ROSTO CC 02
André Ribeiro Morrone Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora
cirurgia geral cirurgia pediátrica
volume 2
Autores André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Assessoria Didática Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.
José Eduardo de Assis Silva Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP.
Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico 19 Pontos essenciais..............................................................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Fatores preditivos .........................................................19 3. Infarto agudo do miocárdio ..........................................20 4. Insuficiência cardíaca congestiva ..................................21 5. Hipertensão ..................................................................21 6. Diabetes mellitus .........................................................21 7. Doença pulmonar .........................................................21 8. Estado nutricional.........................................................22 9. Sistema endócrino ........................................................22 10. Insuficiência renal e balanço hídrico ..........................22 11. Hepatopatias ..............................................................23 12. Pacientes em vigência de quimioterapia ....................23 13. Resumo .......................................................................24
Capítulo 2 - Anestesia local ...................... 25 Pontos essenciais..............................................................25 1. Definição.......................................................................25 2. Tipos de anestesia ........................................................26 3. Ação .............................................................................26 4. Intoxicação por anestésico local ...................................26 5. Exemplo de bloqueio ....................................................27 6. Resumo .........................................................................27
Capítulo 3 - Anestesia .............................. 29 Pontos essenciais .............................................................29 1. Avaliação pré-anestésica ..............................................29 2. Manejo das vias aéreas ................................................32 3. Farmacologia dos anestésicos locais ............................36 4. Anestesia subaracnóidea ..............................................36 5. Anestesia peridural .......................................................38 6. Farmacologia dos anestésicos venosos ........................41 7. Recuperação pós-anestésica ........................................44 8. Hipertermia maligna.....................................................46 9. Resumo .........................................................................47
Capítulo 4 - Infecção em cirurgia .............. 49 Pontos essenciais..............................................................49 1. Definições .....................................................................49
2. Patogenia ......................................................................49 3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ......................49 4. Antibióticos...................................................................51 5. Resumo .........................................................................52
Capítulo 5 - Pré-operatório ...................... 53 Pontos essenciais..............................................................53 1. Introdução ....................................................................53 2. Pré-operatório ..............................................................53 3. Preparos especiais ........................................................54 4. Reserva de sangue e hemoderivados ...........................56 5. Dieta e suporte nutricional ...........................................56 6. Resumo .........................................................................57
Capítulo 6 - Choque em cirurgia ............... 59 Pontos essenciais..............................................................59 1. Introdução ....................................................................59 2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos .........................................................................60 3. Marcadores clínicos do estado de choque ...................62 4. Classificação do choque................................................62 5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte ...........................................................................63 6. Resumo .........................................................................65
Capítulo 7 - Pós-operatório ...................... 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio ácido-básico no pós-operatório .............................................................67 3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ......................................................................70 4. Controle da dor no pós-operatório...............................72 5. Profilaxia de trombose venosa profunda .....................72 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório .............................................................73 7. Resumo .........................................................................74
Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ....................................... 75 Pontos essenciais..............................................................75 1. Introdução ....................................................................75 2. Febre.............................................................................76 3. Complicações respiratórias...........................................76
4. Complicações da ferida operatória ...............................80 5. Deiscências anastomóticas ...........................................82 6. Complicações urológicas ..............................................82 7. Complicações cardíacas ................................................83 8. Complicações intracavitárias ........................................84 9. Complicações gastrintestinais ......................................85 10. Complicações do sistema nervoso central .................87 11. Rabdomiólise ..............................................................88 12. Disfunção sexual .........................................................88 13. Resumo .......................................................................88
Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma .................................................... 89 Pontos essenciais..............................................................89 1. Introdução ....................................................................89 2. Definições .....................................................................89 3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ....90 4. Utilização de substratos energéticos na resposta metabólica ...................................................................91 5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico .......................................................................92 6. Resumo .........................................................................94
Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...95 Pontos essenciais..............................................................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Hérnias umbilicais ........................................................95 3. Hérnias epigástricas......................................................96 4. Hérnias ventrolaterais de Spiegel .................................96 5. Hérnias incisionais ........................................................97 6. Outros tipos de hérnias ................................................97 7. Telas ..............................................................................98 8. Resumo .........................................................................98
2. Apendicite aguda ........................................................107 3. Colecistite aguda ........................................................109 4. Pancreatite aguda .......................................................110 5. Diverticulite aguda .....................................................111 6. Resumo .......................................................................112
Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo ..113 Pontos essenciais............................................................113 1. Etiologia ......................................................................113 2. Quadro clínico ............................................................113 3. Tratamento .................................................................114 4. Resumo .......................................................................114
Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo 115 Pontos essenciais............................................................115 1. Classificação ...............................................................115 2. Etiologia ......................................................................115 3. Fisiopatologia .............................................................115 4. Diagnóstico .................................................................116 5. Tratamento .................................................................116 6. Casos especiais ...........................................................117 7. Prognóstico .................................................................118 8. Resumo .......................................................................118
Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico .......................................... 119 Pontos essenciais............................................................119 1. Etiologia ......................................................................119 2. Diagnóstico .................................................................119 3. Tratamento .................................................................120 4. Resumo .......................................................................120
Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais .... 99
Capítulo 17 - Abdome agudo vascular .... 121
Pontos essenciais..............................................................99 1. Hérnias inguinais ..........................................................99 2. Hérnia femoral............................................................103 3. Resumo .......................................................................104
Pontos essenciais............................................................121 1. Definições ...................................................................121 2. Fisiopatologia .............................................................121 3. Diagnóstico .................................................................121 4. Tratamento .................................................................122 5. Resumo .......................................................................122
Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...................................... 105 Pontos essenciais............................................................105 1. Introdução ..................................................................105 2. Avaliação ....................................................................105 3. Classificação ...............................................................106
Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório .......................................... 107 Pontos essenciais............................................................107 1. Definições ...................................................................107
Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ................................................. 123 Pontos essenciais............................................................123 1. Epidemiologia .............................................................123 2. Fisiopatologia .............................................................123 3. Quadro clínico ............................................................124 4. Conduta ......................................................................124 5. Tratamento da hepatopatia ........................................124 6. Tratamento da hemorragia .........................................125 7. Resumo .......................................................................126
Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ................................................. 127 Pontos essenciais............................................................127 1. Epidemiologia .............................................................127 2. Quadro clínico ............................................................127 3. Conduta ......................................................................127 4. Causas raras ...............................................................129 5. Resumo .......................................................................130
Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa ....131 Pontos essenciais............................................................131 1. Definição.....................................................................131 2. Etiologia ......................................................................131 3. Diagnóstico .................................................................132 4. Conduta ......................................................................133 5. Resumo .......................................................................134
Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica................................ 135 Pontos essenciais............................................................135 1. Introdução ..................................................................135 2. Aspectos técnicos .......................................................135 3. Aplicações...................................................................136 4. Complicações..............................................................136 5. Cirurgia endoscópica por orifícios naturais ................136 6. Resumo .......................................................................137
CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia pediátrica geral ...... 141 1. Sistema respiratório ...................................................141 2. Sistema cardiovascular ...............................................141 3. Sistema nervoso central .............................................141 4. Homeostase térmica...................................................141 5. Hematologia e coagulação .........................................141 6. Água e eletrólitos .......................................................141 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ..........142 8. Sistema imunológico ..................................................142 9. Anestesia pediátrica ...................................................142
Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica..... 143 1. Sinais e sintomas de alerta .........................................143 2. Atresia de esôfago ......................................................143 3. Estenose cáustica do esôfago .....................................144 4. Enterocolite necrosante .............................................144 5. Estenose hipertrófica do piloro ..................................145
6. Atresias e obstruções duodenais ................................146 7. Má rotação intestinal (rotação intestinal incompleta) 147 8. Atresia intestinal .........................................................148 9. Íleo meconial ..............................................................149 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) .....149 11. Malformação anorretal (ânus imperfurado) ............150 12. Invaginação intestinal (intussuscepção) ...................151 13. Polipose adenomatosa familiar ................................152 14. Apendicite aguda......................................................152 15. Peritonite meconial ..................................................153 16. Divertículo de Meckel ...............................................153 17. Atresia de vias biliares ..............................................153 18. Dilatação congênita das vias biliares ........................154 19. Hérnia inguinal .........................................................154 20. Hérnia umbilical........................................................155 21. Hidrocele comunicante.............................................155 22. Distopias testiculares ................................................155 23. Hérnia diafragmática de Bochdalek..........................157 24. Hérnia diafragmática de Morgagni ...........................157 25. Onfalocele ...............................................................157 26. Gastrosquise .............................................................158 27. Doença do refluxo gastroesofágico ..........................159
Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica .... 161 1. Introdução ..................................................................161 2. Enfisema lobar congênito ..........................................161 3. Sequestro pulmonar ...................................................162 4. Malformação adenomatoide cística ...........................163 5. Cisto broncogênico .....................................................163 6. Cisto pulmonar congênito ..........................................163 7. Empiema pleural ........................................................164 8. Lesões mediastinais ....................................................165
Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica ....167 1. Introdução ..................................................................167 2. Tumor de Wilms (nefroblastoma)...............................167 3. Neuroblastoma ...........................................................168 4. Rabdomiossarcoma ....................................................169 5. Teratoma ....................................................................169
Capítulo 5 - Outras malformações.......... 171 1. Linfadenopatia cervical...............................................171 2. Torcicolo congênito ....................................................171 3. Cisto tireoglosso .........................................................171 4. Vestígios branquiais ....................................................172 5. Higroma cístico (linfangioma) .....................................172
Casos clínicos ........................................ 173
Questões CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico .....................189 Capítulo 2 - Anestesia local ............................................190 Capítulo 3 - Anestesia .....................................................192 Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ....................................195 Capítulo 5 - Pré-operatório.............................................196 Capítulo 6 - Choque em cirurgia .....................................205 Capítulo 7 - Pós-operatório ............................................206 Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ....................215 Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma..................223 Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...................225 Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ...........................228 Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo .....237 Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório .....................237 Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo .......................240 Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo ........................241 Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ....................247 Capítulo 17 - Abdome agudo vascular............................247 Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...........248 Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ....251 Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa .......................254 Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica........257 Outros temas ..................................................................261 CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia pediátrica geral ..............................267 Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica.............................271 Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica .........................277 Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .....................278 Capítulo 5 - Outras malformações ..................................279
Comentários CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico .....................283 Capítulo 2 - Anestesia local ............................................285 Capítulo 3 - Anestesia .....................................................286 Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ....................................289 Capítulo 5 - Pré-operatório.............................................290 Capítulo 6 - Choque em cirurgia .....................................298 Capítulo 7 - Pós-operatório ............................................300 Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ....................305 Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma..................312 Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ...................313 Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ...........................315
Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo .....321 Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório .....................322 Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo .......................324 Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo ........................324 Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ....................329 Capítulo 17 - Abdome agudo vascular............................329 Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...........329 Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ....331 Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa .......................333 Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica........335 Outros temas ..................................................................338 CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia pediátrica geral ..............................345 Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica.............................349 Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica .........................356 Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .....................356 Capítulo 5 - Outras malformações ..................................358
Referências bibliográficas ...................... 360
volume 2
CIRURGIA GERAL
CAPÍTULO
4
Infecção em cirurgia José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli
Pontos essenciais - Fatores implicados nas infecções cirúrgicas; - Tipos mais comuns de infecção cirúrgica; - Antibióticos. 1. Definições Infecção é todo processo inflamatório no qual existe um agente infeccioso. Dessa definição, conclui-se que todas as infecções determinam uma inflamação. A inflamação é definida como a presença de edema, hiperemia, dor, aumento da temperatura no local e, algumas vezes, perda de função. A infecção cirúrgica pode ser definida como a infecção que requer tratamento cirúrgico para sua resolução completa ou infecções que decorrem de complicações da cirurgia. Algumas podem abranger ambas as categorias. O termo bacteremia significa a presença de bactérias no sangue. Pode ser causada por uma ampla variedade de processos infecciosos, desde manipulações dentárias até neoplasias obstrutivas do cólon. Em geral, a bacteremia transitória de pequeno grau é clinicamente insignificante, exceto em pacientes com próteses cardíacas ou ortopédicas ou cardiopatia reumática. Esses indivíduos devem receber profilaxia antibiótica antes de qualquer procedimento invasivo (por exemplo, extração dentária). Tabela 1 - Tipos de infecções e seus respectivos quadros clínicos Definição
Quadro clínico - FC >90bpm;
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Sepse
- FR >20irpm; - T >38° ou <36°C; - Leuc. >12.000, <4.000 ou >10% bastões (pelo menos 2 itens). - SIRS + foco infeccioso comprovado com cultura.
Sepse grave
- Sepse + choque circulatório.
Choque séptico
- Sepse grave + refratariedade a volume e necessidade de droga vasoativa.
2. Patogenia As infecções cirúrgicas caracterizam-se por 3 elementos comuns: agente infeccioso, hospedeiro suscetível e espaço fechado ou não perfundido. São fatores de risco do hospedeiro os extremos de idade (neonatos e idosos têm menor resistência imunológica), obesidade, desnutrição, choque (causando prejuízo dos mecanismos de defesa de combate à infecção), câncer, quimioterapia, uso de corticoides e imunossupressores em geral, diabetes não compensado, presença de infecções a distância, levando a episódios de bacteremia. Como fatores locais, têm-se, além dos espaços fechados, necrose e desvitalização tecidual importantes, presença de corpos estranhos, baixa perfusão sanguínea tecidual com hipóxia, hipercapnia e acidose.
3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas A - Infecção da ferida pós-operatória Resulta da contaminação bacteriana durante ou após a intervenção cirúrgica. A infecção da ferida é classificada como infecção superficial, que compromete a pele e o tecido celular subcutâneo, ou profunda, atingindo as fáscias, aponeuroses ou planos musculares. As infecções superficiais são as mais frequentes e se manifestam até o 21º dia após a cirurgia, a maioria delas com o paciente já em acompanhamento ambulatorial. O tratamento básico consiste em abrir a ferida e drenar a secreção. Habitualmente, não há necessidade de antibióticos.
B - Furúnculo, carbúnculo e hidradenite supurativa O furúnculo e o carbúnculo são abscessos cutâneos, e o agente causal é o estafilococo. O furúnculo surge em folículos pilosos infectados, podendo ser múltiplo e recorrente, observado em adultos jovens e relacionado a alterações hormonais. O carbúnculo começa sob a forma de furúnculo, porém a infecção disseca a derme e o tecido subcutâneo, formando uma miríade de túneis que estabelecem conexões entre si; à medida que o carbúnculo aumenta o
49
C I RU R G I A GE RA L suprimento sanguíneo para a pele é destruído e o tecido central torna-se necrótico. O tratamento do furúnculo consiste em drenagem, enquanto o carbúnculo requer excisão e antibióticos. A hidradenite supurativa é a infecção das glândulas sudoríparas apócrinas da região das axilas, virilha e períneo, resultando em abscesso crônico e retrações cicatriciais, requerendo extensa excisão das glândulas da região, seguida de enxertia de pele ou rotação de retalho, para a prevenção de recorrência. O agente causal mais frequente também é o estafilococo.
C - Erisipela São infecções da pele caracteristicamente mais superficiais, determinando descolamento da epiderme com formação de bolhas (Figura 1A). Os limites são mais nítidos que os encontrados nas celulites, e a pele adquire uma vermelhidão mais intensa. A chance de o agente causal ser um estreptococo do grupo A é maior na erisipela do que nas celulites.
F - Gangrena gasosa Comumente causada pelo Clostridium perfringens. As feridas propensas ao desenvolvimento deste tipo de infecção são aquelas nas quais houve extensa destruição tecidual, com importante prejuízo do suprimento vascular, contaminação grosseira e tratamento retardado associado ao desbridamento cirúrgico inadequado. Os sintomas geralmente iniciam-se 48 horas após a injúria inicial, e a queixa mais comum é a dor intensa no local. Durante a evolução, o paciente desenvolve taquicardia, sudorese, palidez, delírios e hipertermia; secreção de coloração amarronzada e fétida pode drenar pela ferida associada ao surgimento de crepitação. O tratamento consiste em desbridamento adequado e antibioticoterapia. Câmara hiperbárica também pode ser usada. Uma variante da gangrena gasosa, a chamada gangrena de Fournier, ocorre quando a infecção acomete a região perineal e pode comprometer o escroto nos homens (Figura 2). Esse tipo de apresentação é especialmente comum em diabéticos ou com algum grau de imunossupressão. O tratamento consiste em debridamento amplo, curativos diários e antibióticos. Como se trata de uma região extremamente contaminada, por vezes torna-se necessária a realização de cistostomia e de colostomia para auxiliar no processo de cicatrização.
Figura 1 - (A) Erisipela na coxa e (B) celulite no membro inferior
D - Celulite Trata-se de uma infecção não supurativa comum do tecido conjuntivo, produzindo hiperemia, edema e hipersensibilidade local. É mais frequente nos membros inferiores de pessoas obesas com micoses e frieiras ou em outros locais em que haja porta de entrada (Figura 1B). O agente causador pode também infectar os linfáticos regionais e usualmente são os estreptococos do grupo A ou os estafilococos.
E - Fasceíte necrosante Trata-se de uma infecção bacteriana rapidamente progressiva, na qual vários micro-organismos invadem os planos faciais, causando trombose vascular e necrose tecidual. A pele sobrejacente pode aparecer normal, dificultando a avaliação da severidade da infecção. Pode resultar de punções puntiformes, feridas operatórias ou trauma aberto, e geralmente envolve o períneo. Os agentes causais incluem a associação de estreptococos, estafilococos e aeróbios, e anaeróbios Gram negativos que agem em sinergismo. O tratamento é cirúrgico, associado ao uso de antibióticos. Geralmente, os pacientes acometidos são diabéticos ou portadores de alguma deficiência imunológica.
50
Figura 2 - (A) Gangrena de Fournier e (B) aspecto pós-operatório do debridamento cirúrgico
G - Tétano É uma infecção anaeróbica mediada pela toxina do Clostridium tetani, produzindo irritabilidade nervosa e contrações musculares tetânicas. Este micro-organismo penetra em feridas hipóxicas contaminadas e nelas se desenvolve. O período de incubação gira em torno de 8 dias. Os primeiros sintomas consistem em dor ou formigamento na área da lesão, limitação dos movimentos da mandíbula (trismo) e espasmos dos músculos faciais (riso sardônico), seguidos por rigidez de nuca, dificuldade de deglutição e laringoespasmo. Geralmente, um curso básico de, no mínimo, 3 doses da vacina contra o tétano com reforço a cada 10 anos é o padrão internacional de vacinação. Entretanto, os pacientes podem estar deficientes em 1 ou mais doses e requerem a profilaxia do tétano na sala de emergência. É o caso daqueles com uma ferida limpa, com a última dose de reforço >5 anos, e requerem a aplicação de DT ou Toxoide Tetânico (TT).
volume 2
CIRURGIA PEDIÁTRICA
CAPÍTULO
2
1. Sinais e sintomas de alerta - Vômitos biliosos; - Distensão abdominal; - Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; - Polidrâmnio materno; - Síndrome de Down; - História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética e atresia jejunal;
- Parada na eliminação de gases e fezes; - Sangramento gastrintestinal; - Icterícia com acolia fecal; - Desconforto respiratório; - Malformações visíveis. 2. Atresia de esôfago A atresia de esôfago é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua porção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os tipos e a incidência: atresia de esôfago com fístula distal (87%), atresia de esôfago sem fístula (8%), fístula traqueoesofágica sem atresia (fístula em H, 4%), atresia de esôfago com fístula proximal (<1%) e atresia de esôfago com fístula proximal e distal (<1%). A classificação de “A” até “E” ou de tipo 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte.
Figura 1 - Tipos de atresia de esôfago: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal; (C) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fístula e (E) fístula traqueoesofágica em H
A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos. Na USG pré-natal, podem-se ter polidrâmnio e diminuição do volume
Gastrocirurgia pediátrica André Ribeiro Morrone
gástrico. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e no berçário há salivação espumosa excessiva e cianose às mamadas. Neste momento, com a suspeita o paciente já deve ser mantido em decúbito elevado, um proclive de 30°, e iniciado jejum. A avaliação radiológica confirma o diagnóstico mostrando a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com apenas 1mL de contraste pela sonda pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnóstico, ter uma medida da distância entre os cotos, para programar o tratamento cirúrgico. Há uma associação de malformações conhecida como síndrome de VACTERL: vertebral (hemivértebras e espinha bífida), anal (ânus imperfurado), cardíaca (tetralogia de Fallot, CIA, CIV e ducto arterial), traqueoesofágica (fístula), renal (agenesia renal e hipospádia) e limb (membro: displasia de rádio). Entre 50 a 70% das atresias de esôfago têm outras malformações associadas, a mais comum a cardíaca (35%). A correção cirúrgica é eletiva, descartadas as malformações. Enquanto se aguarda, o RN deve ser mantido em jejum, decúbito elevado, antibioticoterapia, nutrição parenteral e sonda no coto esofágico em aspiração contínua com sistema de Venturi. O prognóstico dependerá do peso e da presença de cardiopatia ou pneumonia associada. Há 2 classificações quanto ao prognóstico da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Sptiz (1994). Tabela 1 - Classificação de Waterston Grupo
% Vida
A
100
Peso >2,5kg e bem.
Característica
B
85
Peso entre 2 e 2,5kg e bem ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou malformação associada de moderada gravidade.
C
65
Peso <2kg ou peso >2kg com malformação associada severa ou pneumonia grave.
- Classificação de Spitz:
- Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopatia – 97% de sobrevida;
143
C I RU R G I A P E D IÁ T R ICA - Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopatia – 59% de sobre-
3. Estenose cáustica do esôfago
- Grupo III: peso <1,5kg e cardiopatia – 22% de sobre-
As substâncias alcalinas provocam mais lesões mais frequentes e mais graves do que as ácidas. A soda cáustica presente em vários produtos de limpeza é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provocando intenso espasmo, o que leva toda a circunferência do esôfago ao contato com o agente cáustico. Se a dose ingerida é grande, pode haver necrose de toda a parede e consequente cicatrização com acentuadas estenoses. Tratamento: não se devem provocar vômitos na criança para não retornar o conteúdo ao esôfago, mas se deve proceder à EDA para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como fio-guia nas próximas endoscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitar a alimentação precocemente. Acredita-se que a administração de corticoides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampicilina na admissão. Após 48 horas, dieta líquida se não há salivação. Após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA, se há estenoses, iniciar programa de dilatação. O prognóstico depende do grau da lesão de assintomáticos àqueles com indicação de substituição esofágica (esofagocolonplastia ou esofagogastroplastia).
vida; vida.
O tratamento cirúrgico depende das malformações associadas e das condições pulmonares do RN. A via de acesso é a toracotomia posterolateral direita com acesso extrapleural, ligadura da fístula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único. Quando o RN não está em condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica definitiva. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, devido à presença da fístula esofagotraqueal. São complicações pós-operatórias: estenose ou fístula da anastomose esofágica, refluxo gastroesofágico, traqueomalácia (a qual é alteração congênita, não complicação pós-operatória) e reabertura da fístula esofagotraqueal (“refístula”).
4. Enterocolite necrosante
Figura 2 - Radiografia simples: atresia de esôfago com fístula distal – notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome
144
A enterocolite necrosante (ECN) é uma doença intestinal e infecciosa que atinge principalmente RNs prematuros, produzindo lesão no trato gastrintestinal por meio da necrose de coagulação da mucosa, e podendo ocorrer o comprometimento de toda a espessura da parede intestinal. A ECN inicia-se provavelmente após isquemia intestinal (em que os prematuros são mais suscetíveis e apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bactérias), porém pode estar associada a outros fatores, como início da dieta enteral, asfixia perinatal, cateter umbilical e outros casos de ECN na unidade de neonatologia, demonstrando a etiologia infecciosa. O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecificidade, queda do estado geral, hipoatividade, irritabilidade e má aceitação da dieta com alterações laboratoriais de hemograma e proteína C reativa, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com variedade dos sintomas. Os mais comuns, dor e distensão abdominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve iniciar-se o tratamento clinico precocemente mesmo sem evidencias de ECN. Antibióticos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e jejum, além de todo suporte clínico, são indicados. A radiografia mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças que evidenciam a doença (pneumatose intestinal).
volume 2
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia Geral 1.
b) A paciente faz uso de medicações com importantes interações. Quais as medicações e quais as suas possíveis interações?
c) Cite causas prováveis para a arritmia da paciente:
d) Levando em conta que a paciente não tem exames recentes, que exames (laboratoriais e/ou complementares) você solicitaria como complemento de sua avaliação? Há necessidade de algum outro parecer clínico (cardiologista, vascular, neurologista etc.)?
Diante das informações descritas, tente realizar um planejamento anestésico, baseado em diagnóstico clínico e exame físico. Em relação à semiologia dirigida à Anestesiologia: a) Qual a classificação ASA para o estado físico dessa paciente?
175
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL Uma paciente de 63 anos, 56kg, 1,50m, auxiliar de limpeza, em 2002, com o diagnóstico de carcinoma retro-orbitário, foi submetida à enucleação do olho direito com radioterapia cervicocefálica adjuvante para tratamento. Em 2004, foi diagnosticado um carcinoma da gengiva inferior, e a senhora foi submetida à pelveglossomandibulectomia com esvaziamento cervical à direita com reconstrução microcirúrgica com retalho cutâneo lateral do braço esquerdo. Na ocasião, foi realizada uma traqueostomia de proteção (comum neste tipo de procedimento) que se fechou sem intercorrências aos 5 meses de pós-operatório. Como sequela dos tratamentos, apresentou paralisia facial à direita e hipoacusia à direita. A paciente estava assintomática desde 2004, não tendo sido submetida a nenhum outro procedimento cirúrgico até o momento, fazendo apenas exames de rotina a cada 6 meses (tomografia e marcadores). O diálogo é difícil, pois a paciente escuta mal, fala com dificuldade e vive sozinha. No 1º semestre de 2008, a tomografia apresentou uma provável recidiva retro-orbitária, comprometendo o seio cavernoso direito. Proposta cirúrgica: ressecção da lesão, com provável maxilectomia direita e reconstrução microcirúrgica (punho ou coxa). Anamnese e exame físico dirigido: - Neuro: hipoacusia direita + paralisia facial direita + insônia. Faz uso de lorazepam, 2mg/dia; - ACV: hipertensa controlada. Antecedente, em 06.2007, de 2 dias de internação em UTI por taquicardia paroxística supraventricular (achado em ECG de rotina; na ocasião, assintomática). Foi diagnosticada Trombose Venosa Profunda (TVP) na Veia Subclávia Direita (VSD). Alta hospitalar em uso de amiodarona, 100mg/dia, Marevan, 2,5mg/dia e atenolol (que já usava), 50mg/dia. Atualmente, sem queixas compatíveis com coronariopatia, ICC ou arritmia. ECG 06.2007: ritmo sinusal com EESS ventriculares isoladas + alteração de repolarização. Holter 06.2007: EESS supraventriculares isoladas. Ecocardiograma 06.2007: fração de ejeção: 69% + insuficiência mitral e aórtica mínimas. Câmaras normais. Rotina diária: mora sozinha, cuida da casa e se locomove de ônibus e a pé sem dificuldades. Ausculta: RCI com EESS isoladas 2/min. BNF. PA = 130x90mmHg. FC = 85bpm. AR: ex-tabagista de 30 anos/maço, parou há 6 anos. Pneumonia aspirativa em 2004. Prova de função pulmonar 2004: obstrutivo leve. Ausculta: MV+, diminuído difusamente, com roncos discretos; - Endócrino: hipotireoidismo iatrogênico pós-radioterapia cervical. Uso de levotiroxina, 50mg/dia. Atualmente compensado. DMNID em uso de metformina. ORL: abertura bucal limitada.
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia Geral Caso 1 a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender de sua condição cardiológica (que hoje é estável e compensada). As condições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado físico da paciente. Lembrar que estado físico/ASA não representa risco cirúrgico. Condições físicas da paciente: - Idade; - Paralisia facial e hipoacusia; - HAS compensada; - Arritmia compensada; - TVP estável; - Hipotireoidismo compensado; - Pós-radioterapia; - Via aérea difícil. Classificação do estado físico, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA): - Classe I: paciente saudável; - Classe II: paciente com doença sistêmica discreta (exemplos: HAS ou DM compensadas); - Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da atividade, mas não incapacitante; - Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida; - Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24h, com ou sem cirurgia; - Classe VI: paciente doador de órgãos. b) - Amiodarona: · Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (Marevan®); · Uso concomitante com beta-bloqueador (atenolol) pode levar a bradicardia ou parada sinusal. - Levotiroxina: · Pode potencializar o marevan; · Reduz ação de hipoglicemiantes orais (paciente usa metformina) e da insulina. - Atenolol: · Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão; · Não usar anestésico que cause depressão miocárdica (escolher anestésico com menor atividade inotrópica possível). - Metformina: · Interações. - Marevan®: · Interações. c) - Hipotireoidismo; - Distúrbios de cálcio e magnésio (a paciente provavelmente se alimenta mal); - TVP; - Efeito pós-radioterapia;
- Idade; - HAS mal tratada. d) - Hemograma completo; - Coagulograma completo (controlar INR após a suspensão do anticoagulante oral); - Função tireoidiana (T4 livre, TSH); - Bioquímica (Na/K/Mg/Ca/U/C/GLI/TGO/TGP); - ECG; - Radiografia de tórax PA; - Ecocardiograma; - Solicitar prova de função pulmonar (parecer pneumologista); - Parecer da cirurgia vascular (TVP). e) - Abertura bucal; - Extensão cervical; - Distância interincisivos; - Índice de Mallampatti; - Protrusão da mandíbula; - Distância tireomentoniana. A paciente provavelmente tem uma via aérea difícil (situação em que o anestesiologista terá dificuldade para ventilar sob pressão positiva, intubar ou ambas as situações). O motivo são as alterações anatômicas pós-cirúrgicas, além da radioterapia cervical. A informação relevante é que a paciente não foi submetida a nenhuma outra cirurgia após 2004 (que foi a cirurgia que alterou para sempre sua via aérea), de forma que não sabemos se há dificuldade para intubá-la. Atualmente, apenas predizemos essa condição.
Classificação de Mallampatti: A escala de Mallampati baseia-se no grau de visualização das estruturas da orofaringe, predizendo uma condição de intubação difícil relacionada à largura da base da língua. O exame é feito com o paciente sentado, cabeça em posição neutra, boca aberta ao máximo e língua protrusa ao máximo. - Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas visíveis; - Classe II: palato mole, pilares e úvula visíveis; - Classe III: palato mole e base da úvula visíveis; - Classe IV: palato mole parcialmente visível. f) 1 - Intubação acordada com anestesia tópica oral e laringoscopia direta: requer habilidade do anestesiologista e cooperação da paciente. Seria opção de escolha se o serviço não dispusesse de fibroscopia. 2 - Intubação com estilete luminoso: requer habilidade do anestesiologista. Difícil de realizar com o paciente acorda-
183
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
volume 2
QUESTÕES
1 Risco cirúrgico e estado físico 2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 1. O sistema de classificação do estado físico, adotado pela American Society of Anesthesiology (ASA), conhecido como “risco cirúrgico”, é uma medida fundamental ao planejamento anestésico e, inclusive, antevisão de possíveis intercorrências durante o ato operatório. Um doente, com hipertensão arterial sistêmica controlada com bloqueador dos canais de cálcio e diurético, sem outros registros dignos de nota, insere-se na categoria: a) P0 ou 0 b) P1 ou I c) P2 ou II d) P3 ou III Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFF 2. Foi encaminhado para avaliação de risco cirúrgico um paciente de 74 anos, diabético tipo 2, hipertenso, com cirurgia proposta de endarterectomia da carótida direita. O paciente está assintomático, mas há 6 meses apresentou hemiparesia braquial esquerda, atribuída, na ocasião, a Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Angiotomografia de carótidas mostra obstrução de 90% na carótida direita e 30% na esquerda. Está em uso de AAS, sinvastatina, losartana, metformina e insulina NPH à noite. Exames laboratoriais com hemograma e coagulograma normais, glicemia em jejum = 115mg/dL, hemoglobina glicada = 6,9%, ureia = 82mg/dL, creatinina = 2,7mg/dL, sódio = 140mEq/L, potássio = 5,1mEq/L. Utilizando o índice de risco cardíaco modificado como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular para cirurgias não cardíacas, a conduta correta é: a) solicitar um teste funcional não invasivo, por exemplo, uma cintilografia do miocárdio em repouso e em estresse b) adiar a cirurgia e realizar coronariografia, pois, caso ocorram lesões coronarianas críticas, seria mais apropriado realizar cirurgia de revascularização combinada, carotídea e miocárdica
CIRURGIA GERAL
c) iniciar metoprolol oral até atingir controle da frequência cardíaca e pressão arterial, podendo-se então liberar o paciente para cirurgia d) iniciar metoprolol oral e solicitar coronariografia e) liberar o paciente para cirurgia, uma vez que a situação clínica indica intervenção de urgência Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Sobre a população geriátrica candidata à cirurgia, assinale a alternativa incorreta: a) o estado nutricional tem pouca importância no risco operatório b) a idade cronológica raramente é um fator preditor de morbimortalidade para intervenções cirúrgicas c) as comorbidades têm maior valor na avaliação dos índices de mortalidade cirúrgica d) o escore APACHE (Acute Physiologic And Cronic Health Evaluation) III é um bom preditor de morbimortalidade e) procedimentos eletivos podem ser retardados devido a manifestações clínicas pouco evidentes e, com isso, facilitar quadros de emergência e agudizações Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFRJ 4. Um homem de 58 anos, ASA III, é submetido à ressecção gástrica por adenocarcinoma. A cirurgia dura 6 horas. O risco de infecção do sítio cirúrgico é: a) baixo b) moderado c) alto d) muito alto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SUS CE CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Seguir critérios de uma boa técnica cirúrgica deve ser preceito básico para o sucesso do ato operatório. Sobre o tema, pode-se afirmar que:
189
volume 2
COMENTÁRIOS
1
CIRURGIA GERAL
A conduta nesses casos pode ser definida de acordo com o algoritmo a seguir.
Risco cirúrgico e estado físico Questão 1. A classificação de ASA está resumida na Tabela a seguir: Mortalidade pela anestesia
ASA
Definição
I
Paciente com saúde normal Paciente com doença sistêmica branda, controlada Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia Doador de órgãos e tecidos
III IV V VI
0,27%
Monitorização perioperatória e controle dos fatrores de risco
NÃO Condições cardíacas ativas: - Insuficiência coronária aguda nos últimos 30 dias; - ICC descompensada ou de recente início; - Arritmias cardíacas; - Doença valvar grave (por ex.: estenose aórtica) importante ou sintomática).
1,8%
SIM
Avaliar e tratar conforme diretrizes
Considerar proceder à operação
NÃO
Operação de baixo risco
7,8%
SIM
Proceder à operação
NÃO
9,4% --
Boa capacidade funcional (>4 METs) e ausência de sintomas
SIM
Proceder à operação
NÃO OU DESCONHECIDO
Gabarito = C Questão 2. O índice de risco cardíaco pode ser calculado pela Tabela a seguir, índice de risco cardíaco DeLee (proposto por Thomas H. Lee): Variáveis - Operação de alto risco intrínseco; - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Doença cerebrovascular; - Diabetes com insulinoterapia; - Creatinina pré-operatória >2,0mg/dL. Número de Classe de risco variáveis Nenhuma I 1 II 2 III >3 IV
Proceder à operação
SIM
Fatores clínicos: - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Diabetes mellitus; - Insuficiência renal; - Doença cerebrovascular
≥3 fatores clínicos
Operação vascular?
% complicações 0,5 1,3 4 9
Proceder funcional se o resultado for mudar planejamento (IIa)
1 ou 2 fatores clínicos
Operação de risco intermediário
Operação vascular?
Operação de risco intermediário
Sem fatores clínicos
Proceder à operação (I)
COMENTÁRIOS
II
0,08%
Operação de emergência
Proceder operação com betabloqueio (IIa) ou prova funcional se o resultado for mudar
Gabarito = A Questão 3. A avaliação pré-operatória do estado nutricional é fundamental a todo paciente que será operado, tendo em vista minimizar o risco de diversas complicações pós-
283