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APRESENTAÇÃO
O
SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica traz ao candidado o conteúdo necessário
para os exames de Residência Médica na forma de tabelas, algoritmos e figuras, em que são priorizados os assuntos mais exigidos de cada especialidade. Esse é um método pensado para absorção máxima de conteúdo no menor tempo possível, otimizando o momento dedicado pelo candidato para o estudo. A edição traz mais de 130 capítulos resumidos e pertence à Coleção SIC Intensivo 2013, que traz mais 9 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Resumão R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Pediatria. Este é um livro que tem a assessoria didática de especialistas prestigiados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, com o que estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, também, uma oportunidade indispensável para atualização de conhecimentos médicos. Este é um livro que tem a assessoria didática de especialistas prestigiados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, com o que estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, também, uma oportunidade indispensável para atualização de conhecimentos médicos.
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
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ASSESSORIA DIDÁTICA
Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Título de Doutor pela FMUSP.
André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.
André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica da Face (ABCPF).
Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF – EUA).
Durval Alex Gomes e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela
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Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André. Médico Infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).
Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residência em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, onde atua como membro titular. Residência em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Fabio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico responsável pela Microcirurgia da disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
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Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Flávio Amaro Oliveira Bitar Silva Graduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais e em Cirurgia do Trauma e Urgências pelo Hospital Municipal Odilon Behrens.
José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).
Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina
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da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.
Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.
Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Rodrigo Olívio Sabbion Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Complementação especializada em parede torácica, mediastino e pleura (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e São Luiz.
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ÍNDICE Cirurgia Geral 1 - Anestesia............................................ 14 2 - Acesso não invasivo às vias aéreas..... 28 3 - Acesso cirúrgico às vias aéreas........... 29 4 - Procedimentos torácicos.................... 30 5 - Procedimentos abdominais................ 33 6 - Fios e suturas...................................... 34 7 - Avaliação pré-operatória.................... 35 8 - Cuidados pós-operatórios ................. 38 9 - Cicatrização de feridas........................ 42 10 - Complicações pós-operatórias......... 45 11 - Resposta metabólica ao trauma....... 49 12 - Síndrome compartimental abdominal.....50 13 - Hérnias da parede abdominal.......... 53 14 - Hérnias da região inguinocrural....... 55 15 - Abdome agudo inflamatório............ 57 16 - Abdome agudo perfurativo.............. 60 17 - Abdome agudo obstrutivo................ 61 18 - Abdome agudo vascular................... 63 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa............................................. 65 20 - Hemorragia digestiva alta varicosa... 67 21 - Hemorragia digestiva baixa.............. 69 22 - Princípios de cirurgia oncológica...... 71
Gastroenterologia 23 - Doença do refluxo gastroesofágico.... 76 24 - Outras patologias benignas do esôfago...80 25 - Câncer de esôfago............................ 83 26 - Doença péptica................................. 86 27 - Gastrectomias.................................. 89 28 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida............................................ 91 29 - Câncer gástrico................................. 95 30 - Doenças orificiais.............................. 99 31 - Doenças polipoides intestinais....... 102 32 - Câncer de cólon e reto................... 105 33 - Câncer de ânus............................... 113 34 - Avaliação da função hepática ........ 115 35 - Hipertensão portal......................... 118 36 - Tumores hepáticos......................... 124 37 - Pancreatite aguda........................... 127 38 - Pancreatite crônica......................... 130 39 - Tumores pancreáticos.................... 132 40 - Hepatectomias e transplante hepático.......................................... 135 41 - Colelitíase e coledocolitíase........... 139
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42 - Colecistite e colangite.................... 142 43 - Doenças inflamatórias intestinais..... 145 44 - Outras patologias benignas dos cólons............................................. 151
Cirurgia do Trauma 45 - Avaliação e atendimento iniciais ao politraumatizado....................... 156 46 - Vias aéreas e ventilação................. 157 47 - Trauma torácico.............................. 159 48 - Choque........................................... 162 49 - Trauma abdominal......................... 164 50 - Trauma cranioencefálico................ 168 51 - Trauma raquimedular e musculoesquelético........................ 172 52 - Queimaduras.................................. 174
Ortopedia 53 - Ortopedia adulto............................ 180 54 - Fraturas no adulto.......................... 183 55 - Fraturas em crianças...................... 191
