GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS, GASTROCLÍNICA, CIRURGIA GERAL E UROLOGIA
VOLUME 8
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Gastroclínica
Cirurgia Oncológica (TSBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da Enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo.
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de Especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).
Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.
Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.
Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista
Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Residência de Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de
(UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
ATUALIZAÇÃO 2014 Fábio Freire José Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
AUTORIA E ATUALIZAÇÃO 2014 Geriatria César Augusto Guerra Médico formado pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina com Residência em Clínica Médica e Geriatria pela mesma instituição. Preceptor da Unidade Hospitalar da Residência de Geriatria da UNIFESP-EPM.
Cirurgia Geral Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residência de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colé-
gio Brasileiro de Cirurgiões. Residência de Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (TSBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Urologia Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São
Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
REVISÃO TÉCNICA Aline Prado de Almeida Alyne Duarte Bacha André Lazzarin Marani Cleiton Geraldo Terra Davi Tjhio Kolar de Marco Débora de Alencar Soranso Filipe de Oliveira Silva Gabriella Mafra Elia Gustavo Swarowsky Jéssica Hae Lim Lee Jessica Shen Tsy Wu Maria Carolina Corsi Ferreira Patrícia Sayuri Ueno Tainá Trevizan Mota Thais Cordeiro Gonçalves Manso Victor Ales Rodrigues Vitor Moraes Rocha
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS Capítulo 1 - Epidemiologia do envelhecimento .....23 1. Introdução ....................................................................23 2. Transição demográfica ..................................................23 3. No Brasil .......................................................................23 4. Transição epidemiológica .............................................24 5. Envelhecimento e sociedade ........................................25 6. Resumo ........................................................................25
Capítulo 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...27 1. Introdução ....................................................................27 2. Senilidade versus senescência ......................................28 3. Teorias do envelhecimento ..........................................28 4. Resumo .........................................................................30
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Capítulo 3 - Fisiologia do envelhecimento .............31 1. Introdução ....................................................................31 2. Composição corpórea...................................................31 3. Sistema respiratório .....................................................32 4. Sistema cardiovascular .................................................32 5. Sistema gastrintestinal .................................................33 6. Sistema urinário ...........................................................33 7. Sistema nervoso ...........................................................34 8. Sistema endócrino ........................................................35 9. Resumo .........................................................................35
Capítulo 4 - Avaliação funcional ............................37 1. Introdução ....................................................................37 2. Avaliação geriátrica ampla............................................39 3. Conclusão .....................................................................40 4. Resumo .........................................................................41
Capítulo 5 - Promoção à saúde e vacinação...........43 1. Introdução ....................................................................43 2. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido ..............43 3. Vacinação......................................................................46 4. Resumo .........................................................................48
Capítulo 6 - Demências .........................................49 1. Introdução ....................................................................49 2. Transtorno cognitivo leve .............................................50 3. Demência......................................................................50 lugar!
4. Avaliação cognitiva .......................................................50 5. Tipos de demência .......................................................51 6. Demências potencialmente reversíveis ........................53 7. Tratamento ...................................................................54 8. Prevenção ....................................................................55 9. Miniexame do estado mental ......................................56 10. Resumo ......................................................................57
Capítulo 7 - Delirium .............................................59 1. Introdução ....................................................................59 2. Fisiopatologia e fatores predisponentes ......................59 3. Etiologia ........................................................................60 4. Diagnóstico ...................................................................60 5. Diagnóstico diferencial .................................................61 6. Desfechos ....................................................................61 7. Tratamento ...................................................................61 8. Resumo .........................................................................62
Capítulo 8 - Fragilidade .........................................65 1. Introdução ....................................................................65 2. Fisiopatologia ...............................................................66 3. Diagnóstico ...................................................................66 4. Tratamento ...................................................................67 5. Resumo .........................................................................68
Capítulo 9 - Polifarmácia.......................................69 1. Introdução ....................................................................69 2. Farmacocinética ...........................................................69 3. Reações adversas a medicações ...................................70 4. Subutilização de medicamentos ...................................71 5. Introdução e descontinuação .......................................72 6. Conclusão .....................................................................72 7. Resumo .........................................................................72
Capítulo 10 - Quedas ............................................75 1. Introdução ....................................................................75 2. Epidemiologia ...............................................................75 3. Alterações fisiológicas da marcha.................................75 4. Alterações patológicas da marcha ................................76 5. Complicações decorrentes de quedas ..........................76 6. Fatores de risco ............................................................76 7. Resumo .........................................................................80
Capítulo 11 - Nutrição...........................................81 1. Introdução ....................................................................81 2. Avaliação nutricional ....................................................81 3. Avaliação bucal .............................................................84 4. Resumo .........................................................................85
Capítulo 12 - Imobilismo .......................................87 1. Introdução ....................................................................87 2. Definição.......................................................................87 3. Consequências .............................................................87 4. Conclusão .....................................................................89 5. Resumo .........................................................................89
Capítulo 13 - Cuidados paliativos ..........................91 1. Introdução ....................................................................91 2. Histórico .......................................................................91 3. Princípios .....................................................................92 4. Aspectos éticos .............................................................93 5. Definições .....................................................................93 6. Tratamentos..................................................................94 7. Aspectos legais .............................................................94 8. Indicações ....................................................................95 9. Avaliação de sintomas ..................................................96 10. Controle de sintomas .................................................97 11. Comunicação de más notícias ..................................102 12. Resumo .....................................................................103
8. Estenose cáustica .......................................................123 9. Globo faríngeo ............................................................124 10. Resumo .....................................................................125
