Tour Virtual R3 Clínica Médica Vol. 4 by Medcel

medicina intensiva pneumologia

volume 4

Fabrício Martins Valois José Paulo Ladeira Rodrigo Antônio Brandão Neto

Autores Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT-AMB. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Assessoria Didática Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Via aérea .............................. 19 1. Introdução ...................................................................19 2. Dispositivos de ventilação ............................................19 3. Dispositivos de via aérea ..............................................20 4. Indicações de intubação endotraqueal .......................23 5. Via aérea difícil .............................................................23 6. Resumo .........................................................................25

Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ....... 27 1. Introdução ....................................................................27 2. Definição.......................................................................28 3. Classificação .................................................................28 4. Fisiopatologia ...............................................................28 5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II...........................29 6. Abordagem diagnóstica ................................................30 7. Tratamento ...................................................................33 8. Relação PaO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo .......................................................34 9. Resumo .........................................................................36

16. Resumo .......................................................................52

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácidobásico ...................................................... 55 1. Introdução ....................................................................55 2. Controle respiratório e metabólico do equilíbrio ácidobásico ...........................................................................55 3. Diagnóstico laboratorial dos distúrbios ácido-básicos..56 4. Abordagem sistemática para diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos ...............................................................57 5. Desordens ácido-base específicas ................................61 6. Resumo .........................................................................65

Capítulo 5 - Choque ................................. 67 1. Introdução ....................................................................67 2. Oferta e consumo de oxigênio......................................67 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ...................................................................70 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica................73 5. Choque cardiogênico ....................................................77 6. Choque obstrutivo ........................................................79 7. Choque distributivo ......................................................79 8. Resumo .........................................................................83

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame Capítulo 6 - Intoxicações exógenas........... 85 ventilatório ............................................. 37 Parte 1 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas 1. Introdução ....................................................................37 2. Trocas gasosas ..............................................................37 3. Histerese pulmonar ......................................................40 4. Mecânica respiratória ...................................................40 5. PEEP e auto-PEEP .........................................................41 6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ......41 7. Ciclo ventilatório...........................................................42 8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ........43 9. Modos ventilatórios convencionados ...........................45 10. Modos ventilatórios avançados ..................................47 11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios ...........................................47 12. Monitorização durante a ventilação mecânica ...........48 13. Ventilação mecânica em doenças específicas ............48 14. Ventilação mecânica não invasiva ..............................49 15. Desmame ventilatório ................................................51

agudas ..............................................................................85 1. Introdução ....................................................................85 2. Etiologia .......................................................................85 3. Achados clínicos ...........................................................85 4. Exames complementares..............................................87 5. Diagnóstico diferencial .................................................88 6. Tratamento ...................................................................88 Parte 2 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ..............................................................................94 7. Introdução ....................................................................94 8. Acetaminofeno (paracetamol)......................................94 9. Ácidos e álcalis (corrosivos) ..........................................94 10. Anticolinérgicos ..........................................................95 11. Anticonvulsivantes......................................................96 12. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos....................96 13. Antidepressivos serotoninérgicos...............................97 14. Benzodiazepínicos ......................................................97

15. Beta-bloqueadores .....................................................98 16. Bloqueadores dos canais de cálcio .............................98 17. Cocaína e simpaticomiméticos ...................................99 18. Digoxina ......................................................................99 19. Inseticidas organofosforados e carbamatos .............100 20. Isoniazida .....................................................................101 21. Lítio ...........................................................................101 22. Metanol e etilenoglicol .............................................102 23. Monóxido de carbono ..............................................104 24. Neurolépticos ...........................................................104 25. Opioides ...................................................................105 26. Salicilatos ..................................................................105 27. Teofilina ....................................................................106 28. Resumo .....................................................................106

Capítulo 7 - Drogas vasoativas ............... 107 1. Introdução ..................................................................107 2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas)...............107 3. Cardiotônicos não digitálicos ......................................109 4. Vasodilatadores ..........................................................109 5. Resumo .......................................................................110

Capítulo 8 - Nutrição.............................. 111 1. Terapia nutricional ......................................................111 2. Nutrição parenteral ....................................................113 3. Resumo .......................................................................115

Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ................................ 117 1. Conceito .....................................................................117 2. Avaliação neurológica funcional .................................118 3. Avaliação neurológica metabólica ..............................120 4. Novas técnicas de monitorização neurológica ...........124 5. Resumo .......................................................................125

PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração ............................................. 129 1. Introdução ..................................................................129 2. Estrutura do trato respiratório ...................................129 3. Nasofaringe e orofaringe ............................................129 4. Vias aéreas condutoras...............................................130 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios .......................130 6. Alvéolo: unidade de troca gasosa ...............................131 7. Anatomia macroscópica pulmonar.............................131

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios .......................................... 133 1. Introdução ..................................................................133 2. Tosse ...........................................................................133 3. Dispneia .....................................................................135 4. Dor torácica ................................................................136 5. Sibilos .........................................................................137 6. Estridor .......................................................................137 7. Hemoptise ..................................................................137 8. Cianose .......................................................................138 9. Resumo .......................................................................138

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................... 139 1. Introdução ..................................................................139 2. Espirometria ...............................................................139 3. Gasometria arterial ....................................................144 4. Outros testes de função pulmonar .............................145 5. Resumo .......................................................................147

Capítulo 4 - Asma .................................. 149 1. Introdução e definições ..............................................149 2. Mecanismos de doença ............................................149 3. Diagnóstico .................................................................150 4. Manejo do paciente ambulatorial ..............................152 5. Manejo das exacerbações agudas da asma ................157 6. Resumo .......................................................................162

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................................................. 165 1. Introdução ..................................................................165 2. Prevalência e fisiopatologia ........................................165 3. Processo inflamatório crônico das vias aéreas ...........166 4. Diagnóstico e exames complementares .....................167 5. Diagnóstico diferencial ...............................................169 6. Particularidades no manejo ambulatorial .................170 7. Exacerbação ...............................................................172 8. Tratamento da exacerbação ......................................173 9. Resumo .......................................................................176

Capítulo 6 - Bronquiectasias .................. 177 1. Introdução e fisiopatologia .........................................177 2. Etiologia ......................................................................177 3. Quadro clínico ............................................................180 4. Exames diagnósticos ...................................................180 5. Tratamento clínico ......................................................181 6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................183 7. Resumo .......................................................................183

Capítulo 7 - Derrame pleural .................. 185 1. Etiologias e definições ................................................185 2. Quadro clínico e exames radiológicos ........................186 3. Indicações de toracocentese ......................................187 4. Análise do líquido pleural ...........................................188 5. Causas específicas .....................................................190 6. Resumo .......................................................................194

8. Prevenção ...................................................................222 9. Resumo ......................................................................223

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ..... 225 1. Câncer primário de pulmão ........................................225 2. Metástase pulmonar ..................................................231 3. Nódulo pulmonar solitário .........................................232 4. Resumo .......................................................................234

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ............................................ 195 1. Introdução .................................................................195 2. Etiologias ....................................................................195 3. Patogênese .................................................................196 4. Anamnese...................................................................196 5. Diagnóstico .................................................................197 6. Fibrose pulmonar idiopática (pneumonia intersticial usual) .........................................................................202 7. Pneumonite de hipersensibilidade .............................202 8. Sarcoidose ..................................................................203 9. Granulomatose de Wegener ......................................205 10. Síndrome de Churg-Strauss ......................................206 11. Resumo .....................................................................207

Capítulo 9 - Pneumoconioses................. 209 1. Introdução e definições ..............................................209 2. Fisiopatologia .............................................................209 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ...........209 4. Silicose ........................................................................211 5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ...........212 6. Beriliose ......................................................................212 7. Bissinose .....................................................................213 8. Exposição a gases e a substâncias químicas ...............213 9. Asma relacionada ao trabalho ....................................214 10. Resumo .....................................................................214

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar .............................................. 215 1. Introdução e definições ..............................................215 2. Etiologia e fatores de risco .........................................215 3. Achados clínicos .........................................................216 4. Exames complementares............................................217 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ...........................................219 6. Diagnóstico diferencial ...............................................220 7. Tratamento .................................................................220

Capítulo 12 - Radiografia de tórax .......... 235 1. Introdução ..................................................................235 2. Incidências radiográficas ............................................235 3. Como interpretar a radiografia de tórax .....................236 4. Sinais radiográficos .....................................................237 5. Padrões de imagem ....................................................239

Casos clínicos ........................................ 245

Questões MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Via aérea .....................................................261 Capítulo 2 - Insuficiência respiratória .............................262 Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório .....................................................................266 Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........269 Capítulo 5 - Choque ........................................................275 Capítulo 6 - Intoxicações exógenas.................................283 Capítulo 7 - Drogas vasoativas ........................................290 Capítulo 8 - Nutrição ......................................................291 Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI.....293 Outros temas ..................................................................294 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .................299 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios....................299 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ........................................................................300 Capítulo 4 - Asma ..........................................................302 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ..........309 Capítulo 6 - Bronquiectasias ...........................................315 Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................................316 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...............320 Capítulo 9 - Pneumoconioses .........................................323 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...................324 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .............................332

Capítulo 12 - Radiografia de tórax ..................................338 Outros temas ..................................................................340

Comentários MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Via aérea .....................................................345 Capítulo 2 - Insuficiência respiratória .............................345 Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório .....................................................................350 Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio ácido-básico ...........352 Capítulo 5 - Choque ........................................................357 Capítulo 6 - Intoxicações exógenas.................................364 Capítulo 7 - Drogas vasoativas ........................................370 Capítulo 8 - Nutrição ......................................................371 Capítulo 9 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI.....373 Outros temas ..................................................................375 PNEUMOLOGIA Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .................379 Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios....................379 Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ........................................................................380 Capítulo 4 - Asma ..........................................................381 Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ..........388 Capítulo 6 - Bronquiectasias ...........................................393 Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................................393 Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ...............397 Capítulo 9 - Pneumoconioses .........................................400 Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar ...................401 Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .............................407 Capítulo 12 - Radiografia de tórax ..................................413 Outros temas ..................................................................414

Referências bibliográficas ...................... 417

volume 4

MEDICINA INTENSIVA

CAPÍTULO

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. A adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação A - Máscaras Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. As máscaras devem ser feitas de material transparente, para detecção de regurgitação, e ajustarem-se firmemente à face do paciente, permitindo uma boa vedação do ar, cobrindo sua boca e seu nariz. Permite ao socorrista aplicar pressão positiva ao paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado do paciente. É um dispositivo que permite a respiração boca-máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa-máscara (AMBU). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).

Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e regurgitação torna-se uma preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: - Bolsa autoinflável; - Sistema de válvula antitrava que permita um fluxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm; - Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de O2); - Material resistente para intempéries (água, chuva, calor).

B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e uma válvula unidirecional. Pode ser utilizado em conjunto com uma máscara, ou um tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria dos dispositivos

Figura 1 - Respiração boca-máscara

MED I C I NA IN T E N S IV A C - Bolsa-valva-máscara (AMBU) Essa é uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem um dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com uma máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a FiO2 é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para obtenção de uma via aérea avançada. Pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos. A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva com máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de um dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).

b) Máscara de Venturi: dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação em pacientes com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e em pacientes com DPOC. As concentrações de oxigênio de 24 a 50%. c) Máscara facial: pode fornecer até 60% de oxigênio; é um sistema de alto fluxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min. d) Máscara facial com reservatório de oxigênio: fornece até 90 a 100% de oxigênio. Nesse sistema, incrementos de 1L/min aumentam em cerca de 10% a fração inspirada de oxigênio. - 6L/min: 60% de oxigênio; - 7L/min: 70% de oxigênio; - 8L/min: 80% de oxigênio; - 9L/min: 90% de oxigênio; - 10L/min: quase 100% de oxigênio.

3. Dispositivos de via aérea A - Cânula orofaríngea (Guedel) O seu uso tem o objetivo de manter a língua afastada da parede posterior da faringe. É feita de plástico semicurvo, com lúmen que permite a passagem do ar e é disponível em diferentes tamanhos, tanto para crianças como para adultos. Somente pode ser utilizada em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou intubados pelo risco de desencadeamento do reflexo do vômito. A colocação do dispositivo demanda cuidado, devido ao risco de deslocar posteriormente a língua em direção à hipofaringe (Figuras 3A e 3B). Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara

D - Outros dispositivos Além dos dispositivos citados anteriormente, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer uma determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade de cada paciente. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial). a) Cânula nasal: fornece até 44% de oxigênio. O ACLS preconiza este como o dispositivo inicial para pacientes hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o volume corrente se mistura com o ar ambiente. A oferta de oxigênio estimada aumenta 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.

Figura 3 - (A) Posição da cânula de Guedel e (B) tipos de cânula de Guedel

B - Cânula nasofaríngea É de grande utilidade nos pacientes com trismo, mordedura, reflexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofacial. O uso deve ser cauteloso nos pacientes com suspeita de fratura de base do crânio. Em pacientes mais despertos, essa cânula é mais bem tolerada. Quando muito longa, pode desencadear tosse, náuseas ou vômitos. É um tubo de borracha bastante flexível, com aproximadamente 15cm de comprimento. A extremidade distal posiciona-se na faringe posterior, e a proximal fica na altura da narina, permitindo que o ar atinja o trato respiratório inferior.

volume 4

PNEUMOLOGIA

CAPÍTULO

Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois

1. Introdução O sistema respiratório tem como função principal promover as trocas gasosas, ou seja, captar oxigênio (O2) do ambiente e eliminar gás carbônico (CO2). Além disso, envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração (desde o centro respiratório no tronco cerebral até os músculos da caixa torácica, passando por quimioceptores no sistema vascular), cujos órgãos principais e, em última análise, responsáveis finais pela função de trocas gasosas, são os pulmões. O ar ambiente, uma mistura de O2, CO2, nitrogênio, micróbios, poluentes e toxinas, passa pelas vias aéreas superiores, antes de chegar à membrana de troca alveolar. Há vários mecanismos de defesa na tentativa de purificar esse ar: espirro, tosse, movimentos mucociliares, entre outros. As células epiteliais pseudoestratificadas fazem parte desse sistema de defesa, criando uma barreira fisiológica, por meio da formação de junções apicais espessas e firmes que são características do epitélio do trato respiratório.

2. Estrutura do trato respiratório O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1):

- Vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe); - Vias condutoras (laringe, traqueia, brônquios); - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos. Em cada segmento, estruturas vasculares e neurais complementam a estrutura das vias aéreas. No sentido contrário, capilares linfáticos têm início distalmente e, em uma direção cefálica, terminam nos gânglios linfáticos hilares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringe A nasofaringe e a orofaringe têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes e importantes para a função de purificação do ar. Em geral, grandes partículas são retidas nesse segmento (>10μm de diâmetro). Além disso, o ar é aquecido e umidificado antes de chegar à faringe posterior. Secreções são acumuladas nesse segmento, oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face. Também nessas regiões, há uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam alimentos para o esôfago e o ar, para

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PNEUMOLO GIA a região subglótica. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas. As características do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia se bifurca (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado que o esquerdo, e isso tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).

Figura 2 - Vários tipos de tecido epitelial encontrados ao longo do sistema respiratório

4. Vias aéreas condutoras Grosso modo, as vias aéreas condutoras têm início na traqueia, sendo esta um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos (ou seja, em forma de U). A porção posterior da traqueia está em íntimo contato com o esôfago e é formada por músculo liso. A traqueia continua distalmente até bifurcar-se em 2 grandes brônquios principais. Denomina-se carina o local caudal da bifurcação. A partir dos brônquios principais (ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo), ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, surgindo muitas gerações de segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3). A função do segmento condutor não é só transportar o ar, e algumas características são: - Rica rede mucociliar: os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5μm até a glote, onde são deglutidas; - O epitélio torna-se menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam – isso torna os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); - O sistema de bifurcação progressiva permite redução da velocidade do ar, tornando o fluxo aéreo mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar; - Há um ativo sistema imunológico em toda a submucosa.

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Figura 3 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar

Os bronquíolos respiratórios podem ser acometidos em algumas doenças, notavelmente as doenças do tecido conjuntivo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) ou na rejeição crônica ao transplante de pulmão. As principais mudanças nesse segmento, em relação às vias condutoras, são: - O epitélio cuboidal diferencia-se em células alveolares tipo I, que revestirão os alvéolos; - As células produtoras de muco desaparecem (globet cells), embora possam permanecer em indivíduos tabagistas devido ao insulto crônico de vias aéreas; - Surge outro tipo de célula secretora denominada célula clara;

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CASOS CLÍNICOS

Medicina Intensiva MEDCEL Um advogado, de 35 anos, trazido ao Pronto-Socorro (PS) com história de febre, tosse e queda do estado geral há 2 dias, previamente hígido, deu entrada com sonolência extrema, FR = 40irpm, FC = 140bpm, febre, extremidades quentes e vasodilatadas. Foi submetido à IOT na entrada do PS. Drogas vasoativas por instabilidade hemodinâmica foram administradas. Em seguida, o paciente foi admitido na UTI. Foi realizada expansão volêmica, e foram administrados ceftriaxona e azitromicina. AP. Usuário de drogas injetáveis (heroína). Na UTI, foram passados cateter de Swan-Ganz, acesso venoso central, monitorização de pressão invasiva e colhidas culturas de sangue e secreção traqueal. Ainda foram mantidas antibioticoterapia, ventilação mecânica, drogas vasoativas, e iniciados corticoide em doses baixas e controle estrito da glicemia. Ventilação mecânica = modo pressão controlada; pressão inspiratória = 15cmH2O; PEEP = 5cmH2O; volume corrente = 150mL; FR = 30irpm; relação inspiração-expiração = 1:1,2; FiO2 = 100%. Radiografia de entrada na UTI:

b) Como você ajustaria os parâmetros do ventilador de acordo com o diagnóstico da insuficiência respiratória do paciente?

c) Qual sua conduta diante desse achado? O paciente permanecia com o quadro inalterado em relação ao dia anterior?

Gasometria inicial na UTI: - pH = 7,15; - pO2 = 55mmHg; - pCO2 = 72mmHg; - BIC = 12; - BE = 16,5; - SatO2 = 86,5%; - Lactato = 63mg/dL (7mmol/dL).

Após 11 dias de tratamento, o paciente teve uma melhora sensível do quadro, foi extubado, estava livre de ventilação mecânica e continuava em uso de antibioticoterapia. d) Por quantos dias deveria usar o antibiótico? O que determina, nesse caso, o tempo de tratamento?

a) Qual antibiótico deveria ser associado ao esquema inicial? Por quê?

MEDCEL Um paciente, de 55 anos, etilista crônico pesado, parou de beber há 2 dias e é trazido por familiares ao pronto-socorro por apresentar intensa agitação nas últimas 24 horas, além de um possível episódio convulsivo há 30 minutos antes de ser transportado ao hospital.

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CASOS CLÍNICOS

No 2º dia, na UTI, o paciente permanecia febril, instável hemodinamicamente, dependendo de drogas vasoativas e de ventilação mecânica, e optou-se por trocar a antibioticoterapia para imipeném e vancomicina. No 3º dia, os resultados das culturas de sangue, secreção pulmonar e urina isolaram o mesmo agente com o mesmo perfil microbiano: S. aureus. - Oxacilina: sensível; - Ciprofloxacino: sensível; - Cefalotina: sensível; - Vancomicina: sensível; - Linezolida: sensível.

