Tour sic resumão cm 2013

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APRESENTAÇÃO

O

SIC Resumão R3 Clínica Médica traz ao candidado o conteúdo necessário

para os exames de Residência Médica na forma de tabelas, algoritmos e figuras, em que são priorizados os assuntos mais exigidos de cada especialidade. Esse é um método pensado para absorção máxima de conteúdo no menor tempo possível, otimizando o momento dedicado pelo candidato para o estudo.

A edição traz mais de 150 capítulos resumidos e pertence à Coleção SIC Intensivo 2013, que traz mais 9 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Pediatria.

Este é um livro que tem a assessoria didática de especialistas prestigiados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, com o que estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, também, uma oportunidade indispensável para atualização de conhecimentos médicos.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

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ASSESSORIA DIDÁTICA

Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

Bárbara Maria Ianni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-Docente na FMUSP. César Augusto Guerra Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.

Durval Alex Gomes e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André. Médico Infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residência em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, onde atua como membro titular. Residência em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia

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Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Fábio Freire José Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo.

Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Glaucylara Reis Geovanini Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), em Marca-Passo pelo Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) e em Medicina do Sono pela Associação Brasileira de

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Medicina do Sono. Médica plantonista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Instrutora do Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).

Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

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Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Tarso Adoni Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.

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ÍNDICE Cardiologia 1 - Hipertensão arterial............................... 14 2 - Arritmias cardíacas................................. 18 3 - Parada cardiorrespiratória...................... 24 4 - Síndromes coronarianas agudas............. 28 5 - Insuficiência cardíaca............................. 33 6 - Edema agudo pulmonar......................... 36 7 - Hipertensão pulmonar........................... 38 8 - Valvopatias............................................. 41 9 - Miocardites............................................ 44 10 - Doenças do pericárdio.......................... 47 11 - Avaliação pré-operatória...................... 50 Medicina Intensiva 12 - Via aérea.............................................. 54 13 - Insuficiência respiratória aguda........... 55 14 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico.... 59 15 - Choque................................................. 60 16 - Intoxicações exógenas.......................... 62 17 - Nutrição................................................ 64 18 - Analgesia e sedação............................. 66 Pneulologia 19 - Fisiologia respiratória........................... 70 20 - Asma brônquica...................................... 73 21 - Doença pulmonar obstrutiva crônica..... 78 22 - Bronquiectasias.................................... 83 23 - Derrame pleural................................... 85 24 - Doenças pulmonares intersticiais......... 88 25 - Pneumoconioses.................................. 94 26 - Tromboembolia pulmonar................... 96 27 - Neoplasias pulmonares........................ 101 Endocrinologia 28 - Diabetes mellitus.................................. 108 29 - Complicações crônicas do diabetes mellitus................................... 116 30 - Complicações agudas do diabetes mellitus................................... 119 31 - Síndrome metabólica........................... 122 32 - Obesidade............................................ 125 33 - Hipotireoidismo.................................... 128 34 - Hipertireoidismo.................................. 132 35 - Tireoidites............................................. 136 36 - Nódulos e câncer de tireoide............... 139 37 - Doenças da hipófise............................. 144 38 - Doenças das adrenais........................... 151 39 - Paratireoides........................................ 158 40 - Osteoporose......................................... 163

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Infectologia 41 - HIV e AIDS............................................ 172 42 - Pneumonia adquirida na comunidade..... 193 43 - Infecção hospitalar............................... 201 44 - Endocardite infecciosa......................... 205 45 - Meningites........................................... 211 46 - Bacteriemia e sepse............................. 218 47 - Doenças sexualmente transmissíveis..... 223 48 - Tuberculose.......................................... 228 49 - Paracoccidioidomicose......................... 240 50 - Doença de Chagas................................ 242 51 - Dengue................................................. 245 52 - Icterícias febris..................................... 248 53 - Hepatoesplenomegalias crônicas......... 263 54 - Síndromes mononucleose e mono-like.............................................. 268 55 - Imunizações e terapia pós-exposição..... 272 56 - Acidentes por animais peçonhentos.... 278 57 - Parasitoses intestinais.......................... 279 58 - Principais antimicrobianos................... 284 59 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1).... 288 Hematologia 60 - Análise do hemograma........................ 292 61 - Anemias................................................ 295 62 - Anemias por deficiência de produção.... 299 63 - Anemias pós-hemorrágica e hiperproliferativas................................. 308 64 - Pancitopenias....................................... 319 65 - Hemostasia e trombose....................... 323 66 - Leucemias e transplante de célula-tronco hematopoética............... 335 67 - Linfomas............................................... 345 68 - Mieloma múltiplo................................. 351 Reumatologia 69 - Osteoartrite.......................................... 358 70 - Artrite reumatoide............................... 361 71 - Artrite idiopática juvenil....................... 366 72 - Artrites sépticas . ................................. 369 73 - Espondiloartropatias soronegativas..... 372 74 - Febre reumática................................... 381 75 - Gota...................................................... 384 76 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais............................................... 389 77 - Fibromialgia.......................................... 393 78 - Vasculites sistêmicas............................ 396 79 - Síndrome de Sjögren............................ 407 80 - Lúpus eritematoso sistêmico................ 410

