Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.3

cirurgia do trauma cirurgia plástica ortopedia

volume 3

André Oliveira Paggiaro Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora

Autores André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Gustavo Merheb Petrus Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Cirurgia do Joelho e Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Fabio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia.

Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

CIRURGIA DO TRAUMA

7. Ciladas no atendimento de doentes com choque ........40 8. Resumo .........................................................................40

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 41 Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..................................... 19 Pontos essenciais..............................................................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Triagem .........................................................................19 3. Avaliação inicial ............................................................20 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ..20 5. Medidas auxiliares à avaliação primária .......................21 6. Avaliação secundária ....................................................22 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ....................................................................22 8. Resumo .........................................................................23

Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ........ 25 Pontos essenciais..............................................................25 1. Introdução ....................................................................25 2. Vias aéreas....................................................................25 3. Etiologia ........................................................................25 4. Tratamento ...................................................................26 5. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 29 Pontos essenciais..............................................................29 1. Introdução ....................................................................29 2. Avaliação inicial ............................................................29 3. Lesões com risco imediato de morte ............................30 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...............32 5. Outras lesões torácicas .................................................35 6. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de emergência) .................................................................36 7. Resumo .........................................................................36

Pontos essenciais..............................................................41 1. Introdução ....................................................................41 2. Mecanismos de trauma ................................................42 3. Avaliação inicial ............................................................42 4. Exames diagnósticos .....................................................42 5. Indicações de cirurgia ...................................................44 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ..........44 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ................................................................45 8. Tratamento não operatório ..........................................48 9. Resumo .........................................................................48

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 49 Pontos essenciais..............................................................49 1. Introdução ....................................................................49 2. Classificação .................................................................49 3. Fisiopatologia ..............................................................49 4. Avaliação inicial ............................................................50 5. Gravidade ....................................................................50 6. Lesões específicas.........................................................51 7. Tratamento clínico .......................................................53 8. Tratamento cirúrgico ....................................................53 9. Resumo .........................................................................54

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 55 Pontos essenciais..............................................................55 1. Introdução ....................................................................55 2. Avaliação inicial ............................................................55 3. Avaliação radiológica ....................................................56 4. Conduta terapêutica .....................................................57 5. Síndromes medulares ...................................................58 6. Lesões específicas.........................................................58 7. Resumo .........................................................................60

Capítulo 4 - Choque ................................. 37 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético.. 61 Pontos essenciais..............................................................37 1. Definição.......................................................................37 2. Fisiologia .......................................................................37 3. Diagnóstico ...................................................................37 4. Etiologia ........................................................................38 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ...39 6. Tratamento do choque hemorrágico ............................39

Pontos essenciais..............................................................61 1. Introdução ....................................................................61 2. Avaliação inicial ............................................................61 3. Princípios de tratamento ..............................................61 4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ..62 5. Lesões associadas .........................................................65 6. Resumo .........................................................................65

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ................. 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Diferença da criança em relação ao adulto ..................67 3. Especificidades do atendimento inicial da criança .......68 4. Resumo .........................................................................72

Capítulo 10 - Queimaduras ...................... 73 Pontos essenciais..............................................................73 1. Introdução ....................................................................73 2. Classificação .................................................................73 3. Fisiopatologia das lesões térmicas ...............................74 4. Avaliação inicial ............................................................75 5. Tratamentos específicos ...............................................78 6. Tipos específicos de queimaduras ................................78 7. Transferência para centro especializado em queimados.....79 8. Resumo .........................................................................79

Capítulo 11 - Lesões cervicais................... 81 Pontos essenciais..............................................................81 1. Introdução ....................................................................81 2. Anatomia ......................................................................82 3. Diagnóstico e avaliação inicial ......................................82 4. Tratamento ...................................................................83 5. Resumo .........................................................................85

Capítulo 12 - Trauma vascular .................. 87 Pontos essenciais..............................................................87 1. Introdução ....................................................................87 2. Etiologia ........................................................................87 3. Avaliação inicial ............................................................87 4. Conduta ........................................................................87 5. Lesões vasculares específicas .......................................88 6. Resumo .........................................................................91

Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face .................................................... 93 Pontos essenciais..............................................................93 1. Introdução ....................................................................93 2. Avaliação inicial ............................................................93 3. Exames de imagem .......................................................93 4. Principais lesões ..........................................................94 5. Resumo .........................................................................94

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ..................................... 95 Pontos essenciais..............................................................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Limites anatômicos .......................................................95

3. Etiologia ........................................................................95 4. Avaliação inicial ............................................................96 5. Condutas ......................................................................96 6. Resumo .........................................................................97

Capítulo 15 - Trauma na gestante............. 99 Pontos essenciais..............................................................99 1. Introdução ....................................................................99 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez .........99 3. Mecanismo de trauma ...............................................100 4. Atendimento à gestante traumatizada .......................100 5. Resumo .......................................................................101

CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização ........................ 105 Pontos essenciais............................................................105 1. Introdução ..................................................................105 2. Anatomia da pele .......................................................105 3. Fases da cicatrização ..................................................106 4. Fatores que influenciam a cicatrização.......................109 5. Tipos de cicatrização ..................................................109 6. Cicatrizes patológicas .................................................110 7. Cicatrização excessiva .................................................110 8. Fios de suturas............................................................113 9. Resumo .......................................................................113

Capítulo 2 - Enxertos de pele ................. 115 1. Definição.....................................................................115 2. Anatomia da pele .......................................................115 3. Indicações ..................................................................116

Capítulo 3 - Retalhos ............................. 119 1. Definição.....................................................................119 2. Vascularização da pele................................................119 3. Conceito de angiossomo ............................................119 4. Classificação ...............................................................120 5. Fisiologia .....................................................................120 6. Fenômeno da autonomização ....................................120 7. Planejamento de um retalho ......................................120 8. Causas de perda ........................................................121 9. Retalhos cutâneos ......................................................121 10. Microcirurgia ............................................................124

Capítulo 4 - Trauma de face ................... 125 1. Introdução ..................................................................125 2. Anatomia da face: ossos e músculos ..........................125 3. Músculos profundos da mastigação ...........................127 4. Irrigação e inervação ..................................................127 5. Avaliação ....................................................................129

6. Lesões de partes moles na face ..................................129 7. Diagnóstico de lesões faciais ......................................130 8. Condutas em suturas de locais especiais da face .......130 9. Fraturas da face ..........................................................132

ORTOPEDIA Capítulo 1 - Conceitos gerais .................. 141 1. Terminologia ortopédica ............................................141

Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo..................................................... 145 1. Introdução ..................................................................145 2. Raquitismo..................................................................145 3. Osteodistrofia renal ....................................................148 4. Resumo .......................................................................149

Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ........... 151 1. Acondroplasia .............................................................151 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes ...................................152 3. Sinovite transitória do quadril ....................................155 4. Displasia congênita do quadril....................................156 5. Epifisiólise ...................................................................159 6. Coxa vara congênita....................................................161 7. Luxação recidivante da patela ....................................163 8. Menisco discoide congênito .......................................164 9. Joelho varo .................................................................166 10. Doença de Blount .....................................................167 11. Joelho valgo ..............................................................168 12. Osteocondrites .........................................................169 13. Osteogênese imperfeita ...........................................171 14. Paralisia obstétrica ...................................................174 15. Escoliose idiopática ..................................................175 16. Escoliose idiopática do adolescente ........................177 17. Dorso curvo ..............................................................179 18. Pé torto congênito ....................................................180 19. Resumo .....................................................................181

Capítulo 4 - Doenças neuromusculares .. 185 1. Paralisia cerebral ........................................................185 2. Artrogripose ...............................................................189 3. Mielomeningocele ......................................................190 4. Poliomielite.................................................................191 5. Resumo .......................................................................193

Capítulo 5 - Infecção osteoarticular ....... 195 1. Artrite séptica .............................................................195 2. Osteomielite aguda hematogênica.............................197 3. Osteomielite subaguda...............................................199

4. Osteomielite crônica...................................................200 5. Resumo .......................................................................201

Capítulo 6 - Ortopedia adulto ................ 203 1. Osteoporose ...............................................................203 2. Lombalgia e lombociatalgia ........................................208 3. Tendinopatias do membro superior ...........................211 4. Síndromes compressivas do membro superior ..........214 5. Síndromes dolorosas do ombro .................................216 6. Doenças do quadril .....................................................220 7. Lesões do joelho .........................................................224 8. Artrose do joelho ........................................................229 9. Hálux valgo .................................................................231 10. Resumo .....................................................................232

Capítulo 7 - Tumores ósseos .................. 233 1. Lesões pseudotumorais ..............................................233 2. Tumores benignos formadores de osso......................236 3. Tumores malignos formadores de tecido ósseo .........237 4. Tumores cartilaginosos benignos ...............................240 5. Tumores de células gigantes .......................................242 6. Tumor de células redondas: tumor de Ewing .............243 7. Lesões ósseas metastáticas ........................................245 8. Doença de Paget .........................................................246 9. Mieloma múltiplo .......................................................247 10. Resumo .....................................................................248

Capítulo 8 - Fraturas no adulto .............. 251 1. Fratura da coluna cervical ..........................................251 2. Fratura da coluna toracolombar .................................255 3. Fraturas do anel pélvico .............................................256 4. Fratura da clavícula.....................................................259 5. Fratura do úmero proximal.........................................260 6. Luxação do ombro ......................................................262 7. Fratura da diáfise do úmero .......................................264 8. Fraturas do cotovelo ...................................................265 9. Luxação do cotovelo ...................................................268 10. Fratura do antebraço ................................................269 11. Fratura do rádio distal ..............................................271 12. Fratura dos ossos do carpo.......................................273 13. Fratura dos metacarpos e falanges...........................274 14. Fraturas do acetábulo ...............................................275 15. Fratura do fêmur proximal .......................................276 16. Luxação do quadril ...................................................281 17. Fratura da diáfise do fêmur ......................................282 18. Fratura do fêmur distal .............................................284 19. Fratura da patela ......................................................285 20. Luxação do joelho .....................................................286 21. Fratura do planalto tibial ..........................................287 22. Fratura diafisária dos ossos da perna .......................289 23. Fratura do tornozelo .................................................290 24. Fraturas dos ossos do pé ..........................................292 25. Fraturas expostas......................................................294 26. Complicações das fraturas ........................................296 27. Resumo .....................................................................300

Capítulo 9 - Fraturas em crianças ........... 305 1. Introdução ..................................................................305 2. Tipos de fraturas ........................................................305 3. Desenvolvimento ósseo..............................................306 4. Fraturas da fise ...........................................................306 5. Maus-tratos ................................................................308 6. Resumo .......................................................................310

Casos clínicos ........................................ 311

Questões CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....323 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ..............................332 Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................334 Capítulo 4 - Choque ........................................................344 Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................346 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................364 Capítulo 7 - Trauma raquimedular..................................368 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético .......................370 Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................372 Capítulo 10 - Queimaduras.............................................374 Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................381 Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................383 Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face ...........386 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....387 Capítulo 15 - Trauma na gestante...................................388 Outros temas ..................................................................388 CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização .................................................391 Capítulo 2 - Enxertos de pele..........................................396 Capítulo 3 - Retalhos ......................................................397 Capítulo 4 - Trauma de face ............................................397 Outros temas ..................................................................398 ORTOPEDIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................399 Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo .................399 Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ...................................399 Capítulo 4 - Doenças neuromusculares ..........................402 Capítulo 5 - Infecção osteoarticular................................402 Capítulo 6 - Ortopedia adulto .........................................404 Capítulo 7 - Tumores ósseos ...........................................406 Capítulo 8 - Fraturas no adulto .......................................408 Capítulo 9 - Fraturas em crianças ...................................411 Outros temas ..................................................................412

Comentários CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....415 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ..............................421

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................................422 Capítulo 4 - Choque ........................................................429 Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................................431 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico .............................442 Capítulo 7 - Trauma raquimedular..................................446 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético .......................447 Capítulo 9 - Trauma pediátrico .......................................448 Capítulo 10 - Queimaduras.............................................450 Capítulo 11 - Lesões cervicais .........................................456 Capítulo 12 - Trauma vascular ........................................458 Capítulo 13 - Avaliação inicial do trauma de face ...........459 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .....460 Capítulo 15 - Trauma na gestante...................................460 Outros temas ..................................................................460 CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização .................................................463 Capítulo 2 - Enxertos de pele..........................................467 Capítulo 3 - Retalhos ......................................................468 Capítulo 4 - Trauma de face ............................................469 Outros temas ..................................................................469 ORTOPEDIA Capítulo 1 - Conceitos gerais ..........................................471 Capítulo 2 - Doenças do metabolismo ósseo .................471 Capítulo 3 - Ortopedia pediátrica ...................................472 Capítulo 4 - Doenças neuromusculares ..........................473 Capítulo 5 - Infecção osteoarticular................................474 Capítulo 6 - Ortopedia adulto .........................................475 Capítulo 7 - Tumores ósseos ...........................................477 Capítulo 8 - Fraturas no adulto .......................................479 Capítulo 9 - Fraturas em crianças ...................................482 Outros temas ..................................................................483

Referências bibliográficas ...................... 485

volume 3

CIRURGIA DO TRAUMA

CAPÍTULO

1

Atendimento inicial ao politraumatizado

Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; - Avaliação inicial e suas etapas.

1. Introdução Os traumatismos são a principal causa de mortalidade nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente.

Por esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais.

Classicamente, a mortalidade no trauma segue um padrão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Figura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões graves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção primária é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado.

Por fim, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes.

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. Triagem São comuns situações de desastres com múltiplas vítimas.

Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permitirá o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento.

Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade.

Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pacientes são então classificados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento); amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de morte nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey

No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colé-

Figura 2 - START

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C I RU R G I A D O T RAU M A Cabe também à equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evitar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento.

Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suficientes para atender todos os pacientes. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois seu atendimento demanda menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal.

Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves serão atendidos primeiramente. É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas.

3. Avaliação inicial A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado.

Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas: - Exame primário e reanimação; - Medidas auxiliares ao exame primário; - Exame secundário e história; - Medidas auxiliares ao exame secundário; - Reavaliação e monitorização contínua; - Cuidados definitivos.

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma Durante o exame primário, o socorrista deverá identificar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência segue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, instituiu-se esta sequência no atendimento ao politraumatizado: - A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway); - B: respiração e ventilação (Breathing); - C: circulação com controle da hemorragia (Circulation); - D: incapacidade, estado neurológico (Disability); - E: exposição com controle do ambiente (Exposure).

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Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser reavaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Pacientes com respiração ruidosa ou roncos, e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a perviedade das vias aéreas.

A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas medidas não são suficientes para garantirem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea definitiva, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.

Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust; no chin lift, deve-se evitar a extensão cervical

Todo paciente com traumatismo fechado acima da clavícula, com alteração do nível de consciência ou vítima de trauma multissistêmico, deve ser considerado portador de lesão da coluna cervical até que se prove o contrário.

Logo, torna-se necessária a estabilização da coluna cervical, seja pelo uso de dispositivos como o colar rígido, seja por manobras manuais simples. Isso previne a lesão medular iatrogênica, nos casos de lesão óssea ou ligamentar; ou a piora de traumatismo medular preexistente, nos casos de instabilidade cervical. Durante o atendimento inicial, o objetivo é estabilizar a coluna e não diagnosticar o traumatismo raquimedular.

B - Respiração e ventilação A permeabilidade das vias aéreas não significa ventilação adequada. Após a obtenção e a certificação da perme-

volume 3

CIRURGIA PLÁSTICA

CAPÍTULO

1

Cicatrização José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro

Pontos essenciais - Anatomia da pele; - Fases da cicatrização; - Tipos de fechamento; - Fatores que influenciam a cicatrização; - Cicatrizes patológicas; - Fios de sutura.

1. Introdução A agressão a um tecido desencadeia uma cascata de reações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo esse processo de reparação tecidual de grande importância para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela simples regeneração tecidual até a resolução com a formação de uma cicatriz.

A compreensão do conceito de resolução da ferida é fundamental para qualquer profissional de saúde que pretenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos.

A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determinarão a intensidade da resposta que será necessária para que a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de uma cicatriz.

Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destruídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem danos à camada dérmica. Nesse tipo de situação, bastam simples proliferação e migração de queratinócitos da membrana basal para a cura (regeneração). Em contrapartida, em danos mais profundos envolvendo os componentes dérmicos, a restauração dependerá não apenas do processo de regeneração epitelial, mas também da reorganização da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo,

será criada uma nova estrutura (a cicatriz), cujas características finais, principalmente estéticas, nem sempre são previsíveis, dependendo de fatores como quantidade e profundidade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento à ferida.

A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a partir de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relacionados e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se durante meses, mesmo após a integridade cutânea estar restabelecida. Entretanto, para fins descritivos, a cicatrização é dividida em fases: a fase de hemostasia e inflamação, a fase proliferativa e a de remodelação.

2. Anatomia da pele A pele é constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica – a epiderme – e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica – a derme – unidas pela membrana basal (CMB) ou junção dermoepidérmica (Figura 1).

A epiderme é constituída por melanócitos, células de Langerhans e queratinócitos. Os melanócitos estão localizados na transição dermoepidérmica e produzem a melanina, com função protetora contra os raios ultravioleta.

As células de Langerhans são responsáveis por funções imunológicas da pele. Os queratinócitos são as células mais numerosas da epiderme e formam um epitélio multiestratificado pavimentoso que se renova constantemente a cada 20 ou 30 dias. Os queratinócitos, com potencial proliferativo, estão distribuídos na camada basal e multiplicam-se, permitindo a renovação fisiológica do epitélio e a reepitelização de áreas cruentas.

105

C I RU R G I A P L Á S T ICA

Figura 1 - Anatomia normal da pele

A derme é composta por tecido conjuntivo e, como tal, caracteriza-se morfologicamente por apresentar diversos tipos de células, separadas pelo material extracelular sintetizado por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco distintos: a derme papilar, superficial, e a derme reticular, mais profunda. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delgada e constituída por tecido conjuntivo frouxo e fibroblastos.

A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso e apresenta menos células. Além dos vasos sanguíneos, dos vasos linfáticos e dos nervos, também são encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas que, junto com os vasos sanguíneos e o tecido adiposo, participam na regulação térmica do corpo humano.

em trombina e a formação de rede de fibrina (coágulo), que auxilia na agregação plaquetária. A associação entre plaquetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo. A formação do trombo somada à contração do vaso lesado promove a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia.

As plaquetas, além de sua função hemostática, atuam também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas citocinas (como PDGF e TGF) que estimulam a proliferação e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófilos etc.) à ferida.

Obtida a hemostasia, os fatores de crescimento locais presentes propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de conteúdo plasmático. Estes são clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáticos para células inflamatórias, desencadeando, portanto, a fase de inflamação.

Remodelação Maturação Células endoteliais Colágeno Fibroplasia Linfócito Macrófago Neutrófilo Inflamação Fibrina

3. Fases da cicatrização Após uma lesão, identificam-se 3 fases consecutivas. Na 1ª (inflamatória), há vasodilatação e diminuição do fluxo sanguíneo com marginação e migração de leucócitos através da parede vascular. Essa sequência independe do tecido agredido e sua intensidade relaciona-se com o tipo e grau da agressão. O resultado local é a formação de exsudato = tumor, calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª (fibroplasia), há afluxo de fibroblastos, que se multiplicam e sintetizam substâncias, além de proliferação endotelial, constituindo o tecido de granulação. A conjunção da remodelação do colágeno e da contração da ferida define a última fase (maturação). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que se sobrepõem.

A - Fase de hemostasia e inflamação A hemostasia é um evento que precede a inflamação e se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, de forma que o colágeno ative a agregação plaquetária e a via intrínseca da cascata de coagulação.

O contato das proteínas plasmáticas com a matriz extracelular leva à ativação da cascata de coagulação, que em última instância provoca a polimerização da protrombina

106

Plaquetas Hemostasia

Figura 2 - Fases da cicatrização e principais elementos envolvidos

Essa migração celular para a ferida é feita algumas vezes de forma concomitante pelos diferentes tipos celulares, mas geralmente se respeita a seguinte sequência: 1º os neutrófilos, seguidos pelos macrófagos juntamente com os linfócitos.

Os neutrófilos são as primeiras células do sistema imune a entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáticos do local. O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas primeiras 24 horas, e as células desempenham as seguintes funções: amplificar a resposta inflamatória; auxiliar no controle da infecção por intermédio da fagocitose de bactérias e da produção de substâncias bactericidas; e auxiliar no debridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produção de elastases e colagenases.

Os macrófagos são considerados o principal tipo celular na reparação tecidual, pois são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e mediação da transição da fase inflamatória para a fase de proliferação. O macró-

volume 3

ORTOPEDIA

CAPÍTULO

1

Conceitos gerais Gustavo Merheb Petrus

1. Terminologia ortopédica A - Anquilose Perda da mobilidade articular decorrente da evolução natural de uma doença ou trauma.

Figura 2 - Artrite séptica do joelho

D - Artrose ou osteoartrite É o processo degenerativo que acomete as articulações, com diminuição progressiva da cobertura cartilaginosa e desenvolvimento de deformidades.

E - Artrodese Figura 1 - Anquilose do quadril

B - Artrite Processo inflamatório que acomete uma articulação.

Perda intencional da mobilidade articular decorrente de uma cirurgia realizada com essa finalidade.

F - Axonotmese Lesão parcial do tecido nervoso, em que pode ocorrer recuperação parcial espontânea.

C - Artrite séptica ou pioartrite

G - Cifose e lordose

É a infecção de uma articulação causada por bactérias específicas ou não. O diagnóstico é realizado através da punção e da análise do líquido articular.

Curvas rítmicas da coluna normal, no plano sagital-côncavo anterior no dorso (cifose) e convexo anterior, nas regiões cervical e lombar (lordose).

141

ORTOP ED I A

Figura 4 - Radiografia de uma escoliose

K - Fratura Perda ou solução de continuidade no tecido ósseo.

L - Fratura exposta Fratura cujos fragmentos ósseos ou o hematoma fraturário são expostos ao meio ambiente.

Figura 3 - Cifose

H - Claudicar Mancar.

I - Consolidação Processo fisiológico que leva à formação óssea no foco de uma fratura.

J - Escoliose Curvatura da coluna no plano coronal, tanto fixa quanto corrigível e maior que 10°. A Figura 4 mostra o cálculo da deformidade vertebral.

142

Figura 5 - Fratura exposta grau IIIC de Gustillo e Anderson

M - Fratura cominuta Fratura que apresenta mais de 3 fragmentos.

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CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS

Cirurgia do Trauma MEDCEL Um paciente de 22 anos, do sexo masculino, vítima de múltiplos Ferimentos por Projéteis de Arma de Fogo (FPAF), foi admitido no pronto-socorro de um hospital terciário após 20 minutos da ocorrência com vias aéreas pérvias, sem colar cervical; MV + bilateral, Sat 94% em ar ambiente; FC = 128bpm, PA = 90x50mmHg; contactuando, apesar de bastante agitado, sem déficits motores; Orifício de Entrada (OE) 7º espaço intercostal esquerdo, linha axilar anterior, sem Orifício de Saída (OS); OE no flanco esquerdo, também sem OS. OE no hipocôndrio direito, com OS na região dorsal direita, na mesma altura (Figura a seguir). Foram realizadas medidas iniciais de reanimação e raio x de tórax na sala de emergência, com resultado normal. Como um dos OE estava na zona de Ziedler, o cirurgião indicou laparotomia exploradora com janela pericárdica. No inventário da cavidade, foi observada lesão tangencial hepática, sem sangramento ativo no momento; rotura esplênica e hematoma expansivo na zona II de retroperitônio à esquerda. A janela pericárdica foi negativa.

1.

c) Descreva sucintamente que manobra deve ser realizada caso o cirurgião opte por explorar o hematoma descrito.

a) Quais são os limites da zona de Ziedler? Por que um ferimento nessa região motivou o cirurgião a realizar janela pericárdica?

d) Qual a melhor opção para o tratamento das lesões hepática e esplênica?

313

CASOS CLÍNICOS

b) Quais as indicações para exploração de hematomas retroperitoneais nos traumas abdominais penetrantes?

C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS Cirurgia do Trauma

c) A hidratação do grande queimado, pela fórmula de Parkland, utiliza cristaloide e leva em conta a superfície corporal com queimaduras de 2º e 3º grau, além do peso do paciente.

No caso, 4mL x SCQ x peso

Caso 1 a) Os limites da zona de Ziedler são, superiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); e lateralmente a borda paraesternal direita e a linha axilar anterior esquerda.

No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de lesões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada com o intuito de avaliar a presença de trauma cardíaco associado ao projétil com OE na linha axilar anterior no 7º espaço intercostal. b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: zona I, central; zona II, lateral direita e esquerda; e zona III, pélvica. No trauma abdominal penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas de zona I. Hematomas de zona II só devem ser explorados caso sejam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas de zona III não têm indicação de exploração cirúrgica, devido ao difícil controle de lesões nessas regiões. c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a manobra de Mattox, que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon descendente. O cólon é então “rebatido” para a direita, permitindo a visualização da aorta, rim esquerdo e corpo e cauda do pâncreas. d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esplenectomia. Como a lesão hepática não está sangrando ativamente, não há indicação de qualquer procedimento.

Caso 2 a) O paciente deve ser tratado como todo politraumatizado, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresenta diversos fatores de risco para o comprometimento das vias aéreas superiores, está indicada uma via aérea definitiva precoce. b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epiderme e em algum grau da derme com formação de bolhas (flictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois possuem reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão destruídas.

318

4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 8.640mL Este volume deverá ser infundido nas primeiras 24 horas após o trauma; metade deve ser infundida nas primeiras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h. d) Nesse tipo de situação, é necessário realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica. Devem ser realizadas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para liberação torácica e, caso não sejam suficientes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H” para liberação abdominal.

Cirurgia Plástica Caso 3 a) Trata-se de uma cicatriz queloidiana. Esse tipo de lesão é mais comum em pacientes negros e orientais, com fatores genéticos envolvidos. Desenvolve-se meses após um trauma cutâneo e não costuma respeitar os limites da lesão, com crescimento progressivo e aspecto de tumoração, além de ser pruriginosa e dolorosa. Costuma ocorrer por um desbalanço entre a síntese e a degradação do colágeno na fase de remodelação da cicatrização. b) O tratamento é extremamente difícil, pois as lesões costumam recidivar com grande frequência, mesmo após a excisão da lesão. Todos os tratamentos existentes não são completamente satisfatórios, por isso é a associação de terapêuticas a melhor opção para sua regressão.

Dentre as opções terapêuticas, podemos citar: 1 - Compressão da lesão com placas de silicone e malhas compressivas: especula-se que a compressão do tumor gera hipóxia tecidual e morte dos fibroblastos.

Com isso, há redução da produção de colágeno e amolecimento da lesão.

2 - Injeção de corticoides intralesionais: a ação do corticoide inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos locais. Desse modo, as sessões de corticoide geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais.

3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a excisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumática possível, que deve ser ressecada com incisão intralesional, pois se imagina que, ao retirar completamente a cicatriz, seriam estimulados fibroblastos ao redor, formando um novo queloide.

4 - Beta-terapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, utilizada no pós-operatório da excisão da le-

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QUESTÕES

1 Atendimento inicial ao politraumatizado 2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Em relação aos índices de trauma, o escore de trauma revisado (Revised Trauma Score ou RTS) calculado na admissão do doente, utiliza como parâmetros: a) escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e pressão arterial média b) pressão arterial, frequência cardíaca e idade do doente (menor ou maior ou igual 54 anos) c) mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), idade do doente (menor ou maior ou igual 54 anos) e índice de gravidade da lesão (ISS) d) frequência respiratória, pressão arterial sistólica e escala de coma de Glasgow Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Um homem, de 46 anos, politraumatizado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso a palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para avaliação de lesão de fígado ou baço: a) deve ser realizada após a reposição volêmica b) deve ser realizada após a drenagem de tórax c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência) d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax e) não está indicada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Um homem, de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e tim-

CIRURGIA DO TRAUMA

panismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos, e então o médico assistente indica tomografia de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia? a) passar sondas nasogástrica e vesical b) drenar o tórax à direita c) realizar radiografia simples de bacia d) realizar compressão da bacia com lençol e) reavaliar a avaliação primária Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Com relação ao trauma no paciente idoso, é correto afirmar que: a) tem mais tendência a sofrer traumas do que o jovem b) tem resultados desproporcionais ao trauma no jovem, pois há maior probabilidade de complicações com maior mortalidade c) tem menor mortalidade num atropelamento do que um jovem d) a ocorrência de acidente automobilístico tende a diminuir com o aumento da experiência ao volante e) a mesma área queimada em um idoso e em um jovem apresenta taxas de morbimortalidade iguais Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Dentre as lesões ameaçadoras da vida que devem ser tratadas na avaliação primária no paciente traumatizado, assinale a alternativa incorreta: a) obstrução da via aérea b) pneumotórax hipertensivo c) pneumotórax aberto d) lesão cardíaca contusa e) tamponamento cardíaco Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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COMENTÁRIOS

1

CIRURGIA C IRURGIA DO O TRAUMA A

Questão 1. O RTS leva em conta a escala de coma de Glasgow, pressão sistólica e frequência respiratória; conforme a Tabela a seguir: Escala de coma de Glasgow 13 a 15 9 a 12 6a8 4a5 3

Pressão arterial sistólica (mmHg) >89 76 a 89 50 a 75 1 a 49 0

Taxa resValor codipiratória (irpm) ficado 10 a 29 >29 6a9 6a9 1a5

4 3 2 1 0

Os valores desseescore servem para definição de conduta na triagem das vítimas: 12 pontos - podem aguardar atendimento; 11 pontos – requer tratamento em curto espaço de tempo; 3 a 10 pontos – requer tratamento imediato e menos de 3 pontos – caracteriza a vítima moribunda.

Gabarito = D Questão 2. A dor difusa à palpação com descompressão brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indicação formal de laparotomia exploradora sem necessidade de realização de exames complementares.

Gabarito = E Questão 3. Partindo do princípio que o doente recebeu avaliação e tratamento inicial adequados e efetivos, todos os itens descritos nas alternativas “a”, “b”, “c” e “d” já devem ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá ser submetido à revisão das medidas iniciais da avaliação primária.

Gabarito = E Questão 4. Idosos têm a mesma tendência a sofrer traumas que adultos jovens. Entretanto, os resultados são piores, uma vez que as comorbidades clínicas agravam o efeito do

trauma propriamente dito, aumentando a morbimortalidade nessa faixa etária.

Gabarito = B Questão 5. São 5 lesões que ameaçam a vida e devem ser diagnosticadas e tratadas na avaliação inicial: (1) obstrução de vias aéreas, (2) pneumotórax hipertensivo, (3) hemotórax maciço, (4) pneumotórax aberto e (5) tamponamento cardíaco.

Gabarito = D Questão 6. O tratamento prestado durante o atendimento a múltiplas vítimas segue as mesmas prioridades preconizadas pelo ATLS (R), seguindo o ABCDE do trauma. A definição de múltiplas vítimas ou vítimas em massa não leva em conta a capacidade de pessoal e material destinados ao atendimento, sendo uma denominação baseada apenas em critérios numéricos. Logo, os itens II e III estão incorretos.

Gabarito = C Questão 7. O caso, aparentemente, é de uma meningite viral e o principal causador é o herpes vírus. Por este motivo, a droga de escolha seria o aciclovir para o tratamento.

Não há indicação de uso de dexametasona para meningite viral, a não ser se houvesse edema importante do SNC. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida estão indicadas para o tratamento de tuberculose meníngea, que além da linforraquia, teria glicose baixa (não encontrado). Anfotericina B estaria indicada no caso de criptococose cerebral, mas a tinta da China é negativa. Ceftriaxona se justificaria se houvesse risco de meningite bacteriana, mas a glicose normal, celularidade baixa e presença de predomínio de linfócitos apresentam contrariedade a esse tipo de infecção.

Gabarito = C Questão 8. A colisão traseira associa-se ao mecanismo de lesão cervical pelo efeito “chicote”, de modo que a avaliação raquimedular desses pacientes deve ser minuciosa.

Não existe uma categoria III de politrauma. Pacientes com fratura de bacia podem ter outros focos de sangramento como lesões intra-abdominais e/ou fraturas de ossos longos, que devem ser investigadas e tratadas. No TCE grave,

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Atendimento inicial ao politraumatizado