Coleção 2014 R3 Clínica Médica - Volume 7.

HEMATOLOGIA E PSIQUIATRIA

VOLUME 7

AUTORIA E COLABORAÇÃO Hematologia Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da Enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

ATUALIZAÇÃO 2014 Fábio Freire José

AUTORIA E ATUALIZAÇÃO 2014 Psiquiatria Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança.

Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas.

São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

s e

HEMATOLOGIA Capítulo 1 - Interpretação do hemograma ............21

r s O 0

1. Análise do hemograma.................................................21 2. Eritrograma...................................................................21 3. Leucograma ..................................................................23 4. Plaquetograma .............................................................26 5. Hemograma nas leucemias agudas ..............................27 6. Hemograma nas asplenias ............................................27 7. Resumo .........................................................................28

Capítulo 5 - Pancitopenias ....................................81

Capítulo 2 - Anemias ............................................31

e trombose ...........................................................87

1. Conceitos gerais............................................................31 2. Hematopoese ...............................................................31 3. Composição do eritrócito .............................................33 4. Mecanismos adaptativos ..............................................34 5. Quadro clínico .............................................................35 6. Investigação etiológica e classificação .........................35 7. Resumo .........................................................................40

1. Introdução e fisiologia da coagulação ..........................87 2. Resumo .........................................................................91

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção ... 41

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias

1. Conceitos gerais............................................................41 2. Anemia da insuficiência renal crônica ..........................41 3. Anemias das doenças endócrinas.................................42 4. Anemia por deficiência de ferro ...................................42 5. Anemia de doença crônica ..........................................47 6. Anemias sideroblásticas ...............................................49 7. Anemia megaloblástica ................................................50 8. Aplasia pura da série vermelha ...................................54 9. Resumo .........................................................................55

secundária e terciária .........................................103

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e

lugar!

10. Anemia hemolítica autoimune ...................................77 11.Anemias hemolíticas microangiopáticas .....................79 12. Resumo .......................................................................79

1. Introdução ....................................................................81 2. Anemia aplásica............................................................81 3. Síndromes mielodisplásicas ..........................................83 4. Resumo .........................................................................85

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária .....93 1. Introdução ....................................................................93 2. Trombocitopenias .........................................................94 3. Resumo .......................................................................102

I. Distúrbios da hemostasia secundária ..........................103 1. Introdução e considerações gerais .............................103 II. Distúrbios da hemostasia terciária .............................108 1. Introdução ..................................................................108 2. Resumo .......................................................................108

Capítulo 9 - Trombofilias .....................................111 1. Introdução ..................................................................111 2. Resumo .......................................................................116

hiperproliferativas ................................................59

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias

1. Anemia pós-hemorrágica .............................................59 2. Anemias hemolíticas ....................................................60 3. Anemia falciforme ........................................................61 4. Hemoglobinopatia C .....................................................69 5. Hemoglobinas instáveis ................................................70 6. Talassemias ...................................................................70 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária ..................................................................73 8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase .......................75 9. Hemoglobinúria paroxística noturna ............................76

hematológicas ....................................................117 1. Introdução ..................................................................117 2. Neoplasias mieloides ..................................................118 3. Neoplasias linfoides ....................................................118 4. Resumo .......................................................................119

Capítulo 11 - Leucemias agudas .........................121 1. Introdução ..................................................................121 2. Leucemia mieloide aguda ...........................................122

3. Leucemia linfoide aguda.............................................125 4. Leucemia linfoide aguda na infância ..........................127 5. Diagnóstico .................................................................128 6. Prognóstico e evolução ..............................................128 7. Tratamento .................................................................128 8. Complicações clínicas .................................................130 9. Resumo .......................................................................132

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ........................133 1. Leucemia mieloide crônica .........................................133 2. Leucemia linfoide crônica ...........................................137 3. Resumo .......................................................................140

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)...........................................................141 1. Introdução ..................................................................141 2. Policitemia vera ..........................................................141 3. Trombocitemia essencial ...........................................144 4. Mielofibrose ...............................................................146 5. Resumo .......................................................................148

Capítulo 14 - Linfomas .......................................149 1. Introdução ..................................................................149 2. Abordagem do paciente .............................................149 3. Linfoma de Hodgkin....................................................151 4. Linfoma não Hodgkin..................................................153 5. Diferenças clínicas ......................................................160 6. Resumo .......................................................................160

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ..........................161 1. Introdução ..................................................................161 2. Fisiopatologia .............................................................162 3. Tipos de mieloma .......................................................165 4. Quadro clínico ............................................................165 5. Exames laboratoriais ..................................................165 6. Critérios de diagnóstico .............................................166 7. Estadiamento e prognóstico ......................................167 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos ................................................................167 9. Tratamento .................................................................168 10. Resumo .....................................................................170

Capítulo 16 - Hemoterapia ..................................171 1. Introdução ..................................................................171 2. Indicações de transfusões ..........................................171 3. Autotransfusão ...........................................................174 4. Manipulação de hemocomponentes..........................175 5. Procedimentos especiais ............................................175 6. Reações transfusionais ...............................................177 7. Resumo .......................................................................180

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas..................................................181 1. Introdução ..................................................................181 2. Modalidades ...............................................................181 3. Fontes de células ........................................................181 4. Técnicas de coleta .......................................................182 5. Triagem do doador .....................................................182 6. Indicações ...................................................................183 7. Condicionamento pré-transplante .............................183 8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas .....184 9. Complicações pós-TCTH .............................................184 10. Doadores não aparentados ......................................188 11. Resumo .....................................................................188

PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Psicologia médica ............................193 1. Introdução ..................................................................193 2. Transferência e contratransferência ...........................193 3. Inconsciente ...............................................................193 4. Id, ego e superego ......................................................193 5. Eros e Tanatos.............................................................194 6. Resumo .......................................................................194

Capítulo 2 - Introdução à Psiquiatria ...................195 1. Psicopatologia ............................................................195 2. Funções psíquicas e suas alterações...........................195 3. Exame do estado mental – exame psíquico................199 4. Classificações em Psiquiatria ......................................199 5. Resumo .......................................................................199

Capítulo 3 - Transtornos mentais orgânicos .........201 1. Introdução ..................................................................201 2. Delirium ......................................................................201 3. Demência....................................................................202 4. Diagnósticos diferenciais ............................................203 5. Resumo ......................................................................204

Capítulo 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas .......................................205 1. Conceitos gerais..........................................................205 2. Álcool ..........................................................................206 3. Cocaína .......................................................................208 4. Cannabis (maconha) ..................................................209 5. Opioides .....................................................................210 6. Inalantes .....................................................................210 7. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) ..............210

8. Alucinógenos ..............................................................210 9. Anfetaminas ...............................................................210 10. Nicotina ....................................................................211 11. Resumo ....................................................................211

2. Transtornos dissociativos (conversivos)......................235 3. Transtorno factício ......................................................237 4. Resumo .......................................................................237

Capítulo 11 - Psiquiatria infantil ..........................239 Capítulo 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ...........................................................213 1. Conceitos ....................................................................213 2. Esquizofrenia ..............................................................214 3. Transtorno delirante ...................................................217 4. Transtorno esquizoafetivo ..........................................218 5. Transtorno psicótico breve .........................................218 6. Tratamento dos transtornos psicóticos ......................219 7. Resumo .......................................................................219

Capítulo 6 - Transtornos do humor .....................221 1. Depressão ...................................................................221 2. Transtorno afetivo bipolar ..........................................223 3. Resumo .......................................................................223

Capítulo 7 - Transtornos de ansiedade ................225 1. Introdução ..................................................................225 2. Transtorno de pânico ..................................................225 3. Transtorno de ansiedade generalizada .......................226 4. Transtorno obsessivo-compulsivo ..............................226 5. Fobias .........................................................................227 6. Fobia social .................................................................227 7. Transtorno de estresse pós-traumático .....................227 8. Síndrome de Gilles de la Tourette...............................227 9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................228 10. Resumo .....................................................................228

Capítulo 8 - Transtornos alimentares ..................229 1. Bulimia nervosa ..........................................................229 2. Anorexia nervosa ........................................................230 3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) ...230 4. Resumo .......................................................................230

1. Retardo mental ...........................................................239 2. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade .....240 3. Resumo .......................................................................241

Capítulo 12 - Emergências em Psiquiatria ...........243 1. Agitação psicomotora .................................................243 2. Tentativa de suicídio ...................................................244 3. Resumo .......................................................................245

Capítulo 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ................................247 1. Antidepressivos ..........................................................247 2. Neurolépticos .............................................................249 3. Ansiolíticos e hipnóticos .............................................251 4. Estabilizadores de humor ...........................................251 5. Eletroconvulsoterapia.................................................252 6. Estimulação transmagnética.......................................253 7. Psicoterapia ................................................................253 8. Resumo .......................................................................254

Casos Clínicos .....................................................257

QUESTÕES HEMATOLOGIA Cap. 1 - Interpretação do hemograma ...........................281 Cap. 2 - Anemias.............................................................284 Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção ...............291 Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ..300 Cap. 5 - Pancitopenias ....................................................307 Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ..310

Capítulo 9 - Transtornos de personalidade ..........231

Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária ...................315

1. Introdução .................................................................231 2. Etiologia ......................................................................231 3. Tipos de transtornos...................................................232 4. Tratamento .................................................................233 5. Resumo .......................................................................233

Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária .............................................................319

Capítulo 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios.......................................235 1. Transtornos somatoformes ........................................235

Cap. 9 - Trombofilias.......................................................321 Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ......323 Cap. 11 - Leucemias agudas ...........................................324 Cap. 12 - Leucemias crônicas .........................................328 Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) .......332 Cap. 14 - Linfomas ..........................................................335 Cap. 15 - Mieloma múltiplo ............................................340

Cap. 16 - Hemoterapia ...................................................346 Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ....350 Outros temas .................................................................351 PSIQUIATRIA Cap. 1 - Psicologia médica ..............................................353 Cap. 2 - Introdução à Psiquiatria ....................................354 Cap. 3 - Transtornos mentais orgânicos .........................355 Cap. 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas .....................................362 Cap. 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos...370 Cap. 6 - Transtornos do humor .......................................372 Cap. 7 - Transtornos de ansiedade .................................381 Cap. 8 - Transtornos alimentares....................................385 Cap. 9 - Transtornos de personalidade ...........................386 Cap. 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ...........................................................386 Cap. 11 - Psiquiatria infantil ...........................................387 Cap. 12 - Emergências em Psiquiatria ............................388 Cap. 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ........................................................389 Outros temas .................................................................395

COMENTÁRIOS HEMATOLOGIA Cap. 1 - Interpretação do hemograma ...........................399 Cap. 2 - Anemias.............................................................403 Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção ...............409 Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ....420 Cap. 5 - Pancitopenias ....................................................428 Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ..433 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária ...................438 Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária .............................................................443 Cap. 9 - Trombofilias.......................................................445 Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ......448 Cap. 11 - Leucemias agudas ...........................................449 Cap. 12 - Leucemias crônicas .........................................455 Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) .......459 Cap. 14 - Linfomas ..........................................................462 Cap. 15 - Mieloma múltiplo ............................................469 Cap. 16 - Hemoterapia ...................................................475 Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ....480 Outros temas .................................................................481

PSIQUIATRIA Cap. 1 - Psicologia médica ..............................................483 Cap. 2 - Introdução à Psiquiatria ....................................483 Cap. 3 - Transtornos mentais orgânicos .........................485 Cap. 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas .....................................491 Cap. 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos...498 Cap. 6 - Transtornos do humor .......................................501 Cap. 7 - Transtornos de ansiedade .................................509 Cap. 8 - Transtornos alimentares....................................513 Cap. 9 - Transtornos de personalidade ...........................515 Cap. 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ...........................................................516 Cap. 11 - Psiquiatria infantil ...........................................516 Cap. 12 - Emergências em Psiquiatria ............................517 Cap. 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ........................................................519 Outros temas .................................................................524

Referências bibliográficas ...................................527

HEMATOLOGIA

VOLUME 7

HEMATOLOGIA CAPÍTULO

8

Distúrbios das hemostasias secundária e terciária Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José

I. Distúrbios da hemostasia secundária 1. Introdução e considerações gerais As coagulopatias por alterações da hemostasia secundária manifestam-se quase sempre por grandes equimoses ou hematomas após traumas menores e por tempo de coagulação prolongado após lacerações ou cirurgias. O sangramento é tardio após o trauma, diferente das alterações da hemostasia primária, em que o sangramento é imediato.

Sangramentos articulares são bastante comuns e também possíveis no trato gastrintestinal.

Quase todos os fatores de coagulação têm descrições de alterações, que podem ser adquiridas ou hereditárias.

Tabela 1 - Diferenças entre hemostasias primária e secundária

Alterações da hemostasia primária

Alterações da hemostasia secundária

Início do sangramento imediato ao trauma

Início do sangramento tardio ao trauma

Petéquias e equimoses

Hematomas profundos

Sangramento cutâneomucoso

Hemartrose, sangramentos profundos

História familiar rara (exceto História familiar comum doença de von Willebrand) Predomínio no sexo feminino

Predomínio no sexo masculino

Tabela 2 - Hemostasias adquiridas e hereditárias

Adquiridas

Hereditárias

Geralmente, são deficiências múltiplas, como no caso da hepatopatia ou da deficiência de vitamina K (nesta última, há menor síntese de fatores II, VII, IX, X e de proteínas S e C). Nas doenças hepáticas, há deficiência de síntese de todos os fatores de coagulação de síntese no fígado, inclusive os antifibrinolíticos.

Geralmente, envolvem apenas 1 fator de coagulação deficiente. Por exemplo, as deficiências do fator VIII (hemofilia tipo A, mais comum) e do fator IX (hemofilia tipo B ou doença de Christmas) são desordens com transmissão ligada ao cromossomo X.

A - Alterações hereditárias a) Hemofilia Doença de caráter recessivo ligado ao X, afetando particularmente homens, pois as mulheres portadoras heterozigotas do gene são assintomáticas. Raros casos de mulheres homozigotas foram descritos. Pode ser de 2 tipos, hemofilia A (fator VIII ou hemofilia clássica) e hemofilia B (deficiência do fator IX ou doença de Christmas).

Em qualquer um dos tipos de hemofilia ocorre diminuição de fator VIII ou IX, que pode ser secundária à deficiência quantitativa ou qualitativa de síntese do fator. A classificação da hemofilia se dá de acordo com a quantidade presente de fator, conforme a Tabela 3.

Tabela 3 - Classificação da hemofilia

Classificações Fator VIII ou IX Hemofilia A Hemofilia B Grave Moderada Leve

1% 1 a 5% 5 a 30%

70% 15% 15%

50% 30% 20%

103

HEMATOLOGIA - Quadros clínico e laboratorial As hemofilias A e B são clinicamente indistinguíveis.

Ocorrem hemartroses espontâneas (em grandes articulações, como joelhos, tornozelos e cotovelos), além de sangramentos musculares, do trato gastrintestinal e do trato geniturinário. As hemartroses são responsáveis por 80% das manifestações hemorrágicas. Em alguns casos, o diagnóstico é feito logo ao nascimento, pois pode ocorrer hemorragia intracraniana ou subgaleal nos casos graves, no período perinatal.

Os hematomas musculares são a 2ª causa mais comum de sangramento em hemofílicos. Quando em pequena quantidade, apresentam dor local e desconforto, sendo facilmente manejáveis; entretanto, nos hemofílicos graves, esses hematomas podem ser de volume crescente, fazendo compressão e dissecção de tecidos, com risco de complicações, podendo apresentar leucocitose, febre e dor intensa.

Sangramentos espontâneos ou pós-traumáticos de vias aéreas (língua, musculatura ou partes moles do pescoço ou da garganta) podem aumentar rapidamente e causar sua compressão, devendo ser prontamente tratados.

Figura 1 - Hemartrose em paciente hemofílico grave

Aos pequenos traumas, inicialmente ocorre parada do sangramento, porém, após algum tempo, com difícil controle local, o sangramento retorna, podendo muitas vezes durar vários dias. De todos os tipos de sangramento, o mais temido é aquele no sistema nervoso central. Pode acometer virtualmente qualquer região (subdural, epidural, parenquimatoso ou subaracnóideo) e deve ser sempre diagnosticado e tratado de forma agressiva. Sempre que há episódio de cefaleia não habitual, intensa, que dure mais de 4 horas e que não responda à analgesia comum, é importante excluir esse tipo de sangramento.

A artropatia hemofílica crônica é uma complicação derivada de repetidas hemorragias em articulação, causando destruição da cartilagem articular, hiperplasia sinovial resultando em deformidade articular permanente e contraturas musculares. Pode ocorrer em qualquer articulação, em especial joelhos, tornozelos, cotovelos e articulação coxofemoral. Todo esse processo inflamatório e fibrótico resulta em perda da função articular (inclusive com articulação anquilosada) e intensa atrofia muscular.

Figura 2 - Artropatia crônica no joelho

104

Figura 3 - Hematomas em hemofílico: regiões (A) dorsal e (B) glútea

De acordo com o local acometido, os hematomas podem causar síndromes compressivas: no antebraço, podem causar paralisia dos nervos mediano ou ulnar, ou a contratura isquêmica da mão (contratura de Volkmann); sangramento abundante na panturrilha pode causar paralisia de nervo fibular. Em especial, devem-se destacar hematomas no músculo iliopsoas que, de acordo com o volume, podem acarretar dor no abdome inferior, simulando outras patologias abdominais cirúrgicas, como apendicite aguda.

Por sua vez, a hematúria é sintoma comum, ocorrendo em até 75% dos hemofílicos em algum momento de seu acompanhamento, em geral, após 12 anos de idade. Pode ser totalmente assintomática ou ocasionar sintomas de dolorimento no flanco à dor no abdome inferior/disúria. Usualmente, este quadro é autolimitado, devendo-se, porém, sempre investigar causas do sistema geniturinário, especialmente em hematúrias de repetição.

Pode-se ter ainda o chamado pseudotumor hemofílico, complicação pouco frequente, porém grave. Também chamado cisto hemorrágico, ocorre quando sangramento abundante não é completamente reabsorvido, com a formação de lesão capsular cística, contendo fluido serossanguinolento ou viscoso. Esta estrutura pode, por sua vez, crescer ocasionando compressão óssea ou vascular e destruição tecidual. Os locais mais acometidos são pelve, fêmur e tíbia nos adultos, enquanto nas crianças ocorre predominantemente nos ossos das mãos e dos pés.

Laboratorialmente, o Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada (TTPA) encontra-se prolongado, enquanto os

PSIQUIATRIA

VOLUME 7

PSIQUIATRIA CAPÍTULO

3

Transtornos mentais orgânicos Licia Milena de Oliveira

1. Introdução

B - Epidemiologia

O agrupamento dos transtornos mentais orgânicos compreende uma série de transtornos mentais reunidos, tendo em comum uma etiologia demonstrável, como doença, lesão cerebral ou outro comprometimento que leva à disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária, em ação direta sobre o sistema nervoso, ou secundária. O comprometimento que ocorre é o das funções cognitivas (memória, linguagem, atenção); por vezes, precedido de deterioração do controle emocional, do comportamento social ou da motivação. As principais síndromes mentais orgânicas são o delirium e a demência.

É um transtorno bastante frequente, principalmente entre pacientes internados. Cerca de 30% daqueles que estão em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos, e 40 a 50% dos que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril, têm um episódio de delirium. É comumente subdiagnosticado; aproximadamente, 70% dos casos não são reconhecidos pelos médicos, o que leva a aumento nas taxas de mortalidade e morbidade, declínio da capacidade funcional e prolongamento das internações hospitalares.

2. Delirium

C - Etiologia Tabela 1 - Etiologia dos transtornos mentais orgânicos - Infecções sistêmicas; - Transtornos metabólicos;

A - Definição Delirium, ou estado confusional agudo, é uma síndrome clínica caracterizada por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e de abstração, delírios pouco estruturados e fugazes, déficit de memória de fixação e relativa preservação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução), alteração do ciclo sono–vigília, transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Tem duração limitada, em geral dias ou semanas, e os sintomas desaparecem quando o fator de causa é identificado e tratado.

- Hipóxia; - Hipercapnia; Causas extracranianas

- Hipoglicemia; - Desequilíbrio eletrolítico; - Doença hepática ou renal; - Deficiência de tiamina; - Estados pós-operatórios; - Trauma.

- Infecções: meningite, encefalite; - Encefalopatia hipertensiva;

Causas intracranianas

- Estados convulsivos pós-ictais; - Sequelas de traumatismo craniano; - Lesões focais do lobo parietal direito; - Superfície inferomedial do lobo occipital.

201

PSIQUIATRIA - Álcool (delirium tremens); Abstinência de substâncias

- Anfetaminas e relacionadas; - Sedativos; - Hipnóticos e ansiolíticos; - Outras substâncias.

- Anestésicos; - Cardiovasculares; - Analgésicos; - Antimicrobianos; - Antiasmáticos;

Medicamentos

- Demência, em que o curso é mais lento e insidioso e não há rebaixamento do nível de consciência. Porém, ambas as condições podem coexistir; - Mania ou outro transtorno psicótico, em que o paciente também apresenta alucinações, delírios, pensamento desorganizado e agitação, mas não tem alteração da consciência; - Depressão, que se confunde, sobretudo, com o subtipo sonolento de delirium.

- Antiparkinsonianos;

F - Tratamento

- Anticonvulsivantes;

O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, deve-se sedar com neuroléptico de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais: haloperidol (Haldol®), 5mg IM, a cada 30 minutos, até obter sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas. Pode-se utilizar neuroléptico atípico, como risperidona, 1 a 2mg VO, ou ziprasidona, 40mg VO. Deve-se manter cerca de metade da dose inicialmente eficaz, intramuscular ou via oral, com redução progressiva à medida que os sintomas remitem. A dose de manutenção em idosos deve ser menor: 1mg VO, 12/12h.

- Corticosteroides; - Anti-histamínicos; - Relaxantes musculares; - Anti-hipertensivos; - Anticolinérgicos (psicotrópicos).

- Anticolinesterase; - Dióxido de carbono; Toxinas

E - Diagnósticos diferenciais

- Organofosforados; - Substâncias voláteis; - Monóxido de carbono; - Combustíveis ou tintas.

D - Diagnóstico Quando se suspeita de diagnóstico de delirium, é essencial tentar encontrar e tratar a causa-base, o que deve ser o foco principal do manejo. Devem-se fazer exame físico completo, revisão de prontuário (procurando, principalmente, por mudanças de comportamento, inclusão de novas drogas ao regime e resultados de exames complementares) e solicitar exames laboratoriais e de imagem adequados. a) Exames básicos - Hemograma completo com diferencial de leucócitos; - Eletrólitos, índices renais e hepáticos, glicemia; - Testes de função da tireoide; - Testes sorológicos para sífilis; - Teste sorológico para HIV; - Análise de urina; - Eletrocardiograma; - Eletroencefalograma; - Raio x torácico; - Triagem para drogas no sangue e na urina. b) Exames adicionais - Cultura de sangue, urina e liquor; - Concentração de ácido fólico, B12; - Tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro; - Punção lombar e exame do liquor.

202

3. Demência A - Definição A demência é uma síndrome progressiva que apresenta múltiplos comprometimentos da função cognitiva. As 3 características principais são: - Esquecimento ou problemas com a memória; - Problemas de comportamento (agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados); - Perda das habilidades adquiridas durante vida (dirigir, vestir a roupa, gerenciar a vida financeira, cozinhar, perder-se na rua etc.).

B - Etiologia A demência pode ter várias causas, algumas delas reversíveis (15% dos casos). A mais comum é a doença de Alzheimer (50% dos casos), seguida da demência vascular (15% dos casos).

Outros fatores que podem causar demência são: - Drogas e toxinas; - Tumores cerebrais; - Traumatismo cranioencefálico; - Hidrocefalia de pressão normal; - Transtornos neurodegenerativos: Parkinson, Huntington, Pick; - Infecções: sífilis, encefalite, HIV; - Transtornos nutricionais e metabólicos.

VOLUME 7 HEMATOLOGIA E PSIQUIATRIA

CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS 2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA

3. No manejo do paciente internado, a prevenção de com-

plicações é muito importante. Responda à pergunta a seguir, relacionada ao manejo clínico dos pacientes durante a internação hospitalar em uma enfermaria de Clínica Médica. a) Além da heparina de baixo peso molecular, quais são as outras opções para a prevenção de trombose venosa profunda, entre os pacientes de alto risco para trombose e não cirúrgicos?

2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA

5.

Uma mulher de 30 anos tem história de fraqueza intensa há 7 dias. Não teve febre e não tem doenças conhecidas nem toma medicações. Exame clínico: descorada (++++), ictérica (+), PA = 130x70mmHg e pulso = 100bpm, rítmico. O restante é normal. Exames complementares: Hb = 5g/dL, VCM = 82ft, anisocitose (++), policromasia (+), numerosos esferócitos, reticulócitos = 15%, desidrogenase láctica = 550U/L, bilirrubina total = 3,2mg/dL, bilirrubina indireta = 2,2mg/dL, haptoglobina indetectável e creatinina = 0,8mg/dL. a) Quais são os 3 exames a serem solicitados para investigar a etiologia do quadro?

2012 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA

6. Sobre a descrição de cada caso clínico, cite o diagnós2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA

4.

Um homem de 65 anos refere dor lombar de moderada intensidade há 2 meses. Fez uso de analgésicos, mas nega o uso de anti-inflamatórios. Realizou tomografia da coluna lombar, que demonstrou lesão em L4, cuja biópsia foi compatível com plasmocitoma. Investigação laboratorial: hemoglobina = 9g/dL, creatinina = 2mg/dL, cálcio sérico normal, eletroforese de proteínas = albumina de 3,5g/dL e hipogamaglobulinemia. E mais: imunofixação de proteínas séricas = ausência de proteínas anômalas, mielograma = 30% de plasmócitos e raio x de esqueleto = lesões osteolíticas disseminadas. Foi feito o diagnóstico de mieloma múltiplo não secretor. a) Os dados apresentados são suficientes para confirmar este diagnóstico? Justifique.

tico mais provável das anemias. Utilize os valores de normalidade para os exames: - VCM (Volume Corpuscular Médio) = 82 a 98fL; - RDW = 11,5 a 16,5%; - Acido fólico >2,7ng/mL; - Vitamina B12 = 239 a 931pg/mL; - Índice de saturação da transferrina = 20 a 50%; - Transferrina = 215 a 380mg/dL; - Reticulócitos = 0,6 a 1,8%; - Homocisteína = 1 a 15µmol/L; - Ácido metilmalônico = 70 a 270nmol/L.

a) Uma mulher de 26 anos, assintomática, traz os seguintes exames: Hb = 9,5g/dL; Ht = 27%; VCM = 52; HCM = 20; hipocromia, poiquilocitose, microcitose e reticulócitos = 0,3%; ferritina = 400ng/dL; ferro sérico = 100µg/ dL; saturação de transferrina = 60%; ácido fólico = 5ng/ mL; vitamina B12 = 800pg/mL.

b) Um paciente de 71 anos apresenta queixa de cansaço progressivo. Exames mostram Hb = 8,7; Ht = 26%; VCM = 123; HCM = 30,4; RDW = 25%; plaquetas = 170.000; reticulócitos = 0,5%; bilirrubinas totais = 1; ferro sérico =

260

CASOS CLÍNICOS b) É uma patologia comum ou rara?

MEDCEL

20. R.C., 28 anos, solteira, com escolaridade superior in-

c) Qual é o tratamento?

MEDCEL

19. Um paciente de 35 anos chega ao pronto-socorro com tremores e irritabilidade. A família diz que ele faz uso de álcool desde os 18 anos, mas estava tentando parar, já que a esposa saiu de casa por conta de seu etilismo. Repentinamente, o paciente inicia quadro convulsivo. a) Qual é o diagnóstico?

completa, sem profissão, mora com e é sustentada pela família. Foi encaminhada para a consulta psiquiátrica porque estava convencida de que os seus sobrinhos eram falsos e que haviam sido trocados por outras pessoas.

Relatava que “eles colocavam terra no chão”. Tornou-se desconfiada e julgava ser espionada. Dizia que as pessoas sabiam o que ela estava pensando e que até a televisão captava seu pensamento. Ouvia vozes comentando sobre o que estava fazendo e dizia que aqueles que se passavam por seus sobrinhos eram impostores. R.C. relata que a 1ª vez que escutou vozes foi aos 22 anos, tinha medo de sair nas ruas e julgava que as pessoas faziam algo contra ela.

Ao chegar a casa, sentia cheiro de flor, mesmo na ausência desta, e julgava que sua comida tinha veneno. Parou de ingerir remédios e deixou de tomar banho, justificando que o chuveiro a deixava amarela. Percebeu, um dia, que 2 vozes, em sua cabeça, estavam comentando sobre o que estava fazendo. Julgou que os vizinhos haviam instalado uma antena parabólica para captar seus pensamentos. Todas essas alterações são de ocorrência diária, com duração contínua de semanas e meses. Foi internada 6 vezes em hospitais psiquiátricos, mas, mesmo com o tratamento, continuava desconfiada, retraída, passiva, com responsividade emocional restrita. Não conseguiu voltar aos estudos e ter um emprego. Com base na descrição do caso: a) Escreva o diagnóstico mais provável.

b) Qual é o tratamento na Emergência?

b) Qual é o tratamento?

c) Quais complicações o paciente pode ter se continuar a usar álcool?

MEDCEL

21. Uma paciente de 27 anos chega ao setor de emer-

gência trazida pelas colegas da igreja. Elas dizem que a paciente mudou muito, fica o tempo inteiro limpando o apartamento e o marido diz que ela dorme 2 horas por noite. Nos cultos, fala alto e quer chamar atenção quando o pastor está falando. Sempre foi uma mulher tímida e que respeitava o marido, mas desde que isso ocorreu, há 3

270

CASOS CLÍNICOS haptoglobina funciona como clearance de hemoglobina; quando ocorre hemólise, a haptoglobina se liga à hemoglobina livre, diminuindo ambas as quantidades plasmáticas). Até 2ª ordem, deve tratar-se de uma anemia hemolítica autoimune, com solicitação de teste de Coombs direto. Entretanto, deve-se fazer diferencial com 2 doenças em especial: esferocitose hereditária, com solicitação de curva de fragilidade osmótica (apesar de a história clássica de esferocitose hereditária ser um quadro crônico de anemia, a presença de esferócitos em sangue periférico levanta essa possibilidade diagnóstica) e ainda hemoglobinúria paroxística noturna, devendo-se solicitar imunofenotipagem para CD55 e CD59 (o teste de HAM encontra-se em desuso por sua baixa sensibilidade). Nesta patologia, ocorre maior sensibilidade de células hematopoéticas à ação do complemento, resultando em hemólise, citopenias e, em muitos casos, ativação plaquetária com trombose (em especial trombose de veias supra-hepáticas/síndrome de Budd-Chiari). Assim, sempre que houver sinais de hemólise com teste de Coombs direto negativo e/ou citopenias de causa a esclarecer, deve-se pensar em HPN. Logo, os 3 exames solicitados para elucidação dos diagnósticos mais prováveis são teste de Coombs direto, curva de fragilidade osmótica e imunofenotipagem para CD55 e CD59.

Caso 6 a) Anemia sideroblástica; observe anemia hipocrômica com perfil de ferro elevado, com reticulócitos diminuídos; dever-se-ia proceder a um mielograma para avaliar a possibilidade de sideroblastos “em anel”. Tratamento com reposição de piridoxina em altas doses ou quelação de ferro. b) Anemia megaloblástica; observe macrocitose, reticulocitopenia e que, apesar de a vitamina B12 estar normal, o ácido metilmalônico e a homocisteína estão caracteristicamente aumentados. Lembrar que esses 2 exames são mais sensíveis e específicos para a diminuição de B12 e que somente o ácido metilmalônico está elevado na carência de acido fólico. c) Anemia hemolítica, provavelmente autoimune pelo quadro agudo; observe padrão de anemia normocítica, com reticulocitose e sinais de hemólise (aumento de bilirrubina e de DHL). Deve ser solicitado ainda teste de Coombs direto para conclusão diagnóstica e, caso confirmado, iniciar imunossupressão com corticoterapia. d) Doença mieloproliferativa crônica Filadélfia negativo, provável trombocitemia essencial; observe a plaquetose já com sinais de eventos hemorrágicos ou trombóticos (amaurose), além de mielograma com hiperplasia da série megacariocítica. Próximo passo: biópsia de medula óssea e pesquisa de JAK-2.

272

e) Clássico para anemia sideroblástica, pelos achados demonstrados.

Caso 7 a) Esta questão, bem de acordo com a realidade dos prontos atendimentos no Brasil, mostra um paciente com anemia falciforme evoluindo com broncopneumonia; um possível diagnóstico diferencial poderia ser síndrome torácica aguda, porém, neste quadro, não se esperaria um infiltrado tão localizado e sim acometimento difuso pelos pulmões. De qualquer forma, o tratamento deve se constituir de hidratação, suplementação com oxigenoterapia e transfusão simples (pelo quadro, a transfusão de troca – em que se tira sangue e se transfundem hemácias de banco de sangue – estaria contraindicada). Lembrar que o limite para transfusão é Hg de 10g/dL e/ou HbS menor do que 30%. Além dessas medidas, devem-se realizar analgesia (pode-se iniciar com analgesia simples e AINH), solicitação de culturas e introdução imediata de antimicrobiano de amplo espectro (como cefalosporina de 3ª geração com macrolídeo, amoxicilina com clavulanato, quinolona respiratória ou até mesmo cefalosporina de 4ª geração). Obviamente se deve proceder com internação imediata, de preferência em UTIs, até a melhora do quadro clínico e a estabilização.

Caso 8 a) Trata-se de provável leucemia linfoide aguda (leucocitose + anemia com reticulopenia + plaquetopenia e células imaturas de aspecto linfoide), com infiltração na amígdala e no sistema nervoso central, ou com sangramento no sistema nervoso central (cefaleia, vômitos, rigidez de nuca e plaquetopenia), complicada com lise tumoral espontânea. b) Para confirmar o diagnóstico de leucemia, são necessárias avaliação do sangue periférico, mielograma, citoquímica e imunofenotipagem. Para as complicações, tomografia de crânio, descartando sangramento ou lesões expansivas, e análise de liquor para pesquisa de células neoplásicas (após transfusão de plaquetas), além de complementação dos exames com dosagem de DHL, dosagem de ácido úrico sérico e coagulograma para diagnóstico de lise tumoral. c) A síndrome de lise tumoral é uma complicação grave a pacientes com tumores de crescimento rápido e pode ocorrer espontaneamente ou logo após o início da quimioterapia. Deve ser prontamente atendida devido à alta mortalidade e cursa com insuficiência renal aguda secundária a depósito de cristais de fósforo e/ou ácido úrico e desidratação, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, aumento do ácido úrico, aumento da DHL e, às vezes, coagulação intravascular disseminada. A

CASOS CLÍNICOS d) Podem ser citados mielograma ou biópsia de medula óssea, proteínas totais e frações, eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação/imunoeletroforese, dosagem de imunoglobulinas IgG, IgA e IgM, DHL, beta-2-microglobulina, proteinúria de Bence-Jones, proteinúria de 24 horas e clearance de creatinina, raio x de ossos longos (úmero e fêmur) e cintura escapular e pélvica (porém, se possível, solicitar tomografia ou ressonância magnética para avaliação óssea, tendo em vista maior sensibilidade desses exames de imagem). e) Estadiamento IIIB; pelo convencional sistema de Durie-Salmon, a paciente tem 3 critérios que preenchem estadiamento III (Hb <8,5g/dL, cálcio sérico >12mg/dL, IgG >7g/dL); vale destacar que basta ter 1 dos critérios para classificar no estadiamento respectivo e que, se houver um critério que seja de estadiamento I e outro de estadiamento III, deve-se dar preferência para o estadiamento mais grave. Relembre-se ainda que as conotações “A” e “B” se referem ao aumento de creatinina <2mg/dL e >2mg/dL, respectivamente.

Entretanto, atualmente, já existe o chamado ISS – Sistema de Estadiamento Internacional (International Staging System), lançado pela International Myeloma Foundation e validado em várias publicações científicas, que correlaciona somente níveis séricos de albumina e beta-2-microglobulinas séricas. No caso, pelo aumento >5,5 desta última proteína, a classificação fica em estadiamento III. f) Radioterapia imediata, por se tratar de emergência oncológica com risco de sequelas irreversíveis se há retardo na redução desta compressão, bem como uso de corticoterapia em altas doses, já utilizado no tratamento de hipercalcemia. g) Deve-se realizar radioterapia em local de compressão medular e, assim que possível, instituir quimioterapia para mieloma múltiplo, cujo objetivo é reduzir a carga tumoral a fim de, sempre que possível, realizar o transplante de medula óssea autólogo. Esse procedimento, indicado no Brasil para pacientes de até 65 anos, é uma forma de consolidação no tratamento dessa patologia hematológica, resultando em remissões mais duradouras com melhor qualidade de vida, entretanto, invariavelmente, as chances de recidiva de doença são grandes.

Psiquiatria Caso 14 a) Menopausa e anemia.

Caso 15 a) Está indicado o uso de inibidor seletivo da recaptação de serotonina, em dose baixa para início de tratamento.

Como exemplo, fluoxetina 10mg.

276

b) Anorexia, insônia e alteração do ritmo intestinal. c) Em 4 semanas, já que o antidepressivo demora 3 semanas para começar a fazer efeito. d) Em caso de 1º episódio, por 1 ano. e) Idade avançada e doença física concomitante.

Caso 16 a) Pós-operatório, uso de sonda, anemia e medicamentos. b) Déficit cognitivo e tabagismo. c) O quadro clínico e os antecedentes da paciente. d) Haloperidol 5mg VO.

Caso 17 a) “Ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’”. b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair”.

“Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso me olham estranho na hora do intervalo”.

Caso 18 a) Delirium. b) Delirium é um transtorno bastante frequente, principalmente em pacientes internados. Cerca de 30% daqueles em unidades cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas de cuidados intensivos e 40 a 50% daqueles que estão se recuperando de cirurgias por fraturas de quadril têm um episódio de delirium. c) O tratamento da condição médica que induz à agitação é primário. Posteriormente, se necessário, sedar com neuroléptico de alta potência e baixa interferência em parâmetros vitais – haloperidol (Haldol®) 5mg IM, a cada 30 minutos, até que se obtenha sedação, com possibilidade de dose máxima entre 45 e 100mg em 24 horas.

Caso 19 a) Síndrome de abstinência grau III. b) Internação em unidade intensiva, tiamina e hidratação.

O diazepam (ou um benzodiazepínico de ação longa) é a medicação de escolha, na dose de 10 ou 20mg VO. O uso intravenoso é especialmente indicado durante os episódios convulsivos. c) Os alcoólatras crônicos podem desenvolver algum problema grave de memória. Há 2 desses tipos: o primeiro

VOLUME 7 HEMATOLOGIA E PSIQU PSIQUIATRIA

QUESTÕES

HEMATOLOGIA 2009 UFPE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 18. Para um paciente cujo esfregaço de sangue periférico apresenta macrocitose e hipersegmentação de neutrófilos, qual das condições a seguir não deve ser considerada? a) uso crônico de bloqueador de bomba protônica b) história prévia de cirurgia bariátrica c) doença de Crohn d) intoxicação por chumbo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 SUS CE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 19. Um paciente procura atendimento com queixas sugestivas de anemia. Eritrograma mostra Hb = 6 e VCM = 121.

Com bases nesses dados, qual das hipóteses a seguir deve ser excluída do diagnóstico diferencial? a) anemia megaloblástica b) anemia da insuficiência hepática c) anemia do hipotireoidismo d) talassemia e) síndrome mielodisplásica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 HC ICC CLÍNICA MÉDICA 20. Em paciente internado por choque séptico de foco abdominal na UTI, nota-se no 3º dia que, concomitantemente ao aparecimento de hematúria moderada e dificuldade para estancar pequenos sangramentos em locais de punção, ocorre a seguinte alteração em seus exames: Exame

Dia 1

Dia 3

Hb (g/dL) Esfregaço de hemograma Desidrogenase láctica/ haptoglobina Plaquetas (plaquetas/ mm3) Fibrinogênio D-dímero TP/TTPA Tempo de trombina

11,3 Hipocromia e macrocitose ++/4+

9,8 Esquizócitos +++/4+

Normal/normal

Alta/baixa

110.000

40.000

Normal Ausente Normais Normal (no dia 12s)

Baixo Presente Normais >100s

No 3º dia, os diagnósticos mais prováveis entre os descritos a seguir são: a) anemia hemolítica; coagulação intravascular disseminada b) bicitopenia; intoxicação por heparina c) anemia pelos sangramentos; coagulação intravascular disseminada d) anemia hemolítica; insuficiência hepática e) anemia por insuficiência renal, insuficiência hepática Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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2007 UFF 21. Assinale o efeito hematológico nos eritrócitos da esplenectomia que corresponde a depósitos de ferro: a) corpos de Pappenheimer b) corpos de Heinz c) corpos de Howell-Jolly d) células-alvo e) células com esporão (acantócitos) Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Anemias 2014 UFF CLÍNICA MÉDICA 22. De modo geral, 50% das anemias são atribuíveis à deficiência de ferro. O diagnóstico dessa deficiência baseia-se tipicamente em resultados laboratoriais, anamnese e exame físico. Com relação à anemia ferropriva, assinale a alternativa correta: a) queilose e coiloníquia constituem sinais de deficiência de ferro de início recente b) o ferro sérico representa a quantidade de ferro livre circulante no sangue c) a microcitose com hipocromia é uma manifestação exclusiva da deficiência de ferro d) a capacidade total de ligação do ferro representa o nível de saturação da transferrina e está aumentada em mais de 50% e) o nível sérico de ferritina é o teste laboratorial mais conveniente para estimar as reservas de ferro Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 INCA CLÍNICA MÉDICA 23. Níveis séricos muito baixos de haptoglobina estão presentes em pacientes com: a) deficiência de vitamina B12 b) hemólise importante intra ou extravascular c) deficiência de folato d) mielodisplasia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 24. A anemia é uma manifestação comum de distúrbios primários da medula óssea, anomalias primárias de eritrócitos, distúrbios imunológicos, deficiências nutricionais e um amplo espectro de doenças sistêmicas. A respeito da classificação das anemias, de acordo com a fisiopatologia causada pela diminuição da produção de eritrócitos pela medula, analise as 2 colunas.

PSIQUIATRIA Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 2014 UFG 543. A esquizofrenia afeta cerca de 1% da população em todas as classes sociais e tem notável impacto na vida dos acometidos e de seus familiares. Seu diagnóstico é clínico, e os sintomas que melhor a descrevem são: a) ilusões auditivas, frouxidão de associações, rebaixamento do nível de consciência e afeto embotado b) ilusões auditivas e visuais, pensamento delirante, pragmatismo comprometido e labilidade do humor c) alucinações auditivas, nível de consciência preservado, pensamento delirante e abulia d) alucinações auditivas e visuais, rebaixamento do nível de consciência, pensamento empobrecido e afeto embotado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFRN ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 544. Uma paciente de 17 anos chega ao consultório afirmando que tem a capacidade de realizar milagres, como o de fazer cegos voltarem a enxergar, e que vem sendo perseguida por “seres demoníacos que querem promover o apocalipse”. Ao exame, encontra-se vígil, orientada auto e alopsiquicamente, assustada, ansiosa e com memória preservada. Nega humor deprimido ou exaltado. Os familiares informam que o quadro atual se iniciou há mais de 6 meses. O diagnóstico mais provável e a melhor conduta terapêutica para esse caso são, respectivamente: a) esquizofrenia; a paciente deve receber medicamento antipsicótico b) estado confusional agudo (delirium); a paciente deve ser medicada, inicialmente, com um tranquilizante c) transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos; a paciente deve ser medicada com antipsicótico e estabilizador de humor d) quadro demencial com sintomas psicóticos secundários; a paciente deve ser medicada com agente anticolinesterásico e antipsicótico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

b) inquietação e incapacidade em se manter sentado ou em postura relaxada c) contrações involuntárias, sustentadas ou espasmódicas, que provocam posturas e/ou movimentos anormais, contorcidos ou rítmicos d) redução dos movimentos faciais involuntários, rigidez, sinal “da roda dentada”, tremor e hipersalivação e) movimentos anormais, involuntários, irregulares e estereotipados em face, boca e língua Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 IFF 546. Uma mulher de 36 anos, portadora de esquizofrenia, apresenta ausência de catamênio há 4 meses e galactorreia. Ela vem em uso de risperidona 2mg/d e haloperidol 20mg/d. Exames laboratoriais: FHS = 3mUI/mL (normal = 4 a 30), LH = 2mUI/mL (normal = 3 a 40), estradiol = 25pg/ mL (normal = 29 a 132) e prolactina = 190ng/mL (normal <20). Assinale a alternativa correta: a) trata-se de hiperprolactinemia não tumoral; é dispensável imagem por ressonância magnética da sela túrcica b) trata-se de falência ovariana precoce; está indicado o início de terapia com estrogênio e progesterona c) está indicada imagem por ressonância magnética da sela túrcica d) deve ser iniciado o uso de bromocriptina o mais rapidamente possível, independentemente da causa da hiperprolactinemia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFMS 547. São manifestações típicas do subtipo catatônico de esquizofrenia: a) estupor, alucinações cinestésicas e desagregação do pensamento b) agitação psicomotora, negativismo e estereotipias c) desagregação do pensamento, respostas afetivas inapropriadas e isolamento social d) delírios persecutórios, alucinações auditivas e agitação psicomotora e) estupor, embotamento afetivo e delírios de influência Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 CREMESP

2013 UFRN

545. A definição correta da acatisia (efeito adverso bastante observado com o uso de antipsicóticos de 1ª geração) é a presença de: a) delirium, febre, instabilidade autonômica e rigidez muscular, acompanhados de aumento nos níveis séricos de creatinofosfoquinase

548. Com relação à esquizofrenia, é correto afirmar que: a) o teste psicológico projetivo de Rorschach é indispensável para estabelecer o diagnóstico b) a “mente partida”, expressão de E. Bleuler para a demência precoce, tem o mesmo significado clínico do transtorno dissociativo de identidade

370

VOLUME 7 HEMATOLOGIA E PSIQU PSIQUIATRIA

COMENTÁRIOS

HEMATOLOGIA Questão 4. Na mielofibrose primária, é frequente o achado de hemácias “em lágrima” em sangue periférico e reação leucoeritroblástica, caracterizada por leucocitose com desvio à esquerda e eritroblastos circulantes.

Células “em alvo” ocorrem com frequência nas síndromes talassêmicas.

Corpúsculos de Pappenheimer são pequenos corpúsculos arredondados, compostos por grânulos sideróticos, irregulares e escuros, que podem ser identificados por corantes usados na rotina dos laboratórios de hematologia.

A presença de ferro é confirmada pela coloração desses corpúsculos pelo azul da Prússia (o número de inclusões por eritrócitos usualmente é <3). Os corpúsculos de Pappenheimer são removidos pelo baço, em situações normais e, portanto, torna-se mais fácil sua visualização em pacientes esplenectomizados ou com hipoesplenismo. Podemos encontrá-los na anemia sideroblástica, na betatalassemia major e nas anemias diseritropoéticas.

Anéis de Cabot são notados nos eritrócitos como estrutura anelada, ou dobrada em forma de 8. São remanescentes dos microtúbulos do citoplasma dos eritroblastos, especialmente de RNA ribossômico. Podem ocorrer em pacientes com anemia megaloblástica, mielodisplasias, talassemia major, intoxicação por chumbo, que são situações nos quais os eritrócitos são destruídos antes de serem liberados da medula óssea.

Esquizócitos são fragmentos de hemácias características das anemias hemolíticas microangiopáticas, tipicamente presente na PTT. A alternativa correta é a “b”.

Gabarito = B Questão 5. As principais doenças cardiorrespiratórias que levam à poliglobulia são as malformações cardíacas cianogênicas, apneia obstrutiva do sono e DPOC. Nestes casos, a poliglobulia ocorre em resposta a hipoxemia crônica.

Portanto, para esta caracterização, devemos confirmar se existe ou não hipoxemia por meio da obtenção de uma gasometria arterial e/ou oximetria de pulso para avaliação da saturação de oxigênio.

A curva de dissociação de Hb (e não curva de dissociação de O2) avalia a liberação de oxigênio aos tecidos, porém não é um exame realizado na prática clínica.

A mensuração da carboxi-hemoglobina é indicada na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono.

A avaliação da pCO2 deve ser realizada nos quadros de insuficiência respiratória aguda para pesquisarmos se existe hipoventilação alveolar associada.

A dosagem de eritropoetina auxilia no diagnóstico etiológico das poliglobulias, sendo aumentada nos casos de causas secundárias (não apenas por doenças cardiorrespiratórias) e normal ou diminuída na policitemia vera.

Alternativa correta “b”.

Gabarito = B Questão 6. Dosagem de ureia, creatinina e eletrólitos devem ser consideradas em pacientes que utilizam inibido-

400

res da enzima conversora de angiotensina, visto que tais medicamentos podem levar a insuficiência renal e hipercalemia (IV).

Tempo de protrombina (INR) deve ser realizado em doentes portadores de hepatopatias para a avaliação da função hepática pré-operatória e risco de sangramentos (III).

O volume globular (ou VCM) faz parte do hemograma e deve obrigatoriamente ser realizado em indivíduos com palidez cutâneo-mucosa e taquicardia para investigação de anemia, quadro que muitas vezes contraindica e/ou posterga o procedimento cirúrgico (I).

Dosagem de glicemia é um exame importante em obesos mórbidos para pesquisa de diabetes mellitus associada e/ ou resistência periférica à insulina, muitas vezes como parte da síndrome metabólica. Trata-se de importante fator de risco para complicações perioperatórias (V).

Pacientes portadores de doenças linfoproliferativas devem ter seu leucograma avaliado para pesquisa da atividade da doença de base, assim como da presença de efeitos de seu tratamento, como leucopenia/neutropenia (II).

Alternativa correta “d”.

Gabarito = D Questão 7. Nesta questão temos um homem com sintomas inespecíficos de curso arrastado, que dá entrada com priapismo e com leucocitose importante. Não pense neste caso em leucemia aguda: dificilmente um paciente com leucemia aguda estaria há meses com quadro arrastado; lembre que nos casos de leucocitose de causa crônica (como nas doenças mieloproliferativas crônicas, em especial LMC) pode-se ter leucostase com priapismo. Assim, existe uma enorme possibilidade do paciente ter uma das doenças mieloproliferativas crônicas em questão (LMC, policitemia vera, trombocitemia essencial ou mielofibrose), porém, de todas, a que mais evolui com leucocitose é a LMC. Assim, seria de se esperar o achado clássico da translocação 9;22 ou cromossomo Filadélfia (alternativa “a” correta), bem como falsa hiperpotassemia (pelo excesso de leucócitos na circulação – alternativa “c” correta), um falso aumento do nível sérico de vitamina B12 e esplenomegalia (alternativas “d” e “e” corretas). Lembre ainda que as leucemias crônicas são das principais causas de baço aumentado. Por fim, antigamente, utilizava-se a fosfatase alcalina leucocitária como método laboratorial para diferenciar leucocitose reacional de leucocitose clonal: na 1ª, esta dosagem estava normal ou alta enquanto na 2ª, baixa.

Gabarito = B Questão 8. Na avaliação de plaquetose é de extrema necessidade avaliar se este processo é primário (derivado diretamente de uma alteração da medula óssea, como nas doenças mieloproliferativas crônicas, em especial trombocitemia essencial) ou secundário (como nas anemias ferroprivas,

PSIQUIATRIA Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios Questão 647.

Condições Simulação

Transtorno factício Transtorno somatoforme Transtorno dissociativo

Produção de sintomas Voluntária

Voluntária Involuntária

Ganho secundário Presente

Ausente Ausente

Também chamado de síndrome de Münchhausen, o transtorno factício caracteriza-se por sintomas físicos ou psicológicos intencionalmente produzidos ou simulados com o fim de assumir o papel de doente. O julgamento de que determinado sintoma é intencionalmente produzido é feito por evidências diretas e pela exclusão de outras causas. Por exemplo, um indivíduo com hematúria é descoberto com anticoagulantes em seu poder, nega tê-los consumido, mas os exames de sangue condizem com a ingestão de anticoagulantes. Cabe notar que a presença de sintomas factícios não exclui a coexistência de sintomas somáticos ou psicológicos verdadeiros. No caso de crianças, quando a mãe intencionalmente produz algum sintoma no filho pequeno, visando mantê-lo no papel de paciente, o transtorno é chamado factício por procuração (ou Münchhausen por procuração).

Os transtornos factícios são diferenciados de atos de simulação. Nesses últimos casos, o indivíduo também produz os sintomas de modo intencional, porém com um objetivo obviamente perceptível quando as circunstâncias ambientais se tornam conhecidas; por exemplo, a produção intencional de sintomas para livrar-se de uma prova ou de uma viagem.

Da mesma forma, seria um ato de simulação se um indivíduo hospitalizado para tratamento de um transtorno mental simulasse uma piora da doença para evitar a transferência para outro hospital menos desejável. Em contrapartida, no transtorno factício, a motivação é uma necessidade psicológica de assumir o papel de enfermo, evidenciada pela ausência de incentivos externos para o comportamento. A simulação pode ser considerada adaptativa sob certas circunstâncias, mas, por definição, um diagnóstico de transtorno factício sempre indica psicopatologia.

Gabarito = D Questão 648. A dismorfofobia, também denominada transtorno dismórfico corpóreo ou síndrome da distorção da imagem, é um transtorno psicológico caracterizado pela preocupação obsessiva com algum defeito inexistente ou mínimo na aparência física. Essa fobia de ter um aspecto anormal é observada mais comumente nos adolescentes, de ambos os sexos, relacionada com as transformações da puberdade. Pode ocorrer também em adultos (neste caso,

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com mais frequência entre mulheres, embora homens também sejam acometidos).

Gabarito = B Questão 649. Os transtornos dissociativos ou de conversão se caracterizam por perda parcial ou completa das funções normais de integração da memória, da consciência, da identidade e das sensações imediatas, e do controle dos movimentos corpóreos. Os diferentes tipos de transtornos dissociativos tendem a desaparecer após algumas semanas ou meses, em particular, quando sua ocorrência se associou a um acontecimento traumático. A evolução pode igualmente acontecer para transtornos mais crônicos, particularmente, paralisias e anestesias, quando a ocorrência do transtorno está ligada a problemas ou dificuldades interpessoais insolúveis.

Gabarito = D

Psiquiatria infantil Questão 650. A dislexia é uma perturbação neurodesenvolvimental, sendo uma das perturbações infantis mais frequentes. Aparece em crianças, mas costuma se manifestar entre adultos. As crianças disléxicas tendem a um conjunto alargado de dificuldades de aprendizagem e reações emocionais secundárias decorrentes das alterações específicas nos processos de leitura e escrita. A inteligência é normal nos disléxicos. O tratamento medicamentoso não é indicado, sendo o metilfenidato utilizado para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

Gabarito = D Questão 651. A 1ª conduta no início de uma consulta sempre é avaliar o ambiente e o relacionamento da criança com familiares e colegas. A maioria dos pais que procura atendimento, acreditando que o filho é hiperativo, erra no diagnóstico. Geralmente o problema é comportamental e situacional.

O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a vida. Caracteriza-se por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. É o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ocorre em 3 a 5% das crianças na idade escolar. Em mais da metade dos casos, o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. As meninas apresentam maior proporção de desatenção e, por incomodar menos, são levadas com menor frequência para tratamento. Por isso, acreditava-se que o transtorno acontecia mais entre meninos.

O diagnóstico é clínico, não necessitando de qualquer exame complementar. Os sintomas devem começar a causar