Coleção 2014 R3 Clínica Cirúrgica - Volume 5.

UROLOGIA, ONCOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

VOLUME 5

AUTORIA E COLABORAÇÃO Urologia Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia

pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

ATUALIZAÇÃO 2014 Ernesto Reggio Roberto Gomes Junqueira Marcelo José Sette Carlos Henrique Suzuki Bellucci Odival Timm Junior

Oncologia Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Residência de Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele.

Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (TSBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Cirurgia Vascular

Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Cristina Gonçalves Massant Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas.

Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente é médica-assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Allison Roxo Fernandes Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

ATUALIZAÇÃO 2014

ATUALIZAÇÃO 2014

Luciana Ragazzo

Eduardo Bertolli

REVISÃO TÉCNICA Aline Prado de Almeida Alyne Duarte Bacha André Lazzarin Marani Cleiton Geraldo Terra Davi Tjhio Kolar de Marco Débora de Alencar Soranso Filipe de Oliveira Silva Gabriella Mafra Elia Gustavo Swarowsky Jéssica Hae Lim Lee Jessica Shen Tsy Wu Maria Carolina Corsi Ferreira Patrícia Sayuri Ueno Tainá Trevizan Mota Thais Cordeiro Gonçalves Manso Victor Ales Rodrigues Vitor Moraes Rocha

APRESENTAÇÃO

Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança.

Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas.

São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........................................................21

s e

1. Rim ............................................................................... 21 2. Ureter ..........................................................................24 3. Bexiga ...........................................................................25 4. Testículos e escroto ......................................................26 5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ...26 6. Próstata .......................................................................27 7. Pênis ............................................................................. 28 8. Adrenais........................................................................29 9. Resumo .........................................................................29

Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ..................31

r s O 0

1. Definição.......................................................................31 2. Conceitos ......................................................................31 3. Etiologia e fisiopatologia ..............................................32 4. Classificação .................................................................33 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção .. 33 6. Achados clínicos ...........................................................34 7. Exames complementares..............................................36 8. Diagnóstico diferencial .................................................36 9. Tratamento ...................................................................36 10. Profilaxia .....................................................................38 11. Resumo ......................................................................38

Capítulo 3 - Cistite aguda ......................................39 1. Definição.......................................................................39 2. Anatomia patológica.....................................................39 3. Incidência ....................................................................39 4. Aspectos clínicos ..........................................................39 5. Diagnóstico diferencial .................................................40 6. Complicação ................................................................40 7. Tratamento ...................................................................40 8. Profilaxia .......................................................................40 9. Infecção em gestantes ..................................................41 10. Resumo .......................................................................41

Capítulo 4 - Pielonefrite ........................................43 1. Pielonefrite aguda ........................................................43 2. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................44 3. Pielonefrite enfisematosa.............................................45 4. Resumo .........................................................................45

Capítulo 5 - Litíase urinária ...................................47 1. Epidemiologia ...............................................................47 2. Etiologia e fisiopatologia ..............................................47 3. Apresentação clínica e tratamento ...............................51 4. Resumo .........................................................................55

Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ....57 1. Introdução ....................................................................57 2. Cólica renal ...................................................................57 3. Retenção urinária .........................................................58 4. Priapismo......................................................................58 5. Escroto agudo ...............................................................60 6. Parafimose ....................................................................64 7. Resumo .........................................................................65 lugar!

Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário.................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Trauma renal.................................................................67 3. Trauma ureteral ............................................................70 4. Trauma vesical ..............................................................71 5. Trauma uretral ..............................................................72 6. Fratura de pênis............................................................73 7. Trauma escrotal ............................................................74 8. Resumo .........................................................................74

Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral.......................................................77 1. Introdução ...................................................................77 2. Incidência ....................................................................77 3. Etiologia .......................................................................77 4. Classificação ................................................................78 5. Quadro clínico .............................................................78 6. Diagnóstico ..................................................................78 7. Complicações ...............................................................79 8. Tratamento ...................................................................79 9. Resumo .........................................................................79

Capítulo 9 - Doenças císticas do rim ......................81 1. Introdução ....................................................................81 2. Doença renal policística autossômica dominante .......81 3. Doença renal policística autossômica recessiva ...........83 4. Doença renal cística adquirida .....................................84 5. Nefronoftise e doença medular cística ........................84 6. Rim espongiomedular ..................................................84 7. Esclerose tuberosa .......................................................84 8. Doença de von Hippel-Lindau.......................................84 9. Cisto renal simples........................................................85 10. Resumo ......................................................................87

Capítulo 10 - Abscesso renal .................................89 1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ..................89 2. Abscessos renais corticomedulares ..............................89 3. Abscesso perinefrético .................................................90 4. Resumo .........................................................................91

Capítulo 11 - Câncer renal.....................................93 1. Introdução ....................................................................93 2. Apresentação clínica e diagnóstico...............................93 3. Tratamento ...................................................................95 4. Resumo .........................................................................96

Capítulo 12 - Imagens em Urologia .......................97 1. Introdução ....................................................................97 2. Radiologia ....................................................................97 3. Ultrassonografia ...........................................................99 4. Tomografia computadorizada .....................................100 5. Ressonância magnética ..............................................101 6. Medicina nuclear ........................................................102 7. Resumo .......................................................................102

Capítulo 13 - Prostatites .....................................103 1. Introdução ..................................................................103

2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I ...................103 3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II ................104 4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III .....................................105 5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV ..105 6. Resumo .......................................................................105

Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna .......107 1. Introdução ..................................................................107 2. Anatomia ....................................................................107 3. Etiopatogenia .............................................................107 4. Fisiopatologia ............................................................108 5. Manifestações clínicas ................................................108 6. Diagnóstico .................................................................110 7. Tratamento .................................................................111 8. Resumo .......................................................................115

Capítulo 15 - Câncer de próstata .........................117 1. Introdução ..................................................................117 2. Epidemiologia e fatores de risco ................................117 3. História natural e quadro clínico ................................118 4. Diagnóstico .................................................................118 5. Histologia e graduação ...............................................119 6. Estadiamento..............................................................120 7. Tratamento ................................................................121 8. Prognóstico .................................................................124 9. Resumo .......................................................................124

Capítulo 16 - Câncer de bexiga ............................125 1. Introdução ..................................................................125 2. Etiologia ......................................................................125 3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................125 4. Tratamento .................................................................127 5. Resumo .......................................................................129

Capítulo 17 - Disfunção erétil ..............................131 1. Introdução ..................................................................131 2. Classificação ...............................................................131 3. Prevalência .................................................................131 4. Etiologia ......................................................................131 5. Fisiologia da ereção peniana ......................................132 6. Diagnóstico .................................................................132 7. Tratamento ................................................................133 8. Resumo .......................................................................135

Capítulo 18 - Bexiga neurogênica ........................137 1. Introdução ..................................................................137 2. Resumo .......................................................................142

Capítulo 19 - Bexiga hiperativa ...........................143 1. Introdução ..................................................................143 2. Resumo .......................................................................145

Capítulo 20 - Incontinência urinária de esforço ...147 1. Introdução ..................................................................147 2. Etiologia e fatores de risco .........................................147 3. Avaliação ....................................................................148 4. Tratamento ................................................................150 5. Resumo .......................................................................151

Capítulo 21 - Câncer de pênis..............................153 1. Introdução ..................................................................153

2. Patologia .....................................................................153 3. Apresentação clínica ...................................................153 4. Tratamento .................................................................154 5. Resumo .......................................................................156

Capítulo 22 - Câncer de testículo.........................157 1. Introdução ..................................................................157 2. Diagnóstico .................................................................157 3. Classificação ...............................................................158 4. Estadiamento..............................................................158 5. Tratamento .................................................................158 6. Resumo .......................................................................160

Capítulo 23 - Fístulas urogenitais ........................161 1. Introdução ..................................................................161 2. Etiologia ......................................................................161 3. Quadro clínico ............................................................161 4. Diagnóstico .................................................................162 5. Tratamento .................................................................162 6. Resumo .......................................................................162

Capítulo 24 - Urologia pediátrica ........................163 1. Estenose da junção ureteropiélica..............................163 2. Válvula da uretra posterior .........................................164 3. Alterações do descenso testicular ..............................166 4. Hipospádia ..................................................................167 5. Fimose ........................................................................167 6. Enurese .......................................................................168 7. Resumo .......................................................................169

Capítulo 25 - Urina I............................................171 1. Introdução ..................................................................171 2. Cor e aspecto ..............................................................171 3. Odor ...........................................................................171 4. Densidade ...................................................................171 5. Parâmetros químicos ..................................................172 6. Proteinúria ..................................................................173 7. Sedimento urinário .....................................................174 8. Resumo .......................................................................176

ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica ......179 Pontos essenciais............................................................179 1. Introdução ..................................................................179 2. Tratamento do tumor primário ..................................179 3. Sarcomas de partes moles ..........................................181 4. Resumo .......................................................................184

Capítulo 2 - Câncer de pele .................................185 Pontos essenciais............................................................185 1. Introdução ..................................................................185 2. Lesões pré-malignas ...................................................185 3. Câncer de pele não melanoma ...................................186 4. Melanoma maligno ....................................................186 5. Resumo .......................................................................188

Capítulo 3 - Doenças benignas da mama ............189 1. Doenças infecciosas da mama ....................................189 2. Lesões benignas da mama..........................................191 3. Dor mamária...............................................................192

4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............193 5. Resumo .......................................................................194

Capítulo 4 - Doenças malignas da mama .............195 1. Introdução ..................................................................195 2. História natural e fatores de risco ..............................195 3. Tipos histológicos .......................................................196 4. Fatores prognósticos ..................................................198 5. Estadiamento..............................................................199 6. Tratamento ................................................................200 7. Doença metastática ....................................................202 8. Resumo .......................................................................202

Capítulo 5 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero ......203 1. Introdução ..................................................................203 2. Rastreamento do câncer de colo do útero Diretrizes do Ministério da Saúde (2011) ..................204 3. Tratamento ................................................................209 4. Resumo .......................................................................210

Capítulo 6 - Câncer de colo do útero ...................211 1. Epidemiologia .............................................................211 2. Rastreamento e prevenção ........................................211 3. Etiopatogenia .............................................................212 4. Quadro clínico ............................................................212 5. Diagnóstico e estadiamento .......................................213 6. Tratamento .................................................................214 7. Seguimento ................................................................214 8. Resumo .......................................................................215

Capítulo 7 - Tumores de ovários..........................217 1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos do ovário.................................217 2. Câncer de ovário.........................................................218 3. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais ......220 4. Resumo .......................................................................221

Capítulo 8 - Câncer de endométrio .....................223 1. Epidemiologia .............................................................223 2. Fatores de risco ..........................................................223 3. Quadro clínico ............................................................223 4. Diagnóstico .................................................................224 5. Estadiamento..............................................................224 6. Tratamento .................................................................225 7. Resumo .......................................................................226

Capítulo 9 - Tumores do sistema nervoso central... 227 1. Classificação ...............................................................227 2. Quadro clínico ............................................................227 3. Tumores benignos primários ......................................228 4. Tumores malignos primários .....................................231 5. Metástases do sistema nervoso central .....................234 6. Resumo .......................................................................235

CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII..239 1. Introdução ..................................................................239 2. Epidemiologia .............................................................239 3. Fatores de risco ..........................................................239 4. História natural ...........................................................239 5. Aspectos fisiológicos...................................................240

6. Quadro clínico ............................................................240 7. Diagnóstico .................................................................240 8. Classificações ..............................................................242 9. Tratamento clínico ......................................................242 10. Tratamento cirúrgico ................................................243 11. Resumo .....................................................................245

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...247 1. Introdução ..................................................................247 2. Etiopatogenia .............................................................247 3. Quadro clínico ............................................................247 4. Diagnóstico .................................................................248 5. Tratamento .................................................................249 6. Artérias vertebrais ......................................................250 7. Resumo .......................................................................250

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda .................253 1. Introdução ..................................................................253 2. Fisiopatologia .............................................................253 3. Classificação ...............................................................254 4. Etiopatogenia .............................................................255 5. Diagnóstico diferencial ...............................................257 6. Síndrome da reperfusão .............................................258 7. Resumo .......................................................................259

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ........261 1. Introdução ..................................................................261 2. Etiologia ......................................................................261 3. Fatores de risco ..........................................................262 4. Quadro clínico e diagnóstico ......................................262 5. História natural e indicação cirúrgica .........................263 6. Tratamento cirúrgico ..................................................263 7. Aneurismas da artéria ilíaca .......................................265 8. Aneurismas toracoabdominais ...................................265 9. Dissecção da aorta......................................................266 10. Aneurismas periféricos .............................................268 11. Aneurismas viscerais ................................................268 12. Resumo .....................................................................269

Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica .............271 1. Introdução ..................................................................271 2. Fisiopatologia e história natural .................................272 3. Quadro clínico ...........................................................272 4. Classificação ...............................................................273 5. Diagnóstico ................................................................273 6. Complicações..............................................................274 7. Tratamento .................................................................274 8. Resumo .......................................................................275

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda..............277 1. Introdução ..................................................................277 2. Fisiopatologia .............................................................277 3. Fatores de risco ..........................................................278 4. Quadro clínico ............................................................278 5. Complicações..............................................................279 6. Diagnóstico diferencial ..............................................279 7. Métodos diagnósticos ...............................................280 8. Tratamento .................................................................280 9. Recorrência e sequelas ...............................................282 10. Resumo .....................................................................282

Casos Clínicos .....................................................283

QUESTÕES

COMENTÁRIOS

UROLOGIA Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .........297 Cap. 2 - Infecção do trato urinário..................................299 Cap. 3 - Cistite aguda ......................................................301 Cap. 4 - Pielonefrite ........................................................302 Cap. 5 - Litíase urinária ...................................................303 Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas...............310 Cap. 7 - Traumatismo geniturinário................................313 Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral ..313 Cap. 9 - Doenças císticas do rim .....................................315 Cap. 10 - Abscesso renal.................................................316 Cap. 11 - Câncer renal ....................................................317 Cap. 12 - Imagens em Urologia ......................................320 Cap. 13 - Prostatites .......................................................320 Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ........................320 Cap. 15 - Câncer de próstata ..........................................324 Cap. 16 - Câncer de bexiga .............................................330 Cap. 17 - Disfunção erétil ...............................................334 Cap. 18 - Bexiga neurogênica .........................................336 Cap. 19 - Bexiga hiperativa .............................................337 Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço ....................337 Cap. 21 - Câncer de pênis ...............................................339 Cap. 22 - Câncer de testículo ..........................................339 Cap. 23 - Fístulas urogenitais..........................................342 Cap. 24 - Urologia pediátrica ..........................................342 Cap. 25 - Urina I ..............................................................345 Outros temas .................................................................346

UROLOGIA Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .........407 Cap. 2 - Infecção do trato urinário..................................410 Cap. 3 - Cistite aguda ......................................................412 Cap. 4 - Pielonefrite ........................................................412 Cap. 5 - Litíase urinária ...................................................413 Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas...............418 Cap. 7 - Traumatismo geniturinário................................421 Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral .....422 Cap. 9 - Doenças císticas do rim .....................................423 Cap. 10 - Abscesso renal.................................................423 Cap. 11 - Câncer renal ....................................................424 Cap. 12 - Imagens em Urologia ......................................427 Cap. 13 - Prostatites .......................................................428 Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna ........................428 Cap. 15 - Câncer de próstata ..........................................432 Cap. 16 - Câncer de bexiga .............................................437 Cap. 17 - Disfunção erétil ...............................................441 Cap. 18 - Bexiga neurogênica .........................................443 Cap. 19 - Bexiga hiperativa .............................................444 Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço ....................445 Cap. 21 - Câncer de pênis ...............................................446 Cap. 22 - Câncer de testículo ..........................................447 Cap. 23 - Fístulas urogenitais..........................................448 Cap. 24 - Urologia pediátrica ..........................................449 Cap. 25 - Urina I ..............................................................452 Outros temas .................................................................453

ONCOLOGIA Cap. 1 - Princípios de cirurgia oncológica .......................349 Cap. 2 - Câncer de pele...................................................353 Cap. 3 - Doenças benignas da mama..............................357 Cap. 4 - Doenças malignas da mama ..............................360 Cap. 5 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero .......362 Cap. 6 - Câncer de colo do útero ....................................364 Cap. 7 - Tumores de ovários ...........................................365 Cap. 8 - Câncer de endométrio ......................................366 Cap. 9 - Tumores do sistema nervoso central ................368 Outros temas .................................................................369

ONCOLOGIA Cap. 1 - Princípios de cirurgia oncológica .......................457 Cap. 2 - Câncer de pele...................................................461 Cap. 3 - Doenças benignas da mama..............................463 Cap. 4 - Doenças malignas da mama ..............................465 Cap. 5 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero .......467 Cap. 6 - Câncer de colo do útero ....................................467 Cap. 7 - Tumores de ovários ...........................................468 Cap. 8 - Câncer de endométrio ......................................469 Cap. 9 - Tumores do sistema nervoso central ................470 Outros temas .................................................................471

CIRURGIA VASCULAR Cap. 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ..................371 Cap. 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .............376 Cap. 3 - Obstrução arterial aguda...................................378 Cap. 4 - Aneurisma de aorta abdominal .........................384 Cap. 5 - Insuficiência venosa crônica ..............................391 Cap. 6 - Trombose venosa profunda ..............................393 Outros temas .................................................................401

CIRURGIA VASCULAR Cap. 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ..................473 Cap. 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .............478 Cap. 3 - Obstrução arterial aguda...................................479 Cap. 4 - Aneurisma de aorta abdominal .........................485 Cap. 5 - Insuficiência venosa crônica ..............................490 Cap. 6 - Trombose venosa profunda ..............................493 Outros temas .................................................................500

Referências bibliográficas ...................................503

UROLOGIA

VOLUME 5

UROLOGIA CAPÍTULO

1

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Carlos Henrique Suzuki Bellucci

1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.

aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para a disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últimas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem violação da fáscia de Gerota (Figura 2).

A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente do que o esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo, ao nível de T12-L3.

Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo raras, portanto, lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente.

O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1).

Cada rim é envolto por massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral.

Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço

Figura 1 - Eixo renal

A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primariamente, é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de le-

21

UROLOGIA sões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.

das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.

Figura 2 - Envoltórios renais Figura 4 - Anatomia intrarrenal

C - Anatomia vascular

Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais

B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4).

A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal, há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18).

A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e o ureter, até a bexiga.

A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base

22

Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares.

As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.

No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares, que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferentes (Figura 6).

A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a circulação arterial. As veias interlobulares drenam os capilares pós-glomerulares e, progressivamente, são chamadas arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam paralelamente às respectivas artérias e, normalmente, coalescem em 3 grandes troncos para, então, formarem a veia renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e de-

ONCOLOGIA

VOLUME 5

ONCOLOGIA CAPÍTULO

9

Tumores do sistema nervoso central Rodrigo Antônio Brandão Neto / Mauro Augusto de Oliveira

1. Classificação Os tumores cerebrais primários correspondem a um grupo diverso de neoplasias que se originam de diferentes células do Sistema Nervoso Central (SNC). Embora sejam incomuns, existem evidências de que a sua ocorrência tem aumentado nos últimos 50 anos. A incidência nos Estados Unidos, em adultos, entre 2004 e 2007 girou em torno de 24,6/10.000 pessoas, 1/3 correspondente a tumores malignos. Apesar de corresponder a somente 2% de todos os cânceres, esses tumores provocam grandes taxas de mortalidade e morbidade.

Não há um esquema de classificação ideal. A classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) cita mais de 150 tipos diferentes de tumores cerebrais primários, divididos em 7 categorias. Aqui, dividiremos os mais frequentes em primários (benignos e malignos) e secundários (metástases do SNC).

Os primários incluem tumores do parênquima cerebral, das meninges, dos nervos cranianos e de outras estruturas intracranianas (como hipófise e glândula pineal).

Tabela 1 - Classificação abreviada dos tumores cerebrais

Tumores do tecido neuroepitelial - Tumores dos astrócitos; - Tumores oligodendrogliais; - Tumores dos oligoastrócitos; - Tumores das células ependimárias; - Tumores do plexo coroide; - Outros tumores neuroepiteliais; - Tumores neuronais e neurogliais mistos; - Tumores da região da glândula pineal; - Tumores embrionários.

Tumores craniais e dos nervos paraespinais - Schwannomas; - Neurofibromas; - Tumores malignos da bainha de nervos periféricos.

Tumores das meninges - Meningiomas; - Tumores mesenquimais; - Lesões melanocíticas primárias; - Outros.

Linfomas e outros neoplasmas do tecido hematopoético Tumores de células-tronco Tumores da região selar Tumores metastáticos Fonte: OMS (2007).

2. Quadro clínico Os tumores cerebrais podem produzir sinais e sintomas por invasão cerebral local, compressão das estruturas adjacentes e aumento da pressão intracraniana. A avaliação de um indivíduo com suspeita de tumor cerebral requer história detalhada, bom exame neurológico e exame de neuroimagem. Pacientes com tumor cerebral podem se apresentar com sinais e sintomas generalizados ou focais.

A cefaleia é uma manifestação comum entre indivíduos com tumor cerebral (48% dos casos) e considerada o pior sintoma em metade dos pacientes. É geralmente constante e, ocasionalmente, latejante. Cefaleia muito intensa é infrequente, a menos que hidrocefalia obstrutiva ou irritação meníngea estejam presentes. Características que sugerem a presença de tumor cerebral são cefaleia, náuseas e vômi-

227

ONCOLOGIA tos, com exame neurológico alterado, piora à manobra de Valsalva e mudança do padrão anterior da cefaleia.

Crise convulsiva é um dos sintomas mais comuns do glioma e da metástase cerebral. Sua incidência é mais alta em tumores primários do que em metástases.

Tabela 2 - Neurologia dos tumores cerebrais

Generalizadas

Focais

Dor de cabeça

Crise convulsiva

Crise convulsiva

Fraqueza

Náuseas e vômitos

Perda sensitiva

Depressão do nível de consciência

Afasia

Disfunção neurocognitiva

Disfunção visuoespacial

Fonte: UpToDate.

3. Tumores benignos primários

Figura 1 - RNM evidenciando lesão arredondada, correspondente a meningioma gigante

A - Meningioma Trata-se de um tumor que se origina nas meninges e está entre os tumores cerebrais primários mais frequentes.

Sua localização no SNC pode causar morbidade e mortalidade, apesar de a maioria ser benigna. Corresponde a 1/3 de todos os tumores primários cerebrais e se associação a história prévia de radiação. Existem, aproximadamente, 18.000 novos casos diagnosticados a cada ano nos Estados Unidos. É um tumor raro em crianças, exceto se há síndromes hereditárias que favoreçam o seu surgimento, como a neurofibromatose tipo II. Mais comum no sexo feminino, é classificado, segundo a OMS, em graus I (lesão benigna, geralmente com bom prognóstico), II (lesão com atipia) e III (maligno).

Quando benigno, o crescimento é lento, circunscrito, podendo ser múltiplo e até se calcificar e causar hiperosteose. Quando maligno, seu crescimento é rápido. Não podemos esquecer que as meninges recobrem, também, a medula espinal, podendo, dessa forma, ocorrer o meningioma na coluna. O tipo histológico mais comum é o meningoteliomatoso.

Quanto ao quadro clínico, há poucos sintomas devido à sua evolução lenta. Normalmente, é descoberto acidentalmente; quando há sintomas, são inespecíficos e dependem da localização da lesão. Os sinais e sintomas mais comuns são cefaleia, vômitos, convulsões e paresia de membros.

A suspeita diagnóstica é feita por meio de exame de imagem (Tomografia Computadorizada – TC – ou Ressonância Nuclear Magnética – RNM – de crânio) e confirmada pelo exame histopatológico. O tratamento é principalmente cirúrgico nos casos sintomáticos, podendo ser feito com a retirada total ou parcial do meningioma, visando evitar sequelas.

Deve ser realizado acompanhamento posteriormente.

228

Figura 2 - Uma senhora de 70 anos apresentou um quadro de confusão com algumas semanas de evolução: (A) e (B) TC de crânio sem e com contraste, mostrando uma lesão bifrontal de grandes dimensões com calcificação e edema perilesional; (C) e (D) RNM de crânio em T1 com cortes axiais sem e com contraste também, que também demonstra áreas de hipossinal, representando vasos sanguíneos no centro do tumor; (E) RNM de crânio sem contraste, com cortes sagitais em T1, e (F) RNM de crânio com contraste com cortes coronais em T1

CIRURGIA VASCULAR

VOLUME 5

CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO

5

Insuficiência venosa crônica Luciana Ragazzo

1. Introdução A Insuficiência Venosa Crônica (IVC) dos membros inferiores constitui uma das doenças mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mulheres e 1 em cada 15 homens, e além da deformidade estética pode ser incapacitante, com complicações e sequelas graves.

Figura 2 - Microvarizes

Figura 1 - Varizes

Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosidade). É saliente e visível, com alterações e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéticas e podendo levar a sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna.

As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou retilíneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estética é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não constituem doença nem levam a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele.

As telangiectasias são pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.

A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos membros inferiores (MMII) e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete diferentes faixas etárias e pode determinar complicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar

271

CIRURGIA VASCULAR com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas.

As úlceras são das complicações mais importantes e características da doença, representando 73% das úlceras nos MMII.

A - Primárias São varizes nas quais não se demonstram relações causais com outros processos mórbidos, como a trombose venosa profunda ou a fístula arteriovenosa adquirida. Raramente, há insuficiência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. São fatores predisponentes: - Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respectivamente).

Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso: - Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade; - Gestações repetidas.

Figura 3 - Telangiectasias

- Anatomia As veias de MMII podem ser divididas em 2 sistemas venosos: profundo e superficial. As do sistema venoso profundo localizam-se abaixo da fáscia profunda da perna e da coxa e são satélites das principais artérias dos MMII, com exceção das artérias poplítea e femoral que, usualmente, são acompanhadas por apenas 1 veia satélite. As superficiais, localizadas acima da fáscia profunda da perna e da coxa e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as 2 principais veias do sistema venoso superficial: a veia safena magna e a veia safena parva. As veias comunicantes unem entre si 2 veias superficiais ou 2 profundas, sem atravessar a fáscia profunda da perna e da coxa. Já as veias perfurantes atravessam a fáscia profunda da perna e da coxa e conectam o sistema venoso superficial com o profundo.

As veias do sistema venoso profundo são: - Tibiais posteriores; - Tibiais anteriores; - Fibulares; - Veia poplítea; - Veia femoral.

As veias do sistema venoso superficial são: - Veia safena interna (magna); - Veia safena externa (parva).

2. Fisiopatologia e história natural As varizes dos MMII podem ser classificadas em primárias e secundárias.

272

Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabelece-se por dilatação, tortuosidade e insuficiência valvular das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A insuficiência valvular primária é constitucional e aumenta com a idade.

B - Secundárias Decorrem de alterações do sistema profundo, levando à sobrecarga do sistema superficial e à formação de varizes, que podem ser: - Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a aplasias ou hipoplasias do sistema venoso profundo; - Pós-trombóticas: ocorrem como sequela de episódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombótica consiste na HVC, que se instala nos membros do paciente com trombose venosa profunda prévia, tanto pela oclusão das veias profundas acometidas em fase inicial como pelo refluxo venoso que pode se estabelecer nessas veias após a recanalização e a consequente perda valvular delas; - Pós-traumáticas: representadas pelas fístulas arteriovenosas que determinam hipertrofia do sistema venoso por sobrecarga de pressão do sistema arterial.

3. Quadro clínico Na maior parte, as varizes dos MMII apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Além das deformidades estéticas, alguns pacientes podem apresentar sensação de peso ou desconforto dos MMII, que piora com a postura ereta ou sentada e diminui com os pés elevados ou ao deambular.

Alguns indivíduos apresentam edema principalmente vespertino e perimaleolar, predominantemente. Podem ocorrer também prurido e cãibras.

VOLUME 5 UROLOGIA, ONCOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

CASOS CLÍNICOS

Urologia 2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Com relação à investigação do câncer de próstata: a) Cite 5 indicações de biópsia prostática.

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

3. Um homem de 56 anos, branco, com PA = 150x100mmHg,

em uso contínuo de propranolol 80mg/d e ácido acetilsalicílico 200mg/d, apresenta litíase renal à direita. Foi submetido a litotripsia extracorpórea, sem intercorrências. Deu entrada no serviço de emergência 12 horas após o procedimento com dor lombar à direita de forte intensidade, que não melhorou com analgésicos habituais e anti-inflamatórios. Exame físico: em REG, descorado (++), dispneico (++), desidratado (+). PA = 90x60mmHg, FC = 130bpm. Pulmões: MV + bilateralmente diminuído na base direita. Abdome: flácido, doloroso no flanco direito; RHA +; DB -. Discreto hematoma na região lombar direita.

Genitais: sem alterações. Foi realizada reposição volêmica com 2.000mL de cristaloide com melhora temporária da pressão arterial. Apresentava os seguintes exames laboratoriais: Hb = 9,7g/dL, Ht = 29%, creatinina = 1mg/dL e glicemia = 112mg/dL. Foi então submetido a tomografia, mostrada a seguir:

2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

2.

CASOS CLÍNICOS

Um menino de 3 anos, sadio e eutrófico, é trazido pela mãe que relata ter percebido massa abdominal ao dar banho nele há 4 dias. Neste período, apresentou 2 episódios de urina avermelhada. Nega perda de peso, febre ou dor abdominal. Exame físico: presença de massa endurecida, fixa a planos profundos, imóvel, com contornos bem definidos, localizada em quadrante superior esquerdo do abdome. Observa-se ainda varicocele na bolsa escrotal esquerda. a) Qual é o diagnóstico mais provável?

b) Qual é o principal fator associado a um mau prognóstico?

285

grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos cálculos menores de 2mm. c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B).

CASOS CLÍNICOS

d) O tratamento inicial está limitado ao uso de anti-inflamatórios não hormonais, antieméticos e, se necessário, opioides. Na sequência, pode-se imaginar que o cálculo ureteral em questão tem aproximadamente 1cm de diâmetro, portanto o tratamento pode ser feito com litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureterolitotripsia transuretroscópica. O tratamento do cálculo renal tem como 1ª escolha a nefrolitotripsia percutânea, pois tem mais que 2cm de diâmetro. Esse procedimento deve ser realizado em um 2º momento.

Oncologia A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral. A seguir, raio x simples e com contraste:

Caso 8 a) Neoplasia de língua, provavelmente carcinoma epidermoide. b) Biópsia incisional e, confirmando-se o diagnóstico, exames de estadiamento. c) I - Verdadeira. A tomografia serve para avaliação do tumor e dos linfonodos regionais.

II - Verdadeira. O paciente tem alto risco para desenvolver tumores de esôfago e vias aéreas superiores, de modo que deve ser estadiado para tanto.

III - Falsa. O risco de metástases ósseas é baixo, salvo em pacientes sintomáticos.

IV - Há chances maiores de metástases linfonodais. Entretanto, não só o pulmão é o sítio mais frequente de metástases, como pode ser sede de tumores sincrônicos. d) Está indicada cirurgia (glossectomia parcial com esvaziamento supra omo-hióideo) seguida de radioterapia adjuvante. Se no laudo de anatomopatológico houver margens comprometidas ou linfonodos positivos com

293

CLÍNICA CIRÚRGICA QUESTÕES

UROLOGIA, ONCO ONCOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR VASC

QUESTÕES

VOLUME 5

CC VOLUME 3

1 Urologia

2014 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Na hipótese de seccionar inadvertidamente a artéria segmentar posterior durante a pieloplastia, o resultado deve ser a perda isquêmica de: a) totalidade dos segmentos renais b) pequeno segmento posterior do parênquima renal c) segmento do polo superior do parênquima renal d) segmento do polo inferior do parênquima renal e) grande segmento posterior do parênquima renal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 2. O material do cateter mais adequado para a cateterização uretral em longo prazo é: a) látex b) borracha c) Dacron® d) poliuretano e) silicone Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFG 3. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2010), o novo limite inferior normal da concentração de espermatozoides por mL do espermograma é: a) 5 x 106 b) 10 x 106 c) 15 x 106 d) 30 x 106 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Sobre a próstata, estão corretas todas as alternativas a seguir, exceto: a) o estroma prostático é contíguo à cápsula e composto por colágeno e músculo liso abundante b) o suprimento arterial da próstata surge mais comumente da artéria vesical superior c) a inervação simpática e parassimpática do plexo pélvico viaja para a próstata através dos nervos cavernosos d) a drenagem linfática é, principalmente, para os linfonodos obturatórios e ilíacos internos e) a próstata normal de um adulto jovem pesa, em média, 18g e mede 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm de profundidade Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFPR 5. Com relação à anatomia das veias renais, é correto afirmar que a veia renal esquerda é: a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe como tributários os ramos da veia esplênica na sua face superior e a veia gonadal na sua face inferior d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias somente as veias lombares na sua face posterior e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente não recebe veias tributárias Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

297

QUESTÕES

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário

2 Oncologia

2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 347. Uma paciente de 32 anos apresenta tumor indolor, não móvel, de consistência firme, medindo 3cm, que surgiu há 4 meses na região inguinal direita. A ultrassonografia mostrou massa de situação musculoaponeurótica, com contornos levemente irregulares e ausência de hérnia à manobra de Valsalva. Foi feita uma biópsia aspirativa percutânea com agulha grossa, e à histopatologia concluiu-se pelo diagnóstico de tumor desmoide. Nesse caso, a conduta mais adequada consiste em: a) ressecar a massa tumoral com margens amplas b) indicar biópsia excisional para confirmar o diagnóstico c) encaminhar a paciente para a radioterapia terapêutica d) solicitar ultrassonografia para afastar hérnia concomitante Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 348. Em um paciente submetido a procedimento cirúrgico para a retirada de uma volumosa massa abdominal de situação retroperitoneal que à histopatologia se revelou um tumor maligno, deve-se diagnosticar a priori essa neoplasia como um: a) sarcoma b) acantoma c) carcinoma d) hamartoma Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 349. Com relação aos tumores de pele mais comuns, leia o que se segue: I - O carcinoma basocelular não apresenta lesões precursoras.

II - O carcinoma basocelular >3cm costuma cursar com metástase regional linfonodal.

III - Apesar de o carcinoma basocelular ser o tumor de pele mais comum, o carcinoma espinocelular de pele tem uma taxa de mortalidade maior.

Está correto o que se declara apenas em: a) I e II b) I e III c) II e III d) II e) III Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 SES PE CLÍNICA CIRÚRGICA 350. Sobre o processo de carcinogênese, assinale a alternativa incorreta: a) o estágio inicial de carcinogênese (iniciação ou indução) representa o momento em que a 1ª alteração genética ou epigenética ocorre quando há modificação do DNA, RNA ou de proteínas específicas b) no estágio de promoção, ocorrem alterações na dinâmica da divisão celular ou do meio intracelular, provocadas pelos agentes promotores. c) a fase de progressão caracteriza-se pela multiplicação descontrolada e irreversível das células, que adquirem potencial de invasão e disseminação d) os carcinógenos podem ter origem química, física ou biológica e) o efeito carcinogênico das radiações resulta, principalmente, da sua ação direta sobre o DNA, a partir da produção de radicais livres Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA 351. Uma mulher de 42 anos tinha lesão quase plana no braço direito, de 8mm de diâmetro e coloração marrom,

349

QUESTÕES

Princípios de cirurgia oncológica

3 Cirurgia Vascular

2014 UEL 490. Um homem de 65 anos, com tratamento irregular de hipertensão arterial e diabetes mellitus, apresenta crises de dor abdominal difusa em cólica, pós-prandial. Ao exame, apresenta PA = 150x100mmHg, pulso = 90bpm, abdome discretamente doloroso, sem descompressão brusca positiva e ruídos hidroaéreos presentes e levemente diminuídos além de pulsos pediosos diminuídos. O diagnóstico será feito por: a) angiografia mesentérica b) ecodoppler das artérias viscerais c) ressonância magnética do abdome d) testes de absorção e excreção intestinal e) tomografia abdominal com contraste Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFRN ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 491. No paciente não diabético com história de doença arterial obstrutiva periférica, o fator de risco mais comumente presente é: a) colesterol elevado b) hipertensão c) tabagismo d) hiper-homocisteinemia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFRN CLÍNICA CIRÚRGICA 492. O diagnóstico de um paciente que afirma ter dor na região glútea ao caminhar pequenas distâncias e disfunção sexual é: a) síndrome de atrofia vascular de Hunter b) síndrome de Leriche

c) trombose venosa profunda d) oclusão femoropoplítea bilateral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UNICAMP 493. Um homem, de 62 anos, tabagista há 50 anos, hipertenso, queixa-se de dor no membro inferior direito desencadeada ao caminhar cerca de 50 metros, que dificulta a deambulação. Na avaliação desse caso, o teste de suficiência arterial (teste de Leo Buerger) deve ser realizado.

Assinale a alternativa que descreve o teste: a) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, e é solicitado ao paciente mantê-los estáticos por 30 segundos. Em seguida, com os pés pendentes, observa-se palidez persistente no membro afetado b) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, evidenciando a palidez do membro afetado, ocorrendo dor na musculatura ao realizar movimentos de dorsiflexão do pé c) solicita-se ao paciente caminhar por 1 minuto e, em seguida, em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, observando-se hiperemia do pé afetado d) com o paciente sentado, colocam-se os pés pendentes, realizando movimentos de dorsiflexão, observando-se hiperemia reativa no pé afetado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UNESP CLÍNICA CIRÚRGICA 494. Uma mulher de 70 anos, negra, hipertensa controlada, ex-tabagista, sem hiperlipidemia, queixa-se, há 2 anos, de claudicação intermitente com dor na panturrilha no membro inferior esquerdo, para 150 metros no plano.

Ao exame físico, apresenta ausência de pulsos apenas no membro inferior esquerdo, sem lesões tróficas. Assinale a conduta correta:

371

QUESTÕES

Obstrução arterial crônica de MMII

CLÍNICA CIRÚRGICA QUESTÕES

UROLOGIA, ONCO ONCOLOGIA E CIRURGIA VASC VASCULAR

COMENTÁRIOS

VOLUME 5

CC VOLUME 3

UROLOGIA Questão 4. Questão conceitual referente à anatomia da próstata. De fato, a próstata normal de um adulto jovem em média pesa 18g, mede 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm de profundidade (“e” correta).

A próstata é composta de aproximadamente 70% de tecido glandular e 30% de estroma fibromuscular. O estroma circunda os ácinos glandulares e é responsável pela arquitetura e estruturação da glândula (tecido conjuntivo rico em colágeno), bem como a contração da glândula no momento da ejaculação (tecido muscular liso). Alternativa “a” correta.

A artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna) dá

origem às artérias prostáticas que, através de 2 ramos (uretrais e capsulares), promovem a irrigação da próstata (“b” incorreta).

Os ramos uretrais penetram posterolateralmente na junção prostatovesical, perpendicular à uretra e, então, direcionam-se inferiormente, paralelamente à uretra, onde irrigam as glândulas periuretrais e a zona de transição. Os ramos capsulares correm posterolateralmente à próstata, junto com os nervos cavernosos, e emitem pequenos ramos que adentram a glândula perpendicularmente.

Irrigação da próstata

A inervação simpática e parassimpática do plexo pélvico viaja para a próstata através dos nervos cavernosos, os quais se direcionam inferiormente junto aos ramos capsulares das artérias prostáticas (“c” correta).

A inervação parassimpática direciona-se aos ácinos prostáticos, sendo responsável pela secreção glandular. Por outro lado, a inervação simpática acarreta contração muscular capsular e estromal.

A drenagem linfática prostática se faz, principalmente, para linfonodos ilíacos internos, incluindo os obturadores (“d” correta).

De fato, durante a prostatectomia radical para o tratamento da neoplasia de próstata, a linfadenectomia deve incluir os linfonodos da cadeia ilíaco-obturatória.

Gabarito = B Questão 5. Esta é uma questão de anatomia cirúrgica dos vasos renais. As veias renais são anteriores às artérias renais. Especificamente em relação à veia renal esquerda, é mais longa que a direita (tem entre 6 e 10cm), drena para a veia cava inferior e recebe a veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal es-

408

querda superiormente. Já a veia renal direita é mais curta (tem entre 2 e 4cm) e não recebe tributárias.

Gabarito = A Questão 6. Trata-se de uma questão de anatomia cirúrgica, especificamente dos ureteres. O curso do ureter começa posterior à artéria renal e continua ao longo da borda anterior do músculo psoas. Os vasos gonadais cruzam anteriormente o ureter nessa região. Assim que adentra a pelve, o ureter cruza anteriormente os vasos ilíacos, geralmente na altura da bifurcação em vasos ilíacos internos e externos, servindo então como marco anatômico para a identificação dessa estrutura.

Gabarito = C Questão 7. A ureterocele é uma anomalia ureteral frequentemente associada à duplicidade pieloureteral. Desta maneira, a alternativa “a” é a correta. A cecoureterocele é a denominação que se dá a um tipo particular de ureterocele. Caracteriza-se pela extensão da ureterocele até a uretra, podendo acarretar obstrução infravesical. Raramente, a cecoureterocele pode exteriorizar-se, sendo então denominada ureterocele “parida” (Foto).

ONCOLOGIA Questão 352. Dentre os diversos sítios possíveis de acometimento metastático no melanoma, as metástases de delgado são as principais causadoras de quadros de urgência.

As situações mais comuns são de abdome agudo obstrutivo por intussuscepção e, menos frequentemente, hemorragia digestiva por sangramento endoluminal. Todas as outras situações são passíveis de ocorrer, porém são mais raras.

Gabarito = C Questão 353. Sarcomas são neoplasias raras, cuja literatura ainda é controversa em diversos aspectos, por exemplo, o papel da radioterapia. De modo geral, não há nenhuma evidência que indique o uso obrigatório da radioterapia em adjuvância ou neoadjuvância. Há trabalhos que sugerem benefício de cada uma dessas modalidades, além de outros que favorecem a radioterapia intraoperatória. A decisão do tratamento deve ser individualizada e, preferencialmente, tomada por equipe multidisciplinar habituada com o manejo dessa doença.

Gabarito = B Questão 354. A conduta inicial é a biópsia excisional da lesão para confirmação diagnóstica de melanoma. As próximas etapas do tratamento dependerão das características anatomopatológicas da lesão.

Gabarito = C Questão 355. I - O coleperitônio pela perda da ligadura do ducto cístico é complicação relativamente comum em submetidos à colecistectomia videolaparoscópica e é compatível com o quadro.

II - Apesar de ser incomum o aparecimento de icterícia, a perfuração de alça deve ser investigada nesse caso.

III - Não há relato de colangiografia intraoperatória na 1ª cirurgia, de modo que não é possível afastar pancreatite aguda, apesar do quadro não muito típico.

Gabarito = D Questão 356. Os sarcomas de partes moles são mais comuns nas extremidades do corpo e em volta dos órgãos; 43% por cento ocorrem nas extremidades (principalmente em membros inferiores), 34%, ao redor de órgãos (exemplo: retroperitônio), 10%, no tronco e 13%, em outros locais corpóreos. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas.

Gabarito = A Questão 357. O principal fator relacionado com mortalidade nos sarcomas de partes moles é a disseminação a distância. Como o sítio mais comum de metástases são os pulmões, são a principal causa de óbito desses doentes.

Gabarito = D Questão 358. Um cisto dermoide é um teratoma cístico que contém pele madura desenvolvida com folículo piloso e glândulas sudoríparas completas, algumas vezes com pelos

458

e sebo, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem e tecido da tireoide. Por conter tecido maduro, quase sempre é benigno. Pode estar presentes em áreas como o pescoço, regiões em torno das orelhas, nariz e olhos. Quando presente na região sacral, recebe o nome de cisto pilonidal.

Esse cisto é uma inflamação na prega interglútea, na topografia do cóccix, mais frequente em homens (80%). Dentro do grupo dos cistos sebáceos, os cistos epidérmicos são os mais frequentes e resultam da proliferação de células da epiderme dentro da derme, o que pode se dever a uma tendência genética. O milium é um microcisto epidérmico, de localização mais superficial. Os cistos triquilemais, ou cistos pilares, são menos frequentes e se originam do folículo piloso, principalmente no couro cabeludo.

Gabarito = C Questão 359. Sempre que possível, preconiza-se a ressecção de sarcomas com margem tridimensional de 2cm. Aos casos em que a ressecção é marginal, há benefício da radioterapia no leito operatório.

Gabarito = B Questão 360. Os corpúsculos psamomatosos são característicos do carcinoma papilífero de tireoide. Também podem ocorrer nos carcinomas papilares de células renais e nos carcinomas serosos de ovário. Dessa maneira, a investigação desta paciente deve contemplar a avaliação desses órgãos, sendo o mais adequado realizar USG de tireoide e TC de abdome e pelve.

Gabarito = D Questão 361. As indicações para nutrição parenteral ao paciente oncológico seguem as mesmas indicações de uso do paciente geral, com algumas situações específicas. Entre as situações nas quais o trato gastrintestinal não pode ser utilizado, devem-se acrescentar as mucosites severas e os processos actínicos. Também se indica NPT na desnutrição produzida pelo tumor ou por alguma modalidade terapêutica.

Gabarito = D Questão 362. Feocromocitomas são tumores de tecido cromafim localizados na medula adrenal ou de tecido cromafim extra-adrenal, como o órgão de Zuckerkandl (corpo cromafim localizado próximo à bifurcação da aorta).

Paragangliomas derivam do tecido cromafim relacionado ao sistema nervoso simpático e quase sempre secretam catecolaminas, enquanto os tumores que evoluem do sistema cromafim presente do sistema parassimpático, geralmente cervicais, podem não produzir catecolaminas e não levar à hipertensão. Outras localizações possíveis, extra-adrenais, são pelve, bexiga, tórax e pescoço. Tendem a ser unilaterais, mas não têm predisposição por qualquer um dos sexos.

Gabarito = C

CIRURGIA VASCULAR Questão 596. O risco de rotura dos aneurismas ocorre pela rápida expansão da parede, que pode ser medida através de exames de imagem como a angiotomografia. Esse risco está aumentado quando o crescimento é >0,5cm em 6 meses. Quando atinge 5,5cm de diâmetro, o risco de cirurgia passa a ser menor do que o risco de o aneurisma crescer e se romper. A presença de trombos não está relacionada com o risco de rotura. O aspecto sacular também está relacionado com o risco de rotura pela sua conformação associada ao seu tamanho (diâmetro) e localização.

Gabarito = D

b) No IAM, a dor é precordial com irradiação. Não cursa com distensão abdominal ou massa pulsátil. c) A dissecção apresenta dor torácica súbita de caráter migratório. Pode cursar com dor e distensão abdominal quando há isquemia mesentérica, mas não com massa abdominal pulsátil. d) O aneurisma da artéria ilíaca quando roto pode evoluir com os mesmos sintomas do aneurisma da aorta abdominal roto, mas dificilmente há massa abdominal pulsátil devido à sua localização.

Gabarito = E

Questão 597. O paciente apresenta aneurisma da aorta, com dor que pode dever-se ao crescimento do aneurisma ou à rotura. Assim, o melhor exame diagnóstico para identificar a causa e comparar com exames anteriores é a angiotomografia de aorta. a) No raio x, às vezes, é possível ver a parede da aorta calcificada, e em alguns casos de rotura apagamento do psoas. b) A ultrassonografia tem limitações técnicas, como dificuldade do exame em pacientes obesos, análise da anatomia do aneurisma, mas pode identificar sinais de rotura. c) A arteriografia mostra apenas a luz da artéria. d) A angiotomografia é o exame de escolha. e) A urografia excretora analisa apenas as vias urinárias (Observação: um dos diagnósticos diferenciais de aneurisma roto é cólica renal com dor lombar, irradiada para a região do abdome e de forte intensidade).

Gabarito = D

Questão 600. O maior preditor de rotura de aneurisma da aorta abdominal atualmente é o diâmetro máximo da aorta. Quando >5cm, o risco de rotura é maior que a morbimortalidade da cirurgia. Assim, o fator associado à rotura é diâmetro >6cm. As demais opções são fatores associados à doença.

Gabarito = B

Questão 598. Grande parte dos AAAs é assintomática. O diagnóstico é feito no achado do exame físico ou pela ultrassonografia ou tomografia do abdome, para o esclarecimento de outras doenças. Ao exame físico, deve-se procurar por um abaulamento abdominal pulsátil, o que pode, muitas vezes, ser difícil em pacientes obesos. O exame mais indicado para a triagem é a ultrassonografia – método mais utilizado para o rastreamento de AAAs em homens acima dos 50 anos. A cirurgia eletiva é um tratamento preventivo cuja finalidade é evitar a morte por ruptura. A indicação acontece quando o risco de ruptura – muito pequeno em aneurismas menores de 5cm –, com menor probabilidade do que a mortalidade operatória, excede o risco de procedimento. Os AAAs rotos devem ser operados imediatamente após o diagnóstico, por isso muitas vezes não são possíveis um estudo tomográfico e um planejamento cirúrgico adequado pré-operatório para implante de endoprótese.

Gabarito = E Questão 599. O quadro clínico é compatível com abdome agudo hemorrágico, e pelo exame físico, a massa abdominal pulsátil é indicativo de aneurisma, sendo assim, o diagnóstico mais provável é aneurisma da aorta abdominal roto. a) Na isquemia mesentérica, há desproporção dos sintomas com o exame físico, discretos sinais abdominais com muita dor.

488

Questão 601. O paciente apresenta um aneurisma da aorta abdominal assintomático cujo diâmetro é maior do que 5cm, portanto tem indicação cirúrgica. Como se trata de paciente com múltiplas comorbidades sem indicação cirúrgica de urgência no momento, a melhor conduta compreende avaliação e preparo pré-operatório com objetivo de correção eletiva do aneurisma. A arteriografia não é o melhor método de avaliação do aneurisma, já que só mostra a luz e não permite a avaliação da morfologia do aneurisma e suas relações anatômicas para um adequado planejamento cirúrgico.

Gabarito = D Questão 602. As válvulas podem ser corrigidas ou substituídas. As cardíacas de substituição podem ser naturais (biológicas) ou artificiais (mecânicas). As naturais provêm de doadores humanos (cadáveres) ou são válvulas naturais modificadas de doadores animais (suínos), colocadas em anéis sintéticos; já as válvulas artificiais são fabricadas de metal ou plástico. Os portadores de válvulas naturais raramente precisam de anticoagulantes, ao passo que os portadores de válvulas artificiais precisam de anticoagulantes.

As próteses biológicas são mais indicadas na faixa etária pediátrica pelo fato de o indivíduo estar em crescimento e dispensa anticoagulação.

Gabarito = A Questão 603. As alternativas “a”, “b” e “d” são características possíveis do aneurisma da aorta abdominal. O que o diferencia do aneurisma roto é o extravasamento de sangue para o retroperitônio, o que causaria, entre outros achados, o borramento da gordura que separa o psoas da parede do aneurisma.

Gabarito = C