CASOS CLÍNICOS

Medicina Intensiva Caso 1 a) Oxacilina. O paciente, por ser usuário de drogas injetáveis, corre o risco de infecção por bactérias Gram positivas, principalmente S. aureus. Outro fato que sugere a infecção por essa bactéria é a rápida evolução do quadro. O uso de linezolida também é aceitável, mas deve ser desencorajado, pois no Brasil foram descritos apenas 2 casos de S. aureus meticilino-resistente de comunidade. O uso de vancomicina ou teicoplanina como drogas iniciais para estafilococcia de comunidade é equivocado: são drogas bacteriostáticas, de início de ação retardadas, que devem ser evitadas em pacientes graves e empregadas apenas direcionadas por culturas ou em pacientes com risco de infecção por agentes multirresistentes. b) O paciente apresenta um quadro de SARA, insuficiência respiratória aguda associada a infiltrado pulmonar bilateral, sem evidência de doença cardíaca que justifique a alteração, com relação PaO2/FiO2 <200. Portanto, ele se beneficiaria de ventilação mecânica com estratégia protetora, modo ventilatório à pressão ou volume controlado, desde que o volume corrente fique entre 4 e 6mL/kg de peso (a medida para esse cálculo é o peso ideal do paciente). A associação a altas PEEPs pode ou não ser empregada, e seu benefício permanece controverso na literatura. A FiO2 e a FR utilizadas devem ser suficientes para manter a saturação arterial de O2 ≥89% e o pH ≥7,15, e a retenção de CO2 deve ser tolerada até esse nível de pH. c) A conduta mais acertada é a de escalonamento da droga para oxacilina, pois esse é um antibiótico de ótima penetração e atinge boa concentração tecidual em todos os tecidos humanos, incluindo SNC. A vancomicina tem ação bacteriostática, devendo ser usada em agentes com resistência comprovada a outros agentes, além de ter um potencial nefrotóxico. O meropeném também deve ser descontinuado. O achado do agente infeccioso em culturas de diversos sítios sugere disseminação hematogênica do agente infeccioso, que deve ser, portanto, tratado. Não existe evidência até o momento de infecção por agente Gram negativo. d) O paciente deve ser submetido a um ecocardiograma, dando preferência pelo método transesofágico. Isso acontece porque o indivíduo teve um quadro séptico grave devido a uma estafilococcia. Há grande chance de ele ter uma endocardite, inclusive, de câmaras direitas, já que a porta de entrada mais provável foi a inoculação por seringa para o uso de drogas. Descartada a hipótese de endocardite, o tratamento deve ser feito por cerca de 14 a 21 dias. No caso de endocardite, o tratamento deve ser prolongado por 42 dias.

Caso 2 a) Síndrome de abstinência alcoólica. b) É necessário que o paciente tenha cessado ou reduzido o uso crônico de álcool. O início dos sintomas se dá de 6 a 48h após e podem durar de 5 a 14 dias. O critério diagnóstico é a presença de 2 ou mais sintomas: atividade simpática; tremor nas mãos; insônia; náuseas/vômitos; alucinações (visuais, auditivas, táteis); agitação psicomotora; ansiedade; convulsões tônico-clônicas generalizadas. c) Monitorização, suporte, verificar glicemia capilar e ofertar glicose parenteral após uso de tiamina se hipoglicemia, controlar os sintomas com benzodiazepínicos (diazepam). d) - Abstinência a benzodiazepínico; - Abstinência a opioide; - Hipoglicemia.

