MEDICINA INTENSIVA E PNEUMOLOGIA
VOLUME 4
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Medicina Intensiva José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
Rafael Munerato de Almeida Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.
ATUALIZAÇÃO 2014 José Paulo Ladeira
Pneumologia Fabrício Martins Valois Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
José Alberto Neder Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Fabrício Martins Valois
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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MEDICINA INTENSIVA Capítulo 1 - Via aérea ...........................................21 1. Introdução ...................................................................21 2. Dispositivos de ventilação ............................................21 3. Dispositivos de via aérea ..............................................23 4. Indicações de intubação endotraqueal .......................26 5. Via aérea difícil .............................................................26 6. Resumo .........................................................................28
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ....................29 1. Introdução ....................................................................29
r s O 0
1. Introdução ....................................................................55 2. Controles respiratório e metabólico ............................55 3. Diagnóstico laboratorial ...............................................56 4. Abordagem sistemática para diagnóstico ....................57 5. Desordens acidobásicas específicas .............................60 6. Resumo .........................................................................64
Capítulo 5 - Choque ..............................................65 1. Introdução ....................................................................65 2. Oferta e consumo de O2 ...............................................65 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz .. 68
2. Definição.......................................................................30
4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ................71
3. Classificação .................................................................30
5. Choque cardiogênico ....................................................76
4. Fisiopatologia ..............................................................30
6. Choque obstrutivo ........................................................77
5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II...........................31
7. Choque distributivo ......................................................78
6. Abordagem diagnóstica ................................................31
8. Resumo .........................................................................82
7. Tratamento ...................................................................34
Capítulo 6 - Drogas vasoativas ..............................83
8. Relação paO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo .......................................................36
1. Introdução ....................................................................83
9. Resumo .........................................................................37
2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas) .................83
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ..........................................................39
4. Vasodilatadores ............................................................86
1. Introdução ....................................................................39 2. Trocas gasosas ..............................................................39 3. Histerese pulmonar ......................................................41 4. Mecânica respiratória ...................................................42 5. PEEP e auto-PEEP .........................................................42 6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ......43 7. Ciclo ventilatório...........................................................43 8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ........45 9. Modos ventilatórios convencionais ..............................46 10. Modos ventilatórios avançados ..................................48
lugar!
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ....55
3. Cardiotônicos não digitálicos ........................................85 5. Resumo .........................................................................86
Capítulo 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ..................................................87 1. Introdução ....................................................................87 2. Etiologia .......................................................................87 3. Achados clínicos ...........................................................87 4. Exames complementares..............................................89 5. Diagnóstico diferencial .................................................90 6. Tratamento ...................................................................90 7. Resumo .........................................................................96
11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios..............................................48
Capítulo 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ..............................97
12. Monitorização durante a ventilação mecânica ...........49
1. Introdução ....................................................................97
13. Ventilação mecânica em doenças específicas ............49
2. Acetaminofeno (paracetamol)......................................97
14. Ventilação mecânica não invasiva ..............................50
3. Ácidos e álcalis (corrosivos) ..........................................97
15. Desmame ventilatório ................................................52
4. Anticolinérgicos ............................................................98
16. Resumo .......................................................................53
5. Anticonvulsivantes........................................................99
6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos......................99
3. Dispneia .....................................................................135
7. Antidepressivos serotoninérgicos...............................100
4. Dor torácica ................................................................136
8. Benzodiazepínicos ......................................................100
5. Sibilos .........................................................................137
9. Betabloqueadores ......................................................101
6. Estridor .......................................................................137
10. Bloqueadores dos canais de cálcio ...........................101
7. Hemoptise ..................................................................137
11. Cocaína e simpatomiméticos....................................102
8. Cianose .......................................................................138
12. Digoxina ....................................................................102
9. Resumo .......................................................................139
13. Inseticidas organofosforados e carbamatos .............103 14. Isoniazida..................................................................104
Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ................................................141
15. Lítio ...........................................................................104
1. Introdução ..................................................................141
16. Metanol e etilenoglicol .............................................105
2. Espirometria ...............................................................141
17. Monóxido de carbono ..............................................106
3. Gasometria arterial ....................................................146
18. Neurolépticos ...........................................................107
4. Outros testes de função pulmonar .............................147
19. Opioides ...................................................................107
5. Resumo .......................................................................149
20. Salicilatos ..................................................................108
Capítulo 4 - Asma ...............................................151
21. Teofilina ....................................................................108
1. Introdução e definições ..............................................151
22. Resumo .....................................................................109
2. Mecanismos de doença ..............................................151
Capítulo 9 - Nutrição...........................................111
3. Diagnóstico .................................................................152
1. Terapia nutricional ......................................................111
4. Manejo do paciente ambulatorial ..............................154
2. Nutrição parenteral ....................................................113 3. Resumo .......................................................................116
Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .............................................117 1. Conceito .....................................................................117 2. Avaliação neurológica funcional .................................118 3. Avaliação neurológica metabólica ..............................120 4. Novas técnicas de monitorização neurológica ...........124 5. Resumo .......................................................................125
PNEUMOLOGIA
5. Manejo das exacerbações agudas .............................158 6. Resumo .......................................................................163
Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ... 165 1. Introdução ..................................................................165 2. Prevalência e fisiopatologia ........................................165 3. Processo inflamatório crônico das vias aéreas ...........166 4. Diagnóstico e exames complementares .....................167 5. Diagnóstico diferencial ...............................................169 6. Particularidades no manejo ambulatorial .................170 7. Exacerbação ...............................................................173 8. Tratamento da exacerbação ......................................174 9. Resumo .......................................................................178
Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .......129 1. Introdução ..................................................................129 2. Estrutura do trato respiratório ...................................129 3. Nasofaringe e orofaringe ............................................129 4. Vias aéreas condutoras...............................................130
Capítulo 6 - Bronquiectasias ...............................179 1. Introdução e fisiopatologia .........................................179 2. Etiologia ......................................................................180 3. Quadro clínico ............................................................182 4. Exames diagnósticos ...................................................182
5. Brônquios e bronquíolos respiratórios .......................130
5. Tratamento clínico ......................................................183
6. Alvéolo: unidade de troca gasosa ...............................131
6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................185
7. Anatomia macroscópica pulmonar.............................131
7. Resumo .......................................................................185
8. Resumo .......................................................................132
Capítulo 7 - Derrame pleural ...............................187
Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios .........133
1. Etiologias e definições ................................................187
1. Introdução ..................................................................133
2. Quadro clínico e exames radiológicos ........................188
2. Tosse ...........................................................................133
3. Indicações de toracocentese ......................................189
4. Análise do líquido pleural ...........................................191 5. Causas específicas .....................................................193 6. Resumo .......................................................................197
2. Incidências radiográficas ............................................239
Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais .....199
5. Padrões de imagem ....................................................243
1. Introdução .................................................................199 2. Etiologias ....................................................................199 3. Patogênese .................................................................200 4. Anamnese...................................................................200 5. Diagnóstico .................................................................201 6. Fibrose pulmonar idiopática ......................................206 7. Pneumonite de hipersensibilidade .............................207 8. Sarcoidose ..................................................................208 9. Granulomatose de Wegener ......................................210 10. Síndrome de Churg-Strauss ......................................211 11. Resumo .....................................................................211
6. Resumo .......................................................................248
3. Como interpretar a radiografia de tórax .....................240 4. Sinais radiográficos .....................................................241
Casos Clínicos .....................................................249
QUESTÕES MEDICINA INTENSIVA Cap. 1 - Via aérea ...........................................................287 Cap. 2 - Insuficiência respiratória ...................................288 Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório...292
Capítulo 9 - Pneumoconioses..............................213
Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ...................295
1. Introdução e definições ..............................................213 2. Fisiopatologia .............................................................213 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ............214
Cap. 5 - Choque .......................................................... 302
4. Silicose ........................................................................215 5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão ...........216
Cap. 6 - Drogas vasoativas ..............................................312 Cap. 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ...............................................................313
6. Exposição a gases e a substâncias químicas ...............217
Cap. 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ...............................................317
7. Asma relacionada ao trabalho ....................................217
Cap. 9 - Nutrição.............................................................321
8. Resumo .......................................................................218
Cap. 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ...323
Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar.........219
Outros temas .................................................................324
1. Introdução e definições ..............................................219
PNEUMOLOGIA
2. Etiologia e fatores de risco .........................................219
Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração........................329
3. Achados clínicos .........................................................220
Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ..........................329
4. Exames complementares............................................221 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ....................................223 6. Diagnóstico diferencial ...............................................224
Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..........................................................331 Cap. 4 - Asma .................................................................333
7. Tratamento .................................................................224
Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................340
8. Prevenção ..................................................................225
Cap. 6 - Bronquiectasias .................................................346
9. Resumo ......................................................................226
Cap. 7 - Derrame pleural ................................................347
Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares ..................229
Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais......................352
1. Câncer primário de pulmão ........................................229
Cap. 9 - Pneumoconioses ...............................................356
2. Metástase pulmonar ..................................................235
Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar .........................357
3. Nódulo pulmonar solitário .........................................236
Cap. 11 - Neoplasias pulmonares ...................................365
4. Resumo .......................................................................238
Cap. 12 - Radiografia de tórax ........................................372
Capítulo 12 - Radiografia de tórax .......................239
Outros temas .................................................................374
1. Introdução ..................................................................239
COMENTÁRIOS MEDICINA INTENSIVA Cap. 1 - Via aérea ...........................................................379 Cap. 2 - Insuficiência respiratória ...................................381 Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório...385 Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ...................389 Cap. 5 - Choque ..............................................................395 Cap. 6 - Drogas vasoativas ..............................................403 Cap. 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ...............................................................404 Cap. 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ...............................................409 Cap. 9 - Nutrição.............................................................413 Cap. 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ...415 Outros temas .................................................................417 PNEUMOLOGIA Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração........................423 Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ..........................423 Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..........................................................425 Cap. 4 - Asma .................................................................426 Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ................433 Cap. 6 - Bronquiectasias .................................................438 Cap. 7 - Derrame pleural ................................................439 Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais......................444 Cap. 9 - Pneumoconioses ...............................................448 Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar .........................449 Cap. 11 - Neoplasias pulmonares ...................................456 Cap. 12 - Radiografia de tórax ........................................461 Outros temas .................................................................463
Referências bibliográficas ...................................467
MEDICINA INTENSIVA
VOLUME 4
MEDICINA INTENSIVA CAPÍTULO
1
Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.
2. Dispositivos de ventilação
laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: Tabela 1 - Características de um conjunto razoável - Bolsa autoinflável; - Sistema de válvula antitrava que permita fluxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm;
A - Máscaras
- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de oxigênio);
Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva no paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa–máscara (AMBU®). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).
- Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).
B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com máscara, tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria tem volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara
Figura 1 - Respiração boca-máscara
C - Bolsa-valva-máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com máscara ou diretamente no tubo orotra-
21
MEDICINA INTENSIVA queal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para a obtenção de via aérea avançada e pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos. A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva-máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).
a) Cânula nasal Fornece até 44% de oxigênio. O ACLS (Advance Cardiologic Life Support) a preconiza como o dispositivo inicial para hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o oxigênio ofertado se mistura com o ar ambiente (Figura 4). A oferta de oxigênio estimada aumenta de 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.
Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara
D - Outros Além dos dispositivos citados, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial – Figura 3).
Figura 4 - Cânula nasal
b) Máscara de Venturi Dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação a indivíduos com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e a pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. As concentrações de oxigênio são de 24 a 50%. Com a troca da válvula reguladora, é possível um ajuste mais preciso da fração oferecida de oxigênio.
Figura 3 - (A) Exames de oximetria de pulso e (B) gasometria arterial
22
Figura 5 - Máscara de Venturi
PNEUMOLOGIA
VOLUME 4
PNEUMOLOGIA CAPÍTULO
1
Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois
1. Introdução O sistema respiratório tem como função principal promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O₂) e o gás carbônico (CO₂). Além disso, envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração (desde o centro respiratório no tronco cerebral até os músculos da caixa torácica, passando por quimioceptores no sistema vascular), cujos órgãos principais e, em última análise, responsáveis finais pela função de trocas gasosas, são os pulmões. Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a de defesa. Para a adequada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfície e, ainda, uma estrutura delgada o suficiente para permitir a difusão dos gases. Por isso, é fundamental que as vias aéreas disponham de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões continuadas de poluentes, toxinas e micro-organismos que são inalados continuamente.
Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório
2. Estrutura do trato respiratório
3. Nasofaringe e orofaringe
O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1): - Vias aéreas superiores (nasofaringe e orofaringe); - Vias condutoras (laringe, traqueia, brônquios); - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos.
A nasofaringe e a orofaringe têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes e importantes para a função de purificação do ar. Em geral, grandes partículas são retidas nesse segmento (>10µm de diâmetro). Além disso, o ar é aquecido e umidificado antes de chegar à faringe posterior. Secreções são acumuladas nesse segmento, oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face.
Em cada segmento, estruturas vasculares e neurais complementam a estrutura das vias aéreas. No sentido contrário, capilares linfáticos têm início distalmente e, em uma direção cefálica, terminam nos gânglios linfáticos hilares.
129
PNEUMOLOGIA Também nessas regiões, há uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam alimentos para o esôfago e o ar para a região subglótica. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas.
5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia se bifurca (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado do que o esquerdo, e isso tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Assim como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório (Figura 3).
Figura 2 - Vários tipos de tecido epitelial encontrados ao longo do sistema respiratório
4. Vias aéreas condutoras As vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que corresponde a um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos, em forma de “U”. A porção posterior da traqueia está em íntimo contato com o esôfago e é formada por músculo liso. A traqueia continua distalmente até bifurcar-se em 2 grandes brônquios principais; denomina-se carina o local caudal da bifurcação. A partir dos brônquios principais (ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo), ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, surgindo muitas gerações de segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 3). A função do segmento condutor não é só transportar o ar. Tabela 1 - Características do segmento condutor - Rica rede mucociliar: os cílios, constantemente, apresentam movimentos contrários ao ar, levando partículas >0,5µm até a glote, onde são deglutidas; - O epitélio torna-se menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam, o que torna os bronquíolos distais mais suscetíveis à lesão tóxica ou infecciosa (bronquiolite); - O sistema de bifurcação progressiva permite redução da velocidade do ar, tornando o fluxo aéreo mais lento e laminar, o que será importante na troca alveolar; - Há um ativo sistema imunológico em toda a submucosa.
130
Figura 3 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar
Os bronquíolos respiratórios podem ser acometidos em algumas doenças, notavelmente as do tecido conjuntivo (colagenoses), na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização ou na rejeição crônica ao transplante de pulmão. As principais mudanças nesse segmento, em relação às vias condutoras, são: Tabela 2 - Principais mudanças - O epitélio cuboidal diferencia-se em células alveolares tipo I, que revestirão os alvéolos; - As células produtoras de muco desaparecem (globet cells), embora possam permanecer em tabagistas, pelo insulto crônico das vias aéreas;
VOLUME 4 MEDICINA INTENSIVA E PNEUMOLOGIA
CASOS CLÍNICOS
Medicina Intensiva
= 20mg/dL, creatinina = 0,6mg/dL, glicemia = 90mg/dL, cálcio total = 8mg/dL, osmolalidade sérica = 260mOsm/ kg, osmolalidade urinária = 500mOsm/kg, cortisol sérico e perfil tireoidiano normais.
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
1.
Cite a causa do distúrbio da água dos seguintes pacientes:
b) Mulher de 60 anos, com diagnóstico recente de mieloma múltiplo, admitida por confusão mental e irritabilidade. Na admissão, desidratada (2+/4+), PA = 110x85mmHg, FC = 115bpm, sódio = 156mEq/L, potássio = 4,6mEq/L, creatinina = 1,3mg/dL, ureia = 75mg/dL, cálcio total = 15mg/dL, osmolalidade urinária = 100mOsm/kg e sódio urinário = 15mEq/L.
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
2.
Um homem de 30 anos, sem antecedentes patológicos, está internado na UTI há 3 dias por choque séptico após cirurgia de apendicite aguda complicada. Houve necessidade de colectomia direita por abscesso cavitário, com ileostomia terminal, fechamento do cólon distal e drenagem da cavidade. Ainda em uso de noradrenalina 25μg/min e ventilação mecânica invasiva. Há 24 horas começou a apresentar episódios cada vez mais prolongados de dessaturação, com necessidade de elevação progressiva da PEEP. Atualmente, está em modo volume-controlado 500mL de volume corrente, 50L/min de fluxo inspiratório, sem pausa inspiratória, PEEP = 5cmH2O, FR = 15irpm, FiO2 = 100%. Com tais parâmetros, apresenta saturação no oxímetro de pulso de 89% e pico inspiratório de 48cmH2O e pressão de via aérea com pausa inspiratória de 2 segundos de 38cmH2O. Com creatinina de 2,4mg/dL e peso ideal de 60kg, apresenta clearance estimado de creatinina de 38mL/min. Gasometria arterial com pH = 7,4; pO2 = 59mmHg; pCO2 = 36mmHg; bicarbonato = 18mEq/L; excesso de base = -4mEq/L. No cateter de artéria pulmonar, índice cardíaco = 3,4L/min/m2; PVC = 6mmHg; pressão de artéria pulmonar ocluída = 9mmHg. A radiografia de tórax pode ser vista a seguir:
c) Homem de 25 anos, diabético, chega ao pronto-socorro com quadro de astenia e falta de ar há 12 horas. Nega febre, PA = 115x80mmHg, FC = 110bpm, glicemia de chegada = 500mg/dL, gasometria venosa com pH = 7,25, excesso de base = -14mEq/L e bicarbonato = 12mEq/L, cetonúria na urina, sódio = 133mEq/L, potássio = 5,8mEq/L, ureia = 30mg/dL, creatinina = 1,1mg/ dL, osmolaridade sérica = 290mOsm/kg, cortisol sérico e perfil tireoidiano normais.
d) Homem de 50 anos, tabagista, com quadro de neoplasia pulmonar de pequenas células em tratamento, sem queixas. PA = 120x80mmHg, FC = 85bpm, PVC = +6mmHg, sódio = 126mEq/L, potássio = 4mEq/L, ureia
251
CASOS CLÍNICOS
a) Homem de 42 anos, no 3º dia de pós-operatório de clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior por hemorragia subaracnoide há 4 dias. PA = 105x70mmHg, FC = 98bpm, PVC = +1mmHg, diurese 5.500mL nas últimas 24 horas, sódio sérico = 125mEq/L, potássio = 3,5mEq/L, ureia = 60mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, glicemia = 80mg/dL, osmolalidade sérica = 260mOsm/kg, osmolalidade urinária = 600mOsm/kg, sódio urinário = 180mEq/L, cortisol sérico e perfil tireoidiano normais.
Pneumologia
c) Qual é a recomendação para esta paciente com relação à imunização?
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
18. Uma mulher de 68 anos, com história de rouquidão
a) Em qual fase de mudança de comportamento com relação ao tabagismo se encontra esta paciente? Qual é a conduta a ser adotada neste momento?
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
19. Uma mulher de 33 anos, gestante de 29 semanas,
asmática bem controlada com budesonida inalatória 400μ a cada 12 horas, procura o pronto-socorro com história de febre de 38°C, tosse, coriza e mialgia iniciados há 2 dias. Há 1 dia, começou a apresentar crises de sibilância e dispneia, esta última crescente em intensidade ao longo das últimas 12 horas, limitando a paciente aos pequenos esforços. Exame clínico: taquidispneica, afebril e acianótica, FR = 24irpm e FC = 104bpm. Propedêutica respiratória: discretos sibilos expiratórios em ambos os hemitórax e crepitações finas no campo inferior do hemitórax esquerdo. O restante do exame não apresenta alterações. a) Cite os exames a serem solicitados na abordagem diagnóstica inicial da paciente.
b) Cite a abordagem farmacológica inicial.
b) Cite os exames de rastreamento que devem ser solicitados.
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA
20. Uma paciente de 48 anos chegou à sala de emer-
gência do pronto-socorro de Clínica Médica com queixa de dispneia súbita. Referia estar fazendo o jantar quando sentiu falta de ar súbita, batedeira no peito e sensação
261
CASOS CLÍNICOS
crônica, procurou o otorrinolaringologista e recebeu o diagnóstico de “calo” na corda vocal, sendo-lhe recomendado parar de fumar. É tabagista de 60 anos/maço, atualmente de 30 cigarros/d, sendo o 1º cigarro logo que acorda. Fuma mais no período da manhã; tem dificuldade de permanecer em locais onde fumar é proibido; continua a fumar mesmo quando está doente, e, mesmo após a notícia do nódulo na corda vocal, fuma na mesma quantidade. Já tentou parar por 2 vezes, mas nunca conseguiu ficar 1 dia sem o cigarro. Mora sozinha, e refere que o cigarro é seu companheiro. Só compareceu à consulta por insistência de sua irmã. Acha que precisa fazer um checkup (não vai ao médico há 4 anos), não se incomoda de fazer exames ou ter de tomar algum remédio, porém não quer parar de fumar. Nega qualquer outra queixa. Consome 2 doses de destilado ao dia há 40 anos. Aumenta a quantidade de álcool nos finais de semana quando sai com as amigas. Nega qualquer tipo de atividade física. Exame clínico: PA = 138x88mmHg; FC = 92bpm e IMC = 28kg/m2. Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros inferiores sem alterações.
Caso 9 a) A principal medicação em casos de abstinência alcoólica, também útil para a redução da incidência de convulsões e de delirium, são os benzodiazepínicos. Em geral, a preferência se dá pelo diazepam ou pelo lorazepam. A via oral é a prioridade, desde que o paciente seja capaz de ingerir a medicação (nível de consciência preservado e ausência de vômitos). Em agitados, ou evoluindo com confusão mental ou vômitos intensos, administra-se diazepam 5 a 10mg, IV, lentamente; dependendo da resposta, a dose pode ser repetida diversas vezes, até mesmo de 30/30min ou de 1/1h.
Caso 10 a) A melhor via para alimentação é a enteral (na ausência de contraindicações para tal). Estudos demonstraram que a nutrição enteral precoce em pacientes críticos melhora o balanço calórico e o balanço nitrogenado, diminui a demanda metabólica (geralmente bastante aumentada pela doença de base que levou o paciente à UTI), o tempo de hospitalização e a perda de peso. A não utilização da via enteral pode favorecer a translocação bacteriana e piorar quadros sépticos usualmente presentes. Portanto, a meta a esses pacientes é a utilização da via enteral para alimentação.
calorias próxima e pouco acima do gasto energético basal, evitando o aumento rápido na ingestão calórica diária. Além disso, devemos monitorar clínica e bioquimicamente durante todo o processo de realimentação. As complicações podem ser minimizadas pela diminuição da velocidade do suporte nutricional e pela correção de anormalidades eletrolíticas e suas consequências cardiovasculares.
Caso 11 a) A melhor conduta é associar cobertura antibiótica para bactérias Gram positivas, como vancomicina (se função renal permitir), além de retirar o acesso no membro afetado e, de preferência, não repuncionar no mesmo membro.
Caso 12 a) A paciente encontra-se com rebaixamento importante do nível de consciência, apresentando escala de coma de Glasgow = 7 (AO = 2/RV = 1/RM = 4). Nessa situação, é importante proceder com a proteção das vias aéreas, ou seja, realizar intubação orotraqueal e checar a correta posição do tubo. Realizam-se monitorização cardíaca, incluindo eletrocardiograma, radiografia de tórax e exames laboratoriais.
d) A síndrome de realimentação deve-se à incorporação de macronutrientes (recentemente ofertados) às membranas, proteínas estruturais e enzimas celulares. Tal incorporação leva a queda importante dos níveis séricos de eletrólitos, sendo os principais distúrbios hidroeletrolíticos: - Hipofosfatemia; - Hipocalemia; - Hipomagnesemia; - Sobrecarga de volume.
b) Inicialmente, trata-se de um caso de intoxicação exógena por antidepressivos tricíclicos. O tratamento envolve: - Lavagem gástrica, de preferência na 1ª hora (evitar êmese), seguida de múltiplas doses de carvão ativado; - Tratar convulsões quando presentes, com diazepam intravenoso. Caso não haja resposta, considerar relaxantes musculares, coma barbitúrico (necessidade de intubação orotraqueal) e monitorização eletroencefalográfica; - Não existe, a rigor, antídoto específico, porém o que mais se assemelha a um antídoto, neste aspecto, é a administração de bicarbonato de sódio 8,4% (1 a 2mEq/kg, IV, em bolus ou infusão rápida), uma vez que o aumento do pH acentua a ligação da droga com as proteínas plasmáticas, reduzindo a sua atividade e acelerando a recuperação clínica. Deve-se procurar manter o pH >7,5 (ideal = 7,55). Seu uso deve ser reservado para os casos graves, ou seja, evoluindo com arritmias ou hipotensão refratária; - Tratar arritmias: betabloqueadores e lidocaína podem ser utilizados; sulfato de magnésio pode ser útil no manejo de arritmias ventriculares; digoxina não é recomendada; - Para tratamento da hipotensão, proceder com expansão volêmica e drogas vasoativas se necessário.
e) A síndrome de realimentação pode ser prevenida por meio da restauração de peso utilizando quantidade de
Observação: diurese forçada, diálise peritoneal e hemodiálise não são úteis.
b) Sonda nasoentérica, gastrostomia e jejunostomia. c) Nas situações nas quais há impossibilidade parcial ou completa da utilização do trato gastrintestinal para nutrição. Exemplos: quadros diarreicos profusos (pela inviabilidade de atingir as necessidades calórico-proteicas necessárias); grandes cirurgias do trato gastrintestinal, como esofagectomia, gastrectomia (idealmente, deve-se iniciar a nutrição parenteral 5 a 7 dias no período pré-operatório e continuar no pós-operatório).
275
CASOS CLÍNICOS
aumento da hiperinsuflação e do volume pulmonar expiratório final. Além disso, situações de broncoespasmo podem agravar ainda mais o esvaziamento pulmonar em já obstruídos, como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, o que se pode reverter com broncodilatadores inalatórios e corticosteroides intravenosos.
a) De acordo com o estadiamento espirométrico a seguir, o paciente encontra-se no estadio III (grave) de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Classificação da gravidade da DPOC pela espirometria Todos com VEF1/CVF <0,7 (70%) Estadio I: leve
VEF1 ≥80% previsto
Estadio II: moderado
50% ≤VEF1 <80% previsto
Estadio III: grave
30% ≤VEF1 <50% previsto
Estadio IV: muito grave
VEF1 <30% previsto ou insuficiência respiratória crônica
Sempre VEF1 pós-broncodilatador
b) O diagnóstico é de exacerbação da DPOC. A exacerbação é definida pela presença de ao menos 2 dos seguintes: piora da dispneia, aumento do volume da expectoração ou mudança de cor do escarro. As infecções virais representam a principal causa, seguidas pelas bacterianas, e causas não infecciosas, como infarto agudo do miocárdio, arritmias, embolia pulmonar e pneumotórax. Como regra, uma radiografia de tórax sempre deve ser realizada. c) A internação tem sido recomendada a pacientes com exacerbação de DPOC e: - Insuficiência respiratória grave: aumento acentuado da dispneia, distúrbios de conduta ou hipersonolência, incapacidade para alimentar-se, dormir ou deambular; - Hipoxemia refratária ou hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente); - Complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotórax; - Insuficiência cardíaca congestiva descompensada ou descompensação de outra condição clínica associada, como diabetes. A conduta envolve a oferta de broncodilatadores, corticoide sistêmico: broncodilatadores de curta duração (beta-2-adrenérgico com ou sem anticolinérgico) de 4/4 ou 6/6h por via inalatória (spray com espaçador ou nebulização) e O2 suplementar com o intuito de manter a SpO2 >90% (paO2 acima de 60mmHg). Deve-se evitar a “normalização súbita da hipoxemia”, especialmente nos pacientes retentores crônicos de CO2 (risco de redução do comando ventilatório). E ainda: corticoides sistêmicos, podendo ser administrados por via oral (30 a 40mg de prednisona – ou equivalente – por 7 a 10 dias) ou intravenosa caso não se tolere aquela, especialmente se há indicação de internação (como aqui). Não há indicação de: - Antibióticos: só devem ser utilizados nos pacientes que referem purulência no escarro, independente se há ou não aumento do volume deste e piora da dispneia (lembrar que a presença desses 3 indica exacer-
bação do tipo I de Anthonisen, 2 deles indicam exacerbação do tipo II, e apenas 1 indica exacerbação do tipo III); outra indicação sugerida é para indivíduos com exacerbação grave, definida pela necessidade de suporte intensivo; - Aminofilina intravenosa: devido à sua estreita faixa terapêutica e aos efeitos adversos, é considerada atualmente droga de 2ª linha e deve ser reservada aos que não melhoram após o tratamento com broncodilatadores inalados. d) O tratamento da DPOC depende do seu estadio: para pacientes em estadio III, recomenda-se a associação de broncodilatador de ação prolongada (salmeterol ou formoterol) a anticolinérgico (tiotrópio); como houve mais de 1 exacerbação no último ano, o corticoide inalatório é indicado. Embora o paciente tenha indicação aguda de O2 suplementar (fluxo mínimo de O2 para manter SpO2 >90%), não há, ainda, indicação de Oxigenoterapia Crônica Domiciliar (OCD). Observar que a OCD só deve ser indicada na fase estável da doença, e todo paciente que tem alta com O2 deve ser reavaliado em 30 a 90 dias para confirmar a necessidade de O2 contínuo.
Caso 29 a) Tromboembolismo pulmonar. b) Podem ser citados: - Antecedente de trombose venosa ou embolia pulmonar; - Acidente vascular encefálico com membro plégico; - Cirurgia recente (últimos 3 meses); - Imobilização prolongada; - Neoplasia diagnosticada ou em tratamento; - Gestação e puerpério; - Síndrome antifosfolípide; - Hiper-homocisteinemia; - Dispositivos vasculares implantados; - Terapia de reposição hormonal; - Viagens prolongadas. c) Nenhum dos exames citados é conclusivo para o diagnóstico. Os achados mais comuns ao eletrocardiograma são taquicardia sinusal e alterações inespecíficas de ST-T. Ao ecocardiograma, eventualmente o trombo pode ser visualizado, principalmente quando central e volumoso; sua maior utilidade está na identificação de sobrecarga de câmaras direitas (dilatação do ventrículo direito, movimento paradoxal de septo interventricular), que caracterizam o evento como submaciço. A radiografia de tórax normal é vista em 20 a 30% dos casos, sendo a presença de atelectasias o achado mais comum; eventualmente, podem ser vistos sinais radiológicos clássicos de tromboembolismo: sinal de Hampton (corresponde a infarto pulmonar, como imagem triangular periférica, com a base voltada para a periferia e o ápice, para o hilo), sinal de Westermark (ou oligoemia focal,
281
CASOS CLÍNICOS
Caso 28
VOLUME 4 MEDICINA INTENSIVA E PNEUMOLOGIA
QUESTÕES
MEDICINA INTENSIVA 2005 FMUSP CLÍNICA MÉDICA 97. Um homem de 35 anos é admitido desidratado e confuso no pronto-socorro. Seus exames mostram glicemia = 900g/dL, sódio = 125mEq/L, potássio = 50mEq/L, pH = 7,18, bicarbonato = 10mEq/L, pCO2 arterial = 23mmHg, cloreto = 90mEq/L, creatinina = 1,5mg/dL e cetonúria. A osmolaridade efetiva (em mOsm/L) e o ânion-gap (em mEq/L) são, respectivamente: a) 410 e 20 b) 410 e 25 c) 410 e 30 d) 310 e 20 e) 310 e 25 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2005 FMUSP CLÍNICA MÉDICA 98. Um homem de 65 anos, no 10º dia de pós-operatório de lobectomia direita por neoplasia de pulmão, está evoluindo em choque séptico e insuficiência de múltiplos órgãos, dependente de noradrenalina e ventilação mecânica, mantendo PA média em torno de 70mmHg e FiO2 de 30%. Nas últimas horas, apresentou a seguinte evolução gasométrica: 7 horas Gasometria pH pO2(mmHg) SatO2 (%) pCO2 (mmHg) Bicarbonato (mmol/L)
10 horas
18 horas
(situação 1) (situação 2) (situação 3) 7,07 7,1 7,38 119 125 137 97 98 98 21 15 17 6 5 10
Qual é a sequência de eventos que justifica, respectivamente, a evolução da situação 1 para a situação 2 e da situação 2 para a situação 3? a) aumento do PEEP; piora do quadro séptico b) aumento da frequência respiratória; piora do quadro séptico c) sonda nasogástrica aberta; hemodiálise d) aumento do volume minuto; hemodiálise e) diminuição do volume corrente; infusão de bicarbonato Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2005 HSPE SP CLÍNICA MÉDICA 99. Um paciente apresenta pH = 7,25; pO2 = 81mmHg; pCO2 = 28mmHg; sódio sérico = 136mEq/L; cloro sérico = 113mEq/L; e bicarbonato sérico = 12mEq/L. O diagnóstico provável é: a) choque séptico b) acidose tubular renal tipo I c) intoxicação por salicilato d) insuficiência renal crônica e) cetoacidose diabética Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
302
2005 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 100. Cristina, 33 anos, com insuficiência renal crônica avançada, foi atendida na Emergência com náuseas há 1 semana, dispneia e fraqueza muscular. Ela fazia hemodiálise, mas frequentemente faltava às sessões. Ao exame, havia palidez (+++/4+), edema de membros inferiores (++/4+) e crepitações finas nas bases de ambos os pulmões. Os exames de sangue mostraram Ht = 28%, glicemia = 94mg%, ureia = 212mg%, creatinina = 9,3mg%, albumina = 3,7g%, sódio = 130mEq/L, potássio = 5,4mEq/L e cloro = 95mEq/L. À gasometria: pH = 7,16, pCO2 = 35mmHg, pO2 = 89mmHg e HCO3 = 10mEq/L. A alternativa que melhor representa o distúrbio acidobásico dessa paciente e o valor do ânion-gap, respectivamente, são: a) acidose metabólica simples; ânion-gap de 35mEq/L b) acidose respiratória simples; ânion-gap de 35mEq/L c) acidose mista; ânion-gap de 25mEq/L d) acidose metabólica e alcalose metabólica (distúrbio misto); ânion-gap de 25mEq/L Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2004 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 101. Uma mulher de 32 anos, previamente saudável, é avaliada em exame de rotina devido à história familiar de litíase renal e discreta fraqueza muscular. Nega doença gastrintestinal e relata eventuais crises de cólica nefrética. Esporadicamente, utiliza analgésicos para dor lombar. Os achados laboratoriais mostram ureia = 35mg%, creatinina = 0,9mg%, Na = 136mEq/L, K = 3mEq/L, cloro = 110mEq/L, HCO3 = 15mEq/L, pH arterial = 7,36 e pCO2 arterial = 27,5mmHg. A melhor alternativa com relação à doença dessa paciente é: a) o quadro é sugestivo de acidose tubular renal tipo I, com acidose metabólica e ânion-gap normal b) o distúrbio acidobásico presente é acidose metabólica com alto ânion-gap, podendo corresponder à intoxicação medicamentosa c) o quadro é sugestivo de acidose tubular renal tipo IV com hipoaldosteronismo hiporreninêmico d) a melhor forma de corrigir o problema é ofertar de imediato grandes doses de bicarbonato de sódio para melhorar o pH Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Choque 2014 UFF CLÍNICA MÉDICA 102. Um homem de 30 anos apresenta febre alta (39°C), mialgias e prostração, sem sintomas de problemas respiratórios. Após 4 dias, a febre e as mialgias cedem, mas
PNEUMOLOGIA 2005 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 498. A radiografia a seguir é de um paciente de 45 anos, com queixa de cansaço, emagrecimento, febre e anemia.
Essa imagem sugere: a) metástases hematogênicas b) linfoma Hodgkin c) estafilococcia d) tuberculose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Radiografia de tórax 2014 UERJ CLÍNICA MÉDICA 499. Uma mulher de 45 anos é internada para investigação de tosse, cansaço e hiperemia ocular dolorosa bilateral. Há histórico prévio de hipertensão arterial sistêmica, estando em uso de losartana, sem outras comorbidades. Seu exame físico evidencia uveíte anterior bilateral, aumento de parótidas e lesões cutâneas elevadas e hiperemiadas nas regiões malares, sem alterações ao exame do aparelho respiratório. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o achado na radiografia do tórax menos provável é: a) derrame pleural b) adenopatia hilar c) infiltrado intersticial bilateral d) espessamento nodular peribrônquico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 HAC CLÍNICA MÉDICA 500. Um paciente, de 30 anos, apresenta história de dor súbita no hemitórax esquerdo e dispneia importante que iniciou durante o banho, apresentando o raio x a seguir:
372
Qual é o diagnóstico? a) pneumotórax espontâneo grau I b) pneumotórax espontâneo grau II c) pneumotórax espontâneo grau III d) pneumotórax espontâneo grau IV e) atelectasia pulmonar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 501. Sobre a radiografia de tórax, assinale a alternativa correta: a) na radiografia de tórax, a incidência anteroposterior evita a magnificação da área cardíaca b) a pneumonia lobar do lobo inferior direito costuma borrar os contornos cardíacos direitos c) a “caverna tuberculosa” tipicamente apresenta paredes espessas e irregulares à radiografia de tórax d) um pequeno pneumotórax pode ser mais bem visualizado em radiografia realizada em expiração e) na atelectasia do lobo pulmonar inferior direito, a cúpula diafragmática ipsilateral encontra-se rebaixada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 FURB CLÍNICA MÉDICA 502. Sobre a importância da radiografia simples do tórax no diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade, é correto afirmar que: a) o diagnóstico de pneumonia exige comprovação radiológica, no sentido do diagnóstico diferencial de infecções do trato respiratório inferior, como bronquites agudas
VOLUME 4 MEDICINA INTENSIVA E PNEUMOLOGIA
COMENTÁRIOS
MEDICINA INTENSIVA Questão 141. A melhor definição de choque é: incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio aos tecidos, levando à disfunção orgânica. Os níveis pressóricos são apenas reflexo do tipo de choque, e às vezes a hipotensão pode ser até mesmo normal ou originada por outras causas. Ocorre um desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, que pode ser alterado pela extração, mas não definido por esta. O lactato sérico não é um definidor de choque, mas apenas um marcador de disfunção celular secundária a uma relação ruim entre oferta e consumo de oxigênio. Gabarito = A
da SvO2 é de 70%. É correto aplicar a medida de pressão arterial invasiva em paciente grave, pois a medida não invasiva apresenta imprecisões nestes pacientes. Os valores da PA são diretamente dependentes do débito cardíaco, pois refletem o volume de sangue ejetado a cada sístole ventricular no sistema arterial. Nas situações de estenose tricúspide ou pulmonar, é comum a sobrecarga pressórica atrial, determinando valores elevados da PVC. A medida do débito cardíaco, obtido através do cateter de Swan-Ganz, é obtida de forma direta pelo método de termodiluição. Gabarito = A
Questão 142. Na condição clínica de sepse grave/choque séptico, a utilização de vasopressor antes de adequada reposição volêmica está associada a maior intensidade de disfunção orgânica na evolução, não sendo correto o uso de vasopressor na vigência de hipovolemia. Após reposição volêmica adequada, ainda pode ser necessário vasopressor para correção da PA; não há preferência pela dopamina ou noradrenalina. A suplementação com corticoide fica restrita à condição de choque séptico e insuficiência adrenal definida. Gabarito = E
Questão 146. A questão aborda o tratamento em fase aguda do choque séptico (early goal-directed therapy). Nas primeiras 6 horas do tratamento, é possível reduzir a mortalidade geral com a aplicação de reposição volêmica agressiva visando à normalização de PA, diurese, PVC >12mmHg e saturação venosa central de O2 acima de 70%. Quando esses parâmetros não são alcançados com a reposição volêmica, drogas vasopressoras e inotrópicas estão indicadas. A redução da hemoglobina <7g/dL está associada a maior mortalidade no choque séptico. O uso precoce de antibioticoterapia está relacionado ao melhor prognóstico na pneumonia grave. Gabarito = E
Questão 143. Com base na resposta do paciente à administração de volume, com redução da dose de droga e queda da FC, com PVCs ainda baixas (10), vale lembrar que para pacientes em ventilação mecânica o protocolo do Rivers (early goal) colocava como meta PVC de 12mmHg; o tratamento deve envolver novas alíquotas de reposição volêmica, tendo como guia uma combinação de fatores como a redução da dose de vasopressor, PVC, necessidade de aumento de FiO2 ou PEEP (devido à congestão pulmonar), débito urinário, frequência cardíaca, PAM e perfusão periférica. Deve-se manter a PVC >12, PAM >65 e SVO2 >65, se possível >70% com débito urinário >0,5mL/kg/h. Gabarito = B Questão 144. O quadro de choque com débito cardíaco baixo, baixas pressões de enchimento de câmaras cardíacas (PVC, POAP) e alta resistência vascular periférica levam ao diagnóstico de choque hipovolêmico. A seguir, a tabela com os valores de SG para os tipos mais comuns de choque: Hipovolê- Obstrumico tivo
Cardiogênico
NeuroSéptico gênico
FC
↑
↑
↑
↓
↑
PVC
↓
Variável
↑
↓
↓
POAP
↓
Variável
Variável
↓
↓
RVS
↑
↑
↑
↓
↓
IC
↓
↓
↓
↓
Variável
Gabarito = B Questão 145. Valores elevados de lactato decorrem de metabolismo anaeróbio da glicose, como ocorre na hipoperfusão tecidual nas várias formas de choque. O valor normal
402
Questão 147. A paciente apresenta sinais clínicos de infecção, febre, taquicardia, leucocitose e provável foco urinário: leucocitúria e piúria, associados a um quadro de SIRS, caracterizada pela presença de 2 dos 4 critérios descritos a seguir: - Frequência cardíaca >90bpm; - Frequência respiratória >20irpm ou paCO2 <32mmHg; - Contagem de leucócitos >12.000 ou <4.000, ou ainda presença de desvio à esquerda mais que 10% de bastões; - Temperatura >38,3°C ou <36°C (a medida era feita de forma central). A classificação dos quadros infecciosos com SIRS é a seguinte: - Sepse: presença de SIRS de origem infecciosa; - Sepse grave: associada à hipoperfusão tecidual, hipotensão ou disfunção orgânica (cardiovascular, respiratória, renal, neurológica, metabólica, hepática, ou hematológica); - Choque séptico: sepse com hipotensão e hipoperfusão não responsiva à ressuscitação volêmica, necessitando de drogas vasoativas; - Disfunção de múltiplos órgãos: presença de função orgânica gravemente alterada em gravemente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. Temos uma paciente com hipotensão, disfunção neurológica (está torporosa), disfunção renal (creatinina de 2) e gasometria com acidose da qual podemos inferir que a paciente apresenta um grau de hipoperfusão tecidual, portanto podemos classificá-la como tendo uma sepse grave. Não podemos classificá-la como choque séptico, pois ainda não recebeu uma ressuscitação hemodinâmica adequada,
PNEUMOLOGIA Questão 300. A questão se refere ao III Consenso Brasileiro de Asma, publicação de 2002, que tem algumas diferenças em relação à classificação de gravidade, quando comparado às IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma, de 2006 (e utilizado atualmente). Além da inexistência do item “variação de VEF1 ou PFE” naquele documento, havia discordância no item “sintomas noturnos”. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Asma, sintomas noturnos raros (≤2 vezes por mês) correlacionavam-se à asma intermitente; ocasionais (>2 vezes por mês e ≤1 vez por semana), asma leve; comuns (>1 vez por semana), asma moderada; quase diários (>2 vezes por semana), asma grave. A seguir, a classificação de Gravidade de Asma conforme as IV Diretrizes do Manejo da Asma (2006). Persistente Intermitente
Leve
Moderada
Grave
Sintomas
Raros
Semanais
Diários
Diários ou contínuos
Despertar noturno
Raro
Mensal
Semanal
Quase diário
Necessidade de bron- Rara codilatador
Eventual
Diária
Diária
Limitação de atividades
Nenhuma
Nas exacer- Nas exacerContínua bações bações
Exacerbações
Raras
Afetam sono e atividades
Afetam sono e atividades
VEF1 ou PFE
≥80% do previsto
≥80% do previsto
60 a 80% ≤60% do do previsto previsto
<20 a 30%
>30%
Variação de VEF1 ou <20% PFE
Frequentes
>30%
Gabarito = C Questão 301. A inflamação brônquica é a característica mais relevante na fisiopatologia da asma, resultando de interação complexa de células inflamatórias, macrófagos, linfócitos TH2, linfócitos B, eosinófilos e mastócitos, e mediadores como interleucinas, e substâncias broncoativas e pró-inflamatórias, como histamina e leucotrienos. Os resultados finais são edema de mucosa brônquica, com hipertrofia glandular e de músculo liso, e exposição de terminações nervosas, tornando o broncoespasmo factível. Gabarito = A Questão 302. A presença de sintomas asmatiformes associados a pirose exuberante torna provável o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Estima-se que, em cerca de 20% dos casos de DRGE, os sintomas respiratórios podem preceder o quadro dispéptico. Existem 2 mecanismos principais que tentam explicar a associação das
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doenças: microaspirações de conteúdo ácido proveniente do esôfago e aumento do tônus colinérgico induzido pela esofagite, promovendo tendência à broncoconstrição. O melhor exame para definir a presença de DRGE é a pHmetria esofágica, embora o tratamento deva ser instituído desde já, baseado na presença de sintomas. Gabarito = B Questão 303. Os corticoides inalatórios modificaram dramaticamente a evolução natural da asma, estão indicados a todos os casos de asma persistente como tratamento de manutenção e têm influência direta favoravelmente em todos os desfechos analisados. Fármacos antigos, como as xantinas, ou mais recentes, como os antileucotrienos ou o anti-IgE omalizumabe, têm ação anti-inflamatória em graus variáveis, mas muito inferior à dos corticoides inalados. A prescrição de fármacos, entretanto, não é o único ponto fundamental no tratamento da asma: educação em asma é de extrema importância no tratamento, com impacto direto sobre a adesão a ele. Ensinamentos rotineiros sobre a forma de uso de fármacos, caráter inflamatório da doença, fatores agravantes, automanejo de crises, refutação de mitos sobre o tratamento e controle ambiental, fazem parte das medidas educacionais a serem adotadas diante de um paciente asmático. Gabarito = C Questão 304. Em situação alguma de exacerbação de asma há indicação de uso de ansiolítico; ao contrário, seu efeito pode ser extremamente deletério por eventual depressão de centro respiratório. Entretanto, antibioticoterapia empírica não tem aplicação em pacientes com crise de asma, independente da gravidade, exceto na presença de sinais inequívocos de infecção respiratória (febre, secreção purulenta, infiltrado à radiografia). A alternativa “d”, no entanto, é a que traz danos imediatos ao paciente, sendo a conduta mais equivocada dentre todas as citadas. Gabarito = D Questão 305. A classificação da asma é sumarizada na Tabela a seguir: Sintomas diurnos
Sintomas noturnos
PFE ou VEF1
Δ PFE
Intermitente
- <1x/sem; - Assintomático e PFE normal ≤2x/mês entre as crises.
≥80%
<20%
Persistente leve
- 1x/sem, mas <1x/d; - Crises podem >2x/mês afetar a atividade.
≥80%
20 a 30%
Persistente moderada
- Diários; - Crises afetam >1x/sem as atividades.
60 a 80% >30%