OFTALMOLOGIA E CLÍNICA MÉDICA
VOLUME 6
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Oftalmologia Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina vítreo na The University of California, San Francisco (UCSF - EUA).
Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
Gustavo Malavazzi
Fabrício Martins Valois
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata.
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
Liang Shih Jung Graduado e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instituto de Catarata.
Ana Cristina Martins Dal Santo
Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP.
Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo e São Camilo. Médica nefrologista do Hospital São Luiz.
Wilson Takashi Hida
Natália Corrêa Vieira de Melo
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.
Lincoln Lemes Freitas
Fábio Freire José
ATUALIZAÇÃO 2014 Daniel Cruz Nogueira
Clínica Médica Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em
Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico-assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo.
Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo. Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André. Médico Infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012.
Bruno Sampaio Saba Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em cuja UTI atua como médico plantonista. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Doutorando em medicina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Cardiologista do check-up do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Mé-
dica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.
ATUALIZAÇÃO 2014 Mauro Augusto de Oliveira José Paulo Ladeira Fabrício Martins Valois Leandro Arthur Diehl Fábio Freire José Ana Cristina Martins Dal Santo Durval Alex Gomes e Costa
REVISÃO TÉCNICA Aline Prado de Almeida Alyne Duarte Bacha André Lazzarin Marani Cleiton Geraldo Terra Davi Tjhio Kolar de Marco Débora de Alencar Soranso Filipe de Oliveira Silva Gabriella Mafra Elia Gustavo Swarowsky Jéssica Hae Lim Lee Jessica Shen Tsy Wu Maria Carolina Corsi Ferreira Patrícia Sayuri Ueno Tainá Trevizan Mota Thais Cordeiro Gonçalves Manso Victor Ales Rodrigues Vitor Moraes Rocha
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais .................................21 1. Anatomia ......................................................................21 2. Equipamentos oftalmológicos ......................................25 3. Resumo .........................................................................26
Capítulo 2 - Erros de refração................................27 1. Introdução ....................................................................27 2. Conceitos ......................................................................27 3. Tipos de lentes..............................................................28 4. Ametropia.....................................................................29 5. Ambliopia .....................................................................30 6. Lentes de contato .........................................................31 7. Resumo .........................................................................31
Capítulo 3 - Pálpebras ...........................................33
r s O 0
1. Introdução ...................................................................33 2. Blefarite ........................................................................33 3. Hordéolo.......................................................................34 4. Calázio ..........................................................................34 5. Anomalias da margem palpebral ..................................35 6. Tumores benignos palpebrais .......................................35 7. Tumores malignos palpebrais .......................................36 8. Resumo .........................................................................36
Capítulo 4 - Conjuntiva .........................................37 1. Introdução ....................................................................37 2. Conjuntivite ..................................................................37 3. Conjuntivite por gonococos ..........................................39 4. Conjuntivite alérgica .....................................................40 5. Conjuntivites autoimunes.............................................41 6. Pterígio .........................................................................41 7. Distúrbios do olho seco ................................................41 8. Resumo .........................................................................42
Capítulo 5 - Esclera e episclera ..............................43 1. Introdução ....................................................................43 2. Episclerite .....................................................................43 3. Esclerite ........................................................................43 4. Resumo .........................................................................44
Capítulo 6 - Córnea ...............................................45 1. Introdução ....................................................................45 2. Ceratites infecciosas .....................................................45 3. Ceratites intersticiais ....................................................47 4. Ceratites imunológicas .................................................47 5. Ectasias corneais...........................................................47 6. Resumo .........................................................................48 lugar!
Capítulo 7 - Cristalino ...........................................49 1. Introdução ....................................................................49 2. Catarata ........................................................................49 3. Etiologia ........................................................................49 4. Classificação .................................................................50 5. Tratamento ...................................................................50 6. Resumo .........................................................................51
Capítulo 8 - Glaucoma ..........................................53 1. Introdução ....................................................................53 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ............................................................54 3. Glaucoma de PIO normal..............................................54 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .......................55 5. Glaucomas secundários ................................................55 6. Resumo .........................................................................56
Capítulo 9 - Uveítes ..............................................57 1. Introdução ....................................................................57 2. Classificação anatômica ...............................................57 3. Classificação clínica.......................................................57 4. Classificação etiológica .................................................57 5. Achados clínicos ...........................................................57 6. Tratamento ...................................................................59 7. Etiologias ......................................................................60 8. Resumo .........................................................................62
Capítulo 10 - Retina ..............................................63 1. Introdução ....................................................................63 2. Descolamento ..............................................................63 3. Doença macular relacionada à idade ...........................64 4. Retinopatia diabética....................................................64 5. Retinopatia hipertensiva ..............................................65 6. Oclusão arterial ...........................................................66 7. Oclusão venosa ............................................................67 8. Retinopatia da prematuridade .....................................68 9. Resumo .........................................................................68
Capítulo 11 - Órbita ..............................................71 1. Introdução ....................................................................71 2. Celulite orbitária ...........................................................71 3. Tumores benignos orbitários ........................................72 4. Doença ocular tireoidiana ............................................72 5. Resumo .........................................................................74
Capítulo 12 - Tumores malignos ...........................75 1. Tumores malignos da pálpebra ....................................75 2. Tumores malignos da órbita .........................................76 3. Tumores malignos do bulbo ocular ..............................76 4. Resumo .........................................................................78
Capítulo 13 - Estrabismo .......................................81 1. Introdução ....................................................................81 2. Diagnóstico ...................................................................81 3. Tipos .............................................................................81 4. Tratamento ...................................................................82 5. Resumo .........................................................................82
Capítulo 14 - Traumatismos oculares ....................83 1. Introdução ....................................................................83 2. Diagnóstico ...................................................................83 3. Tratamento ...................................................................84 4. Resumo .........................................................................86
Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS .......87 1. Definição.......................................................................87 2. Classificação .................................................................87 3. Etiologia ........................................................................87 4. Quadro clínico ..............................................................87 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento .........................88 6. Resumo .........................................................................90
Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica .................91 1. Introdução ....................................................................91 2. Principais fármacos.......................................................91 3. Resumo .........................................................................92
CLÍNICA MÉDICA NEUROLOGIA
Capítulo 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico ..............................95 1. Introdução ...................................................................95 2. Considerações anatômicas/fisiológicas .......................95 3. Hérnias cerebrais .........................................................97 4. Avaliação ......................................................................97 5. Avaliação radiológica e neuroimagem ........................100 6. Fraturas de crânio .......................................................100 7. Lesões cerebrais difusas .............................................102 8. Lesões cerebrais focais ...............................................103 9. Hematoma subdural ...................................................104 10. Contusão/hematoma cerebral traumático ...............107 11. Tratamento clínico ....................................................108 12. Resumo .....................................................................110 CARDIOLOGIA
Capítulo 1 - Parada cardiorrespiratória ...............111 1. Introdução ..................................................................111 2. Manobras de suporte básico de vida .........................111 3. Manobras de suporte avançado de vida ....................114 4. Cuidados após a reanimação ......................................118 5. Fatores prognósticos ..................................................118 6. Resumo .......................................................................119
Capítulo 2 - Hipertensão arterial sistêmica..........121 1. Introdução ..................................................................121 2. Fisiopatologia ............................................................121 3. Fatores de risco ..........................................................122
4. Diagnóstico .................................................................122 5. Classificação ...............................................................124 6. Avaliações clínica e laboratorial..................................124 7. Tratamento .................................................................126 8. Hipertensão arterial resistente ...................................130 9. Emergência hipertensiva ............................................130 10. Resumo .....................................................................133
Capítulo 3 - Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca ...135 1. Introdução ..................................................................135 2. Monitorização no pós-operatório imediato ...............135 3. Consequências fisiopatológicas da CEC ......................136 4. Suporte cardiovascular ...............................................137 5. Complicações associadas ao suporte ventilatório ......139 6. Complicações hemorrágicas .......................................140 7. Complicações neurológicas ........................................140 8. Complicações renais e endócrinas .............................140 9. Complicações gastrintestinais ....................................141 10. Complicações infecciosas .........................................141 11. Considerações gerais ................................................142 12. Resumo .....................................................................142 MEDICINA INTENSIVA
Capítulo 1 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ..143 1. Introdução ..................................................................143 2. Controles respiratório e metabólico ..........................143 3. Diagnóstico laboratorial .............................................144 4. Abordagem sistemática para diagnóstico ..................145 5. Desordens acidobásicas específicas ...........................148 6. Resumo .......................................................................152
Capítulo 2 - Choque ............................................153 1. Introdução ..................................................................153 2. Oferta e consumo de O2 .............................................153 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz .................................................................156 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ..............159 5. Choque cardiogênico ..................................................164 6. Choque obstrutivo ......................................................165 7. Choque distributivo ....................................................166 8. Resumo .......................................................................170 PNEUMOLOGIA
Capítulo 1 - Tromboembolismo pulmonar...........171 1. Introdução e definições ..............................................171 2. Etiologia e fatores de risco .........................................171 3. Achados clínicos .........................................................172 4. Exames complementares............................................173 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ....................................175 6. Diagnóstico diferencial ...............................................176 7. Tratamento .................................................................176 8. Prevenção ..................................................................178 9. Resumo ......................................................................179
ENDOCRINOLOGIA
Capítulo 3 - Distúrbios do cálcio..........................263
Capítulo 1 - Doenças da hipófise .........................181
1. Introdução ..................................................................263 2. Hipercalcemia .............................................................264 3. Hipocalcemia ..............................................................267 4. Resumo .......................................................................270
1. Introdução ..................................................................181 2. Hipopituitarismo.........................................................182 3. Diabetes insipidus .......................................................185 4. Tumores hipofisários ..................................................186 5. Hiperprolactinemia e prolactinoma ...........................188 6. Acromegalia ................................................................190 7. Doença de Cushing .....................................................192 8. Tireotrofinomas ..........................................................192 9. Tumores clinicamente não funcionantes ....................192 10. Resumo .....................................................................193
Capítulo 2 - Doenças das adrenais ......................195 1. Introdução ..................................................................195 2. Insuficiência adrenal...................................................195 3. Síndrome de Cushing ..................................................202 4. Síndrome de Nelson ...................................................206 5. Hiperplasia adrenal congênita ....................................206 6. Hiperaldosteronismo ..................................................208 7. Feocromocitoma ........................................................209 8. Tumores e massas adrenais ........................................212 9. Resumo .......................................................................212
INFECTOLOGIA
Capítulo 1 - Sepse ...............................................273 1. Introdução ..................................................................273 2. Manifestações clínicas ................................................276 3. Diagnóstico etiológico ................................................278 4. Tratamento .................................................................278 5. Febre de origem indeterminada .................................280 6. Resumo .......................................................................282
Capítulo 2 - Principais antimicrobianos ...............285 1. Antibióticos.................................................................285 2. Antifúngicos ................................................................296 3. Antiparasitários ..........................................................300 4. Antivirais .....................................................................302 5. Resumo .......................................................................303
Casos Clínicos .....................................................305
HEMATOLOGIA
Capítulo 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ...........................................................215 1. Introdução e fisiologia da coagulação ........................215 2. Resumo .......................................................................219
Capítulo 2 - Distúrbios da hemostasia primária ...221 1. Introdução ..................................................................221 2. Trombocitopenias .......................................................222 3. Resumo .......................................................................230
Capítulo 3 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária .........................................231 I. Distúrbios da hemostasia secundária ..........................231 1. Introdução e considerações gerais .............................231 II. Distúrbios da hemostasia terciária .............................236 1. Introdução ..................................................................236 2. Resumo .......................................................................236 NEFROLOGIA
Capítulo 1 - Distúrbios do potássio .....................239 1. Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos...............239 2. Distúrbios do potássio ................................................239 3. Resumo .......................................................................251
Capítulo 2 - Distúrbios do sódio ..........................253 1. Introdução ..................................................................253 2. Hipernatremia ............................................................253 3. Hiponatremia..............................................................257 4. Resumo .......................................................................262
QUESTÕES OFTALMOLOGIA Cap. 1 - Conceitos gerais ................................................327 Cap. 2 - Erros de refração ...............................................327 Cap. 3 - Pálpebras ...........................................................327 Cap. 4 - Conjuntiva .........................................................328 Cap. 5 - Esclera e episclera .............................................329 Cap. 6 - Córnea ...............................................................329 Cap. 7 - Cristalino ...........................................................330 Cap. 8 - Glaucoma ..........................................................330 Cap. 9 - Uveítes ..............................................................331 Cap. 10 - Retina ..............................................................332 Cap. 11 - Órbita ..............................................................334 Cap. 12 - Tumores malignos ...........................................334 Cap. 13 - Estrabismo.......................................................335 Cap. 14 - Traumatismos oculares ...................................335 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .....................336 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ................................336 Outros temas .................................................................337 CLÍNICA MÉDICA NEUROLOGIA Cap. 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico .............................................................339 Outros temas .................................................................341
CARDIOLOGIA
CLÍNICA MÉDICA
Cap. 1 - Parada cardiorrespiratória.................................343 Cap. 2 - Hipertensão arterial sistêmica ..........................345 Cap. 3 - Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca..................348
NEUROLOGIA
MEDICINA INTENSIVA
Cap. 1 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ...................351 Cap. 2 - Choque ..............................................................353 Outros temas .................................................................358 PNEUMOLOGIA
Cap. 1 - Tromboembolismo pulmonar ...........................359 Outros temas .................................................................362 ENDOCRINOLOGIA
Cap. 1 - Doenças da hipófise ..........................................363 Cap. 2 - Doenças das adrenais ........................................366 Outros temas .................................................................369 HEMATOLOGIA
Cap. 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose.....371 Cap. 2 - Distúrbios da hemostasia primária ...................372 Cap. 3 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ..........................................................................374 NEFROLOGIA
Cap. 1 - Distúrbios do potássio .......................................377 Cap. 2 - Distúrbios do sódio ...........................................378 Cap. 3 - Distúrbios do cálcio ...........................................380 Outros temas .................................................................382
Cap. 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico .............................................................407 Outros temas .................................................................410 CARDIOLOGIA
Cap. 1 - Parada cardiorrespiratória.................................411 Cap. 2 - Hipertensão arterial sistêmica ..........................412 Cap. 3 - Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca..................415 MEDICINA INTENSICA
Cap. 1 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ...................417 Cap. 2 - Choque ..............................................................420 Outros temas .................................................................427 PENUMOLOGIA
Cap. 1 - Tromboembolismo pulmonar ...........................429 Outros temas .................................................................432 ENDOCRINOLOGIA
Cap. 1 - Doenças da hipófise ..........................................433 Cap. 2 - Doenças das adrenais ........................................436 Outros temas .................................................................439 HEMATOLOGIA
Cap. 1 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose.....441 Cap. 2 - Distúrbios da hemostasia primária ...................443 Cap. 3 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ..........................................................................444
INFECTOLOGIA
NEFROLOGIA
Cap. 1 - Sepse .................................................................383 Cap. 2 - Principais antimicrobianos ................................386 Outros temas .................................................................390
Cap. 1 - Distúrbios do potássio .......................................447 Cap. 2 - Distúrbios do sódio ...........................................448 Cap. 3 - Distúrbios do cálcio ...........................................449 Outros temas .................................................................451
COMENTÁRIOS OFTALMOLOGIA Cap. 1 - Conceitos gerais ................................................395 Cap. 2 - Erros de refração ...............................................395 Cap. 3 - Pálpebras ...........................................................395 Cap. 4 - Conjuntiva .........................................................397 Cap. 5 - Esclera e episclera .............................................397 Cap. 6 - Córnea ...............................................................398 Cap. 7 - Cristalino ...........................................................398 Cap. 8 - Glaucoma ..........................................................398 Cap. 9 - Uveítes ..............................................................399 Cap. 10 - Retina ..............................................................400 Cap. 11 - Órbita ..............................................................401 Cap. 12 - Tumores malignos ...........................................402 Cap. 13 - Estrabismo.......................................................402 Cap. 14 - Traumatismos oculares ...................................403 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .....................403 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ................................404 Outros temas .................................................................404
INFECTOLOGIA
Cap. 1 - Sepse .................................................................453 Cap. 2 - Principais antimicrobianos ................................456 Outros temas .................................................................459
Referências bibliográficas ...................................461
OFTALMOLOGIA
VOLUME 6
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
7
Cristalino Wilson Takashi Hida / Juan Carlos Izquierdo / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução O cristalino, ou lente, é uma estrutura biconvexa, transparente e avascular, envolvida por uma cápsula ligada ao músculo ciliar por meio de zônulas. Na acomodação, ocorre modelagem do cristalino, a partir da ação do músculo ciliar nas zônulas e destas na cápsula, resultando na focalização da imagem na retina.
3. Etiologia Tabela 1 - Catarata relacionada à idade ou senil (a mais comum) - Não penetrante (concussão ocular); - Penetrante (no cristalino); Traumática
- Radiação ionizante; - Radiação infravermelha.
2. Catarata A catarata (Figura 1) é uma patologia que acomete o cristalino, causando perda da sua transparência. É a principal causa mundial de cegueira, responsável por 50% dos casos de incapacidade visual. Há um número estimado de 17.000.000 de cegos por catarata no mundo. Idosos têm maior chance de desenvolver catarata, e a maioria está acima dos 50 anos. Isso significa que, com o aumento da expectativa de vida, mais indivíduos desenvolverão a doença, e o número de casos de cegueira aumentará. A perda visual, neste caso, é progressiva (podendo levar semanas ou anos), e não existem outros sintomas relacionados diretamente.
- Choque elétrico;
- Diabetes; - Galactosemia; Metabólicas
- Manosidose; - Doença de Fabry; - Síndrome de Lowe; - Síndromes hipocalcêmicas. - Esteroides; - Clorpromazina; - Mióticos;
Tóxicas
- Bussulfano; - Amiodarona; - Ouro (usado ocasionalmente no tratamento da artrite reumatoide). - Uveíte; - Glaucoma; - Alta miopia;
Secundárias
Figura 1 - Catarata total
- Distrofias hereditárias da retina (retinite pigmentar, amaurose congênita de Leber, atrofia girata, síndrome de Wagner, síndrome de Stickler); - Congênita (rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, drogas ingeridas pela mãe durante a gravidez, como esteroides e talidomida).
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OFTALMOLOGIA 4. Classificação A opacidade pode ser classificada morfologicamente em 3 tipos: subcapsular posterior, nuclear e cortical. Tem como finalidade definir seu tipo e sua diversidade. Em linhas gerais, a classificação é feita in vitro ou in vivo. A primeira foi desenvolvida com base na observação de núcleos extraídos com a técnica cirúrgica intracapsular de catarata (o cristalino era extraído inteiro junto com o saco capsular); avaliava-se a cor do núcleo como parâmetro de severidade. O sistema mais aceito é o de classificação de opacidades do cristalino III (Lens Opacities Classification System III – LOCS III), que utiliza 6 padrões de cor para opacidade nuclear e 5 graus de opacidade cortical e subcapsular. O número indica a severidade de cada tipo de catarata (Figura 2).
Figura 2 - Sistema de classificação de opacidade do cristalino: LOCS III
5. Tratamento O tratamento da catarata é exclusivamente cirúrgico, que é indicado quando a diminuição da visão prejudica a qualidade de vida. Devido ao sucesso cirúrgico, é uma cegueira reversível. A cirurgia de catarata consiste na remoção do cristalino opaco, substituído por uma lente intraocular, visando à melhora da qualidade visual. Na atualidade, existem 2 técnicas de cirurgia:
A - Extração extracapsular da catarata Anteriormente à técnica extracapsular, o cristalino era extraído com o saco (facectomia intracapsular), deixando o paciente sem o implante da lente intraocular (Figura 3). Posteriormente, surgiu a técnica que extrai o cristalino inteiro por incisão corneoescleral e capsulotomia (abertura do saco capsular), deixando uma parte suficiente de saco capsular para a implantação de lente intraocular. Alguns pontos de sutura são necessários para o fechamento da incisão (Figura 4).
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Figura 3 - Técnica de extração intracapsular da catarata
Figura 4 - Técnica de extração extracapsular
CLÍNICA MÉDICA
VOLUME 6
ENDOCRINOLOGIA CAPÍTULO
2
Doenças das adrenais Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto
1. Introdução As adrenais (ou suprarrenais) são glândulas localizadas no retroperitônio, responsáveis pela síntese de substâncias essenciais para a vida humana (catecolaminas, androgênios, esteroides, mineralocorticoides, entre outras), dentre as quais se destaca o cortisol, indispensável à manutenção da vida. A regulação da função do córtex das adrenais se dá pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), secretado pela hipófise (que estimula a secreção de cortisol e androgênios) e pelo sistema renina-angiotensina (que estimula a secreção de aldosterona – Figura 1). Além disso, a secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula adrenal é regulada, em grande parte, pelo sistema nervoso autônomo.
Figura 1 - Anatomia das glândulas adrenais
Tabela 1 - Divisões estruturais das adrenais e os seus respectivos produtos de secreção
Camadas
Secreções
Glomerular
Mineralocorticoides Aldosterona
Fasciculada
Glicocorticoides
Cortisol
Androgênios
Androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA)
Córtex Reticular
Medula
Exemplos
Região central Catecolaminas da glândula
Adrenalina, noradrenalina
Figura 2 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal
2. Insuficiência adrenal A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado pela redução ou perda da função adrenocortical normal, causando deficiência de glicocorticoides, associada ou não à deficiência da secreção de mineralocorticoides e androgênios. As causas podem ser classificadas conforme a Tabela 2.
195
ENDOCRINOLOGIA Tabela 2 - Classificação Insuficiência adrenal primária Insuficiência adrenal central
Doenças que afetam o córtex adrenal (bilateral) Doenças da hipófise (deficiência de Secundária ACTH) Doenças do hipotálamo (deficiência Terciária de hormônio liberador de corticotrofina – CRH)
A insuficiência adrenal apresenta, muitas vezes, quadro inespecífico, gerando atraso no reconhecimento diagnóstico. Em alguns casos, sua manifestação inicial acontece sob a forma de crise suprarrenal, com risco de morte. A insuficiência adrenal primária é a forma mais comum de hipoadrenalismo. Sua causa mais comum é uma doença autoimune, a doença de Addison, relativamente rara; acredita-se que a sua prevalência seja de 4 a 11 casos a cada 100.000. Historicamente, a adrenalite tuberculosa era considerada a causa principal de insuficiência adrenal (nos casos de tuberculose disseminada, a prevalência aproximada de hipoadrenalismo é de 5%). Estatísticas mais recentes, produzidas em países desenvolvidos, relatam que, atualmente, mais de 80% dos casos são de adrenalite autoimune. Entretanto, em países pobres, a etiologia tuberculosa continua a ser a mais comum. Dois estudos realizados em São Paulo observaram frequências de insuficiência adrenal de 6,8 e 15,8% entre portadores de tuberculose. A Tabela 3 cita as principais etiologias da insuficiência adrenal e suas principais características. Tabela 3 - Etiologias
Causas primárias Etiologias Comentários Adrenalite autoimune: É a causa mais comum de in- Isolada; suficiência adrenal primária - Síndrome Poliglandular Autoi(corresponde de 45 a 94% mune (SPA) tipo I; dos casos na Europa). - SPA tipo II. É a 2ª maior causa de insuficiência adrenal primária no Tuberculose Brasil (17 a 20% dos casos) e a principal etiologia em países subdesenvolvidos. É a 3ª maior causa de insuficiência adrenal primária na América do Sul; em algumas Paracoccidioidomicose regiões do Brasil (por exemplo, interior de São Paulo), é a 2ª causa mais comum. Histoplasmose Frequente nos Estados Unidos. Blastomicose, coccidioidomiOutros fungos cose, criptococose. - Tuberculose, citomegalovírus, micobacteriose atípica, AIDS: micoses; - Infecções oportunistas; - Rifampicina, cetoconazol; - Drogas; - Linfoma não Hodgkin, sar- Metástases. coma de Kaposi.
196
Causas primárias Etiologias
Comentários - Cetoconazol, mitotano, meDrogas: tirapona, etomidato; - Redução da síntese; - Rifampicina, fenitoína, feno- Aumento do clearance. barbital. Pulmão, mama, linfoma, meMetástases lanoma, rins, cólon. Hemocromatose, sarcoidose, Infiltrativas amiloidose. - Síndrome de WaterhouseHemorragia: -Friderichsen; - Meningococcemia; - Uso de anticoagulantes; an- Distúrbios da coagulação. ticorpos antifosfolípides. A adrenoleucodistrofia é a 3ª causa mais comum em hoDoenças genéticas: mens; deve-se ao acúmulo - Adrenoleucodistrofia; de ácidos graxos de cadeia - Hiperplasia adrenal congênita; muito longa no cérebro, nas - Hipoplasia adrenal congênita; adrenais, nos testículos e no - Síndrome de Kearns-Sayre; fígado, com desmielinização - Síndrome de Allgrove; do sistema nervoso central - Resistência ao ACTH (deficiência na infância e insuficiência de glicocorticoide familiar tipos adrenal. A herança é reces1 e 2). siva ligada ao X (gene ALD – cromossomo Xq28).
Causas secundárias Etiologias
Adquiridas: - Corticoterapia prolongada; - Neoplasias da região selar; - Cirurgia ou radioterapia; - Trauma cranioencefálico; - Síndrome de Sheehan; - Infecções (tuberculose, por exemplo); - Doenças infiltrativas.
Congênitas: - Deficiência isolada de ACTH; - Pan-hipopituitarismo.
Comentários O uso de glicocorticoides em altas doses e/ou por tempo prolongado acaba levando a deficiência de ACTH (e CRH) devido ao intenso feedback negativo sobre a hipófise e o hipotálamo. A suspensão abrupta da corticoterapia nesses pacientes pode desencadear uma crise adrenal, com sério risco de morte caso não seja prontamente instituído tratamento adequado. A deficiência de fatores de transcrição envolvidos no desenvolvimento embrionário da hipófise (PIT-1, PROP1, HESX, por exemplo) pode causar hipopituitarismo.
As principais causas de insuficiência adrenal serão comentadas a seguir.
A - Insuficiência adrenal primária a) Adrenalite autoimune Trata-se de condição resultante de destruição autoimune das glândulas adrenais. As adrenais, nesse caso, têm aparência atrófica, com perda da maior parte das células corticais, mas com a camada medular mantida intacta na maioria dos casos. Em 70 a 100% dos casos são encontrados
VOLUME 6 OFTALMOLOGIA E CLÍNICA MÉDICA
CASOS CLÍNICOS
Oftalmologia
c) Qual é o tratamento inicial das conjuntivites?
MEDCEL
1.
d) Nesse caso, qual é a conduta?
MEDCEL
2. Uma paciente de 32 anos, referindo dor e inchaço das pálpebras esquerdas e visão dupla há 3 dias (Figura), associada a mal-estar geral e febre, refere sinusite há 7 dias, tratando apenas com anti-inflamatórios orais (SIC). Nega antecedentes oculares e refere sinusites de repetição.
Perante o quadro clínico, responda: a) Qual é a hipótese diagnóstica?
b) Comente sobre o tratamento que a paciente realizou para essa conjuntivite.
307
CASOS CLÍNICOS
Considere uma paciente, J.L.S., de 33 anos, referindo conjuntivite há 2 semanas, com piora visual há 5 dias em ambos os olhos. O quadro clínico iniciou-se com lacrimejamento, prurido, secreção amarelo-clara com piora ao acordar, fotofobia e vermelhidão dos olhos, com princípio no olho direito e passando para o esquerdo após 2 dias. No começo, usou colírios Moura Brasil®, Maxitrol® e água boricada, mas parou com a medicação devido à melhora da irritação após 5 dias de tratamento. Vem percebendo que a visão de ambos os olhos está diminuindo progressivamente. Preocupada, procurou o oftalmologista. Nega antecedentes patológicos e oculares. - Acuidade visual: OD: 0,6/OE: 0,7; - Biomicroscopia de ambos os olhos: semelhante entre si (Figura mostrando o OD); - Pálpebras, cílios: s.p.; - Conjuntiva: sem folículos ou papilas e sem hiperemia; - Córnea: infiltrados subepiteliais difusos comprometendo o eixo visual; - Câmara anterior, íris, cristalino e vítreo anterior: s.p.; - Mapeamento de retina: s.p.; - Tonometria: 12mmHg em ambos os olhos.
CASOS CLÍNICOS gaz unilateral, mono ou hemi-hipoestesia, hemianopsia homônima, disfasia ou a combinação destes sintomas. Se no território vertebrobasilar, costumam ocorrer sintomas de nervos cranianos associados a paresia ou parestesia contralateral, desequilíbrio e vertigens ou diminuição de força dos 4 membros. b) Quanto aos exames de imagem, deve-se solicitar tomografia de crânio para que seja possível descartar alguma alteração que possa estar causando os sintomas, mas no AIT dificilmente se encontrará alguma alteração de imagem. Idealmente, pacientes com AIT devem ser avaliados rapidamente quanto à presença de estenoses ou oclusões em artérias extracranianas e intracranianas. A escolha do teste depende da disponibilidade e da experiência de cada instituição, além da presença ou não de contraindicação (por exemplo, ressonância nuclear magnética em portadores de marca-passo ou angiotomografia em pacientes com insuficiência renal). Para avaliação das artérias cervicais e intracranianas, podem ser utilizadas angiorressonância, angiotomografia ou ultrassonografia com Doppler. c) A conduta no AIT deve ser dirigida à causa-base, desde que identificada e que haja tratamento específico, como algumas cardiopatias emboligênicas. Os fatores de risco devem ser controlados adequadamente. Os inibidores de adesão e agregação de plaquetas são obrigatórios, a não ser quando contraindicados por algum motivo: ácido acetilsalicílico de 75 a 325mg/d, ticlopidina 250mg 2x/d, clopidogrel 75mg/d. A estenose de carótida extracraniana acima de 70%, especialmente se sintomática, tem indicação cirúrgica (tromboendarterectomia ou angioplastia).
Cardiologia Caso 4 a) Hipertensão estágio 3: pressão arterial sistólica >180 ou diastólica >110. Classificação Ótima Normal
Pressão sistólica Pressão diastólica (mmHg) (mmHg) <120
<80
<130
<85
Limítrofe
130 a 139
85 a 89
Hipertensão estágio 1
140 a 159
90 a 99
Hipertensão estágio 2
160 a 179
100 a 109
Hipertensão estágio 3
>180
>110
Hipertensão sistólica isolada
>140
<90
Fonte: V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2006.
318
b) Exames séricos: creatinina, potássio, glicemia de jejum, colesterol total e frações e ácido úrico, urina I e eletrocardiograma convencional. c) Pacientes que se apresentam com hipertensão estágio 3 e com 2 fatores de risco adicionais (tabagismo e dislipidemia) devem receber tratamento medicamentoso e não medicamentoso já como conduta inicial do tratamento. O não medicamentoso deve englobar restrição de sódio, dieta DASH e atividade física. Para pacientes com sobrepeso, deve-se realizar controle de peso e, para aqueles com uso abusivo de álcool, indicar sua restrição. O tratamento medicamentoso pode ser iniciado com monoterapia ou 2 classes distintas de anti-hipertensivos. d) Pacientes com risco cardiovascular muito alto (hipertensão estágio 3 e mais 2 fatores de risco) têm meta pressórica de 130x80mmHg. Categorias
Metas (no mínimo)
Hipertensos estágios 1 e 2 com riscos <140x90mmHg cardiovasculares baixo e médio Hipertensos e limítrofes com risco car<130x85mmHg diovascular alto Hipertensos e limítrofes com risco car<130x80mmHg diovascular muito alto Hipertensos nefropatas com proteinú<120x75mmHg ria >1g/L
e) Como a paciente é refratária à terapia inicial, a conduta seria adicionar outro anti-hipertensivo e iniciar investigação de lesões de órgão-alvo (pesquisa de microalbuminúria, ecocardiograma para avaliar hipertrofia ventricular esquerda e/ou disfunção diastólica). Se houver lesão de órgão-alvo, deve-se iniciar investigação de hipertensão secundária. Caso essa investigação inicial seja negativa, a monitorização ambulatorial da pressão arterial ajudará a avaliar a variação pressórica diária, analisando o efeito do jaleco branco, fazendo o diagnóstico diferencial entre hipertensão deste e hipertensão resistente sem lesão de órgão-alvo. Se esta for confirmada, estará indicada avaliação de hipertensão secundária. f) Podem ser citadas: - Apneia obstrutiva do sono; - Hiperaldosteronismo primário; - Doença renovascular; - Insuficiência renal crônica; - Feocromocitoma; - Coarctação de aorta; - Síndrome de Cushing; - Uso de anticoncepcionais; - Hipertireoidismo; - Hipotireoidismo.
OFTALMOLOGIA E CLÍNICA MÉDICA
QUESTÕES
VOLUME 6
CLÍNICA CIRÚRGICA
1 Oftalmologia
2013 MEDCEL 1. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) Moll e Zeiss Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 MEDCEL 2. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal inferior c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 MEDCEL 3. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióptrico do olho? a) retina b) cristalino c) íris
d) coroide e) córnea Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 MEDCEL 4. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Erros de refração 2002 UNIFESP 5. Qual ametropia faz o usuário de óculos aos 50 anos enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptica? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astigmatismo hipermetrópico e) astigmatismo misto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Pálpebras 2014 INCA 6. Uma adolescente de 12 anos apresenta um nódulo na pálpebra inferior pela 2ª vez no mês. Respondeu adequa-
327
QUESTÕES
Conceitos gerais
3 Cardiologia
2013 SANTA CASA DE BH 98. Analise as seguintes afirmativas sobre o atendimento do paciente em parada cardiorrespiratória (PCR): I - Ao paciente em fibrilação ventricular que recebe desfibrilação e imediatamente apresenta ritmo sinusal ao monitor, deve-se checar o pulso para descartar Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). II - Após 4 minutos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), se houver uma linha reta no monitor durante a checagem de ritmo, deve-se administrar epinefrina e reiniciar a RCP de alta qualidade. III - Ao paciente em PCR que apresenta taquicardia ventricular polimórfica durante a checagem de ritmo, deve-se administrar choque sincronizado (cardioversão) com a carga máxima do aparelho. IV - Não se recomenda atualmente o uso da atropina para casos de PCR em assistolia ou AESP lenta. Está(ão) correta(s): a) apenas 1 b) apenas 2 c) apenas 3 d) todas estão corretas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 99. Com relação às emergências cardiovasculares, é correto afirmar que: a) a adenosina pode ser administrada a pacientes com taquicardias com pulso estável somente nos casos em que os complexos QRS são estreitos e regulares b) no atendimento da parada cardiorrespiratória em AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso), devem ser administradas a atropina e a adrenalina a cada 3 a 5 minutos
c) durante a reanimação cardiopulmonar em pacientes intubados, a capnografia quantitativa contínua não tem nenhuma aplicabilidade, pois o paciente não tem pulso d) a indução de hipotermia moderada (32 a 34°C) está indicada a submetidos à reanimação cardiopulmonar quando, após o retorno à circulação espontânea, é constatado rebaixamento do nível de consciência e) a terapia trombolítica no acidente vascular cerebral isquêmico agudo mostra benefícios apenas quando a alteplase é administrada nas primeiras 3 horas do início dos sintomas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFSC 100. No atendimento a uma paciente vítima de parada cardiorrespiratória (PCR), segundo as normas do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) 2010 [Circulation 2010; 122; S685-705], é correto afirmar que: a) o suporte avançado e os cuidados pós-PCR integrados fazem parte da cadeia de sobrevivência à PCR do adulto b) a frequência da ventilação deve ser de 10 a 12irpm c) primeiramente desfibrilar está indicado a todos os casos de parada cardiorrespiratória presenciada d) o socorrista deve iniciar o Air Breathing Circulation (ABC), isto é, primeiramente ventilar ao serem constatadas apneia e ausência de pulso carotídeo e) a massagem cardíaca deve promover uma frequência de aproximadamente 100bpm Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 101. Um paciente de 35 anos chega à Emergência com historia de palpitações. Apresenta também PA = 130x80mmHg,
343
QUESTÕES
Parada cardiorrespiratória
OFTALMOLOGIA E CLÍNICA MÉDICA
COMENTÁRIOS
VOLUME 6
CLÍNICA CIRÚRGICA
OFTALMOLOGIA Questão 67. Com o surgimento do HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), houve uma redução considerável no número de manifestações oculares entre os pacientes com AIDS, em função da redução da replicação do HIV e do aumento na contagem dos linfócitos T e CD4, com diminuição na morbidade e na mortalidade. Existe um grupo de indivíduos infectados, cerca de 60% na literatura (pré-HAART), que apresenta manifestações oculares isoladas ou múltiplas, que podem ser diagnosticadas previamente e alertar o médico perante a doença. O paciente com contagem de CD4 <50 células/mm3 deve ser examinado por um oftalmologista a cada 6 meses. a) Não é o principal fator. b) Não há indícios da diminuição da virulência do HIV. d) Apesar de haver uma diminuição da incidência do HIV na região Sudeste, a prevalência aumentou em todo o Brasil. e) Não existem colírios antirretrovirais. Gabarito = C Questão 68. O achado oftalmológico mais comum é o sarcoma de Kaposi nas pálpebras, que causa manchas típicas na pele palpebral. Dentre os agentes infectantes oportunistas, o mais comum é o CMV. Gabarito = A
Toxicidade farmacológica Questão 69. - Amiodarona: ceratopatia vorticosa (córnea verticilata), impregnação macular e neuropatia óptica; - Cloroquina (principalmente o difosfato, mas também a hidroxicloroquina): ceratopatia vorticosa (córnea verticilata) e impregnação macular; - Ouro (crisíase): ceratopatia vorticosa (córnea verticilata) e catarata; - Clorpromazina: ceratopatia vorticosa (córnea verticilata), impregnação macular e catarata; - Prednisolona (esteroides, tanto sistêmicos quanto tópicos): catarata, glaucoma; - Rifabutina: uveíte anterior aguda. Gabarito = D Questão 70. - Amiodarona: ceratopatia vorticosa (córnea verticilata), impregnação macular e neuropatia óptica; - Cloroquina (principalmente o difosfato, mas também a hidroxicloroquina): ceratopatia vorticosa (córnea verticilata) e impregnação macular; - Ouro (crisíase): ceratopatia vorticosa (córnea verticilata) e catarata; - Clorpromazina: ceratopatia vorticosa (córnea verticilata), impregnação macular e catarata; - Prednisolona (esteroides, tanto sistêmicos quanto tópicos): catarata e glaucoma; - Rifabutina: uveíte anterior aguda;
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- Tamoxifeno: impregnação macular; - Etambutol: neuropatias ópticas. Gabarito = A Questão 71. Os corticosteroides tanto tópicos como sistêmicos são causadores mais frequentes da catarata induzida por fármacos. Outros causadores, menos frequentes, principalmente por serem menos utilizados, são clorpromazina, alopurinol, bussulfano e ouro. Gabarito = C
Outros temas Questão 72. A questão retrata um caso de Síndrome de Sturge-Weber (SSW), doença neurocutânea congênita, não hereditária, caracterizada por angiomatoses que envolvem a face e o cérebro, podendo estar associado a crises convulsivas. O envolvimento ocular na SSW pode se manifestar por glaucoma, que afeta 30 a 70% dos casos. Existe forte relação entre o envolvimento da pálpebra superior e o glaucoma. Devido a isso, crianças com SSW devem ser sempre reavaliadas, mesmo que as aferições de pressão intraocular estejam normais. Gabarito = D Questão 73. A neuromielite óptica, também conhecida como doença de Devic ou síndrome de Devic, é uma doença rara que pode ocorrer em qualquer idade, caracterizada por neurite óptica bilateral com desenvolvimento subsequente de mielite transversa (desmielinização da medula espinal) em dias ou semanas (subaguda). A visão geralmente está entre 20/60 e 20/200 e raramente pode chegar a zero. O paciente costuma ter dores. Trata-se de uma doença inflamatória autoimune, em que o próprio sistema imunitário ataca os nervos ópticos e a medula espinal, o que leva a, respectivamente, neurite óptica e mielite. Embora a inflamação possa também afetar o cérebro, o tipo de lesões é diferente das observadas na esclerose múltipla. As lesões na medula espinal estão na origem de vários graus de fraqueza muscular ou paralisia dos membros, perda de sensação (incluindo cegueira) e/ou disfunções no funcionamento da bexiga e dos intestinos. A neuromielite óptica é uma doença rara que se assemelha à esclerose múltipla sob vários aspectos, embora requeira tratamento diferente. Também tem sido levantada a hipótese de uma variante de encefalomielite aguda disseminada. O alvo provável do ataque autoimune é uma proteína das células do sistema nervoso chamada aquaporina 4. O tratamento com corticoide é realizado, mas com pouca resposta. As alternativas “b”, “c” e “d” estão incorretas porque não atendem a todos estes critérios: bilateral, com perda visual importante e de instalação subaguda, acompanhada de dor e recuperação pobre ao tratamento com corticoides. Gabarito = A
5 Pneumologia
Questão 181. Considerando que não foi apresentado um quadro clínico completo, com fatores de risco, antecedentes e exame clínico detalhado, o ideal é confrontar as alternativas com os dados apresentados: - Edema agudo de pulmão: incorreto. Ainda que os sintomas sejam compatíveis, o achado de atelectasia segmentar não faz parte desse contexto clínico; seriam esperados ingurgitamento hilar, aumento de área cardíaca, opacidades intersticiais bilaterais e derrame pleural; - Pneumonia estafilocócica: incorreto. A arritmia não é um evento habitual nas infecções respiratórias; ademais, independente da etiologia, espera-se a presença de consolidação e não de uma atelectasia na vigência de pneumonia; - Embolia pulmonar: o quadro clínico é compatível, assim como a anormalidade em exame de imagem. A alteração mais frequente na radiografia de tórax de pacientes com embolia é a presença de atelectasias segmentares, seguido por derrame pleural. Ainda que não tenham sido elencados fatores de risco habituais, devemos lembrar que estes nem sempre estão presentes; - Processo específico incipiente: esse termo refere-se a tuberculose; ainda que o quadro clínico não possa afastar um quadro grave relacionado à doença, o exame de imagem não é compatível com o diagnóstico. Ainda que a tuberculose primária possa se manifestar com atelectasia por compressão de via aéreas por gânglio (ou mesmo por estenose brônquica intrínseca), jamais haveria repercussão clínica tão significativa – o que só poderia ser observado em casos de infiltrado parenquimatoso pulmonar; - Paralisia diafragmática: incorreto. Na maioria dos casos é assintomática, principalmente quando unilateral, como poderia ser considerado nesse caso pela atelectasia segmentar: com a paresia do diafragma o pulmão deixa de expandir adequadamente, o que propicia o surgimento de atelectasia adjacente. Gabarito = C
Questão 182. A Tabela a seguir enumera os principais fatores de risco para tromboembolismo venoso: Maior risco (risco relativo = 5 a 20) - Cirurgia abdominal de grande porte; - Cirurgia de quadril e joelho; - Pós-operatório em UTI; - Gravidez tardia e puerpério; - Cesárea; - Trauma e fraturas de membros inferiores; - Câncer abdominal, pélvico e metastático; - Internação com doente restrito ao leito (pouca movimentação); - Trombose venosa profunda prévia.
Menor risco (risco relativo = 2 a 4) - Doença cardíaca congênita; - Insuficiência cardíaca; - Uso de anticoncepcional oral ou reposição hormonal; - Doença pulmonar obstrutiva crônica; - Doença neurológica com desabilidade; - Cateter venoso central; - Doenças trombóticas e estados de hiperviscosidade; - Obesidade; - Outros: idade, síndrome nefrótica, doenças mieloproliferativas, doença inflamatória intestinal, diálise crônica.
Observar que alcoolismo não é um fator de risco relevante. Gabarito = E Questão 183. O prognóstico de embolia pulmonar depende do grau de repercussão da obstrução vascular na função do ventrículo direito. De fato, a mortalidade na embolia decorre da falência desse ventrículo, e não de hipoxemia. Assim, o risco de morte na embolia estará aumentado entre pacientes com tromboembolismo pulmonar maciço (presença de hipotensão) ou submaciço (pressão normal, mas com sinais de sobrecarga do ventrículo direito, como dilatação deste, movimento paradoxal de septo interventricular ou elevação de troponina). Gabarito = A
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COMENTÁRIOS
Tromboembolismo pulmonar