VOLUME
1
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica e doutor em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente. José Eduardo de Assis Silva Graduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
ATUALIZAÇÃO 2014 Eduardo Bertolli
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anestesia local ............................ 21 Pontos essenciais............................................................. 21 1. Definição...................................................................... 21 2. Tipos de anestesia ....................................................... 22
6. Pontos anatômicos ...................................................... 51 7. Resumo ........................................................................ 52
4. Intoxicação .................................................................. 23 5. Exemplo de bloqueio ................................................... 23
Pontos essenciais............................................................. 53
6. Resumo ........................................................................ 23
1. Introdução ................................................................... 53
Capítulo 2 - Anestesia .....................................25
2. Procedimentos iniciais ................................................. 53
Pontos essenciais............................................................. 25 1. Avaliação pré-anestésica ............................................. 25 2. Manejo das vias aéreas ............................................... 28 3. Farmacologia dos anestésicos locais ........................... 33
3. Suporte não invasivo ................................................... 54 4. Via aérea definitiva não cirúrgica ................................ 55 5. Complicações da intubação orotraqueal e conduta ... 57 6. Resumo ........................................................................ 58
5. Anestesia peridural ...................................................... 35
Capítulo 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ......................................................59
6. Farmacologia dos anestésicos venosos ....................... 38
Pontos essenciais............................................................. 59
7. Recuperação pós-anestésica ....................................... 40
1. Cricotireoidostomia ..................................................... 59
8. Hipertermia maligna.................................................... 43
2. Traqueostomia ............................................................. 60
9. Resumo ........................................................................ 44
3. Resumo ........................................................................ 64
Capítulo 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ....45
Capítulo 7 - Procedimentos torácicos ............65
Pontos essenciais............................................................. 45
1. Toracocentese.............................................................. 65
1. Definições .................................................................... 45
2. Drenagem pleural ........................................................ 67
2. Paramentação.............................................................. 45
3. Resumo ........................................................................ 69
4. Anestesia subaracnóidea ............................................. 33
3. Instrumental cirúrgico ................................................. 45
Pontos essenciais............................................................. 65
4. Montagem da mesa cirúrgica ...................................... 47
Capítulo 8 - Procedimentos abdominais ....... 71
5. Disposição da equipe cirúrgica .................................... 47
Pontos essenciais............................................................. 71
6. Resumo ........................................................................ 48
1. Paracentese ................................................................. 71
Capítulo 4 - Acessos venosos centrais ..........49
2. Lavado peritoneal diagnóstico..................................... 73
Pontos essenciais............................................................. 49
lugar!
5. Problemas durante o procedimento ........................... 51
Capítulo 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico ...........................................................53
3. Ação ............................................................................ 22
r s O 0
4. Complicações potenciais ............................................. 50
3. Resumo ........................................................................ 74
1. Introdução ................................................................... 49
Capítulo 9 - Suturas e feridas ........................75
2. Cateteres venosos centrais .......................................... 49
Pontos essenciais............................................................. 75
3. Técnica geral para todos os acessos ............................ 50
1. Classificação ................................................................ 75
2. Métodos de fechamento das feridas ........................... 75 3. Técnica básica .............................................................. 77 4. Técnicas ....................................................................... 78 5. Profilaxia do tétano ..................................................... 79
Capítulo 13 - Choque em cirurgia ................101 Pontos essenciais........................................................... 101 1. Introdução ................................................................. 101
6. Resumo ........................................................................ 79
2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos ................................................................ 102
Capítulo 10 - Cicatrização............................... 81
3. Marcadores clínicos do estado de choque ................ 104
Pontos essenciais............................................................. 81
4. Classificação do choque............................................. 105
1. Introdução ................................................................... 81
5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte ................................................................... 105
2. Anatomia da pele ........................................................ 81
6. Resumo ...................................................................... 107
3. Fases da cicatrização ................................................... 82 4. Fatores que influenciam a cicatrização........................ 84
Capítulo 14 - Pós-operatório.........................109
5. Tipos de cicatrização ................................................... 85
