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APRESENTAÇÃO

O livro Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica foi organizado de acordo com estatísticas das provas mais concorridas do Brasil, considerando os assuntos mais recorrentes nesses exames. O resultado é uma compilação de mais de 4.600 questões a partir de 2004 – 27 provas de 2013 –, mais de 1.400 questões comentadas e atualizadas por especialistas, mestres, doutores e pós-doutores de centros médicos de renome no país.

O volume pertence à Coleção SIC Intensivo 2013, que traz mais 9 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo/Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Resumão R3 Clínica Médica, SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Pediatria.

Com tudo isso, estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, por conseguinte, para uma carreira sólida e próspera.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

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ASSESSORIA DIDÁTICA

Aleksander Snioka Prokopowistch

Durval Alex Gomes e Costa

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.

Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André. Médico Infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

Ana Cristina Martins Del Santo Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo e São Camilo. Médica nefrologista do Hospital São Luiz.

Antonela Siqueira Catania Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Título de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Barbara Maria Ianni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-Docente pela FMUSP.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica da Face (ABCPF).

Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

César Augusto Guerra Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.

Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF – EUA).

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Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residência em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, onde atua como membro titular. Residência em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Fábio Freire José Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo.

Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Gustavo Merheb Petrus Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro da Sociedade Latinoamericana de Artroscopia e Joelho (SLARD), da International Society of Arthroscopy Knee Surgery (ISAKOS) e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

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José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Professor livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Baiana de Reumatologia.

Médico do Centro Médico Aliança, de Salvador.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).

Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de

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Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Tarso Adoni Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

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ÍNDICE

SUDESTE 1 - 2010 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 15 2 - 2006 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 23 3 - 2005 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 29 4 - 2012 – FMUSP - RIBEIRÃO PRETO - Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto .................... 35 5 - 2010 – UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo ....................................................................... 55 6 - 2013 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 69 7 - 2012 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 85 8 - 2011 – UNICAMP - Universidade de Campinas ............................................................................... 101 9 - 2012 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo................................................................... 115 10 - 2011 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo................................................................. 123 11 - 2010 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo................................................................. 133 12 - 2013 – ISCMSP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.................................... 139 13 - 2012 – ISCMSP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.................................... 151 14 - 2013 – UNESP - Universidade Estadual Paulista ............................................................................ 163 15 - 2006 – HSPE-SP - Hospital do Servidor Público Estadual ............................................................... 179 16 - 2005 – HSPE-SP - Hospital do Servidor Público Estadual ............................................................... 191 17 - 2009 – HSPM - Hospital do Servidor Público Municipal ................................................................ 205 18 - 2008 – HSPM - Hospital do Servidor Público Municipal ................................................................ 213 19 - 2007 – HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS ................................................................................................... 219 20 - 2009 – HOSPITAL ALBERT EINSTEIN............................................................................................... 225 21 - 2011 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro.................................................................. 231 22 - 2010 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro.................................................................. 241 23 - 2013 – UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.............................................................. 245 24 - 2011 – UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.............................................................. 259 25 - 2011 – SES-RJ/INCA/FIOCRUZ - CEPUERJ - Centro de Produção da Universidade do Estado do Rio de Janeiro ................................................................................................. 265 26 - 2006 – FESP-RJ - Fundação Escola de Serviço Público ................................................................... 283 27 - 2013 – INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer.............................................................................. 291 28 - 2010 – INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer.............................................................................. 299 29 - 2013 – UFF - Universidade Federal Fluminense ............................................................................ 303 30 - 2012 – UFF - Universidade Federal Fluminense ............................................................................ 319 31 - 2013 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 333 32 - 2012 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 341 33 - 2013 – HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias ................................................................................ 347 34 - 2012 – HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias ................................................................................ 353 35 - 2013 – FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais .............................................. 359 36 - 2012 – FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais .............................................. 371 37 - 2013 – Santa Casa BH .................................................................................................................... 385 38 - 2009 – UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora ...................................................................... 395 39 - 2008 – UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora ...................................................................... 403 40 - 2012 – UFES - Universidade Federal do Espírito Santo .................................................................. 409 41 - 2010 – UFES - Universidade Federal do Espírito Santo .................................................................. 417

SUL 42 - 2013 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 425 43 - 2012 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 441

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44 - 2012 – PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 455 45 - 2011 – PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 465 46 - 2013 – AMP - Associação Médica do Paraná................................................................................. 477 47 - 2013 – UEL - Universidade Estadual de Londrina .......................................................................... 491 48 - 2012 – UEL - Universidade Estadual de Londrina .......................................................................... 505 49 - 2013 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina................................................................. 521 50 - 2012 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina................................................................. 533 51 - 2013 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina................................................ 545 52 - 2012 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina................................................ 555 53 - 2011 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina................................................ 563 54 - 2013 – PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 575 55 - 2012 – PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 587

CENTRO-OESTE 56 - 2013 – SES-MS - Secretaria de Estado da Saúde do Mato Grosso do Sul ...................................... 597 57 - 2011 – UFMS - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ....................................................... 607 58 - 2013 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 619 59 - 2012 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 625 60 - 2011 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 631 61 - 2011 – UNB - Universidade de Brasília .......................................................................................... 635 62 - 2013 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 641 63 - 2012 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 649 64 - 2011 – SES-GO - Secretaria de Estado da Saúde de Goiás ............................................................. 657 65 - 2012 – SCMG - Santa Casa de Misericórdia de Goiânia................................................................. 667

NORDESTE 66 - 2005 – SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia ....................................................................... 675 67 - 2004 – SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia ....................................................................... 681 68 - 2013 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 685 69 - 2012 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 693 70 - 2011 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 701 71 - 2013 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 709 72 - 2012 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 715 73 - 2013 – UFPB - Universidade Federal da Paraíba ........................................................................... 721 74 - 2013 – UFCG - Universidade Federal de Campina Grande ............................................................ 729 75 - 2013 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 737 76 - 2012 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 749 77 - 2013 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 761 78 - 2012 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 771 79 - 2011 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 779 80 - 2011 – UFC - Universidade Federal do Ceará ................................................................................ 789 81 - 2012 – HC-ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará.............................................. 801 82 - 2013 – UFPI - Universidade Federal do Piauí ................................................................................. 813

NORTE 83 - 2011 – CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas ................................ 823 84 - 2012 – UFPA - Universidade Federal do Pará ................................................................................ 827 85 - 2012 – HOL - Hospital Ophir Loyola............................................................................................... 835

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SUDESTE

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Questões objetivas

2013 - UNICAMP Clínica Médica

d) tratar o paciente para infecção tuberculosa com esquema habitual de 4 drogas, pois vai utilizar o infliximabe para a doença de Crohn

1. Um homem de 48 anos, com dor precordial há 4 horas, " constante, sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora, " 3. Um homem de 30 anos é etilista (2 a 3 cervejas/dia), com nega doenças prévias, mas é sedentário, tem sobrepeso e há 1 seALT = 60U/L e os seguintes exames sorológicos: AgHBs = reagente, mana tem sentido indisposição e leve mialgia difusa, aliviada com o uso regular de piroxicam. O exame físico não mostrou alterações, exceto PA = 160x90mmHg e FC = 120bpm. Com base nessas informações e no ECG a seguir, qual a conduta inicial?

anti-HBs = não reagente, anti-HBc = reagente, AgHBe = não reagente, anti-HBe = reagente, sorologia hepatite C = não reagente, sorologia hepatite A = IgG reagente e IgM = não reagente. Qual o diagnóstico e a conduta? a) hepatite B aguda; orientar parada da ingestão de bebida alcoólica e iniciar tenofovir por 6 meses e, após, alta ambulatorial b) hepatite B crônica; orientar parada da ingestão de bebida alcoólica, encaminhar para vacina contra hepatite A e solicitar HBV-DNA c) hepatite B resolvida; orientar parada da ingestão de bebida alcoólica e seguimento ambulatorial d) hepatite B crônica; orientar parada da ingestão de bebida alcoólica e solicitar HBV-DNA quantitativo

"

a) ácido acetilsalicílico 100mg, metoprolol 5mg IV, enoxaparina 60mg e rt-PA b) coleta de troponina e CK-MB seriadas c) ecocardiograma d) gluconato de cálcio a 10% 10mL IV

2. Um homem de 35 anos, com diagnóstico de doença de " Crohn há 14 anos e piora dos sintomas intestinais há 2 meses, recebeu indicação de tratamento com infliximabe. Não tem sintomas respiratórios, nega contato com tuberculose, mas apresenta radiografia de tórax normal e teste de Mantoux de 8mm. Qual é a conduta a ser tomada? a) isoniazida por 6 meses, já que o paciente tem tuberculose latente que poderá ser reativada com o uso do infliximabe b) iniciar imediatamente o infliximabe, pois o paciente é assintomático e nega contato com tuberculose, e o teste de Mantoux é negativo c) vacinar o paciente com BCG antes do início do tratamento com o infliximabe, pois tem teste de Mantoux negativo e é assintomático

4. Um homem negro, de 44 anos, com cefaleia holocraniana e turvação visual há 24 horas, tem hipertensão arterial há 4 anos em tratamento irregular. Está emagrecido, descorado (+/4), com FR = 28irpm, PA = 240x130mmHg e bulhas rítmicas, com hiperfonese de 2ª bulha no foco aórtico, pulmões limpos, dor à palpação na região epigástrica, sem visceromegalias, membros com pulsos simétricos e sem edemas. Fundo de olho: borramento de papila, hemorragias recentes e exsudatos algodonosos. Laboratório: creatinina = 3mg/dL, ureia = 98mg/dL, hemoglobina = 10mg/ dL, hematócrito = 30%, leucograma e plaquetas normais, hematúria (20/campo), leucocitúria (20/campo) e proteinúria (++). Qual o diagnóstico e a conduta? a) crise hipertensiva secundária a glomerulonefrite membranosa; internação, biópsia renal e corticoterapia b) crise hipertensiva renovascular; inibidor de enzima conversora de angiotensina sublingual e encaminhamento ambulatorial c) hipertensão arterial maligna; internação em unidade de emergência e nitroprussiato de sódio intravenoso d) hipertensão arterial maligna; nifedipino sublingual e encaminhamento ambulatorial

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2013 - UNICAMP

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COMENTÁRIOS Questão 1. Paciente com supradesnivelamento do segmen" to ST difuso, com concavidade para cima, com infradesnivela-

mento de segmento PR, características de pericardite aguda, portanto, além do quadro clínico descrito, as alterações eletrocardiográficas já excluem insuficiência coronariana, que seria a alternativa “a”. Colher troponina e CK seriada não seria de utilidade, e provavelmente haveria alterações, já que a pericardite cursa com miocardite, sendo que o aumento das enzimas não necessariamente faz curva, como na insuficiência coronariana. O ecocardiograma poderia auxiliar na caracterização de derrame ou de espessamento pericárdico, mas não necessariamente essas alterações apareceriam, não invalidando o diagnóstico. O gluconato de cálcio poderia ser empregado para reversão de hipercalemia, que poderia ser lembrada pelas ondas T altas e apiculadas, mas também não é o caso.

Questão 2. Pelos novos critérios de definição de contato com " tuberculose (TB latente), o PPD acima de 5mm indica a necessida-

de de profilaxia (tratamento de TB latente), de acordo com a Tabela a seguir:

Risco

PT ≥5mm

HIV/AIDS

Alto (tratamento indicado para qualquer idade)

- Contatos adultos; - Contatos <10 anos não vacinados com BCG ou vacinados há mais de 2 anos.

Uso de inibidores do alfa-TNF

PT ≥10mm

Conversão (aumento de 10mm no 2º PT)

Silicose

Contatos de TB bacilífera

Contatos <10 anos vacinados com BCG há menos de 2 anos

Profissionais de saúde

Neoplasia de cabeça e pescoço

Profissional de laboratório de micobactéria

Insuficiência renal em diálise

Trabalhador de sistema prisional Trabalhador de instituição de longa permanência

O infliximabe não pode ser iniciado antes do fim dos 6 meses do uso de isoniazida; a vacina BCG não oferece qualquer proteção a este paciente; e o tratamento deve ser feito, mas com isoniazida apenas, para tuberculose latente (conhecido antes como profilaxia).

Questão 3. Os exames mostram o seguinte: " O AgHBs reagente indica contato com HBV e vírus ainda ativo (crônico ou não); o anti-HBs não reagente sugere que ainda não há cura ou proteção; o anti-HBc confirma, junto com o HBsAg, a presença de vírus ainda no organismo (se IgM é aguda, se IgG é crônica); o AgHBe não reagente indica que não há replicação no momento, sugerindo infecção crônica; o anti-HBe também indica infecção não replicante, sugestivo de cronicidade; a sorologia para hepatite C não reagente exclui outra causa de hepatotoxicidade.

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O aumento de transaminases pode ser tanto por etilismo crônico quanto por flare de hepatite B (por exemplo, se for mutante pré-core). Por isso, a melhor maneira de saber se existe replicação viral é a dosagem do vírus no sangue (PCR HBV carga viral), o que também seria diagnóstico de mutante se a carga viral fosse maior do que 2.000 unidades (ou 10.000 cópias). Qualquer que seja o resultado do PCR HBV, a parada do etilismo diminui a agressão hepática e deve ser encorajada. Por isso a melhor resposta é a alternativa “d”.

Questão 4. A glomerulonefrite membranosa é um dos padrões " histológicos mais comuns entre as causas de síndrome nefrótica.

Hematúria ocorre na metade dos casos e leucocitúria é rara, sendo também a hipertensão pouco frequente, a não ser quando há perda de função renal. O tratamento não envolve apenas corticoide, mas também ciclofosfamida. Na hipertensão renovascular bilateral, o uso de IECA piora a função renal. Nifedipino sublingual não é mais utilizado pela dificuldade de controle dos níveis de diminuição de pressão arterial, podendo levar a sérias complicações. A hipertensão acelerada ou maligna tem como principal órgão-alvo o rim, sendo que o papiledema é um marcador importante da doença, além de estreitamento de arteríolas, engurgitamento venoso e hemorragias.