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81 - Esclerose sistêmica............................... 418 82 - Dermatomiosite e polimiosite.............. 422 Nefrologia 83 - Fisiologia renal..................................... 428 84 - Métodos complementares................... 429 85 - Distúrbios hidroeletrolíticos................. 433 86 - Insuficiência renal aguda...................... 445 87 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas........................... 451 88 - Doença renal crônica e métodos dialíticos................................................ 453 89 - Doenças glomerulares.......................... 459 90 - Doenças tubulointersticiais.................. 473 91 - Doença renovascular isquêmica........... 477 Neurologia 92 - Cefaleias............................................... 482 93 - Acidente vascular cerebral................... 485 94 - Coma.................................................... 489 95 - Convulsões e epilepsia......................... 492 96 - Demências............................................ 496 97 - Parkinson.............................................. 498 98 - Esclerose múltipla................................ 501 99 - Paralisia flácida aguda.......................... 504 100 - Tumores do sistema nervoso central... 506 Psiquiatria 101 - Exame do estado mental.................... 510 102 - Transtornos mentais orgânicos........... 511 103 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas.................. 513 104 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos............................................ 517 105 - Transtornos do humor........................ 520 106 - Transtornos de ansiedade.................. 522 107 - Transtornos alimentares..................... 524 108 - Transtornos de personalidade............ 525 109 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios...................... 527 110 - Psicofarmacologia.............................. 528 111 - Eletroconvulsoterapia........................ 533 112 - Emergências em Psiquiatria............... 533 Geriatria 113 - Aspectos biológicos do envelhecimento.................................. 538 114 - Fisiologia do envelhecimento............. 538 115 - Avaliação funcional............................ 540 116 - Promoção à saúde e vacinação.......... 540 117 - Demências.......................................... 542 118 - Delirium.............................................. 544

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119 - Fragilidade.......................................... 546 120 - Polifarmácia........................................ 547 121 - Quedas............................................... 548 122 - Nutrição.............................................. 550 123 - Cuidados paliativos............................. 551 Dermatologia 124 - Dermatologia normal......................... 556 125 - Doenças infecciosas e parasitárias..... 557 126 - Doenças eczematosas........................ 563 127 - Doenças inflamatórias eritematodescamativas...................................... 565 128 - Medicina interna................................ 568 129 - Tumores malignos.............................. 572 Gastroclínica 130 - Doença do refluxo gastroesofágico.... 576 131 - Dispepsia e Helicobacter pylori.......... 578 132 - Doença ulcerosa péptica.................... 580 133 - Câncer gástrico................................... 582 134 - Alterações funcionais dos intestinos.... 584 135 - Doenças inflamatórias intestinais....... 588 136 - Afecções benignas dos cólons............ 590 137 - Câncer colorretal................................ 593 138 - Cirrose hepática . ............................... 593 139 - Síndrome da hipertensão portal . ...... 596 140 - Icterícia obstrutiva.............................. 597 141 - Litíase biliar e suas complicações....... 599 142 - Pancreatite aguda . ............................ 600 143 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos................................ 602 Cirurgia Geral 144 - Anestesia............................................ 606 145 - Complicações pós-operatórias........... 620 146 - Abdome agudo inflamatório.............. 624 147 - Abdome agudo perfurativo................ 627 148 - Abdome agudo obstrutivo................. 628 149 - Abdome agudo vascular..................... 630 150 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.............................................. 632 151 - Hemorragia digestiva alta varicosa..... 634 152 - Princípios de cirurgia oncológica........ 636 Urologia 153 - Infecção urinária................................. 642 154 - Litíase urinária.................................... 646 155 - Câncer de próstata............................. 649

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R 3 - Clínica Médica Cardiologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 13

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R3

1

- CLÍNICA MÉDICA

Hipertensão arterial

1. Diagnóstico Classificação*

Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica (mmHg)

Ótima <120 Normal <130 Limítrofe 130 a 139 Hipertensão estágio 1 140 a 159 Hipertensão estágio 2 160 a 179 Hipertensão estágio 3 ≥180 Hipertensão sistólica isolada ≥140 * Classificação de HAS segundo o Consenso Brasileiro.

PA sistólica e diastólica (mmHg)*, respectivamente <130, <85 130 a 139, 85 a 89** 140 a 159, 90 a 99 160 a 179, 100 a 109 ≥180, ≥110

<80 <85 85 a 89 90 a 99 100 a 109 ≥110 <90

Seguimento Reavaliar em 1 ano; estimular mudanças no estilo de vida.

Reavaliar em 6 meses***; insistir em mudanças no estilo de vida.

Confirmar em 2 meses***; considerar MAPA/MRPA. Confirmar em 1 mês***; considerar MAPA/MRPA. Iniciar medicação imediata ou reavaliar em 1 semana***.

* Se as pressões sistólica e diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deverá ser definido pelo maior nível de pressão. ** Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. **** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, comorbidades e lesão em órgãos-alvo).

2. Avaliação Fatores de risco (maiores) para doença cardiovascular - Tabagismo; - Dislipidemias; - Diabetes mellitus; - Nefropatia; - Idade >60 anos; - História familiar de doença cardiovascular em mulheres <65 anos ou homens <55 anos.

Fatores de risco Sem fator de risco 1 a 2 fatores de risco

Pressão arterial Normal

Estágio 1

Estágio 2

Estágio 3

Sem risco

Sem risco

Risco baixo

Risco médio

Risco alto

Risco baixo

Risco baixo

Risco médio

Risco médio

Risco muito alto

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco, lesão de Risco médio órgãos-alvo ou diabetes mellitus Doença cardiovascular

Limítrofe

Risco alto

Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

Identificação de lesão em órgãos-alvo Acidente vascular cerebral

Isquemia cerebral transitória

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Angina ou infarto agudo do miocárdio prévio

Revascularização miocárdica prévia

Insuficiência cardíaca

Alterações cognitivas ou demência vascular

Doença vascular arterial de extremidades

Nefropatia

Retinopatia hipertensiva

14

R3 CM RESUMAO 2013.indb 14

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R 3 - Clínica Médica Medicina Intensiva

R3 CM RESUMAO 2013.indb 53

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SIC - RESUMÃO

14

MEDICINA INTENSIVA

Distúrbios do equilíbrio acidobásico

1. Diagnóstico pH

Bicarbonato

pCO2

Acidose metabólica

Distúrbios

Diminui

Diminui

Diminui*

Alcalose metabólica

Aumenta

Aumenta

Aumenta*

Acidose respiratória

Diminui

Aumenta*

Aumenta

Alcalose respiratória

Aumenta

Diminui*

Diminui

* Alterações compensatórias.

Respostas compensatórias nos distúrbios simples Acidose metabólica

Distúrbios metabólicos Distúrbios respiratórios agudos Distúrbios respiratórios crônicos

pCO2 (esperado) = [(1,5 x BIC) + 8] ± 2

Alcalose metabólica

ΔpCO2 = 0,6 x ΔBIC

Acidose respiratória

ΔBIC = 0,1 x ΔpCO2

Alcalose respiratória

ΔBIC = 0,2 x ΔpCO2

Acidose respiratória

ΔBIC = 0,4 x ΔpCO2

Alcalose respiratória

ΔBIC = 0,4 a 0,5 x ΔpCO2

2. Desordens específicas Causas de alcalose respiratória aguda - Ansiedade, histeria (síndrome de hiperventilação); - Dor; - Acidente vascular cerebral; - Tromboembolismo pulmonar; - Insuficiência hepática/cirrose hepática; - Edema pulmonar/hipóxia; - Febre; - Sepse.

Causas de alcalose respiratória crônica - Altas altitudes; - Doença hepática crônica; - Gravidez (especialmente no 3º trimestre); - Complacência pulmonar diminuída (doença pulmonar intersticial); - Anemia grave; - Intoxicação crônica por salicilatos; - Trauma, tumores ou infecção do Sistema Nervoso Central (SNC).

Causas de acidose respiratória aguda - Depressão do SNC (sedativos, acidente vascular cerebral, trauma cranioencefálico); - Doença pleural (pneumotórax); - Doença pulmonar (exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia); - Desordens musculoesqueléticas (Guillain-Barré, crise miastênica).

59

R3 CM RESUMAO 2013.indb 59

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R 3 - Clínica Médica Pneumologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 69

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PNEUMOLOGIA

SIC - RESUMÃO

27

Neoplasias pulmonares

1. Nódulo pulmonar solitário Nódulo pulmonar solitário é definido como lesão <3cm, totalmente circundada por parênquima pulmonar e sem infiltrados, atelectasias ou linfonodomegalias. Na prática diária, o grande dilema clínico é promover a diferenciação entre lesões benignas e malignas.

- Benigno x maligno Algumas características clínicas e de imagem são utilizadas para diferenciar lesões benignas e malignas; nenhum dos parâmetros é absoluto, e a recomendação é que a decisão sobre a abordagem cirúrgica seja individualizada e decidida em conjunto com o paciente. O ideal é que, na presença de indícios de malignidade, a lesão seja avaliada de forma invasiva (Tabela a seguir e Figuras 1 e 2).

Variáveis Diâmetros Idades Tabagismo atual

Probabilidade de malignidade Baixa

Alta

<1,5cm

>2,2cm

<30

>60

Nunca fumou

>20 cigarros/d

História de neoplasia

Sem relato

História positiva

Tempo de duplicação

<30 dias ou >18 meses

Entre 30 dias e 18 meses

Densidade Característica do nódulo

Vidro fosco

Sólido

Bordas lisas e bem definidas

Bordas espiculadas

Figura 1 - Padrões de calcificação mais associados a lesões benignas

Figura 2 - Padrões de calcificação mais associados a lesões malignas

101

R3 CM RESUMAO 2013.indb 101

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R3 - Clínica Médica Endocrinologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 107

21/06/2013 20:46:50

R3

- CLÍNICA MÉDICA

28

Diabetes mellitus

1. Definição O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em hiperglicemia crônica, além de alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas.

2. Epidemiologia Nos EUA, aproximadamente 8% da população é diabética, sendo que aproximadamente 79 milhões de pessoas podem ser classificadas como pré-diabéticas. No Brasil, os dados mais recentes mostram que a prevalência do diabetes é de 12%. No mundo, as projeções apontam para 552 milhões de acometidos em 2030.

Critérios diagnósticos de diabetes mellitus, de acordo com a Associação Americana de Diabetes (2011) - Hemoglobina glicada* (A1c) ≥6,5%; - Glicemia de jejum** ≥126mg/dL (por 2 vezes); - Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose ≥200mg/dL (em indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL); - Glicemia plasmática casual*** ≥200mg/dL em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia**** ou em crise hiperglicêmica. * A hemoglobina glicada é produto da glicação não enzimática da hemoglobina A, apresentando relação direta com os níveis médios de glicemia nos 2 a 3 meses anteriores à coleta do exame. Prediz o risco de desenvolvimento das complicações crônicas microvasculares do DM. ** O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, 8 horas. *** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo desde a última refeição. **** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicável de peso.

Nota: o diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

3. Classificação Tipos

Frequências

DM tipo 1 Autoimune (IA) 90% dos casos Idiopático (IB)

5 a 10% dos casos

DM tipo 2

90% dos casos

DM gestacional

8 a 10% das gestações

Outros tipos de DM

--

Características Destruição das células beta com deficiência severa de insulina, além de associação com antígenos HLA. Oitenta e cinco por cento surgem antes dos 30 anos.

Há marcadores de autoimunidade, além de associação com antígenos HLA. Fatores ambientais também têm influência.

Sem marcadores de autoimunidade contra células beta e sem relação com HLA. Graus variados de resistência à insulina + deficiência insulínica + produção excessiva de glicose pelo fígado. Noventa por cento dos pacientes são obesos e 80% têm síndrome metabólica. Mais comum após os 40 anos, mas vem crescendo entre crianças e adolescentes.

Intolerância à glicose ou diabetes franco, diagnosticado pela 1ª vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto (na maioria dos casos há volta à normoglicemia).

Doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, uso de medicamentos, síndromes genéticas.

Fatores de risco para o desenvolvimento do DM ou pré-diabetes Denominações anteriores Glicemia de jejum alterada Tolerância diminuída à glicose

Critérios - Glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL. - Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose entre 140 e 199mg/dL ou; - A1c entre 5,7 e 6,4%.

108

R3 CM RESUMAO 2013.indb 108

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R3 - Clínica Médica Infectologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 171

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INFECTOLOGIA

SIC - RESUMÃO

47

Doenças sexualmente transmissíveis

1. Introdução A Organização Mundial da Saúde estima 340 milhões de novos casos curáveis de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) em todo o mundo, entre 15 a 49 anos, 10 a 12 milhões destes casos no Brasil. Outras DSTs incuráveis, como o papilomavírus humano (HPV), hepatite B e infecção pelo HIV ocorrem aos milhões.

As consequências podem ser sérias, como infertilidade, câncer de colo uterino e pênis, abortos e natimortos, maior risco para infecção pelo HIV, entre outras.

Síndromes clínicas, seus agentes, transmissão e cura DSTs Agentes Tipos Transmissão sexual

Síndromes

Úlceras

Treponema pallidum

Bactéria

Sim

Sim

Cancro mole

Haemophilus ducreyi

Bactéria

Sim

Sim Não

Herpes

Vírus herpes-simples (HSV-2)

Bactéria

Sim

Donovanose

Klebsiella granulomatis

Bactéria

Sim

Sim

Linfogranuloma

Chlamydia trachomatis

Bactéria

Sim

Sim

Vaginose bacteriana Múltiplos Candidíase Corrimento

Verrugas

Curável

Sífilis

Candida albicans

Bactéria

Não

Sim

Fungo

Não

Sim

Gonorreia

Neisseria gonorrhoeae

Bactéria

Sim

Sim

Clamídia

Chlamydia trachomatis

Bactéria

Sim

Sim

Tricomoníase

Trichomonas vaginalis

Protozoário

Sim

Sim

Condiloma

Papilomavírus humano

Vírus

Sim

Não

2. Úlceras Sífilis Apresentação

Doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica com períodos de agudização.

Agente

Treponema pallidum.

Transmissão

- Sexual: forma adquirida: · Recente (menos de 1 ano de evolução): primária, secundária e latente recente; · Tardia (mais de 1 ano de evolução): latente tardia e terciária.

- Vertical: forma congênita.

Incubação

A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante.

Característica das lesões

O cancro duro é uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla.

Sífilis secundária (de 6 a 8 semanas após a cicatrização da úlcera)

- Manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; - Pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio e posteriormente escamosas, conhecidas como sifílides papulosas. Sua localização nas superfícies palmoplantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no secundarismo; - Alopecia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas; - Lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas); - Lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito, também chamadas de condiloma plano.

A sífilis tardia (3 a 12 anos de infecção)

- Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas); - Neurológicas (tabes dorsalis, demência); - Cardiovasculares (aneurisma aórtico); - Articulares (artropatia de Charcot).

223

R3 CM RESUMAO 2013.indb 223

21/06/2013 20:47:34

R3 - Clínica Médica Hematologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 291

21/06/2013 20:48:04

R3

60

- CLÍNICA MÉDICA

Análise do hemograma

1. Série vermelha Definições

Valores normais

Dosagem de hemoglobina (Hb)

Proteína presente nos eritrócitos, que contém ferro – responsável pelo transporte de oxigênio.

Hematócrito (Ht)

Relação percentual - Homem: 40 a 54%; entre a massa eritro- Mulher: 38 a 49%. citária e o plasma

Volume Corpuscular Médio (VCM)

Medida do volume de uma população de eritrócitos

Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)

Média das concentrações internas de Hb de uma população de eritrócitos, responsável pela cor

Coeficiente que revela a variação de Red cell Distribuvolume dos eritrócition Width (RDW) tos (grau de anisocitose)

Abaixo do normal

- Homem: 14 a 18g/dL; Anemia - Mulher: 12 a 16g/dL.

Acima do normal

Poliglobulia

Anemia ou hemodiluição

Poliglobulia ou desidratação

80 a 96fL (normocítica)

Microcitose: alteração na síntese da Hb (anemia ferropriva, talassemias, anemia sideroblástica)

Macrocitose: alteração do metabolismo de ácidos nucleicos (anemia megaloblástica); medicamentos; reticulocitose; alteração na maturação dos eritrócitos (mielodisplasia); outras causas (alcoolismo, hepatopatia, hipotireoidismo).

32 a 36g/dL (normocrômica)

Hipocromia: diminuição da síntese de hemoglobina – ferropenia, talassemia, anemia de doença crônica

Hipercromia: por diminuição do tamanho celular – esferócito, drepanócito (falciforme) e esquizócito

Sem significado clínico

Alteração da maturação (anemia carencial) ou fragmentação eritrocitária

11 a 14,5%

Contagem de eritrócitos: determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumentada de eritrócitos (talassemia).

Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.

VCM e CHCM são médias que representam uma população de glóbulos, portanto é necessária a complementação com a análise do sangue periférico, inclusive para análise morfológica.

Os índices hematimétricos mencionados, associados à contagem de reticulócitos e à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clínico para o diagnóstico etiológico das anemias.