Pontos essenciais........................................................... 109
6. Cicatrizes patológicas .................................................. 85
1. Introdução ................................................................. 109
7. Resumo ........................................................................ 86
2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ..................................................... 109
Capítulo 11 - Risco cirúrgico e estado físico ... 87 Pontos essenciais............................................................. 87 1. Introdução ................................................................... 87 2. Fatores preditivos ........................................................ 87 3. Infarto agudo do miocárdio ......................................... 88 4. Insuficiência cardíaca................................................... 88 5. Hipertensão ................................................................. 88
3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ................................................................... 112 4. Controle da dor no pós-operatório............................ 114 5. Profilaxia de trombose venosa profunda .................. 114 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pósoperatório ................................................................. 115 7. Resumo ...................................................................... 116
6. Diabetes mellitus ........................................................ 89
Capítulo 15 - Complicações pós-operatórias.. 117
7. Doença pulmonar ........................................................ 89
Pontos essenciais........................................................... 117
8. Estado nutricional........................................................ 90
1. Introdução ................................................................. 117
9. Sistema endócrino ....................................................... 90
2. Febre.......................................................................... 118
10. Insuficiência renal e balanço hídrico ......................... 90
3. Complicações respiratórias........................................ 118
11. Hepatopatias ............................................................. 90
4. Complicações da ferida operatória ............................ 123
12. Pacientes em vigência de quimioterapia ................... 91
5. Deiscências anastomóticas ........................................ 124
13. Resumo ...................................................................... 91
6. Complicações urinárias.............................................. 125
Capítulo 12 - Cuidados pré-operatórios ........93
7. Complicações cardíacas ............................................. 125
Pontos essenciais............................................................. 93 1. Introdução ................................................................... 93 2. Pré-operatório ............................................................. 93 3. Preparos especiais ....................................................... 94 4. Reserva de sangue e hemoderivados .......................... 98 5. Dieta e suporte nutricional .......................................... 98 6. Resumo ........................................................................ 99
8. Complicações intracavitárias ..................................... 127 9. Complicações gastrintestinais ................................... 127 10. Complicações do sistema nervoso central .............. 129 11. Rabdomiólise ........................................................... 130 12. Disfunção sexual ...................................................... 130 13. Resumo .................................................................... 130
Casos Clínicos ...............................................131
QUESTÕES Cap. 1 - Anestesia local.................................................. 143 Cap. 2 - Anestesia .......................................................... 143 Cap. 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................... 146 Cap. 4 - Acessos venosos centrais ................................. 147 Cap. 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico.................... 148 Cap. 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas....................... 149 Cap. 7 - Procedimentos torácicos .................................. 150 Cap. 8 - Procedimentos abdominais .............................. 151 Cap. 9 - Suturas e feridas ............................................... 152 Cap. 10 - Cicatrização .................................................... 154 Cap. 11 - Risco cirúrgico e estado físico......................... 158 Cap. 12 - Cuidados pré-operatórios .............................. 160 Cap. 13 - Choque em cirurgia ........................................ 167 Cap. 14 - Pós-operatório................................................ 168 Cap. 15 - Complicações pós-operatórias ....................... 175
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anestesia local.................................................. 187 Cap. 2 - Anestesia .......................................................... 187 Cap. 3 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................... 190 Cap. 4 - Acessos venosos centrais ................................. 190 Cap. 5 - Suporte ventilatório não cirúrgico.................... 190 Cap. 6 - Acesso cirúrgico das vias aéreas....................... 191 Cap. 7 - Procedimentos torácicos .................................. 192 Cap. 8 - Procedimentos abdominais .............................. 193 Cap. 9 - Suturas e feridas ............................................... 193 Cap. 10 - Cicatrização .................................................... 195 Cap. 11 - Risco cirúrgico e estado físico......................... 199 Cap. 12 - Cuidados pré-operatórios .............................. 202 Cap. 13 - Choque em cirurgia ........................................ 209 Cap. 14 - Pós-operatório................................................ 210 Cap. 15 - Complicações pós-operatórias ....................... 214
Referências bibliográficas ........................... 223
CIRURGIA GERAL CAPÍTULO
1
Anestesia local Eduardo Bertolli
Pontos essenciais
A - Estrutura
- Definições; - Farmacocinética; - Intoxicação por anestésicos locais.
1. Definição Um Anestésico Local (AL) pode ser definido como uma droga que bloqueia reversivelmente a transmissão do impulso nervoso na região em que foi aplicada, sem afetar o nível de consciência. De maneira geral, os ALs ligam-se aos canais de sódio no estado inativado, impedindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado à despolarização da membrana (Figura 1). Podem ser administrados, topicamente, para dessensibilizar uma pequena área cutânea por um curto período.
