CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA
VOLUME 3
AUTORIA E COLABORAÇÃO Cirurgia do Trauma Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
ATUALIZAÇÃO 2014 Eduardo Bertolli José Américo Bacchi Hora
Cirurgia Plástica Fabio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico
responsável pela Microcirurgia da disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica e doutor em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP.
ATUALIZAÇÃO 2014 Fabio Del Claro
Ortopedia Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Ellen de Oliveira Goiano Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Santa Casa de São Paulo (FCMSC-SP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT e AMB. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari. Gustavo Merheb Petrus Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro da Sociedade Latinoamericana de Artroscopia e Joelho (SLARD), da International Society of Arthroscopy Knee Surgery (ISAKOS) e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Médico-assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Eduardo Gasparotti Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
ATUALIZAÇÃO 2014 Ellen de Oliveira Goiano
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..................................................21 Pontos essenciais..............................................................21 1. Introdução ....................................................................21 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar .........................21 3. Avaliação inicial ............................................................22 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma .....22 5. Medidas auxiliares à avaliação primária .......................24 6. Avaliação secundária ....................................................24 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ....................................................................25 8. Resumo .........................................................................25 Pontos essenciais..............................................................27 1. Introdução ....................................................................27 2. Vias aéreas....................................................................27 3. Etiologia ........................................................................28 4. Tratamento ...................................................................28 5. Resumo .........................................................................30
Capítulo 3 - Trauma torácico .................................31
Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........................61
Pontos essenciais..............................................................31 1. Introdução ....................................................................31 2. Avaliação inicial ............................................................31 3. Lesões com risco imediato de morte ............................32 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...............35 5. Outras lesões torácicas .................................................39 6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ..39 7. Resumo .........................................................................40
Capítulo 4 - Choque ..............................................41 Pontos essenciais..............................................................41 1. Definição.......................................................................41 2. Fisiologia .......................................................................41 3. Diagnóstico ...................................................................41 4. Etiologia ........................................................................42 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico .................................................................43 6. Tratamento do choque hemorrágico ............................43 7. Problemas no atendimento de doentes com choque ....44 8. Resumo .........................................................................44
Capítulo 5 - Trauma abdominal .............................45 Pontos essenciais..............................................................45 lugar!
Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....................55 Pontos essenciais..............................................................55 1. Introdução ....................................................................55 2. Classificação .................................................................55 3. Fisiopatologia ..............................................................55 4. Avaliação inicial ............................................................56 5. Gravidade ....................................................................57 6. Lesões específicas.........................................................58 7. Tratamento clínico .......................................................59 8. Tratamento cirúrgico ....................................................60 9. Resumo .........................................................................60
Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação .....................27
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1. Introdução ....................................................................45 2. Mecanismos de trauma ................................................46 3. Avaliação inicial ............................................................46 4. Exames diagnósticos .....................................................46 5. Indicações de cirurgia ...................................................48 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ..........49 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ................................................................50 8. Tratamento não operatório ..........................................52 9. Resumo .........................................................................53
Pontos essenciais..............................................................61 1. Introdução ....................................................................61 2. Avaliação inicial ............................................................61 3. Avaliação radiológica ....................................................63 4. Conduta terapêutica .....................................................63 5. Síndromes medulares ...................................................64 6. Lesões específicas.........................................................65 7. Resumo .........................................................................66
Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético...............67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Avaliação inicial ............................................................67 3. Princípios de tratamento ..............................................68 4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ....68 5. Lesões associadas .........................................................71 6. Resumo .........................................................................71
Capítulo 9 - Trauma pediátrico ..............................73 Pontos essenciais..............................................................73 1. Introdução ....................................................................73 2. Diferença da criança em relação ao adulto ..................73 3. Especificidades do atendimento inicial da criança .......74 4. Resumo .........................................................................78
Capítulo 10 - Queimaduras ...................................79 Pontos essenciais..............................................................79 1. Introdução ....................................................................79 2. Classificação .................................................................79 3. Fisiopatologia das lesões térmicas ...............................80 4. Avaliação inicial ............................................................81 5. Tratamentos específicos ...............................................84 6. Tipos específicos...........................................................85 7. Transferência para centro especializado em queimados ...................................................................85 8. Resumo .........................................................................85
Capítulo 11 - Lesões cervicais................................87 Pontos essenciais..............................................................87 1. Introdução ....................................................................87 2. Anatomia ......................................................................87 3. Diagnóstico e avaliação inicial ......................................88 4. Tratamento ...................................................................88 5. Resumo .........................................................................90
Capítulo 12 - Trauma vascular ...............................91 Pontos essenciais..............................................................91 1. Introdução ....................................................................91 2. Etiologia ........................................................................91 3. Avaliação inicial ............................................................91 4. Conduta ........................................................................92 5. Lesões vasculares específicas .......................................93 6. Resumo .........................................................................95
Capítulo 13 - Trauma de face ................................97 Pontos essenciais..............................................................97 1. Introdução ....................................................................97 2. Avaliação inicial ............................................................97 3. Exames de imagem .......................................................97 4. Principais lesões ...........................................................98 5. Resumo .........................................................................99
CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização .....................................111 Pontos essenciais............................................................111 1. Introdução ..................................................................111 2. Anatomia da pele .......................................................112 3. Fases da cicatrização ..................................................112 4. Fatores que influenciam a cicatrização.......................116 5. Tipos de cicatrização ..................................................116 6. Cicatrizes patológicas .................................................117 7. Cicatrização excessiva .................................................118 8. Resumo .......................................................................120
Capítulo 2 - Enxertos de pele ..............................121 1. Definição.....................................................................121 2. Anatomia da pele .......................................................121 3. Indicações ..................................................................123 4. Fisiologia da integração do enxerto ............................123 5. Classificação ...............................................................124 6. Cuidados locais que propiciam a integração de enxerto .......................................................................125 7. Resumo .......................................................................125
Capítulo 3 - Retalhos ..........................................127 1. Definição.....................................................................127 2. Vascularização da pele................................................127 3. Conceito de angiossomo ............................................127 4. Classificação ...............................................................128 5. Fisiologia .....................................................................129 6. Fenômeno da autonomização ....................................129 7. Planejamento ............................................................129 8. Causas de perda ........................................................129 9. Retalhos cutâneos ......................................................129 10. Microcirurgia ............................................................133 11. Resumo .....................................................................135
Capítulo 4 - Trauma de face ................................137
Pontos essenciais............................................................101 1. Introdução ..................................................................101 2. Limites anatômicos .....................................................101 3. Etiologia ......................................................................101 4. Avaliação inicial ..........................................................102 5. Condutas ....................................................................102 6. Resumo .......................................................................104
1. Introdução ..................................................................137 2. Anatomia da face .......................................................137 3. Músculos profundos da mastigação ..........................140 4. Irrigação e inervação ..................................................141 5. Avaliação ....................................................................143 6. Lesões de partes moles na face ..................................143 7. Diagnóstico de lesões faciais ......................................143 8. Condutas em suturas de locais especiais ...................145 9. Fraturas de face ..........................................................146 10. Resumo .....................................................................153
Capítulo 15 - Trauma na gestante........................105
ORTOPEDIA
Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal ................................................101
Pontos essenciais............................................................105 1. Introdução ..................................................................105 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez .......105 3. Mecanismo de trauma ...............................................106 4. Atendimento à gestante traumatizada .......................106 5. Resumo .......................................................................107
Capítulo 1 - Terminologia ortopédica ..................157 1. Conceitos ....................................................................157 2. Movimentos ...............................................................158 3. Deformidades .............................................................160 4. Resumo .......................................................................161
Capítulo 2 - Infecção osteoarticular ....................163 1. Osteomielite ...............................................................163 2. Artrite séptica .............................................................167 3. Resumo .......................................................................169
Capítulo 3 - Ortopedia adulto .............................171 1. Ombro ........................................................................171 2. Punho e mão ..............................................................174 3. Síndromes compressivas ...........................................175 4. Quadril ........................................................................177 5. Joelho .........................................................................180 6. Hálux valgo .................................................................183 7. Lombalgias e lombociatalgias .....................................184 8. Resumo .......................................................................187
6. Fraturas e luxações em crianças .................................242 7. Resumo .......................................................................247
Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ...............251 1. Paralisia cerebral .......................................................251 2. Mielomeningocele ......................................................253 3. Artrogripose ...............................................................254 4. Resumo .......................................................................255
Casos Clínicos .....................................................257
QUESTÕES
Capítulo 4 - Medicina esportiva ..........................189
CIRURGIA DO TRAUMA
1. Fraturas por estresse ..................................................189 2. Tendinopatias .............................................................190 3. Ruptura do tendão calcâneo ......................................192 4. Lesão muscular ...........................................................192 5. Resumo .......................................................................193
Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..........277
Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica ........................195 1. Displasia do desenvolvimento do quadril...................195 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes ...................................198 3. Epifisiólise ...................................................................199 4. Joelho varo e joelho valgo ..........................................200 5. Pé torto congênito ......................................................201 6. Escoliose idiopática do adolescente ...........................202 7. Osteocondrites ...........................................................204 8. Resumo .......................................................................207
Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo .......209 1. Introdução ..................................................................209 2. Osteoporose ...............................................................209 3. Raquitismo..................................................................212 4. Osteogênese imperfeita .............................................213 5. Resumo .......................................................................214
Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação ....................................287 Cap. 3 - Trauma torácico.................................................289 Cap. 4 - Choque ..............................................................299 Cap. 5 - Trauma abdominal ............................................301 Cap. 6 - Trauma cranioencefálico ...................................322 Cap. 7 - Trauma raquimedular ........................................326 Cap. 8 - Trauma musculoesquelético .............................327 Cap. 9 - Trauma pediátrico .............................................328 Cap. 10 - Queimaduras ...................................................330 Cap. 11 - Lesões cervicais ...............................................337 Cap. 12 - Trauma vascular ..............................................340 Cap. 13 - Trauma de face ................................................344 Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal............345 Cap. 15 - Trauma na gestante .........................................346 Outros temas .................................................................347 CIRURGIA PLÁSTICA
Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais .................................................215
Cap. 1 - Cicatrização .......................................................349
1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas) ............215 2. Osteossarcoma ...........................................................215 3. Condrossarcoma .........................................................216 4. Mieloma múltiplo .......................................................216 5. Lesões metastáticas ....................................................217 6. Tumores benignos ......................................................218 7. Resumo .......................................................................221
Cap. 3 - Retalhos.............................................................359
Capítulo 8 - Traumatologia ortopédica ...............223
Cap. 3 - Ortopedia adulto ...............................................366
1. Conceitos gerais..........................................................223 2. Fraturas expostas........................................................225 3. Síndrome compartimental..........................................226 4. Entorse de tornozelo ..................................................227 5. Fraturas e luxações em adultos ..................................227
Cap. 2 - Enxertos de pele ................................................357 Cap. 4 - Trauma de face ..................................................360 Outros temas .................................................................362 ORTOPEDIA Cap. 1 - Terminologia ortopédica ...................................363 Cap. 2 - Infecção osteoarticular ......................................363 Cap. 4 - Medicina esportiva ............................................373 Cap. 5 - Ortopedia pediátrica .........................................373 Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo........................377 Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ........379
Cap. 8 - Traumatologia ortopédica .................................382 Cap. 9 - Doenças neuromusculares ................................390 Outros temas .................................................................390
COMENTÁRIOS CIRURGIA DO TRAUMA Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..........395 Cap. 2 - Vias aéreas e ventilação ....................................401 Cap. 3 - Trauma torácico.................................................402 Cap. 4 - Choque ..............................................................408 Cap. 5 - Trauma abdominal ............................................409 Cap. 6 - Trauma cranioencefálico ...................................422 Cap. 7 - Trauma raquimedular ........................................425 Cap. 8 - Trauma musculoesquelético .............................426 Cap. 9 - Trauma pediátrico .............................................427 Cap. 10 - Queimaduras ...................................................428 Cap. 11 - Lesões cervicais ...............................................434 Cap. 12 - Trauma vascular ..............................................436 Cap. 13 - Trauma de face ................................................438 Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal............438 Cap. 15 - Trauma na gestante .........................................439 Outros temas .................................................................439 CIRURGIA PLÁSTICA Cap. 1 - Cicatrização .......................................................441 Cap. 2 - Enxertos de pele ................................................448 Cap. 3 - Retalhos.............................................................451 Cap. 4 - Trauma de face ..................................................453 Outros temas .................................................................455 ORTOPEDIA Cap. 1 - Terminologia ortopédica ...................................457 Cap. 2 - Infecção osteoarticular ......................................457 Cap. 3 - Ortopedia adulto ...............................................459 Cap. 4 - Medicina esportiva ............................................465 Cap. 5 - Ortopedia pediátrica .........................................465 Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo........................470 Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ........471 Cap. 8 - Traumatologia ortopédica .................................474 Cap. 9 - Doenças neuromusculares ................................481 Outros temas .................................................................482
Referências bibliográficas ...................................485
CIRURGIA DO TRAUMA
VOLUME 3
CIRURGIA DO TRAUMA CAPÍTULO
13
Trauma de face André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli
Pontos essenciais - Atendimento inicial; - Avaliação radiológica; - Principais lesões por áreas da face.
Durante o exame secundário, toda a face e o couro cabeludo devem ser examinados, à procura de lesões de partes moles, fraturas e lesões combinadas. Sempre que possível, o cirurgião plástico deve avaliar os pacientes após a estabilização respiratória e hemodinâmica.
1. Introdução
3. Exames de imagem
A face, um segmento corpóreo de grande importância por representar a identidade e a individualidade das pessoas, é a principal unidade estética do corpo, e a sua localização é bastante suscetível a traumas. O trauma de face tem incidência elevada, e a sua principal etiologia são os acidentes automobilísticos, que podem representar até 80% dos casos. Requer uma abordagem multidisciplinar e especializada para garantir um atendimento adequado e minimizar as sequelas funcionais e estéticas.
A avaliação radiológica é necessária para o diagnóstico de fraturas dos ossos da face. As principais incidências a serem realizadas são posteroanterior axial (incidência de Caldwell), perfil axial, submento-vértice (incidência de Hirtz), anteroposterior de mandíbula (incidência de Towne), parietoacantial (incidência de Waters), além da panorâmica de mandíbula para avaliar a arcada dentária (Figura 1). Para realizar esses exames, é preciso excluir lesões da coluna cervical, já que devem ser realizados sem colar cervical.
2. Avaliação inicial O atendimento segue a padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS®). Muitas vezes, a via aérea pode estar comprometida por sangramento, corpos estranhos ou fraturas. A intubação traqueal pode ser difícil nesses casos, e por vezes a via aérea definitiva só é obtida por meio de cricotireoidostomia. A proteção à coluna cervical é indispensável, pelo risco de lesão associada. A avaliação da face também pode sugerir lesões neurológicas. Equimose periorbital, equimose do mastoide e saída de sangue ou liquor pelo ouvido indicam trauma da base do crânio. Lesões de grande impacto, com exposição ou crepitação da calota craniana, devem, obrigatoriamente, ser avaliadas por neurocirurgião.
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CIRURGIA DO TRAUMA
Figura 1 - Radiografias de face: (A) posteroanterior axial; (B) perfil axial; (C) submento-vértice; (D) anteroposterior axial da mandíbula; (E) parietoacantial e (F) panorâmica de mandíbula
A realização dessas radiografias exige radiologistas habituados, e elas podem ser de difícil interpretação. O exame considerado padrão-ouro na avaliação do trauma de face é a Tomografia Computadorizada (TC) em incidência coronal e axial (Figura 2 - A e B). Sempre que possível, a reconstrução tridimensional deve ser feita, principalmente, no planejamento terapêutico das fraturas faciais. É importante ressaltar que a TC só deve ser realizada em doentes estáveis hemodinamicamente sem retardar a transferência caso o serviço não disponha de condições para o tratamento definitivo.
obliquidade da fenda palpebral, anestesia regional e dificuldade de abrir a boca. As fraturas da região zigomática podem ser tratadas imediatamente ou após a diminuição do edema, cerca de 14 dias após o trauma. Quanto às fraturas intraorbitárias, o tratamento pode ser conservador nas falhas menores que 0,5cm e nos pacientes assintomáticos. O tratamento dessas lesões exige a reconstrução do assoalho da órbita.
B - Fraturas do nariz O nariz é a principal sede de lesões da face. A avaliação compreende tanto a parte óssea quanto a cartilaginosa. É importante o diagnóstico de hematoma septal, que caracteriza quadro de urgência, devendo ser drenado precocemente em centro cirúrgico, seguido de antibioticoterapia. O tratamento das demais lesões pode ser imediato, precoce (até 14 dias) ou tardio, para reparo de cicatrização errônea.
C - Fraturas da maxila As fraturas da maxila estão associadas a traumas de alto impacto e normalmente estão presentes entre politraumatizados graves. Nesses casos, a via aérea cirúrgica deve ser precoce. A classificação das lesões da maxila segue a classificação proposta por Le Fort (Tabela 1). Tabela 1 - Classificação de Le Fort para as fraturas da maxila
Le Fort I
Ocorrem transversalmente por meio da maxila, acima do ápice dos dentes.
Passam lateralmente pelos ossos Le Fort II, lacrimais, por ou piraintermédio do remidais bordo infraorbitário e do assoalho da órbita. Nelas ocorre a Le Fort III disjunção craniofacial. Figura 2 - Tomografia de face: (A) incidência coronal; (B) incidência axial e (C) reconstrução tridimensional
4. Principais lesões A - Fraturas da órbita As fraturas da órbita podem ser intra, supra ou infraorbitárias, além das zigomáticas. Clinicamente, podem manifestar-se com hematoma ou edema periorbitário, hemorragia subconjuntival, irregularidades no rebordo orbitário,
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O tratamento das fraturas da maxila é complexo e exige equipe especializada em cirurgia craniofacial. A necessidade de desimpactação e o reposicionamento de estruturas são frequentes, e muitas vezes os pacientes necessitam de diversos procedimentos para uma recuperação funcional adequada.
D - Fraturas da mandíbula As fraturas da mandíbula mais frequentes ocorrem no côndilo (36%), seguido do corpo (21%) e do ângulo da man-
CIRURGIA PLÁSTICA
VOLUME 3
CIRURGIA PLÁSTICA CAPÍTULO
1
Cicatrização André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro
Pontos essenciais - Anatomia da pele; - Fases da cicatrização; - Tipos de fechamento; - Fatores que influenciam a cicatrização; - Cicatrizes patológicas.
1. Introdução A agressão a um tecido desencadeia uma cascata de reações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo esse processo de reparação tecidual de grande importância para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela simples regeneração tecidual até a resolução com a formação de uma cicatriz. A compreensão do conceito de resolução da ferida é fundamental para qualquer profissional de saúde que pretenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos. A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determinarão a intensidade da resposta que será necessária para que a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de cicatriz. Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destruídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem danos à camada dérmica. Nesse tipo de situação, bastam simples proliferação e migração de queratinócitos da membrana basal para a cura (regeneração).
Figura 1 - Queimadura de 1º grau Fonte: www.hospitals.unm.edu.
Em contrapartida, em danos mais profundos, como nas queimaduras de 2º grau envolvendo os componentes dérmicos, a restauração dependerá não apenas do processo de regeneração epitelial, mas também da reorganização da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo, será criada uma estrutura (a cicatriz), cujas características finais, principalmente estéticas, nem sempre são previsíveis, dependendo de fatores como quantidade e profundidade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento da ferida.
Figura 2 - Queimadura de 2º grau Fonte: www.hosputals.unm.edu.
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CIRURGIA PLÁSTICA A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a partir de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relacionados e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se durante meses, mesmo após a integridade cutânea estar restabelecida. Entretanto, para fins descritivos, a cicatrização é dividida em fases: a de hemostasia e inflamação, a proliferativa e a de remodelação.
A derme é composta por tecido conjuntivo e, como tal, caracteriza-se morfologicamente por diversos tipos de células, separadas pelo material extracelular sintetizado por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco distintos: a derme papilar, superficial, e a derme reticular, mais profunda. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delgada e constituída por tecido conjuntivo frouxo e fibroblastos. A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, e apresenta menos células. Além dos vasos sanguíneos, dos vasos linfáticos e dos nervos, também são encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas que, junto com os vasos sanguíneos e o tecido adiposo, participam da regulação térmica do corpo humano.
3. Fases da cicatrização Figura 3 - Queimadura de 3º grau Fonte: www.hospitals.unm.edu.
2. Anatomia da pele A pele é constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica (epiderme) e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica (derme) unidas pela membrana basal ou pela junção dermoepidérmica. A epiderme é constituída por melanócitos, células de Langerhans e queratinócitos. Os melanócitos estão localizados na transição dermoepidérmica e produzem a melanina, com função protetora contra os raios ultravioleta. As células de Langerhans são responsáveis por funções imunológicas da pele. Os queratinócitos são as células mais numerosas da epiderme e formam um epitélio multiestratificado pavimentoso que se renova constantemente a cada 20 ou 30 dias. Os queratinócitos, com potencial proliferativo, estão distribuídos na camada basal e multiplicam-se, permitindo a renovação fisiológica do epitélio e a reepitelização de áreas cruentas.
Figura 4 - Anatomia normal da pele
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Após uma lesão, identificam-se 3 fases consecutivas. Na 1ª fase (inflamatória), há vasodilatação e diminuição do fluxo sanguíneo com marginação e migração de leucócitos através da parede vascular. Essa sequência independe do tecido agredido e sua intensidade relaciona-se com o tipo e o grau da agressão. O resultado local é a formação de exsudato (tumor), calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª fase (fibroplasia), há afluxo de fibroblastos, que se multiplicam e sintetizam substâncias, além de proliferação endotelial, constituindo o tecido de granulação. A conjunção da remodelação do colágeno e da contração da ferida define a última fase (maturação). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que se sobrepõem.
A - Hemostasia e inflamação A hemostasia é um evento que precede a inflamação e se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, de forma que o colágeno ative a agregação plaquetária e a via intrínseca da cascata de coagulação. O contato das proteínas plasmáticas com a matriz extracelular leva à ativação da cascata de coagulação, que em última instância provoca a polimerização da protrombina em trombina e a formação de rede de fibrina (coágulo), que auxilia na agregação plaquetária. A associação entre plaquetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo. A formação do trombo, somada à contração do vaso lesado, promove a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia. As plaquetas, além de sua função hemostática, atuam também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas citocinas (como PDGF e TGF) que estimulam a proliferação e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófilos etc.) à ferida. Obtida a hemostasia, fatores locais como histamina, bradicinina e serotonina propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de conteúdo plasmático. Estes são clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáticos para células inflamatórias, desencadeando, portanto, a fase de inflamação.
ORTOPEDIA
VOLUME 3
ORTOPEDIA CAPÍTULO
3
Ortopedia adulto Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge / Ellen de Oliveira Goiano
1. Ombro O ombro é a articulação de maior amplitude de movimento (ADM) no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as ligadas à dor e à limitação da mobilidade e as relacionadas com a instabilidade.
A - Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador A síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, podendo significar tanto bursite subacromial como tendinite do manguito, inclusive com ruptura parcial ou completa. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular (Figura 1). O tendão supraespinal se insere no tubérculo maior do úmero, junto com o infraespinal e o redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo menor. O tendão mais acometido é o supraespinal, que é responsável pela elevação do membro. Quando a elevação ocorre, provoca impacto do tubérculo maior do úmero contra o acrômio (Figura 2).
Figura 1 - Músculos do manguito rotador e anatomia pertinente
171
ORTOPEDIA b) Teste do impacto de Yocum O paciente, com a mão no ombro oposto, eleva ativamente o cotovelo (Figura 4). O teste é positivo se há dor provocada pelo impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide).
Figura 2 - Impacto entre o tubérculo maior e o acrômio que leva à inflamação da bursa subacromial
A lesão do manguito é a ruptura parcial ou total de 1 ou mais tendões do manguito rotador, sendo o supraespinal o mais acometido, pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e de outros tendões contra o arco coracoacromial. O tendão que sofre o impacto se degenera e pode romper. Pode ser pós-traumático ou consequente à síndrome do impacto. O paciente queixa-se de dor noturna na face lateral do braço e que piora à elevação. A tendinite do supraespinal também pode ser causada por processo degenerativo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária. Os testes clínicos mais utilizados para avaliar a síndrome do impacto e a lesão do manguito rotador são:
Figura 4 - Teste do impacto de Yocum
c) Teste do impacto de Hawkins-Kennedy O membro superior é colocado em 90° de elevação com o cotovelo fletido a 90°. Rapidamente, o examinador roda internamente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Figura 5).
a) Teste de Neer O membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da escápula pelo examinador (Figura 3). O teste é positivo se o paciente apresenta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio.
Figura 5 - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy
Figura 3 - Teste de Neer
172
d) Teste de Jobe Avalia o tendão supraespinal. O paciente realiza elevação ativa contrarresistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 6). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força,
VOLUME 3 CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia do Trauma
a) Assinale 3 alterações nas imagens tomográficas.
2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA
1.
b) Qual é a proposta de tratamento inicial após a análise das imagens?
2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA
2.
Um homem de 26 anos foi vítima de ferimento por arma de fogo com orifício de entrada no ombro direito, mas sem orifício de saída. Socorrido por policiais, falava e estava pálido e sudoreico. PA = 100x80mmHg, FC = 140bpm, FR = 25irpm e SatO2 = 90%. Ao exame físico do tórax, apresentava diminuição do murmúrio vesicular e percussão com submacicez à direita. Após a reanimação, foi realizado raio x de tórax na sala de admissão.
a) Cite 4 achados anormais do raio x de tórax.
259
CASOS CLÍNICOS
Um homem de 23 anos, vítima de acidente de moto contra muro, é trazido pela equipe de resgate ao serviço de emergência. À avaliação inicial, FC = 110bpm e PA na admissão = 80x60mmHg e, após reanimação volêmica com 3L de solução cristaloide e O2, concentrados de hemácias, FC = 90bpm e PA = 110x70mmHg. Sem alterações nos demais parâmetros, é encaminhado para tomografia computadorizada com contraste intravenoso.
b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epiderme e em algum grau da derme com a formação de bolhas (flictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois têm reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos, não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão destruídas. c) A hidratação do grande queimado, pela fórmula de Parkland, utiliza cristaloide e leva em conta a superfície corpórea com queimaduras de 2º e 3º graus, além do peso do paciente. No caso, 4mL x superfície corpórea queimada x peso = 4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 = 8.640mL. O volume deve ser infundido nas primeiras 24 horas após o trauma; metade deve ser infundida nas primeiras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h. d) Nesse tipo de situação, é necessário realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica. Devem ser feitas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para a liberação torácica, e, caso não sejam suficientes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H” para a liberação abdominal.
Trabalhos recentes comprovam melhor evolução psicológica, maior adesão ao tratamento complementar e até mesmo maior sobrevivência. A reconstrução imediata só não está indicada quando: - A paciente não quer reconstruir a mama; - Tem alguma contraindicação clínica para o procedimento, que é mais demorado, como coagulopatia, insuficiência cardíaca grave ou qualquer outra doença descompensada; - Casos de câncer avançado em que há dúvida das margens cirúrgicas; - Ausência de equipe habilitada para reconstrução de mama. O prognóstico da doença não muda se a reconstrução é realizada imediata ou tardiamente. c) Os tipos de reconstrução possíveis são: - Retalhos microcirúrgicos; - Com retalho do músculo reto abdominal: usa-se o músculo reto abdominal e transferem-se esse músculo, tecido celular subcutâneo e pele para a região do tórax; - Retalho do músculo grande dorsal e implante mamário: usa-se 1 dos músculos, transfere-se para o tórax com a pele e coloca-se implante de silicone para dar mais volume; - Expansor de tecido: coloca-se expansor na região da mama a ser reconstruída. Esse expansor é como se fosse uma prótese de silicone vazia (“bexiga vazia”), que no pós-operatório se insufla através de uma válvula; após, realiza-se outra cirurgia para retirar o expansor e trocar por implante;
Cirurgia Plástica Caso 13 a) O tipo histológico mais frequente de câncer de mama é o carcinoma ductal invasivo. b) A reconstrução pode ser realizada imediata ou tardiamente. A primeira consiste na reconstrução no mesmo dia em que se retira a mama, e a segunda pode ser realizada após a retirada da mama; o tempo entre uma cirurgia e outra depende de vários fatores, como recuperação clínica do 1º procedimento, conclusão de terapia complementar por rádio, ou quimioterapia quando se fizer necessário e for o desejo da paciente. Há tendência de indicar reconstrução imediata em todas as pacientes que serão submetidas a ressecção da mama.
- Prótese expansora: prótese de silicone metade preenchida com silicone gel e metade vazia. Do mesmo modo que no expansor, insufla-se com soro fisiológico no pós-operatório, até atingir o tamanho desejado; - Prótese: coloca-se a prótese de silicone na região da mama; normalmente a técnica é possível quando não é retirado o complexo areolopapilar (aréola e mamilo). Quando se retiram também as aréolas e os mamilos, estes podem ser reconstruídos com cirurgias bem mais
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CASOS CLÍNICOS
metimento das vias aéreas superiores, está indicada via aérea definitiva precoce.
CLÍNICA CIRÚRGICA QUESTÕES
CIRURGIA D DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA O
QUESTÕES
VOLUME 3
CC VOLUME 3
CIRURGIA DO TRAUMA 2014 FHEMIG CLÍNICA CIRÚRGICA 162. L.P.D., 23 anos, presidiário, sexo masculino, previamente hígido, foi vítima de espancamento com socos e chutes no abdome. À admissão no centro de trauma, apresentava-se corado, hidratado, com SatO2 = 96%, FR = 18irpm, FC = 86bpm, PA = 110x70mmHg, com dor abdominal à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Foi realizada tomografia de abdome com contraste com os seguintes aspectos da Figura:
e foi levado ao centro cirúrgico. À laparotomia, foram identificados hemoperitônio volumoso e lesão hepática com orifício de entrada do projétil na topografia do segmento IV, trajeto anteroposterior, sem orifício de saída. A lesão sangrava copiosamente. O cirurgião, prontamente, realizou a manobra de Pringle, porém sem nenhuma diminuição da hemorragia. Com esses dados, é correto afirmar que: a) um ramo da artéria hepática que não é controlado com essa manobra deve ter sido lesado b) a lesão deve ser de ramo principal da veia porta, com necessidade de secção do parênquima para controle c) a fonte mais importante do sangramento é o próprio parênquima hepático, e deve-se optar por sutura imediata d) trata-se de lesão da veia cava retro-hepática, e o tamponamento com compressas pode ter resultado satisfatório Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Com base no quadro clínico e nos exames, assinale o correto encaminhamento hospitalar após a internação do paciente: a) ao centro de hemodinâmica para embolização b) à unidade de cuidados intermediários para possível tratamento não operatório c) ao bloco cirúrgico para esplenectomia e preservação do rim esquerdo d) ao bloco cirúrgico para esplenectomia e nefrectomia esquerda Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 FHEMIG ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 163. G.T.R., de 22 anos, pedreiro, hígido até agora, é vítima de trauma abdominal por arma de fogo, sendo imediatamente atendido no pronto-socorro. Ao exame, apresenta orifício de entrada único na fossa ilíaca esquerda. Levado à laparotomia exploradora, constatou-se lesão transfixante do reto intraperitoneal. O projétil, aparentemente de calibre 32, foi encontrado solto no interior da cavidade abdominal. Dentre as seguintes opções, a melhor conduta cirúrgica é: a) rafia simples das lesões retais b) colostomia da alça atingida, sem rafia c) rafia das lesões e colostomia da alça d) retossigmoidectomia à Hartmann, com fechamento do colo retal e colostomia terminal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 FHEMIG ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 164. Y.I.V., 30 anos, biscateiro, foi vítima de agressão por arma de fogo no hipocôndrio direito. Deu entrada no pronto-socorro com sinais de instabilidade hemodinâmica
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2014 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 165. Uma mulher de 40 anos foi trazida ao pronto-socorro após atropelamento. Socorristas relatam destruição importante do carro e vítima encontrada a cerca de 15 metros do local. Ao exame, taquicárdica e hipotensa, com SatO2 = 92%. O tórax revela escoriações difusas, enfisema subcutâneo e murmúrios abolidos à esquerda, com hipertimpanismo. E mais: abdome plano e flácido, pelve estável, Glasgow = 7, pupilas assimétricas e fratura exposta de perna à esquerda e múltiplas lacerações no crânio. A ecografia realizada na sala de emergência mostra moderada quantidade de líquido livre e laceração esplênica. A conduta diante desse achado no exame de imagem é: a) laparoscopia diagnóstica b) laparotomia exploradora c) lavado peritoneal diagnóstico d) tomografia computadorizada de abdome e pelve e) protocolo de tratamento não operatório de lesão parenquimatosa Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 166. Com relação ao trauma de víscera abdominal, segundo a American Association for the Surgery of Trauma, é correto afirmar que: a) o trauma pancreático classificado em grau III deve ser tratado com debridamento e drenagem da cavidade abdominal com dreno tubular b) o trauma esplênico grau III corresponde a hematoma subcapsular >50% da área de superfície ou em expansão, ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso, laceração >3cm de profundidade parenquimatosa ou envolvendo vasos trabeculares
2 Cirurgia Plástica
2014 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 443. Assinale a alternativa incorreta com relação ao processo de cicatrização: a) divide-se didaticamente em 3 fases: inflamatória, reparadora e de remodelamento b) dentre os agentes que favorecem a cicatrização, estão vitamina C, oxigênio, cobre, ferro e vitamina A c) a contração da ferida é um processo dependente da ação dos miofibroblastos, na tentativa de reduzir a área de lesão d) a reepitelização das feridas acontece pela migração celular a partir de anexos dérmicos, bem como da pele íntegra circunjacente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 UNESP CLÍNICA CIRÚRGICA 444. No processo de cicatrização, observa-se, em determinado momento, retração da ferida. Sobre esse fenômeno, é correto afirmar que: a) se trata de um mecanismo normal, mediado por miofibroblastos, na fase de remodelação da ferida b) o fenômeno é conhecido como contratura cicatricial e é um processo de cicatrização patológico c) acontece na fase inflamatória da cicatrização, mediada por miofibroblastos, com participação no processo de hemostasia da ferida d) ocorre somente quando há cicatrização por 2ª intenção e) também chamada contratura cicatricial, produz disfunções em articulações e deformidades estéticas por espessamento e encurtamento da cicatriz Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 445. A biópsia de uma cicatriz cirúrgica revela que cerca de metade das células no local são fibroblastos. O paciente encontra-se em que dia de pós-operatório? a) entre o 1º e o 3º dias b) entre o 3º e o 6º dias c) entre o 7º e o 10º dias d) mais do que 20 dias e) mais do que 60 dias Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA 446. Logo após o trauma, no início da fase inflamatória do processo de cicatrização, é correto afirmar que ocorre(m): a) migração e proliferação de fibroblastos para a síntese de colágeno b) aumento da concentração de neutrófilos para a redução da infecção c) vasodilatação com aumento da permeabilidade capilar e migração de monócitos para o interior da ferida d) aumento da concentração de miofibroblastos para a contração da ferida e) vasoconstrição, agregação plaquetária e ativação da cascata da coagulação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 SCMBH CLÍNICA CIRÚRGICA 447. Assinale a alternativa que apresenta corretamente a vitamina que atua como cofator no processo de cicatrização: a) B12 b) C c) D d) K Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
349
QUESTÕES
Cicatrização
ORTOPEDIA 2002 UNIFESP 561. O abscesso de Brodie: a) corresponde a uma bolsa de conteúdo purulento, localizada na região subesternal, e pode simular um sequestro ósseo b) trata-se de uma lesão de conteúdo purulento, adjacente a um foco de osteomielite c) é um processo infeccioso da região cortical do osso e pode simular um osteoma osteoide d) corresponde a uma cavidade óssea na região metafisária ou diafisária dos ossos longos contendo sequestros ósseos e) corresponde a um abscesso epifisário que se rompe por meio de periósteo para articulação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Ortopedia adulto 2014 SANTA CASA SP 562. No exame físico ortopédico, o teste de Trendelemburg avalia qual das seguintes condições clínicas? a) insuficiência do músculo glúteo médio b) insuficiência do músculo glúteo máximo c) contratura da musculatura abdutora do quadril d) doença da articulação sacroilíaca e) contratura em flexão do quadril Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 UFPR 563. A lesão do manguito rotador é causa frequente de dor no ombro e de consulta em ambulatório geral e ortopédico. Qual das afirmativas a seguir está correta quanto à evolução dessa lesão? a) a lesão inicial ocorre no tendão do infraespinal e secundariamente afeta o supraespinal b) mesmo em lesões avançadas, o tendão do músculo subescapular está preservado c) com a lesão e a insuficiência do manguito, o tendão da porção longa do bíceps exerce a função de estabilizar a cabeça umeral d) com a lesão avançada do manguito rotador, a cabeça umeral migra em direção posterior, causando limitação da rotação interna e) a luxação ou o rompimento do tendão da porção curta do bíceps causa sobrecarga articular, com consequente instabilidade glenoumeral e degeneração articular Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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2013 SANTA CASA BH CLÍNICA CIRÚRGICA 564. O teste do músculo obturador é: a) hiperextensão dorsal do membro inferior b) descompressão abdominal dolorosa c) compressão do anel inguinal interno com o membro inferior estendido d) rotações externa e interna da articulação coxofemoral fletida Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 565. A extensão do quadril e do joelho são essenciais para a marcha. O aparelho extensor do joelho é constituído por: a) tendão bicipital, tendões da pata de ganso e patela b) tendão quadricipital, patela e ligamento patelar c) tendão do semitendinoso, semimembranoso e patela d) tensor do fáscia lata, ligamento patelar e vasto medial e) tubérculo de Gerdy, patela e tendão do reto femoral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 566. A superfície de deslizamento das articulações é revestida por cartilagem hialina. Com base nos conhecimentos de fisiologia e anatomia, é correto afirmar que esse tecido: a) apresenta difícil cicatrização após fraturas fechadas b) depende do movimento articular para sua nutrição c) é vascularizado pelos vasos sinoviais e subcondrais d) não se beneficia da mobilidade precoce após fratura e) nas fraturas com desvio sofre dano vascular e necrose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 PUC RS CLÍNICA CIRÚRGICA 567. Um homem, 25 anos, sofre trauma na face volar do punho há 4 meses. Ao exame físico, há insensibilidade total nas unhas dos dedos indicador e médio D, facilitando lesões frequentes com dificuldade de cicatrização.
Qual é o nervo provavelmente lesionado? a) ulnar b) mediano c) radial d) interósseo posterior e) interósseo anterior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
CLÍNICA CIRÚRGICA QUESTÕES
CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA O
COMENTÁRIOS
VOLUME 3
CC VOLUME 3
CIRURGIA DO TRAUMA Questão 7. A 1ª providência em todo atendimento pré-hospitalar é garantir a segurança da cena. Uma vez garantida essa segurança, a triagem pode ser realizada pelo método START, em que as vítimas são classificadas de acordo com a gravidade a partir da avaliação rápida de parâmetros clínicos como capacidade de deambular, frequência respiratória e frequência cardíaca. O objetivo após a triagem é encaminhar os pacientes aos hospitais onde cada um pode receber o tratamento definitivo, independentemente da distância dos centros de referência. Gabarito = B Questão 8. Analisando as afirmativas: I - Está indicada intubação para proteção de vias aéreas, haja vista o rebaixamento do nível de consciência. II - Paciente hipotensa, com murmúrios abolidos e tórax hipertimpânico, tem diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo. A conduta compreende toracocentese descompressiva no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, seguida de drenagem pleural. Não há necessidade de confirmação radiológica. III - A presença de pupilas assimétricas sugere trauma cranioencefálico, mas a tomografia só deve ser indicada após a estabilização hemodinâmica, mesmo que isso acarrete procedimento cirúrgico. IV - Na intubação em sequência rápida, pode ser utilizado bloqueador neuromuscular. O mais utilizado na prática diária é a succinilcolina. Gabarito = A Questão 9. Tanto o FAST quanto o LPD são contraindicados quando já houver indicação formal à laparotomia exploradora. Essas 2 modalidades são indicadas aos pacientes instáveis hemodinamicamente, enquanto a TC é indicada aos doentes estáveis. O FAST pode ser repetido quantas vezes for necessário, enquanto o LPD só pode ser realizado 1 vez e pode comprometer uma posterior avaliação tomográfica. Gabarito = D Questão 10. O murmúrio abolido no hemitórax esquerdo pode ser tanto por pneumotórax hipertensivo quanto por hemotórax maciço. Ambas as situações são causas extraperitoneais que justificam o choque da paciente. Gabarito = B Questão 11. Trata-se de trauma com desaceleração, o que aumenta a possibilidade de lesões nos órgãos com pontos de fixação, como ligamento redondo do fígado, cólons, rins e ligamento arterial. Fígado e baço são vísceras extremamente suscetíveis nesse tipo de trauma, assim como no estômago, intestino e bexiga se estiverem distendidos. Lesões externas sugerem trauma de alto impacto e possibilidade de lesões internas associadas. O TCE e alterações
396
neurológicas em geral dificultam a propedêutica abdominal podendo retardar diagnósticos clínicos. Gabarito = B Questão 12. A Escala de Coma de Glasgow está demonstrada na tabela a seguir: Espontânea Abertura ocular (O)
Melhor resposta verbal (V)
4
Ao estímulo verbal
3
Ao estímulo doloroso
2
Sem resposta
1
Orientado
5
Confuso
4
Palavras inapropriadas
3
Sons incompreensíveis
2
Sem resposta
1
Obedece a comandos
6
Localiza a dor
5
Flexão normal (retirada) 4 Melhor resposta motora (M) Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração)
2
Sem resposta (flacidez)
1
Assim sendo, O:2 + V:1 + M:2 = Glasgow 5. Gabarito = B Questão 13. Tanto pelo risco de comprometimento da via aérea com o sangramento, e também pelo rebaixamento do nível de consciência, este paciente necessita de uma via aérea definitiva e essa deve ser a prioridade no atendimento. Requer também que se inicie a expansão volêmica nos acessos venosos periféricos. Por fim, as fraturas devem ser imobilizadas e o paciente transportado em prancha rígida até o Centro de Trauma. Como o serviço de origem não terá condições de prestar o atendimento adequado, não faz sentido postergar a transferência para a realização de exames complementares. Gabarito = B Questão 14. Durante o exame primário, a avaliação neurológica consta de um exame rápido, em que se avaliam o nível de consciência, pupilas e sinais de localização de lesões. O nível de consciência é estimado pela Escala de Coma de Glasgow (ECG ou GCS – Glasgow Coma Score), em que são atribuídos pontos às melhores respostas do paciente em 3 parâmetros clínicos: resposta ocular, verbal e motora. Quanto menor a pontuação, mais grave o TCE. O mecanismo do trauma na lesão axonal difusa baseia-se na força de cisalhamento consequente à aceleração rotacional da cabeça. Em estudos anatomopatológicos, as anormalidades fundamentais encontradas são lesão focal do corpo caloso, lesão da porção rostral do tronco encefálico e alterações morfológicas dos axônios sob a forma de esferoides de
CIRURGIA PLÁSTICA Questão 532. Questão em que devemos relembrar as principais ações dos grupos musculares envolvidos com a mastigação. A ação conjunta do pterigóideo externo e os músculos supra-hióideos promovem o rebaixamento da mandíbula, enquanto a musculatura infra-hióidea estabiliza o osso hióideo. - Músculo digástrico: faz parte dos músculos supra-hióideos. É basicamente depressor, como todos os músculos supra-hióideos; - Músculo pterigóideo lateral: além da depressão, projeta a mandíbula à frente e atua nos movimentos laterais, estabilizando a ATM; - Músculo geno-hióideo: depressor, facilita a deglutição; - Músculo milo-hióideo: favorece a deglutição puxando o osso hioide para cima, como o faz o músculo geno-hióideo e deprime a mandíbula. Gabarito = C Questão 533. A equimose que aparece na esclera ocular é um sinal clínico característico da ocorrência de uma fratura em um dos ossos que formam a órbita facial. O nervo infraorbital é uma continuação do nervo maxilar, ramo do trigêmeo. Diferencia-se em infraorbital após ter entrado na órbita ocular pela fissura orbital inferior. Passa pelo forame infraorbital em direção aos lábios e sofre ramificações para inervar a pele da parte superior da bochecha, a túnica mucosa do seio maxilar, os dentes incisivo, canino e pré-molar, parte superior da gengiva, pele e túnica conjuntiva da pálpebra inferior, parte do nariz, pele e túnica mucosa do lábio superior. A alteração clínica descrita acima é característica de uma fratura óssea, pela equimose ocular e da lesão do nervo infraorbital. O forame do nervo infraorbital localiza-se no osso maxilar, que tem comunicação direta com o zigoma, que quando fraturado pode lesá-lo. a) A secção apenas do nervo não causa equimose ocular. b) A injúria do espaço retrobulbar não consegue acometer o nervo infraorbitário. c) O arco zigomático é a continuação lateral do zigoma, não fazendo parte dos ossos formadores da órbita, não ocasionando, portanto, equimose ocular quando fraturado. d) Os hematomas retro-orbitários são mais associados a complicações das cirurgias palpebrais e se caracterizam clinicamente por dor ocular importante. Gabarito = E Questão 534. Esta questão aborda um dos temas mais importantes da Cirurgia Plástica: as fraturas de face, presentes nas questões dos principais exames. A principal classificação é a de Le Fort: No início do século XX, René Le Fort mapeou as regiões faciais típicas dos traumas maxilofaciais, agora conhecidos como fraturas I, II, e III de Le Fort. A fratura I de Le Fort, tam-
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bém chamada de fratura de Guérin ou fratura transversa, envolve a maxila, separando-a do palatino. A fratura II, conhecida também como fratura piramidal, atravessa os ossos nasais e o arco orbital. A fratura III, por sua vez, é chamada também de disjunção craniofacial. O seio maxilar situa-se no corpo do osso maxilar e é o maior dos seios paranasais. Muitas vezes temos alterações em seu interior, sendo necessário um acesso para o mesmo. Quando este acesso é realizado por sua parede lateral, denominamos de técnica de Caldwell-Luc. Portanto, trata-se de uma técnica de acesso a uma estrutura facial e não o nome de uma fratura. Natvig e Howard-Kelly são grandes estudiosos das fraturas de face, mas não tem relações com a classificação de Le Fort. Gabarito = A Questão 535. a) O canalículo lacrimal é sem dúvida a estrutura anatômica mais importante a ser considerada em lesões nesta topografia. b) A glândula lacrimal localiza-se superiormente, mas fica na porção lateral. c) O músculo de Müller localiza-se na porção central da pálpebra superior, constituído de fibras musculares lisas que complementam a ação do músculo levantador da pálpebra superior. d) Carúncula é uma estrutura anatômica que se localiza no canto medial dos olhos, formada por glândula sebácea, glândula sudorípara e pele. Quando lesada, suas consequências são bem menores do que a lesão do canalículo lacrimal. e) A laceração das pálpebras não tem muita relação com as fraturas nasais. Gabarito = A Questão 536. A mandíbula é o maior osso da face e o único móvel e pode ser anatomicamente dividida em processo alveolar, em que se encontram os alvéolos dentários; sínfise, onde se fundem as 2 hemimandíbulas; corpo; ramo; processo coronoide; e processo condilar. A mandíbula articula-se aos outros ossos da face por um complexo sistema de músculos e ligamentos dinamicamente interligados. Assim, mesmo uma lesão distante, como na região da sínfise, pode acarretar uma lesão no côndilo que obrigatoriamente deve ser sempre examinado em qualquer tipo de trauma neste osso. A fratura condilar representa 36% das fraturas de mandíbula, sendo a mais comum. Diferentes métodos de tratamento, como a imobilização, devem ser sempre empregados, uma vez que há uma grande dificuldade anatômica de acesso cirúrgico nessa região. O nervo infraorbital é basicamente sensitivo e não está relacionado com a mímica ocular, portanto a sua lesão não acarretará lago oftalmo ou ceratite. Até 60 anos atrás, o bloqueio maxilomandibular era o método de escolha para o tratamento das fraturas de mandíbu-
ORTOPEDIA Questão 696. A história é típica da síndrome da pronação dolorosa. Trata-se de uma subluxação da cabeça do rádio que ocorre em crianças por uma instabilidade no cotovelo, gerada por frouxidão ligamentar da região nessa faixa etária. Conforme o crescimento do indivíduo, a instabilidade desaparece e possíveis recorrências não mais ocorrem. Não é um quadro grave, porém requer uma redução imediata feita por um médico por meio da pressão sobre a cabeça do rádio, enquanto o cotovelo é fletido e supinado gentilmente. Não é necessária nem imobilização posterior. Os outros diagnósticos da questão têm mecanismos de trauma completamente distintos por quedas com traumas diretos ou indiretos, mas não por tração do antebraço. Gabarito = D
Questão 701. Os objetivos no tratamento das fraturas expostas são obter a consolidação, evitar infecção e obter o máximo de função possível. Um paciente hígido, com fratura exposta Gustillo II da tíbia (exposição de 1 a 10cm e moderado grau de energia e contaminação da fratura) e 6 horas de exposição, deve ser tratado com debridamento cirúrgico da ferida, antibioticoterapia intravenosa e estabilização da fratura com haste intramedular, já que esta mostra resultados superiores na consolidação da fratura e tem índices de infecção semelhantes ao uso do fixador externo. A ferida poderá ser fechada após a limpeza cirúrgica ou mantida aberta, nos casos com alto índice de contaminação, não estando totalmente limpa. Gabarito = D
Questão 697. Na classificação de Salter-Harris há divisão em 5 tipos: I - Lesão de toda a fise em relação ao osso. II - A fise toda também se solta do osso, mas acompanhada de um fragmento metafisário. III - Lesão da fise parcial, pois ocorre uma fratura intra-articular. IV - Lesão da fise parcial, com fratura intra-articular, mas acompanhada de um fragmento metafisário. V - Compressão da fise sem deslocamento. Gabarito = C
Questão 702. Na luxação do quadril, podemos dizer que as luxações posteriores superam as anteriores. Maior anteversão femoral e menor rotação interna não tendem a acarretar a luxação porque, além de elas terem de ocorrer após trauma de alta intensidade, essas posições poderiam até proteger o quadril da luxação. Na luxação anterior, o membro se encontrará estendido, abduzido e rodado externamente. A alternativa “b” está correta porque quanto mais o quadril estiver fletido e aduzido maior será a chance de luxação, pois, após trauma direto no joelho (contra painel do carro, por exemplo), maior é a facilidade de o quadril luxar posteriormente. Gabarito = B
Questão 698. A cápsula articular do quadril envolve desde o acetábulo até a região intertrocantérica. Ou seja, as fraturas subcapitais (logo abaixo da cabeça do fêmur) e mediocervicais (no colo) são claramente intracapsulares. A principal irrigação da cabeça é feita pelos vasos retinaculares posteriores que entram pelo colo do fêmur e continuam como epifisários laterais. Quanto mais distal a fratura, melhor o prognóstico. Pela irrigação, quanto mais próxima à cabeça (proximal), pior. Quanto mais distais, próximo ao trocânter, como as basocervicais, melhor a vascularização. Fraturas com traços intra-articulares sempre têm pior prognóstico. Gabarito = A Questão 699. A fratura “em galho verde” é uma solução de continuidade apenas de uma cortical do rádio distal, ou seja, uma fratura incompleta. As fraturas espiraladas, cominutas e transversas são completas e não têm essa denominação de galho verde. Gabarito = D Questão 700. No quadro de esmagamento grave como descrito sem lesão aberta de pele, a 1ª hipótese para parestesia, edema e dor intensa é a síndrome compartimental, que é caracterizada também por aumento da dor à extensão passiva dos dedos e, em casos mais graves, palidez e diminuição da perfusão. Seu tratamento deve ser agressivo e de urgência, por meio de fasciotomia. Gabarito = C
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Questão 703. A fratura de osso longo, principalmente fêmur em jovem seguida após 48 horas de quadro de confusão mental, desconforto respiratório, febre e petéquias (estas não descritas), é típica de quadro de embolia gordurosa. Lesão torácica, abstinência e hematoma subdural não cursariam com febre. TEP ocorre após período mais prolongado de imobilização, com pico com 7 e 21 dias. Gabarito = C Questão 704. Trata-se de quadro típico da idade, a síndrome da pronação dolorosa do cotovelo. Ocorre uma subluxação da cabeça do rádio após uma tração do antebraço da criança pelo adulto para que ela não caia. O cotovelo acaba ficando travado na posição de pronação e extensão. O tratamento é realizado por meio de manobra de redução clínica pela supinação e flexão gentis enquanto se empurra a cabeça do rádio suavemente. O movimento do cotovelo volta na mesma hora, cessando a dor e a rigidez no momento. Não é necessária a imobilização posterior. Gabarito = D Questão 705. A lesão de Monteggia é classicamente definida como fratura da ulna proximal com luxação da cabeça do rádio. Lembrar-se da classificação de Bado, que divide essa lesão de acordo com o desvio da ulna e do rádio. A fratura do terço distal do rádio com lesão de rádio ulnar distal é co-