Coleção 2014 R3 Clínica Cirúrgica - Volume 2.

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA PEDIÁTRICA

VOLUME 2

AUTORIA E COLABORAÇÃO Cirurgia Geral Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica e doutor em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Eduardo de Assis Silva Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

ATUALIZAÇÃO 2014 Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora

Cirurgia Pediátrica André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro Graduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP. Marco Aurélio Ciriaco Padilha Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-Moura Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte.

Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

ATUALIZAÇÃO 2014 Elaine Cristina Soares Martins-Moura

APRESENTAÇÃO

Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança.

Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas.

São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

s e

CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico .............21 Pontos essenciais..............................................................21 1. Introdução ....................................................................21 2. Fatores preditivos .........................................................21 3. Infarto agudo do miocárdio ..........................................22 4. Insuficiência cardíaca congestiva ..................................23 5. Hipertensão ..................................................................23 6. Diabetes mellitus .........................................................23 7. Doença pulmonar .........................................................24 8. Estado nutricional.........................................................24 9. Sistema endócrino ........................................................24 10. Insuficiência renal e balanço hídrico ..........................24 11. Hepatopatias ..............................................................25 12. Pacientes em vigência de quimioterapia ....................25 13. Resumo .......................................................................26

r s O 0

Pontos essenciais..............................................................57 1. Introdução ....................................................................57 2. Pré-operatório ..............................................................57 3. Preparos especiais ........................................................58 4. Reserva de sangue e hemoderivados ...........................60 5. Dieta e suporte nutricional ...........................................60 6. Resumo .........................................................................61

Capítulo 6 - Choque em cirurgia ............................63 Pontos essenciais..............................................................63 1. Introdução ....................................................................63 2. Manipulação racional da oferta de O2 aos tecidos .......64 3. Marcadores clínicos do estado de choque ...................66 4. Classificação do choque................................................67 5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte ...........................................................................68 6. Resumo .........................................................................70

Capítulo 2 - Anestesia local ...................................27

Capítulo 7 - Pós-operatório ...................................71

Pontos essenciais..............................................................27 1. Definição.......................................................................27 2. Tipos de anestesia ........................................................28 3. Ação ............................................................................. 28 4. Intoxicação por anestésico local ...................................29 5. Exemplos de bloqueio ..................................................29 6. Resumo .........................................................................30

Pontos essenciais..............................................................71 1. Introdução ....................................................................71 2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ........................................................71 3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ......................................................................74 4. Controle da dor no pós-operatório...............................76 5. Profilaxia de trombose venosa profunda .....................76 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório .............................................................77 7. Resumo .........................................................................79

Capítulo 3 - Anestesia ...........................................31 Pontos essenciais .............................................................31 1. Avaliação pré-anestésica ..............................................31 2. Manejo das vias aéreas ................................................34 3. Farmacologia dos anestésicos locais ............................38 4. Anestesia subaracnóidea ..............................................38 5. Anestesia peridural .......................................................40 6. Farmacologia dos anestésicos venosos ........................43 7. Recuperação pós-anestésica ........................................45 8. Hipertermia maligna.....................................................48 9. Resumo .........................................................................49

Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ...........................51 Pontos essenciais..............................................................51 1. Definições .....................................................................51 2. Patogenia ......................................................................51 3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ......................51 4. Antibióticos...................................................................54 5. Resumo .........................................................................55 lugar!

Capítulo 5 - Pré-operatório ...................................57

Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ...........81 Pontos essenciais..............................................................81 1. Introdução ....................................................................81 2. Febre............................................................................. 82 3. Complicações respiratórias...........................................82 4. Complicações da ferida operatória ...............................87 5. Deiscências anastomóticas ...........................................88 6. Complicações urológicas ..............................................89 7. Complicações cardíacas ................................................89 8. Complicações intracavitárias ........................................90 9. Complicações gastrintestinais ......................................91 10. Complicações do sistema nervoso central .................93 11. Rabdomiólise ..............................................................94 12. Disfunção sexual .........................................................94 13. Resumo .......................................................................94

Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma .........95 Pontos essenciais..............................................................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Definições .....................................................................95 3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ....96 4. Utilização de substratos energéticos ...........................97 5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico ...........................................................98 6. Resumo .......................................................................100

Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ........101 Pontos essenciais............................................................101 1. Introdução ..................................................................101 2. Hérnia umbilical..........................................................101 3. Hérnia epigástrica .......................................................102 4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ..................................102 5. Hérnia incisional .........................................................103 6. Outros tipos ...............................................................104 7. Telas ............................................................................105 8. Resumo .......................................................................105

Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ................107 Pontos essenciais............................................................107 1. Hérnias inguinais ........................................................107 2. Hérnia femoral............................................................111 3. Resumo .......................................................................112

Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo .................................................................113 Pontos essenciais............................................................113 1. Introdução ..................................................................113 2. Avaliação ....................................................................113 3. Classificação ...............................................................114 4. Resumo .......................................................................114

Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório ..........115 Pontos essenciais............................................................115 1. Definições ...................................................................115 2. Apendicite aguda ........................................................115 3. Colecistite aguda ........................................................118 4. Pancreatite aguda .......................................................118 5. Diverticulite aguda .....................................................120 6. Resumo .......................................................................120

Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo ............121 Pontos essenciais............................................................121 1. Etiologia ......................................................................121 2. Quadro clínico ............................................................121 3. Tratamento .................................................................122 4. Resumo .......................................................................122

Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo .............123 Pontos essenciais............................................................123 1. Classificação ...............................................................123

2. Etiologia ......................................................................123 3. Fisiopatologia .............................................................123 4. Diagnóstico .................................................................124 5. Tratamento .................................................................125 6. Casos especiais ...........................................................125 7. Prognóstico .................................................................126 8. Resumo .......................................................................126

Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ..........127 Pontos essenciais............................................................127 1. Etiologia ......................................................................127 2. Diagnóstico .................................................................127 3. Tratamento .................................................................128 4. Resumo .......................................................................128

Capítulo 17 - Abdome agudo vascular .................129 Pontos essenciais............................................................129 1. Definições ...................................................................129 2. Fisiopatologia .............................................................129 3. Diagnóstico .................................................................130 4. Tratamento .................................................................130 5. Resumo .......................................................................130

Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ....131 Pontos essenciais............................................................131 1. Epidemiologia .............................................................131 2. Fisiopatologia .............................................................131 3. Quadro clínico ............................................................132 4. Conduta ......................................................................132 5. Tratamento da hepatopatia ........................................132 6. Tratamento da hemorragia .........................................133 7. Resumo .......................................................................135

Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ..............................................................137 Pontos essenciais............................................................137 1. Epidemiologia .............................................................137 2. Quadro clínico ............................................................137 3. Conduta ......................................................................138 4. Causas raras ...............................................................140 5. Resumo .......................................................................142

Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa ...........143 Pontos essenciais............................................................143 1. Definição.....................................................................143 2. Etiologia ......................................................................143 3. Diagnóstico .................................................................144 4. Conduta ......................................................................145 5. Resumo .......................................................................146

Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ..................................... 147 Pontos essenciais............................................................147 1. Introdução ..................................................................147 2. Aspectos técnicos .......................................................148

3. Alterações fisiológicas do pneumoperitônio ..............148 4. Aplicações...................................................................150 5. Complicações..............................................................150 6. Cirurgia endoscópica por orifícios naturais ................151 7. Resumo .......................................................................151

CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ..................155 1. Sistema respiratório ...................................................155 2. Sistema cardiovascular ...............................................155 3. Sistema nervoso central .............................................155 4. Homeostase térmica...................................................155 5. Hematologia e coagulação .........................................155 6. Água e eletrólitos .......................................................156 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ..........156 8. Sistema imunológico ..................................................156 9. Anestesia pediátrica ...................................................156 10. Resumo .....................................................................157

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ..................159 1. Sinais e sintomas de alerta .........................................159 2. Atresia de esôfago ......................................................159 3. Estenose cáustica do esôfago .....................................160 4. Enterocolite necrosante .............................................160 5. Estenose hipertrófica do piloro ..................................161 6. Atresias e obstruções duodenais ................................162 7. Má rotação intestinal .................................................162 8. Atresia intestinal .........................................................163 9. Íleo meconial ..............................................................165 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) .....165 11. Anomalia anorretal ..................................................166 12. Invaginação intestinal (intussuscepção) ...................167 13. Polipose adenomatosa familiar ................................168 14. Apendicite aguda......................................................168 15. Peritonite meconial ..................................................169 16. Divertículo de Meckel ...............................................169 17. Atresia de vias biliares ..............................................170 18. Dilatação congênita das vias biliares ........................170 19. Hérnia inguinal .........................................................171 20. Hérnia umbilical........................................................171 21. Hidrocele comunicante.............................................172 22. Distopias testiculares ................................................172 23. Escroto agudo ...........................................................172 24. Hérnia diafragmática de Bochdalek..........................173 25. Hérnia diafragmática de Morgagni ...........................174 26. Onfalocele ...............................................................174 27. Gastrosquise .............................................................175 28. Doença do refluxo gastroesofágico ..........................175 29. Resumo .....................................................................176

3. Sequestro pulmonar ...................................................180 4. Malformação adenomatoide cística ...........................181 5. Cisto broncogênico .....................................................182 6. Empiema pleural ........................................................183 7. Lesões mediastinais ....................................................184 8. Resumo .......................................................................184

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ........................185 1. Introdução ..................................................................185 2. Tumores de suprarrenal .............................................186 3. Tumores renais ...........................................................187 4. Linfoma de Hodgkin....................................................189 5. Linfoma não Hodgkin de abdome ..............................189 6. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles .....190 7. Tumores hepáticos .....................................................190 8. Tumores testiculares ..................................................191 9. Tumores ovarianos .....................................................191 10. Teratoma sacrococcígeo ...........................................191 11. Resumo .....................................................................192

Capítulo 5 - Outras malformações.......................195 1. Linfadenopatia cervical...............................................195 2. Torcicolo congênito ....................................................196 3. Cisto tireoglosso .........................................................197 4. Vestígios branquiais ....................................................197 5. Higroma cístico ..........................................................198 6. Resumo .......................................................................198

Casos Clínicos .....................................................199

QUESTÕES CIRURGIA GERAL Cap. 1 - Risco cirúrgico e estado físico............................227 Cap. 2 - Anestesia local...................................................228 Cap. 3 - Anestesia ...........................................................230 Cap. 4 - Infecção em cirurgia ..........................................232 Cap. 5 - Pré-operatório ...................................................234 Cap. 6 - Choque em cirurgia ...........................................241 Cap. 7 - Pós-operatório...................................................243 Cap. 8 - Complicações pós-operatórias ..........................251 Cap. 9 - Resposta metabólica ao trauma ........................261 Cap. 10 - Hérnias da parede abdominal .........................264 Cap. 11 - Hérnias inguinofemorais .................................268 Cap. 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...........277 Cap. 13 - Abdome agudo inflamatório ...........................278

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ..............179

Cap. 14 - Abdome agudo perfurativo .............................283

1. Introdução ..................................................................179 2. Enfisema lobar congênito ..........................................179

Cap. 15 - Abdome agudo obstrutivo ..............................285 Cap. 16 - Abdome agudo hemorrágico...........................290

Cap. 17 - Abdome agudo vascular ..................................291

Cap. 4 - Oncologia Pediátrica .........................................446

Cap. 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa..................293

Cap. 5 - Outras malformações ........................................452

Cap. 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa...........296

Outros temas .................................................................456

Cap. 20 - Hemorragia digestiva baixa .............................299

Referências bibliográficas ...................................461

Cap. 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ..............302 Outros temas .................................................................305 CIRURGIA PEDIÁTRICA Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral....................................311 Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ...................................318 Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...............................336 Cap. 4 - Oncologia Pediátrica .........................................337 Cap. 5 - Outras malformações ........................................341 Outros temas .................................................................344

COMENTÁRIOS CIRURGIA GERAL Cap. 1 - Risco cirúrgico e estado físico............................349 Cap. 2 - Anestesia local...................................................350 Cap. 3 - Anestesia ...........................................................351 Cap. 4 - Infecção em cirurgia ..........................................353 Cap. 5 - Pré-operatório ...................................................354 Cap. 6 - Choque em cirurgia ...........................................360 Cap. 7 - Pós-operatório...................................................362 Cap. 8 - Complicações pós-operatórias ..........................367 Cap. 9 - Resposta metabólica ao trauma ........................373 Cap. 10 - Hérnias da parede abdominal .........................375 Cap. 11 - Hérnias inguinofemorais .................................379 Cap. 12 - Generalidades sobre o abdome agudo ...........386 Cap. 13 - Abdome agudo inflamatório ...........................386 Cap. 14 - Abdome agudo perfurativo .............................391 Cap. 15 - Abdome agudo obstrutivo ..............................391 Cap. 16 - Abdome agudo hemorrágico...........................395 Cap. 17 - Abdome agudo vascular ..................................396 Cap. 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa..................397 Cap. 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa...........399 Cap. 20 - Hemorragia digestiva baixa .............................401 Cap. 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica ..............403 Outros temas .................................................................405 CIRURGIA PEDIÁTRICA Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral....................................409 Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ...................................419 Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...............................445

CIRURGIA GERAL

VOLUME 2

CIRURGIA GERAL CAPÍTULO

1

Risco cirúrgico e estado físico Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais - Fatores preditivos para intercorrências cirúrgicas; - Orientação perioperatória nas comorbidades clínicas.

1. Introdução Com o aumento da expectativa de vida da população em razão dos avanços nas ciências médicas e do conhecimento de comportamentos mais saudáveis, aumenta também a presença de comorbidades clínicas em pacientes que poderão ser submetidos a procedimentos cirúrgicos. O cirurgião precisa estar atento à possibilidade de complicações perioperatórias e pós-operatórias relacionadas a essas comorbidades, realizando o correto manejo durante o pré-operatório.

2. Fatores preditivos A idade avançada, isoladamente, é um significativo fator preditivo para a mortalidade. A capacidade funcional dos órgãos diminui com a idade, o que resulta em baixa reserva fisiológica dos sistemas. Outros fatores de risco incluem cirurgias de grande porte ou de emergência, doenças preexistentes (hipertensão, doenças cardíacas, diabetes mellitus, insuficiência renal, doenças hepáticas e respiratórias), neoplasias, nutrição inadequada (principalmente hipoalbuminemia e anemia) e déficits de mobilidade.

A Sociedade Americana de Anestesiologia (American Society of Anesthesiologists – ASA) criou uma classificação do risco de mortalidade cirúrgica de acordo com a presença de comorbidades (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação ASA

ASA

Definições

Exemplos

Mortalidade pela anestesia

--

0,08%

I

Paciente com saúde normal

II

Hipertensão Paciente com doen- controlada com ça sistêmica branda medicação de uso diário e atividade controlada física

0,27%

III

Diabetes mellitus Paciente com doença descompensado sistêmica limitante, com lesão secunmas não incapacidária em órgãotante -alvo

1,8%

IV

Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida

Doença pulmonar obstrutiva crônica oxigênio-dependente

7,8%

V

Paciente moribundo, com sobrevida Insuficiência de 3 ou mais sistemas estimada <24 horas, com ou sem orgânicos cirurgia

9,4%

VI

Doador de órgãos e tecidos

--

--

E

Deve-se acrescentar o fator E em cirurgias de emergência

--

Considerar o dobro do risco cirúrgico

Diversas outras escalas de risco são empregadas na avaliação pré-operatória. Destas, uma das mais difundidas é a escala de Goldman e colaboradores, 1977, para avaliação

21

CIRURGIA GERAL do risco cardíaco, que associa dados clínicos e laboratoriais a uma pontuação, a qual permite estratificar o risco de complicação cardiovascular no pós-operatório.

Tabela 6 - Escala de Hull

Tabela 2 - Critérios de Goldman Idade >70 anos 5 pontos Infarto agudo do miocárdio nos úl10 pontos timos 6 meses

História

O risco de tromboembolismo pulmonar segue a escala de Hull (1985), que categoriza os pacientes em 3 grupos: baixo, moderado e alto risco.

Galope (B3) ou estase jugular Exame físico

Estenose aórtica importante Estado clínico geral precário Ritmo não sinusal ou extrassístoles ventriculares Eletrocardiograma Mais de 5 extrassístoles ventriculares por minuto Intraperitoneal, torácica ou aórtica Tipo de cirurgia Emergência

- Idade <40 anos; - Cirurgias não complicadas; Baixo risco

11 pontos 3 pontos 3 pontos

- Idade >40 anos; - Cirurgia sob anestesia geral;

7 pontos 7 pontos

Risco moderado

3 pontos 4 pontos

Tabela 3 - Classificação de Goldman para risco cardiológico em cirurgias não cardíacas

Nenhuma ou Complicações pequenas com ameaça à complicações (%) vida (%)

Risco (pontos) I (0 a 5) II (6 a 12) III (13 a 25) IV (>26)

99 93 86 22

0,7 5 11 22

Morte cardíaca (%) 0,2 2 2 56

A escala de Torrington e Henderson avalia o risco de complicações pulmonares pós-operatórias a partir de dados clínicos e espirométricos.

Tabela 4 - Escala de Torrington e Henderson Capacidade Vital Forçada (CVF) <50% 1 ponto 65 a 75% CVF 1/CVF 50 a 60% <50% Idade >65 anos Obesidade Dados clínicos Tabagismo nos últimos 2 meses Sintomas respiratórios Doença pulmonar Torácica Local da cirurgia Abdominal alta Outras

Espirometria

1 ponto 2 pontos 3 pontos 1 ponto 1 ponto 1 ponto 1 ponto 1 ponto 2 pontos 2 pontos 1 ponto

Tabela 5 - Escala de Torrington e Henderson para risco de complicações pulmonares

Pontos

Sem complicações (%)

Com complicações (%)

Mortalidade (%)

Baixo

0a3

94

5

2

Moderado

4a6

77

23

6

>7

65

35

12

Risco

Alto

22

- Tempo cirúrgico <30 minutos e sem risco adicional (anticoncepcional oral, puerpério, episódio recente de trombose venosa profunda).

- Tempo cirúrgico >30 minutos; - O risco eleva-se à medida que aumenta a idade e se associam outros fatores de risco para trombose venosa profunda (tumores malignos, imobilidade prolongada, varizes, insuficiência cardíaca congestiva).

- Idade >40 anos; - Cirurgias ortopédicas de grande amplitude ou dos membros inferiores;

Alto risco

- Cirurgia ginecológica ou pélvica por malignidade; - História recente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; - Pacientes internados em unidade de terapia intensiva.

O risco de embolia pulmonar fatal no grupo de alto risco varia de 1 a 5%.

3. Infarto agudo do miocárdio O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma das maiores causas de morte pós-operatória, e o risco aumenta entre os pacientes com doença cardiovascular preexistente. Ocorre, normalmente, dentro de 3 dias após a cirurgia, sendo o 1º dia o de maior risco para o evento.

Tende a ser mais “silencioso” no idoso e no diabético, devido ao uso de analgésicos no pós-operatório, por efeitos residuais do anestésico e pelo baixo nível de consciência após o início do despertar anestésico, além da circulação colateral, que por vezes se desenvolve concomitantemente à aterosclerose, determinando os chamados infartos não Q. As alterações do eletrocardiograma incluem elevação do segmento ST e surgimento de onda Q. Os níveis de enzimas cardíacas podem não ser relevantes na fase inicial. Há, também, aumento das enzimas musculares, principalmente da creatinofosfoquinase, em virtude da manipulação operatória. A medida da isoenzima da creatinoquinase ou da troponina T e I é a mais utilizada. O pico dos níveis ocorre entre 12 e 24 horas após o IAM, e estes retornam ao normal após 14 dias. O diagnóstico de lesão miocárdica depois da cirurgia só deve ser feito em conjunto com as alterações eletrocardiográficas.

CIRURGIA PEDIÁTRICA

VOLUME 2

CIRURGIA PEDIÁTRICA CAPÍTULO

3

Cirurgia Torácica Pediátrica André Ribeiro Morrone / Elaine Cristina Soares Martins-Moura

1. Introdução

Figura 1 - Patologias torácicas

2. Enfisema lobar congênito O enfisema lobar congênito é uma malformação causada pela hiperinsuflação de 1 ou mais lobos pulmonares de pulmão histologicamente normal. Acomete mais o sexo masculino (2:1) e 10 a 15% está associado à cardiopatia congênita.

- Causas • Obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas: o ar é resultante de um mecanismo valvular; • Alveolares: ocorre crescimento desordenado de alvéolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequentemente chamada de polialveolose. Acomete, preferencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometimento dos lobos inferiores.

O quadro clínico é dependente da expansão enfisematosa do lobo. Assim, podem ocorrer: - Disfunção respiratória do recém-nascido (50%); - Desconforto respiratório desde discreto e progressivo, até por volta dos 6 meses, piorado por choro, agitação, alimentação; - Infecção respiratória recorrente, persistente, retardo de crescimento e sibilância; - Suspeita-se do diagnóstico na ultrassonografia pré-natal, que evidencia lobo pulmonar aumentado e repleto de líquido, além do desvio de mediastino. A radiografia de tórax em posição anteroposterior e lateral confirma o diagnóstico pós-natal, evidenciando imagem de radiotransparência aumentada no hemitórax acometido, com fina trama broncoalveolar. Nos casos em que persiste dúvida, podem ser necessárias ressonância ou tomografia com contraste, evidenciando a assimetria; - A conduta é cirúrgica e recomendada o mais precocemente possível aos sintomáticos, para possibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes comprimidos pelo lobo doente, consistindo na lobectomia.

179

CIRURGIA PEDIÁTRICA O patologista deve ser alertado a realizar contagem não rotineira de alvéolos, para fechar o diagnóstico; - Nos pacientes assintomáticos, observação clínica rigorosa, sem cirurgia. Com o crescimento corpóreo, alguns casos podem sofrer regressão.

3. Sequestro pulmonar O sequestro pulmonar é uma malformação congênita em que ocorre a formação de área/tecido/massa pulmonar anômalo e não funcionante.

Essa área não tem conexão com as estruturas do restante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo é realizado por meio de uma artéria sistêmica anômala geralmente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torácica. O suprimento venoso pode ocorrer tanto pelas veias pulmonares ou sistêmicas quanto pelos sistemas ázigos ou hemiázigos.

O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo masculino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 tipos de apresentação:

A - Intralobar Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico. Tem pleura visceral comum.

Figura 2 - Distribuição da incidência

Figura 3 - Radiografia simples

Figura 4 - Tratamento cirúrgico

180

B - Extralobar Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Tem pleura própria. Há associação entre sequestro e hérnia diafragmática esquerda, duplicação gástrica e de cólon. O principal sintoma é a infecção de repetição dos tecidos pulmonares adjacentes. O diagnóstico pode ser feito pela radiografia simples de tórax e pela tomografia de tórax, porém com adequado estudo nos tempos de infusão do contraste. Com isso, a arteriografia tem caído em desuso.

O tratamento cirúrgico é feito por meio da ressecção do sequestro e da ligadura do pedículo no caso do extralobar, além de lobectomia ou, se possível, apenas ressecção da lesão com segmentectomia em caso de sequestro intralobar.

Todo cuidado com a irrigação deve ser tomado, pois, como visto, é provinda de uma artéria sistêmica e com fluxo volumoso, às vezes da aorta abdominal, e o acesso para a ressecção é a toracotomia. Portanto, pode haver sangramento oculto durante o ato operatório.

Figura 5 - Sequestro intralobar

VOLUME 2 CIRURGIA GERAL E CIRURGIA PEDIÁTRICA

CASOS CLÍNICOS

Cirurgia Geral

a) Cite 3 aspectos a serem avaliados no pré-operatório.

2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Uma mulher de 52 anos, com história de abaulamento

b) Cite 3 estratégias pré-operatórias que devem ser realizadas para melhorar o resultado do tratamento.

c) Cite 3 etapas fundamentais do tratamento intraoperatório.

d) Qual é a principal preocupação do cirurgião no pós-operatório?

2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

2.

Um homem de 45 anos, tabagista desde os 12 anos, pedreiro, foi encaminhado para Serviço de Cirurgia Geral Eletiva com quadro de dor aos esforços e abaulamento da parede abdominal há 2 anos, conforme Figuras a seguir:

201

CASOS CLÍNICOS

umbilical corrigido por 7 vezes, refere a última intervenção cirúrgica há 5 anos e aparecimento de abaulamento umbilical 6 meses após a operação. Antecedentes pessoais: G3P3A0. Apresenta, ainda, hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 50mg/d + hidroclorotiazida 50mg/d; diabetes mellitus em uso de metformina 850mg, 3x/d; e hipercolesterolemia, em uso de sinvastatina, 20mg/d.

Também faz uso de ácido acetilsalicílico 200mg/d e fluoxetina 20mg/d. Tabagista de 30 anos/maço, parou de fumar há 5 anos. Antecedentes familiares: pai falecido de “derrame” e mãe falecida de tumor no intestino (SIC). Ao exame físico: em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, eupneica, peso = 110kg e altura = 1,52m. E mais: abaulamento abdominal habitado e pendente, não redutível com anel herniário de tamanho não avaliável; saco hérniario com volume calculado de 4.450mL e volume da cavidade abdominal calculado de 10.275mL; relação de volumes de 43,3%. A seguir, fotos da paciente e da tomografia de abdome:

CASOS CLÍNICOS

b) Em que consiste a cirurgia de Hartmann? a) Qual é o diagnóstico?

c) Descreva, sucintamente, as propriedades do fio de Vycril®.

b) Qual é o tratamento?

MEDCEL

d) Qual é o significado do estadiamento T3NxMx?

Cirurgia Pediátrica 2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

23. Uma lactente de 2 meses vem ao pronto-socorro com

história de choro e irritabilidade há 2 horas. A mãe conta que notou também “nódulo na virilha” à esquerda. Não há história de febre, vômitos ou recusa alimentar. Ao exame físico, a lactente está em bom estado geral, hidratada e chorosa. O abdome está flácido e na região inguinal esquerda há nódulo fibroelástico de cerca de 2,5x1,5x1,5cm móvel à palpação, sem sinais flogísticos, conforme se observa na Figura a seguir:

216

24. Um recém-nascido, a termo, de 72 horas de vida, de

parto cesárea, segundo a mãe, vem evoluindo com distensão abdominal importante e diversos episódios de vômitos amarelados. Ela também relata que a criança ainda não evacuou desde que nasceu. Ao exame físico, o recém-nascido está em regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, afebril, sem alterações às auscultas cardíaca e respiratória, com abdome distendido, sem evidências de anomalias anorretais. Foram realizados raio x e, posteriormente, enema com bário (Figura).

CASOS CLÍNICOS Caso 3 a) Podem-se citar: - Drenagem de bile do leito hepático; - Escape da ligadura do cístico; - Lesão da via biliar. b) Colangiorressonância. c) - Observação clínica com dieta hipogordurosa no caso de fístula biliar pelo leito hepático; - Laparoscopia com nova ligadura do cístico; - Reoperação com correção da lesão ou anastomose biliodigestiva.

Caso 4 a) Sindrômico: abdome agudo obstrutivo; topográfico: obstrução do delgado baixo (ileal). b) Podem-se citar: - Hérnia interna; - Invaginação intestinal; - Tumor de delgado; - Íleo biliar. c) - Distensão de delgado; - Imagem sugestiva com invaginação intestinal.

Caso 5 a) Podem-se citar: - Necessidade de antibiótico terapêutico; - Hidratação parcimoniosa para não sobrecarregar o pulmão e piorar o provável quadro de congestão que já se instalou; - Monitorização seriada do nível de potássio sérico, que pode se elevar pela rabdomiólise traumática e piorar com a insuficiência renal; - Sem contraindicação para reintrodução precoce de dieta, provavelmente por sonda nasoenteral enquanto permanecer intubado; - Observação clínica pelo risco de embolia gordurosa. b) A nosso ver, 2 respostas são possíveis. Como foi realizada substituição vascular com prótese, pode ocorrer trombose no local do enxerto, de modo que a substituição precoce é importante. Além disso, pelo grande trauma muscular, associado a cirurgia prolongada, é possível que o paciente apresente quadro de síndrome compartimental no membro operado. Dessa maneira, a fasciotomia precoce também seria fundamental.

b) Podem-se citar: - Uretrocistografia para confirmar o diagnóstico; - Glicemia; - Hemograma completo; - Função renal. c) Podem-se citar: - Compensação do diabetes; - Antibioticoterapia de largo espectro; - Sondagem vesical de demora no pré-operatório; - Analgesia; - Correção da fístula.

Caso 7 a) Abdome agudo obstrutivo. b) Hérnia femoral estrangulada. c) Está indicada laparotomia exploradora para correção da hérnia (e provável enterectomia). O acesso pode acontecer por incisão longitudinal mediana, combinada ou não com inguinotomia direita.

Caso 8 a) Deiscência de laparorrafia com evisceração do conteúdo abdominal. b) Dentre os fatores de risco para problemas de cicatrização, estão a idade do paciente, cirurgia provavelmente em caráter de urgência e com instabilidade hemodinâmica, pós-operatório com aumento da pressão intra-abdominal pela tosse e processo infeccioso sistêmico (pneumonia). c) Está indicada nova cirurgia para correção da deiscência e novo fechamento da cavidade. d) Podem-se citar: - Síndrome compartimental abdominal; - Piora do quadro respiratório pela anestesia geral e pelo aumento da pressão intra-abdominal; - Íleo prolongado no pós-operatório.

Caso 9 a) Nervo ulnar (C8, T1).

Caso 6

b) Provável sangramento na área onde se realizou a revascularização. A ultrassonografia com Doppler pode confirmar o diagnóstico e está indicada nova intervenção cirúrgica.

a) Fístula urinária em processo de exteriorização pela pele através de abscesso cutâneo.

c) Síndrome compartimental em membro superior. Está indicada fasciotomia.

218

c) Trata-se de um raio x de abdome em posição ortostática após ingesta de contraste oral, numa fase tardia (7 horas, segundo a identificação do exame). Observa-se que o contraste está todo acumulado no intestino delgado e não progrediu ao cólon. Provavelmente há obstrução do delgado por bridas, o que causa a parada do contraste e o quadro de oclusão intestinal da paciente. d) Como não houve melhora com o tratamento clínico, está indicada laparotomia exploradora para correção do fator obstrutivo.

Caso 22 a) Sim. Trata-se de um quadro de abdome agudo obstrutivo, cujo raio x mostra provável causa mecânica para a obstrução, haja vista não haver progressão de ar após o cólon esquerdo. Com a história de síndrome consumptiva associada, a hipótese de neoplasia é a principal etiologia do quadro e o tratamento clínico não irá resolver a obstrução. b) Consiste na retossigmoidectomia abdominal com colostomia terminal e no sepultamento do coto retal no nível do promontório. c) Trata-se de um fio sintético, absorvível, multifilamentar; força tênsil de 3 a 4 semanas, com hidrólise completa em 60 dias. d) T3 significa invasão do tumor até a subserosa ou nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais. Nx significa que não foi possível avaliar linfonodos na peça cirúrgica. Mx, por sua vez, significa que não foi possível avaliar a presença ou não de metástases.

Cirurgia Pediátrica Caso 23 a) Hérnia inguinal encarcerada.

Ovário encarcerado em hérnia inguinal. b) Tentativa de redução manual do ovário.

Se bem-sucedida, herniorrafia inguinal bilateral programada.

Se mal-sucedida, herniorrafia inguinal bilateral de urgência.

A hérnia inguinal na criança é, na maior parte das vezes, devida à persistência do conduto peritoneovaginal, canal que comunica o peritônio com a região inguinal ou inguinoescrotal. É conhecida como hérnia inguinal indireta e difere da hérnia inguinal do adulto, que resulta da fraqueza da parede posterior do canal inguinal. Nas meninas, o conduto se forma para permitir a passagem do ligamento redondo (1 dos mecanismos de fixação do útero) em direção aos grandes lábios. Manifesta-se clinicamente como abaulamento inguinal que piora aos esforços e pode ser bilateral em até 20% dos casos.

O encarceramento é uma complicação da hérnia umbilical, na qual o conteúdo herniado fica preso no conduto peritoneovaginal (agora conhecido como saco herniário). Nas meninas, a estrutura que mais encarcera é o ovário; nos meninos, é o intestino delgado.

O tratamento da hérnia inguinal é a cirurgia eletiva. Na presença de encarceramento herniário, existe a possibilidade de evolução para estrangulamento (quando ocorrem interrupção do fluxo sanguíneo e necrose). Há, ainda, a possibilidade de torção do meso-ovário e de evolução para necrose deste. Assim, diante de um ovário encarcerado, pode-se tentar reduzi-lo para a cavidade, operando o paciente eletivamente na sequência.

Vale lembrar que só é possível a tentativa de redução do encarceramento se não existem sinais flogísticos locais, o que indicaria estrangulamento.

Diante da impossibilidade de redução e pelo risco do estrangulamento e de torção, indica-se a cirurgia de urgência. Em meninas até os 4 anos, a cirurgia deve ser bilateral (eletiva ou de urgência).

Caso 24 a) A principal hipótese diagnóstica é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clássico, de recém-nascido que não elimina mecônio nas primeiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos. O raio x mostra distenção de cólon, em especial na região de sigmoide, com pouco gás na região correspondente ao reto. O enema baritado evidencia zona de afilamento na região retal, que pode corresponder à zona de transição (achado mais frequente após 15 dias de vida). b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos (de Meissner). A anormalidade neurogênica se acompanha de espasmo muscular do cólon distal e do esfíncter anal interno, resultando em obstrução funcional. c) A biópsia intestinal é considerada padrão-ouro no diagnóstico, mais habitualmente feita na região retal.

223

CASOS CLÍNICOS

Nessa fase, não são necessários antibióticos. Após essas medidas, a paciente deve ser mantida em observação por um período de aproximadamente 48 horas. Se houver piora da dor, da distensão ou dos exames, deve-se cogitar conduta cirúrgica. A não resolução do quadro nesse período também é indicativa da necessidade de cirurgia.

CIRURGIA C IRUR RGIA GERAL GERA AL E CIRURGIA CIRURG PEDIÁTRICA

QUESTÕES

VOLUME 2

CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERAL 2012 SANTA CASA SP CLÍNICA CIRÚRGICA 62. Um homem de 81 anos, portador de hérnia inguinal esquerda, é admitido para tratamento cirúrgico. Refere ser obstipado, com ritmo intestinal 1 vez por semana com fezes endurecidas, e acorda 2 vezes por noite para urinar.

As avaliações laboratorial e cardiológica não mostram alterações. A ultrassonografia de abdome total é normal, e a pélvica revela próstata de 55g, com volume residual de 60mL. Ao toque retal, a próstata está aumentada de volume com consistência fibroelástica e desaparecimento do sulco mediano. Foi liberado pelo urologista para ser operado. A conduta mais adequada é: a) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, raquianestesia, herniorrafia e retirada da sonda logo após a cirurgia b) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, raquianestesia, herniorrafia e retirada da sonda na recuperação pós-anestésica c) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, raquianestesia, herniorrafia, retirada da sonda logo após a cirurgia e enteroclisma no pós-operatório d) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, raquianestesia, herniorrafia e retirada da sonda na recuperação pós-anestésica e enteroclisma no pós-operatório e) enteroclisma na véspera da cirurgia, sonda vesical, raquianestesia, herniorrafia, manutenção da sonda vesical (24/48h) e enteroclisma no pós-operatório Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 63. Com relação ao uso de antibiótico profilático em cirurgia, é incorreto afirmar que: a) antibioticoprofilaxia deve ser efetiva contra possíveis micro-organismos que causariam infecção b) devem-se alcançar níveis tissulares adequados c) o uso deve ser sempre superior a 48 horas d) deve causar mínimo ou nenhum efeito colateral e ser relativamente barato e) não deve causar resistência bacteriana hospitalar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 64. Em nutrição parenteral total há 2 meses, em virtude de graves complicações de obstrução intestinal mecânica por câncer de reto, um engenheiro agrônomo vem apresentando intolerância a glicose sem justificativa aparente. Na hipótese de haver um distúrbio no metabolismo de oligoelementos, como aventado na reunião semanal de equipe cirúrgica, a causa mais provável deve ser uma deficiência de: a) selênio b) cromo

236

c) cobre d) zinco Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 65. Nas cirurgias eletivas do intestino grosso, o preparo pré-operatório do cólon tem por objetivo reduzir a concentração das bactérias no lúmen intestinal e, nesse sentido, o uso de antibióticos é uma prática bem estabelecida para a redução da incidência das complicações infecciosas.

Assinale a alternativa que contempla as bactérias mais comumente encontradas na microbiota colônica: a) Pseudomonas sp. e Enterococcus b) Proteus sp. e Klebsiella c) Bacteroides e Escherichia coli d) Streptococcus sp. e Clostridium difficile e) Enterococcus e Clostridium difficile Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 66. Sobre a albumina sérica como parâmetro de avaliação nutricional, é incorreto afirmar que: a) possui boas especificidade e sensibilidade, principalmente na desnutrição crônica b) níveis abaixo de 3g/dL, independentemente da causa, estão associados ao aumento de mortalidade em pacientes internados c) a pré-albumina tem a vantagem de ter vida média de 24 horas mais curta que a da albumina d) níveis séricos são fortemente influenciáveis pelo nível de seu metabolismo hepático, síntese e/ou degradação e) sua administração intravenosa não tem qualquer papel na melhora do estado nutricional Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 67. Sobre as possíveis relações associadas a transfusões de grandes volumes de hemoderivados, considere as afirmativas a seguir: I - Coagulopatia dilucional II - Desvio para direita da curva de dissociação da hemoglobina III - Hiperpotassemia IV - Hipotermia Estão corretas: a) I, II b) II, IV c) III, IV d) I, II, III e) I, III, IV Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

CIRURGIA PEDIÁTRICA 2007 FESP RJ 699. Um lactente de 4 meses é atendido no pronto-socorro, pois vem apresentando vômitos de severidade progressiva há 1 semana, culminando com vômitos em jato.

Suga bem o seio materno após cada episódio de vômito, está ativo e hidratado. Uma massa de 1cm é palpada no epigástrio, um pouco à direita da linha média, e ondas peristálticas visíveis se formam na região subcostal direita, em direção à massa palpável. Apresenta os seguintes níveis séricos: sódio = 130mEq/L; potássio = 3,5mEq/L; cloro = 98mEq/L e bicarbonato = 24mEq/L. O procedimento mais apropriado, em seguida, é: a) pilorotomia b) ultrassonografia de abdome c) tomografia computadorizada de abdome d) exame radiográfico da região pilórica com bário Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2005 UNIFESP 700. Um lactente de 3 meses apresenta quadro de vômitos pós-alimentares desde o 1º mês. Nasceu com peso de 3.500g – atualmente pesa 4.200g – recebeu leite materno durante 15 dias, substituído por fórmula láctea com leite de vaca que recebe até o momento, além de negar diarreia e outras queixas. O diagnóstico e a conduta mais adequados para o paciente são: a) intolerância a lactose, e deve ser prescrita fórmula láctea isenta de lactose b) alergia ao leite de vaca, e a fórmula láctea deve ser substituída por outra com caseína c) doença do refluxo gastroesofágico, devendo ser feita pHmetria intraesofágica prolongada d) refluxo fisiológico, e devem-se orientar decúbito elevado e acréscimo de amido ao leite e) estenose hipertrófica do piloro, e deve ser realizada radiografia contrastada do trato digestivo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Cirurgia Torácica Pediátrica 2014 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 701. Uma criança de 2 anos é trazida pela mãe por apresentar história de dispneia súbita quando estava brincando sozinha. A mãe relata que a criança apresentou cianose transitória e não apresenta qualquer doença prévia.

A radiografia de tórax mostra somente hiperexpansão da base direita. A conduta compreende: a) fisioterapia e radiografias seriadas b) ressonância nuclear magnética e antibioticoterapia

336

c) oxigenoterapia e broncoscopia d) internação e inalação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UNESP 702. Um adolescente, de 14 anos, há 3 dias começou a apresentar quadro de tosse e mal-estar geral e hoje apresenta escarro purulento, dor ventilatório-dependente na base pulmonar direita, dispneia aos médios esforços e febre (de 37,9 a 38,5°C). Não há outras manifestações e sintomas. Antecedentes pessoais: episódios prévios de pneumonia há 2 anos, alguns com necessidade de internação. O último evento aconteceu há cerca de 9 meses. Seguem raio x e tomografia:

CIRURGIA C IRURGIA GERAL GERAL L E CIRURGIA CIRURG PEDIÁTRICA

COMENTÁRIOS

VOLUME 2

CLÍNICA CIRÚRGICA

1 Cirurgia Geral

Questão 1. Vários autores descreveram que é grande a incidência de plaquetopenia em internados com intoxicação aguda por etanol. Estudos in vitro e em animais de experimentação mostram que o etanol em dose elevada é capaz de inibir o crescimento de colônias de megacariócitos. Como ele inibe a plaquetogênese ainda não está bem estabelecido, mas talvez o principal efeito seja diminuição da síntese de proteínas e da produção de plaquetas. Trombocitopenia, hipertensão portal e linfoma também podem estar associados a complicações hemorrágicas, mas como são quadros mais crônicos se torna mais fácil o preparo pré-operatório para minimizar os riscos.

Gabarito = A Questão 2. O maior risco é do paciente “d”, pois, além da idade, apresenta patologia oncológica consumptiva e está em recuperação de um quadro infeccioso, o que deve ter colaborado ainda mais na depleção nutricional. Os pacientes “a” e “c”, apesar da idade, têm doença aguda. O “b” ainda está na fase inicial da resposta ao trauma e deve ter a maior reserva fisiológica. E o “e”, além de jovem, apresenta doença de base com pouca influência em seu estado nutricional.

Gabarito = D Questão 3. A opção mais utilizada nesse caso é a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), na dose de 40mg SC, 1x/d. Caso o paciente apresente algum grau de insuficiência renal, outra opção é a heparina não fracionada, 5000UI SC, 2 ou 3x/d.

Gabarito = B Questão 4. Na hiperglicemia, ocorre diminuição do óxido nítrico, o que pode inclusive levar a efeitos indesejados de glicotoxicidade. As demais situações são mecanismos do or-

ganismo para criar um ambiente de hiperglicemia durante a fase aguda de resposta ao estresse traumático ou cirúrgico.

Gabarito = B Questão 5. A classificação de ASA está resumida na Tabela a seguir: ASA

Definições

Mortalidade pela anestesia

I

Paciente com saúde normal

0,08%

II

Paciente com doença sistêmica branda, controlada

0,27%

III

Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante

1,8%

IV

Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida

7,8%

V

Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia

9,4%

VI

Doador de órgãos e tecidos

--

Gabarito = C Questão 6. A avaliação pré-operatória do estado nutricional é fundamental a todo indivíduo que será operado, visando minimizar o risco de diversas complicações pós-operatórias.

As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas.

Gabarito = A Questão 7. A classificação de ASA está resumida no quadro a seguir: ASA

Definições

Mortalidade pela anestesia

I

Paciente com saúde normal

0,08%

II

Paciente com doença sistêmica branda, controlada

0,27%

III

Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante

1,8%

349

COMENTÁRIOS

Risco cirúrgico e estado físico

2 Cirurgia Pediátrica

Questão 544. A questão descreve quadro clínico de estenose hipertrófica do piloro, em que o principal dado clínico são os vômitos pós-alimentares, em geral a partir da 3ª à 6ª semana de vida em associação a desnutrição e desidratação variáveis. Ocorre perda constante de suco gástrico, manifestando-se hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica.

Gabarito = D Questão 545. Das doenças mencionadas tanto na comunicação interatrial (CIA) quanto na comunicação interventricular (CIV), o sangue oxigenado do átrio esquerdo (CIA) ou do ventrículo esquerdo (CIV) passa do “coração esquerdo” (maior pressão) para o “coração direito” (menor pressão), levando a um shunt esquerdo–direito, portanto não causando cianose. Na asma brônquica, a dispneia pode causar cianose associada a sibilos e não a sopro cardíaco. A atresia tricúspide causa fechamento da saída do átrio direito e, para ser compatível com a vida, deve apresentar CIA e comunicação entre a circulação pulmonar e sistêmica por CIV ou patência do canal arterial com hipoplasia ventricular direita associada e geralmente com apresentação neonatal com cianose às mamadas e recusa alimentar (quadro precoce). Na maioria das crianças com estenose da válvula pulmonar, esta é um pouco mais estreita do que o normal, o que obriga o ventrículo direito a bombear com mais força e a maior pressão para propulsar o sangue para os pulmões, levando a aumento na pressão no ventrículo e no átrio direitos, hipertensão pulmonar e, nos casos de estresse hemodinâmico como no exercício, cursam com cianose com apresentação precoce somente nos casos mais graves.

Gabarito = C Questão 546. A necessidade hídrica no repouso baseia-se na necessidade calórica da criança, e 100mL de água são necessários para queimar 100 calorias. O cálculo da neces-

sidade calórica baseia-se na fórmula de Holliday e Segar, onde a necessidade calórica é calculada pelo peso da seguinte maneira: Até 10kg

100 calorias/kg/d

10 a 20kg

(1.000 calorias + 50 calorias/kg acima de 10kg)/d

Acima de 20kg (1.500 calorias + 20 calorias/kg acima de 20kg)/d

Ou, de forma simplificada: Até 10kg

4mL/kg/h

De 10 a 20kg

(40mL + 2mL)/kg/h

Acima de 20kg

(60mL + 1mL)/kg/h

No caso apresentado, pela fórmula de Holliday e Segar: 10kg x 100 calorias → 1.000 calorias/24h → 1.000mL/24h → 41,67mL/h E, pela fórmula simplificada: 10kg x 4mL → 40mL Portanto, a alternativa correta é a “d”.

Gabarito = D Questão 547. Para a resolução da questão, é importante o conhecimento de alguns princípios dos mecanismos da fisiologia e da lesão cerebral secundária ao trauma cranioencefálico: - Doutrina de Monro-Kellie: o crânio é uma caixa rígida e não expansível (ou pouco expansível no caso de a criança apresentar as fontanelas abertas) e com conteúdo dependente de volume venoso, volume arterial, liquor e cérebro; e na presença de massa ocupando tecido cerebral, a diminuição do volume ocupado pelo liquor e pelo volume venoso até o limite sustentado pela calota craniana mantém a pressão intracraniana dentro de valores normais.

Após certo limite, ocorre diminuição do volume arterial (perfusão cerebral) ou herniação do conteúdo encefálico; - Pressão de Perfusão Cerebral (PPC): calculada pela diferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC), que deve ser mantida entre 50 e 150mmHg para manter o fluxo sanguíneo cerebral adequado;

409

COMENTÁRIOS

Cirurgia Pediátrica Geral