Figura 1 - Funcionamento normal da bomba de sódio: o AL age impedindo a abertura da comporta de ativação e o subsequente influxo de sódio
Figura 2 - Estrutura química básica
Em sua estrutura molecular, os anestésicos geralmente possuem uma estrutura hidrofóbica lipossolúvel do grupo aromático e uma porção hidrofílica no seu grupo amida. A ponte que une esses 2 grupos determina a classe da droga e pode ser aminoamida ou aminoésteres (Figura 2). A lidocaína, a bupivacaína e a prilocaína são exemplos de aminoamidas. Os grupos aminoésteres incluem a cocaína e a ametocaína. O conceito de bloqueio local consiste em uma infiltração, no subcutâneo, de uma porção pequena de área com o agente anestésico. O efeito é mais longo do que na forma tópica. Nesse tipo de anestesia, a interrupção dos impulsos nervosos acontece por meio de um bloqueio à condução, feito por interferência no processo de origem do potencial de ação. A infiltração do anestésico nos tecidos é o método mais usado, e os tecidos a serem manipulados ou operados estarão bloqueados para o procedimento (Tabela 1).
21
Na anestesia regional, a injeção do agente químico se dá juntamente a troncos nervosos, distante do local a ser operado, acometendo ou não a capacidade motora.
Tabela 1 - Características ideais para um AL - Irritação mínima; - Bloqueio reversível; - Boa difusibilidade; - Baixa toxicidade sistêmica; - Eficácia; - Início rápido de ação; - Duração de ação adequada.
3. Ação
B - Estrutura dos nervos A classificação dos nervos pode ser feita pelo diâmetro de suas fibras, mielina, velocidade de condução e função (Tabela 2). A importância desses dados na ação do AL será descrita posteriormente.
A ação do AL depende de fatores como a capacidade de ligação às proteínas plasmáticas e aos tecidos (receptores) onde a droga vai atuar, a capacidade de atravessar a membrana celular dos neurônios e o pH do tecido em que se espera a ação da droga (relação pH e pKa do AL – Tabela 4). Feridas contaminadas, como abscessos, têm pH ácido, o que dificulta a atuação do AL nesses sítios. Tabela 4 - Propriedades físico-químicas das amidas e ésteres
pKa
Tabela 2 - Principais fibras nervosas e suas características
VelociTipos DiâmeSensibidade de Mielide tro lidade a condução na fibras (micra) AL (m/s) A-alfa
13 a 22
70 a 120
Funções
Bupivacaína
8,1
83
3.420
95
Levobupivacaína
8,1
83
3.420
95
+
Pouca
Motor, propriocepção
Etidocaína
7,7
66
7.317
94
Lidocaína
7,9
76
366
64
Motor, propriocepção
Mepivacaína
7,6
61
130
77
Prilocaína
7,9
76
129
55
A-beta
8 a 13
40 a 70
+
Moderada
A-gama
4a8
15 a 40
+
Moderada
Tônus muscular, tato
A-delta
1a4
3 a 15
+
Alta
Dor, temperatura, tato
B
1a3
3 a 14
+
Autônoma Extrema pré-ganglionar
C
0,1 a 2,5
0,2 a 1,5
-
Alta
Dor, autônoma pós-ganglionar
2. Tipos de anestesia Tabela 3 - Tipos - Bloqueio de troncos nervosos – troncular/regional; - Bloqueio de raízes nervosas do espaço extradural – peridural e caudal; - Bloqueio das raízes nervosas do espaço subdural – raquianestesia; - Bloqueio dos terminais sensitivos – local.
Em um bloqueio de campo, a injeção do anestésico é feita ao redor do tecido a ser operado. É utilizado para pequenas intervenções (retirada de tumores de pele ou do subcutâneo, drenagem de líquidos corpóreos superficiais e remoção de corpos estranhos), além do tratamento de feridas traumáticas e do debridamento de tecidos desvitalizados, e para complemento da analgesia pós-operatória das feridas cirúrgicas, nos casos em que não foi possível realizar o bloqueio espinal.
22
Coeficientes de IonizaLigações partição (lipossoção proteicas lubilidade)
Ropivacaína
8,1
83
775
94
Cloroprocaína
8,7
95
810
Nd
Procaína
8,9
97
100
6
Tetracaína
8,5
93
5.822
94
Todos os ALs utilizados são bases fracas que podem existir na forma hidrossolúvel, lipossolúvel ou neutra. A combinação do pH do meio e do pKa, ou constante de dissociação da droga, determina a quantidade de composto em cada forma. A penetração da forma lipossolúvel através da membrana lipídica neuronal parece ser a 1ª forma de acesso do AL para dentro da célula, embora possa ocorrer algum acesso pela forma hidrofílica através do poro aquoso no canal de sódio. A diminuição do pKa da droga em relação a um dado pH do meio pode aumentar a quantidade da forma lipofílica, facilitando a penetração da droga na membrana neuronal. A lipossolubilidade determina atividade e potência do AL e pode ser usada como critério de classificação (Tabela 4). Quanto menor o diâmetro da fibra nervosa, maior a ação local do anestésico e vice-versa. Além disso, existe um comprimento mínimo da fibra que deve ser exposto ao AL nas fibras mielinizadas. Do ponto de vista prático, as fibras B pré-ganglionares são bloqueadas mais prontamente do que fibras C, mesmo tendo um diâmetro maior. Acredita-se que o diâmetro pequeno e a presença de mielina nessas fibras as tornem mais suscetíveis aos efeitos dos ALs do que as outras fibras.
CIRURGIA GERAL CAPÍTULO
3
Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica Eduardo Bertolli
Pontos essenciais - Paramentação e dinâmica na sala operatória; - Material cirúrgico.
1. Definições Tabela 1 - Definições Assepsia
Processo pelo qual se consegue afastar os micro-organismos de um determinado ambiente, objeto ou campo operatório
Antissepsia
Prevenção do desenvolvimento de agentes infecciosos por meio de procedimentos físicos (filtros e irradiações) ou químicos (substâncias bactericidas) destinados a destruir todo micro-organismo
Agente químico que pode destruir ou inibir o cresAntisséptico cimento de micro-organismos, ao entrar em contato com eles na pele ou na mucosa do paciente Agente químico que destrói micro-organismos Desinfetante em objetos inanimados Erradicação (morte) de todos os micro-organisEsterilização mos de um determinado ambiente, objeto ou campo operatório
2. Paramentação A paramentação é a preparação da equipe cirúrgica, que deverá vestir roupas esterilizadas para poder entrar em contato com os tecidos do paciente, sem transmitir-lhe micro-organismos, dos quais tudo que está em contato com a incisão deve estar isento.
tiplicam-se nas camadas mais profundas e se deslocam para a superfície. Durante esse deslocamento, as células perdem suas conexões, permitindo a invasão bacteriana. Os ductos sudoríparos têm poucas bactérias devido ao fluxo de dentro para fora e às características do suor, levemente ácido e bactericida. As glândulas sebáceas não têm uma ação antibactericida potente, por isso se podem encontrar frequentemente bactérias nessas glândulas. A pele tem uma flora bacteriana endógena, de difícil remoção, com reservatórios mais profundos e menos suscetíveis à ação de bactericidas, e uma flora transitória (temporária) localizada nas regiões do corpo que ficam mais expostas, de remoção fácil, e mais suscetível às ações de bactericidas. A densidade da flora varia de uma região do corpo para outra.
B - Lavagem das mãos A lavagem das mãos, a degermação, é feita com escova e sabão contendo um antisséptico como clorexidina ou iodopovidona e pode ser reforçada ou não com antissepsia complementar. A retirada das bactérias ocorre por remoção mecânica e química (ligada diretamente ao tempo de contato do produto com a pele). Ainda se discute a forma mais adequada de preparar a pele dos elementos da equipe cirúrgica. Em alguns serviços, preconiza-se a escovação de 5 minutos para a 1ª cirurgia do dia e 3 minutos nas cirurgias subsequentes de uma mesma equipe. O uso dos antissépticos ainda é controverso. A escovação feita metodicamente constitui uma forma eficaz de evitar contaminações.
A - Flora normal da pele
3. Instrumental cirúrgico
Nosso corpo conta com um revestimento hermético, formado por células epidérmicas achatadas. As células mul-
Os instrumentos são divididos em 2 classes: os especiais, usados somente em determinadas cirurgias, e os co-
45
muns, que são parte do instrumental básico de todos os tipos de cirurgias (Figuras 1, 2 e 3). Os instrumentos ainda podem ser classificados de acordo com a função exercida durante o ato cirúrgico, como instrumentos de diérese, hemostasia, preensão, separação, síntese, entre outros.
Figura 1 - (A) Cabo de bisturi com e sem lâmina 22; (B) porta-agulhas; (C) tesouras tipo Metzembaum e de Mayo; (D) pinça “dente de rato” e (E) pinça anatômica e de Addison
Figura 2 - (A) Kelly curvo (Halstead); (B) Kelly reto (reparo); (C) Kocher e (D) Mixter
46
1 VOLUME
CASOS CLÍNICOS
CIRURGIA GERAL 2012 - FMUSP
1.
a) No período pré-operatório, qual deve ser a conduta com relação às medicações atualmente utilizadas? Esclareça se devem ser mantidas, suspensas ou modificadas, e em qual momento.
2012 - UNICAMP
2.
Um homem de 34 anos, com história de pneumonia na base esquerda e derrame pleural que evoluiu para empiema, apresenta drenagem pleural com “selo d’água” há 10 dias, além de saída de 150mL de secreção purulenta ao dia. Ao exame físico, está afebril, em bom estado geral e com murmúrio vesicular diminuído na base esquerda. À radiografia de tórax, pulmão expandido e dreno bem posicionado. O paciente não está mais em uso de antibioticoterapia. a) Como você conduziria o dreno torácico e o “selo d’água”?
b) Quando deve ser iniciado o uso de antibiótico e por quanto tempo ele deve ser mantido? b) A qual situação a pleuroscopia está indicada?
c) Cite 1 causa provável para os sintomas/sinais apresentados no pós-operatório imediato.
2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)
3.
d) Cite 4 parâmetros clínicos (sinais e/ou sintomas) que permitam indicar a reintrodução da dieta oral no pós-operatório.
Um homem de 44 anos chega ao pronto-socorro com dor epigástrica há 48 horas e refere 3 episódios de vômitos nas últimas 12 horas e perda de 7kg nos últimos 6 meses. Apresenta também diarreia há 4 meses e teve 4 episódios semelhantes no passado, tratados em regime hospitalar (não sabe informar o diagnóstico). É portador de diabetes mellitus diagnosticado há 1 mês, além de não fumar e de ser ex-alcoolista, tendo parado depois de converter-se à Igreja Evangélica Neopentecostal há 3 meses. Ao exame físico, bom estado geral, anictérico, afebril, acianótico, sem edema. O abdome é doloroso à palpação epigástrica com discreta defesa involuntária, sem dor à descompressão brusca, e ruídos hidroaéreos estão levemente diminuídos. Exames de sangue: Hb = 15,3; Ht = 46; leucócitos = 12.000 sem desvio; BT = 1 (0,8 BD/0,2 BI); TGO = 35; TGP = 33; amilase = 650; lipase = 700; glicose = 285 e albumina = 3,2.
133
CASOS CLÍNICOS
Uma mulher, de 78 anos, há 10 anos faz tratamento para hipertensão arterial e diabetes. Há 4 anos, foi submetida a cirurgia cardíaca devido a lesão valvar por infecção, sendo utilizada prótese biológica. Atualmente, toma as seguintes medicações: atenolol (100mg/d), hidroclorotiazida (25mg/d), enalapril (20mg/d), varfarina (2,5mg/d), omeprazol (20mg/d) e metformina (850mg/d), com controle satisfatório. Realizou também colonoscopia, que revelou lesão ulcerovegetante no ceco, cuja biópsia constatou a presença de adenocarcinoma. Além disso, será submetida a cirurgia eletiva para ressecção do cólon direito e ileotransversoanastomose.
CIRURGIA GERAL
e) Abstinência alcoólica, analgesia, reposição enzimática e controle do diabetes.
