INFECTOLOGIA
VOLUME 1
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da disciplina de Infectologia. Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Durval Alex Gomes e Costa
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
s e
Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS ..................19
Capítulo 7 - Endocardite infecciosa .......................87
1. Introdução ....................................................................19
1. Introdução ...................................................................87 2. Importância do agente etiológico ................................88 3. Fisiopatologia e quadro clínico .....................................89 4. Diagnóstico ...................................................................93 5. Tratamento clínico ........................................................94 6. Tratamento cirúrgico ....................................................96 7. Complicações ...............................................................96 8. Indicações de profilaxia ...............................................97 9. Resumo .........................................................................98
2. Conhecendo o vírus ......................................................19 3. Epidemiologia ..............................................................21 4. Patogênese ..................................................................22 5. Resumo .........................................................................24
Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ....................25 1. Tipos de infecção .........................................................25 2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo............................25 3. Diagnóstico ..................................................................26 4. Resumo .........................................................................30
Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ..31 1. Doenças oportunistas ..................................................31
r s O 0
2. Resumo .........................................................................48
Capítulo 4 - Tratamento da AIDS ...........................49 1. Tratamento antirretroviral ...........................................49 2. Síndrome de reconstituição imune ..............................54 3. HIV e transmissão vertical ............................................55 4. Profilaxias no HIV..........................................................57 5. E a cura? ......................................................................57 6. Resumo .........................................................................58
Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ... 59 1. Introdução e definições ................................................59 2. Etiologia .......................................................................61 3. Diagnóstico ..................................................................65 4. Tratamento ..................................................................69
Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ........................................99 1. Definição.......................................................................99 2. Fisiopatologia ...............................................................99 3. Apresentação clínica ...................................................100 4. Etiologia ......................................................................100 5. Complicações e prognóstico .......................................103 6. Diagnóstico .................................................................103 7. Tratamento .................................................................105 8. Quimioprofilaxia das meningites bacterianas ............108 9. Imunização ativa ........................................................108 10. Resumo ....................................................................109
Capítulo 9 - Sepse ...............................................111 1. Introdução ..................................................................111 2. Manifestações clínicas ................................................114 3. Diagnóstico etiológico ................................................116 4. Tratamento .................................................................116 5. Febre de origem indeterminada .................................118 6. Resumo .......................................................................120
5. Profilaxia ......................................................................72 6. Resumo ........................................................................73
Capítulo 6 - Infecção hospitalar ............................75 1. Introdução ....................................................................75 2. Infecção do trato urinário .............................................75 3. Pneumonia hospitalar .................................................78 4. Infecção relacionada a cateteres venosos ....................83 5. Resumo .........................................................................86 lugar!
Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis .... 123 1. Sífilis adquirida ...........................................................123 2. Cancro mole ...............................................................129 3. Uretrite gonocócica ....................................................130 4. Linfogranuloma venéreo ............................................131 5. Donovanose................................................................132 6. Herpes genital ............................................................133 7. Infecção pelo HPV.......................................................134
8. Abordagem sindrômica .............................................135 9. Resumo ......................................................................136
Capítulo 15 - Doença de Chagas ..........................185
Capítulo 11 - Neutropenia febril .........................139
2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença .................186
1. Introdução ..................................................................139 2. Causas ........................................................................139 3. Definições e epidemiologia ........................................140 4. Manifestações clínicas ................................................140 5. Investigação diagnóstica .............................................141 6. Classificação do episódio ...........................................143 7. Estratificação de risco .................................................144 8. Tratamento .................................................................144 9. Conclusões..................................................................147 10. Resumo .....................................................................148
Capítulo 12 - Tuberculose ...................................149
1. Introdução ..................................................................185 3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ...............187 4. Diagnóstico .................................................................190 5. Tratamento .................................................................191 6. Prevenção de novos casos ..........................................191 7. Resumo .......................................................................191
Capítulo 16 - Dengue ..........................................193 1. Etiologia ......................................................................193 2. Transmissão ................................................................193 3. Epidemiologia ............................................................194 4. Fisiopatogenia ............................................................195 5. Quadro clínico e classificação .....................................196
1. Epidemiologia .............................................................149 2. Fisiopatologia .............................................................150 3. Apresentação clínica ...................................................151 4. Procura de casos - “busca ativa” ................................154 5. Tratamento .................................................................158 6. Efeitos colaterais.........................................................161 7. Situações especiais .....................................................162 8. Seguimento ................................................................165 9. Prevenção ...................................................................165 10. Resumo .....................................................................168
6. Avaliação laboratorial e diagnóstico ...........................198
Capítulo 13 - Hanseníase ...................................169
5. Febre tifoide ...............................................................218
1. Introdução ..................................................................169 2. Histórico .....................................................................171 3. Agente etiológico........................................................171 4. Imunopatogenia e fatores genéticos ..........................172 5. Classificação ...............................................................173 6. Diagnóstico .................................................................175 7. Tratamento .................................................................176 8. Estados reacionais ......................................................177 9. Prevenção e vigilância epidemiológica .......................178 10. Hanseníase e gravidez ..............................................178 11. Resumo .....................................................................178
Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose ...................179 1. Introdução ..................................................................179 2. Mecanismo de infecção ..............................................180 3. Diagnóstico .................................................................182 4. Tratamento .................................................................183 5. Resumo .......................................................................184
7. Tratamento .................................................................199 8. Prevenção ...................................................................200 9. Resumo .......................................................................201
Capítulo 17 - Icterícias febris ...............................203 1. Introdução .................................................................203 2. Febre amarela.............................................................203 3. Malária .......................................................................206 4. Leptospirose ...............................................................213 6. Resumo .......................................................................221
Capítulo 18 - Hepatites virais ..............................223 1. Introdução ..................................................................223 2. Hepatite A...................................................................223 3. Hepatite B ...................................................................226 4. Hepatite C ...................................................................232 5. Hepatite D ..................................................................237 6. Hepatite E ..................................................................238 7. Em gestantes .............................................................239 8. Resumo .......................................................................239
Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ...241 1. Introdução .................................................................241 2. Leishmaniose visceral ................................................241 3. Esquistossomose ........................................................245 4. Resumo .......................................................................249
Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa ...........................................................251
4. Acidentes causados por escorpiões............................287
1. Introdução ..................................................................251 2. Epidemiologia ............................................................251 3. Virologia e fisiopatologia ............................................251 4. Manifestações clínicas ................................................252 5. Complicações .............................................................253 6. Diagnóstico .................................................................254 7. Tratamento .................................................................254 8. Resumo .......................................................................255
6. Resumo .......................................................................288
Capítulo 21 - Citomegalovírus .............................257 1. Introdução ..................................................................257 2. Infecção aguda ...........................................................257 3. Infecção em AIDS ........................................................258 4. Infecção em transplantados .......................................259 5. Infecção congênita......................................................261 6. Tratamento ................................................................261 7. Resumo .......................................................................262
Capítulo 22 - Toxoplasmose ................................263
5. Acidentes causados por insetos .................................288
Capítulo 25 - Parasitoses intestinais ....................289 1. Introdução ..................................................................289 2. Helmintos ...................................................................290 3. Ancilostomíase ...........................................................292 4. Estrongiloidíase ..........................................................293 5. Toxocaríase .................................................................294 6. Teníase e cisticercose .................................................295 7. Himenolepíase ............................................................296 8. Enterobíase ................................................................296 9. Tricuríase ....................................................................297 10. Protozoários .............................................................297 11. Giardíase...................................................................299 12. Cólera .......................................................................300 13. Resumo .....................................................................300
Capítulo 26 - Principais antimicrobianos .............303
1. Introdução ..................................................................263 2. Etiologia e transmissão ...............................................263 3. Imunocompetentes ....................................................264 4. Imunossuprimidos ......................................................264 5. Pacientes com AIDS ....................................................265 6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes ............266 7. Toxoplasmose congênita ............................................266 8. Diagnóstico ................................................................267 9. Tratamento ................................................................268 10. Resumo .....................................................................268
1. Antibióticos.................................................................303
Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição ....271
3. Patogênese e transmissão ..........................................324
1. Introdução .................................................................271 2. Mordeduras de animais domésticos ..........................271 3. Tétano acidental .........................................................272 4. Raiva ...........................................................................275 5. Outras doenças passíveis de imunização pós-exposição ............................................................277 6. Acidente com material biológico ................................278 7. Calendário nacional de vacinação ..............................280 8. Resumo .......................................................................281
Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos ..283 1. Introdução ..................................................................283 2. Acidentes por serpentes .............................................283 3. Acidentes por aranhas ................................................286
2. Antifúngicos ................................................................314 3. Antiparasitários ..........................................................318 4. Antivirais .....................................................................320 5. Resumo .......................................................................321
Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)................................................................323 1. Introdução ..................................................................323 2. Histórico .....................................................................323 4. Quadro clínico ............................................................325 5. Diagnóstico laboratorial .............................................326 6. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral .....................326 7. Indicações de internação hospitalar ...........................327 8. Resumo .......................................................................328
Casos Clínicos .....................................................329
QUESTÕES Cap. 1 - Patogênese do HIV e AIDS .................................357 Cap. 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ...................................357 Cap. 3 - Manifestações oportunistas na AIDS.................360
Cap. 4 - Tratamento da AIDS...........................................366
Cap. 13 - Hanseníase ......................................................519
Cap. 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ..............369
Cap. 14 - Paracoccidioidomicose ....................................522
Cap. 6 - Infecção hospitalar ............................................378
Cap. 15 - Doença de Chagas ...........................................524
Cap. 7 - Endocardite infecciosa ......................................380
Cap. 16 - Dengue ............................................................525
Cap. 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central .................................................384
Cap. 17 - Icterícias febris ................................................530
Cap. 9 - Sepse .................................................................389
Cap. 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ....................547
Cap. 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ..............393
Cap. 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa ...........549
Cap. 11 - Neutropenia febril ...........................................399
Cap. 21 - Citomegalovírus ..............................................550
Cap. 12 - Tuberculose .....................................................401
Cap. 22 - Toxoplasmose ..................................................550
Cap. 13 - Hanseníase ......................................................410
Cap. 23 - Imunizações e terapia pós-exposição ..............550
Cap. 14 - Paracoccidioidomicose ....................................413
Cap. 24 - Acidentes por animais peçonhentos ...............554
Cap. 15 - Doença de Chagas ...........................................415
Cap. 25 - Parasitoses intestinais .....................................557
Cap. 16 - Dengue ............................................................417
Cap. 26 - Principais antimicrobianos ..............................561
Cap. 17 - Icterícias febris ................................................422
Cap. 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) ...........566
Cap. 18 - Hepatites virais ................................................427
Outros temas .................................................................567
Cap. 18 - Hepatites virais ................................................534
Cap. 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ....................440 Cap. 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa ...........442 Cap. 21 - Citomegalovírus ..............................................443 Cap. 22 - Toxoplasmose ..................................................444 Cap. 23 - Imunizações e terapia pós-exposição ..............444 Cap. 24 - Acidentes por animais peçonhentos ...............447 Cap. 25 - Parasitoses intestinais .....................................449 Cap. 26 - Principais antimicrobianos ..............................454 Cap. 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) ...........459 Outros temas .................................................................461
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Patogênese do HIV e AIDS .................................467 Cap. 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ...................................467 Cap. 3 - Manifestações oportunistas na AIDS.................470 Cap. 4 - Tratamento da AIDS...........................................475 Cap. 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ..............478 Cap. 6 - Infecção hospitalar ............................................486 Cap. 7 - Endocardite infecciosa ......................................488 Cap. 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central .................................................493 Cap. 9 - Sepse .................................................................498 Cap. 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ..............503 Cap. 11 - Neutropenia febril ...........................................509 Cap. 12 - Tuberculose .....................................................510
Referências bibliográficas ...................................571
INFECTOLOGIA CAPÍTULO
1
Patogênese do HIV e AIDS Durval A. G. Costa
1. Introdução A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foi descoberta por conta de casos de infecções pulmonares entre pacientes homossexuais no início da década de 1980, nos Estados Unidos. Essas infecções eram causadas por um fungo (só recentemente caracterizado como fungo e por isso mudou de nome), o Pneumocystis jiroveci, levando a casos de pneumocistose. A mortalidade era de 100% e a doença passou a ser conhecida como a “infecção gay”. A doença começou a aparecer em usuários de drogas e pós-transfusões sanguíneas, então se conseguiu estabelecer o risco de transmissão, que se dava por meio de relações sexuais e contatos com sangue. Dada a alta mortalidade, a doença tomou proporção astronômica, e em 1983 o vírus causador foi identificado, muito semelhante a um que já era conhecido nos macacos (o SIV), ganhando nome parecido para humanos: HIV ou vírus da imunodeficiência humana. Pela sua semelhança estrutural com o HTLV, chegou a ser batizado inicialmente como HTLV-3, mas posteriormente foi adotado o nome HIV. Sabe-se, entretanto, que a infecção pelo HTLV não apresenta quase nenhuma semelhança com o HIV, já que o HTLV se relaciona a alguns tumores (linfoma e leucemias) e apenas à paraparesia espástica tropical, doença no feixe nervoso da medula que pode ocorrer na infecção inicial. Desde seu conhecimento, o HIV é o vírus que mais coleciona recordes. Teve aprovação recorde do FDA (Food and Drug Administration – órgão americano que regula medicações) para uso de zidovudina no tratamento (que já existia para tratamento de tumores de próstata), apesar de a droga que mudou a mortalidade no início da epidemia ter sido a sulfametoxazol-trimetoprima, mesmo antes do AZT (porque tratava a pneumocistose, doença que mais matava
na época). É a doença que mais tem estudos científicos e investigação de novas drogas e vacinas até hoje, dada sua importância e disseminação pelo mundo. A partir da década de 1990, especialmente a partir de 1996, a combinação de drogas efetivas no controle do HIV transformou a doença em crônica, mudando o paradigma da infecção e estabilizando o número de mortes anualmente. A tendência atual da doença é a pauperização, já que os custos do tratamento são proibitivos para países que não fornecem gratuitamente o tratamento (lembrando que, no Brasil, os medicamentos são gratuitos).
2. Conhecendo o vírus O HIV é um retrovírus, ou seja, possui RNA como material genético. Isto significa que deve haver transcrição reversa para que se replique e se integre com a célula parasitada, dado que foi importantíssimo na busca por bloqueio da infecção viral. Ele pertence à subfamília lentivírus dos retrovírus humanos. Uma vez integrado ao material genético da célula, o DNA pró-viral é transcrito e traduzido em proteínas virais que, em última análise, originam novas partículas virais infectantes. Tabela 1 - Tipos de HIV descobertos no mundo É responsável pela maioria das infecções pelo mundo. As terapias antirretrovirais são feitas para ele, assim HIV 1 como a maioria dos exames de identificação, como ELISA e western blot. São mais agressivos e evoluem para óbito com mais frequência. Existente quase que exclusivamente na África, este vírus tem evolução lenta, mas péssima resposta à terapia antirretroviral existente, sendo muito difícil o tratamento. HIV 2 No Brasil, por Lei, sempre que é solicitada sorologia para HIV os 2 tipos são testados, mas não há casos descritos recentes deste tipo de infecção.
19
INFECTOLOGIA Quando se fala no HIV, deve ser lembrado que sua estrutura genômica possui genes com função estrutural e com funções regulatórias. O genoma do HIV contém genes para 3 proteínas estruturais básicas e, no mínimo, 5 outras proteínas regulatórias (que incluem glicoproteínas de membrana). Vamos falar primeiramente da estrutura genômica, e depois da estrutura morfológica (proteínas). - Estrutura genômica: como já explicado, são 3 os genes principais que regem todo o conjunto genômico viral: • Gene gag: significa grupo antigênico. Junto com o gene env, codifica para as glicoproteínas da membrana viral e para a cápsula do núcleo viral; • Gene pol: significa polimerase. Faz codificação para transcriptase reversa e para outras enzimas; • Gene env: significa envelope. A diversidade genética é dada pela mutação frequente das proteínas do envelope, o que dificulta a produção de vacinas; • Genes acessórios: são 6 genes: vif, vpu, vpr, tat, rev e nef. Aumentam a complexidade genética e com isso a dificuldade de vacinas. No caso do tat e do rev, são proteínas reguladoras que se acumulam no núcleo e ligam-se a regiões definidas do RNA viral. - Estrutura morfológica: em cada vírus, 72 complexos glicoproteicos ficam integrados a uma membrana proteica. As glicoproteínas associadas são: • Gp120: glicoproteína externa. Pode ser detectada no soro ou no tecido linfático dos infectados, exatamente pela característica de ser externa; • Gp41: glicoproteínas transmembranares; fica interligada com a gp120; • P17: é proteína da matriz, presa ao interior da membrana lipoproteica viral; • Antígeno p24: presente no núcleo; • P66: é a transcriptase reversa. Muitas dessas proteínas virais são utilizadas no diagnóstico da infecção pelo HIV, sendo, portanto, importante co-
nhecer a estrutura viral, já que algumas são específicas do HIV (conforme será discutido adiante em diagnóstico).
Figura 1 - Molécula do HIV: observar que cada tipo de proteína é relacionado a um tipo de gene
Ainda falando do vírus em si, cada tipo de HIV (tipo 1 ou tipo 2) se subdivide em subtipos diferentes. - Qual é a importância dos subtipos na infecção pelo HIV? Os subtipos (variantes genômicas) do HIV não se transformam em novos vírus, mas mudam características, como agressividade na infecção aguda, cronicidade e resistência primária a algumas classes de medicamentos. Entretanto, o fator mais importante dos subtipos é que alguns deles são menos transmissíveis, o que leva a estudos cada vez mais profundos desta característica. O HIV tipo 1 é subdividido em 2 grandes grupos: • M (major): subtipos A, B, C, D, E, F, G, H, I; • O (outlier): apenas 1 subtipo. No Brasil, os subtipos mais comuns são o B e o F, apesar de serem encontrados cada vez mais mistos ou outros subtipos do HIV 1.
Figura 2 - Mapa com os subtipos no mundo. O principal motivo de conhecer tal dado é que, provavelmente, diferentes subtipos estão relacionados com menor transmissibilidade, risco de resistência primária, entre outras características
20
INFECTOLOGIA CAPÍTULO
2
Infecção pelo HIV e AIDS Durval A. G. Costa
1. Tipos de infecção Existem 3 momentos na infecção pelo HIV, caracterizando a história natural do vírus:
A - HIV agudo Ocorre no início da infecção e nem todos os pacientes apresentam os sintomas clássicos.
B - HIV latente Refere-se ao período em que o vírus se encontra no corpo humano, mas não causa lesões em grande monta. Ocorre um equilíbrio do corpo com o vírus e existe uma estabilização de células CD4 parasitadas, o que deixa o paciente ainda com resposta celular boa durante um tempo. A média brasileira de tempo de latência (período que vai do momento em que o vírus entra no corpo até causar AIDS) é de 8 anos. Nesta fase, ainda que a imunidade de CD4 seja boa, as reações inflamatórias continuam a ocorrer, danificando vasos e causando inúmeras outras alterações, inclusive tumores. Essa fase é a grande responsável pela transmissão, pois o paciente nada sente, mas passa vírus pelo esperma, sangue ou secreção vaginal.
C - HIV fase AIDS Neste momento, quebra-se o equilíbrio de linfócitos T CD4 e outras infecções oportunistas aparecem. É a fase de complicações da doença, com óbito certeiro se o tratamento ideal não é realizado. A sequência de acontecimentos está resumida na Figura 1.
Figura 1 - Sequência de acontecimentos da AIDS
2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo A síndrome enquadra-se nos diagnósticos de síndrome mono-like e deve ser pensada sempre como diferencial destas doenças. Entre todos aqueles que se infectam, cerca de 35 a 50% vão desenvolver algum tipo de sinal ou sintoma na fase aguda, caracterizando como HIV agudo. Nesta fase, o vírus já realizou a integração com o material genético da célula parasitada, já produz células novas virais e destrói em massa células parasitadas. Por este motivo, nesta fase, a quantidade de vírus no sangue é altíssima, sendo o ponto onde haverá maior replicação viral durante toda a história da infecção. Neste momento, cada vírus produz cerca de 109 novos vírus, com uma quantidade por mL de vírus de mais de 106 (mais de 1 milhão de cópias por mL).
A - Como identificar uma infecção aguda pelo HIV? Cerca de 2 a 4 semanas após a infecção inicial do HIV, as manifestações se iniciam e se mantém por 14 dias, mas com
25
INFECTOLOGIA variação de alguns dias até 10 semanas. O quadro clínico é caracterizado por uma ampla combinação de sinais e sintomas inespecíficos, conforme descrito na Tabela 1. Tabela 1 - Sinais e sintomas no HIV agudo
Achados
Incidência (%)
Febre
96
Polimicroadenopatia
74
Faringite
70
Fadiga
70
Rash cutâneo
70
Mialgia ou artralgia
54
Cefaleia
32
Diarreia
32
Náuseas e vômitos
27
Hepatoesplenomegalia
14
Perda de peso
13
Placas em orofaringe
12
Sintomas neurológicos
12
A febre costuma ser baixa, mas em 30% pode ir além de 39°C. A linfadenopatia surge na 2ª semana da doença, acometendo, mais comumente, as regiões cervical, axilar e inguinal, e apresenta resolução espontânea na maioria dos casos. Pode ocorrer hepatoesplenomegalia. O rash cutâneo ocorre na forma de exantema morbiliforme ou maculopapular, de início no tronco, podendo envolver extremidades, inclusive palma das mãos e plantas dos pés. São descritas ainda urticárias e lesões em mucosas jugal e esofágica, levando a quadros de odinofagia e disfagia.
muitas das encefalites virais diagnosticadas pelos médicos diariamente podem ser na verdade infecções agudas pelo HIV, com manifestação neurológica como única. Várias manifestações neurológicas podem surgir, como cefaleia retro-orbitária e síndrome de Guillain-Barré, no entanto todas as alterações neurológicas são passageiras, sem sequelas.
Figura 3 - Principais sintomas que podem aparecer na infecção aguda pelo HIV: notar que, considerando os sintomas como gerais, muitos poderiam ser confundidos com gripe ou com TORSCH (síndrome mono-like)
B - Diagnóstico O diagnóstico sorológico será discutido em conjunto com o diagnóstico geral para facilitar o entendimento de qual melhor exame solicitar em cada momento.
C - Tratamento Atualmente, não há indicação de tratamento de fase aguda, ainda que haja muitos sintomas clínicos. Entretanto, pensando na inflamação crônica que o HIV causa, existe forte corrente de pensamento para que o tratamento se inicie na fase aguda e não seja mais suspenso, mesmo que o paciente apresente valores de linfócitos T CD4 altos. Isso se justifica pela característica viral de ser citopático e oncogênico, diminuindo desta forma o risco de tumores associados ao HIV e complicações devido ao processo inflamatório crônico. Talvez em, no máximo, 5 anos, a tendência seja que todos mereçam tratamento.
Figura 2 - Rash cutâneo em HIV agudo. A principal característica do rash é ser morbiliforme e estar presente no tronco inicialmente, mas muitas vezes com extensão para membros e mãos
A meningite asséptica é a manifestação neurológica mais comum da doença e, laboratorialmente, caracteriza-se por uma pleocitose linfocítica, com evolução autolimitada. Em recente estudo israelense de 2011, observou-se que 100% daqueles com infecção aguda pelo HIV possuíam carga viral alta no liquor, assim como no sangue. Isso implica dizer que
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3. Diagnóstico Os diagnósticos do HIV e da AIDS podem ser feitos de maneiras diferentes e com várias formas de abordagem. Existem muitos testes sorológicos, e cada um é usado por diferentes motivos (custo, eficácia, confirmação e rapidez). Há ainda os fatores que ajudam no diagnóstico clínico da AIDS. Começaremos falando dos testes sorológicos e do fluxo para diagnóstico da infecção pelo HIV. Existem 2 tipos de testes sorológicos no diagnóstico de HIV.
INFECTOLOGIA
CASOS CLÍNICOS VOLUME 1
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
1.
d) Quais são as intervenções terapêuticas imediatas mais importantes com relação aos achados eletrocardiográficos?
e) Quais são as condutas terapêuticas essenciais além da estabilização hemodinâmica do paciente?
a) Qual é o diagnóstico completo da doença apresentada?
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
2.
b) Diante dos achados eletrocardiográficos, de que complicação se deve suspeitar?
c) Cite os fatores que podem estar contribuindo para o distúrbio hemodinâmico do paciente.
Um homem de 40 anos, com diagnóstico prévio de insuficiência renal crônica dialítica por pielonefrites de repetição, foi admitido no hospital por pneumonia no lobo inferior esquerdo. É feita hemocultura com isolamento de pneumococo sensível a ceftriaxona, com boa evolução clínica. No 3º dia, a sorologia requisitada para HIV devido à hemodiálise veio positiva, com western blot também positivo. Contagem de CD4+ = 150/mm3. Optou-se por iniciar tratamento antirretroviral ajustado para função renal e profilaxia primária para Pneumocystis jiroveci com dapsona (referia alergia a sulfa). No 6º dia de internação, o paciente começou a se queixar de astenia mais intensa, com confusão mental e sonolência. PA = 123x80mmHg, FC = 105bpm, FR = 24irpm, SatO2 em ar ambiente de 85% na oximetria de pulso. Foi transferido para UTI, onde foram iniciadas ventilação não invasiva e radiografia de tórax (que não evidenciou nenhuma alteração com relação ao exame de entrada no hospital). Mesmo com FiO2 de 100%, o paciente permaneceu com saturação no monitor de 84%, mas com dispneia leve a moderada. A gasometria na ventilação não invasiva com FiO2 de 100%, por sua vez, evidenciou pH = 7,50; pO2 = 380mmHg e pCO2 = 30mmHg.
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CASOS CLÍNICOS
Um homem de 60 anos, previamente hígido, procurou o pronto-socorro referindo quadro de febre recorrente há 6 semanas, queda do estado geral e inapetência. Hoje, apresenta dispneia aos pequenos esforços, ortopneia, tosse seca e tontura. Exame clínico: pálido, hidratado, FC = 34bpm, PA = 80x45mmHg, FR = 28irpm, temperatura = 38,5°C, SatO2 = 90% em ar ambiente, estase jugular a 45°, ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas hipofonéticas, sopro protodiastólico (3+/6+) bem audível na borda esternal direita alta (2º espaço intercostal) e na borda esternal esquerda média (3º e 4º espaços intercostais), crepitação fina nos 2 terços inferiores bilateralmente; abdome indolor, flácido, com fígado a 2cm do rebordo costal e espaço de Traube ocupado, extremidades quentes e vasodilatadas, enchimento capilar lentificado, pulsos periféricos simétricos e sem edemas. Veja o ECG:
d) São sinais de alarme: - Mudança de comportamento (sonolência ou agitação); - Rigidez de nuca; - Febre; - Amaurose fugaz, persistente ou não; - Cefaleia súbita (sem quadros anteriores) sem melhora com analgesia.
Caso 9
Caso 11
a) O diagnóstico de HIV agudo é feito por meio de alguns exames laboratoriais: - Hemograma: apresentará leucócitos normais ou leucocitose, mas com linfocitose; - Linfócitos T CD4: valor normal, como se não tivesse infecção pelo HIV (não houve tempo de ocorrer queda nos linfócitos T CD4); - Carga viral do HIV: na infecção aguda, a carga viral é altíssima (até milhões de cópias). Após algumas semanas, o fitness viral será conhecido e a carga viral tenderá a baixar, mantendo o valor que acompanhará o paciente.
a) Síndrome de úlcera genital e síndrome de exantema febril.
b) O acompanhamento será feito com dosagem de linfócitos T CD4/CD8 e PCR carga viral quantitativa de HIV. c) O diagnóstico mais provável é hepatite medicamentosa e acidose metabólica causada por medicamentos. O quadro pode ocorrer como efeito colateral do uso de lopinavir/ritonavir, que habitualmente causa desconforto abdominal, com náuseas e vômitos, mas que pode apresentar-se ainda com quadros mais graves, com hepatotoxicidade e acidose metabólica grave. Indica suspensão do tratamento com essas medicações.
Caso 10 a) Pensando em uma causa infecciosa em idosa com quadro crônico, a hipótese mais provável é encefalite por herpes-zóster. Pode levar a quadro crônico, com cefaleia tolerável até confusão mental. A amaurose momentânea confirma a neurite, assim como a dor na região mandibular, que não é infrequente em pares cranianos. b) Após a tomografia computadorizada de crânio para descarte de contraindicações liquóricas, o exame de escolha é a punção liquórica, que evidenciará a presença de anticorpos IgM para herpes e celularidade aumentada com predomínio de linfócitos, glicose normal e proteína discretamente aumentada. Nessa fase, a ressonância nuclear magnética ajuda pouco no diagnóstico de encefalite viral (deveria ser feita nas primeiras horas para diagnóstico com segurança). c) Apesar de ser pouco efetivo após 4 meses, o tratamento é feito com aciclovir 10mg/kg, ou seja, 500mg IV de 8/8h por 14 a 21 dias. O aciclovir deve ser diluído em soro fisiológico e deve-se ter especial cuidado com a função renal, pois esse fármaco deposita cristais nos rins e pode levar a insuficiência renal aguda.
b) Sífilis: presença de úlcera genital com bordas infiltradas e enduradas, fundo limpo, indolor (“protossifiloma” ou “cancro duro”). Além disso, rash maculopapular róseo em tronco e membros, incluindo palmas e plantas, onde pode se tornar descamativo (“roséola sifilítica”), acompanhado de febre, adenomegalias cervicais e inguinais e, mais raramente, hepatoesplenomegalia leve. c) Treponema pallidum. d) Sexual. e) Relações sexuais desprotegidas (o paciente usa preservativos na maioria das relações, não em todas) e antecedente de outras lesões genitais, que sugerem doenças sexualmente transmissíveis pregressas. f) Na sífilis adquirida, a lesão genital corresponde ao ponto de inoculação do agente infeccioso no momento do contato sexual e aparece em torno de 3 semanas após o contato. Assim, a fase é classificada como sífilis primária. Na maioria, a lesão genital cicatriza espontaneamente, e segue-se a fase de latência clínica. Em média, 6 semanas após o contato, surge a fase clínica, correspondente ao período de disseminação hematogênica do Treponema, caracterizada por febre, exantema maculopapular e linfadenomegalias, chamada sífilis secundária. Em alguns casos, mais raros, o secundarismo pode surgir ainda na presença de úlcera genital, sem período de latência intercalado, especialmente em imunodeprimidos, com destaque para os infectados por HIV. Entre esses indivíduos, a progressão para estágios terciários da doença (lesões cutâneas com necrose, manifestações cardiovasculares e neurológicas) também costumam ser mais rápidas. Portanto, o paciente apresenta sífilis secundária concomitante à lesão primária. g) Na fase primária, o Treponema está presente em grande quantidade na lesão genital e pode ser visualizado através de pesquisa direta em raspado da lesão, por microscopia de campo escuro. Em casos selecionados, pode ser realizada biópsia da borda da lesão, mas, em geral, não é necessária. A sorologia ainda pode estar negativa nessa fase. Na fase secundária, o diagnóstico baseia-se em técnicas sorológicas. Devem ser realizados testes treponêmicos (ELISA, FTA-ABS), específicos para o agente e sempre positivos no secundarismo. No entanto, uma vez positivos,
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CASOS CLÍNICOS
são sensíveis à anfotericina (que não é 1ª opção pela nefrotoxicidade) e eventualmente ao voriconazol (não é opção a pacientes graves e dependentes de droga vasoativa). O tempo de tratamento é de 14 dias, a partir da 1ª hemocultura negativa após o início do tratamento. Portanto, sugere-se coleta de hemoculturas a cada 2 dias após o início do tratamento.
INFECTOLOGIA
QUESTÕES VOLUME 1
Enunciado para as próximas 2 questões: Um homem de 67 anos, etilista e tabagista de longa data, procura a Unidade Básica de Saúde (UBS), por orientação médica devido ao fato de, há 4 semanas, cursar com tosse seca, febre não medida, cansaço e perda de peso, que não sabe quantificar. Foi encaminhado ao pronto atendimento próximo, portando hemograma, sorologia para HIV (ver resultados), radiografia de tórax (a seguir) e exame de escarro (ver a lâmina).
Hemograma: Hb = 8,8g/dL; VCM = 99fL; CHCM = 35fL; leucócitos: 4.000/mL (67% neutrófilos; 18% de linfócitos; 12% de monócitos); HIV (ELISA) = negativo. O paciente encontra-se afebril, IMC = 19kg/m2, FR = 20irpm; FC = 94bpm. Sinais de parotidite crônica bilateral. Sem visceromegalias palpáveis ou outros relevantes ao exame clínico. Foi prescrito esquema terapêutico apropriado. Dez dias depois, o paciente retorna à UBS, conduzido por familiares, ictérico (2+/4+), agitado, insone, verborreico e referindo queimação nos pés. 2009 SES DF CLÍNICA MÉDICA 301. Aponte a causa da condição clínica atual do paciente: a) efeito adverso de medicação b) alcoolismo agudo c) evolução de doença de base d) infecção viral aguda e) falha de tratamento Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 SES DF CLÍNICA MÉDICA 302. Nesse momento, o médico, para o tratamento da situação atual, deverá providenciar: a) encaminhamento para unidade de referência b) atendimento domiciliar diário c) atendimento diário na UBS d) encaminhamento para o pronto atendimento próximo e) agendamento de consulta na UBS, com intervalos de 5 dias Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 SUS BA 303. Uma paciente de 36 anos, lavradora, procedente da zona rural, cursa com diarreia há 3 meses, com perda ponderal de 5kg, além de dor abdominal. Nega história familiar de câncer. Tem dieta rica em frutas e legumes. O quadro se caracteriza por 8 dejeções por dia com fezes amolecidas, sem muco ou sangue visíveis. Traz exame protoparasitológico de fezes, em uma amostra, negativo. Ao exame físico, apresenta-se com hipocromia de mucosas (++/4), IMC = 23kg/cm2 e abdome sem visceromegalias. Os exames de laboratório evidenciam Hb = 8g/dL, VHS = 54mm na 1ª hora e leucograma = 14,3 mil com 76% segmentados. A colonoscopia revelou úlceras de aspecto serpiginoso em ceco e íleo terminal, com mucosa de permeio normal. Um exame de PPD realizado nessa paciente revelou área de induração de 7mm após 72 horas. Os dados apresentados: a) não mudam a conduta, pois é inespecífico e comum na população brasileira b) indicam presença de anticorpos após contato com bacilo da tuberculose ou vacina c) indicam a necessidade de tratamento para tuberculose intestinal d) indicam a necessidade de biópsia do íleo terminal e) são indicativos de imunossupressão e da necessidade de pesquisar HIV Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 UFPE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 304. Com relação à tuberculose urinária, assinale a alternativa correta: a) a maioria dos pacientes apresenta manifestações insidiosas de cistite, com desconforto à micção e hematúria macroscópica b) a urocultura geralmente apresenta crescimento de micro-organismos incomuns, sendo usual o isolamento de Nocardia c) a urografia excretora apresenta características sugestivas da doença, particularmente nos estágios iniciais da infecção d) o padrão-ouro para o diagnóstico é o isolamento de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) na urina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 HSPM SP CLÍNICA MÉDICA 305. Um homem de 33 anos, com alcoolismo grave e derrame pleural, foi submetido a uma toracocentese com biópsia de pleura. O anatomopatológico do tecido revelou a presença de granulomas com necrose caseosa e de bacilos álcool-ácido resistentes. Sobre essa afecção pleural, pode-se afirmar que: a) a característica mais marcante do líquido pleural é o predomínio de células mesoteliais e eosinófilos
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QUESTÕES
2009 SES DF CLÍNICA MÉDICA
INFECTOLOGIA
COMENTÁRIOS VOLUME 1
INFECTOLOGIA Questão 519. Toda vez que ocorre um acidente perfurocortante ou de contato de sangue com mucosas, devem-se colher os exames fundamentais para verificar a presença ativa das principais doenças transmitidas por esse tipo de acidente: hepatite B, hepatite C e HIV, para que seja possível aplicar as profilaxias disponíveis quando necessário. Portanto, o teste rápido anti-HIV e a sorologia confirmatória anti-HIV devem ser sempre solicitadas para a fonte. Os principais marcadores de hepatite B crônica ativa são a positividade do HBsAg (antígeno de superfície do vírus) e do anticorpo anti-HBc (fica positivo apenas após contato com o vírus e não após vacinação). Desta forma, o resultado do anti-HBs não traz informações úteis no momento do acidente: anti-HBs positivo isoladamente indica imunidade por vacina, anti-HBs positivo + anti-HBc positivo + HBsAg negativo indica contato prévio com cura. No momento do acidente, precisamos verificar se a doença está ativa. Para a hepatite C fica fácil: o único marcador sorológico é o anti-HCV. Quanto às hemoculturas, não há indicação de sua coleta, pois a chance de transmissão de bactérias neste tipo de acidente é irrisória e não se faz profilaxia antibacteriana. Gabarito = C Questão 520. É recomendado que em paciente com menos de 3 doses, ou última dose há mais de 10 anos, em caso de ferimento de risco, seja realizada nova dose da vacina, no caso, 2 doses. O soro antitetânico é recomendado também para todos os pacientes com menos de 2 doses e ferimento de risco. A Tabela a seguir (profilaxia do tétano após ferimentos) sumariza as recomendações nesses pacientes: História de imunizaFerimentos peTodos os deção prévia contra o quenos, limpos e mais ferimentétano (número de superficiais tos doses da vacina) TT
SAT
TT
SAT
Incerto <2 doses (*)
Sim
Não
Sim
Sim
Duas doses
Sim
Não
Sim
Não
Três doses
Não
Não
Não
Não
TT = Toxoide Tetânico ou vacina antitetânica. SAT = soro antitetânico (5.000 unidades – via IM ou gama globulina hiperimune 250 a 500 unidades via IM ou SC). Utilizar local diferente daquele em que foi aplicada a vacina.
Gabarito = C
Acidentes por animais peçonhentos Questão 521. Os acidentes com animais peçonhentos muitas vezes se apresentam apenas com os sintomas, já que o animal não é visualizado. Neste ponto, a avaliação dos sin-
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tomas pode ser dividida por classe de cobra (os acidentes mais graves normalmente): Atividades
Venenos
Efeitos
Inflamatória aguda
- Lesão endotelial e necrose no local da picada; Botrópico e laquético - Liberação de mediadores inflamatórios.
Coagulante
Botrópico, laquético - Incoagulabilidade sane crotálico guínea.
Hemorrágica
- Sangramentos na região da picada (equimose) e Botrópico, laquético à distância (gengivorragia, hematúria etc.).
Neurotóxica
Crotálico e elapídico
- Bloqueio da junção neuromuscular (paralisia de grupos musculares).
Miotóxica
Crotálico
- Rabdomiólise (mialgia generalizada, mioglobinúria).
“Neurotóxica” Laquético vagal
- Estimulação colinérgica (vômitos, dor abdominal, diarreia, hipotensão, choque).
Observação: Note que diferentes venenos podem ter ações parecidas, o que dificulta o diagnóstico apenas com a sintomatologia clínica. Quadro adaptado do Ministério da Saúde do Brasil.
Nesse caso, os sintomas lembram um acidente crotálico, principalmente pela urina escura e ptose, uma das principais características desse veneno. Os acidentes por cascavel (crotálicos) costumam ser os mais graves, responsáveis, segundo algumas estatísticas, por quase metade das mortes por acidentes com serpentes no Brasil. O veneno crotálico possui atividades proteolítica, coagulante, neurotóxica e miotóxica. A vítima de acidente por cascavel apresenta fácies neurotóxica ou miastênica (ptose palpebral, oftalmoplegia, anisocoria). Ocorre mioglobinúria, secundária à destruição de fibras musculares provocada por frações do veneno, o que pode causar insuficiência renal aguda por necrose tubular. Gabarito = D Questão 522. Analisando as alternativas: a) O acidente com coral verdadeira é o mais grave, apesar de ser incomum. As características descritas na alternativa coincidem com as principais características clínicas. Os acidentes botrópicos e laquéticos são muito parecidos, e a principal diferença é que existe a estimulação vagal no laquético. Veja a tabela a seguir comparando-os: