Coleção Complementar - Ortopedia by Medcel

ORTOPEDIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Gustavo Merheb Petrus Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Eduardo Gasparotti Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Terminologia ortopédica .............19

8. Resumo ........................................................................ 56

1. Conceitos ..................................................................... 19

Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ...59

2. Resumo ........................................................................ 20

Capítulo 2 - Infecção osteoarticular ............... 21 1. Osteomielite ................................................................ 21 2. Artrite séptica .............................................................. 23 3. Resumo ........................................................................ 25

Capítulo 3 - Ortopedia adulto ......................... 27 1. Ombro ......................................................................... 27 2. Punho e mão ............................................................... 30 3. Síndromes compressivas ............................................ 31 4. Quadril ......................................................................... 33 5. Joelho .......................................................................... 35 6. Hálux valgo .................................................................. 38 7. Lombalgias e lombociatalgias ...................................... 39 8. Resumo ........................................................................ 41

Capítulo 4 - Medicina esportiva .....................43 1. Fraturas por estresse ................................................... 43 2. Tendinopatias .............................................................. 43 3. Ruptura do tendão calcâneo ....................................... 44 4. Lesão muscular ............................................................ 44 5. Resumo ........................................................................ 45

1. Introdução ................................................................... 59 2. Osteoporose ................................................................ 59 3. Raquitismo................................................................... 60 4. Osteogênese imperfeita .............................................. 61 5. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ..............................................63 1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas) ............. 63 2. Osteossarcoma ............................................................ 63 3. Condrossarcoma .......................................................... 64 4. Mieloma múltiplo ........................................................ 64 5. Lesões metastáticas ..................................................... 64 6. Tumores benignos ....................................................... 65 7. Resumo ........................................................................ 67

Capítulo 8 - Traumatologia ............................69 1. Conceitos gerais........................................................... 69 2. Fraturas expostas......................................................... 71 3. Síndrome compartimental........................................... 72 4. Entorse de tornozelo ................................................... 72 5. Fraturas e luxações em adultos ................................... 73 6. Fraturas e luxações em crianças .................................. 87

Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica ................... 47

7. Resumo ........................................................................ 91

1. Displasia do desenvolvimento do quadril.................... 47

Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ........95

2. Doença de Legg-Calvé-Perthes .................................... 49 3. Epifisiólise .................................................................... 50 4. Joelho varo e joelho valgo ........................................... 51 5. Pé torto congênito ....................................................... 52 6. Escoliose idiopática do adolescente ............................ 53 7. Osteocondrites ............................................................ 54

1. Paralisia cerebral ........................................................ 95 2. Mielomeningocele ....................................................... 96 3. Artrogripose ................................................................ 97 4. Resumo ........................................................................ 98

Casos Clínicos .................................................99

QUESTÕES Capítulo 1 - Terminologia ortopédica ............................ 107 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular............................... 107 Capítulo 3 - Ortopedia adulto ........................................ 109 Capítulo 4 - Medicina esportiva..................................... 116 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica .................................. 116 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ................ 119 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais ... 121 Capítulo 8 - Traumatologia ............................................ 122 Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ......................... 129 Outros temas ................................................................. 129

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Terminologia ortopédica ............................ 133 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular............................... 133 Capítulo 3 - Ortopedia adulto ........................................ 134 Capítulo 4 - Medicina esportiva..................................... 139 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica .................................. 139 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo ................ 142 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais .. 143 Capítulo 8 - Traumatologia ............................................ 144 Capítulo 9 - Doenças neuromusculares ......................... 150 Outros temas ................................................................. 150

Referências Bibliográﬁcas ............................152

ORTOPEDIA CAPÍTULO

1. Osteomielite É um processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias. Raramente ocorre por fungos, com exceção de indivíduos imunossuprimidos. Os mecanismos de infecção podem ser: - Infecção direta causada por ferimento penetrante, fratura exposta ou cirurgia; - Continuidade de foco infeccioso adjacente; - Via hematogênica. A osteomielite hematogênica é muito mais comum entre crianças e pode ser decorrente de uma infecção como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. A placa de crescimento constitui uma barreira natural. O ﬂuxo sanguíneo, ao atingir os ramos terminais das artérias metafisárias, sofre redução da velocidade e turbilhonamento, que propicia condição favorável para a bactéria se alojar nessa região (Figura 1). Desse modo, a epífise geralmente é poupada, e a infecção pode progredir para a cavidade medular através do córtex metafisário, elevando o periósteo e formando um abscesso subperiosteal.

Figura 1 - Região metaﬁsária: os ramos terminais das artérias formam alças na altura da placa de crescimento e entram nos sinu-

Infecção osteoarticular Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge

soides venosos, provocando um ﬂuxo lento e turbulento, que facilita a instalação de bactérias

A liberação de citocinas e interleucinas, pelo processo inﬂamatório associado à trombose dos vasos terminais, pode causar necrose e osteólise dentro de 12 a 24 horas após o início da infecção. Porém, a manifestação radiológica só é visível de 10 a 14 dias após o início da doença, com áreas de radiotransparência e reação periosteal. A osteomielite hematogênica pode ser classificada em aguda, subaguda e crônica.

A - Osteomielite hematogênica aguda a) Introdução É diagnosticada até 2 semanas do início dos sintomas. O agente mais comum em todas as faixas etárias é o Staphylococcus aureus. Em crianças com menos de 1 ano são comuns também Streptococcus do grupo B e organismos entéricos como E. coli, que devem ser inclusos no tratamento inicial enquanto se aguardam resultados de exames. Deve-se considerar infecção por Salmonella em anemia falciforme. Acomete mais o sexo masculino, com distribuição bimodal: menores de 2 anos e dos 5 aos 12 anos. Geralmente, é uma lesão única (monostótica) que acomete os membros inferiores em 90% dos casos. Os locais mais comuns, em ordem de frequência, são tíbia proximal, fêmur proximal, úmero, rádio e pelve. Em prematuros é comum osteomielite multifocal, devido à imaturidade do sistema imunológico e à necessidade frequente de cateteres intravenosos. É difícil identificar osteomielite nesses pacientes, por não verbalizarem nem deambularem. b) Quadro clínico O quadro clínico varia de acordo com a localização, mas geralmente estão presentes febre alta, astenia e dor locali-

INFECÇÃO OSTEOARTICULAR

zada. Edema depende da proximidade do osso com a pele. Em localizações mais próximas a articulações pode ocorrer limitação da amplitude de movimento, porém não tão restrita quanto se fosse uma artrite séptica. A criança chega mancando, evitando usar o membro afetado. Ênfase deve ser dada ao pobre quadro clínico entre recém-nascidos e lactentes, com manifestações clínicas tênues ou mesmo inexistentes. c) Diagnóstico O diagnóstico é feito por meio de história, exame físico, exames laboratoriais e imagens radiográficas. Os exames de rotina são: hemograma, VHS, PCR, hemocultura e punção aspirativa da área afetada. Pode haver leucocitose ou leucopenia, aumento da VHS e PCR. A hemocultura é positiva somente em 50% dos casos. Associada à punção aspirativa do osso ou abscesso, ajuda a identificar o agente em 70% dos casos. Se a punção for positiva, a drenagem cirúrgica deverá ser realizada de imediato. Os exames radiográficos podem ser normais na fase inicial ou mostrar um edema nas partes moles. As alterações se tornam evidentes entre 10 e 14 dias, com elevação do periósteo e áreas radioluscentes com esclerose ao redor, devido à formação óssea reativa na metáfise (Figura 2).

Figura 3 - Hipercaptação no fêmur distal direito

A Ressonância Magnética (RM) é o exame de imagem mais sensível e específico para o diagnóstico de osteomielite e deve ser considerado apenas em casos em que o diagnóstico não pode ser feito pelos métodos usuais, devido ao seu alto custo (Figura 4).

Figura 2 - Áreas radiotransparentes na região metaﬁsária (setas azuis) e levantamento do periósteo (seta amarela)

Figura 4 - RM ponderada em T2 que evidencia sinais consistentes com osteomielite aguda na porção distal do fêmur (seta azul); o paciente apresentava radiograﬁa normal

Outros exames complementares podem ser úteis quando há dúvida diagnóstica. A cintilografia com tecnécio tem boa sensibilidade e especificidade para osteomielite aguda (Figura 3).

O diagnóstico diferencial deve ser feito com artrite séptica, celulite, infarto ósseo, fratura e neoplasia, inclusive tumor de Ewing, devido à sua característica de invasão de partes moles e reação periosteal.

ORTOPEDIA CAPÍTULO

Ortopedia adulto Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge

1. Ombro O ombro é a articulação de maior amplitude de movimento no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as que estão ligadas à dor e à limitação da mobilidade e as relacionadas com a instabilidade.

A - Síndrome do impacto A síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, que variam desde uma bursite subacromial até uma tendinite do manguito, podendo levar a uma ruptura parcial ou completa. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular (Figura 1). O tendão supraespinal se insere no tubérculo maior do úmero, junto com o infraespinal e o redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo menor. O tendão mais acometido é o supraespinal, que é responsável pela elevação do membro. Quando a elevação ocorre, provoca impacto do tubérculo maior do úmero contra o acrômio (Figura 2).

Figura 1 - Músculos do manguito rotador e anatomia pertinente

ORTOPEDIA ADULTO

- Teste do impacto de Hawkins-Kennedy: o membro superior é colocado em 90° de elevação com o cotovelo ﬂetido a 90°. Rapidamente, o examinador roda internamente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Figura 5).

Figura 2 - Impacto entre o tubérculo maior e o acrômio que leva à inﬂamação da bursa subacromial

Consequentemente, a lesão do manguito rotador ocorre pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e de outros tendões contra o arco coracoacromial. O tendão que sofre o impacto se degenera e pode romper. O paciente queixa-se de dor noturna, dor referida na face lateral do braço e dor que piora à elevação. A tendinite do supraespinal também pode ser causada por um processo degenerativo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária. Os testes clínicos mais utilizados para avaliar a síndrome do impacto são: - Teste de Neer: o membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da escápula pelo examinador (Figura 3). O teste é positivo se o paciente apresenta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio;

Figura 5 - Teste de impacto de Hawkins-Kennedy

B - Lesão do manguito rotador Trata-se da ruptura parcial ou total de 1 ou mais tendões do manguito rotador, sendo o supraespinal o mais acometido. Pode ser pós-traumático ou consequente à síndrome do impacto. Os testes clínicos mais utilizados para avaliar quais músculos do manguito rotador estão acometidos são: - Teste de Jobe: avalia o tendão supraespinal. O paciente realiza elevação ativa contrarresistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 6). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força, até incapacidade de elevar o membro, indicando tendinite ou até ruptura completa;

Figura 3 - Teste de Neer

- Teste do impacto de Yocum: o paciente, com a mão no ombro oposto, eleva ativamente o cotovelo (Figura 4). O teste é positivo se há dor provocada pelo impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide); Figura 6 - Teste de Jobe

Figura 4 - Teste de impacto de Yocum

- Teste de Patte: avalia o tendão infraespinal, responsável pela rotação externa. O membro é posicionado em abdução de 90° e o cotovelo a 90°, e o paciente realiza rotação externa do membro contrarresistência oposta pelo examinador (Figura 7). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força, até incapacidade para realizar a rotação externa, indicando de tendinite a ruptura completa;

ORTOPEDIA CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP

1. Um menino, de 8 anos, chega ao hospital com história

de dor no membro inferior direito, de forte intensidade, e com dificuldade para deambular há 1 dia. Há 2 dias, levou um tombo enquanto jogava futebol. Teve dor na hora, mas como passou logo, continuou a partida até o final. Hoje, começou a apresentar febre de 38,5°C e piora importante da dor. Fez uso, em casa, de paracetamol, sem melhora. O exame clínico de entrada revela REG, consciente, orientado, descorado (+1/4+), hidratado, sudoreico, peso no percentil = 50%, PA = 110x70mmHg, FC = 97bpm, FR = 38irpm, pontuação na escala analógica de dor = 9/10, saturação de O2 em ar ambiente = 96% e T = 38,2°C. O exame articular mostra quadril direito em flexão e rotação externa com grande dificuldade à abdução. Não há outras alterações ao exame clínico.

2011 - FMUSP

Um menino, de 7 anos, caiu sobre seu membro superior e é trazido ao pronto-socorro. A imagem a seguir ilustra a inspeção local. O exame clínico geral é normal. Ao exame clínico do membro superior, nota-se dor e crepitação à mobilização do cotovelo.

CASOS CLÍNICOS

a) Cite a(s) hipótese(s) diagnóstica(s).

b) Qual(is) é(são) o(s) exame(s) que deve(m) ser solicitado(s) para elucidação diagnóstica? a) Descreva qual(is) a(s) outra(s) etapa(s) do exame clínico do membro superior que deve(m) ser realizada(s) nesse paciente.

c) Considerando a(s) hipótese(s) diagnóstica(s), cite a(s) conduta(s) terapêutica(s) imediata(s) a ser(em) adotada(s).

MEDCEL

Um paciente de 25 anos, previamente hígido, refere aparecimento de tumoração indolor na face anterior da perna direita (Figura), que vem crescendo progressivamente no último mês, atualmente com cerca de 10cm de extensão. Nega tabagismo, etilismo, cirurgias prévias e refere traumas constantes na região, uma vez que pratica futebol 3 vezes por semana. Também nega outros episódios na família. À palpação, a massa é de consistência endurecida, sem sinais de ﬂogose local. O restante do exame físico é normal.

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Caso 1 a) Sinovite do quadril e pioartrite de quadril (artrite séptica do quadril). b) - Provas infecciosas (hemograma, VHS e PCR); - Ultrassom de quadril; - Raio x; - Punção articular. c) Deve-se manter o paciente em jejum e realizar punção diagnóstica em ambiente estéril (centro cirúrgico) na urgência. Na presença de secreção purulenta na punção, realiza-se a drenagem aberta do quadril com limpeza da cavidade articular com soro fisiológico abundante. Deve-se, ainda, enviar material para cultura e antibiograma para antibioticoterapia específica. Após drenagem, utilizar antibioticoterapia empírica até que os resultados da cultura estejam disponíveis. Como a maioria das vezes a contaminação é por Staphylococcus aureus, utiliza-se, inicialmente, uma cefalosporina associada ao aminoglicosídeo.

Caso 2

radiografia. O exame permite o diagnóstico precoce e o tratamento, inﬂuenciando no prognóstico. Exames complementares, como tomografia e ressonância magnética, auxiliam no planejamento cirúrgico para pós-tratamento de uma lesão tumoral. A biópsia é indispensável para estabelecer a conduta terapêutica mais adequada e deve ser, preferencialmente, realizada com agulha tipo Tru-Cut®. Biópsias mal planejadas podem levar à alteração do planejamento cirúrgico, incluindo ressecções mais complexas e radioterapia adjuvante. Logo, esse procedimento pode comprometer a evolução e o prognóstico do doente. c) A radioquimioterapia neoadjuvante está indicada a pacientes com tumores de partes moles não passíveis de ressecção cirúrgica com margem adequada. A quimioterapia neoadjuvante pré-operatória tem como principal vantagem a redução do edema, a diminuição do tamanho do tumor e o efeito sobre as micrometástases. d) São fatores que podem inﬂuenciar o prognóstico: idade, recorrência do tumor, tamanho, profundidade, grau de diferenciação e margens microscópicas após ressecção cirúrgica. Fatores como sexo e localização anatômica da lesão não estão associados à recidiva local ou ao prognóstico, enquanto a porcentagem de indução de necrose pela quimioterapia e as margens cirúrgicas obtidas na cirurgia são fatores associados ao controle local.

a) A principal hipótese diagnóstica é a fratura supracondiliana do úmero, muito frequente nessa idade devido à alta remodelação óssea dessa região nessa fase da infância, causando zona de fragilidade óssea. O hematoma na região anterior do cotovelo (sinal de Kirmisson) é um sinal característico dessa fratura, indicando lesão do músculo braquial pelo fragmento ósseo. Deve-se avaliar a deformidade, o grau do edema e o exame neurovascular. Sendo assim, palpa-se o pulso da artéria braquial, radial e ulnar e avalia-se a sensibilidade dos dedos em suas zonas consideradas autônomas (nervo ulnar face medial da falange distal do 5º dedo; nervo mediano: face lateral da falange distal do 2º dedo; nervo radial: 1ª comissura interdigital). Para o exame motor desses nervos, solicita-se que o paciente faça extensão do polegar (nervo radial), adução/abdução dos dedos (nervo ulnar) e oposição entre o 1º e o 2º dedos (nervo mediano).

Caso 3 a) São dados que sugerem malignidade nos tumores de partes moles o tamanho >5cm, o crescimento rápido e a consistência endurecida da lesão. A história de traumas prévios não tem relação alguma com o aparecimento da lesão. Os diagnósticos diferenciais são fratura por estresse e infecção. b) Em tumores como o osteossarcoma, a radiografia já demonstra sinais de reação periosteal que aparece na

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CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

ORTOPEDIA QUESTÕES

2012 - UFPE - ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 68. Uma criança de 5 anos queixa-se de dor no joelho direito há 2 meses, sem história de trauma. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, afebril e com claudicação à direita. A semiologia dos joelhos não revela anormalidade. A avaliação subsidiária mais esclarecedora é: a) raio x de joelho + hemograma b) raio x de pelve + cintilograﬁa c) escanometria dos membros inferiores + hemossedimentação d) raio x de tórax + proteínas totais e frações  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - UNICAMP 69. Um menino de 11 anos é portador de deficiência idiopática de hormônio de crescimento (GH), em uso deste medicamento há 8 meses. Refere dor no joelho esquerdo e leve claudicação, sem febre. O exame físico mostra: ausência de sinais flogísticos articulares, com dor à abdução do quadril à esquerda. A hipótese diagnóstica é: a) doença de Osgood-Schlatter b) sinovite transitória do quadril c) doença de Legg-Calvé-Perthes d) epifisiolistese da cabeça do fêmur  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - PUC-PR 71. Um menino de 8 anos apresentou dor inguinal à direita, com claudicação há 2 meses. Qual o provável diagnóstico?

a) b) c) d) e)

epiﬁsiólise femoral proximal Legg-Calvé-Perthes cisto ósseo simples displasia do desenvolvimento do quadril osteoartrite séptica

QUESTÕES

2011 - UNIRIO 70. Mariana, de 13 anos, chega ao ambulatório queixando-se de “dor no joelho”, preocupada em participar da maratona para a qual vem se preparando “há meses”. O exame físico revela dor mal localizada na face anterior do joelho direito, sem sinais flogísticos, crepitações ou quaisquer outros sinais. A radiografia não evidenciou anormalidades. Com base na principal hipótese diagnóstica, é correto afirmar que: a) os exercícios de flexibilidade e AINEs constituem a terapêutica adequada b) a artroscopia é geralmente necessária para o diagnóstico definitivo c) uma dor autolimitada é condição e se resolve com a maturação esquelética d) a imobilização do joelho para conforto do paciente é indicada e) a maioria das lesões localiza-se no côndilo femoral medial

 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA 72. Dor lombar é uma queixa menos frequente entre crianças do que entre adolescentes (4 e 20% de incidência, respectivamente) que procuram o atendimento ortopédico. Em relação a esses 2 grupos, é correto afirmar que: a) fatores psicoemocionais e familiares não influenciam a ocorrência de lombalgia b) postura inadequada é a causa mais frequente de dor lombar e não requer investigação c) a atividade física não representa risco à coluna, pois sua elasticidade é grande d) antecedente de traumatismo afasta a possibilidade de doença neoplásica e) escoliose idiopática não dói, portanto a associação entre escoliose e dor constitui um sinal de alerta  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

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ORTOPEDIA COMENTÁRIOS

Questão 1. Artrodese é a fusão de uma articulação promovida pelo cirurgião. Fratura é a perda da solução de continuidade de um osso. Entorse é um movimento torsional de uma articulação em que ocorre uma distensão ligamentar. Pseudoartrose é a ausência de consolidação de uma fratura, que promove um movimento anormal numa região do osso em que não deveria ocorrer, uma falsa articulação. Gabarito = D

Infecção osteoarticular Questão 2. O quadro clínico agudo evoluindo com febre e queda do estado geral é característico de quadro clínico infeccioso. A limitação da mobilidade e dor intensa na articulação do quadril ocorre por distensão da cápsula articular por secreção purulenta. A artrite reativa ocorre após um quadro infeccioso, geralmente das vias aéreas superiores, nos dias anteriores à dor e claudicação no membro inferior, mas não causa febre ou queda do estado geral. As doenças reumatoides não causam febre e se caracterizam por acometimento em mais de uma articulação. A poliartralgia geralmente é migratória. Gabarito = A Questão 3. A osteomielite aguda hematogênica apresenta 2 picos de incidência, 1 por volta dos 2 anos e outro dos 7 aos 9 anos, 3H:1M, e acomete preferencialmente as metáfises de ossos longos (geralmente distal no fêmur e proximal na tíbia), devido à maior vascularização da região. Sintomas incluem febre >37,5°C, dor e edema local, além de recusa da criança em usar o membro. É visível ao raio x apenas de 10 a 21 dias após o início da doença (importante para excluir outras causas), sendo nesse caso a cintilografia ou RM mais indicados para confirmar o diagnóstico. Cursa com achados inespecíficos como leucocitose, aumento de VHS e PCR (este mais sensível), importantes para acompanhar o tratamento e a cura. A hemocultura é positiva em 30 a 50% dos casos, e a cultura do material aspirado, em 50 a 80% dos casos. Atualmente, o agente mais comum é o Staphylococcus aureus em todas as faixas etárias, após a imunização contra Haemophilus influenzae do tipo B ser introduzida no calendário vacinal. Analisando as alternativas: - Alternativa “a”: incorreta. Streptococcus pneumoniae e Streptococcus do grupo B são encontrados em 3% dos casos, especialmente importantes em neonatos; - Alternativa “b”: incorreta. Raro; - Alternativa “c”: incorreta. Raro; - Alternativa “d”: correta. Ocorre em 85% dos casos; - Alternativa “e”: incorreta. Raro. Gabarito = D

Questão 4. O local mais comum de acometimento esquelético na tuberculose é a coluna, principalmente na região toracolombar. É conhecido como mal de Pott. Gabarito = B Questão 5. Quando há um quadro de osteomielite hematogênica aguda, não há espaço para tratamento conservador ou expectante. Há a necessidade de uma intervenção urgente. Alternativas com antibióticos de administração oral e tratamento ambulatorial estão completamente contraindicados. Internação imediata, tratamento cirúrgico e antibioticoterapia intravenosa são imperativos. Gabarito = C Questão 6. O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum na osteomielite aguda em qualquer faixa etária (85% dos casos), inclusive ente zero e 28 dias de vida. Podem-se verificar ainda estreptococos (grupo B), colibacilos, hemófilos, pneumococos, gonococos, salmonela, pseudomonas, entre outros. Nessa faixa etária específica, o gonococo e o estreptococo do grupo B devem também ser os mais considerados. Gabarito = C Questão 7. Na osteomielite vertebral, a coluna lombar é o local mais acometido. Embora S. aureus seja o micro-organismo mais comumente isolado, também são frequentes bacilos entéricos Gram negativos. Além disso, osteomielite vertebral, TB e fúngica podem ser indistinguíveis de uma causa piogênica, exceto por resultados de cultura. Entretanto, como o quadro é agudo, com coleção epidural importante, sem mais evidências de fungos ou TB, o tratamento inicial deve ter cobertura principalmente para Gram positivo, mas também para Gram negativo, portanto cefepima + vancomicina são o tratamento antimicrobiano adequado. Gabarito = B Questão 8. A osteomielite é uma infecção óssea causada, principalmente, pelo Staphylococcus aureus. De acordo com o tempo de aparecimento, pode ser dividida em aguda, subaguda e crônica; a forma aguda requer drenagem cirúrgica precoce, mas a forma crônica pode ser tratada ambulatorialmente. As alterações radiológicas demoram cerca de 7 a 14 dias para aparecer e se localizam, especialmente, na metáfise óssea, em que há um ambiente mais favorável para a proliferação bacteriana. Com a evolução da infecção, há uma necrose óssea denominada sequestro, que favorece a presença do micro-organismo no osso e prejudica a resposta imunológica do hospedeiro. Gabarito = E Questão 9. Apesar de a mulher descrita ser previamente saudável, o quadro é claramente infeccioso devido ao desvio à esquerda do hemograma. Febre e sinais flogísticos também poderiam ser sinais de patologia reumática, mas que não apresentaria alteração no hemograma. Pensando do quadro de artrite séptica, a conduta deve ser urgente e

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COMENTÁRIOS

Terminologia ortopédica