ROSTO
Rodrigo Antônio Brandão Neto Carolina dos Santos Lázari
infectologia
volume 1
Autores Carolina dos Santos Lázari Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica Infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP.
Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP.
Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Assessoria Didática Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Faculdade de Medicina Souza Marques, no Rio de Janeiro (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Durval Alex G. e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André - SP.
Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida ................ 17 1. Introdução ....................................................................17 2. Etiologia ........................................................................17 3. Patogênese ...................................................................18 4. Epidemiologia ..............................................................18 5. Dados recentes da epidemia de AIDS no Brasil ............18 6. Infecção aguda pelo vírus HIV ......................................19 7. Diagnóstico e definição de AIDS conforme o Ministério da Saúde do Brasil........................................................21 8. Sinais e sintomas da infecção crônica pelo HIV ............23 9. Contagem de CD4 e correlação com infecções oportunistas .................................................................24 10. Manifestações neurológicas .......................................24 11. Complicações pulmonares..........................................30 12. Complicações do trato gastrintestinal e hepáticas .....35 13. Complicações hematológicas .....................................39 14. Manifestações renais e eletrolíticas ...........................40 15. Manifestações cardíacas.............................................41 16. Manifestações oftalmológicas ....................................41 17. Manifestações cutâneas e reumatológicas.................43 18. Tratamento específico do HIV ....................................44 19. Complicações relacionadas a drogas antirretrovirais .47 20. Síndrome de reconstituição imune ............................49 21. Vacinação....................................................................49 22. Profilaxia da transmissão vertical ...............................49 23. Profilaxia pós-exposição no acidente com material biológico ....................................................................50 24. Resumo .......................................................................51
Capítulo 2 - Pneumonia adquirida na comunidade ............................................ 53 1. Introdução e epidemiologia .........................................53 2. Etiologia ........................................................................54 3. Diagnóstico de pneumonia ..........................................57 4. Exames complementares .............................................59 5. Estratificação de risco e terapia antimicrobiana inicial 63 6. Princípios gerais do tratamento e complicações ..........68 7. Importância em seguir protocolos ...............................69 8. Alguns tópicos importantes que não podem ser esquecidos ...................................................................69
9. Conclusões....................................................................70 10. Resumo .......................................................................70
Capítulo 3 - Infecção hospitalar ............... 71 1. Introdução ....................................................................71 2. Pneumonia hospitalar ..................................................71 3. Infecções fúngicas ........................................................77 4. Infecções relacionadas a cateteres venosos ................80 5. Tópicos importantes ....................................................83 6. Resumo .........................................................................83
Capítulo 4 - Endocardite infecciosa .......... 85 1. Introdução ....................................................................85 2. Epidemiologia ...............................................................85 3. Quadro clínico ..............................................................86 4. Diagnóstico ...................................................................87 5. Complicações ...............................................................88 6. Tratamento ...................................................................89 7. Profilaxia ......................................................................91 8. Resumo .........................................................................92
Capítulo 5 - Meningite e outras infecções do SNC .................................................... 93 1. Definição.......................................................................93 2. Fisiopatologia ...............................................................93 3. Apresentação clínica .....................................................93 4. Etiologia ........................................................................94 5. Complicações e prognóstico .........................................96 6. Diagnóstico ...................................................................96 7. Tratamento ...................................................................98 8. Quimioprofilaxia das meningites bacterianas ............101 9. Resumo .......................................................................101
Capítulo 6 - Sepse .................................. 103 1. Introdução ..................................................................103 2. Manifestações clínicas ................................................104 3. Diagnóstico etiológico ................................................105 4. Tratamento .................................................................106 5. Febre de origem indeterminada ................................107 6. Resumo .......................................................................108
Capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis ........................................ 109 1. Sífilis adquirida ...........................................................109 2. Cancro mole ...............................................................113 3. Uretrite gonocócica ....................................................114 4. Linfogranuloma venéreo ............................................115 5. Donovanose................................................................116 6. Herpes genital ............................................................117 7. Abordagem sindrômica das doenças sexualmente transmissíveis.............................................................118 8. Resumo .......................................................................120
Capítulo 8 - Neutropenia febril .............. 123 1. Introdução ..................................................................123 2. Causas ........................................................................123 3. Definições e epidemiologia ........................................124 4. Manifestações clínicas ................................................124 5. Investigação diagnóstica .............................................125 6. Classificação do episódio ...........................................127 7. Estratificação de risco .................................................127 8. Tratamento .................................................................128 9. Conclusões..................................................................131 10. Resumo .....................................................................131