Há proteinúria, hematúria, hipocalemia e hiponatremia. Os níveis de creatinina estão relacionados ao prognóstico. O tratamento deve ser instituído com vasodilatadores diretos em ambiente hospitalar.

Questão 5. O diagnóstico é arterite temporal ou arterite de cé" lulas gigantes. É uma vasculite crônica de vasos de médio e grande calibre, que ocorre em pacientes acima dos 50 anos, caucasianos, de etiopatogenia desconhecida. O quadro clínico se caracteriza por cefaleia temporal, engurgitamento doloroso ou diminuição da pulsatilidade da artéria temporal, VHS acima de 50mm/1ª hora, e a confirmação se dá com biópsia demonstrando arterite necrosante com predomínio de células mononucleares ou com processo granulomatoso com células gigantes mononucleares. Dessas características, se aparecerem 3 no quadro clínico, o diagnóstico estará definido, portanto não é sempre que os marcadores inflamatórios estão elevados.

O quadro clínico também envolve manifestações sistêmicas inespecíficas como febre, fadiga e emagrecimento. A claudicação da mandíbula, quando presente, ajuda o diagnóstico. Pode haver amaurose fugaz, por isquemia transitória de retina, coroide ou nervo óptico, sendo que em 15 a 20% dos casos há perda visual permanente, parcial ou total. No fundo de olho, há sinais de neuropatia isquêmica, com papila pálida, edemaciada e com margens indefinidas.

"

Questão 7. Os tumores frequentemente dão metástases pericárdicas. Como o paciente está em cuidados paliativos, intervenções invasivas só estariam justificadas para trazer mais conforto. No caso da janela pericárdica com biópsia, somente se houvesse derrame pericárdico de repetição, com necessidade de esvaziamento frequente. A RMC não acrescentaria nada ao ecocardiograma. A diminuição de 3mm na pressão arterial sistólica na inspiração não caracteriza pulso paradoxal, que seria queda superior a 10mmHg. O sopro provavelmente é da anemia. Portanto, expansão volêmica seria o mais adequado.

Questão 8. Analisando as alternativas: " a) Não há descrição de olhos e boca seca, parotidomegalia que se-

riam compatíveis com a síndrome de Sjögren; bem como não há relato de lesões de pele típicas do lúpus ou outros envolvimentos sistêmicos que fariam pensar nesta doença, como serosites, citopenias, alterações renais e do SNC. b) Sim, aftas orais, panuveíte e eritema nodoso são compatíveis com a doença de Behçet e diagnóstico diferencial CMV. c) Não há descrição de fenômeno de Raynaud, espessamento de pele que é típico da esclerodermia. A colonoscopia é norma, afastando a possibilidade de doença de Crohn. d) Não, não há descrição de fraqueza muscular, de lesões de pele típicas da dermatomiosite ou ainda de artrite universalmente presente na artrite reumatoide.

Sic R3 Médica 21/06/2013 16:52:35

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

SUL

R3 CM 2013.indb 423

21/06/2013 16:54:46

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1. Em determinadas situações, o diagnóstico de sarcoidose pode ser aceito sem a necessidade de confirmação tecidual, tal como acontece na síndrome de Löefgren, cujas características são: a) uveíte, paralisia facial e aumento das glândulas parótidas b) achados típicos de sarcoidose em radiografia simples ou tomografia de tórax e lavado broncoalveolar (LBA) evidenciando relação CD4–CD8 >3,5 c) mapeamento com gálio mostrando os padrões “panda” (captação anormal em glândulas lacrimais e parótidas) e captação “lambda” (captação anormal nos gânglios mediastinais) d) linfadenopatia hilar bilateral, eritema nodoso, artralgia e febre e) linfadenopatia hilar associada a infiltrado eosinofílico apical 2. No tratamento do enfisema pulmonar classe 2, qual dos medicamentos a seguir tem ação com duração de 24 horas e é considerado ultra-LABA (beta-agonista de longa ação)? a) salmeterol b) formoterol c) terbutalina d) tiotrópio e) indacaterol

3. Sobre a população de bacilos na lesão tuberculosa, assi" nale a alternativa correta: a) a grande maioria dos bacilos está no chamado caseum sólido b) os bacilos dentro dos macrófagos são resistentes ao etambutol porque o pH é básico c) são necessários pelo menos 5.000 bacilos/mm3 no escarro para que o exame deste resulte positivo d) os bacilos dentro da cavidade têm multiplicação lenta e intracelular e) os bacilos dentro dos macrófagos são responsáveis pela recaída tardia na tuberculose

4. O manejo da dor na medicina interna e em outras es" pecialidades parte da compreensão do mecanismo envolvido na gênese da dor. Com base nesse conceito, correlacione o quadro clínico com o tipo de dor (atenção, pois um tipo de dor pode ser marcado mais de 1 vez ou não ser marcado nenhuma vez): I - Dor neuropática periférica II - Dor neuropática central

2013 - UFPR Clínica Médica

III - Dor nociceptiva visceral IV - Dor nociceptiva somática V - Dor nociceptiva mista ( ) Endometriose ( ) Neuralgia pós-herpética ( ) Dor do câncer ( ) Dor lombar crônica ( ) Cistite intersticial Assinale sequência correta: a) III, III, IV, III, IV b) V, I, IV, V, II c) III, I, V, V, III d) I, III, IV, IV, II e) III, I, III, IV, III

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5. Um paciente de 65 anos procura o médico por quadro de osteoartrite de joelhos, com dor de características mecânicas em ambos, ao início do movimento, e dificuldade em descer ou subir escadas. Refere também discreto aumento de volume dessas articulações, uso regular de diclofenaco de ação prolongada, com excelente alívio da dor, e que sem essa medicação não consegue realizar suas atividades de vida diária. De história mórbida pregressa, é hipertenso em uso de losartana 100mg/d e está com intolerância à glicose, motivo pelo qual foi recomendado diminuir a ingestão de carboidratos. O cardiologista também recomendou AAS® 100mg/d. Teve úlcera duodenal tratada há 5 anos e é tabagista de 20 cigarros ao dia, além de sempre ter sido sedentário. Ao exame físico, PA = 160x100mmHg, IMC = 29, mas restante do exame físico normal. No exame dos joelhos, encontraram-se aumento de volume, discreto derrame, dor e crepitação à mobilização passiva. Tomando por base esses dados, qual das alternativas está correta, com relação ao manejo da osteoartrite desse paciente? a) os principais fatores de risco para sangramento gastrintestinal por anti-inflamatórios não hormonais são a idade e a história prévia de úlcera péptica b) uma boa opção seria a troca do diclofenaco por uma medicação do tipo “coxibe” (anti-inflamatório seletivo, poupador da COX-2) c) a atividade física aeróbica está desaconselhada, por causar sobrecarga nos joelhos, especialmente entre pacientes com sobrepeso

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 425

425 21/06/2013 16:54:49

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Questão 3. O exame de escarro é positivo quando existem no " mínimo 5.000 bacilos/mL em uma amostra de escarro – é a alterna-

tiva correta (“c”). Lembrar, no entanto, que a pesquisa é representada em número de cruzes. BAAR “1 cruz” significa que foi visualizado menos de 1 BAAR por campo/100 campos. BAAR ++ significa 1 a 10 BAAR por campo/100 campos e BAAR +++ significa mais de 10 BAAR por campo/100 campos.