Urologia 56 - Infecção urinária............................. 194 57 - Litíase urinária................................ 198 58 - Hiperplasia prostática benigna....... 201 59 - Câncer vesical................................. 204 60 - Câncer renal................................... 205 61 - Câncer de próstata......................... 206 62 - Câncer de testículo......................... 208
Cirurgia Oncológica 63 - Sarcomas de partes moles.............. 212 64 - Melanoma maligno........................ 213 65 - Câncer de mama............................ 215 66 - Neoplasia de colo uterino.............. 217 67 - Câncer de endométrio................... 218 68 - Câncer de ovário............................ 219
Cirurgia de Cabeça e Pescoço 69 - Doenças da glândula tireoide......... 222 70 - Doenças das paratireoides............. 223 71 - Traqueostomias e cricotireoidostomias ...................... 224 72 - Abscesso cervical............................ 226 73 - Tumores de cavidade oral .............. 227 74 - Tumores da faringe......................... 228 75 - Tumores de laringe ........................ 231 76 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais ............................. 233 77 - Doenças de glândulas salivares ..... 235
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78 - Esvaziamentos cervicais................. 237 79 - Tumores cervicais........................... 238 80 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço........................... 240
Cirurgia Plástica 81 - Cicatrização.................................... 244 82 - Enxertos de pele............................. 245 83 - Retalhos.......................................... 245 84 - Trauma de face............................... 246
Cirurgia Vascular 85 - Obstrução arterial crônica de MMII............................................... 248 86 - Dissecção de aorta......................... 250 87 - Obstrução arterial aguda................ 251 88 - Aneurisma da aorta abdominal...... 254 89 - Insuficiência venosa crônica........... 256 90 - Trombose venosa profunda............ 258
Cirurgia Pediátrica 91 - Gastrocirurgia Pediátrica................ 262 92 - Cirurgia Torácica Pediátrica............ 266 93 - Oncologia Pediátrica....................... 271 94 - Cirurgia de Cabeça e Pescoço Pediátrica........................................ 274 95 - Cirurgias das regiões inguinal e diafragmática.................................. 276
Cirurgia Torácica
113 - Otologia........................................ 305 114 - Faringologia.................................. 313 115- Laringologia................................... 313 116 - Rinologia....................................... 317 117 - Roncos e síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono......... 319
Oftalmologia 118 - Inflamações oculares.................... 322 119 - Refração....................................... 323 120 - Catarata........................................ 324 121 - Glaucoma..................................... 324 122 - Retina........................................... 325 123 - Estrabismo.................................... 327 124 - Traumatismos............................... 327 125 - Manifestações oculares na AIDS.. 328 126 - Vias ópticas................................... 329
Clínica Médica Neurologia 127 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico ...... 332
Cardiologia 128 - Hipertensão arterial..................... 342 129 - Parada cardiorrespiratória............ 346 130 - Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca........................................ 350
96 - Incisões torácicas............................ 282 97 - Pneumotórax.................................. 283 98 - Derrames pleurais.......................... 283 99 - Abscesso pulmonar........................ 285 100 - Hemoptise.................................... 286 101 - Trauma torácico............................ 287 102 - Tumores benignos do pulmão...... 287 103 - Câncer de pulmão........................ 288 104 - Carcinoma de pequenas células... 289 105 - Tumores da pleura........................ 290 106 - Mediastinite aguda....................... 291 107 - Síndrome da veia cava.................. 292 108 - Tumores do mediastino anterior.... 292 109 - Tumores neurogênicos do mediastino ............................................ 293 110 - Miastenia gravis........................... 294
Medicina Intensiva
Otorrinolaringologia
Infectologia
111 - Anatomia...................................... 296 112 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia....................... 302
138 - Bacteriemia e sepse..................... 399 139 - Principais antimicrobianos........... 404
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131 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico................................... 353 132 - Choque......................................... 355
Pneumologia 133 - Tromboembolia pulmonar........... 357
Endocrinologia 134 - Doenças da hipófise..................... 362 135 - Doenças das adrenais................... 368
Hematologia 136 - Hemostasia e trombose............... 375
Nefrologia 137 - Distúrbios hidroeletrolíticos......... 387
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia Geral
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SIC - RESUMÃO
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CIRURGIA GERAL
Resposta metabólica ao trauma
1. Definições Uma resposta metabólica efetiva a situações como trauma, infecções e intervenções cirúrgicas é capaz de reparar adequadamente lesões teciduais e atender às demandas do processo inflamatório até a sua resolução. A resposta inflamatória pode evoluir em diversos estágios, dependendo do estímulo desencadeante (Tabela a seguir).
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
- Todo doente que apresente, pelo menos, 2 dos critérios: · FC >90bpm; · FR >20irpm; · Tax >38 ou <36°C; · Leucócitos >12.000, <4.000 ou >10% bastões.
Sepse
- SRIS que apresente foco infeccioso comprovado com cultura.
Sepse grave
- Sepse acompanhada de choque circulatório.
Choque séptico
- Quando a instabilidade hemodinâmica não for revertida com volume e o doente necessitar de droga vasoativa.
Uma vez que ocorra o evento desencadeante, é iniciada uma série de alterações neuroendócrinas com a ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (Figura 1). A partir daí, ocorrem o estímulo ou a inibição da produção de determinados hormônios, cujos objetivos serão o aumento da oferta de nutrientes (hiperglicemia) e a vasoconstrição.
2. Iniciadores e propagadores O Sistema Nervoso Central (SNC) é responsável pela iniciação da resposta metabólica diante do insulto, enquanto o Sistema Nervoso Periférico (SNP) atua na transmissão dos sinais aferentes. Observam-se o acréscimo dos hormônios contrarreguladores (glicocorticoides, glucagon e catecolaminas), a amplificação e a manutenção da resposta metabólica pela ação de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IL-6) e o aumento da atividade oxidante. Por outro lado, diminuem a secreção de insulina e o avanço da resistência insulínica.
Figura 1 - Resposta neuroendócrina ao trauma
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R3 - Clínica Cirúrgica Gastroenterologia
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R3
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- CLÍNICA CIRÚRGICA
Pancreatite crônica
1. Definições Considera-se pancreatite crônica a discreta reação inflamatória crônica, associada a degeneração fibrótica progressiva e irreversível do parênquima pancreático. A principal etiologia é o consumo etílico prolongado. Acredita-se que o álcool tenha a capacidade de formar uma secreção pancreática mais “litogênica”, ou seja, com uma concentração proteica maior. Pode apresentar-se de 3 formas clínico-patológicas (Tabela a seguir): Pancreatite calcificante crônica Mais comum (95% dos casos)
Pancreatite obstrutiva crônica
Pancreatite inflamatória crônica
Agressão inflamatória sem a presenLesão obstrutiva do ducto de Wirsung, causando ça de plugs ou outros processos obsdilatação homogênea dos ductos pancreáticos trutivos
Calcificação de plugs proteicos, Adenocarcinoma intraductal como causa mais causando obstrução dos ductos Síndrome de Sjögren comum pancreáticos menores
2. Diagnóstico A dor abdominal é o principal sintoma, presente em cerca de 90% dos pacientes. Existem 3 mecanismos envolvidos na origem desse sintoma: a alteração da inervação, a hipertensão dos ductos pancreáticos e a inflamação/isquemia recorrente do parênquima. O álcool leva a destruição crônica e progressiva do pâncreas. Portanto, a pancreatite crônica acaba se caracterizando por um quadro lento e gradual de dor, insuficiência endócrina e exócrina que posteriormente leva o paciente a desnutrição, esteatorreia e diabetes. Pode ocorrer icterícia, geralmente intermitente, por compressão do colédoco intrapancreático. Laboratorialmente, amilase e lipase podem estar alteradas nas crises de agudização. A determinação quantitativa dos componentes do suco pancreático serve para avaliar a função exócrina, enquanto o teste de tolerância à glicose mede a função endócrina. A dosagem de gordura nas fezes (Sudan) pode orientar a reposição enzimática. Raio x e ultrassonografia (USG) de abdome são úteis no diagnóstico de calcificações (Figura 1A). A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome detecta alterações intraparenquimatosas (Figura 1C) e complicações como cistos, ascite, necrose, fístulas, abscessos, coleções líquidas e dilatações. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM), em especial a colangiorressonância, pode mostrar calibre dos ductos, estenose e alteração de vias biliares. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), além de diagnóstica, pode ser terapêutica (Figura 1B). A USG endoscópica, por sua vez, vem se firmando como um excelente método para diagnóstico, dividindo com a CPRE as maiores taxas de acurácia.
Figura 1 - (A) Raio x simples de abdome, evidenciando calcificações pancreáticas; (B) wirsungografia por CPRE evidenciando obstrução de ductos secundários; e (C) TC evidenciando calcificações do ducto no corpo e na cauda do pâncreas
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia do Trauma
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- CLÍNICA CIRÚRGICA
Queimaduras
1. Introdução As queimaduras são causas frequentes de trauma em todas as idades, mas são mais comuns nos extremos. Nesse tipo de trauma são liberados mediadores celulares e humorais, que determinam alteração da permeabilidade capilar, metabólica e imunológica, levando a distúrbio hidroeletrolítico, desnutrição e infecção, que podem ser causados por uma série de agentes físicos, químicos, radiação e eletricidade. Temperaturas muito baixas também podem causar lesões semelhantes a queimaduras. Na população adulta, ocorrem mais entre homens, principalmente em razão de acidentes de trabalho. A principal classificação utilizada para as queimaduras leva em consideração a profundidade da lesão. São consideradas de espessura parcial aquelas em que se preserva a integridade de alguma porção das camadas da pele, e de espessura total quando todas essas camadas são lesadas. Outra maneira de dividir as queimaduras são os graus (Tabela). Graus
Profundidade
Sinais
1º
Lesões apenas da epiderme
2º
Lesões da epiderme e de parte da derme
Eritema Eritema + bolha
3º
Lesões da epiderme e da derme
Branca nacarada
A queimadura de 1º grau atinge só a epiderme, é dolorosa e com eritema cutâneo, e a função protetora da pele está intacta, de modo que não há cicatriz residual. A queimadura de 2º grau acontece como lesão de parte da epiderme e, em algum grau, da derme, com formação de bolhas (flictenas), e pode ser dividida em superficial (extremamente dolorosa, pois expõe várias terminações nervosas livres) e profunda (de reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que restam poucas terminações nervosas viáveis). Por fim, na queimadura de 3º grau, há o acometimento de toda a derme, impedindo a reepitelização. Esse caso necessita de enxertos de pele ou evolui com contração da região queimada. Não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão lesadas.
2. Avaliação inicial A gravidade de uma queimadura é determinada pela temperatura e pelo tempo de exposição à fonte de calor. O paciente queimado deve ser considerado politraumatizado, e seu atendimento deve seguir a padronização do ATLS®, observando prioritariamente a manutenção de uma via aérea pérvia e a estabilidade hemodinâmica. Em cada uma das etapas de atendimento deste politraumatizado existem especificidades que devem ser pesquisadas e exigem cuidados especiais.
A - Via aérea e proteção da coluna cervical No paciente queimado, é fundamental a atenção aos riscos de obstrução das vias aéreas. Geralmente quem sofre queimaduras em lugares fechados, com inalação de fumaça ou de gases tóxicos, apresenta risco de lesão inalatória e evoluir com obstrução da via aérea alta por edema progressivo. A hipóxia é a principal causa de morte em incêndios. Ocorre devido a intoxicação por monóxido de carbono (CO), levando a formação de carbo-hemoglobina (HbCO), com afinidade muito maior pela hemoglobina que o oxigênio (O2). O paciente que inalou uma quantidade relevante de CO, apresenta quadro progressivo de cefaleia, náuseas, acidose, sonolência e coma. O tratamento é administrar O2 a 100% a fim de reduzir a HbCO para <20%. Vale lembrar que em casos assim a oximetria de pulso não é confiável. A lesão térmica das vias aéreas superiores está associada às queimaduras de face e de tórax. O quadro clínico sugestivo é de edema de face, estridor, roncos e queimaduras de vibrissas nasais. A obstrução da via aérea pode acontecer nas primeiras 2 a 4 horas após a queimadura ou um pouco mais tardiamente, após a hidratação, por isso é recomendado manter observação de 24 a 36 horas. Deve-se ter o máximo de atenção aos sinais e sintomas. Na suspeita, a intubação orotraqueal precoce é o tratamento de escolha, antes de desenvolver edema progressivo com a obstrução completa da via aérea. Quando há dificuldade, pode-se utilizar
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R3 - Clínica Cirúrgica Ortopedia
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ORTOPEDIA
SIC - RESUMÃO
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Fraturas em crianças
1. Introdução - Os ligamentos na criança são mais resistentes do que o osso, sendo raras lesões ligamentares e luxações; - A fise é mais frágil do que o osso sob forças de cisalhamento, flexão e torção, por isso mais sujeita a lesões;
- A consolidação é relativamente rápida na infância, devido à abundante irrigação sanguínea e ao periósteo espessado e extremamente osteogênico;
- Quanto mais jovem a criança, mais rápida a união da fratura.
2. Tipos de fraturas na criança Completa
Traço longitudinal, transversal, oblíquo, espiral e cominutivo.
“Em galho verde”
Fratura incompleta; devido à plasticidade do osso, a cortical é rompida no lado da tensão e está intacta ou apenas abaulada no lado da compressão.
“Tórus” ou impactada
Lesão própria da infância, por compressão e esmagamento da cortical em apenas 1 lado do osso. Mais comum na metáfise distal do rádio em crianças de 5 a 10 anos.
Fraturas/lesões fisárias
Fraturas que envolvem a placa de crescimento/fise. Podem ocorrer em qualquer idade, até o fechamento da placa de crescimento, mas são mais comuns na fase tardia (10 a 15 anos).
3. Ossificação Membranosa
Formação diretamente a partir de tecidos mesenquimatosos análogos estruturais do osso final (ossos faciais e parte da clavícula)
Endocondral
Substituição sincronizada de tecido cartilaginoso preexistente por tecido ósseo (esqueleto axial e apendicular)
4. Classificação das fraturas da fise (Salter-Harris) Tipo I
Intrafisária; separação completa entre a epífise e a metáfise através da zona hipertrófica da placa de crescimento. É a mais comum.
Tipo II
Acomete, inicialmente, a placa de crescimento e continua para a região metafisária, permanecendo um fragmento metafisário preso à epífise.
Tipo III
Intra-articular através da epífise, com deslocamento de parte da placa fisária.
Tipo IV
Intra-articular através da epífise, estendendo-se pela fise e atingindo a metáfise.
Tipo V
Lesões da placa provocadas por forças compressivas (esmagamento).
Tipo VI (modificado por Rang)
Lesão periférica da fise, produzida por trauma local, avulsão das partes moles ou queimaduras. A superfície cruenta cicatriza formando pontes ósseas através da fise, que levam a deformidade angular conforme o crescimento.
Esquema
5. Tratamento das fraturas Tipos I e II
- Não cirúrgico, aceitando-se algum desvio angular, devido à capacidade de remodelação e principalmente ao não acometimento do crescimento.
Tipos III e IV
- Cirúrgico: redução anatômica + fixação interna.
Tipos V e VI (modificados - Cirúrgico complexo. por Rang)
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R3 - Clínica Cirúrgica Urologia
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R3
- CLÍNICA CIRÚRGICA
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Infecção urinária
1. Introdução A infecção urinária compreende a resposta inflamatória dos tecidos de qualquer parte do trato urinário à invasão bacteriana ou raramente de outros agentes infecciosos, como fungos ou vírus.
2. Conceitos A - Bacteriúria B - Infecção urinária recorrente por reinfecção
Figura 1 - Bacteriúria
Surgem novos micro-organismos após um período variável de erradicação de infecção prévia.
C - Infecção urinária recorrente por recidiva É causada pelo mesmo micro-organismo durante ou após a conclusão do tratamento.
D - Infecção urinária não complicada Não apresenta alterações anatômicas ou funcionais associadas (poucas sequelas).
E - Infecção urinária complicada Apresenta alterações anatômicas ou funcionais associadas (diabetes, cálculos, outras).
F - Piúria Presença de leucócitos na urina.
3. Etiologia
Figura 2 - Etiologia
4. Classificação Infecção do trato urinário baixa - Cistite; - Uretrite; - Orquite; - Epididimite; - Prostatite.
Infecção do trato urinário alta - Pielonefrite aguda; - Pielonefrite crônica;
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia Oncológica
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SIC - RESUMÃO
CIRURGIA ONCOLÓGICA
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Câncer de mama
1. Introdução As mamas podem ser sede de diferentes doenças malignas. As mais comuns são representadas pelos carcinomas, tumores malignos originados nas células epiteliais dos ductos e lóbulos mamários. Correspondem a cerca de 98% dos casos e podem apresentar diferenças histológicas. O câncer de mama é a principal causa de morte por neoplasias entre as mulheres no Brasil. Os dados do Instituto Nacional do Câncer estimavam, para 2010, 49.240 novos casos com uma incidência de 68,04 casos para 100.000 mulheres, somente no estado de São Paulo.
2. História natural e fatores de risco Todo câncer de mama tem origem genética, embora apenas 10 a 15% sejam de causa familiar. Isso significa que, para que um câncer possa surgir, é necessária uma alteração no DNA da célula. Porém, em apenas 10 a 15% das vezes, tal alteração é herdada das gerações anteriores. Até o momento, foram identificados alguns genes envolvidos no processo de carcinogênese mamária. Os principais são BRCA-1, BRCA-2, pT53, C-erb B2, bcl-2, ras e c-myc. No entanto, sabe-se que, além do dano ao DNA, alguns fatores estimulam essas células a se reproduzirem (Tabela a seguir). Fatores de risco para o câncer de mama Sexo
A proporção de câncer de mama entre mulheres e homens é de 100:1.
Idade
O risco é maior entre mulheres de 45 a 55 anos.
Menarca precoce e menopausa tardia
Após 55 anos, há aumento de 3% no Risco Relativo (RR) por ano retardado. O risco é menor para as menopausadas antes dos 45 anos.
História reprodutiva
Há maior risco para nuligestas e menor para as que tiveram a 1ª gestação até os 25 anos.
Terapia de reposição hormonal
Após 5 anos de uso, há aumento do RR de 1,35 em mulheres sadias.
Contraceptivos hormonais orais
Evidencia-se discreto aumento no risco para usuárias de anticoncepcional oral de alta dosagem (etinilestradiol, 50mg), após 5 a 10 anos de uso.
Radiação ionizante
Aumenta o risco em idades precoces. A radiação da mamografia não aumenta o risco.
Câncer de mama prévio
O RR é 5 vezes maior.
Presença de lesões mamárias com atipia
A hiperplasia atípica confere aumento do RR de 4 a 5 vezes. Esse risco aumenta para 11 se, além disso, há parente de 1º grau com câncer de mama.
Antecedente familiar de câncer de mama
O risco é maior se mãe, irmãs ou filhas tiveram a doença, sobretudo na pré-menopausa e se foi bilateral. RR de 2 a 4 vezes; se houver 2 parentes, o RR aumenta para 14.
História comprovada de hereditariedade
BRCA-1 e BRCA-2 mutados (85% de risco ao longo da vida). Recente meta-análise mostrou uma taxa de risco menor, de 55% de risco até os 70 anos para BRCA-1 e de 47% para BRCA-2. A ausência de mutação nesses genes não exclui a paciente do grupo de risco quando outros fatores estão presentes.
Obesidade, dieta rica em gordura, álcool
Aumenta o risco, sobretudo na pós-menopausa.
3. Tipos histológicos Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) - Caracteriza-se pela presença de células tumorais intraductais, sem evidência, à microscopia, de invasão da membrana basal; - Em 65% das vezes, o CDIS é detectado na sua forma subclínica, por meio de mamografias de rastreamento; - O diagnóstico pode ser feito por meio de biópsia por agulha grossa (core biopsy), biópsia a vácuo (mamotomia) ou biópsia cirúrgica.
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R3
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- CLÍNICA CIRÚRGICA
Doenças da glândula tireoide
1. Anatomia - Situa-se nas porções anterior e inferior do pescoço, do nível da cartilagem tireoide até o 5º ou o 6º anel traqueal;
- Ligamentos de Grüber (suspensor) e Berry (lateral); - Irrigação: 2 ramos arteriais (artérias tireóideas superior e inferior) e 3 venosos; - Drenagem: ramos venosos dos pedículos, superior e inferior, e veia tireóidea média (que desemboca na jugular interna);
- Inervação: ramos do sistema nervoso autônomo pelos pedículos; - Relação anatômica com os nervos laríngeos: • Superior, que se divide nos ramos:
* Interno (sensitivo): lesão causa aspirações; * Externo (motor): lesão causa cansaço vocal e dificuldade em emitir agudos. • Inferior (ou recorrente): o mais importante é que promove mobilidade das pregas vocais: * Lesão unilateral: paralisia da glote e disfonia; * Lesão bilateral: obstrução respiratória e traqueostomia. • Relação anatômica com as paratireoides: em geral, são 4, nas faces posteriores dos lobos: * Irrigação: delicada, por ramos da artéria tireóidea inferior.
2. Doenças benignas A - Bócio Aumento da tireoide, de origem não inflamatória ou neoplásica, sendo classificado segundo critérios anatômicos (uni ou multinodulares) e funcionais (tóxicos, ou atóxicos): - Quadro clínico: aumento do volume da tireoide, geralmente assintomático; - Diagnóstico: exame físico, ultrassonografia (USG), dosagem hormonal; - Tratamento: correção de hipo/hipertireoidismo, acompanhamento ultrassonográfico. - Cirurgia se: • Desvio de estruturas ou bócio mergulhante; • Suspeita de malignidade; • Estética. - Bócio difuso tóxico (doença de Graves): • Tratamento inicial clínico: antitireoidianos e betabloqueadores; • Tratamento definitivo: radioiodoterapia (12 a 15mCi) ou tireoidectomia total. - Bócio uninodular autônomo (doença de Plummer); - Cintilografia: nódulo quente e supressão do parênquima adjacente.
B - Tireoidites - Doenças inflamatórias da tireoide; - Autoimunes (Hashimoto) – em que há aumento de autoanticorpos: • Processo inflamatório lento, crônico e indolor; • Leva ao hipotireoidismo definitivo; • Tratamento feito com reposição hormonal.
- Subaguda (DeQuervain): • Dor na tireoide e hipertireoidismo inicial; • Cintilografia: ausência de captação; • Hipotireoidismo definitivo (após 3 ou 4 meses).
- Bacteriana aguda: • Raríssima, pode levar a abscesso local.
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia Plástica
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R3
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- CLÍNICA CIRÚRGICA
Trauma de face
Classificação de Le Fort
Figura 1 - Classificação de Le Fort
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia Vascular
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R3
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- CLÍNICA CIRÚRGICA
Dissecção de aorta
1. Definição A dissecção de aorta compreende a separação das camadas da média aórtica por sangue, a partir do local de rotura da íntima, e pode ter progressões proximal ou distal.
2. Classificação Tempo Stanford (mais utilizada) DeBakey
Aguda
Diagnóstico feito em menos de 14 dias
Crônica
Acima desse período
Tipo A
Dissecção que atinge a aorta torácica ascendente Dissecção que não atinge a aorta torácica ascendente. Usualmente, iniciada após a emergência Tipo B da artéria subclávia esquerda Tipo I Toda a aorta comprometida pelo processo de dissecção Tipo II Apenas a aorta ascendente comprometida pela dissecção Tipo IIIa Dissecção iniciada após a artéria subclávia esquerda, sendo limitada a aorta descendente Tipo IIIb Dissecção iniciada após a artéria subclávia esquerda, inclusive toracoabdominal
Figura 1 - Tipos de dissecção (Stanford e DeBakey)
3. Etiologia Potencialmente fatal. Principais causas - Arteriosclerose; - Síndrome de Marfan; - Gestação; - Coarctação da aorta; - Sífilis; - Trauma.
4. Fator de risco - Hipertensão arterial sistêmica.
5. Quadro clínico - Dor súbita, tipo “rasgando”, de grande intensidade, com tendência migratória (trajeto); - Síncope; - Insuficiência cardíaca congestiva aguda; - Hipertensão pulmonar; - Paraparesia ou paraplegia; - Insuficiência arterial aguda e dor abdominal, dependendo da existência ou não da lesão de órgão-alvo.
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia Pediátrica
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R3
92
- CLÍNICA CIRÚRGICA
Cirurgia Torácica Pediátrica
1. Afecções pulmonares Enfisema lobar congênito Conceito Incidência Localização Quadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento
Malformação causada pela hiperinsuflação de um lobo pulmonar, de origem congênita. Maior no sexo masculino (2:1). Preferencialmente nos lobos superiores (predominando no esquerdo) e com menos frequência no lobo médio; é raro o acometimento dos lobos basais. Desconforto respiratório. Raio x simples do tórax evidenciando hiperinsuflação pulmonar unilateral com desvio do mediastino. Pneumotórax hipertensivo. Nos casos sintomáticos, lobectomia.
Sequestro pulmonar Conceito
Apresentação
Localização Quadro clínico Diagnóstico Tratamento
Massa de tecido pulmonar normal sem comunicação com a árvore brônquica e com irrigação arterial sistêmica. - Sequestro intralobar: dentro do parênquima pulmonar; recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou de outro vaso torácico; - Sequestro extralobar: não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Há associação entre sequestro e hérnia diafragmática esquerda, duplicação gástrica e de cólon. Acomete o lobo inferior em 70% dos casos. Insuficiência respiratória ou quadros de pneumonia de repetição. Radiografia simples de tórax (Figura 1), tomografia computadorizada de tórax com contraste e arteriografia. Remoção do cisto e ligadura do pedículo, no caso do sequestro extralobar, e lobectomia, quando o sequestro for intralobar.
Figura 1 - Raio x simples: sequestro pulmonar
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R3 - Clínica Cirúrgica Cirurgia Torácica
Clínica Cirúrgica
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R3
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- CLÍNICA CIRÚRGICA
Hemoptise
1. Introdução Hemoptise é o sangramento exteriorizado pelas vias aéreas superiores, considerada maciça quando em volume >600mL em 24 horas, por definição. Tem seu tratamento embasado na identificação do sítio de sangramento e consequente resolução do mesmo. No Brasil, a tuberculose é a principal causa, em 20 a 50% dos casos.
2. Local de sangramento Ao se deparar com hemoptise, o 1º passo sempre é saber de onde está sangrando; para isso, usa-se a broncoscopia inicialmente; caso não seja elucidativa, ainda há a arteriografia como arma e a tomografia como exame menos específico. Lembrar que, na grande maioria das vezes, o sangramento vem das artérias brônquicas, não da circulação pulmonar.
3. Tratamento
Figura 1 - Terapêutica em hemoptise
Observação:
- A toalete brônquica consiste na aspiração da via aérea, a fim de retirar secreções brônquicas que não são exteriorizadas espontaneamente pelo paciente;
- A cirurgia na Emergência cabe no algoritmo com as condições explicadas no texto (sangramento não controlado por métodos conservadores, arteriografia não disponível, banco de sangue despreparado);
- A mortalidade operatória na fase aguda é muito maior quando comparada ao estabilizado.
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R3 - Clínica Cirúrgica Otorrinolaringologia
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OTORRINOLARINGOLOGIA
SIC - RESUMÃO
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Rinologia
1. Rinossinusites O termo rinossinusite é o mais utilizado atualmente, já que o nariz e os seios paranasais são frequentemente acometidos pela mesma doença. A rinossinusite pode ser clinicamente definida como uma resposta inflamatória da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais. Essa resposta inflamatória pode estar associada a processo infeccioso (bacteriano, viral ou fúngico) ou ser secundária a reações alérgicas e vasomotoras (temperatura) ou a substâncias químicas (poluição, cigarro etc.). As alterações estruturais do nariz, como desvios de septo nasal, obstrução do complexo ostiomeatal e hipertrofia de adenoides, são fatores predisponentes das rinossinusites. O diagnóstico é predominantemente clínico, quando da presença de 2 ou mais dos sinais maiores, sendo a secreção purulenta forte fator preditivo, ou um maior, e pelo menos 2 menores, da Tabela a seguir: Maiores - Tosse; - Febre; - Dor/pressão facial; - Obstrução ou congestão nasal; - Secreção nasal/retronasal purulenta; - Hiposmia/anosmia.
Menores - Cefaleia; - Halitose; - Dor na arcada dentária; - Otalgia ou pressão em ouvidos. Fonte: Tratado de ORL da SBORL.
Figura 1 - Nasofibroscopia de secreção em cavum na rinossinusite aguda
Quanto à classificação das rinossinusites, a mais utilizada é a temporal, relacionada à duração e à frequência do processo, sendo dividida em aguda, subaguda, aguda recorrente, crônica e crônica agudizada.
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R3 - Clínica Cirúrgica Oftalmologia
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R3
- CLÍNICA CIRÚRGICA
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Catarata
- Usa-se esse nome quando o cristalino perde a transparência por qualquer motivo; - É a principal causa mundial de cegueira, mas felizmente pode ser reversível com cirurgia (a catarata é retirada, e uma lente artificial é implantada no lugar do cristalino);
- A causa mais comum é a senilidade, mas a doença também pode ocorrer por traumatismos, distúrbios metabólicos, alterações congênitas, choques elétricos e radiações;
- Pode ainda ser tóxica ou secundária a outras alterações oculares.
Figura 1 - Cristalino límpido versus catarata
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Glaucoma
1. Introdução O glaucoma é um grave problema de saúde ocular. Alguns autores evidenciam que é a maior causa de cegueira irreversível do mundo. Como, na maioria das vezes, a doença é lentamente progressiva, com a perda visual concêntrica, ou seja, da periferia para o centro, seu diagnóstico se torna difícil. No glaucoma, ocorre lesão da porção intraocular do nervo óptico (disco óptico), na maioria das vezes associado ao aumento da pressão intraocular (PIO normal = 11 a 21mmHg). A pressão intraocular é determinada pelo equilíbrio da drenagem do humor aquoso e pela produção deste.
2. Tipos mais comuns - Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA): é o mais comum, com maior incidência em negros; - Glaucoma de PIO normal: uma variante do GPAA, mas com PIO <21mmHg; - Glaucoma primário de ângulo fechado: o fluxo de drenagem do humor aquoso é bloqueado parcial ou totalmente pela íris periférica sobre as vias de drenagem. Pode ser crônico e apresentar crises agudas (glaucoma agudo). O glaucoma agudo ocorre por fechamento abrupto e total do ângulo, apresentando perda dolorosa da visão. Esse tipo representa uma urgência: se não tratado de imediato, o paciente pode ter a perda total da visão. Em geral, ele procura o pronto-socorro referindo baixa visual dolorosa, associada a sintomas inespecíficos, como náuseas e mal-estar. O olho se apresenta congesto, geralmente com os sinais e sintomas da Tabela a seguir: Sinais e sintomas comuns no glaucoma agudo - Injeção ciliar (congestão dos vasos do limbo e da conjuntiva); - Edema de córnea; - Câmara anterior rasa; - Reação celular no humor aquoso; - Pupila em midríase média paralítica;
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R3 - Clínica Cirúrgica Clínica Médica
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R3
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CLÍNICA CIRÚRGICA NEUROLOGIA
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Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico
1. Considerações anatômicas/fisiológicas A - Crânio (base e abóbada) Base do crânio
Possivelmente relacionada a lesões por aceleração e desaceleração, pois é rígida e irregular.
Abóbada (convexidade, calota, calvário)
Formada pelo osso frontal, temporal e occipital (escamas) e pela porção vertical do esfenoide. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, favorecendo a presença de maior número de fraturas.
B - Envoltório (capa protetora)/couro cabeludo (pele e tegumento) Couro cabeludo - Composto por epiderme e derme, camada de tecido celular subcutâneo e fáscia superficial, gálea aponeurótica, tendão plano que se estende dentre os 2 corpos do músculo occipitofrontal, camada subaponeurótica e pericrânio ou periósteo; - Tem uma rica irrigação, podendo suas lesões (lacerações ou hematoma subgaleal) levar a sangramentos importantes – em crianças, principalmente.
C - Conteúdo - A pressão intracraniana (PIC) tem uma variação fisiológica de 5 a 15mmHg e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana e o volume do crânio. A alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertensão intracraniana (HIC); - A PIC interfere no Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC = PAM – PIC), em que PAM (Pressão Arterial Média) PAS + (PAD x 2)/3. Os valores normais da PPC são acima de 70mmHg; - A complacência cerebral (intracraniana) demonstra a capacidade do espaço intracraniano de se adaptar a novos aumentos de volume e mecanismos de compensação cerebral. Quando surge o 4º componente (volume do edema cerebral, volume do tumor cerebral, volume da hemorragia cerebral), há aumento da PIC, caso os mecanismos de compensação volumétrica cerebral (saída de sangue venoso e liquor da caixa intracraniana) se esgotem.
D - Espaços intracranianos importantes Espaço extra(epi)dural
Local da zona descolável de Marchand, localizada na escama do osso temporal, que favorece a formação dos hematomas extradurais.
Espaço subdural
Espaço onde estão localizadas as veias em ponte que unem a aracnoide à dura-máter. Lesão nessa área pode levar a acúmulo de sangue responsável pelo aparecimento dos hematomas subdurais.
Espaço subaracnóideo
Espaço das hemorragias subaracnóideas traumáticas (mais comuns) e não traumáticas (espontâneas); os aneurismas correspondem a 75 a 80%.
Barreira hematoencefálica (BHE)
Funciona como interface que limita e regula a troca de substâncias entre o sangue e o Sistema Nervoso Central (SNC). A quebra da BHE afeta as proteínas das tight junctions e a integridade da barreira com o aumento da permeabilidade desta em estados patológicos.
Autorregulação cerebral
Feita pela demanda metabólica, inervação simpática e parassimpática, concentração de substâncias como adenosina, NO, paO2, paCO2.
Lesões primárias
No momento do trauma. São proporcionais à intensidade do trauma e de difícil manuseio clínico e cirúrgico. Podem ser difusas ou focais.
Lesões secundárias
São dinâmicas e evolutivas e devem ser evitadas, identificadas e tratadas precocemente. Estão relacionadas com ruptura vascular, aumento da PIC, isquemia e hipóxia cerebral.
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