REUMATOLOGIA E DERMATOLOGIA
VOLUME 6
AUTORIA E COLABORAÇÃO Reumatologia Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP. Renan de Almeida Agustinelli Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Residente de Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Professor livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Baiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Renan de Almeida Agustinelli
AUTORIA E ATUALIZAÇÃO 2014 Dermatologia Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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REUMATOLOGIA Capítulo 1 - Osteoartrite .......................................21 1. Introdução ....................................................................21 2. Epidemiologia ...............................................................21 3. Classificação .................................................................21 4. Fisiopatologia ...............................................................22 5. Manifestações clínicas ..................................................23 6. Achados radiológicos ...................................................24 7. Achados laboratoriais ...................................................25 8. Diagnóstico ...................................................................25 9. Tratamento ...................................................................26 10. Resumo .......................................................................28
Capítulo 2 - Artrite reumatoide .............................31
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1. Introdução ....................................................................31 2. Epidemiologia ...............................................................31 3. Etiologia ........................................................................31 4. Patologia e patogenia ...................................................32 5. Manifestações clínicas articulares ................................32 6. Manifestações extra-articulares ..................................35 7. Achados laboratoriais ...................................................38 8. Avaliação radiológica ....................................................38 9. Diagnóstico ...................................................................39 10. Diagnóstico diferencial ...............................................40 11. Evolução e prognóstico ..............................................41 12. Tratamento .................................................................41 13. Síndrome de Felty.......................................................46 14. Resumo .......................................................................47
Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil ....................49 1. Introdução ....................................................................49 2. Epidemiologia ...............................................................49 3. Achados clínicos ...........................................................49 4. Forma sistêmica ou doença de Still ..............................50 5. Forma oligoarticular ....................................................51 6. Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) ......................................................................51 7. Forma relacionada à entesite .......................................52 8. Forma psoriásica...........................................................52 9. Forma indiferenciada....................................................53 10. Achados laboratoriais e de imagem ...........................54 11. Diagnóstico diferencial ...............................................54 12. Tratamento .................................................................55 13. Resumo .......................................................................56
Capítulo 4 - Artrites sépticas .................................57 1. Introdução ....................................................................57 2. Artrite não gonocócica .................................................57 lugar!
3. Artrite gonocócica ........................................................61 4. Artrite viral ...................................................................63 5. Micobactérias ...............................................................63 6. Fungos .......................................................................... 64 7. Resumo .........................................................................65
Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas .........67 1. Introdução ....................................................................67 2. Epidemiologia ...............................................................67 3. Espondilite anquilosante ..............................................68 4. Artrite reativa ...............................................................77 5. Artrite relacionada às doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites) ...........................................80 6. Artrite psoriásica ..........................................................81 7. Miscelânea ...................................................................84 8. Resumo .........................................................................85
Capítulo 6 - Febre reumática .................................87 1. Introdução ....................................................................87 2. Epidemiologia ...............................................................87 3. Etiopatogenia ...............................................................87 4. Quadro clínico ..............................................................88 5. Achados laboratoriais ...................................................91 6. Diagnóstico diferencial .................................................91 7. Tratamento ...................................................................92 8. Alergia à penicilina .......................................................94 9. Resumo .........................................................................94
Capítulo 7 - Gota ..................................................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Epidemiologia ...............................................................95 3. Fisiopatologia ...............................................................95 4. Estágios clássicos .........................................................97 5. Associações clínicas ......................................................99 6. Achados radiográficos ................................................100 7. Achados laboratoriais .................................................101 8. Diagnóstico .................................................................101 9. Tratamento .................................................................102 10. Tratamento da hiperuricemia isolada.......................104 11. Condrocalcinose – pseudogota ................................104 12. Doença articular por deposição de outros cristais ...107 13. Resumo .....................................................................107
Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais ............................................................109 1. Introdução ..................................................................109 2. Ombro ........................................................................109 3. Cotovelo .....................................................................113
4. Punho e mão ..............................................................115 5. Quadril ........................................................................118 6. Joelho .........................................................................119 7. Tornozelo e pé ............................................................121 8. Resumo .......................................................................122
6. Exames complementares............................................189 7. Tratamento .................................................................191 8. Prognóstico .................................................................193 9. Resumo .......................................................................193
Capítulo 9 - Fibromialgia .....................................125
1. Introdução ..................................................................195 2. Anticorpos antifosfolípides .........................................195 3. Critérios diagnósticos ................................................196 4. Quadro clínico ............................................................196 5. Diagnóstico diferencial ...............................................196 6. Tratamento .................................................................197 7. Resumo .......................................................................198
1. Introdução ..................................................................125 2. Epidemiologia .............................................................125 3. Etiopatogenia .............................................................125 4. Manifestações clínicas ................................................126 5. Investigação laboratorial e radiológica ......................127 6. Critérios diagnósticos .................................................127 7. Tratamento .................................................................128 8. Resumo .......................................................................129
Capítulo 10 - Vasculites .......................................131 1. Introdução ..................................................................131 2. Classificação ...............................................................131 3. Vasculite predominantemente de grandes vasos .......132 4. Vasculite predominantemente de médios vasos ........135 5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos....137 6. Miscelânea .................................................................144 7. Resumo .......................................................................149
Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren ......................151 1. Introdução ..................................................................151 2. Epidemiologia .............................................................151 3. Etiopatogenia .............................................................151 4. Quadro clínico ............................................................151 5. Achados laboratoriais .................................................153 6. Outros exames............................................................153 7. Diagnóstico .................................................................154 8. Tratamento .................................................................155 9. Resumo .......................................................................157
Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico ..........159 1. Definição.....................................................................159 2. Epidemiologia .............................................................159 3. Etiopatogenia .............................................................159 4. Manifestações clínicas ................................................160 5. Avaliação laboratorial .................................................166 6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial .........................169 7. Tratamento .................................................................170 8. Prognóstico e sobrevida .............................................174 9. Situações especiais .....................................................174 10. Resumo .....................................................................176
Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide ................195
Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite ..199 1. Introdução ..................................................................199 2. Epidemiologia .............................................................199 3. Patogênese .................................................................200 4. Quadro clínico ...........................................................200 5. Exames laboratoriais ..................................................202 6. Outros exames............................................................203 7. Diagnóstico .................................................................203 8. Diagnóstico diferencial ...............................................203 9. Tratamento .................................................................204 10. Dermatomiosite juvenil ............................................205 11. Resumo .....................................................................208
DERMATOLOGIA Capítulo 1 - Dermatologia normal .......................213 1. Da anatomia à fisiologia .............................................213 2. Lesões elementares ....................................................215 3. Cicatrização normal ....................................................218 4. Queloides ...................................................................219 5. Resumo .......................................................................219
Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais ...221 1. Introdução ..................................................................221 2. Verrugas......................................................................221 3. Herpes ........................................................................222 4. Molusco contagioso....................................................225 5. Nódulo dos ordenhadores ..........................................225 6. Doenças exantemáticas ..............................................226 7. Doença mão–pé–boca ................................................229 8. Resumo .......................................................................229
Capítulo 13 - Esclerose sistêmica ........................179
Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas .............................................231
1. Definição.....................................................................179 2. Epidemiologia .............................................................179 3. Etiopatogenia .............................................................179 4. Classificação ...............................................................180 5. Manifestações clínicas ................................................182
1. Introdução ..................................................................231 2. Impetigo e ectima.......................................................231 3. Furúnculos, carbúnculos e abscessos .........................232 4. Erisipela .....................................................................233 5. Celulite .......................................................................233
6. Síndrome estafilocócica da pele escaldada ................234 7. Resumo .......................................................................234
Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ...........................................235 1. Hanseníase .................................................................235 2. Sífilis ...........................................................................238 3. Sífilis congênita ...........................................................241 4. Resumo .......................................................................242
Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais ...........................243 1. Introdução ..................................................................243 2. Dermatofitoses ..........................................................243 3. Doenças por leveduras ...............................................245 4. Resumo .......................................................................247
Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ............................249 1. Introdução ..................................................................249 2. Esporotricose ..............................................................249 3. Cromomicose..............................................................250 4. Paracoccidioidomicose ...............................................250 5. Resumo .......................................................................252
Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias .................................253
Capítulo 10 - Doenças inflamatórias ...................279 1. Doenças papulopruriginosas ......................................279 2. Pitiríase liquenoide .....................................................280 3. Prurigo ........................................................................281 4. Doenças bolhosas .......................................................282 5. Penfigoides .................................................................286 6. Doenças de vasos e lesões ulceradas .........................288 7. Farmacodermias (lato sensu) .....................................296 8. Resumo .......................................................................302
Capítulo 11 - Medicina interna............................303 1. Introdução ..................................................................303 2. Sarcoidose ..................................................................303 3. Amiloidoses ................................................................304 4. Porfirias ......................................................................306 5. Pelagra ........................................................................309 6. Doenças do colágeno .................................................310 7. Resumo .......................................................................318
Capítulo 12 - Tumores malignos ..........................319 1. Pré-malignos...............................................................319 2. Carcinoma basocelular ...............................................321 3. Carcinoma espinocelular ............................................323 4. Melanoma cutâneo ....................................................325 5. Linfomas e leucemias .................................................327 6. Resumo .......................................................................329
1. Introdução ..................................................................253 2. Leishmaniose ..............................................................253 3. Escabiose ....................................................................255 4. Pediculose ..................................................................256 5. Miíase .........................................................................256 6. Tungíase......................................................................257 7. Resumo .......................................................................258
Casos Clínicos .....................................................331
Capítulo 8 - Doenças eczematosas ......................259
Cap. 1 - Osteoartrite .......................................................353
1. Introdução ..................................................................259 2. Eczema de contato .....................................................259 3. Eczema atópico ...........................................................261 4. Eczema seborreico ......................................................263 5. Eczema numular .........................................................264 6. Eczema disidrótico ......................................................265 7. Fotoeczemas ...............................................................266 8. Resumo .......................................................................267
Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas .....269 1. Psoríase ......................................................................269 2. Pitiríase rósea de Gilbert ............................................272 3. Pitiríase rubra pilar .....................................................273 4. Parapsoríases..............................................................274 5. Eritrodermias ..............................................................276 6. Eritemas figurados ......................................................277 7. Resumo .......................................................................278
QUESTÕES REUMATOLOGIA Cap. 2 - Artrite reumatoide ............................................356 Cap. 3 - Artrite idiopática juvenil ....................................364 Cap. 4 - Artrites sépticas.................................................365 Cap. 5 - Espondiloartrites soronegativas ........................366 Cap. 6 - Febre reumática ................................................369 Cap. 7 - Gota...................................................................370 Cap. 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais .......373 Cap. 9 - Fibromialgia.......................................................374 Cap. 10 - Vasculites.........................................................376 Cap. 11 - Síndrome de Sjögren .......................................384 Cap. 12 - Lúpus eritematoso sistêmico...........................386 Cap. 13 - Esclerose sistêmica ..........................................394 Cap. 14 - Síndrome antifosfolípide .................................396 Cap. 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite ...................397 Outros temas .................................................................398
DERMATOLOGIA Cap. 1 - Dermatologia normal ........................................403 Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .....................405 Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ...............................................................408
Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas .............................................................519 Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais ........................................................520 Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ..........................................................522
Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas .............................................................410
Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias........................................................522
Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais ........................................................413
Cap. 9 - Doenças eczematosas .......................................524
Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ..........................................................416
Cap. 11 - Doenças inflamatórias .....................................528
Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas –protozoárias e parasitárias........................................................417
Cap. 10 - Doenças eritematodescamativas ....................527 Cap. 12 - Medicina interna .............................................532 Cap. 13 - Tumores malignos ...........................................533
Cap. 8 - Doenças eczematosas .......................................421
Outros temas .................................................................537
Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ......................425
Referências bibliográficas ...................................539
Cap. 10 - Doenças inflamatórias .....................................428 Cap. 11 - Medicina interna .............................................436 Cap. 12 - Tumores malignos ...........................................438 Outros temas .................................................................445
COMENTÁRIOS REUMATOLOGIA Cap. 1 - Osteoartrite .......................................................451 Cap. 2 - Artrite reumatoide ............................................454 Cap. 3 - Artrite idiopática juvenil ....................................463 Cap. 4 - Artrites sépticas.................................................464 Cap. 5 - Espondiloartrites soronegativas ........................466 Cap. 6 - Febre reumática ................................................469 Cap. 7 - Gota...................................................................471 Cap. 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais .......473 Cap. 9 - Fibromialgia.......................................................476 Cap. 10 - Vasculites.........................................................479 Cap. 11 - Síndrome de Sjögren .......................................489 Cap. 12 - Lúpus eritematoso sistêmico...........................491 Cap. 13 - Esclerose sistêmica ..........................................503 Cap. 14 - Síndrome antifosfolípide .................................506 Cap. 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite ...................507 Outros temas .................................................................509 DERMATOLOGIA Cap. 1 - Dermatologia normal ........................................515 Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .....................516 Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ...............................................................518
REUMATOLOGIA
VOLUME 6
REUMATOLOGIA CAPÍTULO
5
Espondiloartrites soronegativas Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de Souza Renan de Almeida Augustinelli
1. Introdução As espondiloartrites formam um grupo de doenças inter-relacionadas com certos aspectos em comum, como epidemiológicos, patogenéticos, clínicos e radiológicos. As entidades que compõem esse grupo incluem a Espondilite Anquilosante (EA), a síndrome de Reiter e outras artrites reativas pós-infecciosas, a Artrite Psoriásica (AP) e as enteroartrites (relacionadas às doenças inflamatórias intestinais), a espondiloartrite de início na juventude e a espondiloartrite indiferenciada. São caracterizadas pelo envolvimento inflamatório das articulações axiais, como a coluna vertebral (espondilite) e as articulações sacroilíacas (sacroileíte), e pela presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações acometidas), entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos e cápsulas articulares) e pela ausência de Fator Reumatoide (FR). Além disso, têm tendência a agregação familiar, associação ao HLA-B27 (principalmente o componente axial) e acometimento ocular (uveíte anterior). De acordo com a doença em questão, pode ocorrer também o envolvimento da pele, de anexos e das mucosas. O envolvimento valvar e pulmonar é extremamente raro. Tabela 1 - Características das espondiloartrites - Envolvimento inflamatório das articulações axiais, como a coluna vertebral (espondilite) e as articulações sacroilíacas (sacroileíte); - Presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações acometidas); - Entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos e cápsulas articulares); - Ausência de FR.
