cicatriz. A correção em crianças deve ocorrer o mais precocemente possível, pois a ptose pode estar cobrindo parcialmente ou totalmente a visão de um olho, podendo levar à ambliopia

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Conceitos gerais