Capítulo 3 - Câncer de esôfago............................127 Pontos essenciais............................................................127 1. Epidemiologia .............................................................127 2. Quadro clínico e diagnóstico ......................................128 3. Estadiamento..............................................................129 4. Tratamento .................................................................130 5. Resumo .......................................................................133
Capítulo 4 - Dispepsia e Helicobacter pylori ........135 1. Dispepsia ....................................................................135 2. Helicobacter pylori ......................................................137 3. Resumo .......................................................................139
Capítulo 5 - Doença ulcerosa péptica ..................141 Pontos essenciais............................................................141 1. Epidemiologia .............................................................141 2. Úlcera gástrica ............................................................141 3. Úlcera duodenal .........................................................144 4. Úlcera induzida por anti-inflamatórios ......................145 5. Complicações das úlceras pépticas.............................145 6. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes ..............146 7. Resumo ......................................................................147
GASTROCLÍNICA
Capítulo 6 - Câncer gástrico ................................149
Capítulo 1 - Doença do refluxo gastroesofágico...107
Pontos essenciais............................................................149 1. Epidemiologia .............................................................149 2. Fatores de risco ..........................................................150 3. Quadro clínico ...........................................................152 4. Classificações ..............................................................152 5. Diagnóstico .................................................................154 6. Estadiamento..............................................................154 7. Tratamento .................................................................156 8. Prognóstico .................................................................157 9. Acompanhamento pós-tratamento ............................157 10. Screening e prevenção do câncer gástrico ...............157 11. Resumo .....................................................................158
Pontos essenciais............................................................107 1. Definição.....................................................................107 2. Fisiopatologia ............................................................107 3. Etiologia ......................................................................108 4. Diagnóstico .................................................................109 5. Tratamento clínico ......................................................112 6. Tratamento cirúrgico ..................................................112 7. Complicações .............................................................113 8. Resumo .......................................................................115
Capítulo 2 - Afecções benignas do esôfago..........117 Pontos essenciais............................................................117 1. Acalasia idiopática e megaesôfago .............................117 2. Síndrome de Boerhaave ............................................120 3. Anéis esofágicos .........................................................121 4. Membranas esofágicas ..............................................121 5. Divertículos do esôfago .............................................121 6. Espasmo difuso do esôfago ........................................122 7. Esclerose sistêmica ....................................................123
Capítulo 7 - Alterações funcionais dos intestinos ...........................................................159 Pontos essenciais............................................................159 1. Má absorção intestinal ...............................................159 2. Diarreia aguda ............................................................165 3. Diarreia crônica ..........................................................168 4. Resumo .......................................................................171
Capítulo 8 - Doenças inflamatórias intestinais.....173 Pontos essenciais............................................................173 1. Introdução ..................................................................173 2. Fisiopatologia .............................................................173 3. Doença de Crohn ........................................................174 4. Retocolite ulcerativa idiopática ou inespecífica..........177 5. Manifestações extraintestinais ..................................180 6. Resumo .......................................................................181
Capítulo 9 - Afecções benignas dos cólons ..........183 Pontos essenciais............................................................183 1. Doença diverticular dos cólons...................................183 2. Diverticulite ................................................................185 3. Megacólon chagásico .................................................187 4. Resumo .......................................................................190
Capítulo 10 - Câncer de cólon ............................191 1. Epidemiologia .............................................................191 2. Carcinogênese ...........................................................192 3. Fatores de risco para câncer de cólon ........................192 4. Antecedentes pessoais de pólipos .............................193 5. Doença inflamatória do cólon ...................................193 6. História familiar .........................................................193 7. Outros fatores de risco ...............................................193 8. Manifestações clínicas ................................................193 9. Estratificação de risco .................................................194 10. Rastreamento do câncer de cólon ............................195 11. Estadiamento............................................................195 12. Tratamento ..............................................................196 13. Seguimento ..............................................................197 14. Resumo .....................................................................197
Capítulo 11 - Abordagem da cirrose hepática e suas complicações ...........................................199 1. Introdução ..................................................................199 2. Fisiopatologia e quadro clínico ...................................199 3. Exames complementares............................................200 4. Diagnóstico .................................................................201 5. Classificação ...............................................................201 6. Tratamento .................................................................202 7. Prognóstico .................................................................206 8. Resumo .......................................................................207
Capítulo 12 - Hipertensão portal .........................209 Pontos essenciais............................................................209 1. Introdução ..................................................................209 2. Etiologia ......................................................................210 3. Fisiopatologia .............................................................210 4. Quadro clínico ............................................................210
5. Diagnóstico .................................................................212 6. Tratamento .................................................................212 7. Resumo .......................................................................214
Capítulo 13 - Tumores e abscessos hepáticos ......215 Pontos essenciais............................................................215 1. Abscessos hepáticos ...................................................215 2. Tumores benignos do fígado ......................................217 3. Neoplasias malignas do fígado ...................................219 4. Resumo ......................................................................222
Capítulo 14 - Icterícia obstrutiva .........................223 1. Introdução ..................................................................223 2. Metabolismo da bilirrubina ........................................223 3. Icterícia .......................................................................223 4. Laboratório ...............................................................224 5. Exames de imagem .....................................................224 6. Abordagem ...............................................................225 7. Obstrução distal..........................................................225 8. Obstrução proximal ....................................................225 9. Causas selecionadas ..................................................226 10. Resumo .....................................................................227
Capítulo 15 - Litíase biliar e suas complicações ...229 1. Introdução .................................................................229 2. Colelitíase ...................................................................230 3. Diagnóstico ................................................................230 4. Tratamento não cirúrgico ..........................................231 5. Colecistite aguda ........................................................231 6. Colecistite enfisematosa ............................................233 7. Resumo ......................................................................234
