ENDOCRINOLOGIA
VOLUME 2
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e Membro ativo da Latin American Thyroid Society (LATS). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Leandro Arthur Diehl
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
s e
Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e
7. Aterosclerose e doença cardiovascular .......................73
classificação .........................................................19
8. Resumo ........................................................................74
1. Definição.......................................................................19
Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes
2. Epidemiologia ...............................................................19 3. Classificação e etiologia ................................................21 4. Resumo ........................................................................24
mellitus ................................................................77 1. Hipoglicemia no diabético ............................................77 2. Cetoacidose diabética ..................................................79
r s O 0
Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico...........25
3. Estado hiperosmolar hiperglicêmico ...........................85
1. Testes diagnósticos empregados .................................25
4. Resumo .........................................................................88
2. Diagnóstico de diabetes mellitus e de outros estados de tolerância a glicose ......................................................27
Capítulo 6 - Síndrome metabólica .........................89
3. Rastreamento (screening) populacional .......................28
1. Introdução ....................................................................89
4. Pré-diabetes .................................................................28
2. Definições .....................................................................89
5. Diabetes mellitus gestacional (rastreamento e diagnóstico) .................................................................29
3. Fisiopatologia ...............................................................91
6. Resumo ........................................................................29
4. Síndrome metabólica, risco cardiovascular e diabetes mellitus ..........................................................92
Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento...........31
5. Síndrome metabólica e síndrome dos ovários micropolicísticos .........................................................93
1. Introdução ....................................................................31
6. Manejo ........................................................................94
2. Justificativas para o tratamento intensivo ....................31 3. Metas ...........................................................................32 4. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ........................33 5. Drogas antidiabéticas ...................................................35
7. Controvérsias ................................................................94 8. Resumo .........................................................................94
Capítulo 7 - Obesidade .........................................97
6. Diretrizes para tratamento farmacológico do diabetes mellitus tipo 2 ................................................44
1. Introdução ....................................................................97
7. Insulina .........................................................................46
3. Epidemiologia ...............................................................99
8. Situações especiais ......................................................51
4. Regulação do peso corpóreo ........................................99
9. Controle das comorbidades..........................................52
5. Por que há tantos obesos? .........................................101
10. Acompanhamento ......................................................55
6. Complicações .............................................................103
11. Novidades, controvérsias e perspectivas....................55
7. Tratamento não farmacológico ..................................106
12. Resumo ......................................................................58
8. Farmacoterapia...........................................................107
Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes
2. Diagnóstico ...................................................................97
9. Cirurgia bariátrica .......................................................109 10. Resumo ....................................................................112
mellitus ................................................................61 1. Introdução ...................................................................61
lugar!
Capítulo 8 - Hipotireoidismo ...............................113
2. Retinopatia diabética....................................................61
1. Introdução ..................................................................113
3. Nefropatia diabética .....................................................63
2. Definição.....................................................................115
4. Neuropatia diabética ....................................................67
3. Epidemiologia .............................................................115
5. Pé diabético ..................................................................70
4. Etiologia ......................................................................115
6. Rastreamento das complicações microvasculares .......72
5. Quadro clínico ............................................................119
6. Diagnóstico .................................................................121
Capítulo 12 - Doenças da hipófise .......................169
7. Tratamento .................................................................123
1. Introdução ..................................................................169
8. Hipotireoidismo subclínico .........................................124
2. Hipopituitarismo.........................................................170
9. Coma mixedematoso ..................................................125
3. Diabetes insipidus .......................................................173
10. Hipotireoidismo neonatal .........................................126
4. Tumores hipofisários ..................................................175
11. Síndrome do eutireóideo doente .............................127
5. Hiperprolactinemia e prolactinoma ...........................177
12. Resumo .....................................................................128
6. Acromegalia ................................................................178 7. Doença de Cushing .....................................................181
Capítulo 9 - Hipertireoidismo ..............................129 1. Definições ...................................................................129 2. Etiologia ......................................................................129 3. Fisiopatologia .............................................................130
8. Tireotrofinomas ..........................................................181 9. Tumores clinicamente não funcionantes ....................181 10. Apoplexia hipofisária ................................................181 11. Resumo .....................................................................182
4. Quadro clínico ............................................................132
Capítulo 13 - Doenças das adrenais.....................185
5. Diagnóstico .................................................................135
1. Introdução ..................................................................185
6. Tratamento .................................................................136
2. Insuficiência adrenal...................................................185
7. Crise tireotóxica ..........................................................139
3. Síndrome de Cushing ..................................................192
8. Hipertireoidismo subclínico ........................................141
4. Síndrome de Nelson ...................................................197
9. Oftalmopatia de Graves ..............................................142
5. Hiperplasia adrenal congênita ....................................197
10. Resumo .....................................................................143
6. Hiperaldosteronismo ..................................................199 7. Feocromocitoma ........................................................200
Capítulo 10 - Tireoidites......................................145 1. Introdução ..................................................................145 2. Etiologia ......................................................................145 3. Epidemiologia .............................................................145 4. Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica) ...146 5. Tireoidite subaguda (granulomatosa, de DeQuervain ou de células gigantes)...............................................146 6. Tireoidites autoimunes ...............................................148
8. Tumores e massas adrenais ........................................204 9. Resumo .......................................................................205
Capítulo 14 - Doenças das paratireoides .............207 1. Introdução ..................................................................207 2. Metabolismo do cálcio ...............................................207 3. Hiperparatireoidismo .................................................209 4. Hipoparatireoidismo...................................................215 5. Resumo .......................................................................218
7. Tireoidite de Riedel (lenhosa, esclerosante crônica).... 148 8. Tireoidites medicamentosas.......................................149
Capítulo 15 - Osteoporose ..................................221
9. Tireoidite pós-radiação ...............................................151
1. Definição.....................................................................221
10. Resumo .....................................................................151
2. Epidemiologia .............................................................221 3. Fisiopatologia .............................................................221
Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide..........153
4. Classificação ...............................................................222
1. Introdução ..................................................................153
5. Fatores de risco ..........................................................223
2. Nódulos de tireoide ....................................................153 3. Neoplasias malignas de tireoide .................................157 4. Estadiamento..............................................................161 5. Tratamento .................................................................161 6. Acompanhamento ......................................................164
6. Manifestações clínicas ...............................................224 7. Avaliação diagnóstica ................................................224 8. Screening ....................................................................227 9. Tratamento .................................................................228 10. Osteoporose em homens .........................................232 11. Resumo .....................................................................233
7. Prognóstico .................................................................166 8. Resumo .......................................................................167
Casos Clínicos .....................................................235
QUESTÕES Cap. 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação .. 257 Cap. 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico .........................261 Cap. 3 - Diabetes mellitus - tratamento..........................263 Cap. 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus .....274 Cap. 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus .......277 Cap. 6 - Síndrome metabólica ........................................283 Cap. 7 - Obesidade .........................................................287 Cap. 8 - Hipotireoidismo.................................................289 Cap. 9 - Hipertireoidismo ...............................................295 Cap. 19 - Tireoidites .......................................................300 Cap. 11 - Nódulos e câncer de tireoide ..........................304 Cap. 12 - Doenças da hipófise ........................................309 Cap. 13 - Doenças das adrenais ......................................315 Cap. 14 - Doenças das paratireoides ..............................323 Cap. 15 - Osteoporose ....................................................327 Outros temas .................................................................329
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação .. 335 Cap. 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico .........................338 Cap. 3 - Diabetes mellitus - tratamento..........................342 Cap. 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus .....354 Cap. 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus .......356 Cap. 6 - Síndrome metabólica ........................................363 Cap. 7 - Obesidade .........................................................367 Cap. 8 - Hipotireoidismo.................................................369 Cap. 9 - Hipertireoidismo ...............................................375 Cap. 10 - Tireoidites .......................................................381 Cap. 11 - Nódulos e câncer de tireoide ..........................385 Cap. 12 - Doenças da hipófise ........................................390 Cap. 13 - Doenças das adrenais ......................................396 Cap. 14 - Doenças das paratireoides ..............................403 Cap. 15 - Osteoporose ....................................................408 Outros temas .................................................................409
Referências bibliográficas e leituras recomendadas .... 415
ENDOCRINOLOGIA CAPÍTULO
1
Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto
1. Definição O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome complexa, decorrente da deficiência de insulina, associada ou não à incapacidade desta de exercer adequadamente seus efeitos (resistência insulínica). Sua principal característica é o metabolismo anormal dos carboidratos (hiperglicemia), embora também estejam presentes distúrbios do metabolismo dos lipídios (dislipidemia) e das proteínas (catabolismo muscular). Como toda síndrome, o diabetes pode ter diversas etiologias, sendo as principais: - DM tipo 1 (antigamente conhecido como “diabetes juvenil” ou “diabetes insulino-dependente”); - DM tipo 2 (antigamente conhecido como “diabetes do adulto” ou “diabetes não insulino-dependente”). O diabetes tipo 2, causa mais comum de diabetes (correspondendo a mais de 90% dos casos), está associado, na maioria, a outros problemas clínicos, como hipertensão arterial, dislipidemia, excesso de peso e disfunção endotelial (síndrome metabólica), acarretando um importante aumento do risco de eventos cardiovasculares e de complicações crônicas microvasculares (neuropatia, nefropatia, retinopatia).
2. Epidemiologia Nas últimas décadas, tem ocorrido um notável aumento do número de casos em todo o mundo. Em 1985, havia 30 milhões de adultos diabéticos no mundo; esse número aumentou para 120 milhões em 1997; 173 milhões em 2002, 246 milhões em 2007 e 371 milhões em 2012 – a previsão é de 552 milhões por volta do ano 2030. Dois terços desses indivíduos viverão em países em desenvolvimento.
Atualmente, segundo a International Diabetes Federation (IDF), 13,4 milhões de brasileiros são diabéticos. O Brasil é o 4º país com maior número de diabéticos em todo o mundo, atrás apenas da China, da Índia e dos Estados Unidos. Estima-se em torno de 9,2% a prevalência de diabetes entre adultos na América Latina. Dados sobre a prevalência de diabetes entre adultos brasileiros podem ser vistos na Tabela 1. A prevalência é ainda maior nas faixas etárias mais avançadas (17 a 21% dos indivíduos entre 60 e 69 anos). No entanto, também tem aumentado a prevalência de DM2 entre crianças e adolescentes, o que tem íntima relação com o aumento do número de casos de obesidade nessa faixa etária. Tabela 1 - Prevalência de distúrbios glicêmicos entre adultos brasileiros, em diferentes estudos
Estudos
Prevalência de Prevalência intolerância a glicose de diabetes ou glicemia de jejum alterada
Estudo multicêntrico de diabetes (1988)
7,8%
7,6%
Estudo de Ribeirão Preto, SP (2003)
12,1%
7,7%
Estudo de Ribeirão Preto, SP (2007)
15%
11%
Estudo de São Carlos, SP (2009)
13,5%
5%
VIGITEL (2011)
5,6%*
--
* Baseado em entrevistas por telefone, provavelmente subestimando a real prevalência de DM.
19
ENDOCRINOLOGIA A - Diabetes mellitus tipo 2 Grande parte do aumento na prevalência de diabetes é devido à elevação do número de casos de diabéticos tipo 2, em paralelo à epidemia de obesidade, bem como ao envelhecimento populacional, ao sedentarismo e à urbanização. De fato, as populações com maior proporção de diabéticos, hoje, são aquelas cujo estilo de vida mudou rapidamente de rural e fisicamente ativo para um estilo sedentário e urbanizado, levando muitos adultos à obesidade. Entre índios Pima dos Estados Unidos, por exemplo, pelo menos 50% dos adultos são portadores de diabetes tipo 2. Os países com maior prevalência desse tipo de diabetes são Micronésia (37%) e Nauru (30%). Um problema preocupante em relação ao diabetes tipo 2 é que aproximadamente metade dos portadores da doença não sabe do seu diagnóstico, já que muitas vezes o DM é oligossintomático ou mesmo assintomático. Na América Latina, por exemplo, estima-se que 45% dos diabéticos tipo 2 não sabem que têm a doença. Além disso, boa parte dos que sabem ter a doença não faz o tratamento correto, por falta de informação ou por falta de condições sociais ou econômicas que garantam o acompanhamento médico. Com isso, aumentam vertiginosamente os riscos de complicações agudas e crônicas do DM. Estima-se um atraso médio de aproximadamente 5 a 10 anos entre o surgimento da hiperglicemia e o diagnóstico, na população geral. A Tabela 2 mostra a frequência de indivíduos que relataram ter diagnóstico prévio de diabetes, em diferentes cidades brasileiras, num estudo do Ministério da Saúde (Vigitel, 2011). Observa-se que a prevalência em adultos foi de apenas 5,6%, praticamente metade da estimada em estudos que dosaram a glicemia de adultos assintomáticos, o que comprova a grande frequência de casos não diagnosticados em nosso meio. Tabela 2 - Prevalência de diagnóstico prévio relatado de DM e de obesidade (IMC >30kg/m2) entre adultos (≥18 anos) residentes em diferentes cidades do Brasil
Cidades
Prevalência de DM (%)*
Prevalência de obesidade (%)
Aracaju
5,6
14,6
Belém
5,3
13,2
Belo Horizonte
5,5
14,2
Boa Vista
4,6
13
Brasília
4,7
15
Campo Grande
5,8
18,1
Cuiabá
5,2
17,2
Curitiba
4,7
16,2
Florianópolis
5,9
14,9
Fortaleza
7,3
18,4
Goiânia
4,1
13,3
João Pessoa
4,7
14,2
Macapá
5,3
21,4
20
Prevalência de DM (%)*
Prevalência de obesidade (%)
Maceió
5,5
17,9
Manaus
4,2
17,8
Cidades
Natal
5,8
18,5
Palmas
2,7
12,5
Porto Alegre
6,3
19,6
Porto Velho
4,3
16,4
Recife
5,8
14,8
Rio Branco
4,9
17,1
Rio de Janeiro
6,2
16,5
Salvador
5,5
14,9
São Luís
4,7
12,9
São Paulo
5,9
15,5
Teresina
5
12,8
Vitória
7,1
14,8
Total
5,6
15,8
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde. Vigitel, 2011. * Provável subestimativa, já que o estudo foi baseado no autorrelato do diagnóstico de DM pelos indivíduos entrevistados, e sabe-se que metade dos portadores de DM2 não sabe que tem a doença.
B - Diabetes mellitus tipo 1 Além do aumento do número de casos de DM2, as últimas décadas têm apontado crescimento de 3% ao ano na quantidade de casos de DM1 entre menores de 15 anos (especialmente crianças com menos de 5 anos). Curiosamente, ao contrário do DM2, que vem se tornando cada vez mais comum em todo o mundo, a incidência de DM1 é muito heterogênea quando analisada em diferentes regiões do planeta. As maiores taxas de incidência do DM1 são observadas em países de clima frio e de população caucasiana (exemplo: Finlândia, com 38 casos por 100.000 crianças/ ano), e as menores, em países temperados ou tropicais de população oriental ou negra (exemplos: China, Coreia, com 0,5 caso por 100.000 crianças/ano). No Brasil, a incidência de DM1 é intermediária: gira em torno de 7 casos por 100.000 crianças/ano.
C - Complicações As principais complicações em longo prazo decorrem de alterações microvasculares e macrovasculares (Tabela 3). Para ilustrar o notável impacto do problema representado pelo DM e suas complicações sobre a saúde pública, podem-se citar alguns dados, apresentados na Tabela 4. Tabela 3 - Complicações agudas e crônicas
Categorias
Complicações - Cetoacidose diabética (CAD);
Agudas
- Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH); - Hipoglicemia.
ENDOCRINOLOGIA CAPÍTULO
13
Doenças das adrenais Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto
1. Introdução As adrenais (ou suprarrenais) são glândulas localizadas no retroperitônio, responsáveis pela síntese de substâncias essenciais para a vida humana (catecolaminas, androgênios, esteroides, mineralocorticoides, entre outras), dentre as quais se destaca o cortisol, indispensável à manutenção da vida.
A regulação da função do córtex das adrenais se dá pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), secretado pela hipófise (que estimula a secreção de cortisol e androgênios) e pelo sistema renina-angiotensina (que estimula a secreção de aldosterona – Figura 1). Além disso, a secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) pela medula adrenal é regulada, em grande parte, pelo sistema nervoso autônomo.
Tabela 1 - Divisões estruturais das adrenais e os seus respectivos produtos de secreção
Camadas
Exemplos
Glicocorticoides Cortisol
Glomerular
MineralocortiAldosterona coides
Reticular
Androgênios
Androstenediona, deidroepiandrosterona (DHEA)
Região central da glândula
Catecolaminas
Adrenalina
Córtex
Medula
Secreções
Fasciculada
Figura 2 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal
2. Insuficiência adrenal A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado pela redução ou perda da função do córtex adrenal, causando deficiência de glicocorticoides, associada ou não à deficiência da secreção de mineralocorticoides e androgênios. As causas podem ser classificadas conforme a Tabela 2. Tabela 2 - Classificação
Nomenclaturas
Figura 1 - Anatomia das glândulas adrenais
Etiologia
Insuficiência adrenal pri- Doenças que afetam o córtex adrenal mária (bilateral) Insuficiência adrenal se- Doenças da hipófise (deficiência de cundária ACTH) Insuficiência adrenal ter- Doenças do hipotálamo (deficiência ciária de corticotrofina – CRH)
185
ENDOCRINOLOGIA A insuficiência adrenal apresenta, muitas vezes, quadro inespecífico, gerando atraso no reconhecimento diagnóstico. Em alguns casos, sua manifestação inicial é sob a forma de crise suprarrenal, com risco de morte iminente. A insuficiência adrenal primária é também conhecida como doença de Addison. A forma primária é a de maior prevalência, segundo estudo da National Adrenal Diseases Foundation. A descrição clássica da doença foi feita por Thomas Addison, em 1855. É um distúrbio relativamente raro; acredita-se que a incidência em países de 1º mundo seja de 0,8 caso a cada 100.000 pessoas/ano, com prevalência de 4 a 11 casos a cada 100.000 pessoas. O número de pacientes que morrem com a doença sem diagnóstico confirmado não é conhecido. Historicamente, a adrenalite tuberculosa era considerada a causa principal de insuficiência adrenal (nos casos de tuberculose disseminada, a prevalência aproximada de hipoadrenalismo é de 5%). Estatísticas mais recentes, produzidas em países desenvolvidos, relatam que, atualmente, mais de 80% dos casos são de adrenalite autoimune. Entretanto, em países pobres, a etiologia tuberculosa continua a ser a causa mais comum. Dois estudos realizados em São Paulo observaram frequências de insuficiência adrenal de 6,8 e 15,8% entre portadores de tuberculose. A Tabela 3 cita as principais etiologias da insuficiência adrenal e suas características essenciais. Tabela 3 - Etiologias
Causas primárias Etiologias
Comentários
Adrenalite autoimune: - É a causa mais comum de insufi- Isolada; ciência adrenal primária (corres- Síndrome Poliglandular ponde a 45 a 94% dos casos na Autoimune (SPA) tipo I; Europa). - SPA tipo II.
Tuberculose
Paracoccidioidomicose
- É a 2ª maior causa de insuficiência adrenal primária no Brasil (de 17 a 20% dos casos) e ainda a principal etiologia em países subdesenvolvidos. - É a 3ª maior causa de insuficiência adrenal primária na América do Sul; em algumas regiões do Brasil (por exemplo, interior de São Paulo), é a 2ª causa mais comum.
Histoplasmose
- Frequente nos Estados Unidos.
Outros fungos
- Blastomicose, coccidioidomicose, criptococose.
AIDS: Infecções oportunistas
- Tuberculose, citomegalovírus, micobacteriose atípica, micoses.
Drogas
- Rifampicina, cetoconazol.
Metástases
- Linfoma não Hodgkin, sarcoma de Kaposi.
Drogas: Redução da síntese
- Cetoconazol, mitotano, metirapona, etomidato.
186
Causas primárias Etiologias
Comentários
Aumento do clearance Metástases Infiltrativas Hemorragia: Meningococcemia Distúrbios da coagulação
- Rifampicina, fenitoína, fenobarbital. - Pulmão, mama, linfoma, melanoma, rins, cólon. - Hemocromatose, sarcoidose, amiloidose. - Síndrome de Waterhouse-Friderichsen. - Uso de anticoagulantes; anticorpos antifosfolípides.
Doenças genéticas: - Adrenoleucodistrofia; - A adrenoleucodistrofia é a 3ª causa - Hiperplasia adrenal mais comum em homens; deve-se congênita; ao acúmulo de ácidos graxos de - Hipoplasia adrenal concadeia muito longa no cérebro, gênita; nas adrenais, nos testículos e no fí- Síndrome de Kearnsgado, com desmielinização do sis-Sayre; tema nervoso central na infância e - Síndrome de Allgrove; insuficiência adrenal. A herança é - Resistência ao ACTH (defi- recessiva ligada ao X (gene ALD – ciência de glicocorticoide cromossomo Xq28). familiar tipos 1 e 2).
Causas secundárias Etiologias Comentários Adquiridas: - O uso de glicocorticoides em altas - Corticoterapia prolondoses e/ou por tempo prolongagada; do acaba levando a deficiência de - Neoplasias da região ACTH (e CRH) devido ao intenso selar; feedback negativo sobre a hipó- Cirurgia ou radioterapia; fise e o hipotálamo. A suspensão - Trauma cranioencefálico; abrupta da corticoterapia nesses - Síndrome de Sheehan; pacientes pode desencadear uma - Infecções (tuberculose, crise adrenal, com sério risco de por exemplo); morte caso não seja prontamente - Doenças infiltrativas. instituído tratamento adequado. - A deficiência de fatores de transcriCongênitas: ção envolvidos no desenvolvimen- Deficiência isolada de to embrionário da hipófise (PIT-1, ACTH; PROP-1, HESX, por exemplo) pode - Pan-hipopituitarismo. causar hipopituitarismo.
As principais causas de insuficiência adrenal serão comentadas a seguir.
A - Insuficiência adrenal primária a) Adrenalite autoimune Trata-se de condição resultante de destruição autoimune das glândulas adrenais. As adrenais, nesse caso, têm aparência atrófica, com perda da maior parte das células corticais, mas com a camada medular mantida intacta na maioria dos casos. Em 70 a 100% dos casos, são encontrados autoanticorpos contra o córtex adrenal ou contra enzimas esteroidogênicas (principalmente, anti-21-hidroxilase). Também os anticorpos anti-17-hidroxilase e anti-P450scc são descritos, bem como, eventualmente, autoanticorpos contra outras células produtoras de esteroides (em 60 a 80% dos casos de SPA tipo I, associados ao hipo-
ENDOCRINOLOGIA
CASOS CLÍNICOS VOLUME 2
1. Um homem de 43 anos vem com queixa de anorexia,
náusea, perda de 8kg e fadiga intensa há 2 anos. Refere tratamento para tuberculose pulmonar há 5 anos com esquema tríplice por 6 meses e, ao exame clínico, está letárgico, com PA = 90x50mmHg, FC = 98bpm, peso = 63kg (IMC = 21kg/m²), hiperpigmentação cutânea e na mucosa oral. Exames laboratoriais: hemoglobina = 10,2g/dL; sódio = 129mEq/L; potássio = 5,7mEq/L; creatinina = 0,9mg/dL; ureia = 60mg/dL e albumina = 3,1g/dL. a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?
corpuscular médio = 78fL; leucócitos = 5.200 células/ mm³; plaquetas = 210.000/mm³; ferritina = 980μg/dL e saturação do ferro = 46%. a) Qual é a provável causa para as alterações do perfil de ferro apresentado?
b) Qual é o tratamento a ser instituído?
CASOS CLÍNICOS
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
b) Como confirmar a hipótese diagnóstica?
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA
3.
Descreva o tratamento de escolha nos 5 casos de dislipidemia a seguir. Cite sempre o nome do princípio ativo, e não a classe da medicação (os pacientes já tentaram medidas não farmacológicas). c) Confirmando a principal hipótese, qual é o tratamento indicado para este paciente?
a) Uma paciente de 28 anos, casada, 1 filho, é portadora de dislipidemia familiar e refere intenção de ter mais filhos, mas nega diabetes mellitus ou hipertensão arterial. Na última avaliação do perfil lipídico, apresentava colesterol total = 350mg/dL, LDL = 250mg/dL, HDL = 30mg/dL e triglicérides = 150mg/dL.
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
b) Um paciente de 52 anos refere ter tido 2 infartos agudos do miocárdio prévios e é portador de doença renal crônica em hemodiálise 3 vezes por semana. Traz exames: colesterol total = 220mg/dL, LDL = 170mg/dL, HDL = 30mg/dL e triglicérides = 160mg/dL.
2.
Uma mulher de 56 anos, assintomática, vem encaminhada por achado de elevação de aminotransferases em exame de rotina. Tem como antecedente pessoal hipertensão arterial sistêmica, mas nega tabagismo ou etilismo, assim como transfusões sanguíneas prévias. Ao exame clínico, índice de massa corpórea = 30kg/m² e circunferência abdominal = 100cm. O restante do exame não tem alterações. Exames laboratoriais: ALT = 102UI/L; AST = 89UI/L; fosfatase alcalina = 85UI/L; gamaglutamiltranspeptidase = 140UI/L; glicemia de jejum = 148mg/ dL; colesterol total = 198mg/dL; triglicérides = 287mg/ dL; hemoglobina = 11g/dL; hematócrito = 33%; volume
c) Um paciente de 57 anos, portador da síndrome da imunodeficiência adquirida há 10 anos, em uso de inibidor de protease, sem doença cardiovascular, passou no clí-
237
0 ponto 2 pontos
Não Sim
Você tem algum parente com diabetes? 0 ponto
Não
3 pontos
Sim – avô, tio, tia, primo de 1º grau
5 pontos
Sim – pais, irmãos ou filhos
b) O rastreamento universal de osteoporose com medida da densitometria óssea está indicado a mulheres na pós-menopausa com mais de 65 anos. O rastreamento mais precoce está indicado quando há múltiplos fatores de risco para fratura óssea, como: - Baixo peso corpóreo; - História pessoal de fratura de baixo impacto, mesmo na pré-menopausa; - História familiar dessas fraturas; - Uso de drogas que causem hipotensão postural ou tenham efeito no sistema nervoso central e que predisponham a quedas; - Perda de força muscular ou de visão, situações que facilitam a ocorrência de quedas; - Doenças que levem a osteoporose secundária, como hipercortisolismo, hipertireoidismo; - Uso de drogas que causem perda de massa óssea, como corticoterapia. c) Segundo a Endocrine Society, adultos com mais de 70 anos requerem, no mínimo, 800UI por dia de vitamina D para a saúde óssea e a prevenção de quedas. Porém, suplementação com 1.500 a 2.000UI por dia será necessária para manter os níveis de 25(OH)D acima de 30ng/ mL em muitos casos.
Caso 5 a) Segundo a American Diabetes Association, a glicemia pré-prandial-alvo deve estar entre 70 e 130mg/dL, enquanto o pico pós-prandial não deve ultrapassar 180mg/ dL. Esses valores podem ser individualizados com base nas características clínicas e nas comorbidades de cada paciente. Não há alvo proposto para glicemias aleatórias, que não tenham relação com o horário da alimentação, para o controle do diabetes.
Caso 6 a) Terapia de reperfusão miocárdica, a depender da condição do serviço, angioplastia primária ou trombólise. b) Ácido acetilsalicílico, clopidogrel, betabloqueador e inibidor da enzima conversora de angiotensina. c) Colesterol LDL <70mg/dL, por ser o paciente diabético, com doença cardiovascular manifesta. HbA1c <7% é a
meta para portador de diabetes mellitus 2 com complicações crônicas microvasculares (nefropatia) e macrovasculares (insuficiência coronariana), buscando evitar a progressão destas.
Caso 7 a) - Carcinoma folicular: 2º tipo mais frequente depois do papilífero, é um carcinoma bem diferenciado, com bom prognóstico na maioria dos casos; apresenta disseminação por invasão de cápsula e vasos, com metástase para pulmão e osso; - Carcinoma medular: derivado das células C, parafoliculares, produz calcitonina; é bastante agressivo, pode ser esporádico, mas geralmente é familiar e associado à síndrome de MEN 2 (neoplasia endócrina múltipla tipo 2); - Carcinoma anaplásico: carcinoma indiferenciado com crescimento rápido e alta morbimortalidade. b) Via linfática, com metástases para os linfonodos cervicais. c) - Dosagem sérica de tireoglobulina: trata-se de proteína específica de tireoide que deve estar ausente no soro de tireoidectomizados por câncer de tireoide, para garantir a ausência de tecido tireoidiano residual; - Dosagem sérica do anticorpo anti-Tg: também deve estar negativo para garantir a ausência de tecido tireoidiano residual; - TSH e T4 livre: a reposição de levotiroxina no pós-operatório deve ser feita em dose suficientemente alta para deixar o TSH suprimido, mas o T4 livre em níveis normais. Isso garante a ausência de estímulo hipofisário para o crescimento de qualquer tecido tireoidiano residual. Os sintomas de hipertireoidismo, assim como o risco individual de manter o paciente em hipertireoidismo subclínico (T4 livre normal com TSH suprimido), devem ser considerados ao tomar essa conduta. Opção possível, em casos específicos, é manter o TSH baixo, porém não suprimido.
Caso 8 a) A questão é muito clara e direta, sem deixar espaço para meias respostas. Clinicamente, fica sugerido o quadro de tireotoxicose: mulher com emagrecimento, irritabilidade, taquicardia e retração palpebral, o que fica mais claro com os resultados de exames: excesso de T4L e TSH suprimido. Ultrassonografia afastou bócio ou nódulos. A cintilografia mostrando baixa captação afasta a possibilidade de hipertireoidismo e confirma a tireotoxicose. Existem 4 causas principais de tireotoxicose sem hipertireoidismo: tireoidites subaguda, silente, induzida por drogas e tireotoxicose iatrogênica ou factícia. As 2 possibilidades principais neste caso, com os dados disponíveis, são tireoidite silente ou indolor, ou tireotoxicose factícia por administração de hormônios tireoidianos.
249
CASOS CLÍNICOS
Alguma vez teve açúcar elevado no sangue (em exame de rotina, durante alguma doença, na gravidez)?
ENDOCRINOLOGIA
QUESTÕES VOLUME 2
ENDOCRINOLOGIA 2010 UNIFESP ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 76. Uma mulher de 42 anos, com diabetes mellitus, insulino-dependente por 20 anos, apresenta retinopatia diabética, proteinúria e depuração de creatinina normal. A PA é de 164x108mmHg, e um discreto edema tibial é observado. A maneira mais eficiente de preservar a função renal dessa paciente é: a) controle da pressão arterial com inibidores da ECA b) dieta pobre em proteínas e diurético c) controle da pressão arterial e dieta pobre em proteínas d) controle rigoroso da glicemia e diuréticos e) controle da pressão arterial com bloqueadores dos canais de cálcio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 UNICAMP CLÍNICA MÉDICA 77. Uma mulher de 55 anos tem diabetes mellitus do tipo 2, sendo tratada com insulina NPH 36U SC, antes do café da manhã. Glicemias capilares recentes (reprodutíveis em 3 ocasiões distintas): 7 horas = 238mg/dL; 11 horas = 155mg/dL; 16 horas = 128mg/dL; e 20 horas = 125mg/ dL. Qual, dentre as alternativas a seguir, é a conduta mais adequada? a) aumentar a dose matinal de insulina b) adicionar insulina regular à NPH c) trocar a dose de insulina do período matinal para noturno (21 horas) d) adicionar insulina regular antes do jantar e) adicionar insulina NPH antes do jantar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UNICAMP CLÍNICA MÉDICA 78. Um homem de 62 anos tem diabetes mellitus do tipo 2 e realiza apenas controle dietético mantendo níveis de glicose adequados. Exames laboratoriais: colesterol LDL = 108mg/dL; colesterol HDL = 28mg/dL; triglicérides = 461mg/dL. Qual é a conduta farmacológica adequada para o tratamento da dislipidemia? a) estatina b) fibrato c) fibrato + estatina d) ezetimiba e) estatina + ezetimiba Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFRJ ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 79. Um paciente diabético faz 4 refeições por dia, usa insulina NPH (28 unidades antes do desjejum e 16 unidades antes do jantar) e insulina lispro (8 unidades antes do desjejum, às 7 horas, antes do almoço, às 13 horas e antes do jantar, às 20 horas) e queixa-se de episódios frequentes
270
de hipoglicemia durante a madrugada. A automonitorização mostra hiperglicemia em jejum e antes do jantar. O ajuste correto consiste em: a) reduzir NPH do jantar e aumentar a dose de lispro do almoço b) NPH no almoço e transferir a NPH do jantar para a ceia c) transferir a NPH do jantar para a ceia e aumentar a dose de lispro do almoço d) incluir uma dose de NPH no almoço e reduzir a dose de NPH do jantar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 80. Indivíduos com obesidade central e diabetes mellitus tipo 2 apresentam: a) redução da produção de amilina e leptina b) aumento da massa das células betapancreáticas c) aumento da produção de adiponectina d) produção aumentada de ácidos graxos livres Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 81. Considere um paciente de 55 anos, sedentário, com peso de 88kg e 168cm de estatura, PA = 140x95mmHg. Exame de rotina, com o urologista, apresentou os seguintes resultados: glicemia de jejum = 141mg/dL; colesterol total = 235mg/dL; colesterol HDL = 22mg/dL; e triglicerídeos = 355mg/dL. Quais dos procedimentos a seguir seriam mais adequados para esse caso? a) este paciente é portador de diabetes do tipo II; portanto, alteração do estilo de vida e início de metformina deve ser aventado b) a confirmação do diabetes deve ser feita com nova repetição da glicemia de jejum ou teste de tolerância oral à glicose. A confirmação de hipertensão arterial também deve ser realizada ou por medidas ambulatoriais em dias e horários diferentes, ou pelo MAPA c) se a glicemia 120 minutos após a ingestão de dextrosol ficar entre 140 e 199mg/dL, esse paciente não possui disglicemia e nada deve ser feito. Somente convém observar o tratamento para a dislipidemia d) a droga de escolha neste caso é o Femproporex, pois agiria tanto no peso do paciente, inibindo o apetite, como evitaria a absorção de 30% dos lípides pelo intestino, agindo positivamente sobre a dislipidemia e) esse paciente precisa ser acompanhado anualmente, com exames de glicemia, lipidograma e medidas da pressão arterial, após boa orientação de dieta normocalórica e atividade física regular Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
ENDOCRINOLOGIA
COMENTÁRIOS VOLUME 2
ENDOCRINOLOGIA Diabetes mellitus - tratamento Questão 40. O quadro de poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso inexplicada (os quadro “P”s) sempre deve chamar a atenção do médico para a possibilidade de diabetes mellitus descompensado. Neste caso, trata-se de paciente de alto risco para diabetes tipo 2, pois é obesa e tem mais de 45 anos. Os exames laboratoriais confirmam diabetes muito mal controlado, com glicemia acima de 300mg/dL e A1c acima de 10%. Pelo algoritmo da Sociedade Brasileira de Diabetes, publicado em 2011, esta paciente seria classificada como diabetes de manifestações graves (definido pela presença de quaisquer dos 4 seguintes critérios: glicemia >300; perda de peso significativa; sintomas importantes de diabetes; ou cetose importante). Neste caso, o tratamento inicial de escolha deve ser a insulinoterapia, dada a gravidade da alteração glicêmica. A insulina é o agente mais potente para controle da glicemia e redução da A1c e deve ser o agente de escolha em pacientes com níveis glicêmicos muito elevados (acima de 300) ou que não conseguem bom controle apenas com drogas orais. Assim sendo, as alternativas que não incluem a insulina como tratamento inicial (“a”, “b” e “e”) já podem ser desconsideradas. De preferência, em diabéticos tipo 2, a insulina deve ser associada a metformina, pois esta última droga consegue atenuar o ganho de peso associado ao início do uso da insulina e permite atingir bom controle glicêmico com doses menores de insulina do que seriam necessárias se apenas esta fosse utilizada. A glitazona é outro sensibilizador à insulina que pode ser usado, junto com ela, para o tratamento do diabetes tipo 2, mas se associa a ganho de peso, edema (principalmente em associação a insulina) e aumento de risco de fraturas em mulheres, por isso não é a melhor opção neste caso. Portanto, a alternativa “c” é a correta. Gabarito = C Questão 41. Algumas medidas estão indicadas para reduzir o risco de nefropatia induzida pelo contraste em pacientes com maior risco de desenvolver essa complicação, como aqueles com TFG <60mL/min/1,73m2 e os diabéticos. Dentre as medidas que podem ser adotadas, recomendam-se: - Substituição do exame de imagem a ser feito (tomografia computadorizada) por outro exame que não necessite de contraste iodado intravenoso, como ultrassonografia, ressonância magnética (sem contraste com gadolínio) ou mesmo a tomografia sem radiocontraste; - Se a tomografia computadorizada com radiocontraste for imprescindível e não puder ser substituída pelos exames citados, deve-se optar pelo radiocontraste não iônico de baixa osmolaridade, como o iopamidol ou o ioversol, sempre se evitando o uso de agentes contrastantes de alta osmolaridade; - Usar a menor dose de contraste possível, evitando a repetição de exames em menos de 48 horas;
342
- Evitar cuidadosamente a depleção de volume e o uso de anti-inflamatórios não hormonais. Na ausência de contraindicações à sobrecarga de volume, a infusão intravenosa de solução isotônica de bicarbonato de sódio por várias horas antes e após o exame contrastado parece ser uma opção melhor que o uso de soro fisiológico a 0,9%; - Apesar das evidências conflitantes de benefício, o uso de acetilcisteína é seguro e de baixo custo e pode ser associado às medidas citadas (dose de 1.200mg VO 2x/d, no dia anterior e no dia do exame). Acetilcisteína intravenosa não é recomendada; - Manitol ou outros diuréticos não são recomendados profilaticamente; - Hemodiálise profilática em pacientes com TFG <60mL/ min/1,73m2 não é recomendada. Dessa maneira, a melhor alternativa, diante das expostas, é a “d”. Gabarito = D Questão 42. As 3 classes de drogas que se associam a risco significativo de hipoglicemias no tratamento do diabetes são: insulinas, sulfonilureias e meglitinidas. Destas 3, a que tem menor risco relativo são as meglitinidas. A maior parte das hipoglicemias que ocorrem em pacientes com diabetes tipo 2 é causada pelo uso de sulfonilureias. Biguanidas (como a metformina), tiazolidinedionas (como a pioglitazona) e todas as outras classes de medicações antidiabéticas (acarbose, inibidores de DPP-IV, análogos de GLP-1, inibidores da SGLT2) não costumam causar hipoglicemia. Gabarito = A Questão 43. Analisando as alternativas: A alternativa “a” está correta, pois, nos pacientes com pré-diabetes, todas as diretrizes atualmente recomendam a mudança dos hábitos de vida, que são capazes de prevenir ou ao menos retardar a progressão para diabetes em 58% dentro de 3 anos. As demais afirmações estão incorretas pelos seguintes motivos: b) O uso de metformina também reduz o risco de progressão para diabetes (redução de risco de 31%). c) Já explicado anteriormente. d) A combinação da mudança de hábitos de vida com o uso de metformina também previne ou retarda a progressão para o diabetes, e pode ser uma boa opção nos pacientes com pré-diabetes com risco especialmente elevado de progressão para diabetes. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, seriam candidatos ao uso dessa associação os jovens com risco moderado/alto de diabetes tipo 2 (especialmente obesos com idade <65 anos), desde que não haja contraindicação para a medicação. A American Diabetes Association também recomenda que o uso de metformina seja considerado, em conjunto com as mudanças de estilo de vida, nos pré-diabéticos de mais alto