Caso 4 a) A paciente pode ser classificada como, no mínimo, estado físico III, podendo até ser IV, a depender da sua condição cardiológica (hoje estável e compensada). As condições descritas posteriormente são responsáveis pelo estado físico da paciente. Deve-se lembrar que estado físico/ASA (American Society of Anesthesiologists) não representa risco cirúrgico. - Condições físicas: · Idade; · Paralisia facial e hipoacusia; · Hipertensão arterial sistêmica compensada; · Arritmia compensada; · Trombose venosa profunda estável; · Hipotireoidismo compensado; · Pós-radioterapia; · Via aérea difícil. - Classificação do estado físico, segundo a ASA: · Classe I: paciente saudável; · Classe II: paciente com doença sistêmica discreta (exemplos: hipertensão arterial sistêmica ou diabetes mellitus compensadas); · Classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação da atividade, mas não incapacitante; · Classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida; · Classe V: paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia; · Classe VI: paciente doador de órgãos.
c) - Hipotireoidismo; - Distúrbios de cálcio e magnésio (a paciente provavelmente se alimenta mal); - TVP; - Efeito pós-radioterapia; - Idade; - Hipertensão arterial sistêmica mal tratada. d) - Hemograma completo; - Coagulograma completo (controlar INR após a suspensão do anticoagulante oral); - Função tireoidiana (T4 livre, TSH); - Bioquímica (Na/K/Mg/Ca/U/C/GLI/TGO/TGP); - Eletrocardiograma; - Radiografia de tórax em posteroanterior; - Ecocardiograma; - Solicitar prova de função pulmonar (parecer pneumologista); - Parecer da cirurgia vascular (trombose venosa profunda). e) - Abertura bucal; - Extensão cervical; - Distância inter-incisivos; - Índice de Mallampati; - Protrusão da mandíbula; - Distância tireoide–mento. A paciente provavelmente tem uma via aérea difícil (situação em que o anestesiologista tem dificuldade para ventilar sob pressão positiva e intubar ou ambas as situações). O motivo são as alterações anatômicas pós-cirúrgicas, além da radioterapia cervical. A informação relevante é que a paciente não foi submetida a nenhuma outra cirurgia após 2008 (que foi a que alterou para sempre a sua via aérea), de forma que não sabemos se há dificuldade de intubá-la. Atualmente, apenas predizemos tal condição.
b) - Amiodarona: · Potencializa (por aumentar a concentração) os efeitos dos anticoagulantes (Marevan®); · Uso concomitante com betabloqueador (atenolol) pode levar a bradicardia ou parada sinusal. - Levotiroxina: · Pode potencializar o Marevan®; · Reduz a ação de hipoglicemiantes orais (a paciente usa metformina) e da insulina. - Atenolol: · Como a medicação será mantida durante o ato cirúrgico, pode aumentar o risco de hipotensão; · Não usar anestésico que cause depressão miocárdica (escolher anestésico com menor atividade inotrópica possível). - Metformina: · Interações. - Marevan®: · Interações.
137
CASOS CLÍNICOS
d) Calcificações pancreáticas e alça sentinela ou alça de delgado dilatada.
QUESTÕES
CIRURGIA GERAL - QUESTÕES
2014 - PUC-RS 1. Qual destes anestésicos locais apresenta maior cardiotoxicidade? a) bupivacaína b) levobupivacaína c) ropivacaína d) procaína e) lidocaína Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - FHEMIG 2. Z.A.L., 32 anos, lavadeira, procurou o ambulatório com inflamação no dedo médio da mão direita. O exame mostrou sinais flogísticos clássicos, confirmando o diagnóstico de panariço. Foi indicada drenagem cirúrgica sob anestesia local com bupivacaína sem vasoconstritor, por bloqueio do dedo em sua base. De acordo com esse caso e com seus conhecimentos sobre anestésicos, assinale a afirmativa correta: a) a solubilidade lipídica é um importante fator determinante primário da potência anestésica intrínseca b) o uso da bupivacaína em baixas doses tem a desvantagem de interferir significativamente no bloqueio motor c) o uso de anestésico associado a agente vasoconstritor estaria formalmente contraindicado devido à presença de infecção d) optou-se pelo uso de bupivacaína devido à sua baixa afinidade proteica, o que prolonga sua duração Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UFG 3. Na anestesia geral balanceada, o método que melhor monitoriza o grau de hipnose é: a) fração inspirada do anestésico inalatório b) índice bispectral (BIS) c) avaliação do bloqueio neuromuscular d) taquicardia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - AMRIGS 4. Em qual dos seguintes locais não deve ser utilizada infiltração de anestésico