Capítulo 16 - Pancreatite aguda ..........................235 Pontos essenciais............................................................235 1. Introdução ..................................................................235 2. Etiologia ......................................................................235 3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................236 4. Complicações..............................................................237 5. Fatores de prognóstico ...............................................238 6. Tratamento .................................................................238 7. Resumo .......................................................................240
Capítulo 17 - Pancreatite crônica ........................241 Pontos essenciais............................................................241 1. Definições ...................................................................241 2. Etiologia ......................................................................241 3. Patogenia ....................................................................241 4. Diagnóstico .................................................................242 5. Complicações .............................................................243
6. Tratamento .................................................................243 7. Resumo ......................................................................244
Capítulo 18 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ................................................245 Pontos essenciais............................................................245 1. Introdução ..................................................................245 2. Adenocarcinoma de pâncreas ....................................245 3. Tumores da papila duodenal ......................................248 4. Lesões císticas.............................................................248 5. Tumores neuroendócrinos .........................................249 6. Resumo .......................................................................251
CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Anestesia .........................................255 Pontos essenciais............................................................255 1. Avaliação pré-anestésica ............................................255 2. Manejo das vias aéreas ..............................................258 3. Farmacologia dos anestésicos locais ..........................263 4. Anestesia subaracnóidea ............................................263 5. Anestesia peridural .....................................................265 6. Farmacologia dos anestésicos venosos ......................268 7. Recuperação pós-anestésica ......................................270 8. Hipertermia maligna...................................................273 9. Resumo .......................................................................274
Capítulo 2 - Cuidados pré-operatórios ................275 Pontos essenciais............................................................275 1. Introdução ..................................................................275 2. Pré-operatório ............................................................275 3. Preparos especiais ......................................................276 4. Reserva de sangue e hemoderivados .........................280 5. Dieta e suporte nutricional .........................................280 6. Resumo .......................................................................281
Capítulo 3 - Complicações pós-operatórias .........283 Pontos essenciais............................................................283 1. Introdução ..................................................................283 2. Febre...........................................................................284 3. Complicações respiratórias.........................................284 4. Complicações da ferida operatória .............................289 5. Deiscências anastomóticas .........................................290 6. Complicações urinárias...............................................291 7. Complicações cardíacas ..............................................291 8. Complicações intracavitárias ......................................293 9. Complicações gastrintestinais ....................................293 10. Complicações do sistema nervoso central ...............295 11. Rabdomiólise ............................................................296 12. Disfunção sexual .......................................................296 13. Resumo .....................................................................296
Capítulo 4 - Abdome agudo ................................297 Pontos essenciais............................................................297 1. Introdução ..................................................................297 2. Avaliação ....................................................................297 3. Classificação ...............................................................298 4. Resumo .......................................................................304
Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ................305 Pontos essenciais............................................................305 Parte I - Introdução à hemorragia digestiva alta ............305 1. Definição.....................................................................305 2. Quadro clínico ............................................................305 3. Conduta .....................................................................306 Parte II - Hemorragia digestiva alta varicosa ..................307 1. Epidemiologia .............................................................307 2. Fisiopatologia .............................................................307 3. Quadro clínico ............................................................308 4. Conduta ......................................................................308 5. Tratamento da hepatopatia ........................................308 6. Tratamento da hemorragia .........................................309 Parte III - Hemorragia digestiva alta não varicosa.............311 1. Epidemiologia .............................................................311 2. Quadro clínico ............................................................311 3. Conduta ......................................................................311 4. Causas raras ...............................................................313 5. Resumo .......................................................................314
Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa .............315 Pontos essenciais............................................................315 1. Definição.....................................................................315 2. Etiologia ......................................................................315 3. Diagnóstico .................................................................316 4. Conduta ......................................................................317 5. Resumo .......................................................................317
Capítulo 7 - Princípios de cirurgia oncológica ......319 Pontos essenciais............................................................319 1. Introdução ..................................................................319 2. Tratamento do tumor primário ..................................319 3. Sarcomas de partes moles ..........................................321 4. Resumo .......................................................................324
UROLOGIA Capítulo 1 - Infecção do trato urinário ................327 1. Definição.....................................................................327 2. Conceitos ....................................................................327 3. Etiologia e fisiopatologia ............................................328 4. Classificação ...............................................................329 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ......................................................................329
6. Achados clínicos .........................................................330 7. Exames complementares............................................332 8. Diagnóstico diferencial ...............................................332 9. Tratamento .................................................................332 10. Profilaxia ...................................................................334 11. Resumo ....................................................................334
Capítulo 2 - Litíase urinária .................................335 1. Epidemiologia .............................................................335 2. Etiologia e fisiopatologia ............................................335 3. Apresentação clínica e tratamento .............................339 4. Resumo .......................................................................343
Capítulo 3 - Câncer de próstata ...........................345 1. Introdução ..................................................................345 2. Epidemiologia e fatores de risco ................................345 3. História natural e quadro clínico ................................346 4. Diagnóstico .................................................................346 5. Histologia e graduação ...............................................347 6. Estadiamento..............................................................348 7. Tratamento ................................................................349 8. Prognóstico .................................................................352 9. Resumo .......................................................................352
Casos Clínicos .....................................................353