São também conhecidas como espondiloartrites soronegativas. O termo soronegativo foi estabelecido na década
de 1970, pois a EA era considerada componente axial da artrite reumatoide, mas na ausência do FR. Apesar de as espondiloartrites terem vários aspectos em comum, alguns detalhes epidemiológicos (como a presença de comorbidades pessoais e familiares, psoríase e doença inflamatória intestinal), clínicos e radiológicos ajudam a distinguir umas das outras. Uma forma chamada espondiloartrite indiferenciada se caracteriza pela presença de achados sugestivos de espondiloartrites, sem que o paciente consiga fechar critérios para nenhuma das doenças do grupo. Isso ocorre comumente nos primeiros anos de doença, e um quadro inicialmente definido como espondiloartrite indefinida pode evoluir para outra doença com o passar dos anos. Tabela 2 - Doenças classificadas como espondiloartrites - EA; - Artrites reativas; - Enteroartrites; - AP; - Espondiloartrite indiferenciada.
2. Epidemiologia É mais frequente em homens (3:1 em relação às mulheres). As manifestações de espondiloartrites têm sido descritas em todos os grupos étnicos e, geralmente, estão associadas à presença do HLA-B27. Entre os caucasianos e asiáticos, a frequência do HLA-B27 é de 7%. A maior prevalência da EA tem sido descrita em certos grupos nativos americanos, em que a frequência do HLA-B27 é maior que 50%. As espondiloartrites são menos comuns em negros, com frequência de HLA abaixo de 1 a 2%. Apesar de o HLA-B27 ser importante, outros múltiplos genes estão envolvidos. Fatores ambientais, sobretudo infecciosos, também
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REUMATOLOGIA têm sido propostos no desenvolvimento, mas não há evidência clara dessa associação, como acontece com as artrites reativas.
3. Espondilite anquilosante A EA é o protótipo das espondiloartrites, em que o envolvimento axial é o característico, com acometimento da coluna, levando a dor espinal inflamatória (comumente lombar) e das sacroilíacas, causando dor inflamatória nas nádegas. Costuma ter início insidioso, no fim da adolescência ou no começo da vida adulta, e é infrequente apresentar-se após os 40 anos. A média de idade de início é de 26 anos, com prevalência maior em indivíduos da cor branca. Tem como sinonímia: doença de Marie-Strümpell ou doença de Bechterew. A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. Rigidez progressiva da coluna é comum, evoluindo com anquilose após anos de doença. A prevalência nas diferentes populações varia de 0,1 a 6%, e a etiologia é desconhecida. A associação a HLA-B27 está presente na maioria dos pacientes (90%).
A - Achados clínicos a) Manifestações articulares - Envolvimento axial O sintoma clínico característico é a presença de dor lombar inflamatória no esqueleto axial (Figura 1). A dor inflamatória caracteriza-se por: (1) não melhorar com o repouso e melhorar com a movimentação (diferente da dor de origem mecânica, que piora com a movimentação e melhora com o repouso); e (2) por haver rigidez matinal maior que 30 minutos. As dores têm início insidioso, com mais de 3 meses de evolução. Sua localização geralmente é lombar (mas pode acometer todos os níveis da coluna) e nas nádegas, uni ou bilateral, e pode ser alternante, decorrente da inflamação em sacroilíacas (Figuras 2 e 3). O paciente costuma acordar de madrugada pela dor e caminhar para que haja melhora.
Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória
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Figura 2 - (I) Tomografia computadorizada no plano coronal oblíquo mostrando espaços articulares preservados e simétricos, com superfícies regulares. O espaço é considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação radiográfica na avaliação das articulações sacroilíacas. Grau D – normal; (A) grau I – suspeito; (B) grau II – discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular preservado; (C) grau III – redução articular, além de intensa irregularidade e esclerose subcondral; (D) grau IV – anquilosa bilateral Fonte: ASAS Handbook. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68 (Suppl. II): II1-II44.
DERMATOLOGIA
VOLUME 6
DERMATOLOGIA CAPÍTULO
1
Dermatologia normal Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
1. Da anatomia à fisiologia A - Introdução Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste capítulo são consideradas informações relevantes que aparecem com maior frequência em questões de provas para Residência.
B - Histologia e fisiologia A pele divide-se em 3 camadas distintas, sendo a epiderme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos emocionais).
Figura 1 - Principais estruturas da pele
a) Epiderme A epiderme é um epitélio escamoso pluriestratificado, formado basicamente por queratinócitos que vão se maturando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que a compõem. Tabela 1 - Camadas que compõem a epiderme - Basal (mais profunda); - Espinhosa (logo acima da basal); - Granulosa (penúltima); - Córnea (a mais externa/superficial).
O tempo que uma célula leva a partir da formação na camada basal, por meio de divisões mitóticas, até chegar ao desprendimento final na camada córnea, é de 15 a 30 dias, sendo o turnover celular epidérmico. Em algumas doenças, como a psoríase, esse turnover fica reduzido para 4 a 5 dias (doença hiperproliferativa). A maturação das células epidérmicas consiste na transformação das células colunares da camada basal em células achatadas e queratinizadas na córnea. As células da camada basal ficam aderidas à derme por hemidesmossomos (Figura 2), que se encontram na zona da membrana basal (lâmina lúcida). A camada espinhosa recebe esse nome porque é nela que ficam mais evidentes as pontes intercelulares (como se fossem espinhos), responsáveis pela adesão entre os queratinócitos, e são chamadas desmossomos (Figura 2). Integrinas é o nome geral que se dá às moléculas de adesão entre os queratinócitos que compõem os desmossomos. Estes, por sua vez, ancoram os filamentos intermediários, que são estruturas proteicas (queratinas). Quando essas aderências são quebradas, ocorrem bolhas como no pênfigo e na epidermólise bolhosa.
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DERMATOLOGIA Tabela 3 - Partes da derme
Figura 2 - Mecanismos de adesão dos queratinócitos
Na epiderme, diferentes pares de queratina são produzidos conforme as células se diferenciam em direção à superfície: queratinas 5 e 14 são expressas na camada basal, e 1 e 10, na camada espinhosa. A granulosa é denominada desta forma porque nela são mais visíveis os grânulos de querato-hialina que serão liberados envolvendo as células epidérmicas e gerando, assim, a corneificação. Na córnea, as células ficam fortemente ligadas por pontes de sulfeto e querato-hialina; além disso, grânulos lipídicos cobrem as membranas celulares, e tudo isso confere uma capacidade de 98% de retenção de água, uma importante função cutânea. Outra destacada função que acontece na epiderme é a conversão da vitamina D pela luz solar. Tabela 2 - Figuras celulares importantes na epiderme
Células melanócitos
Derivadas da crista neural e residentes na camada basal, onde produzem a melanina e a distribuem para cerca de 30 queratinócitos. O substrato para a elaboração da melanina é a tirosina. Todos os humanos têm o mesmo número de melanócitos, porém os afrodescendentes têm maior produção de melanina, ao passo que os albinos, nenhuma produção.
Células de Langerhans
Derivam de monócitos oriundos da medula óssea que residem na camada espinhosa, sendo apresentadoras de antígenos para os linfócitos T, desenvolvendo importante papel em quadros alérgicos e na imunidade celular.
Células de Merkel
Residem na camada basal, são queratinócitos modificados que assumem atividades neurossensoriais táteis.
Papilar
É a porção mais superficial, que se apresenta como “dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela estão a lâmina basal, que suporta a última camada da epiderme, figuras celulares (mastócitos, macrófagos e fibroblastos) e estruturas sensoriais.
Reticular
Possui poucas células e é composta, basicamente, pelo tecido conectivo amorfo (colágeno e fibras elásticas).
Observações: ainda fazem parte da derme as estruturas vasculares (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e o superficial na derme papilar), fibras musculares do folículo piloso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, os de Ruffini, pela sensação térmica de calor, e os de Krause, pelo frio).
Figura 3 - Receptores sensoriais na pele
c) Hipoderme A hipoderme fornece a proteção mecânica e o isolamento térmico, além de ser fonte de armazenamento energético na forma lipídica. Contém o maior plexo vascular que nutre a pele e é composta por grupos de adipócitos, formando ácinos lobulados separados por septos fibrosos. Em processos inflamatórios denominados paniculites, é importante diferenciar se a inflamação é predominantemente septal ou lobular. Além disso, abriga os seguintes apêndices cutâneos: Tabela 4 - Apêndices cutâneos abrigados pela hipoderme Fonte de regeneração epidérmica no caso de lesões profundas da pele (revestido por epitélio escamoso estratificado); o número de folíFolículo piloso culos é definido na fase embrionária e não aumenta durante a vida (uma vez destruído, não é possível a sua regeneração).
b) Derme A derme é um tecido conectivo denso, composto sobretudo de colágeno (maior parte tipo I), elastina e glicosaminoglicanas. Essas fibras colágenas e elásticas oferecem proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epiderme.
214
Glândulas sebáceas
Produzem o sebum (mistura de colesterol e ácidos graxos), que serve como proteção antibacteriana e hidratação da pele. São ligadas aos folículos pilosos, onde liberam a secreção, e do tipo holócrina, ou seja, toda a porção celular da glândula é excretada junto com o sebum. Estão presentes em todo o tegumento, exceto na região palmoplantar.
VOLUME 6 REUMATOLOGIA E DERMATOLOGIA
CASOS CLÍNICOS
Reumatologia 2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
1.
Um homem de 25 anos apresenta história de febre, prostração e poliartralgia migratória há 7 dias. Ao exame clínico: artrite no joelho direito, tenossinovite no tornozelo esquerdo, temperatura de 38,5°C e lesões nas mãos (Figura).
solicitou hemograma com hemoglobina de 10g/dL, hematócrito de 30%, ureia, creatinina, sódio, potássio normais, fator reumatoide de 80Ul/mL (positivo), sendo prescritos codeína 30mg, paracetamol 7,5mg de 12/12h por 10 dias e fluoxetina 20mg/d e encaminhada a nutricionista. Após 15 dias, piorou do quadro de cansaço e apatia e iniciou com obstipação, sendo orientada a manter medicação com introdução de bisacodil 10mg de 8/8h. Após 1 mês os sintomas agravaram-se, evoluindo com períodos de confusão mental, sonolência e poliúria. Familiares trouxeram a paciente ao serviço de emergência, intubada pelo rebaixamento do nível de consciência, com os seguintes exames: raio x de tórax e tomografia de crânio normais; glicemia capilar = 20mg/dL; 4 ampolas de glicose a 50% e exames gerais (a seguir):
a) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
b) Cite 3 exames indicados para confirmar o diagnóstico.
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA
2.
S.R.R.S., de 70 anos, apresenta quadro de fadiga, cansaço, apatia e dores articulares há 3 meses, nega febre ou alteração do hábito intestinal e tem, como antecedentes pessoais, hipertensão arterial sistêmica em uso de hidroclorotiazida 50mg/d; diabetes mellitus em uso de metformina 850mg de 8/8h e de glibenclamida 5mg/d; e osteoporose com fratura espontânea de quadril há 1 ano em uso de fórmula manipulada em pó de vitamina D. Procurou um clínico geral da unidade básica de saúde, que
Hemácias
3.41x108/µL
Hemoglobina
7,5g/dL
Hematócrito
32,5%
VCM
82fL
HCM
30,8pg
CHCM
32,3g/dL
RDW
16,4%
Leucócitos
2,57x103/µL
Neutrófilos
44,7%
Eosinófilos
6,6%
Basófilos
0,8%
Linfócitos
33,1%
Monócitos
14,8%
Plaquetas
125x103/µL
Creatinina
6mg/dL
Ureia
300mg/dL
Potássio
5mEq/L
Sódio
148mEq/L
Glicemia
200mg/dL
CASOS CLÍNICOS
Nome: S.R.R.S. Prontuário: xxxxxxx Idade: 70 anos Sexo: feminino Leito: 120
Gasometria arterial pH
7,48
pCO2
29,6mmHg
pO2
118mmHg
BE
-7mEq/L
HCO3
15mEq/L
CO2 total
23mmol/L
Saturação de Hb
98%
333
Raynaud. Ao exame físico: PA = 160x90mmHg, FC = 85bpm, hepatomegalia, edema de membros inferiores e púrpura palpável. Exames: Hb = 10g/dL, Cr = 1,5mg/dL, TGO = 50, TGP = 80. Além de tudo isso, diminuição do complemento predominantemente de C4, urina I com hematúria (+++) e proteinúria (+) com dismorfismo eritrocitário. a) A paciente passou em consulta com dermatologista que realizou biópsia de pele. De acordo com a sua hipótese diagnóstica para esse caso, qual é o resultado que devemos encontrar nessa biópsia?
a) Qual é o diagnóstico radiográfico?
22. Uma paciente de 45 anos refere quadro de astenia, b) Qual é o provável diagnóstico clínico?
Dermatologia
tosse persistente há 2 meses e perda ponderal de 5kg no período. Afirma início recente de lesões eritematosas nos membros inferiores e faz uso de AINE após surgimento das lesões, sem melhora. A paciente não tem antecedentes patológicos. Ao exame, em BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica. PA = 110x70mmHg; FC = 75bpm; aparelho respiratório = MV+, sem RA; aparelho cardiovascular = BRNF, sem sopros; TGI = plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis; MMII = pulsos presentes, artralgia à mobilização passiva e ativa dos joelhos, sem edema. A paciente apresenta as seguintes lesões:
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA
20. Cite o sedativo ou analgésico responsável pelo evento a seguir: a) Paciente em cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva evolui com urticária, prurido e broncoespasmo.
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA
21. Uma paciente de 40 anos apresenta há 4 meses rash cutâneo nos membros inferiores e, há 1 ano, fenômeno de
341
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL
CASOS CLÍNICOS Caso 5
Caso 7
a) A principal hipótese diagnóstica é artrite séptica do joelho direito. Isso porque se trata de um paciente de 24 anos com lúpus eritematoso sistêmico em uso de imunossupressores e com quadro de febre e de monoartrite do joelho direito, com alterações laboratoriais que podem sugerir infecção (hemograma com leucócitos tendendo a desviar para a esquerda e provas de atividade inflamatória bastante elevadas, principalmente, proteína C reativa).
a) Trata-se de paciente de 64 anos, com diversas comorbidades: hipertensão arterial, dislipidemia e hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo 2, provável estenose da artéria aórtica e obesidade. Além disso, tem apresentado labilidade emocional e perda de qualidade do sono, o que nos faz pensar na hipótese de fibromialgia. Outra causa possível para a mialgia é o uso da sinvastatina, que pode ter causado miosite/rabdomiólise, gerando quadro doloroso.
b) Para a confirmação diagnóstica, seria fundamental a realização de punção articular e análise do líquido sinovial com citologia com diferencial de células e cultura. Além disso, poderiam ser realizadas hemocultura e culturas das regiões uretral, cervical uterina, faríngea e retal. c) Após realizar punção articular e enviar líquido sinovial para análise, deve-se iniciar antibioticoterapia intravenosa imediatamente. Por se tratar de jovem de 24 anos em idade sexualmente ativa, deve-se pensar em artrite gonocócica. O antibiótico de escolha é o da classe das cefalosporinas de 3ª geração, notadamente a ceftriaxona, na dose de 1g/d IV, por um período de, pelo menos, 2 semanas nos casos não complicados. Nos casos complicados por cardite, meningite ou osteomielite, o uso deve ser por 4 semanas e completar com antibiótico oral por mais 2 semanas.
Caso 6 a) O diagnóstico sindrômico é síndrome vasculítica de pequenos vasos. b) O diagnóstico etiológico mais provável é crioglobulinemia secundária à hepatite C. Trata-se de paciente com histórico de transfusão sanguínea aos 9 anos, com púrpura nos membros inferiores, artralgia/artrite de punho direito e exames laboratoriais sugestivos de glomerulonefrite (elevação de creatinina, eritrocitúria, proteinúria, consumo de complemento e elevação de provas de atividade inflamatória. c) Os prováveis diagnósticos diferenciais são granulomatose de Wegener, poliangiite microscópica e púrpura de Henoch-Schönlein. d) A realização de biópsia da lesão seria um exame importante para a elucidação diagnóstica e a diferenciação do quadro etiológico. Na crioglobulinemia, poderiam ser vistos depósitos de imunocomplexos nas paredes dos vasos. Na granulomatose de Wegener, a biópsia renal evidenciaria glomerulonefrite focal necrosante. Na poliangiite microscópica, vasculite necrosante pauci-imune e púrpura de Henoch-Schönlein, seriam evidenciados granulócitos nas paredes dos vasos com depósito de IgA. Outro exame importante seria a sorologia para hepatite C, além da pesquisa de crioglobulinas.
344
b) Duas possíveis causas para a elevação das enzimas hepáticas são: pela hipótese de miosite, pode haver elevação das enzimas do fígado, como proteínas de fase aguda; por se tratar de obesa, diabética e dislipidêmica/ hipertrigliceridêmica, é provável que apresente esteatose hepática moderada/grave e que isso desencadeie quadro de hepatite crônica.
Caso 8 a) A hipótese diagnóstica mais provável é crise de gota aguda, já que se trata de paciente do sexo masculino, de 55 anos (idade a partir da qual aumenta a prevalência), etilista crônico e com quadro de podagra (artrite de 1ª metatarsofalangiana). b) A melhor conduta seria puncionar o joelho acometido para a análise do líquido sinovial para pesquisa de cristais de monourato de sódio. Esses cristais geralmente assumem forma de agulha com intensa birrefringência negativa ao microscópio de luz polarizada e permitem fechar o diagnóstico de gota.
Caso 9 a) O paciente apresenta lesões compatíveis com eritema marginado. b) Trata-se de um paciente com história de provável infecção bacteriana de orofaringe, que evoluiu com quadro de artrite migratória e lesões de pele sugestivas de eritema marginado. Tal conjunto de sinais e sintomas é compatível com o diagnóstico de surto agudo de Febre Reumática (FR), uma vez que o paciente apresenta 2 critérios diagnósticos maiores de Jones (artrite e eritema marginado) num contexto de provável infecção estreptocócica recente de orofaringe. c) Na presença de critérios suficientes para o diagnóstico de FR (2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores de Jones), é necessário obter evidência de infecção orofaríngea estreptocócica prévia para que o diagnóstico seja fechado. No caso em questão, a dosagem dos títulos de antiestreptolisina O (ASLO) pode ser útil, estando elevados em 80% dos casos de FR aguda. Caso os níveis resultem normais, é recomendável a
e) Pesquisa de BAAR e fungos no escarro; lavado broncoalveolar com pesquisa de fungos e micobactéria. O diagnóstico da causa do eritema nodoso depende da história clínica e do exame físico, associados a exames direcionados para a suspeita. A maioria dos casos não tem etiologia definida. Entretanto, devemos sempre questionar sobre o uso de medicações e infecções estreptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes com tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e, como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria, devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica. No caso de suspeita clínica importante, devemos pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode afetar qualquer órgão. Outro exame complementar importante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de BAAR, principalmente nos casos com essa pesquisa no escarro negativa e história clínica sugestiva. Em virtude da possibilidade de micoses profundas no diagnóstico diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro como no lavado broncoalveolar também se faz necessária. f) Esquema I: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses. O tratamento deve ser orientado para tuberculose com rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora conforme o controle do quadro infeccioso.
a possibilidade de reinfecção em paciente previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato de doente com zóster. A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas também é encontrada em adolescentes e adultos jovens, nos quais se deve sempre investigar imunossupressão. b) O diagnóstico é basicamente clínico, a partir da análise da história clínica e das lesões. Para verificar a histologia das lesões cutâneas é realizado o esfregaço de Tzanck. Mas o diagnóstico definitivo só é obtido pelo isolamento do vírus em cultura de células inoculadas com o líquido de vesícula, sangue, líquido espinal, tecido infectado ou por identificação direta dos antígenos ou do ácido nucleico do VZV. c) A complicação mais frequente é a infecção secundária bacteriana das vesículas, geralmente por Staphylococcus ou Streptococcus, que podem produzir impetigo, furúnculo, celulite, erisipela e até gangrena. Mas muitas pessoas confundem como sendo a mais frequente (anterior) com a neuralgia pós-herpética, que é, na realidade, a complicação mais severa, acometendo 8 a 15% dos casos de herpes-zóster, em que o dano ao nervo periférico e aos neurônios do gânglio dispara sinais aferentes de dor. A inflamação da pele desencadeia sinais nociceptivos, que amplificam a dor cutânea. d) Os antivirais são o principal tratamento indicado. Usa-se: - Aciclovir: 800mg 5x/d por 7 dias; - Fanciclovir: 1g de 12/12h por 7 dias; - Valaciclovir: 1g 3x/d por 7 dias. São indicados, também, analgésicos, limpeza das lesões com água boricada, e, caso haja infecção secundária, pode ser instituído o uso de antibacterianos tópicos.
Caso 23 a) Nesse caso clínico, o mais provável é que seja herpes-zóster (sendo o agente o vírus varicela herpes-zóster – VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta quadro típico dessa patologia (dores nevrálgicas antecedendo as lesões cutâneas). Como características, temos vesículas sobre base eritematosa, erupção unilateral, que raramente ultrapassa a linha mediana, seguindo um nervo (distribuição dermatômica), surgindo gradualmente entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos acometem a região toracodorsal, que é o caso dessa paciente. O VZV, em geral, infecta o homem na infância, causando a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica, atinge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá ficar em latência por toda a vida, até que diversos estímulos imunossupressores façam que o vírus seja reativado e desenvolva quadro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais frequente de desenvolvimento da doença, também pode surgir após o contato com doentes de varicela ou até mesmo com outro doente de zóster, o que indica
349
CASOS CLÍNICOS
constitui diagnóstico de exclusão, assim que descartamos as demais possibilidades em um paciente com adenomegalia hilar bilateral tipicamente associada à sintomatologia pulmonar.
VOLUME 6 REUMATOLOGIA E DERMATOLOGIA
QUESTÕES
REUMATOLOGIA 2010 UFPR CLÍNICA MÉDICA 176. Um homem de 20 anos apresenta-se para avaliação com dor lombar baixa de 2 anos de evolução. Ele refere que a dor aparece, na maior parte das vezes, no final da madrugada e de manhã cedo, com uma rigidez matinal de 1 hora na região lombar. De outras queixas, refere que apresenta ocasionalmente dor nos calcanhares. O exame físico não revelou anormalidades, com exceção de um teste de Schober com resultado de 3cm. Um raio x de sacroilíacas mostra esclerose e erosões bilaterais. Com relação a esse caso, é correto afirmar que: a) trata-se de doença com uma das maiores relações com um antígeno de histocompatibilidade na medicina interna b) as articulações periféricas mais precocemente envolvidas nessa doença são os joelhos e punhos c) a uveíte posterior crônica é a manifestação extra-articular mais comum dessa doença d) a tomografia computadorizada e a cintilografia óssea permitem um diagnóstico mais precoce e preciso dessa doença e) a complicação mais séria dessa doença é a fibrose pulmonar progressiva Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 SUS CE CLÍNICA MÉDICA 177. Um paciente, de 45 anos, é avaliado por perda de função renal progressiva há 3 semanas. Era previamente saudável até o início de maio de 2009, quando passou a apresentar febre diária de até 38°C, lesões avermelhadas pelo corpo e dores articulares. Procurou por assistência logo no início, tendo sido conduzido como virose inespecífica. Os exames da época estavam normais. O uso do analgésico prescrito pelo médico (dipirona) aliviou os sintomas, mas as queixas persistiram e, ao longo do mês, ele foi várias vezes à Emergência para reavaliação. Os exames do restante de maio mostram aumento progressivo dos níveis de creatinina, hemogramas persistentemente normais e marcadores inflamatórios (VHS e PCR) aumentados. No início do mês seguinte, passou a queixar-se, aditivamente, de perda de força no pé esquerdo e no braço direito. Os exames resgatados do início de junho de 2009 confirmaram contínua perda de função renal, sendo detectada proteinúria (+++/4) pela 1ª vez em um sumário de urina do dia 15/06/09. Neste mesmo dia, os demais exames solicitados e citados anteriormente mantinham seus padrões, porém os níveis de dosagem de complemento (C3 e C4) estavam consideravelmente diminuídos. O paciente foi então encaminhado a este serviço, sendo avaliado em 25/06/09. As queixas eram as mesmas já citadas. O exame físico evidenciava púrpura palpável em membros inferiores e abolição dos reflexos tendinosos profundos e comprometimento importante da força em membros inferior esquerdo e superior direito, sem outras alterações relevantes detecta-
382
das. Os exames da admissão tinham basicamente as mesmas alterações já citadas com ressalva à piora adicional da função renal. O padrão de evolução dos níveis séricos de creatinina (Cr) foi o seguinte: Dia
Cr (mg/dL)
02/01/09 05/05/09 10/05/09 15/05/09 31/05/09 15/06/09 20/06/09 25/06/09
0,7 0,7 0,8 0,9 1,1 1,3 1,4 2,1
Com base nos dados fornecidos, qual das hipóteses a seguir representa a etiologia mais provável para esse caso? a) púrpura de Henoch-Schönlein b) granulomatose de Wegener c) vasculite de Churg-Strauss d) crioglobulinemia e) poliarterite nodosa Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFF CLÍNICA MÉDICA 178. Uma paciente de 41 anos relata história de febre, hemoptise e dispneia aos esforços habituais. A radiografia de tórax revela infiltrado intersticial difuso, e exames laboratoriais demonstram hematócrito de 29%, trombocitose e disfunção renal. A pesquisa de c-ANCA foi positiva. O diagnóstico provável é de: a) síndrome de Goodpasture b) lúpus eritematoso sistêmico c) tuberculose pulmonar d) síndrome de Felty e) granulomatose de Wegener Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFF CLÍNICA MÉDICA 179. A doença de Takayasu é um processo inflamatório crônico inespecífico da parede arterial, recorrente, com períodos de acalmia e outros de exacerbação. Em relação a essa doença, assinale a afirmativa correta: a) é um processo que acomete quase exclusivamente homens jovens b) é uma arterite generalizada que acomete grandes vasos, cujo tipo mais comum envolve os vasos do arco aórtico c) é uma arterite em que existe forte relação com o hábito de fumar d) acomete apenas a camada adventícia das artérias e) acomete apenas o endotélio arterial Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
DERMATOLOGIA 2011 UFRN CLÍNICA MÉDICA 514. Um paciente internado na UTI por período prolongado, submetido à nutrição parenteral, passou a apresentar quadro de diarreia, alopecia e dermatite periorificial. Esse quadro sugere deficiência de: a) cianocobalamina b) vitamina K c) zinco d) vitamina D Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFRN CLÍNICA MÉDICA 515. O xantoma eruptivo consiste de lesões papulosas amareladas, atingindo de preferência as superfícies de extensão das extremidades – joelhos, cotovelos, nádegas, tronco e abdome. O xantoma eruptivo está relacionado principalmente ao aumento de: a) betalipoproteína b) alfalipoproteína c) colesterol d) triglicerídeos
com persistência da anatomia papilar, ausência de infiltrado inflamatório e presença de corpos eosinofílicos, em forma de lagarta, na porção inferior da epiderme. 2005 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 517. A principal hipótese diagnóstica a ser considerada é: a) lúpus eritematoso bolhoso b) epidermólise bolhosa adquirida c) pelagra d) porfiria cutânea tardia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2005 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 518. Os fatores considerados de risco para o desenvolvimento dessa condição são: a) doença péptica, tabagismo e infecção pelo HIV b) medicamentos, doenças autoimunes e tabagismo c) infecção pelo HIV, infecção pelo HCV e etilismo d) desnutrição, etilismo e síndrome carcinoide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Tumores malignos
2010 UFMS CLÍNICA MÉDICA 516. As dermatoses a seguir são desencadeadas ou agravadas pela exposição solar, exceto: a) pelagra b) xeroderma pigmentoso c) porfiria cutânea tarda d) amiloidose cutânea e) pênfigo foliáceo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 FHEMIG 519. H.L.B., manicure, de 35 anos, procurou o médico por ter percebido uma tumoração no couro cabeludo na região frontal e que aumentou de tamanho rapidamente nos últimos 2 meses. A lesão mede cerca de 3x4cm, é eritematosa e com ulceração no topo, como pode ser observado na Figura a seguir:
2005 UFRJ CLÍNICA MÉDICA Enunciado para as próximas 2 questões: Mauro tem 55 anos, é casado, branco, natural de São Paulo e médico. Há 20 anos, foi submetido à cirurgia abdominal por úlcera péptica, quando foi transfundido; etilista com consumo de 3 doses de vodca por dia há 15 anos e tabagista de 30 cigarros/dia há 35 anos, referia diarreia frequente. Há alguns meses, tem observado hipertricose nas regiões temporais e malares e hiperpigmentação da pele da face, do pescoço, da região do decote e do dorso de antebraços e mãos. Desde então tem notado urina avermelhada e surgimento de bolhas sem eritema ou sintomas subjetivos nas áreas expostas à luz. Ao exame dermatológico, observavam-se lesões equimóticas e milia nas mesmas áreas, assim como aspecto esclerodermiforme da pele do dorso do pescoço e da parte anterior do tórax. A histopatologia da bolha mostrou fenda subepidérmica
438
A lesão foi ressecada com margem lateral de 1cm, chegando até a gálea, profundamente. O exame anatomo-
COMENTÁRIOS
VOLUME 6 REUMATOLOGIA E DERMATOLOGIA
COMENTÁRIOS
449
REUMATOLOGIA Questão 102. Os critérios de Jones são: Critérios maiores - Poliartrite; - Coreia de Sydenham; - Eritema marginado; - Cardite; - Nódulos subcutâneos.
Critérios menores
paciente, que justificaria todas as alterações apresentadas e estaria de acordo com os dados epidemiológicos fornecidos, é o de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Considerando-se que a mesma apresenta 3 dos 11 critérios de classificação para a doença (alteração hematológica, alteração renal e serosite), a positividade do fator antinúcleo confirmaria o diagnóstico, completando os 4 critérios necessários. Gabarito = C
Questão 105. Em relação à profilaxia antibiótica secundária em pacientes com Febre Reumática (FR), recomenda-se que, nos casos de FR sem cardite, ela seja mantida até os 18 anos ou até 5 anos após o último surto, o que for mais longo. Nos casos de FR com cardite sem sequelas, recomenda-se mantê-la até os 25 anos ou até 10 anos após o último surto. Nos casos de FR com sequela cardíaca, a recomendação é manter a profilaxia até os 40 anos ou mesmo durante toda a vida. A profilaxia secundária é realizada com doses de penicilina benzatina a cada 21 dias, com algumas recomendações de que as doses podem ser administradas a cada 2 semanas nos primeiros 2 anos após o último surto. Para os pacientes alérgicos a penicilinas, as opções recomendadas são a sulfadiazina ou a eritromicina. Gabarito = D
Questão 107. Trata-se de paciente de 18 anos, com história de poliartrite desde os 10 anos, em surtos, com dispneia por envolvimento cardíaco e anticoagulado com varfarina, provavelmente por prótese metálica ou fibrilação atrial (pulso irregular), em uso de digoxina, com sopro sugestivo de envolvimento misto de valva aórtica, o que é altamente sugestivo de Febre Reumática (FR) com envolvimento cardíaco. Esse paciente merece compensação do quadro clínico (tratamento da ICC, que pode incluir diuréticos, digitálicos, restrição hídrica e sódica, dentre outros), profilaxia secundária, de preferência com penicilina benzatina IM a cada 21 a 28 dias por toda a vida, pois teve envolvimento cardíaco. Aqueles que não tiveram cardite devem manter a profilaxia até os 18 anos e, pelo menos, durante 5 anos após o último surto. Pelo quadro, não dá para saber se a descompensação da ICC é por cardite no momento (surto após novo contato com o estreptococo) ou se tem outra causa. Em um surto agudo de cardite, poderia ser utilizado corticoide por, aproximadamente, 2 a 4 semanas. A alternativa “a” está incorreta, pois a profilaxia secundária deve ser feita continuamente a partir do diagnóstico de FR e não “quando necessário, ao 1º sinal de faringite”. A alternativa “b” está incorreta, pois não está claro se é um surto agudo de cardite e, mesmo que fosse, o corticoide estaria indicado apenas por tempo curto. A alternativa “c” está incorreta, pois a profilaxia com penicilina benzatina deve ser feita a cada 21 a 28 dias e não quinzenalmente; além disso, pela descompensação da ICC, a suspensão da digoxina é incoerente. A alternativa “d” inclui profilaxia secundária com medicação não recomendada e está incorreta. A alternativa “e” é a “mais correta”, pois preconiza a profilaxia secundária com injeções mensais de penicilina benzatina. Hoje, a dose recomendada é a cada 21 dias, pois a aplicação a cada 4 semanas tem taxa de recorrência de 5 e 8% em seguimentos de 5 a 6 anos, sendo esta a principal razão para a Organização Mundial da Saúde e a Associação Americana de Cardiologia recomendarem o uso de penicilina benzatina a cada 3 semanas nos países em desenvolvimento, como o Brasil. Gabarito = E
Questão 106. Trata-se de paciente negra, jovem, com quadro de sintomas constitucionais subagudos, adenomegalias generalizadas, anemia (provavelmente secundária à atividade inflamatória), leucopenia, hematúria com cilindrúria (indicativas de glomerulonefrite) e pericardite (evidenciada pela presença de pulso paradoxal e duplo contorno cardíaco à radiografia de tórax). O diagnóstico mais provável desta
Questão 108. Na febre reumática, a valva mais frequentemente acometida é a mitral (inicialmente com insuficiência e evolução posterior para estenose), seguida pelo acometimento associado das valvas mitral e aórtica e, por fim, pelo acometimento isolado da valva aórtica. É extremamente raro o acometimento reumático das valvas pulmonar e tricúspide. Gabarito = C
- Artralgia; - Febre; - VHS ou PCR elevadas; - Intervalo PR aumentado no eletrocardiograma.
Portanto, a alternativa que não representa um critério maior de Jones é a alternativa “b” (artralgia). Gabarito = B Questão 103. Os critérios de Jones maiores são: poliartrite, coreia de Sydenham, eritema marginado, cardite e nódulos subcutâneos. Os critérios menores são: artralgia, febre, VHS ou PCR elevados e intervalo PR aumentado no eletrocardiograma. Gabarito = D Questão 104. A cardite reumática é uma pancardite que acomete o endocárdio, o miocárdio e o epicárdio, levando mais comumente a acometimento mitral, sendo a insuficiência a lesão mais comum e a estenose a lesão mais típica. Gabarito = A
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DERMATOLOGIA Questão 425. Sendo uma dermatite alérgica, o teste de contato é sempre bem indicado. Após a apresentação do antígeno pelas células de Langerhans aos linfócitos T, esses se transformam em células efetoras de memória. O aspecto da lesão padrão é de placas eczematosas (eritema, edema, descamação, liquenificação). As citocinas participam de todo o processo de apresentação, migração e transformação das células imunológicas. Não se deve realizar o teste de contato em uma fase com quadro agudo ativo, pois a incidência de falsos positivos (angry back syndrome) pode aumentar. Gabarito = C Questão 426. Desde o início, a reação imunológica é do tipo TH2. A hospitalização afasta o paciente dos alérgenos ambientais e leva à melhora. A 1ª linha no tratamento são corticosteroides tópicos, anti-histamínicos de 1ª geração e cremes hidratantes. E os imunossupressores são usados justamente nos casos refratários. Gabarito = D Questão 427. A única alternativa incorreta é a “e”, pois a dermatite atópica na 1ª infância é caracterizada por lesões em face e superfícies extensoras. As demais podem ser assimiladas. Gabarito = E Questão 428. A imunoterapia com aeroalérgenos não tem eficácia para o controle da dermatite atópica, pois ela envolve outros mecanismos fisiopatológicos, como alterações dos lipídios cutâneos, hipersensibilidade a superantígenos, alterações da resposta imune do tipo celular etc. Gabarito = A Questão 429. A IV é incorreta, pois os sinais e sintomas da dermatite de contato alérgica só surgem após a elaboração da resposta imune celular (fase de XXXX) numa eventual reexposição ao antígeno. Gabarito = D Questão 430. O quadro é clássico de dermatite atópica, pois mostra uma erupção muito pruriginosa, do tipo eritematoescamoexsudativa acometendo face e áreas de dobras. O antecedente familiar de asma também corrobora. É mais comum após 4º ou 5º mês. Gabarito = B Questão 431. A fase aguda se caracteriza por intenso edema e exsudação. Deve-se evitar tratamento com tópicos oclusivos, com veículos espessos como pastas, pomadas e vaselina; o alcatrão é muito irritativo e não é usado em quadros de dermatite de contato. Compressas úmidas trarão um benefício maior, evitando o ressecamento intenso do exsudato que levaria à formação de crostas suscetíveis a infecções secundárias. Gabarito = A
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Questão 432. O eritema tóxico é uma dermatose benigna caracterizada pelas lesões descritas, acometendo, principalmente, a face e o tronco. A etiologia é desconhecida e, se biopsiada com exame histopatológico, revela eosinófilos. A miliária rubra tem obstrução intradérmica e localiza-se preferencialmente em áreas de dobras, região cervical, face, couro cabeludo, tórax e área de fraldas, relacionada à transpiração. O impetigo é uma infecção cutânea caracterizada por vesículas que evoluem para pústulas. A acne neonatal se dá provavelmente por estimulação hormonal e localiza-se na região zigomática e no dorso do nariz. A melanose pustular localiza-se principalmente em fronte, pescoço, dorso, abdome e região palmoplantar, com predomínio de neutrófilos ao exame histopatológico. Gabarito = E Questão 433. O paciente teve uma complicação comum em atópicos, principalmente naqueles em uso de corticoterapia sistêmica, e ela representa uma infecção generalizada pelo vírus herpes tipo III. Também é comum em pacientes com pênfigos. Gabarito = B Questão 434. As crostas melicéricas indicam a presença de pus que pode ser encontrado em lesões impetiginizadas e pustulosas. O eczema de contato simples (não infectado) não tem crostas melicéricas. Gabarito = E Questão 435. Todos os achados ocorrem na dermatite atópica, exceto o eritema multiforme, que está associado a infecções pelo herpes-vírus ou farmacodermias. Gabarito = C Questão 436. A causa mais frequente de dermatite em pálpebras em mulheres é o uso de bases e esmaltes (dermatite de contato alérgica). Gabarito = C Questão 437. A questão é difícil, pois oferece pistas sutis. Como o paciente é enfermeiro e o quadro se iniciou pelas mãos, pode ter desenvolvido alergia pelo látex devido ao uso de luvas de borracha. No último episódio, a causa pode ter sido a ingestão de banana que tem reação cruzada com o látex. Gabarito = C Questão 438. A síndrome de Leiner é uma entidade rara e grave na qual recém-nascidos com deficiência de complemento C5 têm uma erupção cutânea que faz diferencial com dermatite seborreica, porém também têm achados sistêmicos, como diarreia e infecções bacterianas repetitivas, podendo inclusive levar a óbito. Gabarito = E