local com vasoconstritor para a sutura de ferimento cortocontuso? a) abdome b) axila c) quirodáctilo d) tórax e) antebraço Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UFG 5. Em uma paciente grávida a termo, em que está sendo realizada anestesia peridural lombar para uma cirurgia de cesariana, com injeção de 25mL de solução de lidocaína a 2% com adrenalina, o aparecimento imediato de convulsão determina como 1ª medida a: a) intubação orotraqueal e ventilação sob pressão b) administração de barbitúrico de ação ultrarrápida c) retirada imediata do feto d) administração de oxigênio sob máscara Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 - CREMESP 6. Sabe-se, há muito tempo, que a dor é transmitida pelos nervos. Diversos tipos de compostos químicos bloqueiam a condução nervosa, e, portanto, a dor. Dentre os compostos que bloqueiam a dor, estão os agentes anestésicos locais. A principal ação desses agentes é bloquear: a) os canais de potássio voltagem-dependentes na membrana nervosa b) os canais de sódio voltagem-dependentes na membrana nervosa c) a bomba sódio/potássio d) a interação de acetilcolina com a membrana pós-sináptica na junção neuromuscular e) a ligação de adrenalina com seu receptor Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 - UEL 7. Com relação à cardiotoxicidade dos anestésicos locais, é correto afirmar que: a) a proporção entre as doses cardiotóxicas e convulsivantes é menor para a bupivacaína do que para a lidocaína b) a bupivacaína possui menor efeito cardiodepressor do que a ropivacaína c) a gestante é menos sensível aos anestésicos locais d) arritmias ventriculares são menos frequentes com a bupivacaína e) a lidocaína atua no miocárdio, aumentando a excitabilidade elétrica, frequência de condução e força de contração Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Anestesia 2014 - UNICAMP 8. A solução de Ringer lactato é bastante utilizada para expansão volêmica e hidratação intravenosa. As substâncias presentes na sua composição são: a) cloreto de sódio, gluconato de cálcio, cloreto de potássio e lactato de potássio
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QUESTÕES
Anestesia local
COMENTÁRIOS
Questão 109. Na necrose pancreática, o ideal é postergar ao máximo o tratamento cirúrgico, privilegiando o tratamento sistêmico com antibióticos e suporte clínico, dada a morbidade desse tipo de cirurgia. As demais situações têm indicação de tratamento cirúrgico o mais precoce possível. Gabarito = B Questão 110. Pela classificação de ASA: ASA
Definições
Mortalidade pela anestesia
I
Paciente com saúde normal
0,08%
II
Paciente com doença sistêmica branda, controlada
0,27%
III
Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante
1,8%
IV
Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida
7,8%
V
Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia
9,4%
VI
Doador de órgãos e tecidos
--
O paciente do enunciado apresenta doenças sistêmicas, HAS e DM, com controle glicêmico inadequado. Logo, pode ser classificado como ASA 3. Gabarito = C Questão 111. O índice de risco cardíaco pode ser calculado pela Tabela a seguir, o índice de risco cardíaco DeLee (proposto por Thomas H. Lee): Variáveis - Operação de alto risco intrínseco; - Doença arterial coronária; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Doença cerebrovascular; - Diabetes com insulinoterapia; - Creatinina pré-operatória >2mg/dL. Número de variáveis
Classe de risco
% complicações
Nenhuma
I
0,5
1
II
1,3
2
III
4
>3
IV
9
A conduta nesses casos pode ser definida de acordo com o algoritmo a seguir:
200
Gabarito = A Questão 112. Recomenda-se manter a saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70% ou 65mmHg em pacientes cirúrgicos críticos. A reposição volêmica no pós-operatório deve ser adequada às necessidades do paciente: em excesso pode causar sobrecarga pulmonar, cardíaca e estado de anasarca; enquanto que a falta pode causar hipoperfusão. O ideal é que a hidratação seja baseada em parâmetros clínicos (como débito cardíaco, diurese, SvcO2 e PVC) e laboratoriais (lactato, gasometria e função renal). A transfusão de hemácias está indicada em sangramentos agudos ou em anemias sintomáticas. Utilizar simplesmente o nível de hemoglobina como parâmetro é insuficiente na maioria dos doentes. O uso de coloides pode ser útil em algumas situações, mas o ideal para manutenção de balanço hídrico durante o período operatório é o uso de cristaloides. Gabarito = E Questão 113. A classificação de ASA está descrita na Tabela seguinte: