endocrinologia
volume 2
Leandro Arthur Diehl
Autores Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação .................................... 17 1. Definição.......................................................................17 2. Epidemiologia ...............................................................17 3. Classificação e etiologia ................................................18 4. Resumo ........................................................................22
Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico..23 1. Testes empregados .......................................................23 2. Diagnóstico de diabetes mellitus e outros estados de tolerância à glicose ......................................................25 3. Rastreamento (screening) populacional .......................26 4. Pré-diabetes .................................................................26 5. Diabetes mellitus gestacional (rastreamento e diagnóstico) .................................................................27 6. Resumo ........................................................................28
Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento ..29 1. Introdução ....................................................................29 2. Justificativas para o tratamento intensivo ....................29 3. Metas no tratamento ...................................................29 4. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ........................30 5. Drogas antidiabéticas ...................................................32 6. Diretrizes para tratamento farmacológico do diabetes mellitus 2 .....................................................................39 7. Insulina .........................................................................41 8. Situações especiais do diabetes mellitus .....................46 9. Controle das comorbidades..........................................46 10. Acompanhamento ......................................................49 11. Novidades, controvérsias e perspectivas....................49 12. Resumo ......................................................................52
Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus ..................................... 53 1. Introdução ...................................................................53 2. Retinopatia diabética....................................................53 3. Nefropatia diabética .....................................................55 4. Neuropatia diabética ....................................................58 5. Pé diabético ..................................................................61
6. Rastreamento das complicações microvasculares no DM .....63 7. Aterosclerose e doença cardiovascular no DM ............63 8. Resumo ........................................................................65
Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus ..................................... 67 1. Hipoglicemia no diabético ............................................67 2. Cetoacidose diabética ..................................................68 3. Estado hiperosmolar hiperglicêmico ...........................76 4. Resumo .........................................................................78
Capítulo 6 - Síndrome metabólica ............ 79 1. Introdução ....................................................................79 2. Definições .....................................................................79 3. Fisiopatologia ...............................................................81 4. Risco cardiovascular e diabetes mellitus ......................82 5. Síndrome metabólica e síndrome dos ovários micropolicísticos .........................................................83 6. Manejo ........................................................................84 7. Controvérsias ................................................................84 8. Resumo .........................................................................84
Capítulo 7 - Obesidade ............................ 87 1. Introdução ....................................................................87 2. Diagnóstico ...................................................................87 3. Epidemiologia ...............................................................89 4. Regulação do peso corporal .........................................90 5. Por que há tantos obesos? ...........................................92 6. Complicações ...............................................................94 7. Tratamento não farmacológico ....................................97 8. Farmacoterapia.............................................................98 9. Cirurgia bariátrica .......................................................101 10. Resumo .....................................................................103
Capítulo 8 - Hipotireoidismo .................. 105 1. Introdução ..................................................................105 2. Definição.....................................................................107 3. Epidemiologia .............................................................107 4. Etiologia ......................................................................107
5. Quadro clínico ............................................................110 6. Diagnóstico .................................................................112 7. Tratamento .................................................................113 8. Hipotireoidismo subclínico .........................................114 9. Coma mixedematoso ..................................................115 10. Hipotireoidismo neonatal .........................................116 11. Síndrome do eutireóideo doente .............................117 12. Resumo .....................................................................117
3. Diabetes insipidus .......................................................163
Capítulo 9 - Hipertireoidismo ................. 119
10. Apoplexia hipofisária ................................................171
1. Definições ...................................................................119 2. Etiologia ......................................................................119 3. Fisiopatologia .............................................................119 4. Quadro clínico ............................................................122 5. Diagnóstico .................................................................125 6. Tratamento .................................................................126 7. Crise tireotóxica ..........................................................129 8. Hipertireoidismo subclínico ........................................131 9. Oftalmopatia de Graves ..............................................131 10. Resumo .....................................................................133
4. Tumores hipofisários ..................................................165 5. Hiperprolactinemia e prolactinoma ...........................166 6. Acromegalia ................................................................168 7. Doença de Cushing .....................................................171 8. Tireotrofinomas ..........................................................171 9. Tumores clinicamente não funcionantes ..............................................................171 11. Resumo .....................................................................172
Capítulo 13 - Doenças das suprarrenais......175 1. Introdução ..................................................................175 2. Insuficiência adrenal...................................................175 3. Síndrome de Cushing ..................................................183 4. Síndrome de Nelson ...................................................188 5. Hiperplasia adrenal congênita ....................................188 6. Hiperaldosteronismo ..................................................190 7. Feocromocitoma ........................................................191
Capítulo 10 - Tireoidites......................... 135 1. Introdução ..................................................................135 2. Etiologia ......................................................................135 3. Epidemiologia .............................................................135 4. Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica) ...135 5. Tireoidite subaguda (granulomatosa, de DeQuervain ou de células gigantes)...............................................136 6. Tireoidites autoimunes ...............................................138 7. Tireoidite de Riedel (lenhosa, esclerosante crônica) ..140 8. Tireoidites medicamentosas.......................................141 9. Tireoidite pós-radiação ...............................................143 10. Resumo .....................................................................143
Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide...145 1. Introdução ..................................................................145 2. Nódulos de tireoide ....................................................145 3. Neoplasias malignas da tireoide .................................149 4. Estadiamento..............................................................152 5. Tratamento .................................................................153 6. Acompanhamento ......................................................155 7. Prognóstico .................................................................157 8. Resumo .......................................................................158
Capítulo 12 - Doenças da hipófise .......... 159 1. Introdução ..................................................................159 2. Hipopituitarismo.........................................................160
8. Tumores e massas adrenais ........................................195 9. Resumo .......................................................................196
Capítulo 14 - Doenças das paratireoides ....197 1. Introdução ..................................................................197 2. Metabolismo do cálcio ...............................................197 3. Hiperparatireoidismo .................................................199 4. Hipoparatireoidismo...................................................204 5. Resumo .......................................................................207
Capítulo 15 - Osteoporose ..................... 209 1. Definição ...................................................................209 2. Epidemiologia .............................................................209 3. Fisiopatologia .............................................................209 4. Classificação ...............................................................210 5. Fatores de risco ..........................................................211 6. Manifestações clínicas ...............................................212 7. Avaliação diagnóstica ................................................212 8. Screening ....................................................................215 9. Tratamento .................................................................215 10. Osteoporose em homens .........................................219 11. Resumo .....................................................................220
Casos clínicos ........................................ 221
Questões Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação .......................................................................233 Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico ...................236 Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento ...................237 Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus248 Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus .251 Capítulo 6 - Síndrome metabólica ..................................255 Capítulo 7 - Obesidade ...................................................259 Capítulo 8 - Hipotireoidismo ..........................................261 Capítulo 9 - Hipertireoidismo .........................................266 Capítulo 10 - Tireoidites .................................................270 Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide ....................273 Capítulo 12 - Doenças da hipófise ..................................278 Capítulo 13 - Doenças das adrenais................................283 Capítulo 14 - Doenças das paratireoides ........................291 Capítulo 15 - Osteoporose..............................................295 Outros temas ..................................................................297
Comentários Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação ....................................................................303 Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico ...................305 Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento ...................307 Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus317 Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus .319 Capítulo 6 - Síndrome metabólica ..................................323 Capítulo 7 - Obesidade ...................................................326 Capítulo 8 - Hipotireoidismo ..........................................327 Capítulo 9 - Hipertireoidismo .........................................331 Capítulo 10 - Tireoidites .................................................336 Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide ....................339 Capítulo 12 - Doenças da hipófise ..................................343 Capítulo 13 - Doenças das adrenais................................348 Capítulo 14 - Doenças das paratireoides ........................354 Capítulo 15 - Osteoporose..............................................358 Outros temas ..................................................................359
Referências bibliográficas ..................... 363
CAPÍTULO
4
Complicações crônicas do diabetes mellitus Leandro Arthur Diehl
1. Introdução A hiperglicemia crônica associa-se a um grande aumento de risco de complicações crônicas macro e microvasculares, que incluem a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia. Esse risco parece começar a aumentar com níveis de hemoglobina glicada (A1c) a partir de 6,5%, e é maior quanto mais elevadas são a A1c e a glicemia média do paciente. Tabela 1 - Mecanismos fisiopatológicos das complicações microvasculares relacionadas ao DM Aumento do metabolismo de glicose pela via dos polióis Em níveis glicêmicos elevados, ocorre aumento da conversão de glicose em sorbitol intracelular, o que consome NADPH e diminui a defesa celular contra espécies reativas de oxigênio. Formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs) O acúmulo de glicose nos tecidos leva à produção de AGEs intracelulares, que alteram a função de diversas proteínas (enzimas, componentes estruturais) e aumentam o estresse oxidativo. Ativação da proteína-quinase C (PKC) A hiperglicemia acarreta acúmulo de diacilglicerol (DAG) no interior das células do endotélio. O DAG age como um ativador da via da PKC, que provoca disfunção endotelial por redução da produção de óxido nítrico e estímulo à endotelina. Síntese aumentada de hexosaminas Na presença de altos níveis de glicose, uma parte da frutose-6-fosfato intracelular é desviada da via glicolítica e convertida pela glicosamina em glicosamina-6-fosfato e, depois, em UDP-Nacetilglicosamina, uma molécula que estimula a síntese de PAI-1, regula a expressão de alguns genes e liga-se covalentemente a algumas proteínas, alterando a sua função. Aumento do estresse oxidativo A hiperglicemia sustentada leva ao consumo de moléculas protetoras contra a formação de espécies reativas de oxigênio, o que leva ao aumento do estresse oxidativo e ao dano celular por modificação de macromoléculas (peroxidação de lipídios, desnaturação de proteínas etc.).
O DM também aumenta significativamente (em 2 a 4 vezes) o risco de doenças ateroscleróticas, que são consideradas complicações macrovasculares do diabetes (infar-
to do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência arterial periférica, aterosclerose das artérias renais etc.). Entretanto, a hiperglicemia não é o único fator responsável pela doença macrovascular, visto que outros fatores de risco comumente presentes nos diabéticos (hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, resistência à insulina) parecem contribuir com a glicemia elevada para aumentar o risco de aterosclerose nessa população.
2. Retinopatia diabética A retinopatia diabética é a complicação ocular mais severa do diabetes e representa a maior causa de cegueira adquirida em adultos (cerca de 12% dos casos de amaurose em indivíduos entre 16 e 64 anos). Os diabéticos apresentam risco de cegueira 25 vezes maior que os não diabéticos. A retinopatia é extremamente comum. Quando se realiza exame de Fundo de Olho (FO) em pacientes com mais de 20 anos de duração do DM, alterações sugestivas de retinopatia são encontradas em mais de 90% dos pacientes com DM1 e em mais de 60% dos pacientes com DM2. Já a retinopatia proliferativa (forma mais grave da doença) ocorre em cerca de 50% dos pacientes com DM1 e em 10% dos pacientes com DM2, com mais de 15 anos de doença, com risco de evolução para cegueira em 5 anos (sem tratamento) de 50%. Nos pacientes com DM2 (que podem cursar com vários anos de hiperglicemia assintomática antes do diagnóstico do diabetes), já se pode detectar algum grau de retinopatia em 23 a 38% daqueles com menos de 2 anos de diagnóstico do diabetes. O estágio inicial (retinopatia de fundo) é caracterizado por edema retiniano, microaneurismas capilares, hemorragias e exsudatos. Em seguida, na fase pré-proliferativa, ocorrem exsudatos algodonosos ou áreas de infarto retiniano com isquemia progressiva. A fase proliferativa é caracterizada por disco óptico, íris e neovascularização da retina que desencadeia hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina que levam à cegueira. As lesões mais precoces são representadas pelos microaneurismas retinianos, causados pela perda dos pericitos (células delgadas únicas que se estendem ao longo do eixo
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END OC RI N O LO GIA do vaso capilar e circundam suas paredes), importantes na manutenção da integridade do vaso, angiogênese e na remodelagem vascular. Os exsudatos duros também são lesões iniciais provocadas pelo extravasamento de substâncias (lipídios) por alteração da permeabilidade tecidual. As lesões endoteliais progridem até formar áreas não perfundidas (isquêmicas), que podem se manifestar na forma de edema ou de exsudatos algodonosos (manchas algodonosas). O achado de microaneurismas, edema ou exsudatos define a retinopatia não proliferativa (Figura 1).
Existem vários fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de retinopatia diabética, os quais são apresentados na Tabela 2. Curiosamente, alguns estudos sugerem que o tabagismo diminui o risco de retinopatia diabética. Fatores genéticos podem ser importantes para determinar o risco de formas mais graves de retinopatia (proliferativa), já que nem todos os pacientes com a modalidade leve evoluem para formas mais severas da doença. Tabela 2 - Fatores de risco para o desenvolvimento de retinopatia diabética - Duração do DM (surgimento, em geral, a partir de 5 a 7 anos de diabetes); - Nível de controle glicêmico (risco mais alto quanto maior a A1c); - Hipertensão arterial (associada à retinopatia proliferativa); - Dislipidemia (associada aos exsudatos duros); - Doença renal/proteinúria; - Baixo hematócrito; - Fatores genéticos (associados às formas graves de retinopatia).
Figura 1 - Retinopatia diabética não proliferativa: notar a presença de exsudatos duros (as manchas amarelas bem definidas) e exsudatos algodonosos (manchas amarelas mal delimitadas), bem como de alguns pequenos microaneurismas (dilatações saculares dos vasos retinianos)
Em uma fase mais avançada, a isquemia de retina provoca a neoformação vascular (mediada por sinalizadores como o TGF-beta, o VEGF, IGF-1 e outros). Os vasos neoformados acabam recobrindo áreas mais ou menos extensas da retina, provocando perda visual, e podem cursar com hemorragias intrarretinianas ou no humor vítreo, com o risco de cegueira súbita. A presença de neovascularização e/ ou de hemorragia vítrea define a retinopatia proliferativa (Figura 2).
Os pacientes com retinopatia diabética, em geral, evoluem assintomáticos até a perda de visão (que pode ser abrupta, no caso de uma hemorragia), o que dificulta a detecção da retinopatia. Daí decorre a importância do rastreamento (screening) de todos os diabéticos, mesmo assintomáticos, com exames de fundo de olho periódicos, a fim de detectar precocemente as alterações da retinopatia e instituir medidas eficazes para prevenir a progressão da perda visual. Outro tipo de lesão ocular é o edema macular, que pode apresentar, como manifestação inicial, a perda de visão central. Ao contrário da retinopatia proliferativa, em que a perda visual é geralmente severa e permanente, o edema macular pode causar perda visual moderada e reversível. A presença de edema macular também deve constar da classificação de risco do paciente (se presente ou ausente), sendo independente do grau de retinopatia. A retinopatia pode ser classificada em diversos graus de severidade, conforme a classificação da American Academy of Ophthalmology, apresentada na Tabela 3. Tabela 3 - Classificação da retinopatia diabética (American Academy of Ophthalmology, 2007) Retinopatia não proliferativa Leve
Apenas microaneurismas.
Moderada
Graus intermediários entre a leve e a severa.
Severa
Mais de 20 micro-hemorragias nos 4 quadrantes; ou dilatação venosa em, pelo menos, 2 quadrantes; ou anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMAs) em pelo menos 1 quadrante. Retinopatia proliferativa
- Presença de neovascularização retiniana e/ou hemorragia vítrea. Figura 2 - Retinopatia diabética proliferativa: notar a presença de neovasos (sobre o disco óptico e ao redor dele) e de algumas pequenas áreas de hemorragia retiniana
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Edema macular - Ausente ou presente.
CAPÍTULO
8
Hipotireoidismo Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto
1. Introdução O hipotireoidismo é uma das doenças endócrinas mais comuns, geralmente provocado pela síntese deficiente de hormônios tireoidianos. Para melhor entendimento da etiologia, quadro clínico e tratamento desta e de outras doenças associadas à tireoide, apresentaremos inicialmente uma breve revisão sobre a anatomia e a fisiologia dessa glândula.
A - Anatomia da tireoide A tireoide é o maior órgão humano especializado na produção de hormônios. A glândula tem origem embriológica no assoalho da faringe, de onde migra em direção inferior, se bifurca e forma os 2 lobos tireoidianos, unidos por um istmo. O trajeto de descida da tireoide forma o ducto tireoglosso, cujos remanescentes podem permanecer na vida adulta, formando cistos. O lobo piramidal, um pequeno apêndice de tecido tireóideo fixado ao istmo (um pouco à esquerda ou à direita da linha média da laringe), representa a extremidade mais caudal do duto tireoglosso e está presente em cerca de 80% dos adultos. A tireoide, cujo nome deriva do grego thyreos (escudo), localiza-se na região cervical anterior. Os lobos têm formato triangular, com até 3cm de largura, 6cm de altura e 1,5cm de espessura, localizados de cada lado da traqueia. O istmo localiza-se abaixo da cartilagem cricoide. A extremidade inferior da tireoide alcança o 5º ou 6º anel traqueal, enquanto os polos superiores costumam alcançar a metade da cartilagem tireoide. O peso médio da tireoide em adultos é de 15 a 20g, variando de 10 a 30g, geralmente um pouco maior no sexo masculino. É ricamente vascularizada (artéria tireóidea superior – ramo da carótida comum ou externa; e artéria tireóidea inferior – ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia) e tem abundante circulação linfática. A tireoide apresenta 2 tipos celulares predominantes: as células foliculares, que formam unidades esféricas chamadas folículos, cuja luz é preenchida por coloide (substância precursora dos hormônios tireoidianos), e as células parafoliculares (ou células C), que formam ninhos entre os folículos e produzem calcitonina e outros neuropeptídios.
Figura 1 - Localização anatômica da tireoide
B - Fisiologia da tireoide Os principais hormônios produzidos pela tireoide são a tetraiodotironina ou tiroxina (T4), e a tri-iodotironina (T3). Ambos se originam da adição de radicais de iodo a resíduos de tirosina contidos em uma grande glicoproteína de 660kDa, chamada tireoglobulina (Tg), que é secretada pelas células foliculares e armazenada no interior do folículo tireoidiano. A Tg corresponde a 70 a 80% do conteúdo proteico da tireoide. A captação de iodo da corrente sanguínea é realizada de forma ativa pela proteína NIS (Na-I-Simporter), presente na membrana basal da célula folicular. A enzima responsável pela oxidação dos íons de iodo e sua ligação à Tg é a tireoperoxidase (TPO), presente na membrana apical das células foliculares. Outra proteína presente na membrana apical da célula folicular auxilia no transporte do iodo do meio intracelular para a luz do folículo, a pendrina (PDS). Inicialmente, são formadas moléculas contendo um resíduo de tirosina (ligado à Tg) e uma molécula de iodo (monoiodotirosina, ou MIT) ou 2 moléculas de iodo (diiodotirosina, ou DIT). O peróxido de hidrogênio (H2O2) é um cofator essencial para
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EN D O C RI N O LO GIA a oxidação e a organificação do iodeto, e sua subsequente ligação à Tg. H2O2 é produzido, na tireoide, por 2 NADPHoxidases, a THOX1 e THOX2. A MIT e a DIT são clivadas e liberadas da Tg pela ação da TPO, fagocitadas e ligadas, de forma que 2 DIT formam o T4 e 1 DIT + 1 MIT formam o T3. Uma representação esquemática dos mecanismos de síntese dos hormônios tireoidianos é apresentada na Figura 2. Figura 3 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano
O iodo também é um regulador da tireoide, visto que estados de deficiência crônica do iodo (ingesta menor que 50mcg/dia, quando o recomendável é de 150mcg/dia) levam ao bócio e ao hipotireoidismo (bócio endêmico). Felizmente, áreas deficientes de iodo são atualmente raras, em razão da suplementação obrigatória de iodo no sal de cozinha e em outros alimentos (como o pão, em alguns países). O Brasil, inclusive, é considerado como uma área com excesso de iodo na dieta nos dias atuais, conforme dados da Organização Mundial da Saúde (Figura 4).
Figura 2 - Síntese dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) na célula folicular da tireoide
A secreção tireoidiana é composta de 90% de T4 e 5% de T3, além de pequenas quantidades de Tg e outras moléculas, sendo que 60% do peso molecular de T3 e T4 são compostos pelo iodo. Estima-se que a secreção normal de T4 no adulto seja em torno de 85mcg/dia. O T3 e o T4 circulam no plasma ligados a proteínas carreadoras, como a globulina ligadora da tiroxina (TBG), e a albumina. O T4 também é transportado por uma 3ª proteína carreadora, a pré-albumina ligadora de tiroxina, ou transtiretina. Apenas uma pequena fração desses hormônios (0,04% do T4 e 0,4% do T3) circula no plasma de forma livre (não ligada a proteínas), e é essa fração a responsável pela atividade biológica dos hormônios tireoidianos. A regulação da função tireoidiana é mediada, principalmente, pelo hormônio hipofisário tireotrofina, ou TSH, que estimula a síntese e a liberação de hormônios, bem como o crescimento da tireoide. O TSH, por sua vez, é regulado positivamente pelo hormônio hipotalâmico TRH (hormônio liberador de tireotropina) e negativamente pela somatostatina (hormônio pan-inibidor). O T3 secretado liga-se a receptores no hipotálamo e hipófise, onde inibe a secreção de TRH e TSH por feedback negativo, regulando, dessa maneira, a função tireoidiana (Figura 3).
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Figura 4 - Regiões do planeta acometidas pela deficiência endêmica de iodo (WHO, 2004)
C - Ações dos hormônios tireoidianos Apesar de ser o hormônio mais abundante nas secreções da tireoide, o T4 não apresenta atividade biológica, portanto pode ser classificado como um pré-hormônio. O hormônio biologicamente ativo é o T3. O T3 circulante no plasma provém de 2 fontes: a) Síntese e secreção tireoidiana. b) Desiodação (ou seja, retirada de um átomo de iodo) do T4, através da ação de enzimas chamadas 5´-desiodases, presentes em praticamente todos os órgãos e sistemas. De fato, a conversão periférica de T4 em T3 é responsável pela maior parte do T3 circulante. Existem 3 categorias de 5´-desiodases: - Tipo I: mais abundante, converte T4 em T3 e está presente na maioria dos tecidos;
volume 2
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
1.
Controle do tratamento de cetoacidose diabética Peso = 40kg Hora
14:00
15:00
16:00
17:00
PA
90x50
90x60
100x60
100x60
Pulso
116
110
100
96
Diurese
-
-
250
500
Fluido IV
1.000
500
500
500
Insulina
-
4U
4U
4U
Glicemia
251
260
225
184
Na
-
128
130
132
K
-
4,1
3,8
4
Cl
-
108
109
111
pH
-
7,09
7,15
7,2
HCO3
-
8
10
12
Ânion-gap
-
16
14
Ureia
-
72
-
Creatinina
-
1,5
-
Cetona
++++
Urina
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL Uma adolescente de 14 anos é levada ao pronto-socorro pelos pais, com história de mal-estar, fraqueza, náuseas, vômitos, poliúria, dor abdominal e perda de 3kg na última semana. Nega patologias prévias e, ao exame, apresenta-se em REG, prostrada, torporosa, depletada 2+, afebril, taquipneica (FR = 32irpm) com hálito cetônico, PA = 110x70mmHg (sentada), 90x50mmHg (em pé), pulso = 116bpm. E ainda: tireoide e ausculta torácica normais, abdome flácido, difusamente doloroso, sem visceromegalias, ruídos diminuídos, sem defesa ou descompressão brusca. Um exame realizado na ponta do dedo mostra o seguinte resultado:
Calcule o ânion-gap neste momento (17h).
e) Que conduta deve ser tomada, neste momento, e por quê?
a) Qual seria a suspeita diagnóstica inicial?
b) Como confirmar o diagnóstico?
f) Quais os parâmetros para determinar se o quadro foi revertido?
c) Como deve ser o tratamento inicial?
d) A paciente começa a ser medicada, sob monitorizações clínica e laboratorial cuidadosas, e evolui com os seguintes resultados de exames após o início do tratamento:
g) Após poucas horas, a paciente mostra-se sonolenta e torporosa, apresentando vômitos. É realizado um exame de imagem, que mostra o seguinte resultado:
223
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS Caso 1
b) Que doenças podem causar excesso de hormônios tireoidianos com baixa captação tireoidiana de iodo radioativo?
c) Qual a etiologia do quadro da paciente em questão?
d) Como explicar o quadro laboratorial, com TSH supresso, T4 baixo e T3 elevado?
b) A cetoacidose diabética é confirmada na presença das seguintes alterações: - Glicemia >250mg/dL; - pH <7,3 e/ou bicarbonato <15mEq/L; - Cetonúria ou cetonemia significativa. Portanto, devem-se colher glicemia venosa (ou capilar), gasometria e pesquisa de cetonas na urina, bem como exames gerais (eletrólitos, função renal etc.). c) O manejo inicial dos episódios de cetoacidose diabética deve incluir: - Hidratação adequada: com solução salina isotônica (SF a 0,9%), enquanto há sinais de depleção volumétrica, iniciando com 1L IV rápido em adultos e depois conforme a necessidade de hidratação. Em pacientes com cetoacidose leve, sem desidratação importante, pode-se usar insulina rápida via IM ou mesmo SC, mas, em pacientes graves, torporosos e com depleção significativa, deve-se preferir a via IV; - Insulinoterapia: insulina regular, geralmente IV, na dose inicial de 0,1U/kg/hora, com ajuste posterior conforme a queda da glicemia. Pode-se fazer bolus inicial IV (0,3U/kg) antes de iniciar infusão contínua; - Reposição de potássio: 20 a 40mEq/hora em todo paciente com potassemia normal ou baixa (<5,5mEq/L). Observação: se a potassemia do paciente estiver muito baixa (<3,3mEq/L), será recomendável suspender temporariamente a infusão de insulina, pois esta pode agravar a hipocalemia. - Bicarbonato: indicado a adultos com pH <7 (administrar 50mEq com pH entre 6,9 e 7, e 100mEq se pH <6,9); - Pesquisa e tratamento dos fatores predisponentes: infecção etc. d) Ânion-gap = (Na + K) - (Cl + HCO3) = (132 + 4) – (111 + 12) = 13.
e) Qual a diferença entre tireotoxicose e hipertireoidismo?
e) Adicionar glicose (a 5 ou 10%) à solução de hidratação IV do paciente e/ou reduzir a taxa de infusão de insulina pela metade (geralmente, para 0,05U/kg/h), a fim de prevenir hipoglicemia enquanto o paciente continua a ser tratado com insulina IV. f) Considera-se que a cetoacidose diabética tenha sido revertida e que se pode interromper o tratamento com insulina IV se o paciente apresenta os seguintes parâmetros: a) pH >7,3 e/ou bicarbonato >15 a 18. b) Glicemia <200. c) Ânion-gap <12. d) Recuperação do nível de consciência e bom estado de hidratação.
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CASOS CLÍNICOS
Os exames de sangue apresentaram os seguintes resultados: TSH <0,01mU/L (normal = 0,4 a 4), T4 livre 0,4ng/dL (normal = 1,7 a 1,8) e T3 total 480ng/dL (normal = 70 a 200), hemograma normal e velocidade de hemossedimentação = 10mm/h.
a) Uma adolescente previamente hígida, apresentando quadro subagudo de perda de peso, poliúria, desidratação e taquipneia deve suscitar a hipótese de cetoacidose diabética.
volume 2
QUESTÕES
ENDOCRINOLOGIA
Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação 2012 UFF CLÍNICA MÉDICA 1. Assinale o hormônio gastrintestinal cuja principal função é a regulação da liberação de insulina em resposta a uma refeição: a) peptídio YY b) motilina c) polipeptídio inibitório gástrico d) neurotensina e) somatostatina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL CLÍNICA MÉDICA 2. O desenvolvimento do diabetes tipo 1 é caracterizado pela destruição crônica das células beta-pancreáticas por meio de um processo autoimune com anticorpos circulantes para vários antígenos da célula beta, progredindo ao longo de 4 fases distintas. Com base no enunciado, assinale a alternativa correta: a) a fase 1, ou pré-clínica, marcando o início do desenvolvimento do diabetes, é caracterizada por emagrecimento e sintomas inespecíficos de detecção difícil, tais como poliúria e polidipsia b) a fase 2 representa o início clínico do diabetes, é o momento no qual os autoanticorpos, tais como IAA e GAD, começarão a ser detectados na corrente sanguínea, devido à insulite c) a fase 3, ou remissão transitória, é também chamada de “lua de mel”, porém não acontece via de regra para todos os pacientes, que poderão manifestar continuadamente a hiperglicemia na ausência de terapia insulínica d) a fase 4 é representada pela progressão inevitável do diabetes, com doença estabelecida associada a complicações agudas e crônicas, que ocorre com todos os diabéticos, apesar do controle rigoroso das glicemias
e) o diabetes idiopático é uma forma bastante comum, também chamado de diabetes tipo 1B, sendo caracterizado pela presença de autoanticorpos dirigidos contra outros órgãos e manifestando-se através das 4 fases típicas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA 3. Uma mulher de 40 anos apresenta hirsutismo, aumento de peso e amenorreia, com ciclos menstruais quase sempre anovulatórios. Tem ovários policísticos na ultrassonografia da pelve e hiperandrogenismo nos exames de laboratório. Sua doença, que afeta até 10% das mulheres em idade reprodutiva, tipicamente se associa a maior risco de: a) endometriose apendicular b) diabetes mellitus do tipo 2 c) hipotireoidismo d) litíase biliar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFPR 4. Considere um senhor de 65 anos, diabético, hipertenso, tabagista com história de dor torácica opressiva, precordial com 4 horas de evolução de característica intermitente (duração de 30min) e irradiação para MSE. ECG com corrente de lesão subendocárdica em derivações laterais V5, V6, D1, aVL. Laboratório com troponina elevada. Em relação ao uso de antiplaquetários e antitrombóticos utilizados na síndrome coronariana aguda descrita anteriormente, qual das alternativas apresenta a opção correta? a) AAS, clopidogrel, heparina, abciximabe b) AAS, heparina, tirofibana, bivalirudina c) AAS, clopidogrel, ticlopidina, enoxaparina, tirofibana d) AAS, clopidogrel, heparina, tirofibana, abciximabe e) AAS, clopidogrel, heparina, tirofibana Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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volume 2 COMENTÁRIOS VOL 2 CM
COMENTÁRIOS
ENDOCRINOLOGIA
Questão 1. Os hormônios intestinais que colaboram no controle glicêmico, regulando a secreção de insulina e glucagon em resposta às refeições, são os chamados hormônios “incretínicos” ou “incretinas”, cujos principais representantes são o Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1) e o glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP), sendo que este último era conhecido, antigamente, pelo nome de “peptídio inibitório gástrico”. Gabarito = C Questão 2. Questão difícil, que cobra conhecimentos específicos sobre a patogênese do DM1, de nível do especialista. O diabetes tipo 1A (autoimune) evolui em 4 fases clínicas distintas (melhor observadas em crianças e adolescentes), a saber: a) Fase 1 – pré-clínica: por meses ou anos antes da apresentação do diabetes, o paciente apresenta anormalidades imunológicas, demonstradas pelos altos títulos de autoanticorpos dirigidos contra os antígenos das células beta-pancreáticas (anti-GAD, anti-ilhota, anti-insulina). b) Fase 2 – apresentação: o paciente evolui com hiperglicemia de instalação aguda ou subaguda, associada ou não a sintomas clássicos do diabetes: poliúria, polidipsia, perda de peso. c) Fase 3 – remissão parcial: é a chamada “fase de lua de mel”, onde pode haver estabilização da glicemia com necessidade de doses muito baixas de insulina, por recuperação parcial da função das células beta remanescentes. Esta fase costuma durar, no máximo, 6 meses a 1 ano. d) Fase 4 – fase crônica: é quando o paciente se torna francamente insulinodeficiente, com necessidade de insulinoterapia intensiva para manter os níveis glicêmicos sob controle. Muitos dos pacientes (mas não todos) evoluem com complicações crônicas após vários anos de diabetes, sendo esse risco menor para pacientes com melhor controle glicêmico.
Portanto, das fases apresentadas na questão, a única que está corretamente descrita é a fase 3, na alternativa “c”. Quanto ao diabetes idiopático (tipo 1B): tem apresentação clínica semelhante à do diabetes tipo 1 clássico autoimune (1A), mas não há evidências de autoimunidade. É 10 vezes menos comum que o diabetes 1A, sendo descrito principalmente em populações asiáticas. Fonte: Couper JJ, Donaghue KC. Phases of Diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): 13-16. Gabarito = C Questão 3. A síndrome dos ovários micropolicísticos (SOMP, ou SOP), segundo alguns autores, é a doença endócrina mais comum entre as mulheres em idade reprodutiva. Caracteriza-se por disfunção anovulatória (oligo ou amenorreia, anovulação crônica, infertilidade e ovários de aspecto policístico) e hiperandrogenismo laboratorial e/ou clínico (acne, hirsutismo, seborreia, alopecia). Tem forte associação com a obesidade visceral e a resistência à insulina, e por isso mulheres com SOMP apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. Gabarito = B Questão 4. Trata-se de quadro de angina instável de alto risco/IAM sem supra de ST (dor intermitente, alteração de ECG, marcadores de lesão miocárdica +), em que a terapêutica baseia-se na antiagregação plaquetária com AAS, clopidogrel e tirofibana, associada à anticoagulação com heparina de baixo peso molecular. O abciximabe é droga utilizada durante o procedimento de angioplastia coronariana; a bivalirudina é droga inibidora da trombina. A ticlopidina não adiciona proteção antiagregante em relação aos demais. Gabarito = E Questão 5. A causa mais provável de hipoglicemia neste paciente é o efeito do uso da glibenclamida, uma sulfonilureia (secretagogo de insulina) de longa duração. O mecanismo de ação dessa droga envolve a ligação aos canais de po-
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Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação