CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA
VOLUME 4
AUTORIA E COLABORAÇÃO Cirurgia de Cabeça e Pescoço Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Título de Doutor pela FMUSP. Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Rodney Smith Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).
HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF). Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). Vladimir Garcia Dall´Oca Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
ATUALIZAÇÃO 2014 Bruno Peres Paulucci
Cirurgia Torácica Carlos Eduardo Levischi Júnior Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Rafaella Falco Bruhn Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela FMACB.
Rodrigo Olívio Sabbion Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Complementação especializada em parede torácica, mediastino e pleura (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e São Luiz.
ATUALIZAÇÃO 2014
ATUALIZAÇÃO 2014
Alexandre Bezerra dos Santos
Rodrigo Olívio Sabbion
Otorrinolaringologia Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
s e
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
3. Fáscias e espaços cervicais ...........................................53 4. Resumo .........................................................................59
Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais .....................21
Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..................61
1. Definição.......................................................................21 2. Importância ..................................................................21 3. Anatomia do pescoço - níveis .......................................21 4. Classificação .................................................................22 5. Estadiamento de metástases linfonodais - N................23 6. Condutas em linfonodomegalias ..................................23 7. Tumor primário oculto..................................................24 8. Resumo .........................................................................24
1. Introdução ....................................................................61 2. Epidemiologia ...............................................................61 3. Quadro clínico ..............................................................62 4. Patologia .......................................................................62 5. Estadiamento................................................................65 6. Diagnóstico ...................................................................65 7. Tratamento cirúrgico ....................................................66 8. Tratamento adjuvante ..................................................69 9. Complicações................................................................70 10. Reabilitação e seguimento .........................................70 11. Resumo .......................................................................70
Capítulo 2 - Tumores cervicais ..............................25
r s O 0
1. Introdução ....................................................................25 2. Malformações congênitas ............................................25 3. Laringocele ...................................................................28 4. Torcicolo congênito ......................................................28 5. Teratoma ......................................................................29 6. Malformações linfáticas ...............................................29 7. Hemangiomas...............................................................30 8. Tumores benignos ........................................................30 9. Tumores de origem neural ...........................................31 10. Resumo .......................................................................32
Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide .............33 1. Introdução ....................................................................33 2. Embriologia ..................................................................33 3. Anatomia ......................................................................34 4. Doenças benignas da glândula tireoide ........................35 5. Doenças malignas da glândula tireoide ........................37 6. Resumo .........................................................................39
Capítulo 4 - Doenças das paratireoides .................41 1. Introdução ....................................................................41 2. Hiperparatireoidismo ...................................................41 3. Hiperparatireoidismo primário .....................................42 4. Hiperparatireoidismo secundário .................................43 5. Medida do paratormônio .............................................44 6. Câncer de paratireoide .................................................44 7. Hipoparatireoidismo.....................................................44 8. Condução de caso habitual ..........................................45 9. Resumo .........................................................................45
Capítulo 5 - Traqueostomias .................................47 1. Introdução ....................................................................47 2. Indicações .....................................................................47 3. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................49 4. Técnica operatória ........................................................49 5. Complicações................................................................50 6. Tópicos especiais ..........................................................51 7. Conclusão .....................................................................52 8. Resumo .........................................................................52
Capítulo 6 - Abscesso cervical ...............................53 1. Introdução ....................................................................53 2. Epidemiologia ...............................................................53 lugar!
Capítulo 8 - Tumores de faringe ............................73 1. Introdução ....................................................................73 2. Nasofaringe ..................................................................73 3. Orofaringe ....................................................................75 4. Hipofaringe ...................................................................78 5. Resumo .........................................................................81
Capítulo 9 - Tumores de laringe ............................83 1. Introdução ....................................................................83 2. Anatomia e fisiologia ...................................................83 3. Pedículos vascular e nervoso ........................................85 4. Sub-regiões ...................................................................85 5. Carcinoma de laringe ....................................................86 6. Resumo .........................................................................90
Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais ............................................................91 1. Introdução ....................................................................91 2. Diagnóstico clínico e radiológico ..................................93 3. Patologia dos tumores nasossinusais ...........................94 4. Classificação .................................................................95 5. Carcinomas nasossinusais ...........................................95 6. Seguimento ..................................................................96 7. Indicações e esquemas de cirurgias .............................96 8. Tratamento ...................................................................97 9. Resumo .........................................................................99
Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares .....101 1. Introdução ..................................................................101 2. Patologia dos tumores das glândulas salivares...........102 3. Doenças não tumorais das glândulas salivares...........106 4. Resumo .......................................................................107
Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ...............................................109 1. Introdução ..................................................................109 2. Hematoma cervical.....................................................109 3. Fístulas e deiscência de suturas..................................110 4. Fístulas linfáticas.........................................................115 5. Estenoses digestivas ...................................................115 6. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................115
7. Complicações vasculares ............................................116 8. Infecções.....................................................................117 9. Complicações do tratamento complementar ............118 10. Conclusão .................................................................118 11. Resumo ...................................................................118
OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ..121 1. Anatomia nasal ...........................................................121 2. Fisiologia .....................................................................124 3. Anatomia da orelha ....................................................124 4. Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral ...129 5. Resumo .......................................................................131
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ...........................................133 1. Introdução ..................................................................133 2. Exames de imagem .....................................................133 3. Exames endoscópicos .................................................136 4. Testes auditivos ..........................................................137 5. Teste otoneurológico ..................................................139 6. Polissonografia ...........................................................139 7. Resumo .......................................................................140
Capítulo 3 - Otologia ...........................................141 1. Doenças da orelha externa .........................................141 2. Doenças não infecciosas da orelha média ..................145 3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média ..146 4. Distúrbios da orelha interna .......................................152 5. Fístula perilinfática .....................................................154 6. Surdez na infância.......................................................154 7. Vestibulopatias periféricas .........................................155 8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.157 9. Tumores glômicos do osso temporal ..........................159 10. Paralisia facial periférica ...........................................160 11. Resumo .....................................................................162
Capítulo 4 - Faringolaringologia ..........................163 1. Laringites ....................................................................163 2. Patologias não inflamatórias da laringe......................167 3. Lesões benignas das pregas vocais .............................169 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais .....169 5. Papiloma laríngeo .......................................................171 6. Paralisia de pregas vocais ...........................................171 7. Trauma laríngeo..........................................................171 8. Massas cervicais congênitas .......................................173 9. Neoplasias de laringe .................................................175 10. Faringotonsilites .......................................................176 11. Hiperplasia adenotonsilar ........................................181 12. Tonsilites de repetição ..............................................182 13. Indicações cirúrgicas.................................................182 14. Roncos e síndrome da apneia do sono .....................183 15. Resumo .....................................................................184
Capítulo 5 - Rinologia .........................................187 1. Rinossinusites .............................................................187 2. Rinossinusite aguda ....................................................187 3. Complicações das rinossinusites ................................188 4. Rinossinusite crônica ..................................................188
5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ......................189 6. Desvios septais ...........................................................190 7. Polipose nasal .............................................................191 8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) .....................191 9. Cisto de retenção mucoso ..........................................192 10. Epistaxes ...................................................................192 11. Fraturas nasais ..........................................................193 12. Tumores do nariz e dos seios da face .......................194 13. Resumo .....................................................................196
CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas .............................199 1. Introdução ..................................................................199 2. Toracotomia posterolateral ........................................200 3. Toracotomia axilar ......................................................200 4. Esternotomia mediana ...............................................201 5. Toracotomia anterior ..................................................201 6. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)...................202 7. Bitoracotomia anterior (clamshell) .............................202 8. Toracotomia posterior (Overholt) ...............................203 9. Cirurgia torácica minimamente invasiva.....................203 10. Mnemônico ..............................................................204 11. Complicações das incisões........................................204 12. Resumo .....................................................................205
Capítulo 2 - Pneumotórax ..................................207 1. Introdução .................................................................207 2. Classificação ...............................................................208 3. Fisiopatologia ............................................................209 4. Diagnóstico ................................................................209 5. Tratamento .................................................................211 6. Resumo .......................................................................214
Capítulo 3 - Derrame pleural ...............................215 1. Introdução ..................................................................215 2. Fisiopatologia .............................................................215 3. Quadro clínico ............................................................216 4. Imagem.......................................................................216 5. Laboratório .................................................................218 6. Empiema parapneumônico .......................................220 7. Derrame pleural neoplásico .......................................222 8. Resumo .......................................................................223
Capítulo 4 - Abscesso pulmonar .........................225 1. Introdução ..................................................................225 2. Classificação ...............................................................225 3. Etiopatogenia .............................................................226 4. Microbiologia..............................................................226 5. Quadro clínico ...........................................................226 6. Diagnóstico ................................................................227 7. Tratamento ................................................................228 8. Resumo .......................................................................229
Capítulo 5 - Hemoptise .......................................231 1. Introdução .................................................................231 2. Etiologia .....................................................................231 3. História e exame físico ...............................................233 4. Estudo radiológico .....................................................233 5. Manejo do paciente com hemoptise maciça .............233
6. Tratamento clínico em UTI..........................................234 7. Broncoscopia ..............................................................234 8. Arteriografia ...............................................................235 9. Tratamento cirúrgico .................................................235 10. Resumo .....................................................................236
Capítulo 6 - Trauma torácico ...............................237 Pontos essenciais............................................................237 1. Introdução ..................................................................237 2. Diagnóstico e tratamento ..........................................237 3. Lesões letais tratadas no atendimento primário ........238 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ............241 5. Outras manifestações de lesões torácicas ..................244 6. Indicação de toracotomia ...........................................245 7. Drenagem de tórax .....................................................246 8. Resumo .......................................................................246
Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .........247 1. Introdução ..................................................................247 2. Tipos mais comuns ....................................................247 3. Diagnóstico ................................................................249 4. Tratamento ................................................................249 5. Resumo .......................................................................250
Capítulo 8 - Câncer de pulmão ...........................251 1. Diagnóstico e estadiamento .......................................251 2. Fatores de risco ..........................................................251 3. Epidemiologia .............................................................252 4. Anatomia patológica...................................................252 5. Métodos diagnósticos e de estadiamento intratorácico ...............................................................253 6. Estadiamento extratorácico ........................................258 7. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................259 8. Tratamento .................................................................260 9. Considerações cirúrgicas ............................................260 10. Tratamento específico de acordo com o estadiamento inicial do tumor...................................................................261 11. Resumo .....................................................................265
Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células .......267 1. Introdução ..................................................................267 2. Fisiopatologia .............................................................267 3. Aspectos clínicos e diagnósticos ................................267 4. Estadiamento .............................................................268 5. Tratamento .................................................................268 6. Resumo .......................................................................269
Capítulo 10 - Tumores da pleura .........................271 1. Introdução ..................................................................271 2. Epidemiologia .............................................................271 3. Tumor fibroso da pleura .............................................272 4. Mesotelioma localizado maligno ...............................273 5. Mesotelioma difuso maligno .....................................274 6. Diagnóstico ................................................................275 7. Tratamento .................................................................275 8. Prognóstico .................................................................276 9. Resumo .......................................................................276
Capítulo 11 - Mediastinite aguda .......................277 1. Introdução .................................................................277 2. Fisiopatologia ............................................................277 3. Considerações anatômicas .........................................277
4. Avaliação radiológica ..................................................278 5. Classificação e conduta...............................................278 6. Resumo .......................................................................282
Capítulo 12 - Síndrome da veia cava ...................283 1. Introdução ..................................................................283 2. Anatomia ....................................................................283 3. Fisiopatologia .............................................................284 4. Quadro clínico ............................................................284 5. Etiologia .....................................................................285 6. Diagnóstico .................................................................285 7. Tratamento ................................................................286 8. Resumo .......................................................................287
Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ...289 1. Introdução ..................................................................289 2. Diagnóstico .................................................................290 3. Biópsia ........................................................................290 4. Principais neoplasias .................................................291 5. Outras massas mediastinais .......................................295 6. Resumo .......................................................................295
Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ........................................................297 1. Introdução ..................................................................297 2. Considerações anatômicas ........................................297 3. Diagnóstico .................................................................298 4. Tipos tumorais ...........................................................299 5. Resumo .......................................................................302
Capítulo 15 - Miastenia gravis ............................303 1. Introdução ..................................................................303 2. Diagnóstico ................................................................304 3. Tratamento ................................................................304 4. Timectomia ................................................................305 5. Resumo .......................................................................306
Capítulo 16 - Algoritmos de conduta ...................307 1. Introdução .................................................................307 2. Algoritmos ..................................................................307 3. Resumo .......................................................................308
Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica .309 1. Introdução ..................................................................309 2. Complicações pleurais ................................................309 3. Complicações broncopleurais .....................................310 4. Complicações pulmonares..........................................313 5. Embolia tumoral ........................................................316 6. Gangrena lobar ..........................................................316 7. Síndrome pós-pneumonectomia ...............................316 8. Resumo .......................................................................317
Capítulo 18 - Patologias da traqueia ...................319 1. Anatomia básica .........................................................319 2. Estenoses traqueais ....................................................320 3. Resumo .......................................................................324
Capítulo 19 - Anatomia torácica ..........................325 1. Esqueleto torácico e musculatura ..............................325 2. Diafragma ...................................................................327 3. Mediastino..................................................................328 4. Pleura .........................................................................329
5. Pulmão .......................................................................329 6. Resumo .......................................................................333
Casos Clínicos .....................................................335
QUESTÕES CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Cap. 1 - Esvaziamentos cervicais ....................................355 Cap. 2 - Tumores cervicais ..............................................356 Cap. 3 - Doenças da glândula tireoide ............................358 Cap. 4 - Doenças das paratireoides ................................369 Cap. 5 - Traqueostomias .................................................370 Cap. 6 - Abscesso cervical...............................................372 Cap. 7 - Tumores de cavidade oral .................................372 Cap. 8 - Tumores de faringe ...........................................373 Cap. 9 - Tumores de laringe ............................................374 Cap. 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais .. 375 Cap. 11 - Doenças das glândulas salivares .....................375 Cap. 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ..376 Outros temas .................................................................377 OTORRINOLARINGOLOGIA Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ...................379 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia....379 Cap. 3 - Otologia .............................................................380 Cap. 4 - Faringolaringologia ............................................385 Cap. 5 - Rinologia ...........................................................388 Outros temas .................................................................391 CIRURGIA TORÁCICA Cap. 1 - Incisões torácicas ..............................................395 Cap. 2 - Pneumotórax .....................................................395 Cap. 3 - Derrame pleural ................................................398 Cap. 4 - Abscesso pulmonar ...........................................400 Cap. 5 - Hemoptise .........................................................400 Cap. 6 - Trauma torácico.................................................401 Cap. 7 - Tumores benignos do pulmão ...........................404 Cap. 8 - Câncer de pulmão .............................................405 Cap. 9 - Carcinoma de pequenas células ........................409 Cap. 10 - Tumores da pleura...........................................410 Cap. 11 - Mediastinite aguda .........................................410 Cap. 12 - Síndrome da veia cava .....................................410 Cap. 13 - Tumores do mediastino anterior .....................410 Cap. 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ............412 Cap. 15 - Miastenia gravis ..............................................413 Cap. 16 - Algoritmos de conduta ....................................414 Cap. 17 - Complicações em Cirurgia Torácica .................414 Cap. 18 - Patologias da traqueia .....................................415 Cap. 19 - Anatomia torácica ...........................................415 Outros temas .................................................................416
COMENTÁRIOS CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Cap. 1 - Esvaziamentos cervicais ....................................421 Cap. 2 - Tumores cervicais ..............................................421 Cap. 3 - Doenças da glândula tireoide ............................423 Cap. 4 - Doenças das paratireoides ................................430 Cap. 5 - Traqueostomias .................................................431 Cap. 6 - Abscesso cervical...............................................432 Cap. 7 - Tumores de cavidade oral .................................433 Cap. 8 - Tumores de faringe ...........................................433 Cap. 9 - Tumores de laringe ............................................434 Cap. 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais... 435 Cap. 11 - Doenças das glândulas salivares .....................435 Cap. 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço ..436 Outros temas .................................................................436 OTORRINOLARINGOLOGIA Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ...................439 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia... 439 Cap. 3 - Otologia .............................................................440 Cap. 4 - Faringolaringologia ............................................443 Cap. 5 - Rinologia ...........................................................446 Outros temas .................................................................448 CIRURGIA TORÁCICA Cap. 1 - Incisões torácicas ..............................................451 Cap. 2 - Pneumotórax .....................................................451 Cap. 3 - Derrame pleural ................................................453 Cap. 4 - Abscesso pulmonar ...........................................455 Cap. 5 - Hemoptise .........................................................456 Cap. 6 - Trauma torácico.................................................457 Cap. 7 - Tumores benignos do pulmão ...........................459 Cap. 8 - Câncer de pulmão .............................................460 Cap. 9 - Carcinoma de pequenas células ........................466 Cap. 10 - Tumores da pleura...........................................466 Cap. 11 - Mediastinite aguda .........................................467 Cap. 12 - Síndrome da veia cava .....................................467 Cap. 13 - Tumores do mediastino anterior .....................467 Cap. 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ............469 Cap. 15 - Miastenia gravis ..............................................470 Cap. 16 - Algoritmos de conduta ....................................470 Cap. 17 - Complicações em Cirurgia Torácica .................471 Cap. 18 - Patologias da traqueia .....................................471 Cap. 19 - Anatomia torácica ...........................................472 Outros temas .................................................................472
Referências bibliográficas ...................................475
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
VOLUME 4
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO CAPÍTULO
5
Traqueostomias Alexandre Bezerra dos Santos / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith
1. Introdução Trata-se de uma abertura da traqueia (cervical) para o meio externo, cuja perviedade é mantida por meio de uma cânula curvilínea especificamente desenhada para essa função. É um processo cada vez mais frequente, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Apesar de ser um procedimento relativamente simples, sempre é de risco, e deve-se atentar para situações de maior dificuldade ou complexidade.
Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para correção de estenose traqueal)
2. Indicações É um procedimento que tem por base a intenção de manter, aguda ou cronicamente, a perviedade da via aérea. Assim, a indicação depende de como a doença de base a afeta, sempre que é necessária via aérea definitiva.
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CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO A - Neoplasias obstrutivas das vias aéreas Compreendem as neoplasias malignas da laringe, da orofaringe (base de língua), da hipofaringe (seio piriforme) ou da própria traqueia. A obstrução por tumores benignos é incomum. O tumor que mais frequentemente acarreta esse tipo de situação é o carcinoma epidermoide, e apresenta outros sintomas, como disfonia, disfagia e odinofagia, antes de ser volumoso o suficiente a ponto de causar obstrução. Em geral, essa obstrução é progressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muito característico chamado de cornagem, ou estridor alto, que é um ruído intenso e grave, sincronizado com a incursão respiratória. Nesses casos, a traqueostomia é mais difícil porque, em geral, não se consegue realizar a intubação orotraqueal, uma vez que o próprio tumor impede a visualização da glote durante a laringoscopia, e o paciente é incapaz de colaborar, devido à agitação causada pela hipóxia. Frequentemente, aqueles que apresentam tumores não obstrutivos quando iniciam a radioterapia evoluem para insuficiência respiratória decorrente do edema.
manobras clínicas posicionais, colocação de cânula de Guedel e, eventualmente, intubação orotraqueal. Se nenhuma dessas técnicas funcionarem, deverá ser realizada a cricotireoidostomia de urgência. Em algumas situações, deve-se evitar a cricotireoidostomia, como em crianças, laringite, diátese hemorrágica ou trauma de laringe.
Figura 3 - Cricotireoidostomia
Por obstrução crônica não neoplásica, entendem-se as estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de doenças de difícil tratamento e alta taxa de recorrência. Em geral são causadas por intubação prolongada, e do ponto de visa clínico são progressivas e lentas, cursando com estridor respiratório, às vezes crônico. Idealmente, se os pacientes têm necessidade de traqueostomia, esta deve ser realizada pelo especialista, que deverá fazer avaliação da árvore traqueobrônquica para conhecer o nível e a extensão da estenose e já realizar a programação da terapêutica cirúrgica definitiva.
C - Intubação prolongada
Figura 2 - Tumor avançado com inúmeros implantes e orifício de traqueostomia
B - Obstruções não neoplásicas das vias aéreas As obstruções agudas são de tratamento imediato. Traumas com rebaixamento do nível de consciência e queda da língua, ou sangramento na orofaringe, são tratados com
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Trata-se da indicação mais comum de traqueostomia, devido à grande quantidade de pacientes em ambientes de terapia intensiva intubados por muito tempo. A razão da indicação é justamente a prevenção das estenoses, de tratamento difícil. A presença de cânula ventilatória, com cuff, na laringe e na traqueia, é lesiva à mucosa respiratória. A área de contato com a cânula causa compressão local, com isquemia da mucosa, ulcerações e processo inflamatório intenso. Se essa situação se perpetua por alguns dias, isso gera fibrose local que evolui para estenose, às vezes total, do segmento laringotraqueal. As cânulas antigas, com balonetes (cuffs) de baixo volume e alta pressão, causavam muitas estenoses de traqueia. Já as cânulas modernas, com alto volume e baixa pressão, têm evitado parcialmente essa complicação. No entanto, tem-se observado aumento na incidência de estenoses laríngeas (por pressão não do balonete, mas da parte da curva no próprio corpo da cânula). Não existe consenso sobre o momento mais oportuno para realizar a traqueostomia; a maioria dos serviços admite que, após 10 ou 14 dias, já se deve indicá-la. A tendência é que esse período diminua, mas que se considerem outros fatores do paciente. O principal, e às vezes o mais difícil de mensurar, é o prognóstico do caso. Neuropatas, por exemplo, que ficarão por tempo prolongado sob o au-
OTORRINOLARINGOLOGIA
VOLUME 4
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
2
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Introdução
B - Raio x de seios paranasais
Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos diagnósticos usados na prática diária do otorrinolaringologista.
Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2), não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As principais alterações que podem ser visualizadas são o espessamento e o velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são frontonaso (para avaliar seios frontais e etmoidais) e mentonaso (para avaliação de seios maxilares). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na prática clínica.
2. Exames de imagem A - Raio x de cavum Radiografia simples da nasofaringe em perfil. O paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da adenoide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).
Figura 2 - Raio x de seios paranasais
C - Raio x de ossos nasais
Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana
Utilizado para avaliar os ossos nasais, principalmente na suspeita de fratura, quando realizado em perfil permite a avaliação da integridade e do alinhamento dos ossos nasais (Figura 3).
133
OTORRINOLARINGOLOGIA As imagens obtidas com janelas para partes moles são úteis para a visualização de tumores e patologias não ósseas da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatômicos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu óstio de drenagem.
Figura 4 - TC de seios paranasais normal: a seta amarela indica uma célula etmoidal infraorbitária
Figura 3 - Ossos nasais em perfil: observar a fratura e o desalinhamento
D - Tomografia computadorizada de seios paranasais Na Tomografia Computadorizada (TC) de seios paranasais, as imagens mais utilizadas são as de cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam ventilados (preenchidos por ar). Seu velamento indica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alterações são: Tabela 1 - Principais estruturas visualizadas e suas alterações Septo nasal Cornetos inferiores Concha média
Presença de desvios. Hipertrofia ou atrofia.
E - Tomografia de ouvidos
Alterações anatômicas.
Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, a orelha média, o mastoide e o Conduto Auditivo Externo (CAE) estão bem aerados.
Infundíbulo (região de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio Meato frontal. O velamento dessa região geralmente médio ocorre em sinusites, ou secundariamente à polipose e à papilomatose nasal. Seio maxilar Seu velamento indica processo patológico. Seios Em geral, estão acometidos com a região do meetmoidais ato médio. Seio frontal Seguem os princípios dos demais seios. e esfenoide Avaliação de lâmina papirácea e seu acometimenÓrbita to em sinusites. Base do Avaliação de lâmina cribriforme. crânio
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Figura 5 - TC de seios paranasais mostrando velamento maxilar esquerdo por sinusite infecciosa
Tabela 2 - Principais estruturas avaliadas CAE Cadeia ossicular Cavidade timpânica
Integridade óssea, tumorações. Integridade e continuidade; pode estar erodida.
Velamento e erosões. Observar a região de tegmen tympani (base do crânio). Correspondente à projeção da parede superior do Esporão CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é de Chaussé sugestiva de colesteatoma. Velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas Mastoide células aeradas) indicam processos crônicos.
CIRURGIA TORﾃ，ICA
VOLUME 4
CIRURGIA TORÁCICA CAPÍTULO
19
Anatomia torácica Rodrigo Olivio Sabbion
1. Esqueleto torácico e musculatura O gradeado costal é formado por 12 costelas, sendo apenas as 7 primeiras unidas ao esterno pelas cartilagens costais, chamadas de costelas verdadeiras. As 8ª, 9ª e 10ª costelas são ligadas pelas cartilagens das costelas superiores, formando o chamado arco costal. As 11ª e 12ª costelas são chamadas flutuantes, por terem as bordas cartilaginosas livres.
Figura 2 - Coluna vertebral
Figura 1 - Arcabouço torácico
Posteriormente, há a coluna torácica, formada por 12 vértebras torácicas, correspondentes aos arcos costais. Anterossuperiormente estão as clavículas, que, além de estabilizarem a cintura escapular, por articularem-se anteriormente com o esterno e posteriormente com a escápula, ajudam a manter os grandes vasos superiores protegidos (artéria e veia subclávias). Essa conformação é a chamada cintura escapular (óssea). Anteriormente, temos o esterno, que se divide em manúbrio, corpo e apêndice xifoide. Deve-se lembrar que, cirurgicamente, a articulação manúbrio-esternal (2º espaço intercostal) corresponde à carina.
Figura 3 - Divisão do esterno
Com relação aos reparos anatômicos da caixa torácica, podemos ter:
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CIRURGIA TORÁCICA - Superior: formado pela incisura jugular do esterno, pelas clavículas e por uma linha imaginária que une as articulações acromioclaviculares com o processo espinhoso da 7ª vértebra cervical (C7); - Inferior: estende-se do processo xifoide ao longo do arco costal e da 12ª costela até o processo espinhoso da 12ª vértebra torácica (T12). Abaixo, temos os músculos da região torácica, e dentre eles o mais importante a saber é a sua divisão com relação à sua participação e função respiratória. Todos os músculos torácicos têm função na respiração, por isso também são chamados “músculos respiratórios”, conforme descrito a seguir, onde os “acessórios secundários” são todos os outros da caixa torácica não citados nos 2 primeiros grupos anteriores.
Figura 4 - Musculatura da parede anterior do tórax
Figura 5 - Musculatura da parede posterior do tórax
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VOLUME 4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
b) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Um homem de 56 anos apresenta-se com nódulo único de tireoide, de crescimento recente, trazendo ultrassonografia de tireoide com Doppler colorido (vide fotos). Exame físico: bom estado geral, FC = 80bpm; PA = 120x80mmHg, pescoço com nódulo móvel da tireoide à deglutição com 2,5cm de diâmetro, de consistência firme, indolor. Linfonodos não palpáveis.
c) Cite 4 exames a serem solicitados.
2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA
e disfagia há 6 meses, com perda ponderal de 20% do peso. O exame físico demonstra região cervical sem linfonodos palpáveis, cavidade oral sem lesões suspeitas, e laringoscopia indireta com espelho de Garcia evidencia lesão verrucosa de prega vestibular direita, com fixação da mesma. a) Qual é a hipótese diagnóstica e como confirmá-la?
a) Descreva os achados ultrassonográficos.
b) Qual é o melhor tratamento cirúrgico?
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CASOS CLÍNICOS
2. Um homem de 55 anos, ex-tabagista, apresenta disfonia
CASOS CLÍNICOS l) Na tomografia de pescoço, nota-se imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região parafaríngea esquerda; já na tomografia de tórax, nota-se edema difuso de mediastino alto, também com formação de imagens hipoatenuantes com realce hiperatenuante periférico na região anterior à crossa da aorta. Nota-se, também, infiltrado inflamatório em região de ápices pulmonares, mais pronunciado à esquerda. m) Trata-se de mediastinite com formação de abscesso, que ocorreu por disseminação torácica do abscesso cervical profundo residual, em espaço parafaríngeo. n) Os espaços cervicais profundos são virtuais em situações fisiológicas e se comunicam entre si. O espaço parafaríngeo apresenta comunicação com o espaço periamigdaliano e com o espaço retrofaríngeo, e este se comunica com o danger space e com o espaço pré-vertebral. Esses 3 últimos espaços cervicais profundos se estendem até o mediastino, ou seja, quando acometidos, permitem a disseminação torácica das infecções cervicais. o) Manter internação em UTI, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia (considerar o crescimento da cultura inicial) e programar nova abordagem cirúrgica de urgência com nova cervicotomia, associada à toracotomia para drenagem do abscesso.
Cirurgia Torácica
- Mediastinotomia anterior esquerda; - Videotoracoscopia esquerda. É importante lembrar que teríamos de conseguir a maior amostra possível, portanto, didaticamente, daríamos preferência à mediastinotomia anterior (Chamberlain) ou vídeo à esquerda (pois o tumor está mais à esquerda). Na prática, mesmo sendo, dentre todas, a forma que traz menor acuidade diagnóstica, a primeira é a menos invasiva, e, portanto, atualmente é a mais usada. e) Podem ser citados: - Ressecção cirúrgica (podendo-se optar por esternotomia mediana ou videotoracoscopia); - Estadiamento intraoperatório da lesão (de acordo com os critérios de Masaoka); - Tratamento adjuvante se necessário (também de acordo com a invasibilidade do tumor, seguindo os critérios de Masaoka).
Caso 10 a) A conduta imediata deve ser punção de alívio, no 2º espaço intercostal, linha clavicular média. Após a punção, deve ser realizada drenagem pleural para expansão pulmonar, avaliação da fístula aérea e tratamento inicial do pneumotórax. b) A conduta inicial seria iniciar aspiração contínua do dreno torácico. A seguir, o esquema:
Caso 9 a) Timoma. A tomografia de tórax nos mostra imagem de tumoração em mediastino anterior, associado a sintomas miastênicos como fraqueza, cansaço, diplopia e ptose palpebral. Dentre os tumores de mediastino anterior, temos os 4 “T”s entre os principais diagnósticos diferenciais: Timoma, Teratoma, Tireoide e “Terrível” linfoma. Somente o timoma está relacionado com miastenia, além do fato de ser o mais comum deles. b) - Tumor da tireoide (bócio mergulhante e tireoide ectópica); - Tumor de células germinativas (teratoma); - Linfoma. c) Biópsia. Lembrar que a biópsia nos casos de tumores de mediastino anterior deve ter a maior amostra possível pois, com amostras menores, é muito difícil o diagnóstico histológico diferencial entre timoma e principalmente linfoma. d) Podem ser citados: - Via transtorácica guiada por tomografia computadorizada;
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Caso 11 a) Podem ser citados: 1 - Hipertransparência no hemitórax esquerdo; 2 - Nível hidroaéreo à esquerda (hipotransparência com linha retilínea superior que apaga o seio costofrênico esquerdo); 3 - Alargamento de espaços intercostais à esquerda; 4 - Desvio mediastinal à direita; 5 - Pneumoperitônio (linha hipotransparente entre o diafragma e o fígado);
QUESTÕES
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA
QUESTÕES
VOLUME 4
CC VOLUME 3
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 17. Sobre massa cervical, pode-se afirmar que: a) sarampo, rubéola, citomegalovírus, blastomicose e leptospirose são causas de linfadenopatia cervical inflamatória aguda b) tanto na criança e no adolescente como no idoso, as neoplasias malignas cervicais são de origem epitelial (carcinoma) c) as massas cervicais em adultos jovens estão relacionadas a neoplasias malignas ou alterações do desenvolvimento em igual proporção d) crianças e adolescentes têm 70% das massas cervicais por alterações do desenvolvimento e) raramente em crianças, as massas cervicais devidas a alterações do desenvolvimento se apresentam como cistos Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 HNMD CLÍNICA CIRÚRGICA 18. Os tumores de tireoide e esôfago cervical drenam para os linfonodos nos níveis: a) I e II b) II e III c) III e IV d) IV e V e) VI e VII Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 19. Com relação ao diagnóstico diferencial das massas cervicais, é correto afirmar que: a) as adenopatias inflamatórias agudas não guardam relação com o sítio do processo infeccioso original b) em crianças e adolescentes, 75% decorrem de adenopatias inflamatórias ou infecciosas c) as massas cervicais originadas por alterações do desenvolvimento embrionário são geralmente mais sólidas e fixas d) a punção com agulha fina é o melhor método diagnóstico das adenopatias cervicais causadas pelo HIV e) as massas cervicais representadas pela doença de Kikuchi são causadas pelo bacilo Gram negativo Bartonella henselae Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA 20. Um paciente de 48 anos apresenta massa lateral no pescoço, logo abaixo da mandíbula, assintomática, relativamente aderida aos planos profundo e pulsátil. Em função das características do tumor, submete-se a estudo angiográfico, mostrado a seguir:
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É incorreto afirmar que: a) a ressecção pode implicar lesão de nervo craniano b) é comum o achado bilateral, em casos familiares c) provavelmente é um tumor benigno d) é uma massa neuroectodérmica, que frequentemente secreta catecolaminas e) deve ser considerada a embolização pré-operatória, para facilitar a ressecção Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 21. A cirurgia de Sistrunk é utilizada para o tratamento de uma das patologias relacionadas a seguir. Assinale-a: a) higroma cístico b) cisto tireoglosso c) hemangioma cavernoso d) adenoma da paratireoide e) nódulo tireoidiano único Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Doenças da glândula tireoide 2014 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 22. A única situação em que se aceita a tireoidectomia parcial no tratamento do carcinoma bem diferenciado da tireoide é o paciente com: a) idade <45 anos e tamanho do tumor até 4cm b) idade >45 anos e tumor até 4cm c) idade <45 anos e tumor até 1cm d) idade <45 anos e tumor entre 1 e 4cm Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2 Otorrinolaringologia
2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA 153. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo: a) tireoaritenóideo b) cricoaritenóideo c) cricotireóideo d) vocal e) tireoidiano Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 154. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na cavidade nasal, assinale a alternativa correta: a) o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores drenam no meato nasal superior b) o seio frontal drena no meato nasal superior c) o seio maxilar drena no meato nasal inferior d) o seio maxilar e as células etmoidais anteriores drenam no meato nasal médio e) o seio maxilar e o seio esfenoidal drenam no meato nasal médio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 UFRN 155. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que: a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento na região posterior b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal
d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cauterização Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 156. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência após acidente automobilístico apresentando-se torporoso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino, e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confirmação do diagnóstico? a) central; audiometria b) central; eletromiografia c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia 2013 FHEMIG CLÍNICA MÉDICA 157. Um homem de 56 anos, hipertenso e obeso (IMC = 32kg/m2), comparece ao Centro de Saúde com a esposa,
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QUESTÕES
Anatomia em Otorrinolaringologia
3 Cirurgia Torácica
Incisões torácicas 2014 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 236. A um paciente que apresenta trauma fechado do tórax com lesão nos 2 hilos pulmonares, uma opção de incisão torácica é a esternotomia transversa, pois proporciona acesso bilateral à cavidade pleural. Para prevenir a perda sanguínea relacionada a essa incisão, deve-se realizar a ligadura, em ambos os lados, da artéria: a) esternal b) mamária interna c) pericardiofrênica d) epigástrica superior
c) anterolateral d) posterolateral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Pneumotórax 2014 INCA CLÍNICA CIRÚRGICA Figura para as próximas 2 questões:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SCMG CLÍNICA CIRÚRGICA
QUESTÕES
237. Com relação à simpatectomia torácica, assinale a alternativa que determina o nível seccionado da cadeia simpática com melhor resultado no pós-operatório para tratamento da hiperidrose palmar, axilar e craniofacial: a) palmar: T2; axilar: T3 e T4; craniofacial: T4 b) palmar: T3; axilar: T2; craniofacial: T2 e T3 c) palmar: T2; axilar: T4; craniofacial: T2 e T3 d) palmar: T4; axilar: T3 e T4; craniofacial: T2 e) palmar: T4; axilar: T2 e T3; craniofacial T3 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 238. Em cirurgia torácica, o acesso mais praticado nas operações a céu aberto para o tratamento das doenças pulmonares, por meio de toracotomia do tipo, é: a) axilar b) esternotomia
2014 INCA CLÍNICA CIRÚRGICA 239. O diagnóstico é: a) pneumotórax
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QUESTÕES
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA
COMENTÁRIOS
VOLUME 4
CC VOLUME 3
1 Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Questão 1. Os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo são inervados pela alça cervical do plexo cervical, originando de C1 a C3, passam anteriormente, unem-se ao nervo hipoglosso e seguem juntas sem se misturarem. Algumas fibras se ramificam inferiormente e se unem à raiz inferior da alça cervical, que em sua margem lateral inerva os respectivos músculos. Portanto, o melhor local para a secção dessa musculatura é a porção superior, que poupa a secção nervosa e permite restabelecer a posição anatômica pensando em uma possível reabordagem cirúrgica. Gabarito = D Questão 2. O esvaziamento radical clássico inclui a retirada dos níveis cervicais I, II, III, IV e V e do músculo esternocleidomastóideo (MECM), veia jugular interna e nervo espinal acessório. a) Faltam VII, MECM e nervo XI. b) O esvaziamento radical clássico está indicado em casos de linfonodo positivo associado a comprometimento extralinfonodal de estruturas não linfáticas. c) Faltam XI par craniano e MECM. d) Correta. Gabarito = D Questão 3. a) A lesão nervosa mais frequente é a do nervo acessório XI. b) Correta. c) A fístula quilosa é de difícil resolução. d) Fístulas salivares não são frequentes. Gabarito = B Questão 4. A origem do laríngeo inferior e superior é a mesma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando origem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso é um par craniano. Gabarito = D
Questão 5. Nódulos hipocaptantes ou “frios” têm maior chance de serem malignos do que nódulos normocaptantes ou hipercaptantes “quentes”. Punção guiada por ultrassonografia pode ser realizada em nódulos <1cm. Nódulos sólidos têm maior chance de serem malignos, mas nódulos mistos ou císticos também podem ser malignos. A PBAAF (Punção Biópsia Aspirativa por Agulha Fina) é uma opção válida para pacientes com nódulo misto (sólido-cístico) de 2cm. Escleroterapia não deve ser utilizada em nódulos tireoidianos. Gabarito = D Questão 6. Alternativa “a”: o músculo omo-hióideo divide os níveis III e IV. Alternativa “b”: o nervo espinal acessório encontra-se nos níveis II, III e IV. Alternativa “c”: metástases linfonodais de carcinoma de tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib. Alternativa “e”: compartimento central é o nome que recebe o nível VI. Gabarito = D
Tumores cervicais Questão 7. Alternativa “a” correta. Mais de 90% dos cânceres de laringe são carcinomas epidermoides, e a sua principal carcinogênese, associada à exposição de fatores mutagênicos presentes no tabaco e associados ao álcool, faz aumentar o risco. Alternativa “b” correta. A otalgia reflexa está associada aos tumores de supraglote quando há invasão do nervo laríngeo superior via nervo vago e ramo de Arnold. Em tumores de orofaringe, a otalgia se faz do nervo glossofaríngeo acometido pelo gânglio petroso via nervo de Jacobson até o tímpano. Alternativa “c” incorreta. A laringoscopia faz parte do estadiamento de tumores da via aerodigestiva alta, assim como
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COMENTÁRIOS
Esvaziamentos cervicais
OTORRINOLARINGOLOGIA dentro da orelha média, dando a ela o aspecto de retração. O quadro clínico caracteriza-se por hipoacusia e plenitude uni ou bilateral, geralmente de início agudo. Gabarito = C Questão 170. Apesar das diversas campanhas populacionais de vacinação, a rubéola gestacional se mantém como a principal etiologia de surdez neonatal, seguida pela sífilis. Outras patologias infecciosas que podem cursar com o quadro são a toxoplasmose, a infecção por CMV e o herpes, porém de menor incidência. Vale lembrar que essas são patologias diagnosticáveis, dado que cerca de 60% daqueles com disacusia e anacusia neonatal têm nas patologias genéticas suas principais etiologias. Gabarito = B Questão 171. Os principais agentes da otite externa são mesmo o Staphylococcus, Streptococcus e Pseudomonas. Na otite média, os agentes que predominam são mesmo o S. pneumoniae, Haemophilus e Moraxella. Para o tratamento dessas infecções, ainda é 1ª opção a amoxicilina, sendo importante o tratamento adjuvante, com descongestionante tópico e até corticoide sistêmico em alguns casos, para a desobstrução da tuba auditiva. Os sinais descritos da mastoidite correspondem ao quadro clínico clássico. Gabarito = D Questão 172. A VPPB é desencadeada pela movimentação cefálica e tem duração curta, de cerca de 1 minuto. A síndrome de Ménière apresenta crises de moderada intensidade, associadas a sintomas auditivos com perda auditiva progressiva, com duração de algumas horas. A neuronite vestibular apresenta quadro clínico intenso e incapacitante, com duração de semanas a meses, sendo muitas vezes necessária internação. A enxaqueca pode provocar tonturas, mas com exame vestibular normal. E a vertigem de origem central, diferentemente da labirintopatia periférica em que o nistagmo usualmente é horizontal, apresenta nistagmo vertical. Gabarito = E Questão 173. Tanto a labirintite como a neuronite vestibular apresentam quadro de tonturas sem a característica de serem desencadeadas por movimentação da cabeça ou mudança de posição que, aliada a curta duração dos sintomas, é característico de vertigem posicional benigna. A síndrome de Ménière ainda cursa com perda auditiva. Gabarito = D Questão 174. No decurso de quadros infectocontagiosos em crianças, como o sarampo e a escarlatina, aumenta muito a patogenia das bactérias associadas à otite média aguda, principalmente Streptococcus pyogenes, levando a maior incidência da otite media necrosante. Gabarito = D
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Questão 175. O schwannoma vestibular é um tumor de caráter benigno e de crescimento progressivo, podendo comprometer o nervo vestibulococlear, o que leva a perda auditiva neurossensorial unilateral, pelo comprometimento neural do lado em que o tumor se está desenvolvendo. Gabarito = A Questão 176. Até mesmo por uma questão técnica, a miringotomia e/ou a timpanoplastia estão relativamente contraindicadas aos casos de atresia auricular, pois há uma impossibilidade de avaliação adequada e do próprio acesso para a visualização da membrana timpânica. Gabarito = D Questão 177. A parte do enunciado que interessa à resolução da questão está descrita no trecho “35 anos, tem cirurgia eletiva programada devido à otoesclerose estapediana (estapedectomia)”. Os demais dados são de fatores de risco perioperatórios. A otoesclerose estapediana caracteriza-se por focos de rearranjo ósseo, com fixação do estribo na janela oval (conexão com a orelha interna), de modo a diminuir a condução sonora por meio da cadeia ossicular, sem alterações significativas da orelha interna. Assim, há uma hipoacusia de condução (diminuição da audição devido à má condução sonora na orelha média pela cadeia ossicular). Na audiometria, essa hipoacusia condutiva é evidenciada pela gap aéreo-ósseo, ou seja, a captação sonora pela via aérea (fone de ouvido) apresenta limiar maior que a captação pela via óssea (vibrador na mastoide). Gabarito = A Questão 178. Trata-se de um caso típico de otite externa (otalgia intensa de curta duração, dor à palpação de tragus, edema e debris escamosos no conduto) com aparente extensão para a região pré-auricular (eritema se estendendo por 4cm na face) em diabética (refere glicemia elevada, e a glicemia capilar é de 312). Os agentes etiológicos mais comuns são o S. aureus e a P. aeruginosa, por isso o tratamento deve ser feito com ciprofloxacino. Por ser uma paciente diabética, com risco de evolução para otite externa maligna, a antibioticoterapia deve ocorrer via intravenosa. Gabarito = D Questão 179. Trata-se de um caso de otite externa em paciente sem comorbidades ou fatores de risco para malignização do quadro. O tratamento com gotas tópicas em ouvidos, proteção contra umidade e analgesia são suficientes. O agente etiológico mais provável é o Staphylococcus aureus. Gabarito = D Questão 180. Trata-se de uma paciente com quadro bastante sugestivo de VPPB (“Tontura rotatória, desencadeada por brusca mudança de posição da cabeça” em mulher idosa). Alguns autores não são consensuais na denominação das manobras diagnósticas e de reposicionamento. No entanto,
CIRURGIA TORÁCICA Questão 329. I - Correta. Nos adultos, a maioria dos tumores é do mediastino anterior: teratoma, tireoide, “terrível linfoma”, e o mais comum deles, o timoma. Nas crianças, são no mediastino posterior, relacionados ao tecido nervoso. II - Correta. De todos os tumores do mediastino anterior, o único que causa sintomas ligados à miastenia e alterações laboratoriais relacionadas às “penias” é o timoma. III - Correta. Alternativa autoexplicativa. Gabarito = E Questão 330. Dos tumores de mediastino anterior, lembrar dos mais comuns, que são chamados de “4T” – Timoma, Teratoma, Tireoide e “Terrível” linfoma, ou seja, as 4 primeiras alternativas. Porém, atentar-se para um detalhe muito importante: o enunciado fala a respeito de fraqueza e astenia, sintomas relacionados somente a um deles – Timoma. Além de ser o único relacionado, de longe é o mais comum dos tumores do mediastino anterior. Gabarito = A Questão 331. Os tumores de linhagem germinativa (teratomas, tumores seminomatosos e não seminomatosos) atualmente são considerados como advindos de malignização de focos de células residuais da crista urogenital primitiva, que corre pela linha média do embrião. Tais lesões acometem mais frequentemente indivíduos jovens e do sexo masculino. Normalmente, o quadro clínico está relacionado ao ritmo de crescimento: teratomas e tumores seminomatosos têm crescimento lento e os chamados “marcadores”, negativos; tumores não seminomatosos crescem rapidamente, portanto, são mais sintomáticos e têm os “marcadores” embriológicos positivos, por serem mais indiferenciados histologicamente. Alternativa correta “b”. Em relação ao carcinoma tímico, trata-se de doença que se difere tanto histologicamente quanto nos aspectos clínicos do timoma verdadeiro. É formado por células epiteliais indiferenciadas e é classificado como de alto e baixo grau, que também diz respeito ao seu prognóstico. Comparativamente ao timoma verdadeiro, o carcinoma tímico também tem tratamento cirúrgico, mas reserva pior prognóstico e a adjuvância com quimioterapia e radioterapia tem seu papel nos casos de lesões mais avançadas. Em nenhum deles existem marcadores. O tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) pertence a um grupo de tumores de pequenas células redondas e, devido a sua semelhança biológica com os sarcomas de Ewing ósseo e extraósseo, tem sido incluído nesta família. Esses tumores têm origem neural, podendo surgir a partir do tecido nervoso central ou periférico. O PNET extracraniano tem como sítio primário o osso ou tecido mole, ocorrendo com maior frequência na parede torácica, região paravertebral, pelve e membros. O PNET torácico recebeu a denominação de “tumor de Askin” por ter sido descrito por esse autor em 1979; entretanto, não difere biologicamente dos tumores de outras localizações. Trata-se de um tumor extremamen-
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te agressivo, cuja sobrevida livre de doença em 2 a 3 anos varia de 25 a 60%. Cerca de 30% dos pacientes apresentam metástase no momento do diagnóstico. Geralmente, localizado na parede torácica e sem marcadores descritos. Gabarito = B Questão 332. No timoma, a maioria dos pacientes tem entre 40 e 60 anos, e não há diferença significativa entre os sexos. Normalmente, apresenta-se como uma lesão mediastinal isolada e não invasiva – metástases não são comuns. A miastenia gravis é a doença autoimune mais associada às doenças do timo e acomete simultaneamente entre 40 e 65% dos portadores do timoma. Por outro lado, de 10 a 15% dos pacientes com essa doença o possuem. A punção por agulha de core ou Tru-Cut® pode ser útil no diagnóstico, embora a biópsia cirúrgica esteja mais indicada nas lesões duvidosas por fornecer maior quantidade de material. Gabarito = B Questão 333. O timoma é um tumor do timo que tem indicação cirúrgica absoluta quando ressecável, e quando o paciente apresenta condições clínicas – a miastenia pode ou não estar presente. A malignidade desse tumor está ligada à invasão capsular ou de estruturas subjacentes. Gabarito = A Questão 334. Os tumores mais comuns do mediastino anterior são os timomas, linfomas, teratomas e bócios. Do mediastino médio, são os cistos brônquicos, esofágicos ou pericárdicos. Do mediastino posterior, são os tumores neurogênicos. Gabarito = B Questão 335. O timoma é o tumor mais comum do mediastino, representando cerca de 20% das neoplasias mediastinais e 50% dos tumores do compartimento anterior do mediastino. Gabarito = E Questão 336. Exceto em casos de doença metastática, a ressecção cirúrgica é a base do tratamento, e a ressecção completa, mesmo nos casos de doença extensa e invasiva, é um fator determinante na sobrevida. Em casos de doença localmente avançada, o tratamento multidisciplinar é apropriado, com indicação de radioterapia e quimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção cirúrgica. Gabarito = B Questão 337. Os timomas são os tumores mais comuns do mediastino anterior. A miastenia gravis atinge até 65% dos pacientes com timoma, e o tratamento de escolha nesses tumores é a ressecção cirúrgica, que em casos avançados (aqueles com invasão de estruturas ou metástases a dis-