urologia
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique. Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .................................................... 21
Capítulo 4 - Pielonefrite ..................................43
1. Rim .............................................................................. 21
2. Pielonefrite xantogranulomatosa ................................ 45
2. Ureter ......................................................................... 24
3. Pielonefrite enfisematosa............................................ 45
3. Bexiga .......................................................................... 26
4. Resumo ........................................................................ 46
4. Testículos e escroto ..................................................... 26
1. Pielonefrite aguda ....................................................... 43
5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .. 27
Capítulo 5 - Litíase urinária ............................ 47
6. Próstata ...................................................................... 27
1. Epidemiologia .............................................................. 47
7. Pênis ............................................................................ 29
2. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 47
8. Adrenais....................................................................... 29
3. Apresentação clínica e tratamento .............................. 51
9. Resumo ........................................................................ 30
4. Resumo ........................................................................ 54
Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ........... 31
Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas .....................................................55
1. Definição...................................................................... 31 2. Conceitos ..................................................................... 31
1. Introdução ................................................................... 55
3. Etiologia e fisiopatologia ............................................. 32
2. Cólica renal .................................................................. 55
4. Classificação ................................................................ 33
3. Retenção urinária ........................................................ 56
5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ....................................................................... 33
4. Priapismo..................................................................... 56
6. Achados clínicos .......................................................... 34
6. Parafimose ................................................................... 62
7. Exames complementares............................................. 36
7. Resumo ........................................................................ 62
8. Diagnóstico diferencial ................................................ 36
5. Escroto agudo .............................................................. 58
9. Tratamento .................................................................. 36
Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário .........65
10. Profilaxia .................................................................... 38
1. Introdução ................................................................... 65
11. Resumo ..................................................................... 38
2. Trauma renal................................................................ 65
Capítulo 3 - Cistite aguda ...............................39
3. Trauma ureteral ........................................................... 68 4. Trauma vesical ............................................................. 69
1. Definição...................................................................... 39
5. Trauma uretral ............................................................. 70
2. Anatomia patológica.................................................... 39
6. Fratura de pênis........................................................... 71
3. Incidência ................................................................... 39
7. Trauma escrotal ........................................................... 72
4. Aspectos clínicos ......................................................... 39
8. Resumo ........................................................................ 72
5. Diagnóstico diferencial ................................................ 40 7. Tratamento .................................................................. 40
Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ..................................................75
8. Profilaxia ...................................................................... 40
1. Introdução .................................................................. 75
9. Infecção em gestantes ................................................. 41
2. Incidência ................................................................... 75
10. Resumo ...................................................................... 41
3. Etiologia ...................................................................... 75
6. Complicação ............................................................... 40
4. Classificação ............................................................... 76 5. Quadro clínico ............................................................ 76
4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III ....................................... 102
6. Diagnóstico ................................................................. 76
5. Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV... 103
7. Complicações .............................................................. 77
6. Resumo ...................................................................... 103
8. Tratamento .................................................................. 77 9. Resumo ........................................................................ 77
Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna .......................................................105
Capítulo 9 - Doenças císticas do rim .............79
1. Introdução ................................................................. 105
1. Introdução ................................................................... 79
2. Anatomia ................................................................... 105
2. Doença renal policística autossômica dominante ........ 79
3. Etiopatogenia ............................................................ 106
3. Doença renal policística autossômica recessiva .......... 81
4. Fisiopatologia ........................................................... 106
4. Doença renal cística adquirida .................................... 82
5. Manifestações clínicas ............................................... 106
5. Nefronoftise e doença medular cística ....................... 82
6. Diagnóstico ................................................................ 108
6. Rim espongiomedular ................................................. 82
7. Tratamento ................................................................ 109
7. Esclerose tuberosa ...................................................... 82
8. Resumo ...................................................................... 113
8. Doença de von Hippel-Lindau...................................... 83
Capítulo 15 - Câncer de próstata .................115
9. Cisto renal simples....................................................... 83 10. Resumo ..................................................................... 85
1. Introdução ................................................................. 115
Capítulo 10 - Abscesso renal.......................... 87
3. História natural e quadro clínico ............................... 116
2. Epidemiologia e fatores de risco ............................... 115
1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ................. 87
4. Diagnóstico ................................................................ 116
2. Abscessos renais corticomedulares ............................. 87
5. Histologia e graduação .............................................. 117
3. Abscesso perinefrético ................................................ 88
6. Estadiamento............................................................. 117
4. Resumo ........................................................................ 89
7. Tratamento ............................................................... 119
Capítulo 11 - Câncer renal.............................. 91 1. Introdução ................................................................... 91 2. Apresentação clínica e diagnóstico.............................. 91 3. Tratamento .................................................................. 93 4. Resumo ........................................................................ 94
Capítulo 12 - Imagens em Urologia ...............95
8. Prognóstico ................................................................ 122 9. Tratamento ................................................................ 122 10. Resumo .................................................................... 122
Capítulo 16 - Câncer de bexiga ................... 123 1. Introdução ................................................................. 123 2. Etiologia ..................................................................... 123 3. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 123
1. Introdução ................................................................... 95
4. Tratamento ................................................................ 125
2. Radiologia ................................................................... 95
5. Resumo ...................................................................... 127
3. Ultrassonografia .......................................................... 97 4. Tomografia computadorizada ...................................... 98
Capítulo 17 - Disfunção erétil ...................... 129
5. Ressonância magnética ............................................... 98
1. Introdução ................................................................. 129
6. Medicina nuclear ......................................................... 99
2. Classificação .............................................................. 129
7. Resumo ........................................................................ 99
3. Prevalência ................................................................ 129
Capítulo 13 - Prostatites ...............................101
4. Etiologia ..................................................................... 129 5. Fisiologia da ereção peniana ..................................... 130
1. Introdução ................................................................. 101
6. Diagnóstico ................................................................ 130
2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I .................. 101
7. Tratamento ............................................................... 131
3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ............... 102
8. Resumo ...................................................................... 133
Capítulo 18 - Bexiga neurogênica.................135
Capítulo 23 - Urologia pediátrica..................159
1. Introdução.................................................................. 135
1. Estenose da junção ureteropiélica............................. 159
2. Bexiga hiperativa........................................................ 138
2. Válvula da uretra posterior......................................... 160
3. Mielodisplasias........................................................... 140
3. Alterações do descenso testicular.............................. 162
4. Trauma raquimedular (TRM)...................................... 141
4. Hipospadia.................................................................. 162
5. Acidente Vascular Encefálico (AVE)............................ 142
5. Fimose........................................................................ 163
6. Doença de Parkinson (DP)............................................. 142
6. Enurese....................................................................... 164
7. Esclerose Múltipla (EM).............................................. 142
7. Resumo....................................................................... 165
8. Neuropatia periférica diabética ................................. 142 9. Resumo....................................................................... 143
Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço............................................................145 1. Introdução.................................................................. 145 2. Etiologia e fatores de risco......................................... 145 3. Avaliação .................................................................... 146 4. Tratamento ................................................................ 147 5. Resumo....................................................................... 148
Capítulo 20 - Câncer de pênis.......................149
Casos clínicos.................................................167
QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário..... 175 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário........................... 176 Capítulo 3 - Cistite aguda............................................... 179 Capítulo 4 - Pielonefrite................................................. 180 Capítulo 5 - Litíase urinária............................................. 180 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas........ 184
1. Introdução.................................................................. 149
Capítulo 7 - Traumatismo genitourinário....................... 187
2. Patologia..................................................................... 149 3. Apresentação clínica................................................... 149
Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral.............................................. 187
4. Tratamento................................................................. 150
Capítulo 9 - Doenças císticas do rim............................... 189
5. Resumo....................................................................... 152
Capítulo 10 - Abscesso renal.......................................... 190
Capítulo 21 - Câncer de testículo..................153
Capítulo 11 - Câncer renal.............................................. 191
1. Introdução.................................................................. 153
Capítulo 12 - Imagens em Urologia................................ 194
2. Diagnóstico................................................................. 153
Capítulo 13 - Prostatites................................................. 194
3. Classificação............................................................... 154
Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna.................. 194
4. Estadiamento.............................................................. 154
Capítulo 15 - Câncer de próstata.................................... 197
5. Tratamento................................................................. 154
Capítulo 16 - Câncer de bexiga....................................... 202
6. Resumo....................................................................... 156
Capítulo 17 - Disfunção erétil......................................... 205
Capítulo 22 - Fístulas urogenitais.................157
Capítulo 18 - Bexiga neurogênica................................... 206
1. Introdução.................................................................. 157 2. Etiologia ................................................................... 157
Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço............. 207 Capítulo 20 - Câncer de pênis......................................... 208
3. Quadro clínico............................................................ 157
Capítulo 21 - Câncer de testículo................................... 209
4. Diagnóstico................................................................. 158
Capítulo 22 - Fístulas urogenitais................................... 210
5. Tratamento................................................................. 158
Capítulo 23 - Urologia pediátrica.................................... 211
6. Resumo....................................................................... 158
Outros temas.................................................................. 212
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .... 217 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário .......................... 218 Capítulo 3 - Cistite aguda............................................... 219 Capítulo 4 - Pielonefrite................................................. 220 Capítulo 5 - Litíase urinária............................................ 221 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ....... 223 Capítulo 7 - Traumatismo genitourinário ...................... 225 Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ............................................. 225 Capítulo 9 - Doenças císticas do rim .............................. 227 Capítulo 10 - Abscesso renal ......................................... 227 Capítulo 11 - Câncer renal ............................................. 228 Capítulo 12 - Imagens em Urologia ............................... 231 Capítulo 13 - Prostatites ................................................ 231 Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna................. 231 Capítulo 15 - Câncer de próstata ................................... 234 Capítulo 16 - Câncer de bexiga ...................................... 238 Capítulo 17 - Disfunção erétil ........................................ 241 Capítulo 18 - Bexiga neurogênica .................................. 243 Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço............. 243 Capítulo 20 - Câncer de pênis ........................................ 244 Capítulo 21 - Câncer de testículo................................... 245 Capítulo 22 - Fístulas urogenitais .................................. 246 Capítulo 23 - Urologia pediátrica................................... 246 Outros temas ................................................................. 248
Referências Bibliográficas ............................251
CAPÍTULO
1
1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.
Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Carlos Henrique Suzuki Bellucci
mente cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últimas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja violação da fáscia de Gerota (Figura 2).
A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medial-
Figura 1 - Eixo renal
A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primariamente,
21
ANATOMIA CIRÚRGICA DO TRATO GENITURINÁRIO
é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.
base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e a ureter, até a bexiga. A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.
Figura 2 - Envoltórios renais
Figura 4 - Anatomia intrarrenal
C - Anatomia vascular
Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais
B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18). A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua
22
Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.
CAPÍTULO
7
Traumatismo geniturinário Carlos Henrique Suzuki Bellucci
1. Introdução Aproximadamente 3 a 10% das vítimas de trauma apresentarão lesão geniturinária. O órgão mais comumente acometido é o rim, seguido da bexiga, uretra e por fim, ureter.
2. Trauma renal A - Etiologia As lesões renais contusas/fechadas (90%) são mais comuns do que as penetrantes/abertas (10%). As primeiras frequentemente são lesões menores e com mínima morbimortalidade associada. As penetrantes, por outro lado, estão associadas a maior gravidade e frequentemente necessitam de abordagem cirúrgica. Os traumas renais contusos são causados, principalmente, por acidentes automobilísticos e quedas de altura. Um dos pontos mais importantes da história clínica é a magnitude da desaceleração envolvida no mecanismo do trauma. A rápida desaceleração pode acarretar danos aos vasos renais, resultando em trombose da artéria renal (Figura 1), rotura da veia renal ou avulsão do pedículo renal. Os traumas renais penetrantes são geralmente oriundos de Ferimentos por Armas de Fogo (FAFs) ou brancas. Qualquer ferimento penetrante no abdome superior, no flanco e no tórax inferior deve levantar suspeita para o acometimento renal. Vale lembrar que o paciente com patologias renais preexistentes, como rim “em ferradura”, hidronefrose ou tumores, são mais suscetíveis a apresentar lesões secundárias ao trauma, mesmo com mecanismos de trauma atípicos e de baixa energia.
Figura 1 - Trauma fechado associado à rápida desaceleração acarreta estiramento da artéria renal com lesão da camada íntima vascular e trombose arterial
B - Apresentação clínica A hematúria é o sintoma mais frequente do trauma renal. Entretanto, a sua intensidade não se correlaciona com a gravidade do trauma. Até 50% das lesões vasculares renais graves (avulsão do pedículo renal, trombose de artéria renal, rotura da veia renal) não apresentam hematúria. Por outro lado, a hematúria macroscópica pode ser observada em pequenas contusões renais. Além da hematúria, dor e/ou equimose em flanco, lesão hepática ou esplênica, fratura de arcos costais inferiores e de processos transverso de vértebras lombares são indícios de trauma renal.
C - Classificação Segundo a Associação Americana de Cirurgia do Trauma, o trauma renal é classificado de I a V (Figura 2). - Grau I: contusão ou hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração parenquimatosa;
65
TRAUMATISMO GENITURINÁRIO
- Grau II: hematoma perirrenal não expansivo ou laceração do córtex renal menor que 1cm. Sem extravasamento urinário; - Grau III: laceração do córtex renal maior do que 1cm (estende-se até a medula renal). Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário; - Grau IV: laceração maior do que 1cm atingindo córtex, medula e sistema coletor ou lesão da artéria ou das veias renais segmentares com hemorragia contida; - Grau V: várias lacerações de grau IV ou avulsão do pedículo renal.
colaminas circulantes durante o trauma, permitindo manutenção dos níveis tensionais até que 50% do volume circulante sejam perdidos. Portanto, em crianças, podemos ser mais permissivos na indicação dos exames de imagem se houver suspeita de trauma renal.
Figura 3 - Hematoma subcapsular renal esquerdo (grau I)
Figura 2 - Classificação das lesões traumáticas renais
D - Diagnóstico O método complementar padrão-ouro para o diagnóstico e a classificação dos traumas renais é a tomografia computadorizada (Figuras 3 e 4). A ultrassonografia não deve ser utilizada, e a ressonância magnética, embora forneça imagem renal detalhada, por apresentar a duração para realização muito prolongada, não deve ser adotada em traumatizados. Em caso de indisponibilidade da tomografia, o exame de eleição passa a ser a urografia excretora. Em pacientes instáveis e com indicação de exploração cirúrgica, a exploração do retroperitônio com inspeção renal é o método mais confiável para o diagnóstico de trauma renal. Entretanto, uma possibilidade no transoperatório é a pielografia intravenosa, na qual se administram 2mL/kg de contraste iodado e se realiza uma radiografia 10 minutos após. O método permite avaliar grosseiramente a existência de lesão renal e verificar se a função renal contralateral está preservada. - Quando está indicada a investigação radiológica? • Trauma fechado com hematúria macroscópica; • Trauma fechado com hematúria microscópica e PAS <90mmHg em qualquer momento da ressuscitarão; • Trauma penetrante com hematúria macro ou micro. Nos casos de trauma abdominal fechado, vale lembrar que as crianças são mais suscetíveis a trauma renal que os adultos. Além disso, apresentam níveis mais altos de cate-
66
Figura 4 - Múltiplas extensas lacerações do rim direito com volumoso hematoma perirrenal (grau V)
E - Tratamento Apenas 5,4% dos traumas são graus II a V. Atualmente, 98% dos traumas renais fechados são tratados conservadoramente. Por outro lado, os penetrantes, frequentemente requerem exploração cirúrgica em virtude da sua maior gravidade e da necessidade de se explorar órgãos adjacentes. A indicação cirúrgica não se baseia na classificação do trauma renal (graus I a V). Mesmo lesões traumáticas de alto grau (IV e V) podem ser manejadas conservadoramente em casos selecionados. As únicas indicações absolutas de exploração cirúrgica são instabilidade hemodinâmica (indicação mais comum), hematoma perirrenal pulsátil ou em expansão e sangramento persistente. O manejo conservador requer diagnóstico e classificação precisa por meio da tomografia, da internação em unidade de terapia intensiva, do repouso e de acompanhamento clínico/laboratorial rigoroso.
UROLOGIA CASOS CLÍNICOS
2012 - UNIFESP
1.
a) O paciente apresenta indicação de biópsia prostática? Justifique sua resposta.
e) Se este caso fosse câncer de próstata, cite o local mais comum de metástase.
MEDCEL
2. Um paciente de 60 anos, assintomático, realiza exames
b) Caso a biópsia demonstre hiperplasia benigna da próstata, qual o tratamento inicial mais adequado para o caso?
de checkup. Entre eles, apresenta PSA total = 7ng/mL e PSA livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho, de consistência endurecida. O paciente foi, então, submetido a uma biópsia transretal guiada por ultrassom, cujo laudo revelou Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) de alto grau (Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata Gleason IV. O restante do estadiamento não evidenciou metástases a distância, e o paciente foi submetido a uma prostatectomia radical.
c) Caso a biópsia realizada confirme neoplasia maligna de próstata, qual o seu tipo histológico mais comum? a) Justifique, por meio dos dados clínicos e laboratoriais, a indicação de biópsia de próstata.
d) Se este caso fosse câncer de próstata e estadiado como câncer de próstata localizado, que tipos de tratamento poderiam ser realizados?
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CASOS CLÍNICOS
Um paciente de 59 anos vem em consulta urológica queixando-se de nos últimos 6 meses apresentar jato fraco e entrecortado, esforço para iniciar a micção e que tem de levantar para urinar 2 vezes à noite. O escore de sintomas prostáticos é de 16 e a qualidade de vida é 3. No exame de toque retal apresenta próstata de dimensões aumentadas com aproximadamente 40 gramas de peso, de consistência fibro-elástica, sulco mediano levemente apagado, limites precisos e sem evidências de nódulos palpáveis. Traz consigo os seguintes exames: - Creatinina: 1,1mg/dL; - PSA: 3,8ng/mL; - Urina tipo I: d:1012; pH: 6; L: 4.000/mL; H: 5.000/mL. Com relação ao caso, responda as seguintes perguntas:
UROLOGIA - CASOS CLÍNICOS
A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral. A seguir, raio x simples e com contraste:
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d) O tratamento inicial está limitado ao uso de anti-inflamatórios não hormonais, antiemético e, se necessário, opioides. Na sequência, pode-se imaginar que o cálculo ureteral em questão tem aproximadamente 1cm de diâmetro, portanto o tratamento pode ser feito com litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureterolitotripsia transuretroscópica. O tratamento do cálculo renal tem como 1ª escolha a nefrolitotripsia percutânea, pois tem mais que 2cm de diâmetro. Esse procedimento deve ser realizado em um 2º momento. Segue algoritmo de investigação de litíase urinária: algoritmo semiológico e terapêutico relacionado ao tamanho do cálculo renal (HDA: anamnese clínica; US: ultrassom; TC: Tomografia Computadorizada; UIV: urografia excretora; raio x simples: radiografia simples de abdome; LECO: litotripsia extracorpórea por ondas de choque; UR: ureterolitotripsia; NP: Nefrolitotripsia Percutânea).
UROLOGIA QUESTÕES
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2011 - AMRIGS 242. Um homem, de 20 anos, apresentando lesão vegetante no prepúcio de aproximadamente 1cm de diâmetro, compatível com neoplasia de pênis. Qual o tipo histológico mais frequente e que tratamento indicaríamos? a) adenocarcinoma e postectomia b) carcinoma epidermoide e penectomia parcial c) adenocarcinoma e radioterapia d) carcinoma epidermoide e postectomia e) adenocarcinoma e criocauterização Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Câncer de testículo 2012 - FMUSP-RP - CLÍNICA CIRÚRGICA 243. Um paciente de 16 anos, lavrador, está no pronto-socorro há 4 dias, com história de perda de 10kg do peso nos últimos 60 dias, sem qualquer outra queixa. Vários plantonistas já examinaram tórax e abdome, sem alterações. Não há linfonodos palpáveis. Hemograma mostra anemia (Hb = 9,8) e exame de urina e raio x de tórax são normais. Solicitada tomografia de abdome (realizada pelo técnico em radiologia, ainda sem laudo pelo radiologista), você é procurado por conta desta “alteração próxima ao rim”. Com base na história clínica e nos exames realizados até agora, qual a sua 1ª hipótese diagnóstica e a conduta?
a) linfoma; biópsia guiada por tomografia após discussão com radiologista b) hidronefrose esquerda; introdução retrógrada de cateter duplo J à esquerda c) tumor de testículo esquerdo; exame físico da genitália d) sarcoma de retroperitônio; preparo para cirurgia eletiva para ressecção Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 244. Um adolescente de 17 anos estava deveras preocupado com o aumento volumétrico progressivo do seu testículo direito, apesar de não sentir dor. Um estudo ultrassonográfico sugeriu neoplasia maligna. Corroborando a hipótese de tumor germinativo não seminomatoso, estavam tipicamente elevados os níveis séricos de: a) beta-HCG e CA-27-42 b) CA-27-42 e CA-19-9 c) alfafetoproteína e beta-HCG d) CA-19-9 e alfafetoproteína Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UFMS - CLÍNICA CIRÚRGICA 245. O sítio linfonodal primário de drenagem do testículo direito são: a) os linfonodos lombares intercavoaórticos b) os linfonodos inguinais superficiais direitos c) os linfonodos inguinais profundos direitos d) os linfonodos ilíacos comuns direitos e) os linfonodos no hilo renal direito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA 246. O tipo de tumor testicular mais frequente em crianças é o: a) coriocarcinoma b) seminoma c) carcinoma de células embrionárias d) tumor do saco vitelínico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 247. Um paciente de 30 anos apresenta um nódulo testicular direito endurecido pouco doloroso e ginecomastia bilateral. Neste caso, espera-se encontrar o seguinte resultado nos marcadores tumorais: a) AFP normal e BHCG elevado b) AFP elevado e BHCG normal c) AFP elevado e BHCG elevado d) AFP normal e BHCG normal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
2012 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 241. Um paciente de 57 anos, com fimose, queixa-se de dor e sangramento na glande há 3 meses. Ao exame, apresenta tumoração endurecida na glande de 2cm e uma linfadenomegalia direita de 2cm, endurecida. A biópsia da lesão revelou carcinoma epidermoide mal diferenciado. Após realizar tomografia de abdome e pelve que foi normal, a conduta seguinte é: a) penectomia total e linfadenectomia inguinal bilateral b) penectomia parcial e linfadenectomia inguinal bilateral c) penectomia total e reavaliação dos linfonodos após 3 meses de antibiótico d) penectomia parcial e reavaliação dos linfonodos após 3 meses de antibiótico
urologia COMENTÁRIOS
UROLOGIA - COMENTÁRIOS
Questão 234. Pacientes que apresentam situação em que haja perda urinária após aumento da pressão abdominal (tosse, espirro, fala, atividade física) têm caracterizada a IUE, e a alternativa contém a definição de IUE pela Sociedade Internacional de Incontinência Urinária. Gabarito = B Questão 235. A hiperatividade detrusora é um tipo de incontinência urinária e, em geral, não tem relação com a IUE, mas pode ocorrer simultaneamente. Tem diversas etiologias (lesão neurológica no parto/gravidez ou cirúrgica, diabetes mellitus, idiopática, tumores vesicais, litíase vesical, entre outras). Gabarito = D
mente polipropileno). Independente do tipo de sling utilizado, sintomas miccionais irritativos (urgência, polaciúria, nictúria e urgeincontinência) podem acometer as pacientes no período pós-operatório, com importante impacto na qualidade de vida – alternativa “a” incorreta. Os slings sintéticos revolucionaram o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço por proporcionar índices de cura semelhantes aos slings aponeuróticos, com redução significativa do tempo cirúrgico, da simplicidade técnica e da curva de aprendizado. As vias de acesso para a realização de sling subureteral sintético incluem: a retropúbica (TVT®, SPARC®) e a transobturatória (TOT®, Monarc®). Figuras A (via retropúbica) e B (via transobturatória):
Questão 236. O betanecol é um agente colinérgico que tem a função de aumentar o tônus da musculatura detrusora em casos de falência vesical e não tem função na IUE. Gabarito = E Questão 237. A presença de obstrução infravesical é determinada pelo exame urodinâmico. À fase miccional, correlacionando-se o fluxo urinário máximo à pressão do detrusor durante o fluxo urinário máximo, é possível definir a presença de obstrução infravesical. Pacientes que apresentam baixo fluxo urinário máximo associado a altas pressões detrusoras configuram a obstrução infravesical. Entretanto, a anatomia e fisiologia vesicoureteral são bastante distintas entre os sexos. As mulheres possuem uretra curta, não apresentam próstata e urinam basicamente às custas de relaxamento do assoalho pélvico. Portanto, os critérios diagnósticos para obstrução infravesical diferem entre os sexos – alternativa “a” correta. Dentre as causas de obstrução infravesical em mulheres destacam-se: 1) causas anatômicas: estenose uretral, carúncula uretral, prolapsos de órgãos pélvicos etc. – alternativa “b” correta; 2) causas funcionais: dissinergia vesicoesfincteriana – definida como uma contração concomitante do detrusor com o esfíncter uretral – situação comumente observada em pacientes portadores de doença neurológica que interrompem as vias neurológicas entre a ponte e os centros sacrais, como trauma raquimedular e esclerose múltipla – alternativa “e” correta; 3) causas iatrogênicas: complicações após tratamento cirúrgico de incontinência urinária de esforço – alternativa “d” correta. Apesar de os prolapsos de órgãos pélvicos poderem ser causa de obstrução infravesical, frequentemente apresentam-se associados a pacientes com incontinência urinária de esforço por deficiência esfincteriana, uma vez que ambas as entidades compartilham os mesmos fatores de risco, entre eles obesidade, multigesta, partos vaginais, hipoestrogenismo etc. Portanto, alternativa “c” incorreta. Gabarito = C Questão 238. Os slings suburetrais constituem as principais opções cirúrgicas em pacientes portadores de incontinência urinária de esforço e podem ser autólogos (segmento de aponeurose do reto abdominal) ou sintéticos (principal-
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A grande vantagem da via transobturatória é a menor morbidade cirúrgica em comparação à via retropúbica. Isso acontece porque quando se utiliza a via retropúbica é necessária a passagem de uma agulha às cegas no espaço retropúbico com elevados índices de perfuração vesical. Além disso, a incidência de sintomas miccionais irritativos e obstrução infravesical após slings sintéticos retropúbicos é maior se comparadas às incidências destas complicações com a via transobturatória – alternativas “b”, “d” e “e” corretas. Vale ressaltar que, apesar de comuns, as perfurações vesicais são extraperitoneais e, portanto, tratadas conservadoramente através de drenagem vesical de demora – alternativa “c” correta. Gabarito = A Questão 239. A afirmativa de que toda mulher adulta, em algum momento de sua vida, apresentará incontinência urinária não está correta, pois a maior incidência ocorre no pós-parto normal. Tanto a incontinência urinária de esforço quanto a esfincteriana (intrínseca) são comuns em multíparas. As formas de tratamento variam de acordo com o grau de incontinência, podendo ser clínico, com reforço da musculatura perineal por meio de biofeedback, eletroestimulação, exercícios de Kegel entre outras, além do tratamento cirúrgico. A base do tratamento cirúrgico e o reforço dos elementos de suporte da uretra com várias técnicas cirúrgicas (principalmente as técnicas de sling tanto sintéticas quanto aponeuróticas). Gabarito = D
Câncer de pênis Questão 240. O papilomavírus humano está associado em torno de 30% dos casos de câncer de pênis.