O caseum sólido é formado pela mistura entre bactérias mortas e macrófagos mortos. Ocorre necrose (caseosa), e é impossível a sobrevivência do bacilo nesse material, apesar de estar no ar da cavidade formada a partir dessa destruição. Porém o bacilo necessita de ar, ficando na cavitação, mas não na secreção espessa.

Os macrófagos ficam infestados por bacilos, sendo fagocitados por eles, no entanto conseguem na maioria das vezes a destruição destes, sem discussão quanto à resistência desse agrupamento.

A multiplicação dos bacilos dentro da cavitação é mais rápida que o habitual. Isso se deve ao grande acúmulo de ar oxigenado (afinal, é um buraco formado) e à secreção antes que se torne necrótica, servindo de alimento para os bacilos.

A recaída da tuberculose ocorre pela ativação do complexo primário formado após a infecção inicial da tuberculose, com a fagocitose dos macrófagos, formando um granuloma. Entretanto, os bacilos não ficam dentro dos macrófagos, mas no granuloma inicial formado, que é estimulado por citocinas sempre que ocorre queda da imunidade por algum motivo (infecção pelo HIV, por exemplo).

Questão 4. A dor nociceptiva é causada por lesão tecidual " (musculoesquelética cutânea ou visceral), habitualmente localiza-

-se no local da lesão e é frequentemente descrita como latejante.

Pode ser crônica, mas geralmente é transitória, desaparecendo após a cura do tecido lesado. Além disso, é responsiva a analgésicos “convencionais”. A dor neuropática é iniciada ou causada por disfunção ou lesão primária do sistema nervoso central ou periférico (incluindo o sistema nervoso autônomo), geralmente descrita com “descarga”, “choque” ou “queimadura”; muitas vezes, associada a “formigamento” ou “dormência”. Este tipo de dor não se situa, necessariamente, no local da lesão; ocorre no território nervoso da estrutura afetada (nervo, raiz, medula espinal, cérebro). Quase sempre é uma situação crônica (por exemplo, neuralgia pós-herpética ou dor pós-AVC), com fraca resposta aos analgésicos “convencionais”. Exemplos de dor neuropática: neuropatia diabética, lesão nervosa pós-cirurgia, radiculopatia lombar etc. Causas centrais: AVCs, lesões vertebromedulares, esclerose múltipla, neoplasias. Causas periféricas: cirurgia, encarceramento do nervo, amputação, diabetes mellitus, uremia, herpes-zóster, quimioterapia, alcoolismo, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, déficit de vitaminas (tiamina – vitamina B1/ piridoxina – vitamina B6), neoplasias (metástases, infiltração). A dor mista é a coexistência dos 2 tipos de dor que tem sido referida como estado de dor “mista” ou “combinada” e pode surgir em múltiplas situações, como síndrome do túnel do carpo, dor lombar associada à radiculopatia e dor neoplásica. Seu tratamento efetivo requer abordagem terapêutica abrangente, para aliviar os componentes nociceptivos e neuropáticos da dor. Exemplo de dor mista: hérnia discal com radiculopatia.

Questão 5. Os fatores descritos na alternativa “a” são alta" mente relevantes. O paciente deve receber concomitantemente inibidor da bomba de prótons enquanto está usando anti-inflamatórios não hormonais. Devido aos fatores de risco cardiovasculares, o paciente necessitará também de AAS® 100mg/d, o que removerá a qualidade dos coxibes de inibição seletiva da COX2. A atividade física aeróbica faz parte do tratamento da artrose e dos fatores de risco cardiovasculares. O paciente pode fazer uso de paracetamol, pois este não apresenta contraindicação devido ao peso e intolerância a glicose. E as injeções de corticoide podem ajudar no controle de sintomas e sinais da artrose de joelhos.

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Questão 6. O tabagismo, o baixo nível educacional, a obesidade e a depressão, em diversos estudos, estão associados à cronicidade da dor. A atividade física está associada à redução dessa cronicidade.

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Questão 8. III - Apresenta polimiosite e síndrome de antissintetase; o anti-Jo-1 irá auxiliar no diagnóstico.

I - Apresenta xerostomia, xeroftalmia e púrpura de membros inferiores, muito frequentes na síndrome de Sjögren; o anti-Ro pode auxiliar no diagnóstico.

II - Apresenta doença mista do tecido conjuntivo; o anti-U1-RNP irá auxiliar no diagnóstico.

V - A paciente apresenta achados de síndrome antifosfolípide; o anticorpo anticardiolipina irá auxiliar no diagnóstico.

IV - A paciente apresenta síndrome pulmão-rim; o ANAC poderá ser de grande auxílio no caso.

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Questão 9. Não se deve insistir apenas com AINH, devendo-se iniciar metotrexato. A paciente apresenta artrite reumatoide, e o tratamento-padrão desta doença deve incluir metotrexato já de imediato (alternativa “c” correta).

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Questão 10. O magnésio é, após o potássio, o cátion mais abundante no fluido intracelular dos organismos vivos. A hipomagnesemia pode estar associada à hipocalcemia por diminuição do paratormônio ou da resposta a este, e à hipocalemia, nos casos de perda urinária aumentada. A hipopotassemia é um achado frequente, 40 a 60% dos com hipomagnesemia. Pode haver desordens comuns a ambos os íons (uso de diuréticos ou diarreia). Pacientes com hipomagnesemia têm hipocalemia refratária à reposição.

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Questão 12. Para classificar em estágios a doença renal crônica, precisamos calcular a Taxa da Filtração Glomerular (TFG). A fórmula de Cockcroft-Gault pode ser usada para calcular a depuração plasmática de creatinina estimada, que por sua vez faz uma estimativa da TFG: Depuração de creatinina = (140 - idade) x massa (kg) x 0,85, se mulher 72 x creatinina plasmática (mg/dL) Nesse caso: TGF = (140 - 60) x 50 x 0,85 = 23,6 72 X 2 Agora, podemos classificar a doença renal crônica em estágios.

Estágio

Clearance

0

90mL/min com fatores de risco

1

90mL/min

2

60 a 89mL/min

3

30 a 59mL/min

4

15 a 29mL/min

5

<15mL/min ou em diálise

Portanto, o estágio da doença renal é 4 (alternativa “d”).

Questão 13. Os estímulos mais importantes para a secreção " do hormônio antidiurético (ADH) são a hiperosmolaridade sérica

e a depleção de volume efetivo circulante. Dizemos que tal resposta é apropriada quando a retenção de água induzida pelo ADH consegue diminuir a osmolaridade plasmática e aumentar o volume extracelular para níveis de normalidade. De forma recíproca, a diminuição da osmolaridade pelo aumento da “água” (pela ação do ADH) diminuirá a secreção do hormônio. A redução na reabsorção de água pelo túbulo coletor, que ocorre subsequentemente, irá diminuir a osmolaridade urinária e permitir que a água em excesso seja excretada adequadamente. É importante citar que o limiar para a sede ocorre só algum tempo depois do aumento na secreção de ADH, ou seja, diante de valores mais altos da osmolaridade sérica.

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 433

SUL

COMENTÁRIOS

2013 - UFPR

433 21/06/2013 16:54:52

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

CENTRO-OESTE

R3 CM 2013.indb 595

21/06/2013 16:56:06

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1. Uma mulher de 65 anos, com obesidade, depressão, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão com baixa adesão ao tratamento, foi atendida na Emergência com cefaleia intensa, visão borrada, vômito e crise convulsiva, além de fundo de olho evidenciando edema de papila. É correto afirmar, em relação ao diagnóstico e à conduta: a) emergência hipertensiva; hidralazina intravenosa, com o objetivo de trazer rapidamente os níveis de tensão arterial abaixo de 120x80mmHg b) crise hipertensiva; imediatamente metoprolol intravenoso, mantendo a pressão arterial em níveis inferiores a 130x80mmHg c) emergência hipertensiva; tratamento imediato com metoprolol, diurético e diazepam trazendo níveis de pressão arterial para níveis normais d) emergência hipertensiva; utilizar de imediato nitroprussiato de sódio e, se possível, mantê-lo por vários dias, só iniciando esquema anti-hipertensivo oral tardiamente, após a normalização da tensão arterial com o nitroprussiato de sódio e) emergência hipertensiva; tratamento imediato com nitroprussiato de sódio, iniciando anti-hipertensivo oral para desmame precoce do nitroprussiato, e evitar hipotensão, mantendo níveis tensionais em torno de 140x80mmHg 2. Um paciente de 76 anos, hipertenso e diabético, com dislipidemia e dor precordial há 30 minutos irradiada para o membro superior esquerdo e a mandíbula, ao exame físico tem PA = 120x70mmHg, ausculta pulmonar com estertores crepitantes nos terços inferiores bilaterais, sem sopros, saturação de 92% em ar ambiente, ECG que revela inversão de onda T em V5, V6, D1 e AVL. Foi medicado com ácido acetilsalicílico e isossorbida, com melhora da dor, mas sem alteração no ECG. Exames complementares: troponina negativa e CK-MB normal. Qual é o diagnóstico do paciente, as medicações que devem ser utilizadas e a conduta em relação à estratificação de risco? a) síndrome coronariana aguda sem supra-ST de alto risco; clopidogrel, enoxaparina, inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, nitroglicerina, estatina e cateterismo cardíaco nas primeiras 24 a 48 horas de internação b) síndrome coronariana aguda sem supra-ST de moderado risco; clopidogrel, enoxaparina, propranolol, nitroglicerina, estatina e cintilografia miocárdica

2013 - SES-MS Clínica Médica

c) síndrome coronariana aguda sem supra-ST de alto risco; clopidogrel, enoxaparina, inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, metoprolol, estatina e cateterismo cardíaco nas primeiras 24 a 48 horas de internação d) síndrome coronariana aguda sem supra-ST de alto risco; clopidogrel, enoxaparina, inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, propranolol, nitroglicerina, estatina e cateterismo cardíaco nas primeiras 24 a 48 horas de internação e) angina instável de alto risco; clopidogrel, enoxaparina, nitroglicerina, estatina e cateterismo cardíaco nas primeiras 24 a 48 horas de internação 3. Um homem de 62 anos, tabagista há 20 anos, apresentou PA = 162x90mmHg em 2 consultas seguidas. Exames laboratoriais: colesterol total = 210mg/dL, LDL = 162mg/dL, HDL = 32mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, urina tipo 1 sem alterações e ECG com sinais de hipertrofia do ventrículo esquerdo. Com base nesse quadro clínico, assinale a alternativa correta: a) provável hipertensão “do avental branco”; deve ser solicitada Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e devem ser iniciadas somente medidas não medicamentosas b) o tratamento medicamentoso com monoterapia está indicado, e uma opção seria o uso do atenolol 25mg/d c) seria mais indicada a associação de medicamentos anti-hipertensivos a este paciente, sendo a associação de hidroclorotiazida com inibidor de enzima conversora uma boa opção d) deve-se preferir a associação de inibidores de enzima conversora com betabloqueadores, e essa seria a forma mais eficaz de regredir a hipertrofia de ventrículo esquerdo e) iniciar monoterapia com hidroclorotiazida 50mg/d e reavaliar após 6 meses a necessidade de associação de um novo anti-hipertensivo 4. Dona Maria, de 76 anos, dislipidêmica e hipertensa, em uso de captopril, hidroclorotiazida e estatina, chega ao pronto-socorro com queixa de dor torácica de forte intensidade há 1 hora. Relata já ter tido esse sintoma há 2 anos, tendo feito em domicílio uso de Isordil®, com melhora do sintoma. Ao exame físico, PA = 140x90mmHg, FC = 96bpm e FR = 25irpm. Os medicamentos indicados que reduzem o risco de morte e de infarto agudo do miocárdio, nesse caso, são:

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 597

597 21/06/2013 16:56:09

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COMENTÁRIOS Questão 7. Existem situações em que o tratamento dialítico " (hemodiálise, diálise peritoneal e hemofiltração) é emergencial por

haver um risco iminente para a vida do paciente. As principais indicações dialíticas são: - Hiperpotassemia: acima de 5,5mEq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5mEq/L; - Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva; - Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões), sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas); - Acidose metabólica grave; - Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios plaquetários, insuficiência cardíaca congestiva refratária, hipotermia e intoxicação exógena.

2013 - SES-MS

3 seguintes: piora da dispneia, aumento da expectoração, modificação da cor da secreção. O tratamento de qualquer paciente com exacerbação de DPOC envolve a administração de broncodilatador inalatório e corticoide sistêmico por 7 a 10 dias. O uso de antimicrobianos deverá ser considerado se houver evidência clara de infecção bacteriana, como pneumonia; nos demais casos, o uso é discutível, mas consensualmente se recomenda ofertar aos pacientes com expectoração purulenta e àqueles com exacerbação de DPOC grave.

"

Questão 13. Os resultados indicam: - HBsAg negativo: sem contato atual com hepatite B; - Anti-HBs IgM negativo: sem hepatite aguda; - Anti-HBs IgG positivo: contato prévio com hepatite B ou falso positivo; - Anti-HBe negativo: sem replicação no momento; - Anti-HBs positivo: proteção para hepatite B. Neste caso, porque teve hepatite B já que o Anti-Hbc é positivo; - Anti-HCV positivo: pelo menos contato com hepatite C (necessita de PCR para confirmar vírus ainda presente).

" Questão 14. A gravidade do quadro de dengue é dada pelos Questão 8. Paciente etilista, submetido a gastroplastia " sinais e sintomas presentes. São classificados em 4 estágios, conredutora, devemos pensar em deficiência de vitamina B1. A de-

Questão 9. As drogas trombolíticas, ativador do plasminogê" nio tecidual (rt-PA) EV, devem ser usadas em pacientes nas primei-

ras 3 horas (ou 180 minutos) do início dos sintomas. As medidas que devemos adotar em candidatos à trombólise são: confirmação do diagnóstico, considerar diagnóstico diferencial; identificação da hora exata do início dos sintomas, e, caso não possa ser determinada, administrar (acorda com déficit, por exemplo, AVC durante o sono). Determinação da evolução a partir do início: melhora rápida sugere AIT (ATI contraindica trombólise). Graduação da gravidade: considerar não administrar se déficit neurológico muito discreto (NIHSS <4) ou muito extenso (NIHSS >20). Identificação do tipo de AVC: tomografia para excluir hemorragia. Lembrar que o uso de trombolíticos, em alguns casos, pode não trazer os benefícios desejados e ainda colocar o paciente em risco desnecessário de hemorragia intraparenquimatosa ou mesmo de uma hemorragia sistêmica. Assim, tal procedimento deve ser realizado por uma equipe bem treinada (se possível, com um neurocirurgião de aviso), em uma UTI.

Questão 10. O paciente apresenta estigmas de exacerba" ção de DPOC, classicamente definida como a presença de 2 dos

forme a Tabela: Grau I

Prova do laço positiva como única manifestação hemorrágica

Grau II

Prova do laço positiva + hemorragias leves (petéquia, epistaxe, gengivorragia)

Grau III

Hemorragias graves e/ou sinais de evolução para choque (pulso fino e rápido, hipotensão ou PA convergente)

Grau IV

SCD (choque com PA e pulso indetectáveis)

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Questão 15. O quadro clínico tem foco definido (pulmão) e critérios para sepse (pelo menos 2 da Tabela): - Temperatura >38°C ou <36°C; - FC >90bpm (não confundir com o conceito de taquicardia, que é de FC >100bpm); - FR >20irpm ou paCO2 <32mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; - Leucócitos >12.000 células/mm3 ou <4.000 células/mm3, ou presença de >10% de formas imaturas de neutrófilos.

Sepse grave é definida como disfunção de pelo menos 1 órgão vital.

Apenas para lembrar alguns critérios de disfunção de órgãos: Sistemas

Manifestações

Cardiovascular

PAS <90mmHg ou PAM <70mmHg, ou queda de 40mmHg na PAS basal

Renal

IRA ou débito urinário <0,5mL/kg/h

Pulmonar

Hipoxemia, paO2/FiO2 <300

Gastrintestinal

Disfunção hepática (bilirrubina total >4mg/ dL ou aumento de transaminases) ou íleo paralítico

SNC

Deterioração aguda do estado mental (delirium, confusão)

Hematológico

Coagulopatia: plaquetas <100.000 células/ mm3 ou RNI >1,5 ou TTPA >60s ou coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Metabólica

pH <7,3 e ácido lático 1,5 vez maior que o limite superior da normalidade

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 603

CENTRO-OESTE

ficiência ocorre frequentemente em pacientes com dependência de álcool, desnutridos, com vômitos frequentes (incluindo gestantes com hiperêmese gravídica) e após cirurgia bariátrica (gastroplastia redutora). Sinais de hipovitaminose compreendem insônia, nervosismo, irritação, fadiga, depressão, perda de apetite e energia, dores no abdome e no peito, parestesia de extremidades, perda do tato e da memória e problemas de concentração.

As alterações cerebrais (a síndrome de Wernicke-Korsakoff ou beribéri cerebral) são muitas vezes o resultado de uma deficiência repentina e grave de vitamina B1 que se instaura sobre uma deficiência crônica. Os sintomas precoces de beribéri cerebral compreendem confusão mental e diplopia. Posteriormente, o doente pode sofrer uma alteração do comportamento e psicose. Se a encefalopatia de Wernicke não for tratada (uma parte da síndrome de Wernicke-Korsakoff), os sintomas poderão agravar-se, causando um estado de coma e até a morte.

A meningoencefalite cursa com cefaleia importante, rigidez de nuca, náuseas e vômitos.

O AVCi é caracterizado por um quadro agudo, e assimetria de MMII, além de diminuição de força motora. O tumor cerebral causa sintomas variáveis cronicamente, e depende do local do acometimento do sistema nervoso central, mas não tem relação com dependência de álcool. Já a intoxicação por organofosforados provoca vômitos, cólicas, incontinência, miose e bradicardia. Os efeitos nicotínicos se refletem nas junções neuromuscular e produzem fraqueza e fadiga muscular, paresias e paralisias. Mas também não há história de contato com este pesticida.

603 21/06/2013 16:56:11

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

NORDESTE

R3 CM 2013.indb 673

21/06/2013 16:56:38

68

1. Com relação ao diabetes mellitus tipo 2 (DM2), é incor" reto afirmar que: a) os diuréticos tiazídicos induzem à hiperglicemia devido à redução no potássio corporal e à subsequente diminuição na secreção de insulina b) a metformina pode ser usada tanto na prevenção como no tratamento c) o nervo facial é o mais acometido na mononeuropatia focal no diabético d) o anticorpo anti-GAD pode estar presente no diabetes mellitus tipo 1 e 2 e) as anemias hemolíticas ou os estados hemorrágicos podem interferir no resultado da hemoglobina glicada

2. Uma paciente de 29 anos, com 10 semanas de gestação, " chega ao consultório com bócio pequeno e os seguintes exames: TSH = 0,1uU/mL (0,4 a 4uU/mL); T4 total = 14μg/dL (5,6 a 12μg/ dL); T3 = 183μg/dL (60 a 170μg/dL) e anticorpos anti-TPO e anti-TSH negativos. Qual é a conduta mais adequada? a) iniciar propiltiouracila 100mg 2x/d b) solicitar cintilografia da tireoide c) iniciar levotiroxina 25μg/d d) solicitar T4 livre e repetir TSH sérico e) iniciar prednisona 40mg/d 3. Em relação às drogas anticoagulantes, qual destas alternativas contém um inibidor direto do fator Xa? a) dabigatrana b) rivaroxabana c) varfarina d) rituximabe e) clopidogrel

4. Em relação ao tromboembolismo pulmonar, é incorreto " afirmar que: a) níveis de troponina elevados no tromboembolismo pulmonar agudo estão associados a aumento de mortalidade b) o D-dímero apresenta alta especificidade para o diagnóstico c) a heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux são recomendados para o tratamento em pacientes estáveis

2013 - SES-PE Clínica Médica

d) a anticoagulação deve ser iniciada prontamente ao paciente com alta suspeita clínica e) as manifestações clínicas mais comuns para o diagnóstico são taquipneia e taquicardia

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5. Em relação à infecção por Helicobacter pylori, é incorreto afirmar que: a) o maior risco de adquirir a bactéria está relacionado ao nível socioeconômico do indivíduo b) o índice de reinfecção em indivíduos que efetivamente erradicaram a bactéria na vida adulta é muito baixo c) os testes sorológicos são indicados para a avaliação da cura no pós-tratamento d) o teste padrão-ouro para o diagnóstico é o exame histológico de biópsia gástrica e) de acordo com o novo consenso de Maastricht, de 2012, a erradicação do H. pylori deve ser realizada na anemia por deficiência de ferro sem causa estabelecida (nível 1 A)

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6. Qual dos corticoides a seguir apresenta a maior atividade mineralocorticoide? a) hidrocortisona b) dexametasona c) prednisona d) triancinolona e) betametasona 7. Em relação ao tumor intestinal, é incorreto afirmar que: a) paciente com colite ulcerativa com 10 anos de evolução tem maior chance de desenvolver câncer colorretal b) a pesquisa de sangue oculto pelo método guáiaco possui alta sensibilidade e alto valor preditivo positivo no seguimento após a polipectomia c) o antígeno carcinoembrionário (CEA) não deve ser usado no screening do câncer colorretal d) Aspirina® e anti-inflamatório estão associados a redução de 20 a 40% na incidência de adenoma e carcinoma colorretal em pacientes de alto risco e) a progressão do adenoma para o carcinoma, quando ocorre, leva, em média, 10 anos

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 685

685 21/06/2013 16:56:46

2013 - SES-PE

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d) no tratamento de IC sintomática em idosos, a dose recomendada de digoxina é de 0,25mg/d e) para garantir o tratamento, evitando baixa adesão aos fármacos prescritos à população idosa, devemos, sempre, iniciar a terapêutica com doses plenas Gabarito 1

C

26

C

2

D

27

A

3

B

28

A

4

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6

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9

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X

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B

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B

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B

48

D

24

E

49

X

25

E

50

B

X - Questão anulada

COMENTÁRIOS Questão 1. Analisando as alternativas: " a) Sim, porém vale ressaltar que o aumento na glicemia induzido

pelos tiazídicos é discreto e pode ser compensado com o tratamento com antidiabéticos. Não se justifica a suspensão desse medicamento para o controle da hipertensão em diabéticos. b) Sim. Em um grande estudo de prevenção de DM tipo 2 (Diabetes Prevention Program), foi comparado o efeito da metformina e das Mudanças de Estilo de Vida (MEVs – dieta saudável e atividade física regular) na prevenção do DM2 em portadores de pré-diabetes. As MEVs foram mais eficazes, reduzindo a incidência de DM2 em 58%, ao passo que a metformina reduziu em 31% este risco. Porém, isto se deu dentro de um ambiente de pesquisa, e na vida real se sabe que manter MEVs em longo prazo é difícil, além do que nem todos os pacientes aderem a estas mudanças. Neste momento, indica-se a metformina como adjuvante na prevenção de DM2 para pré-diabéticos: após 3 meses de MEVs sem resposta, ou àqueles que não aderem às mudanças, ou jovens, obesos e com glicemia de jejum >110 pelo risco de DM2/complicações crônicas ser muito alto.

Dentre as drogas estudadas para a prevenção de DM2 (metformina, acarbose, orlistate, glitazonas e ramipril), a orientação da International Diabetes Federation é que a metformina seja a de melhor custo–benefício, devendo ser a 1ª escolha após as MEVs. c) Incorreta. As mononeuropatias focais em diabéticos ocorrem com mais frequência em idosos, têm início geralmente agudo com duração de cerca de 2 meses. As mais comuns são as paralisias dos nervos cranianos III, IV e VI, responsáveis pela motricidade dos olhos, e não o nervo facial. d) Sim. Anticorpos anti-GAD são gerados contra a enzima glutamic acid decarboxylase, responsável pela conversão de ácido glutâmico no neurotransmissor GABA. São prevalentes em doenças autoimunes, como o DM1 e também tireoidites autoimunes. Já no DM2, como existe algum componente autoimune no processo de falência pancreática, este anticorpo pode estar presente, porém é muito menos comum e não é exame solicitado na prática clínica com estes pacientes. e) Sim. Algumas condições promovem a diminuição do valor real da HbA1c em função da diminuição do número de eritrócitos, dos níveis de hemoglobina e do hematócrito. As anemias hemolíticas e os estados hemorrágicos estão entre elas, além de hemoglobinopatias, comprometimento da medula óssea, deficiências nutricionais de ácido fólico, vitaminas B6 e B12, hipertireoidismo, deficiência de eritropoetina, leucemias, mieloma múltiplo, intoxicação por chumbo e queimaduras graves.

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Questão 2. Existe uma similaridade entre as cadeias beta das moléculas do beta-HCG e do TSH, que possibilita que o beta-HCG ligue-se ao receptor tireoidiano do TSH, estimulando a glândula a produzir hormônio tireoidiano.

O conhecimento desse fato é muito importante na avaliação de gestantes com suspeita de disfunção tireoidiana na gravidez, especificamente de hipertireoidismo. Uma vez que esse é um fenômeno fisiológico, e que em maior ou menor intensidade pode ocorrer em gestações normais, poderíamos classificar gestantes normais como hipertireóideas, com os consequentes riscos maternos e fetais de um tratamento indevido com antitireoidianos, como o metimazol. Observe o Gráfico:

Fonte: http://www.thyroidmanager.org/wp-content/uploads/2008/08/figure7.gif

690 R3 CM 2013.indb 690

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SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

NORTE

R3 CM 2013.indb 821

21/06/2013 16:57:49

84

1. Um paciente, em investigação diagnóstica devida a uma " neuropatia periférica, apresenta, no esfregaço do sangue periférico, hipersegmentação nuclear dos neutrófilos. Esse achado sugere, como causa da neuropatia periférica: a) hipovitaminose B b) diabetes c) hanseníase d) síndrome paraneoplásica e) vasculite

2. Giovana, 22 anos, procedente de Abaetetuba, procura " atendimento médico devido à ocorrência de petéquias, gengivorragia e epistaxe. Seu hemograma demonstrou plaquetas de 10.000, com hemácias e leucócitos normais e esfregaço periférico inespecífico. Ao exame físico, não há adenomegalias nem esplenomegalia. O diagnóstico mais provável é: a) calazar b) púrpura trombocitopênica imune c) tromboastenia de Glanzmann d) leucemia aguda e) coagulação intravascular disseminada 3. A deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-desidrogenase), o defeito enzimático mais comum associado à anemia hemolítica hereditária, é desencadeada pela exposição a diversas drogas. Assinale a alternativa em que todos os medicamentos estão relacionados à crise hemolítica aguda, em indivíduos com deficiência de G6PD: a) dipirona, metildopa, Tapazol® b) sulfametoxazol-trimetoprima, dapsona, sulfassalazina c) dapsona, Tapazol®, procainamida d) dimeticona, metoclopramida, cloranfenicol e) sulfassalazina, metildopa e dipirona

4. A senhora Ângela, de 42 anos, chega ao pronto atendi" mento 2 horas após acordar pela manhã, quando percebeu fraqueza do lado direito do rosto. Ao olhar no espelho, constatou que o olho direito estava irritado e que não conseguia fechá-lo. Ao exame, a assimetria facial era evidente, sendo incapaz de inflar a bochecha do lado direito. Nega hipertensão, diabetes ou tabagismo.

Sua menstruação é normal. O diagnóstico mais provável é:

2012 - UFPA Clínica Médica

a) b) c) d) e)

paralisia facial periférica (paralisia de Bell) meningioma acidente vascular encefálico isquêmico acidente vascular encefálico hemorrágico neuralgia do trigêmeo

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5. Um homem de 81 anos, previamente hígido, exceto por hipertensão arterial sistêmica controlada com o uso de hidroclorotiazida, sem déficit cognitivo ou sensorial, há 3 dias começou a apresentar recusa alimentar, confusão mental e agitação psicomotora. Ao exame, não apresenta déficit neurológico focal, mas está desorientado no tempo e no espaço. Com relação a esse caso, é correto afirmar que: a) trata-se de um quadro de delirium, devendo ser investigados, dentre outras causas, distúrbio hidroeletrolítico e infecção urinária b) o diagnóstico mais provável é doença de Alzheimer, devendo ser encaminhado para tratamento especializado c) deve ser realizada uma tomografia computadorizada de urgência, visto que o diagnóstico de acidente vascular encefálico é a 1ª hipótese a ser considerada d) a deficiência de vitamina B12 é uma causa reversível de demência e deve ser investigada imediatamente neste caso e) considerando a possibilidade de doença de Alzheimer, o teste do miniexame do estado mental (minimental) deve ser realizado para confirmar o diagnóstico

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6. O uso de bicarbonato de sódio intravenoso é indicado no caso de: a) paciente com DPOC compensada e gasometria arterial com pH = 7,2 b) parada cardiorrespiratória de paciente vítima de eletrocussão c) hipercalemia d) intoxicação por organofosforados e) hipermagnesemia 7. A 1ª coluna apresenta modalidades terapêuticas utilizadas para tratar as patologias que cursam com cefaleia, apresentadas na 2ª coluna. Relacione-as e, a seguir, assinale a alternativa correta: I - Caso os ataques sejam frequentes e incapacitantes, pode ser necessário tratamento profilático com propranolol ou amitriptilina, por exemplo.

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 827

827 21/06/2013 16:57:55

pré-hospitalar, recebeu nitrato sublingual e oxigênio suplementar. À admissão hospitalar, PA = 120x80mmHg e FC = 92bpm. Realizou eletrocardiograma, sendo este normal. A conduta a seguir deveria ser: a) angiografia coronariana b) betabloqueador c) digitálico d) ácido acetilsalicílico e) teste de esforço

Gabarito 1

A 26 E

2

B 27 C

3

B 28 C

4

A 29 D

5

A 30 C

6

C 31 B

7

C 32 A

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E 33 E

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B 34 C

10 D 35 A 11 C 36 B 12 D 37 C 13 B 38 A 14 D 39 C 15 B 40 A 16 E 41 B 17 D 42 E 18 B 43 B 19 E 44 B 20 A 45 D 21 B 46 E 22 A 47 B 23 B 48 D 24 A 49 C 25 D 50 D

2012 - UFPA

COMENTÁRIOS

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Questão 1. A deficiência de vitamina B12 pode provocar alterações do ciclo celular dos neutrófilos, fazendo com que apresentem hipersegmentação. A hanseníase não apresenta esse tipo de alteração hematológica. A hipersegmentação neutrofílica não aparece no diabetes, não é vista nas vasculites e sugere deficiência de vitamina B12. Caso a neoplasia apresente evolução com redução dessa vitamina por desnutrição, por exemplo, essa alteração hematológica poderá ocorrer.

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Questão 2. Alternativa “a”: existe pancitopenia no calazar, bem como esplenomegalia volumosa, que não foram verificados neste caso.

Alternativa “b”: esse é o quadro típico de púrpura trombocitopênica imune, com presença de manifestações hemorrágicas, bem como plaquetopenia isolada, sem visceromegalias.

Alternativa “c”: habitualmente, o número de plaquetas é normal e existe uma deficiência qualitativa da função plaquetária. No presente caso, o número de plaquetas é baixo (10.000).

Alternativa “d”: normalmente, existe alteração dos leucócitos, em geral com leucocitose nas leucoses, o que não foi verificado no presente caso. A plaquetopenia isolada não é um achado comum nas leucoses.

Alternativa “e”: comumente, existe alteração dos testes de coagulação associada a plaquetopenia. A paciente apresentaria também fatores predisponentes para a CIVD como sepse, leucemia, tumor ou alguma prótese vascular, que iniciariam o mecanismo de coagulação.

Questão 4. Alternativa “a”: o quadro descrito é típico de pa" ralisia periférica facial, onde uma hemiface está comprometida.

Alternativa “b”: o paciente poderia ser assintomático ou ainda haveria um quadro neurológico bastante focal de acordo com a região do meningioma.

Alternativa “c”: faltam elementos para a suspeita de AVC, tais como hemiparesias ou hemiplegias, alterações da fala.

Alternativa “d”: faltam elementos para a suspeita de AVC, tais como hemiparesias ou hemiplegias, alterações da fala. O AVC hemorrágico pode gerar hipertensão intracraniana levando a cefaleia e vômitos e ainda alterações da consciência.

Alternativa “e”: a paciente apresenta alterações motoras e não alterações sensitivas da face.

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Questão 5. Alternativa “a”: sim, principalmente alterações do sódio devido ao uso de diurético.

Alternativa “b”: não, o quadro de Alzheimer é bastante lento e progressivo, iniciando por alterações cognitivas.

Alternativa “c”: faltam elementos para a suspeita de AVC, tais como hemiparesias ou hemiplegias e alterações da fala. O paciente apresenta somente quadro difuso de comprometimento do sistema nervoso central.

Alternativa “d”: o quadro é bastante súbito no presente caso, o que não é compatível com deficiência de vitamina B12.

Alternativa “e”: não, o quadro de Alzheimer é bastante lento e progressivo, iniciando por alterações cognitivas.

Alternativa “b”: não há papel para bicarbonato na eletrocussão.

Alternativa “c”: sim, pode ser utilizado agudamente no tratamento da hipercalemia, alem de cálcio intravenoso.

Alternativa “d”: não há papel para essa intoxicação, onde se devem dar ativadores da colinesterase que está inibida.

Alternativa “e”: não há papel para bicarbonato na hipermagnesemia.

NORTE

Questão 6. Alternativa “a”: não, levaria a alcalose metabólica " e depressão respiratória.

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Questão 11. Alternativa “a”: não há lombalgia inflamatória no presente caso, além da presença de lesões eritematodescamativas de pele que sugerem psoríase.

Sic R3 Médica R3 CM 2013.indb 833

833 21/06/2013 16:57:57