QUESTÕES GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS Cap. 1 - Epidemiologia do envelhecimento ....................391 Cap. 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...........392 Cap. 3 - Fisiologia do envelhecimento ............................393 Cap. 4 - Avaliação funcional ...........................................395 Cap. 5 - Promoção à saúde e vacinação .........................395 Cap. 6 - Demências .........................................................397 Cap. 7 - Delirium .............................................................400 Cap. 8 - Fragilidade .........................................................403 Cap. 9 - Polifarmácia.......................................................404 Cap. 10 - Quedas ............................................................406 Cap. 11 - Nutrição...........................................................408 Cap. 12 - Imobilismo.......................................................410 Cap. 13 - Cuidados paliativos .........................................410 Outros temas .................................................................413 GASTROCLÍNICA Cap. 1 - Doença do refluxo gastroesofágico ...................415 Cap. 2 - Afecções benignas do esôfago ..........................417 Cap. 3 - Câncer de esôfago .............................................418
Cap. 4 - Dispepsia e Helicobacter pylori .........................419 Cap. 5 - Doença ulcerosa péptica ...................................421 Cap. 6 - Câncer gástrico ..................................................424 Cap. 7 - Alterações funcionais dos intestinos .................426 Cap. 8 - Doenças inflamatórias intestinais .....................430 Cap. 9 - Afecções benignas dos cólons ...........................434 Cap. 10 - Câncer de cólon...............................................435 Cap. 11 - Abordagem da cirrose hepática e suas complicações ..................................................439 Cap. 12 - Hipertensão portal ..........................................449 Cap. 13 - Tumores e abscessos hepáticos ......................451 Cap. 14 - Icterícia obstrutiva...........................................452 Cap. 15 - Litíase biliar e suas complicações ....................454 Cap. 16 - Pancreatite aguda ...........................................460 Cap. 17 - Pancreatite crônica..........................................462 Cap. 18 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ......463 Outros temas .................................................................466 CIRURGIA GERAL Cap. 1 - Anestesia ...........................................................471 Cap. 2 - Cuidados pré-operatórios .................................472 Cap. 3 - Complicações pós-operatórias ..........................474 Cap. 4 - Abdome agudo ..................................................478 Cap. 5 - Hemorragia digestiva alta..................................480 Cap. 6 - Hemorragia digestiva baixa ...............................482 Cap. 7 - Princípios de cirurgia oncológica .......................484 Outros temas .................................................................487 UROLOGIA Cap. 1 - Infecção do trato urinário..................................489 Cap. 2 - Litíase urinária ...................................................491 Cap. 3 - Câncer de próstata ............................................494 Outros temas .................................................................497
COMENTÁRIOS GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS Cap. 1 - Epidemiologia do envelhecimento ....................501 Cap. 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...........501 Cap. 3 - Fisiologia do envelhecimento ............................502 Cap. 4 - Avaliação funcional ...........................................503 Cap. 5 - Promoção à saúde e vacinação .........................504 Cap. 6 - Demências .........................................................505 Cap. 7 - Delirium .............................................................507 Cap. 8 - Fragilidade .........................................................508 Cap. 9 - Polifarmácia.......................................................509 Cap. 10 - Quedas ............................................................511 Cap. 11 - Nutrição...........................................................512
Cap. 12 - Imobilismo.......................................................513 Cap. 13 - Cuidados paliativos .........................................514 Outros temas .................................................................516 GASTROCLÍNICA Cap. 1 - Doença do refluxo gastroesofágico ...................517 Cap. 2 - Afecções benignas do esôfago ..........................518 Cap. 3 - Câncer de esôfago .............................................520 Cap. 4 - Dispepsia e Helicobacter pylori .........................521 Cap. 5 - Doença ulcerosa péptica ...................................523 Cap. 6 - Câncer gástrico ..................................................526 Cap. 7 - Alterações funcionais dos intestinos .................528 Cap. 8 - Doenças inflamatórias intestinais .....................532 Cap. 9 - Afecções benignas dos cólons ...........................537 Cap. 10 - Câncer de cólon...............................................538 Cap. 11 - Abordagem da cirrose hepática e suas complicações ..................................................542 Cap. 12 - Hipertensão portal ..........................................551 Cap. 13 - Tumores e abscessos hepáticos ......................552 Cap. 14 - Icterícia obstrutiva...........................................554 Cap. 15 - Litíase biliar e suas complicações ....................555 Cap. 16 - Pancreatite aguda ...........................................559 Cap. 17 - Pancreatite crônica..........................................561 Cap. 18 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ......563 Outros temas .................................................................564 CIRURGIA GERAL Cap. 1 - Anestesia ...........................................................571 Cap. 2 - Cuidados pré-operatórios .................................573 Cap. 3 - Complicações pós-operatórias ..........................574 Cap. 4 - Abdome agudo ..................................................576 Cap. 5 - Hemorragia digestiva alta..................................578 Cap. 6 - Hemorragia digestiva baixa ...............................580 Cap. 7 - Princípios de cirurgia oncológica .......................581 Outros temas .................................................................584 UROLOGIA Cap. 1 - Infecção do trato urinário..................................585 Cap. 2 - Litíase urinária ...................................................586 Cap. 3 - Câncer de próstata ............................................588 Outros temas .................................................................591
Referências bibliográficas ...................................593
GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS
VOLUME 8
GERIATRIA CAPÍTULO
3
Fisiologia do envelhecimento César Augusto Guerra
1. Introdução Neste capítulo, vamos relacionar as mudanças fisiológicas do envelhecimento, para que, diante de um idoso, o estudante direcione o raciocínio clínico e, assim, chegue à diferenciação entre senescência e senilidade.
2. Composição corpórea Há diminuição da água intracelular, tornando o idoso potencialmente desidratado com mais facilidade. Também há aumento da porcentagem de gordura corpórea, em substituição à perda de musculatura. Há perda mais pronunciada de fibras tipo II (rápida) e acúmulo de gordura na cintura pélvica. Aqui, deve-se atentar para a prescrição de medicações hidrossolúveis (como digoxina) e lipossolúveis (como psicotrópicos), de efeitos mais pronunciados entre os idosos, chegando facilmente a níveis tóxicos. A perda de massa e de qualidade muscular relacionada ao envelhecimento é substrato para um processo chamado sarcopenia e, como consequência, a síndrome de fragilidade, relacionadas ao aumento das incapacidades e da fragilidade entre idosos.
Figura 1 - Corte histológico de pele de jovem (A) comparado com a pele de um idoso (B) corada por hematoxilina e eosina
A - Pele
B - Musculatura
A pele torna-se seca e com papilas menos profundas, com diminuição de melanócitos e fibras elásticas e colágenas, levando à formação de rugas e a maior predisposição a lesões e bolhas, bem como maior incidência de câncer de pele. O tecido celular subcutâneo também está diminuído, assim como a vasculatura, com fragilidade vascular, levando a maior frequência de dermatites e hematomas. Os fâneros não fogem à regra, e o embranquecimento do cabelo ocorre por perda de melanócitos nos bulbos capilares.
A diminuição da força muscular é contínua e global, porém mais proeminente em alguns grupos musculares, como o antebraço e a panturrilha. Tais mudanças contribuem para alteração na marcha e dificuldade para atividades mais complexas. A diminuição de corpúsculos de Meissner e Pacini (tato fino e pressão) também ocorre, ocasionando a incoordenação motora. Resultados de tomografia computadorizada de músculos mostraram que, após os 30 anos, há diminuição na área
31
GASTROCLÍNICA
VOLUME 8
GASTROCLÍNICA CAPÍTULO
12
Hipertensão portal Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa / Lúcia C. Barcellos Kunen
Pontos essenciais - Fisiopatologia; - Tipos de cirurgias; - Condutas no cirrótico e no esquistossomótico.
1. Introdução O sistema porta inicia-se nos sinusoides do pâncreas, do baço, dos intestinos e da vesícula biliar, e percorre um sistema sem válvulas formado pela veia porta e suas tributárias, mesentérica superior, inferior e esplênica, chegando aos sinusoides hepáticos, sendo o único sistema do nosso corpo contido entre sinusoides. Anatomicamente, a veia porta tem entre 6 e 6,5cm de extensão e até 0,8cm de diâmetro, formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, sendo que esta 2ª recebe a veia mesentérica inferior. Em sua fisiologia, o fígado recebe cerca de 1.500mL de sangue a cada minuto, sendo a veia porta responsável por 75% desse fluxo e a artéria hepática apenas 25%, porém fornecendo 60% do oxigênio consumido pelo órgão.
Figura 1 - Sistema porta
209
CIRURGIA GERAL
VOLUME 8
CIRURGIA GERAL CAPÍTULO
4
Abdome agudo Eduardo Bertolli
Pontos essenciais - Sinais clínicos clássicos do abdome agudo; - Diagnóstico diferencial dos diversos tipos de abdome agudo: • Perfurativo; • Inflamatório; • Obstrutivo; • Hemorrágico; • Isquêmico.
1. Introdução Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o indivíduo a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato, seja ele clínico ou cirúrgico. Se não tratado, evolui com piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral. As características semiológicas, observadas no exame clínico por meio da anamnese e do exame físico, são os principais fatores que conduzirão o médico ao diagnóstico e à possível conduta. As condições clínicas que simulam abdome agudo devem ser afastadas para a correta abordagem terapêutica.
2. Avaliação
abdominal, ruídos hidroaéreos intestinais, hematêmese e/ ou melena, entre outros, são de vital importância. A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome agudo. A investigação das características da dor pode muitas vezes orientar a etiologia do quadro (Tabela 1). É possível classificar a dor em 3 tipos: visceral, somática e referida. A dor visceral normalmente é mal-localizada, ao longo da linha média, causada por distensão ou estiramento dos órgãos e costuma ser a 1ª manifestação das afecções intra-abdominais. A dor somática é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal e na raiz do mesentério, sendo responsável por sinais propedêuticos como a contratura involuntária e o abdome “em tábua”. Por fim, a dor referida leva à percepção da sensação dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no segmento medular do corno posterior da medula. Como esta via faz sinapse na medula espinal com alguns dos neurônios que recebem fibras de dor da pele, esse tipo de dor pode ser sentida como se fosse superficial (Figura 1). Tabela 1 - Características da dor nos diversos tipos de abdome agudo
Abdome agudo Inflamatório
Tipos de dor
Intervalos entre o início da dor e a admissão na Emergência
Insidiosa, progressiva
Geralmente longo
A - Anamnese e exame físico
Obstrutivo
Cólica
Variável
Muitas das afecções agudas do abdome apresentam características peculiares que podem ser sugeridas no momento da anamnese e do exame físico. Para tanto, dados relevantes, como início dos sinais e sintomas, características semiológicas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão
Perfurativo
Súbita, difusão precoce
Geralmente curto
Hemorrágico
Súbita, difusa
Curto
Vascular
Súbita, progressiva
Curto
297
UROLOGIA
VOLUME 8
UROLOGIA CAPÍTULO
2
Litíase urinária Marcelo José Sette
1. Epidemiologia Trata-se de uma das doenças mais frequentes do trato urinário (de 1 a 5% da população adulta dos países industrializados), com recorrência de 50% em 5 anos e maior incidência entre a 3ª e a 5ª décadas. Ocorre à proporção de 3 homens para cada mulher.
2. Etiologia e fisiopatologia Os cristais de cálcio estão presentes na maioria dos casos de litíase urinária (80%), e o oxalato de cálcio (Figura 1) representa o composto mais comumente encontrado (até 70% dos casos); apresenta 2 tipos de cristais (mono-hidratado e o di-hidratado), que diferem na sua morfologia e em propriedades. O fosfato de cálcio (apatita) tem diferentes composições, a mais comum a hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. Na Tabela 1, observam-se a composição e a frequência dos cálculos.
Tabela 1 - Composição e frequência dos cálculos urinários
Tipos de cálculo
Frequência (%)
Cálculo de cálcio Oxalato (mono e di-hidratado) Fosfato Oxalato e fosfato Outros cristais Estruvita Ácido úrico Cistina - Outros tipos: · Triantereno; · Xantina; · Matriz.
80 35 10 35 20 10 8 1
Tabela 2 - Fatores etiológicos de alguns cálculos
Tipos de cálculo Oxalato de cálcio Fosfato de cálcio Carbonato de cálcio Ácido úrico Cistina Estruvita (fosfato amônio de magnésio) Matriz
Figura 1 - Cálculo de oxalato de cálcio bilateral: radiografia simples e urografia excretora
1
Fatores etiológicos - Supersaturação urinária de cálcio por: · Perda renal; · Absorção intestinal; · Reabsorção óssea, hiperoxalúria. pH urinário alcalino, hipercalciúria Hipercalciúria Hiperuricosúria Cistinúria Urina alcalina produzida por bactérias desdobradoras de ureia Urina alcalina produzida por bactérias desdobradoras de ureia
O desenvolvimento de litíase no trato urinário é complexo e multifatorial. Os fatores epidemiológicos mais conhecidos são: climático (clima seco), ocupacional, dietético e hereditário.
335
VOLUME 8 GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS, GASTROCLÍNICA, CIRURGIA GERAL E UROLOGIA
CASOS CLÍNICOS
Traz os seguintes exames: Glicemia de jejum
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
1.
Uma mulher de 69 anos, com 1º grau completo (8 anos de estudo), sem antecedentes pessoais conhecidos, é trazida pelo seu filho ao consultório médico com relato de perda de memória há aproximadamente 1 ano. Refere que tem esquecido os nomes dos netos, não lembra mais datas de compromissos e algumas vezes se perdeu em locais outrora conhecidos. Em uso de: Ginkgo biloba, dipirona e amitriptilina. Exame clínico: em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. PA = 160x90mmHg (traz 3 medidas da UBS com os mesmos valores) e FC = 88bpm. Extremidades: edema (+/4+), varizes dos membros inferiores, sensibilidade preservada, aumento do volume do joelho direito e crepitações à mobilização. Exame neurológico: Glasgow = 14, desorientada no tempo e no espaço, e sem outras alterações de pares cranianos ou marcha ou outras alterações ao exame clínico. Miniexame do estado mental Paciente: Maria Data de avaliação: 20/09/2012 – segunda-feira – 15:00 horas – 5º andar do prédio dos ambulatórios ICHC Orientação Respostas do paciente Dia da semana Segunda-feira Dia do mês 19 ou 20 Mês Setembro Ano 1910 Hora aproximada 13h15 Local específico (andar ou setor) 5º andar Instituição (residência, hospital, clínica) Hospital das Clínicas Bairro ou rua próxima (1 ponto) Av. Dr. Arnaldo Cidade São Paulo Estado Brasil
200mg/dL (2 amostras)
Colesterol total
250mg/dL
Creatinina
0,5mg/dL
LDL
165mg/dL
HDL
35mg/dL
Hemograma Ureia
Normal 35mg/dL
a) Qual é o resultado final do miniexame do estado mental?
b) Cite os diagnósticos da paciente (a partir dos dados atuais).
c) Que exames complementares devem ser solicitados a partir da análise do teste de miniexame do estado mental?
