cirurgia de cabeça e pescoço – otorrinolaringologia – cirurgia torácica
cirurgia de cabeça e pescoço otorrinolaringologia cirurgia torácica
volume 4
Bruno Peres Paulucci Carlos Eduardo Levischi Júnior Rodney B. Smith
Autores Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).
Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Carlos Eduardo Levischi Júnior Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada em medicina pela Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Vladimir Garcia Dall´Oca Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
Assessoria Didática Rodney Smith Doutor em Cirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).
Rodrigo Olívio Sabbion Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
7. Conclusão .....................................................................52
Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 53 Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 19 1. Introdução e histórico ..................................................19 2. Anatomia do pescoço – níveis ......................................20 3. Classificação .................................................................21 4. Estadiamento de metástases linfonodais – N ...............22 5. Conclusões....................................................................25
Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 27 1. Introdução ....................................................................27 2. Malformações congênitas ............................................27 3. Embriologia ..................................................................27 4. Tumores laterais ...........................................................27 5. Tumores centrais ..........................................................29 6. Tumores benignos ........................................................30 7. Tumores de origem nervosa .........................................31
Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide 33 1. Introdução ....................................................................33 2. Embriologia ..................................................................34 3. Anatomia ......................................................................34 4. Doenças benignas da glândula tireoide ........................35 5. Resumo .........................................................................40
Capítulo 4 - Doenças das paratireoides .... 41 1. Introdução ....................................................................41 2. Hiperparatireoidismo ...................................................42 3. Hiperparatireoidismo primário .....................................42 4. Hiperparatireoidismo secundário .................................43 5. Medida do paratormônio .............................................44 6. Câncer de paratireoide .................................................44 7. Hipoparatireoidismo.....................................................44
Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 47 1. Introdução ....................................................................47 2. Indicações .....................................................................47 3. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................49 4. Técnica operatória ........................................................50 5. Complicações................................................................50 6. Tópicos especiais ..........................................................51
1. Introdução ....................................................................53 2. Epidemiologia ...............................................................53 3. Fáscias cervicais ............................................................53
Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 59 1. Introdução ....................................................................59 2. Epidemiologia ...............................................................59 3. Quadro clínico ..............................................................60 4. Outros tumores benignos e malignos ..........................61 5. Estadiamento................................................................62 6. Diagnóstico ...................................................................62 7. Tratamento cirúrgico ....................................................63 8. Tratamento adjuvante ..................................................65 9. Reabilitação e seguimento ...........................................65
Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 67 1. Introdução ....................................................................67 2. Nasofaringe ..................................................................67 3. Orofaringe ....................................................................69 4. Hipofaringe ...................................................................72
Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 75 1. Introdução ....................................................................75 2. Anatomia e fisiologia ...................................................75 3. Pedículos vascular e nervoso ........................................77 4. Sub-regiões da laringe ..................................................79 5. Carcinoma de laringe ....................................................80
Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais .........................................85 1. Introdução ....................................................................85 2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica ........86 3. Patologia dos tumores nasossinusais ...........................87 4. Classificação .................................................................88 5. Tratamento ...................................................................89
Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares .................................................. 91 1. Introdução ....................................................................91
2. Parótidas.......................................................................91 3. Submandibulares ..........................................................92 4. Sublinguais ...................................................................92 5. Glândulas salivares menores ........................................92
Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço .............................. 101 1. Introdução ..................................................................101 2. Hematoma cervical.....................................................101 3. Fístulas e deiscência de suturas..................................102 4. Fístulas linfáticas.........................................................106 5. Estenoses digestivas ...................................................106 6. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................107 7. Complicações vasculares ............................................107 8. Infecções.....................................................................108
OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............................. 111 1. Anatomia nasal ...........................................................111 2. Fisiologia .....................................................................114 3. Anatomia da orelha ....................................................114 4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............118 5. Resumo .......................................................................120
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .............................. 121 1. Introdução ..................................................................121 2. Exames de imagem .....................................................121 3. Exames endoscópicos .................................................123 4. Testes auditivos ..........................................................124 5. Teste otoneurológico ..................................................126 6. Polissonografia ...........................................................127 7. Resumo .......................................................................127
Capítulo 3 - Otologia .............................. 129 1. Doenças da orelha externa .........................................129 2. Doenças da orelha média ...........................................132 3. Distúrbios da orelha interna .......................................139 4. Fístula perilinfática .....................................................142 5. Surdez na infância.......................................................142 6. Vestibulopatias periféricas .........................................144 7. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar .....145 8. Paralisia facial periférica .............................................149 9. Resumo .......................................................................150
Capítulo 4 - Faringolaringologia ............. 151 1. Laringites ....................................................................151
2. Patologias não inflamatórias da laringe......................153 3. Lesões fonotraumáticas das pregas vocais .................156 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....156 5. Papiloma laríngeo .......................................................157 6. Paralisia de pregas vocais ...........................................157 7. Trauma laríngeo..........................................................158 8. Massas cervicais congênitas .......................................159 9. Neoplasias de laringe .................................................162 10. Faringotonsilites .......................................................163 11. Hiperplasia tonsilar...................................................167 12. Tonsilites de repetição ..............................................167 13. Indicações cirúrgicas.................................................167 14. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................168
Capítulo 5 - Rinologia ............................ 169 1. Rinossinusites .............................................................169 2. Rinossinusite aguda ....................................................169 3. Complicações .............................................................170 4. Rinossinusite crônica ..................................................171 5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................171 6. Polipose nasal .............................................................172 7. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................173 8. Cisto de retenção mucoso ..........................................174 9. Epistaxe ......................................................................174 10. Fraturas nasais ..........................................................175 11. Tumores do nariz e seios da face ..............................176
CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas ................ 181 1. Introdução ..................................................................181 2. Toracotomia posterolateral ........................................181 3. Toracotomia axilar ......................................................182 4. Esternotomia mediana ...............................................182 5. Toracotomia anterior ..................................................183 6. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)...................183 7. Bitoracotomia anterior (clam shell) ............................183 8. Toracotomia posterior (Overholt) ...............................184 9. Cirurgia torácica minimamente invasiva.....................184 10. Mnemônico ..............................................................185
Capítulo 2 - Pneumotórax ..................... 187 1. Introdução .................................................................187 2. Classificação ...............................................................187 3. Fisiopatologia ............................................................188 4. Diagnóstico ................................................................188 5. Tratamento .................................................................190
Capítulo 3 - Derrame pleural .................. 193 1. Introdução ..................................................................193 2. Fisiopatologia .............................................................193 3. Quadro clínico ............................................................194 4. Imagem.......................................................................194
5. Laboratório .................................................................195 6. Empiema parapneumônico .......................................197 7. Derrame pleural neoplásico .......................................198
Capítulo 4 - Abscesso pulmonar ............ 201 1. Introdução ..................................................................201 2. Classificação ...............................................................201 3. Etiopatogenia .............................................................201 4. Microbiologia..............................................................202 5. Quadro clínico ...........................................................202 6. Diagnóstico ................................................................202 7. Tratamento ................................................................203
Capítulo 5 - Hemoptise .......................... 205 1. Introdução .................................................................205 2. Etiologia .....................................................................205 3. História e exame físico ...............................................205 4. Estudo radiológico .....................................................205 5. Manejo do paciente com hemoptise maciça .............206 6. Tratamento clínico em UTI..........................................206 7. Broncoscopia ..............................................................206 8. Arteriografia ...............................................................206 9. Tratamento cirúrgico .................................................207
Capítulo 6 - Trauma torácico .................. 209 Pontos essenciais............................................................209 1. Introdução ..................................................................209 2. Diagnóstico e tratamento do trauma de tórax ...........209 3. Lesões letais tratadas no atendimento primário ........210 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............212 5. Outras manifestações de lesões torácicas ..................215 6. Indicação de toracotomia ...........................................215 7. Drenagem de tórax .....................................................216
Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células ................................................... 235 1. Introdução ..................................................................235 2. Fisiopatologia .............................................................235 3. Aspectos clínicos e diagnósticos ................................235 4. Estadiamento .............................................................235 5. Tratamento .................................................................236
Capítulo 10 - Tumores da pleura ............ 239 1. Introdução ..................................................................239 2. Epidemiologia .............................................................239 3. Tumor fibroso de pleura .............................................239 4. Mesotelioma localizado maligno ...............................241 5. Mesotelioma difuso maligno .....................................241 6. Diagnóstico ................................................................242 7. Tratamento .................................................................242 8. Prognóstico .................................................................243
Capítulo 11 - Mediastinite aguda .......... 245 1. Introdução .................................................................245 2. Fisiopatologia ............................................................245 3. Considerações anatômicas .........................................245 4. Avaliação radiológica ..................................................245 5. Classificação e conduta...............................................246
Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ...... 251
Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão ....217
1. Introdução ..................................................................251 2. Anatomia ....................................................................251 3. Fisiopatologia .............................................................251 4. Quadro clínico ............................................................252 5. Etiologia .....................................................................252 6. Diagnóstico .................................................................253 7. Tratamento ................................................................253
1. Introdução ..................................................................217 2. Tipos mais comuns de tumores benignos .................217 3. Diagnóstico ................................................................218 4. Tratamento ................................................................219
Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ................................................ 255
Capítulo 8 - Câncer de pulmão .............. 221 1. Diagnóstico e estadiamento .......................................221 2. Fatores de risco ..........................................................221 3. Epidemiologia .............................................................222 4. Anatomia patológica...................................................222 5. Métodos diagnósticos e de estadiamento intratorácico ......223 6. Estadiamento extratorácico ........................................227 7. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................228 8. Tratamento .................................................................229 9. Considerações cirúrgicas ............................................229 10. Tratamento específico de acordo com o estadiamento inicial do tumor ..........................................................230
1. Introdução ..................................................................255 2. Diagnóstico .................................................................255 3. Biópsia ........................................................................256 4. Principais neoplasias do mediastino anterior.............257 5. Outras massas mediastinais .......................................260
Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ........................................... 261 1. Introdução ..................................................................261 2. Considerações anatômicas ........................................261 3. Diagnóstico .................................................................261 4. Tipos tumorais ...........................................................262
Capítulo 15 - Miastenia gravis ............... 265 1. Introdução .................................................................265 2. Diagnóstico ................................................................265 3. Tratamento ................................................................267 4. Timectomia ................................................................267
Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ...... 269 1. Introdução .................................................................269 2. Algoritmos ..................................................................269
Casos clínicos ........................................ 271
Questões CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................287 Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................287 Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide......................288 Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................296 Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................297 Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................298 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................298 Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................298 Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................299 Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................299 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............299 Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 300 Outros temas ..................................................................301 OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............303 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .......................................................303 Capítulo 3 - Otologia.......................................................304 Capítulo 4 - Faringolaringologia......................................306 Capítulo 5 - Rinologia .....................................................307 Outros temas ..................................................................309 CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................311 Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................311 Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................312 Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................313 Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................314 Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................314 Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................318 Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................318 Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células..................322 Capítulo 10 - Mediastinite aguda ...................................322 Capítulo 11 - Tumores do mediastino anterior...............322 Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediastino ......323 Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................323 Outros temas ..................................................................323
Comentários CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ..............................327 Capítulo 2 - Tumores cervicais ........................................327 Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide......................328 Capítulo 4 - Doenças das paratireoides ..........................332 Capítulo 5 - Traqueostomias ...........................................333 Capítulo 6 - Abscesso cervical ........................................333 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ...........................334 Capítulo 8 - Tumores de faringe .....................................334 Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................334 Capítulo 10 - Tumores da cavidade nasal e seios paranasais ......................................................................334 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ...............334 Capítulo 12 - Complicações em cirurgia de cabeça e pescoço 335 Outros temas ..................................................................335 OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .............337 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia .......................................................337 Capítulo 3 - Otologia.......................................................337 Capítulo 4 - Faringolaringologia......................................339 Capítulo 5 - Rinologia .....................................................340 Outros temas ..................................................................341 CIRURGIA TORACICA Capítulo 1 - Incisões torácicas ........................................343 Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................343 Capítulo 3 - Derrame pleural ..........................................344 Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .....................................344 Capítulo 5 - Hemoptise ...................................................345 Capítulo 6 - Trauma torácico ..........................................345 Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .....................348 Capítulo 8 - Câncer de pulmão .......................................348 Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células..................352 Capítulo 10 - Mediastinite aguda ...................................352 Capítulo 11 - Tumores do mediastino anterior...............352 Capítulo 12 - Tumores neurogênicos do mediastino ......353 Capítulo 13 - Miastenia gravis ........................................353 Outros temas ..................................................................353
Referências bibliográficas ...................... 357
volume 4
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
CAPÍTULO
2
Tumores cervicais Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith
1. Introdução O pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em estruturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometido por inúmeros tumores, tanto benignos como malignos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principalmente, dos tumores benignos e malformações. Durante a anamnese e o exame físico, deve-se dar atenção especial à idade do paciente e à localização do tumor. As crianças, geralmente, possuem tumores inflamatórios ou malformações congênitas, e, quando malignos, geralmente são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente se o paciente é tabagista e etilista e tem antecedentes familiares. Atualmente, há grande relação com tumores de orofaringe com a presença do HPV (papilomavírus humano tipos 16 e 18).
2. Malformações congênitas Geralmente, as malformações estão presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes, tornando-se sintomáticas após episódios infecciosos (IVAS, por exemplo). A história e a localização de cada tipo são peculiares e podem ser muito úteis no diagnóstico da massa cervical. Geralmente, são decorrentes dos arcos branquiais e da migração tireoidiana.
3. Embriologia A origem das malformações congênitas pode estar na endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possibilidade de encontrar malformações compostas por tecidos ósseos, musculares, nervosos, cartilaginosos ou vasculares. Durante o desenvolvimento do embrião, durante a 3ª semana de vida temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial por sua semelhança às brânquias dos peixes. Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto
auditivo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha. Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade timpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – paratireoides inferiores e timo, 4ª bolsa – paratireoides superiores e tireoide. O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana. Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha média ou centrais.
4. Tumores laterais A - Anomalias do aparelho branquial Os tumores laterais podem ser divididos em 3 tipos:
- Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epi-
teliais sequestradas na formação do seio cervical, preenchidos por conteúdo líquido na maioria;
- Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela oblitera-
ção incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicação com a pele (mais comum) ou com a faringe, saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, a menos quando há infecção associada;
- Fístulas
completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e alimento.
Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento, manifestam-se durante a infância ou na vida adulta, muitas vezes durante o curso de uma infecção de vias aéreas superiores. As fístulas estão presentes desde o nascimento e, ao exame, apresentam-se como pequenos orifícios situados na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.
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C I RU R G I A D E CA B E ÇA E P E S CO Ç O
Figura 1 - Fístula do 2º arco
Figura 2 - Tomografia de cisto branquial do 2º arco
As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 tipos: - Tipo I: contêm apenas elementos epidérmicos sem cartilagem ou estruturas anexiais, consideradas duplicação do conduto auditivo externo, e podem passar próximo ao nervo facial; - Tipo II: são mais comuns e têm elementos da ectoderme e mesoderme. Geralmente, aparecem após infecção como um abscesso abaixo do ângulo da mandíbula. Têm trajeto por meio da parótida, passam próximos ao nervo facial e terminam no conduto auditivo externo. As malformações derivadas da 2ª fenda branquial são as mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2º arco como artéria carótida e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na loja amigdaliana (Figura 1). Clinicamente, apresentam-se como massas fibroelásticas indolores abaixo do ângulo da mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infecção das vias aéreas superiores. Defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região inferior do pescoço, também na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. A comunicação com a faringe se dá pelo recesso piriforme ou membrana tireóidea. As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abscesso na região inferior do pescoço ou tireoidite recorrente. A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malformações do aparelho branquial. A ressecção completa, incluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada na ausência de infecção. Na presença de coleção purulenta, devem ser realizadas antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, caso seja necessário. Apenas após a resolução do quadro infeccioso agudo é que se deve realizar a ressecção da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a possibilidade de recidiva. Os índices de recidiva elevam-se sobremaneira quando a ressecção cirúrgica é realizada durante episódios infecciosos.
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Figura 3 - Correlação clínica
Figura 4 - Peça cirúrgica, com conteúdo rico em cristais de colesterol
B - Laringocele Em geral, a laringocele apresenta-se como massas císticas anteriores ao músculo esternocleidomastóideo. Tratase de uma herniação preenchida por ar, na região, no ventrículo da laringe. Acredita-se que seja formada, em indivíduos predispostos, pelo aumento constante da pressão
volume 4
OTORRINOLARINGOLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia Vladimir Garcia Dall’Oca / Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Anatomia nasal
B - Fossas nasais
A - Pirâmide nasal
a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa formada pela cartilagem septal e sua porção óssea formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior do septo, denominado zona de Kiesselbach, é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumáticos e em rinites. A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre devido a desvios isolados da cartilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.
Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade caudal 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2/3 inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais. Logo após o vestíbulo nasal encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das cartilagens alares inferiores e superiores.
Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores, (G) região de válvula nasal
Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach; (E) seio esfenoidal; e (F) osso maxilar
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OTOR R I NOL A R IN GO LO GIA b) Parede lateral do nariz
- Conchas
Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções osteomucosas, denominadas conchas, e chamadas, de acordo com a localização, de superior, média e inferior. A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte da porção inferior da fossa nasal, constituída por osso próprio. Quando aumentada de volume, é uma das principais causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior. • Meato superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal; • Meato médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bolha etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela). É região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois diversas patologias acometem a região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusites de repetição. • Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal.
Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior; estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal
c) Limites do nariz Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo nasal e válvula nasal já citados.
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Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas. Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo ótico. Posteriormente, têm-se as coanas, onde ocorre a transição com a faringe, podendo ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).
Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta inferior); a seta mais acima mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio
d) Seios paranasais - Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figuras 5 e 7); - Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é chamada infundíbulo (Figuras 6 e 7); - Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato íntimo com a lâmina papirácea. São o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, ou seja, no meato superior; - Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossuperior da fossa nasal; tem contato íntimo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior) e do nervo óptico (superior) (Figura 7).
volume 4
CIRURGIA TORﾃ，ICA
CAPÍTULO
1
Incisões torácicas Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion
1. Introdução
2. Toracotomia posterolateral
A indicação do tipo de incisão varia de acordo com o procedimento a ser realizado no tórax. É importante lembrar que o tórax é uma caixa rígida devido à presença das costelas, ao contrário da elasticidade da parede abdominal, tornando o acesso à cavidade torácica mais difícil. Por isso, a escolha correta da incisão e a localização de acordo com o procedimento a ser realizado são fundamentais. A incisão mais versátil para operações torácicas gerais é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões gerais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no sentido de secções musculares e tamanho de incisão, é a que mais expõe o pulmão e o hilo pulmonar. A esternotomia tem sido defendida por alguns grupos para a realização de vários procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do mediastino anterior e pulmonares, mas ainda assim, é mais utilizada principalmente pelos cirurgiões cardíacos. Outro conceito fundamental é que, quanto menor a quantidade de músculos seccionados, maiores as vantagens para o paciente: - Menor dor pós-operatória: além do conforto propriamente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer os movimentos respiratórios mais amplamente, não tem restrição respiratória, e, com isso, obviamente respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Além disso, retorna mais rapidamente às atividades diárias e ao trabalho; - Teoricamente, a função pulmonar retorna ao normal em menor tempo: os músculos têm papel fundamental na dinâmica respiratória, e, com isso, seccionando músculos, a média para retornar aos valores iniciais de qualquer prova de função pulmonar pré-operatória é de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Para melhorar esta situação, surgiram a ideia e o conceito de “toracotomia poupadora”, sendo uma toracotomia lateral que não secciona o grande dorsal, trazendo os benefícios discutidos e explicados anteriormente por não seccionar musculatura.
Conforme já discutido, é uma incisão considerada grande para os padrões utilizados hoje em cirurgia torácica, porém ainda é considerada a incisão clássica da cirurgia torácica, em geral, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torácicas e também tornar a dissecção das estruturas mais fácil e segura. O posicionamento é o mesmo para todas as toracotomias laterais, com o paciente em decúbito lateral, com os braços contralaterais ao decúbito apoiados em braçadeira na mesma altura do ombro, e colocação adequada de coxins na axila. Os coxins axilares têm a finalidade de fletir o tronco e afastar os espaços intercostais superiores para facilitar o acesso. Também é importante é o uso de coxins entre os joelhos, a fim de evitar o contato entre os mesmos e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em cirurgias de grande porte e que levam tempo prolongado. A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escápula e direciona-se verticalmente entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se além da espinha da escápula. A ressecção de pequena porção da costela, no ângulo costovertebral em pacientes com mais de 40 anos, pode ser necessária, mas atualmente não é recomendada na rotina para evitar fraturas costais. Para tal finalidade, podemos lançar mão de outras técnicas, como seccionar todo o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado em relação à artéria e veia mamária) até a região da coluna posteriormente e, principalmente, abrir o finocheto lenta e compassadamente. Em reoperações, pode ser muito importante a ressecção de grandes porções da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela retirada. A principal vantagem da incisão posterolateral é a exposição para a maioria dos procedimentos torácicos gerais. A principal desvantagem é o tempo necessário para a sua realização, além da quantidade de tecido transeccionado.
181
C I RU R G I A T O R Á CICA Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral Vantagens - Acesso a quase todas as estruturas; - Facilidade de dissecção das estruturas; - Versatilidade. Desvantagens
Desvantagens - Acesso restrito; - Dificuldade de acesso ao hilo; - Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e cadeia simpática.
- Tempo necessário para realização; - Tamanho da incisão e quantidade de músculo seccionado; - Aspecto estético final.
Figura 2 - Toracotomia axilar
4. Esternotomia mediana Figura 1 - Toracotomia posterolateral
3. Toracotomia axilar Esta incisão foi originariamente desenvolvida para operações no sistema nervoso simpático superior (simpatectomia torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que atualmente foi totalmente substituída pela videotoracoscopia. Em relação à incisão, foi modificada para a ressecção da 1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax. O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as toracotomias laterais. As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguíneas e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos musculares realmente seccionados por essa incisão são os intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccionados grandes músculos: o grande dorsal é rebatido posteriormente e o serrátil anterior é dividido no sentido de suas fibras. Essa divisão não deve estender-se muito posteriormente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os intercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura sacroespinhal.
Atualmente, é a principal incisão para os cirurgiões cardíacos, não para os torácicos. Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mesmo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua exposição a lesões do mediastino anterior. A maior desvantagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pulmonar, principalmente do lobo inferior. A dor pós-operatória é considerada menor que da toracotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular, conforme discutido previamente. O fechamento é realizado com fios de aço passados no espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”. Tabela 3 - Vantagens e desvantagens da esternotomia mediana Vantagens - Rapidez de acesso; - Não secção de músculos – menor dor; - Acesso a estruturas anteriores. Desvantagens - Cosmética; - Secção óssea; - Acesso a estruturas posteriores.
Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar Vantagens - Incisão menor; - Menor quantidade de músculos seccionados; - Melhor efeito cosmético; - Menor dor pós-operatória.
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Figura 3 - Esternotomia mediana
volume 4
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia de Cabeça e Pescoço MEDCEL Uma paciente, de 48 anos, refere ter notado um “caroço” na região cervical anterior enquanto tomava banho. Está assintomática, mas refere que não percebia o nódulo até 1 mês atrás. Ao exame físico, palpa-se nódulo de cerca de 3cm de diâmetro na topografia da tireoide. A dosagem dos hormônios tireoidianos mostrou TSH normal. Realizou USG de tireoide que confirmou lesão cística, com mais de 3cm no maior diâmetro e com microcalcificações em seu interior (Figura).
1.
d) Quais as principais complicações da tireoidectomia?
MEDCEL Considere um paciente, de 55 anos, masculino, sem antecedentes patológicos prévios. Etilista e tabagista de 1 garrafa de cerveja/dia e 2 maços de cigarro/dia. Refere lesão na boca com dor e odor fétido. Ao exame clínico: lesão ulcerada na borda lateral direita da língua, 3cm. Massa endurecida de 2cm na região submandibular esquerda (Figura).
2.
CASOS CLÍNICOS
a) Qual o próximo exame na investigação desse nódulo? Justifique.
b) Quais sinais ultrassonográficos são sugestivos de malignidade na avaliação da tireoide?
a) Qual a hipótese diagnóstica?
b) Quais os exames complementares para confirmação e avaliação da sua hipótese diagnóstica?
c) Quais as indicações de tratamento cirúrgico dos nódulos tireoidianos?
273
C ASO S C L Í N ICO S RESPOSTAS Cirurgia de Cabeça e Pescoço Caso 1 a) Nódulos tireoidianos maiores que 3cm, de crescimento rápido, confirmados ao ultrassom, devem ser investigados quanto à possibilidade de lesões malignas. O próximo exame deve ser a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) para biópsia e diagnóstico definitivo do nódulo. b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de tireoide ao ultrassom são: Maligno Margem Contornos Textura Conteúdo Ecogenicidade Calcificações Halo Invasão Circulação Forma
Mal definida Irregulares Sólido Heterogêneo Hipoecogênico + (micro) + Central ou mista + (alto)
Benigno Bem definida Regulares Cístico/misto Homogêneo Hiperecogênico - (ou grosseiras) + Periférica + (largo)
c) O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de suspeita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm, bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e por motivos estéticos. d) As principais complicações da tireoidectomia são a rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e hematomas.
Caso 2 a) A principal hipótese diagnóstica é o tumor maligno de língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais incidente. b) Inicialmente, deve-se realizar a confirmação do diagnóstico com biópsia da lesão. Após a confirmação de CEC de língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tórax (metástases pulmonares), TC de face e pescoço para avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão cervical, provavelmente metástase). c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária, margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 níveis (pescoço positivo) com preservação do MECM, nervo espinal acessório e veia jugular interna, se possível – esvaziamento cervical radical modificado.
Caso 3 a) A paciente tem uma lesão na topografia da glândula parótida, evidenciado por uma massa na face com apaga-
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volume 4
QUESTÕES
1
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Esvaziamentos cervicais 2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 1. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo: a) laríngeo interno b) hipoglosso c) laríngeo recorrente d) vago e) laríngeo externo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 2. Um paciente de 60 anos, do sexo masculino, com aumento de volume cervical há 3 meses, indolor, sem queixas de emagrecimento, taquicardia, tremor de extremidades, insônia, alteração gastrintestinal ou alteração psíquica, realizou uma ecografia que mostrou nódulo sólido-cístico de 2cm de diâmetro, hipoecoide, heterogêneo. Com relação a esse caso clínico, qual é o procedimento mais coerente? a) realizar cintilografia de tireoide e, se for nódulo hipocaptante, afasta-se a possibilidade de câncer de tireoide b) nódulos tireoidianos <2cm não são passíveis de punção c) nódulos que contêm cistos no seu interior são sempre benignos e merecem apenas observação anual com nova ecografia d) realizar punção aspirativa com agulha fina e aguardar o diagnóstico citopatológico e) realizar punção aspirativa e intervir com escleroterapia com etanol Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternativa correta: a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e III b) o 11º par craniano está localizado no nível III
c) as metástases cervicais do carcinoma papilífero da tireoide ocorrem principalmente para os níveis Ia, Ib e II d) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide da laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IV e) o nível IV ou compartimento central é delimitado lateralmente pelas 2 artérias carótidas comuns Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Tumores cervicais 2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um homem de 52 anos notou nódulo endurecido na região submandibular direita há 2 anos. Refere parestesia da borda lateral da língua há 6 meses, com piora progressiva. Este paciente é portador de: a) carcinoma adenoide cístico b) adenoma pleomórfico c) adenocarcinoma d) carcinoma mucoepidermoide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 5. O tratamento mais apropriado para paciente do sexo masculino, 50 anos, portador de lesão folicular da tireoide maior que 4cm, porém, sem gânglios cervicais palpáveis ou identificados pela ultrassonografia é: a) tireoidectomia total, com linfadenectomia cervical b) tireoidectomia total, sem linfadenectomia cervical c) lobectomia ipsilateral ao nódulo, associada à ressecção do istmo tireoidiano d) tireoidectomia subtotal bilateral e) acompanhamento clínico, realizando ultrassonografia anual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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volume 4
COMENTÁRIOS
1
CIRURGIA CI IRURGIA AD DEE C CABEÇA ABEÇA E P PESCOÇO ESCOÇO
Questão 1. A origem do laríngeo inferior e superior é a mesma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando origem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso é um par craniano. Gabarito = D Questão 2. Nódulos hipocaptantes ou “frios” têm maior chance de serem malignos do que nódulos normocaptantes ou hipercaptantes “quentes”. Punção guiada por USG pode ser realizada em nódulos <1cm. Nódulos sólidos têm maior chance de serem malignos, mas nódulos mistos ou císticos também podem ser malignos. A PBAAF (Punção Biópsia Aspirativa por Agulha Fina) é uma opção válida em um paciente com nódulo misto (sólido-cístico) de 2cm. Escleroterapia não deve ser utilizada em nódulos tireoidianos. Gabarito = D Questão 3. Alternativa “a” – O músculo omo-hióideo divide os níveis III e IV. Alternativa “b” – O nervo espinal acessório encontra-se nos níveis II, III e IV. Alternativa “c” – Metástases linfonodais de carcinoma de tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib. Alternativa “e” – compartimento central é o nome que recebe o nível VI. Gabarito = D
“d”: não invade nervos, e sim acomete e glândula e pode levar a metástases ganglionares. Gabarito = A Questão 5. Alternativa “a”: pescoço negativo não requer esvaziamento. Alternativa “c”: para um homem com nódulo maior de 4cm, a indicação de tireoidectomia total é mais correta. Alternativa “d”: cirurgia indicada em bócio tóxico (doença de Graves) não é o caso. Alternativa “e”: paciente do sexo masculino tem maiores chances de ter lesão maligna. Com 4cm, está indicada a abordagem cirúrgica. Gabarito = B Questão 6. Alternativa “a”: os adenomas de paratireoides não são facilmente avaliáveis ao exame físico. Alternativa “b”: hiperparatireoidismo é uma doença de indicação cirúrgica. Alternativa “c”: neoplasia maligna de paratireoide é muito pouco frequente. Alternativa “e”: o acometimento não tem predileção pelas glândulas inferiores. Gabarito = D
Tumores cervicais
Questão 7. Alternativa “b”: a minoria dos pacientes tem metástases. Alternativa “c”: a alteração patológica presente no carcinoma folicular é a invasão de cápsula ou invasão vascular que são difíceis de identificar na congelação, normalmente são vistos na parafina. Alternativa “d”: são tumores bem diferenciados. Alternativa “e”: a simples presença de células foliculares não significa carcinoma folicular, e sim a invasão de cápsula ou de vasos. Gabarito = A
Questão 4. Alternativa “a”: nódulo submandibular com acometimento do nervo lingual é carcinoma adenoide cístico, que frequentemente invade nervos. Alternativa “b”: não invade nervos frequentemente. Alternativa “c”: geralmente tem disseminação local e não neurotropismo. Alternativa
Questão 8. As 2 artérias que suprem a tireoide são tireóidea superior, ramo da carótida externa e tireoidiana inferior, ramo do tronco tireocervical escapular, que é ramo da subclávia. Gabarito = C
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Esvaziamentos cervicais