2. Leucograma Os valores de referência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente.

Para fins didáticos, os leucócitos são divididos em 2 grandes grupos: - Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófilos, eosinófilos e basófilos; - Mononucleares: monócitos e linfócitos.

O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta: - A capacidade de produção medular e/ou linfonodal; - Se há causa evidente para tal resposta (patógeno, trauma, neoplasia, inflamação crônica) ou se é aumento primário (neoplasia hematológica).

292

R3 CM RESUMAO 2013.indb 292

21/06/2013 20:48:05

R 3 - Clínica Médica Reumatologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 357

21/06/2013 20:48:31

SIC - RESUMÃO

76

REUMATOLOGIA

Síndromes reumáticas dolorosas regionais

1. Introdução e fatores causais Grupo de doenças musculoesqueléticas heterogêneas, cujas origens são múltiplas, acometendo estruturas periarticulares em diversas partes do corpo.

A - Ombro Síndromes reumáticas relacionadas à dor no ombro

Distúrbios do manguito rotador

Tendinite bicipital

Capsulite adesiva ou ombro congelado

Síndrome do desfiladeiro torácico

- Síndrome do impacto: causa mais comum de dor no ombro; provocada pela compressão do manguito, por edema em caso de tendinite, osteófitos da articulação acromioclavicular ou anatomia variável do processo coracoide; - A maioria ocorre em jovens e está associada à tendinite do supraespinhoso, além de infraespinal e subescapular; - Principal achado: dor do ombro à abdução passiva, entre 60° e 120° (sinal do impacto – teste de Neer); - Teste do impacto: injeta-se lidocaína no espaço subacromial; o teste é positivo se a dor desencadeada ao sinal do impacto é aliviada ou desaparece; - Tratamento: repouso articular, orientação sobre preservação de energia e situações que pioram a dor e exercícios de fortalecimento (quando tolerados). Anti-Inflamatório Não Hormonal (AINH) por um curto período de tempo; injeções de corticoide no espaço subacromial podem ser utilizadas.

- Raramente ocorre isolada; frequentemente se associa à síndrome do impacto; - Manifesta-se por dor na região anterior do ombro, com dificuldade de supinar o antebraço ou de fletir o ombro acometido; - Exame físico: dor à palpação da goteira bicipital e supinação do antebraço contrarresistência (sinal de Yergason), flexão do ombro contrarresistência (teste de speed) ou extensão do ombro; - Tratamento: o mesmo para o tratamento de tendinites do manguito rotador; injeção de corticoide ao redor da bainha tendínea pode ser utilizada.

- Redução da amplitude de movimento ativo e passivo do ombro, em todos os planos, com dor às tentativas de movimentação; - Provocada pelo espessamento e pela contratura da cápsula articular, com redução do volume da articulação glenoumeral; - Rara antes dos 40 anos; - Pode ser secundária a problemas no ombro (artrite inflamatória, trauma) e diabetes; muitos casos idiopáticos; - Benigna, autolimitada, com resolução espontânea em 1 a 2 anos, mas com limitação nas amplitudes de movimentos do ombro; - Artrografia ajuda a confirmar o diagnóstico: redução de volume da cápsula articular do ombro; - Tratamento: AINHs, fisioterapia e injeções de corticoide na articulação glenoumeral. Casos refratários: tratamento cirúrgico.

- Compressão do plexo braquial e da artéria e da veia subclávias quando essas estruturas passam pelo desfiladeiro torácico, formado por clavícula, 1ª costela torácica e músculos escalenos anterior e médio; - Sintomas neurológicos predominantes: paresia, dor e parestesia, com irradiação para pescoço, ombro, braço e mão, especialmente para o 4º e o 5º quirodáctilos; pioram com esforço; fraqueza e atrofia em fases avançadas; - Sintomas vasculares: alterações na coloração da pele, mudanças de temperatura e fenômeno de Raynaud; - Diagnóstico de exclusão: exame neurológico e avaliação arterial e venosa cuidadosos; - Testes diagnósticos: Adson e hiperabdução dos ombros; raio x: avalia costelas cervicais, processo transverso de C7 e exostoses ósseas; testes de velocidade de condução nervosa: geralmente inconclusivos; angiograma ou venograma pode ser realizado em casos de compressão arterial ou venosa; - Tratamento conservador: orientação de boa postura; alongamento dos músculos escalenos e peitoral pode ser benéfico.

389

R3 CM RESUMAO 2013.indb 389

21/06/2013 20:48:46

R3 - Clínica Médica Nefrologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 427

21/06/2013 20:49:05

NEFROLOGIA

SIC - RESUMÃO

86

Insuficiência renal aguda

1. Definição A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é definida como um aumento abrupto (em 48 horas) da creatinina sérica ≥0,3mg/dL em relação à linha de base, ou um aumento na concentração de creatinina >50%, ou oligúria de menos de 0,5mL/kg/h por mais de 6 horas. Atualmente, há tendência em chamá-la de lesão renal aguda.

2. Etiologia A IRA pode ser dividida em 3 grandes grupos, de acordo com o mecanismo básico de lesão renal (Figura 1), conforme a Tabela a seguir: IRA pré-renal

- Secundária à hipoperfusão renal. Na IRA pré-renal, a integridade do parênquima renal ainda está mantida (ocorre em 55 a 60% dos casos).

- Há dano tissular renal (ocorre em 35 a 40%);

IRA renal ou intrínseca

- Deve ser considerada de acordo com os diferentes compartimentos renais afetados (vascular, glomerular, tubular e intersticial);

IRA pós-renal

- Há obstrução aguda do trato urinário (ocorre em <5%).

- No ambiente intra-hospitalar, a necrose tubular aguda corresponde à principal causa de IRA renal.

Figura 1 - Causas de IRA: a IRA é classificada como pré-renal, renal e pós-renal. As causas renais são subdivididas de acordo com a região anatômica renal afetada (vascular, glomerular, tubular e intersticial)

3. Causas A - IRA pré-renal Ocorre por hipoperfusão renal.

- Achados: • Fluxo urinário reduz-se a menos de 400mL/d; • Concentração urinária de sódio muito baixa (<20mEq/L); • FENa muito baixa (<1%); • Osmolaridade urinária elevada (>500mOsm/kg).

445

R3 CM RESUMAO 2013.indb 445

21/06/2013 20:49:15

R 3 - Clínica Médica Neurologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 481

21/06/2013 20:49:35

R3

100

- CLÍNICA MÉDICA

Tumores do sistema nervoso central

1. Introdução Origem

Frequência

Causas mais comuns - Câncer de pulmão – 44%;

Metástases

50%

- Câncer de mama – 10%; - Câncer de rim – 7%; - Câncer de trato gastrintestinal – 6%.

- Origem meníngea (meningiomas etc.) – 40%;

Primários

50%

- Linhagem glial (astrocitoma etc.) – 35%; - Neurônios, linfócitos – 25%.

Figura 1 - Tomografia computadorizada que evidencia tumor cerebral

2. Características Tumores

Características

Astrocitomas/oligodendrogliomas

- Convulsões, perda de sensibilidade, marcha instável. Glioblastoma multiforme: tumor cerebral primário mais comum, astrocitoma mais maligno, sobrevida média de 5 meses, cefaleia, sintomas de hipertensão intracraniana.

Meningiomas

- Tumores benignos de crescimento lento, diferentes sintomas (fraqueza e dormência, convulsões, comprometimento da olfação, olhos protuberantes e alterações da visão) conforme localização.

Mais comum no sexo feminino, raro na infância.

Tumores da pineal

- Mais comuns na infância, muitas vezes causam puberdade precoce. Podem causar hidrocefalia e disfunção cerebral grave.

Tumores de hipófise

- Maioria benigna, perda de campos visuais, aumento de hormônio do crescimento, que acarreta estatura extrema (gigantismo) ou crescimento desproporcional da cabeça, do rosto, das mãos, dos pés e do tórax (acromegalia); - Aumento de corticotropina, que resulta na síndrome de Cushing; - Aumento do TRH, que acarreta hipertireoidismo.

506

R3 CM RESUMAO 2013.indb 506

21/06/2013 20:49:49

R3 - Clínica Médica Psiquiatria

R3 CM RESUMAO 2013.indb 509

21/06/2013 20:49:54

PSIQUIATRIA

SIC - RESUMÃO

103

Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas

1. Conceitos gerais A - Substância psicoativa ou droga Trata-se de qualquer substância que altere o comportamento do usuário, induzindo-o a usá-la novamente. São classificadas, de acordo com os efeitos que causam no cérebro, em depressoras (álcool, inalantes, opioides), estimulantes (cocaína, nicotina e anfetamina) e alucinógenas (LSD).

B - Abuso de substâncias - Padrão mal adaptativo de uso, manifestado por consequências significativamente danosas e recorrentes, relacionadas ao uso repetido da substância;

- Fracasso repetido em cumprir obrigações importantes; - Uso repetido em situações nas quais se apresentem perigo físico, problemas legais, sociais e interpessoais;

- Esses problemas devem ser recorrentes (com recaídas) durante um período de 12 meses.

A diferença entre a dependência de uma substância e o seu abuso diz respeito à tolerância (aumento na quantidade consumida), à abstinência (crise por falta da substância) ou a um padrão de uso compulsivo, quando há dependência.

Há persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas, como dano ao fígado por excesso de álcool, depressão consequente a período de consumo excessivo da substância ou comprometimento cognitivo relacionado à droga.

C - Dependência - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância; - Padrão de uso repetido; - Dificuldade no controle do consumo da substância (início, término ou níveis de consumo); - Estado de abstinência fisiológica quando o uso cessou ou foi reduzido (sintomas de abstinência ou uso da substância para aliviá-los);

- Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

- Abandono progressivo de prazeres ou de interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento do tempo necessário para obter ou tomar a substância psicoativa ou para recuperar-se dos seus efeitos; - Síndrome de abstinência: • É uma alteração comportamental mal adaptativa, com elementos fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de uma substância no sangue e nos tecidos declinam em um indivíduo que manteve uso intenso e prolongado dela.

D - Intoxicação Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica à substância em virtude da recente ingestão ou exposição a ela.

Agentes tóxicos

Antídotos específicos

Anticolinérgicos (atropina, ADT) Anticolinesterásico (organofosforados) Benzodiazepínicos Cianeto Metanol Opioide

Fisostigmina Atropina Flumazenil Nitrito de sódio, tiossulfato de sódio Etanol Naloxona

513

R3 CM RESUMAO 2013.indb 513

21/06/2013 20:49:56

R3 - Clínica Médica Geriatria

R3 CM RESUMAO 2013.indb 537

21/06/2013 20:50:07

R3

113

- CLÍNICA MÉDICA

Aspectos biológicos do envelhecimento

1. Introdução O envelhecimento é um processo que evidencia dificuldade de adaptação do organismo ao meio ambiente, levando a maior incidência de doenças e maior risco de morte. Do ponto de vista social, define-se idoso em: - Países desenvolvidos: >65 anos; - Países em desenvolvimento: >60 anos.

2. Senescência versus senilidade Senescência (senectude): alterações orgânicas e funcionais inerentes ao envelhecimento normal.

Senilidade: modificações determinadas por afecções frequentes entre os idosos.

Diferenças entre senescência e senilidade Senescência

Senilidade

Presbiopia

Catarata

Presbiacusia

Transtorno cognitivo/demência

Xerodermia

Osteoartrose

Alteração trófica genital

Incontinência urinária

Diminuição do metabolismo basal

Hipotireoidismo

Boca seca

Perda dentária

3. Teorias do envelhecimento A - Estocásticas

B - Sistêmicas

- Uso e desgaste;

- Metabólica;

- Proteínas alteradas;

- Genética;

- Mutações somáticas e danos ao DNA;

- Apoptose;

- Erro catastrófico;

- Fagocitose;

- Dano oxidativo/radicais livres;

- Neuroendócrina;

- Acúmulo de lipofuscina.

- Imunológica; - Hormese, resistência ao estresse.

114

Fisiologia do envelhecimento

1. Introdução A - Pele - Pele seca; - Papilas menos profundas; -  Melanócitos; -  Fibras elásticas e colágenas; -  Tecido subcutâneo; -  Fâneros; - Fragilidade vascular.

538

R3 CM RESUMAO 2013.indb 538

21/06/2013 20:50:08

R3 - Clínica Médica Dermatologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 555

21/06/2013 20:50:17

DERMATOLOGIA

SIC - RESUMÃO

126

Doenças eczematosas

1. Eczemas de contato A irritação primária é a principal causa de eczema de contato aparecendo tanto em ambientes domiciliares (dermatite “da dona de casa”) como em situações de trabalho (dermatoses ocupacionais). A manifestação dos eczemas por irritantes primários depende da força deles – quadros agudos com irritantes absolutos (ácidos e cáusticos) e lesões mais crônicas com irritantes relativos (detergentes, álcool).

O teste de contato não ajuda no diagnóstico dos eczemas por irritante primário, pois nestes não há participação do sistema imunológico. O tratamento consiste no afastamento do agente causal.

Os eczemas de contato alérgicos surgem por uma reação de hipersensibilidade tardia tipo IV, havendo a fase de sensibilização (dentro dos primeiros 3 a 10 dias) e a de elicitação (surgimento dos sintomas). As principais diferenças entre os 2 grupos estão listadas a seguir: Lesões sem distância Simetria das lesões Necessidade de sensibilização Envolvimento imunológico Tempo dos sintomas

Alérgico

Irritante primário

Sim Sim Sim Sim 3 a 10 dias

Não Não Não Não Imediato

2. Eczema atópico A dermatite atópica é uma doença de etiopatogenia multifatorial: - Genética: famílias com antecedentes de alergia; - Ambiental: baixa exposição alergênica; - Infecciosa: superantígenos de S. aureus; - Constitucional: defeitos na barreira lipídica; - Imunológica: predomínio TH2, IL4 e IL5.

Enquanto nas crianças ela acomete face e extremidades extensoras, nos adolescentes e adultos prevalece em dobras flexurais. A incidência dos critérios diagnósticos é a seguinte (os 3 primeiros são maiores):

Figura 1 - Critérios diagnósticos da dermatite de contato

O tratamento reúne medidas para a hidratação cutânea, uso de corticoides tópicos sobre as lesões, anti-histamínicos para o controle do prurido e medidas comportamentais relacionadas ao banho e vestimentas.

3. Eczema seborreico A dermatite seborreica é a doença eczematosa mais comum, haja vista sua forma mais leve, muito frequente: a caspa. Sua incidência é maior em doenças neurológicas (Parkinson) e psiquiátricas e em pacientes com HIV. É a principal causa de eczemas em recém-nascidos menores de 5 meses e, ainda, de eritrodermia em idosos.

563

R3 CM RESUMAO 2013.indb 563

21/06/2013 20:50:20

R3 - Clínica Médica Gastroclínica

R3 CM RESUMAO 2013.indb 575

21/06/2013 20:50:27

GASTROCLÍNICA

SIC - RESUMÃO

137

Câncer colorretal

1. Considerações gerais O câncer colorretal (CCR) pode ser classificado como epitelial ou não epitelial e secundário ou primário.

O rastreamento deve ser realizado de acordo com a inserção dos indivíduos em grupos de risco. Em casos de alto risco, varia também a idade em que se deve iniciar o rastreamento (por exemplo, em pacientes com CCR hereditário não polipoide, a colonoscopia a cada 2 anos na idade de 20 anos, e anualmente após os 40, e, para pacientes com doença inflamatória intestinal, anual, com biópsias de vigilância se iniciando 8 anos após o início da pancolite ou 15 anos após o início da colite distal).

Estratificações de risco

Características

Rastreamento

Pesquisa de sangue oculto nas fezes e exame procIndivíduos ≥50 anos sem outros fatotológico anuais, encaminhando à colonoscopia os res de riscos casos positivos, ou colonoscopia a cada 5 ou 10 anos História pessoal ou em parente de 1º Exame colonoscópico a cada 3 anos ou menos 5 grau de CCR ou história pessoal de anos do parente mais jovem com câncer adenoma

Baixo ou normal

Médio

Síndromes genéticas relacionadas ao CCR, doença inflamatória intestinal Colonoscopia anual na forma de colite e enterite actínica colorretal

Alto

2. Quimioterapia adjuvante A ressecção cirúrgica com quimioterapia adjuvante é o tratamento de escolha para CCR estadio III. Classicamente, os pacientes devem receber tratamento adjuvante com quimioterapia à base de 5-fluorouracila.

3. Doença metastática O achado de metástase hepática não contraindica a ressecção radical do CCR.

4. Prognóstico O prognóstico está diretamente relacionado com o estadio do tumor, com destaque para a disseminação linfonodal. A sobrevida em 5 anos, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, é de 60 a 70% nos estadios I e II, 40% no estadio III e praticamente zero no estadio IV. Alguns fatores clínicos e histológicos têm impacto negativo no prognóstico, como tumores indiferenciados, mucinosos ou com células “em anel de sinete”. Outros fatores de mau prognóstico são CEA alto ao diagnóstico, comprometimento linfonodal (pior se 4 ou mais), metástases, perfuração e obstrução, pacientes jovens, invasões linfática, venosa e perineural e penetração na parede do órgão.

138

Cirrose hepática

1. Introdução A cirrose hepática é o estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares. Na realidade, é o diagnóstico histológico de uma condição de agressão crônica ao fígado, e sua apresentação clínica varia de acordo com o grau de existência de 3 condições – disfunção hepatocelular, shunt portossistêmico e Hipertensão Portal (HP).

2. Classificação etiológica Etiologia Infecciosas

Exemplos HBV, HCV, sífilis congênita

593

R3 CM RESUMAO 2013.indb 593

21/06/2013 20:50:37

R 3 - Clínica Médica Cirurgia Geral

R3 CM RESUMAO 2013.indb 605

21/06/2013 20:50:47

R3

145

- CLÍNICA MÉDICA

Complicações pós-operatórias

1. Febre A febre pós-operatória é produzida em resposta tanto a processos infecciosos quanto a não infecciosos.

As etiologias da febre no pós-operatório costumam seguir uma sequência de aparecimento (Tabela a seguir).

Nas primeiras 12 horas, geralmente é produzida por alterações metabólicas ou endócrinas (crise tireoidiana, insuficiência adrenocortical), hipotensão prolongada com perfusão tecidual periférica inadequada ou reação transfusional, e pode ser resolvida espontaneamente.

Principais causas de febre no pós-operatório 24 horas

Atelectasia pulmonar

48 horas

Flebite

72 horas

Infecção urinária

Até o 5º dia

Infecção da ferida operatória

Após o 7º dia

Coleção intracavitária, fístula

2. Complicações respiratórias As complicações respiratórias são as mais comuns nos procedimentos cirúrgicos e a 2ª causa mais frequente de morte no pós-operatório de pacientes com mais de 60 anos. Os submetidos a operações torácicas e do abdome superior são particularmente candidatos a esses eventos. Riscos aumentados também são identificados em submetidos a cirurgias de urgência, portadores de doenças crônicas preexistentes e idosos, pela baixa reserva orgânica, pelo aumento do volume residual pulmonar e pelo espaço morto.

Atelectasia - É a mais comum das complicações pulmonares pós-operatórias e afeta 25% dos submetidos a cirurgias abdominais; - Mais frequente nas primeiras 48 horas após a cirurgia e responsável por mais de 90% dos episódios febris durante esse período; - Na maioria das vezes, é autolimitada, porém áreas pulmonares atelectásicas por mais de 72 horas podem promover a formação de pneumonia; - Pode ser prevenida com exercícios respiratórios, deambulação precoce, tosse e espirômetro. Em casos extremos, a broncoscopia pode ser utilizada para toilette brônquica adequada.

Pneumonia - Complicação pulmonar que mais comumente pode determinar a morte do paciente cirúrgico; - Febre, taquipneia e aumento das secreções. O exame físico confirma a consolidação pulmonar, e o raio x do tórax mostra a imagem de consolidação do parênquima; - O uso profilático de antibióticos não diminui a incidência de colonização Gram negativa da orofaringe, e o tempo de intubação está diretamente relacionado à ocorrência das pneumonias associadas à ventilação.

Aspiração de conteúdos da boca e do estômago - Comum entre sedados ou com outras causas de rebaixamento do nível de consciência. A taxa de mortalidade para aspiração maciça pulmonar e subsequente pneumonia gira em torno de 50%; - O grau da lesão pulmonar produzida pela aspiração do fluido gástrico (síndrome de Mendelson) é determinado pelo volume do aspirado, o seu pH e a frequência do evento; - O tratamento envolve a manutenção de via aérea livre e previne riscos de novos episódios e lesão pulmonar. A broncoscopia pode ser empregada na retirada de corpo estranho alojado na via aérea. Antibióticos devem ser empregados nas situações de aspiração de grande volume ou na presença de repercussão clínica desfavorável.

Embolia pulmonar - A gravidade clínica será em função do tamanho do coágulo que se solta do sistema venoso periférico e se aloja na vasculatura pulmonar;

620

R3 CM RESUMAO 2013.indb 620

21/06/2013 20:51:01

R3 - Clínica Médica Urologia

R3 CM RESUMAO 2013.indb 641

21/06/2013 20:51:15

R3

- CLÍNICA MÉDICA

153

Infecção urinária

1. Introdução A infecção urinária compreende a resposta inflamatória dos tecidos de qualquer parte do trato urinário à invasão bacteriana ou raramente de outros agentes infecciosos, como fungos ou vírus.

2. Conceitos A - Bacteriúria B - Infecção urinária recorrente por reinfecção

Figura 1 - Bacteriúria

Surgem novos micro-organismos após um período variável de erradicação de infecção prévia.

C - Infecção urinária recorrente por recidiva É causada pelo mesmo micro-organismo durante ou após a conclusão do tratamento.

D - Infecção urinária não complicada Não apresenta alterações anatômicas ou funcionais associadas (poucas sequelas).

E - Infecção urinária complicada Apresenta alterações anatômicas ou funcionais associadas (diabetes, cálculos, outras).

F - Piúria Presença de leucócitos na urina.

3. Etiologia

Figura 2 - Etiologia

4. Classificação Infecção do trato urinário baixa - Cistite; - Uretrite; - Orquite; - Epididimite; - Prostatite.

Infecção do trato urinário alta - Pielonefrite aguda; - Pielonefrite crônica;

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