Caso 3 a) Gastrostomia a Stamm. b) Recomenda-se a gastrostomia ou a jejunostomia pelo risco aumentado de sinusites e outros processos infecciosos em pacientes com uso prolongado de sonda nasoenteral. O tempo que se aguarda até a realização do procedimento varia entre os serviços. Nos principais hospitais de São Paulo, a tendência é aguardar aproximadamente 6 semanas (40 a 45 dias). Em 2007, a prova do INCA para especialidades cirúrgicas abordou esse tema. De acordo com a bibliografia do concurso, a resposta correta era 30 dias. c) A via enteral é a preferida por ser mais fisiológica, podendo ser ofertada no domicílio, e por associar-se ao menor número de complicações metabólicas e infecciosas em relação à nutrição parenteral. d) A nutrição parenteral deve ser utilizada nos casos em que o trato gastrintestinal não deva ser utilizado. As situações mais frequentes são as fístulas gastrintestinais, doenças inflamatórias e grandes ressecções intestinais. Como a nutrição parenteral apresenta um maior número de complicações, os pacientes devem ser constantemente monitorizados do ponto de vista metabólico. A complicação metabólica mais comum é a hiperglicemia, mesmo em pacientes previamente euglicêmicos. Outras complicações metabólicas são colestase e icterícia, anemia e deficiência de oligoelementos como cálcio, zinco, alumínio e magnésio.

Caso 4 a) O paciente apresenta uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Como há foco infeccioso envolvido, está definida uma sepse. b) - Temperatura maior que 38 ou menor que 36°C; - FC >90bpm; - Taquipneia (FR >20irpm) ou uma hiperventilação indicada por PaCO2 <32mmHg;

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CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

volume 4

QUESTÕES

MEDICINA INTENSIVA

Via aérea 2011 UFSC CLÍNICA MÉDICA 1. Um paciente politraumatizado, vítima de queimadura e com Glasgow de 5, é trazido à emergência. Para a otimização do tratamento e do encaminhamento ao hospital de referência em trauma, é necessário promover intubação orotraqueal. Após ser adequadamente sedoanalgesiado, a intubação é difícil e torna-se necessária a administração de: a) atracúrio para bloqueio neuromuscular b) diazepam para relaxamento muscular c) midazolam para relaxamento muscular d) succinilcolina para relaxamento muscular e) succinilcolina para bloqueio neuromuscular Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 2. Um homem de 23 anos, com déficit cognitivo, apresenta tosse intensa, de início súbito, e suspeita de aspiração de corpo estranho. Uma radiografia de tórax, realizada no dia do evento, foi normal. Vinte e quatro horas após, tem febre e piora da tosse, e nova radiografia demonstra hipertransparência do lobo inferior direito. O diagnóstico provável é: a) aprisionamento aéreo por mecanismo valvular b) atelectasia por obstrução brônquica pelo corpo estranho c) pneumatocele por infecção estafilocócica d) pneumotórax por perfuração pelo corpo estranho Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2010 SES SC CLÍNICA MÉDICA 3. Com relação ao uso de agentes indutores e sedativos para realizar a intubação orotraqueal, é correto afirmar que:

a) a ketamina causa broncoconstrição b) o tiopental é o agente de escolha em pacientes com crise de broncoespasmo c) o etomidato age através do receptor GABA e está indicado para intubação de pacientes hipotensos d) o midazolam age através do receptor GABA, causa hipotensão moderada e está contraindicado a pacientes com estado epiléptico e) o propofol causa depressão miocárdica e vasodilatação periférica, mecanismos mediados por meio da estimulação da atividade simpática Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2004 FMUSP 4. Os sistemas de suplementação de oxigênio são classificados em 2 tipos principais: alto fluxo e baixo fluxo. Assinale a alternativa incorreta: a) o sistema de alto fluxo baseia-se no efeito Venturi. Essas máscaras faciais ou de traqueostomia apresentam diversas opções de orifícios com diferentes tipos de fluxo de oxigênio b) os sistemas de baixo fluxo; uma quantidade variável de ar ambiente é aspirada de forma diferente; existe melhor controle da FiO2, com boa indicação para suplementação de oxigênio na DPOC c) nas cânulas nasais com fluxo de 1 a 6L/min, a FiO2 varia, aproximadamente, de 0,24 a 0,4 d) em máscaras com reservatórios sem reinalação, a FiO2 é de, aproximadamente, 0,9 a 1 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2004 TÍTULO DE ESPEC. EM TERAPIA INTENSIVA 5. Considerando um paciente que necessita de intubação endotraqueal, o sucesso do procedimento depende de alguns fatores, como pré-oxigenação e escolha adequada de drogas. Supondo que, após a avaliação inicial, o paciente não apresente contraindicações para intubação orotraqueal, qual das técnicas a seguir representa o posiciona-

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volume 4

COMENTÁRIOS

MEDICINA INTENSIVA

Questão 1. Nos casos de intubação difícil, após sedação e analgesia adequadas, é indicado o uso de agentes bloqueadores neuromusculares, entre eles o atracúrio e a succinilcolina. O atracúrio pode, com certeza, ser a escolha no caso. A succinilcolina não é indicada, pois pacientes politraumatizados, queimados e/ou com lesões teciduais extensas podem evoluir com hipercalemia grave, piorando o quadro clínico. O diazepam e o midazolam são agentes sedativos, e não relaxantes musculares, sendo o diazepam não utilizado de forma usual para intubação orotraqueal devido à sua longa meia-vida. O midazolam é um dos sedativos mais utilizados para esse fim, com baixa toxicidade e ampla margem terapêutica (porém, como dito, não é um relaxante muscular). Gabarito = A Questão 2. A aspiração de corpo estranho ou secreção em pacientes com déficit cognitivo é frequente. Quando um corpo estranho é aspirado para segmentos inferiores da árvore respiratória, pode surgir mecanismo valvular no brônquio, determinando aprisionamento aéreo e hiperinsuflação segmentar. A atelectasia é uma complicação comum, porém determina opacificação à radiografia. A pneumatocele teria sido identificada na radiografia prévia, e o pneumotórax determinaria colapso pulmonar segmentar ou total, mas a linha de pneumotórax seria visível. Gabarito = A Questão 3. A ketamina é um agente anestésico que determina broncodilatação, mas pode determinar espasmo laríngeo. O tiopental é um barbitúrico que pode determinar broncoespasmo, não sendo indicado para sedação em pacientes com essa condição. O etomidato é um rápido agente indutor de anestesia por modular a atividade nos receptores gabaérgicos e apresentar bom perfil de segurança hemodinâmica, podendo ser utilizado em hipotensos. O midazolam está indicado como abordagem terapêutica

no estado de mal epiléptico e atua aumentando a ação do GABA, determinando depressão do SNC; é uma droga segura do ponto de vista hemodinâmico. E o propofol exerce ação depressora no sistema cardiovascular por ação direta no músculo cardíaco e diminuição do tônus adrenérgico, além de inibir os barorreceptores periféricos. Gabarito = C Questão 4. Nos sistemas de baixo fluxo, em que há aspiração de quantidade variável de ar ambiente, o controle da FiO2 é imprevisível. Pacientes com DPOC, que precisam de controle mais apurado da FiO2, devem usar preferencialmente o sistema de Venturi. Gabarito = B Questão 5. Para o sucesso da intubação, o posicionamento correto do paciente é fundamental; consiste no alinhamento dos 3 seguintes eixos: oral, faríngeo e laríngeo, o que determina exposição ampla da fenda glótica. Esse alinhamento é possível colocando-se na região occipital um apoio de 10cm de altura com extensão da articulação atlantoccipital. A não utilização de apoios ou deixar a cabeça pendente também não promovem um alinhamento adequado dos eixos para a IOT, não estando indicados esses procedimentos. Gabarito = C

Insuficiência respiratória Questão 6. O enunciado da questão forneceu justamente os critérios utilizados para o diagnóstico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), sendo, na verdade, solicitadas informações sobre as técnicas de ventilação protetora, que incluem: - Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô (representando a pressão alveolar), devem ser evitados em pacientes com SDRA. Volume corrente baixo (≤6mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤30cmH2O são recomendados. Evitar pressões inspiratórias elevadas. Grau de recomendação: A;

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COMENTÁRIOS

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