Memória imediata Fale até 3 palavras não relacionadas
Vaso, carro, tijolo (correto)
Atenção e cálculo (100-7) sucessivos, 5 vezes sucessiva92-85-77-72-65 mente
Evocação Pergunte pelas 3 palavras ditas ante- Vaca, vaso (não lembra riormente o outro)
Linguagem 1 - Nomear um relógio e uma caneta
Relógio, caneta Nem aqui, nem ali, 2 - Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” nem acolá 3 - Comando: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque Acertou no chão” Leu, porém não fechou 4 - Ler e obedecer: “feche os olhos” os olhos 5 - Escrever uma frase “Eu gosto de paçear” 6 - Copiar um desenho Acertou Escore: ( )
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA
2.
Uma paciente de 90 anos é levada ao pronto-socorro de Ortopedia por queda da própria altura e fratura de fêmur. Está há 2 dias no pronto-socorro aguardando cirurgia. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, miocardiopatia dilatada com fração de ejeção de 20%. Nega cirurgias. Morava com um cuidador e era semidependente para atividades de vida diária. O cuidador refere que a paciente não gostaria de ser intubada ou reanimada. Prescrição médica:
355
CASOS CLÍNICOS
Geriatria e Cuidados Paliativos
CASOS CLÍNICOS Cirurgia Geral Caso 25 a) - Manter anti-hipertensivos; - Suspender ácido acetilsalicílico pelo menos 7 dias antes da cirurgia; - Fazer hidrocortisona intravenosa; - Na indução anestésica, manter por 48 a 72 horas; - Suspender hipoglicemiante na noite anterior à cirurgia; - Manter com soro glicosado durante o jejum e controle de glicemia capilar; - Insulina R com o intuito de manter a glicemia <140mg/dL; - Profilaxia de trombose venosa profunda com heparina de baixo peso molecular em dose alta; ou - Enoxaparina ou dalteparina ou nadroparina, por pelo menos 4 semanas.
Caso 26 a) Abdome agudo obstrutivo por bridas. b) O tratamento do abdome agudo obstrutivo é inicialmente clínico. A paciente deve ser mantida em jejum e com sonda nasogástrica aberta. A prescrição deve conter hidratação adequada e controle dos distúrbios eletrolíticos. Nessa fase, não são necessários antibióticos. Após essas medidas, a paciente deve ser mantida em observação por um período de aproximadamente 48 horas. Se houver piora da dor, da distensão ou dos exames, deve-se cogitar conduta cirúrgica. A não resolução do quadro nesse período também indica a necessidade de cirurgia. c) Trata-se de um raio x de abdome em posição ortostática após ingesta de contraste por via oral, numa fase tardia (7 horas, segundo a identificação do exame). Observa-se que o contraste está todo acumulado no intestino delgado e não progrediu ao cólon. Provavelmente, há obstrução de delgado por bridas, o que causa a parada do contraste e o quadro de oclusão intestinal da paciente. d) Como não houve melhora com o tratamento clínico, está indicada laparotomia exploradora para correção do fator obstrutivo.
Caso 27 a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender de sua condição cardiológica (hoje estável e compensada). As condições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado físico da paciente. Lembrar que estado físico/ ASA não representa risco cirúrgico. Condições físicas da paciente: - Idade; - Paralisia facial e hipoacusia;
384
- Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) compensada; - Arritmia compensada; - Trombose Venosa Profunda (TVP) estável; - Hipotireoidismo compensado; - Pós-radioterapia; - Via aérea difícil. Classificação do estado físico, segundo a Associação Americana de Anestesiologia (ASA): - Classe I: paciente saudável; - Classe II: paciente com doença sistêmica discreta (exemplos: HAS ou diabetes mellitus compensados); - Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da atividade, mas não incapacitante; - Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida; - Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia; - Classe VI: paciente doador de órgãos. b) - Amiodarona: · Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (Marevan®); · Uso concomitante com betabloqueador (atenolol) pode levar a bradicardia ou parada sinusal. - Levotiroxina: · Pode potencializar o Marevan®; · Reduz ação de hipoglicemiantes orais (paciente usa metformina) e da insulina. - Atenolol: · Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão; · Não usar anestésico que cause depressão miocárdica (escolher anestésico com menor atividade inotrópica possível). - Metformina: · Interações. - Marevan®: · Interações. c) - Hipotireoidismo; - Distúrbios de cálcio e magnésio (a paciente provavelmente se alimenta mal); - TVP; - Efeito pós-radioterapia; - Idade; - HAS mal tratada. d) - Hemograma completo; - Coagulograma completo (controlar INR após a suspensão do anticoagulante oral); - Função tireoidiana (T4 livre, hormônio tireoestimulante); - Bioquímica (Na/K/Mg/Ca/U/C/GLI/TGO/TGP); - Eletrocardiograma; - Radiografia de tórax posteroanterior; - Ecocardiograma; - Solicitar prova de função pulmonar (parecer pneumologista); - Parecer da cirurgia vascular (TVP).
VOLUME 8 GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS, GASTROCLÍNICA, CIRURGIA GERAL E UROLOGIA
QUESTÕES
GASTROCLÍNICA 2012 SES SC CLÍNICA MÉDICA
2011 UFRJ ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA
390. Com relação à coledocolitíase podemos afirmar, exceto: a) ocorre em 10 a 15% dos casos de colelitíase b) sua ocorrência diminui com a idade c) pode se manifestar com icterícia obstrutiva d) em caso de colangite associada pode haver a tríade de Charcot e) o diagnóstico é feito por colangiografia
393. Uma mulher de 42 anos, hipertensa e diabética controlada clinicamente, apresenta quadro de icterícia de padrão obstrutivo. A colangiorressonância revela ser por coledocolitíase. A conduta adequada compreende: a) colecistectomia convencional com papiloesfincterotomia b) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia c) papilotomia endoscópica seguida de colecistectomia laparoscópica d) coledocolitotomia e drenagem da via biliar com dreno de Kehr
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFRJ CLÍNICA CIRÚRGICA 391. Uma mulher de 45 anos, submetida a uma gastrectomia subtotal com reconstrução à BII, passou a apresentar, após a alta, quadro de dor abdominal em cólica acompanhada de sudorese, taquicardia e desmaio cerca de 2 horas após as refeições. O diagnóstico provável é: a) síndrome da alça aferente b) síndrome da suboclusão intestinal por bridas c) síndrome de dumping d) síndrome pós-vagotomia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFRJ CLÍNICA CIRÚRGICA 392. O exame a seguir foi realizado no 10º dia de pós-operatório de uma paciente de 40 anos operada por dor abdominal e episódios de icterícia.
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UERJ ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 394. Um paciente de 38 anos é submetido a uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) com papiloesfincterotomia endoscópica para remoção de cálculo residual de colédoco. O procedimento é trabalhoso, mas resolutivo, com remoção de cálculo único de 0,9cm. Embora assintomático, o paciente é submetido, em seguida, a uma tomografia computadorizada de abdome, que mostra pequeno retropneumoperitônio. Nesse caso, a conduta deve ser: a) exclusão pilórica à Vaughan b) duodenorrafia e drenagem da cavidade abdominal c) observação clínica, cateter nasogástrico e dieta zero d) gastrostomia endoscópica e colocação endoscópica de prótese biliar Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UERJ ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 395. Em colectomias, o esquema antibiótico profilático recomendado é a utilização de cefoxitina ou cefazolina em associação a: a) gentamicina b) clindamicina c) vancomicina d) metronidazol Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA Diante dessa imagem e do provável diagnóstico, deve-se: a) indicar anastomose biliodigestiva b) retirar dreno de Kehr c) indicar papilotomia endoscópica d) manter dreno fechado por mais 8 semanas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
456
396. Um famoso médico recebeu, em seu consultório, o pai de um colega de faculdade que clinicava no interior. Este, em seu encaminhamento, dizia não dispor de exames para esclarecer se estava diante de doença óssea ou hepática, dúvida nascida da análise de uma rotina laboratorial. O próprio médico colheu amostra de sangue para estudos adicionais. Um dos resultados apontou para hepatopatia, pois havia aumento de:
4 Urologia
2014 UFF 588. A Infecção do Trato Urinário (ITU) é causa comum de atendimento em ambulatórios e serviços de emergência, à qual as mulheres são especialmente suscetíveis, sendo comuns os episódios de repetição nessa população. O conhecimento do perfil microbiológico é fundamental para o atendimento adequado das pacientes com ITU. Dos patógenos a seguir, qual é o mais comumente envolvido nos episódios de ITU adquiridos na comunidade? a) Escherichia coli b) Klebsiella pneumoniae c) Enterococcus faecalis d) Proteus mirabilis e) Candida albicans Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UNICAMP 589. Um homem de 25 anos está paraplégico, após trauma raquimedular por ferimento de arma de fogo, há 2 anos. Usa sonda vesical de demora desde o acidente, com troca a cada 3 meses. Vem consultar-se pela 1ª vez com o urologista, pois tem apresentado urina fétida e com grumos. A avaliação diagnóstica inicial obrigatória deve incluir: a) cintilografia com ácido dimercaptossuccínico (DMSA), tomografia computadorizada de abdome e pelve, função renal, urinálise e urocultura b) ultrassonografia de vias urinárias, avaliação urodinâmica, função renal, urinálise e urocultura c) DMSA, avaliação urodinâmica, urinálise e urocultura, cistoscopia e função renal d) tomografia computadorizada de abdome e pelve, avaliação urodinâmica, função renal e urinálise Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFF 590. Uma mulher de 18 anos é atendida em unidade básica de saúde com calafrios, vômitos, polaciúria e disúria. Não tem comorbidades e não faz uso de medicação regular, mas diz que não aferiu a temperatura axilar por não ter termômetro em casa. Também nega relações sexuais. O exame físico é normal, com PA = 120x80mmHg, FC = 84bpm e FR = 14irpm. Em vista desse quadro, deduz-se que se está diante de um caso de: a) infecção urinária baixa (cistite) não complicada, sendo sulfametoxazol-trimetoprima oral 400x80mg 12/12h por 3 dias a opção terapêutica adequada b) sepse urinária, devendo a paciente ser internada, com início de antibioticoterapia intravenosa em até 1 hora após a admissão c) infecção urinária alta (pielonefrite) não complicada, sendo opção terapêutica adequada ciprofloxacino oral 400mg 12/12h por 14 dias d) infecção urinária alta complicada por abscesso, com indicação de exame de imagem, como a ultrassonografia e) doença sexualmente transmissível, como uretrite não gonocócica, devendo a terapia incluir ceftriaxona, 1g IV, associada a azitromicina, 1g VO, em dose única Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFES 591. Com relação à Infecção do Trato Urinário (ITU), assinale a alternativa mais adequada: a) ITUs baixo de repetição são comuns em mulheres jovens; nesse caso, a coleta de urocultura é mandatória para avaliar o patógeno em questão b) pacientes com pielonefrite já com tratamento em curso devem realizar exames de imagem abdominal (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) em caso de recorrência da febre, para avaliar a presença de coleções c) no caso de infecção urinária baixa em mulheres, o patógeno mais comum é a Escherichia coli, mas o crescimento de Staphylococcus saprophyticus também deve ser valorizado
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QUESTÕES
Infecção do trato urinário
VOLUME 8 GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS, GASTROCLÍNICA, CIRURGIA GERAL E UROLOGIA
COMENTÁRIOS
1 Geriatria
Questão 1. A alternativa “a” está incorreta, pois o aumento da população idosa é um fator que influencia o aumento da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil; a alternativa “b” está incorreta, pois no ano de 2050 é esperado que a população alcance a taxa de crescimento em R = 0 e, então, comece a declinar, entrando no período chamado crescimento negativo, em que os óbitos são mais representativos que a natalidade; a alternativa “c” está correta, pois o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade modificará a pirâmide etária da população brasileira, estreitando sua base e alargando seu pico, transformando-a, deste modo, em uma forma retangular; a alternativa “d” está incorreta, pois a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da diminuição da natalidade. Gabarito = C Questão 2. O Brasil vive o processo de transição epidemiológica desde a década de 1950, contudo os processos mais marcantes ocorreram a partir da década de 1970, estando incorreta a alternativa “a”; o crescimento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis é observado neste processo, estando incorretas as alternativas “b” e “d”; é um processo demarcado pela substituição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas, estando correta a alternativa “c”. Gabarito = C Questão 3. As assertivas de “a” a “d” representam o conhecimento bastante difundido sobre a epidemiologia dessas doenças não transmissíveis, dispensando maiores explicações. A alternativa “e” está incorreta por fazer referência ao contrário do fenômeno conhecido como transição epidemiológica, isto é, a mudança do padrão de mortalidade observado desde a década de 1960, em que as doenças e os agravos não transmissíveis passaram a ter predomínio
sobre as causas de morte acompanhadas da redução dos coeficientes de mortalidade por doenças transmissíveis. Gabarito = E Questão 4. Transição demográfica refere-se aos efeitos que as mudanças dos níveis de fecundidade (número de filhos por mulher em idade fértil) e mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo, traduzindo-se por envelhecimento da população (maior proporção de idosos). O que vem ocorrendo nos países como o Brasil é a redução da mortalidade, principalmente por doenças infecciosas, acompanhada da diminuição da fecundidade, observando-se, assim, que a população inicia o seu processo de envelhecimento, diminuindo o ritmo de crescimento populacional. A diferença para os países desenvolvidos é que, nessas nações, a transição demográfica foi lenta e gradual (fim do século XIX e início do século XX), permitindo melhorias sociais e econômicas. O envelhecimento populacional é importante para a saúde, pois aumenta a prevalência de doenças crônico-degenerativas. Gabarito = A
Aspectos biológicos do envelhecimento Questão 5. A teoria da pleiotropia antagonista foi formulada por George Williams em 1957. A hipótese é que há genes com efeitos benéficos durante a juventude, que se tornam prejudiciais na fase tardia da vida. Desta maneira, não caracteriza alterações de sequência de nucleotídeos. Epimutações são alterações de DNA nuclear ou de proteínas que se ligam ao DNA nuclear. Certas mutações podem levar ao câncer. Epimutações não contribuem para o processo de envelhecimento. A teoria do acúmulo de mutações foi proposta por Sir Peter Medawar em 1952, que postulava que a expressão de genes deletérios (acumulados após milhões de anos de evo-
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Epidemiologia do envelhecimento
3 Cirurgia Geral
Questão 482. O etomidato é um hipnótico de ação rápida, cuja aplicação pode ser acompanhada de uma queda ligeira e transitória da pressão sanguínea, devido à diminuição da resistência vascular periférica, principalmente após a administração prévia de outros agentes hipotensores (especialmente após a administração prévia de droperidol). As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas. Gabarito = A Questão 483. A escala de Ramsay é uma tipo de escala subjetiva utilizada para avaliar o grau de sedação dos pacientes, visando evitar que essa seja insuficiente ou demasiadamente excessiva; a escala varia de 1 a 6. Grau 1
Paciente ansioso, agitado
Grau 2
Cooperativo, orientado, tranquilo
Grau 3
Sonolento, atendendo aos comandos
Grau 4
Dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso
Grau 5
Dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso
Grau 6
Dormindo, sem resposta
A fentanila é um opioide de início lento de ação, estando somente indicado a procedimentos com previsibilidade de recuperação também prolongada. De modo semelhante aos demais opioides, a fentanila pode causar bradicardia (antagonizada pela atropina), rigidez muscular (revertida pelos bloqueadores neuromusculares), depressão respiratória (antagonizada pela naloxona), náuseas e vômitos atribuídos à estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora, localizada na area postrema no assoalho do 4º ventrículo, próximo ao centro respiratório, diminuição da motilidade gastrintestinal e retardo do esvaziamento gástrico. O midazolam é um benzodiazepínico de ação curta, com propriedades ansiolíticas, sedativas, amnésicas, anticonvul-
sivante e miorrelaxante. Pode apresentar efeito acumulativo. Além disso, os efeitos depressores do midazolam no sistema cardiovascular e SNC são potencializados pelo álcool, por narcóticos e por anestésicos voláteis. A hipotensão e a depressão respiratória podem ocorrer rapidamente quando o midazolam é administrado em conjunto com opiáceos. A morfina é um opioide de ação rápida e metabolismo hepático. O propofol é um hipnótico com rápido início de ação com paraefeitos mínimos, além de potencial atividade antiemética, sem ação analgésica. Durante a indução com propofol, objetivando diminuir a dor à injeção, podem ser utilizadas veias de grosso calibre ou, ainda, pode ser associada lidocaína à solução. Pode haver tromboflebites nas veias puncionadas para a sua injeção, de modo que o ideal é mantê-lo em linha venosa exclusiva. Gabarito = E Questão 484. O propofol, além de efeito hipotensor, pode causar broncodilatação, efeitos desejáveis nesse caso. O fentanil é preferível à morfina por ter um período de recuperação mais prolongado, o que também é mais vantajoso para o paciente que será cardiovertido. Gabarito = B Questão 485. O teste de Mallampati é realizado com o paciente sentado, pescoço em posição neutra (perpendicular ao chão), boca em abertura total, língua em protrusão máxima e sem fonação. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura da linha dos olhos do paciente. A cavidade oral é classificada em 4 classes e há correlação entre a maior classe e a dificuldade de exposição da fenda glótica durante a laringoscopia. - Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis; - Classe II: palato mole, pilares e úvula visíveis; - Classe III: palato mole e base da úvula visíveis; - Classe IV: palato mole parcialmente visível.
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Anestesia