Capítulo 9 - Tuberculose ........................ 133 1. Epidemiologia .............................................................133 2. Fisiopatologia .............................................................133 3. Apresentação clínica ...................................................134 4. Procura de casos .........................................................135 5. Tratamento .................................................................139 6. Efeitos colaterais.........................................................142 7. Situações especiais .....................................................143 8. Seguimento ................................................................144 9. Prevenção ...................................................................144 10. Resumo .....................................................................146
Capítulo 10 - Hanseníase ...................... 147 1. Introdução ..................................................................147 2. Histórico .....................................................................149 3. Agente etiológico........................................................149 4. Imunopatogenia e fatores genéticos ..........................150 5. Classificação ...............................................................150 6. Diagnóstico .................................................................151 7. Tratamento .................................................................152 8. Estados reacionais ......................................................153 9. Prevenção e vigilância epidemiológica .......................154 10. Hanseníase e gravidez ..............................................154 11. Resumo .....................................................................154
Capítulo 11 - Paracoccidioidomicose ...... 155 1. Introdução ..................................................................155 2. Epidemiologia .............................................................155 3. Fisiopatologia .............................................................156 4. Classificação e apresentação clínica ...........................156 5. Diagnóstico .................................................................157 6. Diagnóstico diferencial ...............................................158 7. Tratamento .................................................................158 8. Pontos importantes ....................................................158 9. Resumo ......................................................................158
Capítulo 12 - Doença de Chagas ............. 159 1. Epidemiologia .............................................................159 2. Fisiopatologia .............................................................160 3. Apresentação clínica ...................................................161 4. Diagnóstico .................................................................162 5. Tratamento .................................................................163 6. Transmissão vertical ..................................................163 7. Resumo .......................................................................164
Capítulo 13 - Dengue ............................. 165 1. Etiologia ......................................................................165 2. Transmissão ................................................................165 3. Epidemiologia ............................................................166 4. Fisiopatogenia ............................................................167 5. Quadro clínico e classificação .....................................168 6. Avaliação laboratorial e diagnóstico ...........................170 7. Tratamento .................................................................170 8. Prevenção ...................................................................171 9. Resumo .......................................................................172
Capítulo 14 - Icterícias febris .................. 173 1. Febre amarela.............................................................173 2. Malária .......................................................................177 3. Leptospirose ...............................................................185 4. Hepatites virais ...........................................................189 5. Febre tifoide ...............................................................189 6. Resumo .......................................................................191
Capítulo 15 - Hepatites virais ................. 193 1. Introdução ..................................................................193 2. Hepatite A...................................................................193 3. Hepatite B ...................................................................196 4. Hepatite C ...................................................................201 5. Hepatites D e E ...........................................................205 6. Resumo .......................................................................205
Capítulo 16 - Hepatoesplenomegalias crônicas ................................................. 207
Capítulo 21 - Acidentes por animais peçonhentos ......................................... 237
1. Leishmaniose visceral .................................................207 2. Esquistossomose ........................................................210 3. Resumo .......................................................................213
1. Introdução ..................................................................237
Capítulo 17 - Síndrome da mononucleose infecciosa .............................................. 215 1. Introdução ..................................................................215 2. Epidemiologia ............................................................215 3. Virologia e fisiopatologia ............................................215 4. Manifestações clínicas ................................................216 5. Complicações .............................................................217 6. Diagnóstico .................................................................217 7. Tratamento .................................................................218
2. Acidentes por serpentes .............................................237 3. Acidentes por aranhas ................................................240 4. Acidentes causados por escorpiões............................240 5. Acidentes causados por insetos .................................241 6. Resumo .......................................................................241
Capítulo 22 - Parasitoses intestinais ....... 243 1. Epidemiologia .............................................................243 2. Protozooses intestinais mais frequentes ....................243 3. Helmintíases intestinais ..............................................243 4. Principais vias de transmissão das parasitoses ..........243 5. Apresentação clínica ...................................................244
Capítulo 18 - Citomegalovírus ................ 219 1. Introdução ..................................................................219 2. Infecção aguda ...........................................................219 3. Infecção por CMV em pacientes com AIDS ................220 4. Infecção por CMV em pacientes transplantados ........220 5. Infecção congênita......................................................222 6. Tratamento ................................................................222
Capítulo 19 - Toxoplasmose ................... 223 1. Introdução ..................................................................223 2. Etiologia e transmissão ...............................................223 3. Em imunocompetentes ..............................................223 4. Em imunossuprimidos ................................................224 5. Em paciente com AIDS................................................224 6. Toxoplasmose ocular no imunocompetente ..............225 7. Toxoplasmose congênita ............................................226 8. Diagnóstico ................................................................226 9. Tratamento ................................................................227
6. Diagnóstico .................................................................244 7. Tratamento e manifestações específicas ....................245 8. Princípios do controle ................................................247 9. Cólera .........................................................................247 10. Conclusões................................................................248 11. Resumo .....................................................................248
Capítulo 23 - Principais antimicrobianos 249 1. Antibióticos.................................................................249 2. Antifúngicos ................................................................259 3. Antiparasitários ..........................................................263 4. Antivirais .....................................................................265
Capítulo 24 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)................................................... 267 1. Introdução ..................................................................267 2. Histórico .....................................................................267
Capítulo 20 - Imunizações e terapia pósexposição .............................................. 229
3. Patogênese e transmissão ..........................................268
1. Mordedura de seres humanos e animais ...................229 2. Tétano acidental .........................................................229 3. Raiva ...........................................................................231 4. Imunizações rotineiras recomendadas para adultos (vacinas) .....................................................................233 5. Profilaxias pós-exposição ...........................................235
(H1N1)........................................................................269
6. Resumo .......................................................................235
4. Quadro clínico ............................................................268 5. Diagnóstico laboratorial do novo vírus influenza A 6. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral .....................269 7. Indicações de internação hospitalar ...........................270 8. Resumo .......................................................................271
CASOS CLÍNICOS .................................... 273
Questões capítulo 1 - Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida ..........................................................291 capítulo 2 - Pneumonia adquirida na comunidade ........305 capítulo 3 - Infecção hospitalar ......................................313 capítulo 4 - Endocardite infecciosa .................................315 capítulo 5 - Meningite e outras infecções do SNC ..........319 capítulo 6 - Sepse ...........................................................324 capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis ..........327 capítulo 8 - Neutropenia febril .......................................332 capítulo 9 - Tuberculose .................................................334 capítulo 10 - Hanseníase ................................................342 capítulo 11 - Paracoccidioidomicose ..............................344 capítulo 12 - Doença de Chagas .....................................346 capítulo 13 - Dengue ......................................................347 capítulo 14 - Icterícias febris...........................................351 capítulo 15 - Hepatites virais ..........................................355 capítulo 16 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..............366 capítulo 17 - Síndrome da mononucleose infecciosa .....368 capítulo 18 - Citomegalovírus .........................................369 capítulo 19 - Toxoplasmose ............................................369 capítulo 20 - Imunizações e terapia pós-exposição ........369 capítulo 21 - Acidentes por animais peçonhentos .........372 capítulo 22 - Parasitoses intestinais ...............................373 capítulo 23 - Principais antimicrobianos ........................377 capítulo 24 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) ......382 Outros temas ..................................................................383
Comentários capítulo 1 - Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida ............................................387 capítulo 2 - Pneumonia adquirida na comunidade ........398 capítulo 3 - Infecção hospitalar ......................................404 capítulo 4 - Endocardite infecciosa .................................407 capítulo 5 - Meningite e outras infecções do SNC ..........411 capítulo 6 - Sepse ...........................................................416 capítulo 7 - Doenças sexualmente transmissíveis ..........418 capítulo 8 - Neutropenia febril .......................................423 capítulo 9 - Tuberculose .................................................425
capítulo 10 - Hanseníase ................................................431 capítulo 11 - Paracoccidioidomicose ..............................434 capítulo 12 - Doença de Chagas .....................................435 capítulo 13 - Dengue ......................................................436 capítulo 14 - Icterícias febris...........................................441 capítulo 15 - Hepatites virais ..........................................444 capítulo 16 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..............454 capítulo 17 - Síndrome da mononucleose infecciosa .....456 capítulo 18 - Citomegalovírus .........................................456 capítulo 19 - Toxoplasmose ............................................456 capítulo 20 - Imunizações e terapia pós-exposição ........457 capítulo 21 - Acidentes por animais peçonhentos .........460 capítulo 22 - Parasitoses intestinais ...............................461 capítulo 23 - Principais antimicrobianos ........................465 capítulo 24 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) ......468 Outros temas ..................................................................469
Referências bibliográficas ...................... 471
CAPÍTULO
1
Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida Rodrigo Antônio Brandão Neto / Durval Alex G. e Costa / Carolina dos Santos Lázari
1. Introdução A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) começou a ser reconhecida no início da década de 1980 nos EUA, devido à ocorrência de casos de infecção por Pneumocystis jiroveci (antigamente denominado de Pneumocystis carinii) e por ocorrência de sarcoma de Kaposi em homossexuais previamente saudáveis. Subsequentemente, a doença passou a ser reconhecida entre usuários de drogas intravenosas e em pacientes que receberam transfusões sanguíneas. O perfil epidemiológico de transmissão da doença relacionava-se ao contato sexual e às hemotransfusões, o que propiciou sua rápida disseminação em várias partes do mundo. O HIV-1 (Human Immunodeficiency Virus type 1) foi identificado em 1983 e apontado como agente etiológico da doença que hoje acomete milhões de pessoas em todo o planeta.
O genoma do HIV contém genes para 3 proteínas estruturais básicas e no mínimo 5 outras proteínas regulatórias (que incluem glicoproteínas de membrana). A maior diversidade genética, que dificulta a elaboração de vacinas, é observada no envelope do HIV que sofre mutação continuamente.
2. Etiologia O vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi isolado em 1983 por 2 grupos independentes de pesquisadores, quase simultaneamente, nos EUA e na França. Além do clássico HIV-1, descoberto naquele ano, outro grupo de retrovírus foi descrito na África, e denominado HIV-2. Os tipos são semelhantes, embora haja alguma diversificação genética nas glicoproteínas de membrana. O HIV pertence à subfamília lentivírus dos retrovírus humanos. Apresenta replicação intracelular dependente de uma enzima-chave, a transcriptase reversa, que permite que o genoma viral – constituído por RNA – seja transcrito em DNA, a fim de integrar o genoma celular. Uma vez integrado ao material genético da célula, o DNA pró-viral é transcrito e traduzido em proteínas virais que, em última análise, originam novas partículas virais infectantes.
Figura 1 - Estrutura morfológica do HIV
O envelope viral é formado pelas proteínas de membrana do hospedeiro, junto às proteínas do vírus nela inseridas (gp 41 e gp 120). A matriz entre o envelope e o core viral é formada, predominantemente, pela proteína p17. O core
17
I N FEC TO LO GIA contém o RNA do vírus, além da proteína p7, da integrase e da transcriptase reversa. As maiores proteínas estruturais do core são a p24 e a p6.
3. Patogênese O HIV infecta, primeiramente, as células que expressam o antígeno CD4, ao qual o vírus se une. Uma vez dentro da célula, o vírus pode se replicar, levando-a à morte, ou integrar o seu genoma ao da célula hospedeira e permanecer latente por um período variável. Outros receptores também são usados, embora sejam menos importantes. As principais células infectadas são os linfócitos CD4+, que podem sofrer uma diminuição quantitativa progressiva ao longo da doença, bem como perder sua função reguladora do sistema imune. Outras células infectadas pelo HIV são os linfócitos B e os macrófagos. Os linfócitos B são afetados tanto diretamente pela infecção quanto pelos efeitos indiretos sobre a função dos linfócitos CD4+, o que pode levar à hipergamaglobulinemia policlonal e à diminuição da resposta a novos antígenos. Os macrófagos atuam como reservatórios para o HIV e servem para disseminá-lo para outros órgãos. Portanto, a imunodeficiência relacionada à infecção pelo HIV é mista, já que acomete tanto componentes do sistema imune celular quanto humoral.
4. Epidemiologia De acordo com o programa em HIV/AIDS da Organização Mundial de Saúde, estima-se que cerca de 33,7 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HIV em todo o mundo (2009). A prevalência global de pessoas vivendo com HIV está estável desde 2000, no entanto o número total de casos aumentou em consequência do número de novas infecções anuais e da elevação de sobrevida relacionada aos efeitos benéficos do acesso mais amplo à terapia antirretroviral (TARV) de alta potência. O número de novas infecções anuais caiu de 3 milhões, em 2001, para 2,6 milhões, em 2009. Apesar de estáveis, os números globais relacionados à epidemia ainda são considerados inaceitáveis. O continente africano é o mais afetado, em especial, em sua porção subsaariana. Essa região abrigou, em 2009, em torno de 67% de todas as pessoas vivendo com HIV no mundo, e 72% dos óbitos relacionados à AIDS. As maiores prevalências são registradas na África Meridional, onde alguns países apresentam prevalências de infecção por HIV situadas na faixa entre 15 e 28% da população geral. Cerca de 1/3 das pessoas infectadas por HIV na América Latina reside no Brasil, onde a epidemia se mantém estável devido à política pública de saúde com enfoque simultâneo em acesso universal a métodos de prevenção e a recursos de tratamento. A prevalência nacional de infecção por HIV em adultos mantém-se em torno de 0,5% desde 2000. Os principais ganhos resultantes do progra-
18
ma de acesso universal à terapia antirretroviral foram a redução da mortalidade relacionada à AIDS pela metade e a redução da transmissão vertical de 16% (1997) para menos de 4% (2002). Inicialmente concentrada entre homens que fazem sexo com homens (HSH), a epidemia no Brasil estendeu-se para usuários de drogas injetáveis e, a seguir, para a população geral, com destaque para o crescente número e proporção de mulheres infectadas. O acometimento de mulheres deve-se, sobretudo, ao comportamento de seus parceiros masculinos, que se tornam infectados por relações hetero ou homossexuais desprotegidas, ou por uso de material injetável não estéril para consumo de drogas. Alguns fatores que contribuem para a vulnerabilidade das mulheres à AIDS são: desigualdade nas relações de poder, maior dificuldade de negociação das mulheres quanto ao uso de preservativo, violência doméstica e sexual, discriminação e preconceito relacionados à etnia e orientação sexual. Além da falta de informação de uma parcela dessas mulheres sobre o risco de infecção pelo HIV. Apesar de estável na população geral, a prevalência de infecção por HIV tem aumentado em segmentos sociais de baixa renda e baixa instrução, caracterizando a pauperização da epidemia, intimamente relacionada ao acesso precário à informação e a métodos de prevenção. A prevalência entre usuários de drogas injetáveis diminuiu em algumas cidades, o que se relaciona a programas específicos de redução de danos. Além disso, o perfil do uso de drogas ilícitas vem se modificando no Brasil ao longo dos anos, com redução do uso intravenoso dessas substâncias e aumento do uso de drogas inalatórias – sobretudo o crack – mais baratas e de obtenção mais fácil. Existe, no entanto, vulnerabilidade aumentada entre mulheres usuárias de drogas, em virtude da prática frequente de sexo remunerado ou em troca de drogas, na maior parte das vezes, desprotegido.
5. Dados recentes da epidemia de AIDS no Brasil Os dados do Boletim Epidemiológico AIDS/DST 2010 mostram que, de 1980 a junho de 2010, foram registrados 592.914 casos de AIDS no Brasil, com mais de 200.000 óbitos em decorrência da doença no período. Em relação à infecção pelo HIV, a estimativa é que existam 630.000 pessoas infectadas. A prevalência da infecção na faixa etária de 15 a 49 anos foi de 0,6% em 2010. Nas populações vulneráveis, as prevalências são mais elevadas e destacam-se aquelas entre usuários de drogas ilícitas (5,9%), homens que fazem sexo com homens (10,5%) e mulheres profissionais do sexo (5,1%).
A - Panorama regional Dos casos de AIDS acumulados de 1980 até junho de 2010, a região Sudeste é a que tem o maior percentual
CAPÍTULO
7
Doenças sexualmente transmissíveis Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ralcyon F. A. Teixeira Durval Alex G. e Costa / Carolina dos Santos Lázari
1. Sífilis adquirida A - Introdução e definições Trata-se de uma doença infecciosa, de transmissão sexual e, eventualmente, transplacentária (representando, na criança, a síndrome da sífilis congênita). A doença caracteriza-se por longos períodos de silêncio clínico e pela capacidade de atingir múltiplos sistemas orgânicos. Além disso, apresenta evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.
B - Etiologia O agente etiológico é o Treponema pallidum, espiroqueta de transmissão predominantemente sexual ou maternofetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença. Sua transmissão sexual acontece por contato direto com lesões abertas e fluidos genitais. As transfusões de sangue contaminado também são via de aquisição da doença. O treponema é capaz de penetrar na pele e mucosas íntegras, porém a penetração é facilitada quando há solução de continuidade na pele ou mucosa. Após alcançar tecidos subcutâneos em relações sexuais, devido às microabrasões que ocorrem no ato, a infecção é iniciada com resposta local que resulta na formação de uma lesão ulcerada considerada a forma primária da sífilis: o cancro duro. Em quase todos os casos novos, a doença é adquirida por via sexual, e, após a manifestação inicial genital, a doença pode tornar-se sistêmica, com o aparecimento da sífilis secundária e de outras complicações.
Figura 1 - Espiroqueta vista à microscopia
C - Classificação segundo o Ministério da Saúde
- Sífilis adquirida recente (com menos de 1 ano de evo-
lução): primária, secundária ou latente recente (até 1 ano da infecção inicial); - Sífilis adquirida tardia (com mais de 1 ano de evolução): latente tardia e terciária; - Sífilis congênita recente (casos diagnosticados até o 2º ano de vida); - Sífilis congênita tardia (casos diagnosticados após o 2º ano de vida).
D - Achados clínicos a) Sífilis primária Aparece no ponto de inoculação do treponema, após período de incubação médio de 10 a 21 dias, e caracteriza-se por uma lesão ulcerada, rósea, de fundo limpo, sem fenômenos inflamatórios, bordas infiltradas e duras. Geralmente é única, indolor ou pouco dolorosa, mesmo quando manipulada. Por serem indolores, os cancros localizados fora do alcance da visão do doente podem passar despercebidos. Há possibilidade de ocorrerem em sítios extragenitais, com as mesmas características, exceto por evolução crônica, pre-
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I N FEC TO LO GIA sença frequente de dor (principalmente, o cancro perianal) e com tamanho geralmente maior. As localizações extragenitais mais importantes são a anal, a retal com ou sem proctite, a oral e a mamária. É acompanhada de adenopatia satélite, que é caracterizada pela presença de linfadenomegalia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. Tal adenopatia não é acompanhada de fenômenos inflamatórios na pele suprajacente aos linfonodos acometidos. As lesões, também denominadas cancro duro, tendem à cura espontânea mesmo sem tratamento, e não costumam deixar cicatrizes.
Os doentes apresentam, ainda, micropoliadenopatia generalizada, não inflamatória e indolor, acompanhando as lesões cutâneas e mucosas. A doença cursa com manifestações inespecíficas, como cefaleia, mal-estar, artralgias por vezes proeminentes e, raramente, febre. Lesões viscerais acontecem em cerca de 2% dos pacientes com sífilis secundária, com comprometimento gástrico simulando linfoma com infiltração extensa; hepatites, principalmente com colestase; síndrome nefrótica, principalmente na forma de nefrite membranosa e glomerulonefrite por imunocomplexos, todas tendendo à transitoriedade. Ainda pode haver miosite, neurite de n. vestibulococlear e anormalidades oculares, como uveíte e coriorretinite.
Figura 2 - Lesão de sífilis primária em pênis (cancro duro)
b) Sífilis secundária Caracteristicamente, aparece de 6 a 8 semanas após o surgimento do cancro duro. As lesões representam reação dos tecidos à presença do treponema, veiculado por via linfática e hematogênica. São, ainda, usualmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada, e, ocasionalmente, há artralgias, febre baixa, cefaleia e adinamia. É raro haver comprometimentos hepático e ocular, como uveíte. As lesões, também denominadas roséolas, são caracterizadas pela presença de máculas eritematosas, ovaladas ou arredondadas, isoladas e/ou confluentes, levemente descamativas, que acometem todo o tegumento, incluindo as regiões palmoplantares (roséola sifilítica ou sifílides papulosas), localização altamente sugestiva do diagnóstico. As lesões mucosas podem ocorrer na cavidade oral, especialmente na língua e face interna dos lábios. São ricas em treponemas e muito contagiosas. Nas mucosas, podem ocorrer, ainda, lesões elevadas em platô e de superfície lisa (placas mucosas). Nas regiões perianais, extremamente úmidas, as lesões sofrem maceração de sua superfície, com formação de pápulas hipertróficas, que são ricas em treponemas e ocorrem, principalmente, em regiões de dobras ou atrito. Os pacientes podem, também, apresentar alopecia mais evidente no couro cabeludo e nas porções distais de sobrancelhas, a chamada alopecia “em clareira”.
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Figura 3 - Lesões dérmicas causadas pela sífilis secundária
c) Sífilis latente (recente e tardia) É a forma da sífilis adquirida em que não se observam sinais e sintomas clínicos, portanto tem o seu diagnóstico obtido por meio de testes sorológicos. Sua duração é variável, e seu curso pode ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária. d) Sífilis terciária Surge após períodos extremamente variados de latência e pode ocorrer em até 25 a 40% dos pacientes. Clinicamente, o quadro dermatológico caracteriza-se por lesões
volume 1
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS MEDCEL S.F.S., 37 anos, do sexo masculino, natural de Rolim de Moura (RO) e residente em São Paulo há 20 anos, solteiro, garçom, relata que estava bem há até 1 semana, quando começou a apresentar febre de 38°C, intermitente, seguida por surgimento de gânglios cervicais aumentados e dolorosos. Há 2 dias, apresenta máculas róseas por todo o tronco e membros superiores. No interrogatório sobre diversos aparelhos, relata apenas “feridinhas” recorrentes na mucosa oral e eventualmente em genitais. Sem outras queixas, exceto emagrecimento não intencional de 7kg nos últimos 3 meses. É tabagista (40 cigarros/dia) e etilista (0,5L de destilado/dia) e nega uso de drogas ilícitas. Refere relações heterossexuais com múltiplas parceiras, com preservativo na maioria das vezes (última há aproximadamente 6 semanas). A última viagem para Rondônia aconteceu há 3 meses, onde participou de pescarias em área silvestre. Ao exame, bom estado geral, apesar de levemente prostrado; descorado (+/4+), hidratado, acianótico, anictérico, com boa perfusão periférica. FC = 90bpm, FR = 18irpm, PA = 130x90mmHg, T = 37,9°C. Pele e fâneros: presença de linfadenomegalias cervicais em várias cadeias, de até 2cm, indolores, móveis, sem sinais inflamatórios; exantema maculopapular róseo, intenso, em tronco anterior e dorso, com lesões mais tênues nos membros superiores, incluindo as palmas das mãos; presença de lesão ulcerada na pele do prepúcio, com bordas infiltradas e endurecidas, fundo raso e levemente fibrinoso, não dolorosa.
1.
E ainda: AR eupneico, MV+ sem RA; ACV = RCR em 2T, BRNF sem sopros; ABD = plano, normotenso, indolor, fígado a 3cm do RCD e baço não palpável/não percutível, RHA+, DB e Giordano negativos; SNC = consciente, orientado, levemente lentificado do ponto de vista cognitivo, pupilas isocóricas/fotorreagentes, sem déficit motor nem sinais focais ou de irritação meníngea.
CASOS CLÍNICOS
a) Quais são os diagnósticos sindrômicos desse paciente?
2
b) Qual é a sua principal hipótese de diagnóstico etiológico?
1
c) Qual é o agente etiológico provável?
1
d) Qual é a provável via de transmissão?
1
e) Qual é a epidemiologia desse paciente para esta via de transmissão?
Orofaringe: presença de lesões eritematosas em palato duro e de algumas lesões esbranquiçadas aderidas à língua.
1
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CASOS CLÍNICOS
Caso 1 a) Síndrome de úlcera genital e síndrome de exantema febril. b) Sífilis: presença de úlcera genital com bordas infiltradas e enduradas, fundo limpo, indolor (“protossifiloma” ou “cancro duro”). Presença de rash maculopapular róseo em tronco e membros, incluindo palmas e plantas, onde pode se tornar descamativo (“roséola sifilítica”), acompanhado de febre, adenomegalias cervicais e inguinais e, mais raramente, hepatoesplenomegalia leve. c) Treponema pallidum. d) Sexual. e) Relações sexuais desprotegidas (o paciente usa preservativos na maioria das relações, não em todas) e antecedente de outras lesões genitais, que sugerem DSTs pregressas. f) Na sífilis adquirida, a lesão genital corresponde ao ponto de inoculação do agente infeccioso no momento do contato sexual e aparece em torno de 3 semanas após o contato. Assim, essa fase é classificada como sífilis primária. Na maioria dos casos, a lesão genital cicatriza espontaneamente, e segue-se uma fase de latência clínica. Em média 6 semanas após o contato, surge a fase clínica correspondente ao período de disseminação hematogênica do Treponema, caracterizada por febre, exantema maculopapular e linfadenomegalias. Essa fase é chamada de sífilis secundária. Em alguns casos, mais raros, o secundarismo pode surgir ainda na presença de úlcera genital, sem período de latência intercalado, o que ocorre especialmente em imunodeprimidos, com destaque para os infectados por HIV. Nesses indivíduos, a progressão para estágios terciários da doença (lesões cutâneas com necrose, manifestações cardiovasculares e neurológicas) também costuma ser mais rápida. Portanto, o paciente apresenta sífilis secundária concomitante à lesão primária. g) Na fase primária, o Treponema está presente em grande quantidade na lesão genital e pode ser visualizado através de pesquisa direta em raspado da lesão, por microscopia de campo escuro. Em casos selecionados, pode ser realizada biópsia da borda da lesão, mas, em geral, não é necessária. A sorologia ainda pode estar negativa nessa fase. Na fase secundária, o diagnóstico baseia-se em técnicas sorológicas. Devem ser realizados testes treponêmicos (ELISA, FTA-Abs), que são específicos para o agente e sempre positivos no secundarismo. No entanto, uma vez positivos, esses testes permanecem reagentes ao longo da vida do indivíduo, portanto
não são úteis para diferenciar infecção ativa de contato pregresso. Por isso, devem-se realizar testes não treponêmicos (VDRL, RSS), que apesar de não serem específicos para o agente têm grande correlação com doença ativa e permitem a titulação dos anticorpos. Desta forma, em conjunto com um teste treponêmico positivo, têm grande utilidade no diagnóstico de doença em atividade e podem ser utilizados para o seguimento da resposta terapêutica. h) Sim. Está indicada sorologia para HIV, com o consentimento do paciente. O teste sorológico para o HIV deve ser oferecido a todos que recebam diagnóstico de doença transmitida por contato sexual, visto que há superposição epidemiológica dessas entidades, isto é, as mesmas práticas que o levaram à aquisição de DST podem resultar em exposição ao HIV. Além disso, a presença de uma DST aumenta a chance de contrair o HIV por via sexual, seja pela porta de entrada constituída pela lesão mucosa, seja pela maior suscetibilidade das células imunológicas da mucosa genital à infecção por HIV quando estão ativadas por um processo infeccioso local. O paciente apresenta alguns sinais sugestivos de imunodepressão, que tornam mandatória a investigação de HIV: emagrecimento, lesão de cavidade oral, que pode corresponder à candidíase, progressão para sífilis secundária ainda na presença de lesão primária (evolução mais comum em coinfectados por HIV). i) Sim. Após o tratamento da sífilis secundária, está indicada punção liquórica em pacientes HIV positivo, para investigação de neurossífilis. Essa recomendação se baseia no fato de que a evolução no paciente coinfectado por HIV é mais rápida, com manifestação mais precoce de estágios terciários da doença, principalmente com envolvimento do SNC. Tal observação independe do grau de imunodepressão, e a doença no SNC é inicialmente oligossintomática, sem sinais de irritação meníngea. Devem ser realizadas análises quimiocitológica e imunológica do LCR, com hemaglutinação para sífilis e VDRL nesse material. j) - Sífilis primária: penicilina G benzatina, 2.400.000UI IM, dose única; - Sífilis secundária: penicilina G benzatina, 2.400.000UI IM, 1x/semana, durante 2 semanas consecutivas; - Neurossífilis: penicilina cristalina, 18 a 24.000.000UI/ dia IV, por 14 dias; - Seguimento sorológico de resposta terapêutica com testes não treponêmicos.
Caso 2 a) Trata-se de pneumonia de comunidade. b) Para definir o local de tratamento do paciente, deve-se aplicar o Índice de Gravidade de Pneumonia (IGP), ou escore PORT (a seguir).
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CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
volume 1
QUESTÕES
INFECTOLOGIA
Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida 2012 UFF ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 1. Uma paciente de 32 anos, casada, professora, é admitida em serviço de emergência por apresentar dispneia associada à tosse seca. Durante anamnese, acompanhante relata que a paciente não tem patologias prévias, exceção feita a um episódio de pneumonia há 2 meses. Ao exame físico, febril (38°C), discretamente cianótica, FR = 24irpm, presença de placas brancas com base eritematosa na língua, sugestiva de candidíase oral. Ausculta torácica com estertores inspiratórios em 1/3 médio de ambos os hemotórax. Radiografia de tórax demonstra discreto infiltrado intersticial difuso bilateral e gasometria revela artéria com PO2 = 70mmHg. A hipótese diagnóstica mais provável é: a) pneumonia por Staphylococcus aureus b) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista definidora de AIDS/pneumonia pneumocócica c) pneumonia por Mycobacterium tuberculosis d) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista definidora de AIDS/pneumocistose e) infecção pelo vírus HIV com doença oportunista definidora de AIDS/tuberculose pulmonar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFSC CLÍNICA MÉDICA 2. Um paciente do sexo masculino, branco, 28 anos de idade, síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) em tratamento com antirretroviral, apresenta há 4 semanas diminuição do apetite associada à perda de peso de 8kg; há 2 semanas tem febre diária, sem predominância de horário, e cefaleia. Já teve tratamentos prévios para neurotoxoplasmose, neurocriptococose e pneumocistose pulmonar. Atualmente sem uso de profilaxia. Feita tomografia computadorizada de crânio com contraste sem alterações compatíveis com doença em atividade e apresenta liquor
com as seguintes características: - Pressão de abertura 28cm de H2O; - Glicose 18mg/dL; - Proteínas totais 198mg/dL; - Hemácias 3 células/mm3; - Celularidade 220 com 98% de linfócitos; - Tinta da China negativo; - Antígeno criptocócico (látex) positivo; - BAAR negativo; - Pesquisa de bactérias negativa. Assinale a alternativa que apresenta corretamente a terapia inicial para este caso. a) fluconazol 400mg/dia b) ceftriaxona 2g IV 12/12h c) anfotericina B 25mg/kg/dia d) anfotericina B 50mg/kg/dia e) isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida, associados a corticoide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFRN ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 3. Um paciente de 28 anos, sem queixas clínicas ou alterações ao exame físico, descobriu ter SIDA quando foi doar sangue. Na ocasião, o hematócrito e a hemoglobina estavam normais, porém o CD4 era de 189 células/mm3. Iniciou o uso de terapia antirretroviral e, após 1 mês, retornou pálido e com queda significativa do hematócrito e da hemoglobina. A causa mais provável dessa anemia é: a) a mielotoxicidade pelo HIV b) o uso de lamivudina c) a síndrome da reconstituição imune d) o uso de zidovudina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 HC ICC ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um paciente portador de HIV, 29 anos, sem tratamento, vinha com queixa de cefaleia há 2 meses e, hoje, apresen-
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volume 1
COMENTÁRIOS
Infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida
nuir risco de piora da resposta inflamatória quando iniciado tratamento. Gabarito = E
Questão 1. O quadro clínico indica imunossupressão por conta da presença de candidíase oral em uma paciente de 32 anos. A apresentação pulmonar de estertores inspiratórios em 1/3 médio em ambos os pulmões e infiltrado intersticial a partir dos hilos pulmonares é muito sugestiva de pneumocistose. Gasometria arterial com hipoxemia é outro sinal desta infecção oportunista. Pneumonia pneumocócica é a infecção pulmonar mais frequente, independente de pacientes com doença imunossupressora ou não. No entanto, não cursa com infiltrado intersticial bilateral, e sim condensação. A tuberculose pode apresentar qualquer imagem pulmonar, mas também não cursa com infiltrado intersticial e sua evolução é mais lenta e arrastada, mesmo em um paciente com imunodepressão. Gabarito = D
Questão 3. A zidovudina (AZT) foi o 1º antirretroviral liberado para uso contra o HIV. Apesar de inúmeras vantagens historicamente descritas como, por exemplo, boa penetração em SNC, este inibidor análogo nucleosídeo da transcriptase reversa é mielotóxico. A principal complicação de seu uso é a anemia, que em semanas pode causar quedas importantes do Hb. A mielotoxicidade pelo HIV é comum, mas costuma ser mais crônica sem evolução de poucas semanas. A lamivudina possui poucos efeitos colaterais descritos, porém anemia não está entre eles. Síndrome de reconstituição imune não causa queda de hematócrito, entretanto, pode levar à febre e aumento de gânglios difusamente, dada resposta inflamatória importante com o retorno da imunidade celular. Gabarito = D
Questão 2. O caso apresentado deve ser avaliado pelas características do liquor. Ceftriaxona seria indicado para tratamento de meningite bacteriana. O liquor não apresenta diferencial de neutrófilos e sim de linfócitos, o que fala contra bactérias. Anfotericina e fluconazol são as drogas que tratam infecção fúngica (criptococo seria uma delas). Apesar de o antígeno criptocóccico no LCE ser positivo (látex), existe uma pegadinha na questão, que indica que o paciente já teve previamente criptococose. Lembrar que pacientes que já tiveram criptococose em SNC mantêm títulos baixos de látex, mesmo após o tratamento. Outra característica do LCE que fala contra a infecção fúngica atual é a glicose baixa. Infecções por fungos não costumam diminuir a glicose no LCE. Por fim, a resposta da questão é o tratamento para tuberculose. Além da presença do predomínio de linfócitos e da proteína aumentada, a hipoglicorraquia não é presente na infecção fúngica (principal diagnóstico diferencial de predomínio de linfócitos). Lembrar que tratamento de TB em SNC exige o uso de corticoide terapia nos 2 primeiros meses, para dimi-
Questão 4. - A infecção mais prevalente em SNC no paciente HIV sem tratamento é a neurotoxoplasmose. Esta infecção causa edema com lesões próxima à cápsula interna e núcleos da base, frequentemente levando a crises convulsivas. Portanto, se houver necessidade de início de terapia sem qualquer exame da infecção mais prevalente, o tratamento é indicado com sulfadiazina + pirimetamina além de ácido folínico. - A terapia antirretroviral até pode ser necessária em um paciente HIV sem tratamento, mas o HIV não costuma levar a crises convulsivas per se. - A anfotericina B é a droga de escolha para tratamento de neurocriptococose, doença que pode levar a crises convulsivas, mas que geralmente apresenta cefaleia de forte intensidade associada à rigidez de nuca. Não é a oportunista mais frequente neste perfil de paciente. - Ceftriaxona seria indicada para tratamento de meningite bacteriana, mas a ausência de febre e rigidez de nuca são fatores que apresentam contrariedade a este tipo de infecção.
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INFECTOLOGIA