VOLUME
1
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Marília Louvison Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela UNIFESP. Mestre e doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa 2008. Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutoranda em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Augusto César Ferreira de Moraes Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria e doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Thaís Minett Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Valéria Troncoso Baltar Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Universidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME-USP). Doutora e pós-doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Professora adjunta do Departamento de Epidemiologia e Bioestatística do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF).
ATUALIZAÇÃO 2014 Alex Jones Flores Cassenote
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e definições .......................................19 1. História ........................................................................ 19 2. Definições, conceitos básicos e usos ........................... 20 3. Relação entre Medicina Preventiva e Epidemiologia .. 22 4. Relação entre Clínica Médica e Epidemiologia ............ 23 5. Do raciocínio ao método epidemiológico .................... 24 6. O método na prática da Epidemiologia ....................... 25 7. As bases do conhecimento em Epidemiologia ............ 27 8. Conquistas e perspectivas da Epidemiologia ............... 28 9. Apresentação do material ........................................... 28 10. Resumo ...................................................................... 29
Capítulo 2 - Saúde e doença .......................... 31
r s O 0
1. Conceituações acerca de saúde e de doença .............. 31 2. Os modelos explicativos do processo saúde–doença.... 32 3. Outros modelos explicativos do processo saúde–doença ............................................................. 38 4. Resumo ........................................................................ 39
2. Distribuição temporal .................................................. 66 3. Tendência histórica ou secular .................................... 67 4. Variações cíclicas ......................................................... 68 5. Variações sazonais ....................................................... 69 6. Variações irregulares e comportamentos epidemiológicos na ocorrência de doenças ................ 69 7. Resumo ........................................................................ 75
Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica ......................... 77 1. Vigilância em saúde ..................................................... 77 2. Vigilância epidemiológica ............................................ 80 3. Doenças de notificação compulsória ........................... 84 4. Vigilância epidemiológica de agravos não transmissíveis.............................................................. 90 5. Resumo ........................................................................ 91
Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfica .....................................................93 1. Introdução ................................................................... 93
Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade ....................................... 41
2. Transição demográfica ................................................. 93
1. Introdução ................................................................... 41
4. Resumo ........................................................................ 99
2. Incidência .................................................................... 41
Casos Clínicos ...............................................101
3. Prevalência .................................................................. 44
3. Transição epidemiológica ............................................ 97
4. Relação entre prevalência e incidência ....................... 45 5. Resumo ........................................................................ 46
Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores .............. 47 1. Introdução ................................................................... 47 2. Construção de indicadores .......................................... 48 3. Principais indicadores de saúde utilizados pela OMS .... 50 4. Resumo ........................................................................ 60
Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças ...............63 1. Dinâmica de transmissão............................................. 63
lugar!
QUESTÕES Cap. 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e definições ... 119 Cap. 2 - Saúde e doença ................................................ 120 Cap. 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade .................................................... 129 Cap. 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores .................... 138 Cap. 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças ...................................... 161 Cap. 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica................................................. 168 Cap. 7 - Transição epidemiológica e demográfica ......... 184
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e definições .....191 Cap. 2 - Saúde e doença ................................................ 192 Cap. 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade .................................................... 200 Cap. 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores ................ 207 Cap. 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças ...................................... 224 Cap. 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica................................................. 231 Cap. 7 - Transição epidemiológica e demográfica ......... 248
Referências bibliográficas ........................... 253
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
1
Epidemiologia: conceitos básicos e definições Marília Louvison / Thaís Minett / Alex Jones F. Cassenote
1. História A Epidemiologia agrega variadas linhas de conhecimento, que serão discutidas a seguir e que emergiram fortemente a partir do século XVII. Naomar de Almeida Filho, epidemiologista brasileiro de destaque internacional, explica que o século em questão foi inovador nos sentidos político e social; a necessidade de calcular a população passa a ser fundamental para o Estado (tanto por questões políticas quanto militares). Nesse contexto, surgem a “aritmética política” de William Petty (1623-1697) e a “estatística médica” de John Graunt (1620-1674 – ALMEIDA FILHO, 1986). No século XVII, John Graunt foi o 1º a quantificar os padrões de natalidade e mortalidade e a ocorrência de doenças, identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas: existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variações sazonais. São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. A ideia de que os fatores ambientais poderiam influenciar a ocorrência de doenças está expressa desde Hipócrates (há mais de 2.000 anos), contudo, somente no século XIX, a distribuição das doenças em grupos populacionais específicos passou a ser medida. O trabalho que marcou não somente o início formal da Epidemiologia, como também uma das mais espetaculares conquistas, foi a descoberta, por John Snow, de que o risco de contrair cólera estava relacionado ao consumo de água de uma fonte específica (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010). Snow marcou a moradia de cada pessoa que morreu de cólera em Londres entre 1848 e 1849 e 1853 e 1854, verificando importante associação entre a distância de uma das fontes de água e a ocorrência de óbitos (Figura 1). Foi
baseado nessa investigação que Snow construiu uma teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada, propondo melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do agente etiológico responsável pela doença (Vibrio cholerae) e mostrando que, desde 1850, os estudos epidemiológicos têm indicado as medidas apropriadas de saúde pública a serem adotadas.
Figura 1 - Mapa de John Snow demarcando as residências com óbitos por cólera em Londres, no ano de 1854. Pontos vermelhos: bombas d’água; pontos pretos: residências com morte por cólera; e círculo tracejado: região em torno de bomba com maior mortalidade Fonte: adaptado de http://johnsnow.matrix.msu.edu/images/ online_companion/chapter_images/fig12-5.jpg.
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Em meados do século XIX, William Farr (1807-1883) iniciou a coleta e a análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e no País de Gales, criando o registro anual de mortalidade desses locais, fato que, além de marcar a institucionalização da estatística médica, eleva o patamar de Farr a “pai” das estatísticas vitais e da vigilância. A insuficiência da explicação unicausal, herança da era bacteriológica, originou as concepções multicausais dominantes no século XX, que se estendem também às moléstias não infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde Pública norte-americano. Em 1915, ele estabeleceu a etiologia carencial da pelagra por meio do raciocínio epidemiológico e, em contrapartida, expandiu as fronteiras da Epidemiologia para além das doenças infectocontagiosas. Vale lembrar que até meados do século XX, a Epidemiologia e a Medicina estiveram impulsionadas pelo crescente aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, terapêuticos e estatísticos que proporcionaram a compreensão dos modos de transmissão e possibilitaram intervenções que contribuíram para o controle de grande parte das doenças transmissíveis, ao menos nos países desenvolvidos. A partir da 2ª Guerra Mundial, estabeleceram-se regras básicas da análise epidemiológica, o aperfeiçoamento dos desenhos de pesquisa e a delimitação do conceito de risco em associação ao desenvolvimento das técnicas de diagnóstico, à evolução da estatística e à introdução dos computadores. A Epidemiologia sedimenta-se como disciplina autônoma na década de 1960. A aplicação da Epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Estudos como os de Doll e Hill, que estabeleceram associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os famosos estudos de doenças cardiovasculares desenvolvidos na população da cidade de Framingham (Estados Unidos) são exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas. O movimento a favor da prevenção incorporou à Medicina, além do diagnóstico e do tratamento das doenças, as áreas de promoção à saúde, prevenção de doenças e reabilitação. Nas escolas médicas, a institucionalização desses conteúdos se deu com a criação dos departamentos de Medicina Preventiva sob a forma de disciplinas, entre elas a Epidemiologia. Entretanto, segundo Torres e Czeresnia (2003), tal especialidade permanece em posição marginal na estrutura curricular da escola médica em relação às outras, apesar da presença constante de conceitos epidemiológicos na Medicina e no senso comum, tanto para a explicação da ocorrência das doenças como para a justificativa das intervenções.
2. Definições, conceitos básicos e usos É necessário discutir alguns aspectos básicos antes de dar o seguimento aprofundado da disciplina, assim, quando
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o conteúdo abordar os temas mais profundos, o estudante terá maior facilidade para compreendê-los e aplicá-los em sua desafiadora jornada. Beaglehole, Bonita e Kjellström (2010) explicam que a palavra “epidemiologia”, deriva dos vocábulos gregos: (1) prefixo epi; (2) radical demós e (3) sufixo logos. Seus significados podem ser identificados a seguir (Tabela 1). Tabela 1 - Etimologia
epi
demós
logos
Em cima de, sobre
População
Discurso, estudo
Essa definição já permite compreender a Epidemiologia como “o estudo de coisas que afetam a população”. Porém, a característica dinâmica dessa ciência fez que muitas definições para tal ramo da Medicina surgissem ao longo do tempo, todas na tentativa de expressar, com maior precisão, a sua nova e complexa realidade (Tabela 2). Nesse sentido, o epidemiologista Evans compilou 23 definições, contando quantas vezes algumas palavras-chave apareciam e verificou que, ao longo dos inúmeros conceitos, doença apareceu 21 vezes; população, comunidade ou grupo, 17 vezes; distribuição, 9 vezes e etiologia/determinantes/causas/ecologia, 8 vezes. Tabela 2 - Definições da Epidemiologia ao longo do tempo 1951
Bland e Jones: “estudo da distribuição e dos determinantes da frequência de doenças no homem”.
Gordon e Kannel: “uma maneira de aprender a fazer perguntas e a colher respostas que levam a novas perguntas, empregada no estudo de saúde e doença das populações. 1970 É a ciência básica da Medicina Preventiva e Comunitária, aplicada a uma variedade de problemas, tanto de serviços de saúde como de saúde”. Associação Internacional de Epidemiologia: “o estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas”. 1973 Donabedian: “campo da ciência médica preocupado com o inter-relacionamento de vários fatores e condições que determinam a frequência e a distribuição de um processo infeccioso, uma doença ou um estado fisiológico em uma comunidade humana”. Leavell e Clark: “um campo da ciência que trata dos vários fatores e condições que determinam a ocorrência e 1976 a distribuição de saúde, doença, defeito, incapacidade e morte entre os grupos de indivíduos”. Last: “ocupa-se das circunstâncias em que as doenças ocorrem e nas quais elas tendem ou não a florescer. Essas circunstâncias podem ser microbiológicas ou toxicológicas e estar baseadas em fatores genéticos, so1988 ciais ou ambientais. Mesmo os fatores religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se note que têm alguma influência sobre a prevalência da doença. É uma técnica para explorar a ecologia da doença humana”.
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
5
Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças Alex Jones F. Cassenote
1. Dinâmica de transmissão A - Introdução As doenças humanas provenientes da relação entre hospedeiro (pessoa), agente (bactéria ou vírus) e meio ambiente (por exemplo, alimentos ou água contaminados) resultam de uma interação entre fatores genéticos e ambientais, com o equilíbrio exato variando conforme as diferentes doenças (embora algumas sejam de origens amplamente genéticas). Muitos dos princípios subjacentes que fundamentam a transmissão das doenças são mais claramente demonstrados utilizando doenças transmissíveis como modelo. Contudo, os conceitos discutidos podem ser extrapolados para doenças não infecciosas ou mesmo outros agravos à saúde (GORDIS, 2010). Gordis (2010) explica ainda que as doenças, de maneira geral, têm sido descritas como resultado de uma tríade epidemiológica (Figura 1). De acordo com esse conceito, a doença é um produto de interação de um hospedeiro humano, um agente infeccioso (ou de outro tipo) e um ambiente que promova a exposição. Vetores, como mosquitos e carrapatos, são frequentemente envolvidos. Para tal interação ocorrer, o hospedeiro deve estar suscetível. A suscetibilidade humana é determinada por uma infinidade de fatores, incluindo antecedentes genéticos, fatores nutricionais e imunológicos. O estado imunológico de um indivíduo é determinado por muitos fatores, incluindo contato prévio com o agente, seja por infecção natural, seja por imunização. Os fatores que podem levar ao desenvolvimento de doenças são biológicos, físicos e químicos, bem como outros tipos, tais como estresse, que pode ser mais difícil de classificar (Tabela 1). Poderia se pensar na agregação desses fatores em, pelo menos, 3 grandes grupos de doenças/agra-
vos à saúde: doenças infecciosas e parasitárias, doenças crônicas não transmissíveis e causas externas de morbidade e mortalidade. Todas essas poderiam ser consideradas, de algum modo, dentro do modelo clássico da tríade epidemiológica. Uma doença transmissível (ou infecciosa) é aquela causada pela transmissão de um agente patogênico específico para um hospedeiro suscetível. Agentes infecciosos podem ser transmitidos para humanos: diretamente – de outros humanos ou animais infectados – e indiretamente – por meio de vetores biológicos ou físicos, partículas aéreas ou outros veículos (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010).
Figura 1 - Tríade epidemiológica das doenças Fonte: GORDIS, 2010; com modificações. Tabela 1 - Fatores associados ao aumento de risco de doença nos seres humanos
Características do hospedeiro - Idade; - Sexo; - Raça; - Religião;
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Características do hospedeiro - Costumes; - Ocupação; - Perfil genético; - Estado civil; - Antecedentes familiares; - Doenças anteriores; - Estado imunológico.
Tipos de agentes e exemplos - Biológicos: · Bactérias; · Vírus; · Protozoários. - Químicos: · Veneno; · Álcool; · Fumo. - Físicos: · Trauma; · Radiação; · Fogo. - Nutricionais: · Deficiência; · Excesso.
Fatores ambientais - Temperatura; - Umidade; - Altitude; - Aglomeração; - Moradia; - Vizinhança; - Água; - Leite; - Alimentação; - Radiação; - Poluição atmosférica; - Ruído.
As doenças crônicas não transmissíveis (doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas, diabetes e doenças musculoesqueléticas, entre outras) são doenças multifatoriais e têm em comum fatores comportamentais de risco modificáveis e não modificáveis. Dentre os fatores comportamentais de risco modificáveis, destacam-se tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, obesidade, hábito alimentar inadequado (consumo excessivo de gorduras saturadas de origem animal e açúcares simples), ingestão insuficiente de frutas e hortaliças e inatividade física (BRASIL, 2011). Nas causas externas, estão envolvidos 2 tipos de eventos: a natureza das lesões que o paciente apresenta (codificadas de acordo com o capítulo XIX da 10ª Revisão da
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Classificação Internacional de Doenças – CID-10) e as circunstâncias que produziram essas lesões. A CID-10 tem um sistema de classificação suplementar para a codificação dessas circunstâncias, que fornece a informação básica necessária para a organização de programas preventivos contra a causa da lesão (MATTOS, 2001).
B - Modo de transmissão de doenças As doenças podem ser transmitidas direta ou indiretamente. Quando é transmitida de indivíduo para indivíduo, fala-se em contato direto. A transmissão indireta pode ocorrer por meio de um veículo comum, como contaminação atmosférica ou fonte de abastecimento de água, ou por um vetor, como um mosquito. Assim, diferentes organismos se disseminam de maneiras variadas e o potencial de determinados organismos em espalhar-se e produzir surtos depende de suas características, tais como taxa de crescimento e via pela qual é transmitido de uma pessoa a outra (GORDIS, 2010). É muito comum, mesmo na área médica, ocorrer uma confusão entre o conceito de doença infecciosa e contagiosa. Doenças contagiosas são aquelas que podem ser transmitidas por toque, contato direto entre os seres humanos, sem a necessidade de um vetor ou veículo interveniente. A malária é, portanto, uma doença transmissível, mas não contagiosa, enquanto o sarampo e a sífilis são tanto transmissíveis quanto contagiosas. Alguns agentes patogênicos causam doença não apenas através de infecção, mas também por meio do efeito tóxico de compostos químicos que produzem. Por exemplo, o Staphylococcus aureus é uma bactéria que pode infectar diretamente os seres humanos, mas a intoxicação estafilocócica é causada pela ingestão de alimentos contaminados com uma toxina que a bactéria produz, mesmo na ausência da bactéria (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010). Com relação às doenças infecciosas, são importantes alguns conceitos relacionados à cadeia de transmissão: - Reservatórios e fonte de infecção: homem (seja em fase clínica e subclínica da doença ou em estado de portador), animal e solo. Entende-se por reservatório o habitat de um agente infeccioso, no qual este vive, cresce e se multiplica. A característica que distingue o reservatório da fonte de infecção diz respeito ao fato de o primeiro ser indispensável para a perpetuação do agente, ao passo que a última é a responsável eventual pela transmissão; - Reservatório animal: as doenças infecciosas transmitidas em condições normais de animais para o homem são denominadas zoonoses. Via de regra, essas doenças são transmitidas de animal para animal, atingindo o homem só acidentalmente. Como exemplo, pode-se citar a leptospirose (reservatórios: roedores e equinos), raiva (reservatórios: várias espécies de mamíferos), doença de Chagas (reservatórios: mamíferos silvestres) etc.;
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CASOS CLÍNICOS
EPIDEMIOLOGIA 2013 - FMUSP
a) Cite essas 3 doenças.
1.
Você, o médico responsável pela elaboração e pela condução do Programa de Controle da AIDS de determinado município, acessou recentemente informações de saúde disponíveis no DATASUS referentes ao município em que ele se encontra: Dados relativos ao ano de 2011 para o município Dados 50.000
Óbitos totais
250
Óbitos por AIDS
10
Casos novos de AIDS
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Com base nos resultados, nomeie e calcule: a) O indicador de saúde adequado para identificar a contribuição relativa dos óbitos por AIDS no total de óbitos desse município. Também do Anexo I constam 2 doenças virais que podem ser transmitidas por uma mesma espécie de mosquito. b) Cite essas 2 doenças. b) O indicador de saúde adequado para expressar o risco de morrer por AIDS nesse município no ano.
c) O indicador de saúde adequado para expressar o risco de vir a ter AIDS no período de 1 ano nesse município.
Ainda no Anexo I há 4 doenças provocadas por protozoários, mas só a forma aguda de 1 dessas doenças é de notificação obrigatória. c) Cite o nome dessa doença.
2013 - UNIFESP
2.
A Portaria nº 104 do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União de 26.01.2011, traz a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional. Essa portaria tem 3 anexos: I (Lista de Notificação Compulsória – LNC), II (Lista de Notificação Compulsória Imediata – LNCI) e III (Lista de Notificação Compulsória em Unidades Sentinelas – LNCS). O Anexo I (LNC) contém 45 itens, 3 dos quais são doenças cujos agentes etiológicos podem ser indevidamente usados como arma biológica.
O Anexo II (LNCI) contém doenças, agravos e eventos cuja ocorrência deve ser de notificação imediata, à simples suspeita. Dentre as doenças listadas nesse Anexo II, 1 delas é provocada por vírus contra o qual não existe proteção vacinal disponível. Essa doença é transmitida pela inalação de aerossóis formados a partir de urina, fezes e saliva de roedores e pode ser de muita gravidade se o novo hospedeiro desenvolve a chamada síndrome cardiopulmonar.
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CASOS CLÍNICOS
Informações População
CASOS CLÍNICOS que a amostra apresenta em relação à sua população-base; pode-se dizer, então, que representatividade e tamanho não são sinônimos. Um estudo pode analisar uma amostra grande e não representar a população, enquanto outro pode avaliar grupo menor de indivíduos com representatividade garantida. Há diversas estratégias estatísticas para se chegar a uma amostragem ideal e representativa. d) Os estudos de prevalência têm a capacidade de mostrar uma situação de saúde em um instante de tempo; é uma boa metodologia para que a prevalência de diferentes doenças e os fatores associados a ela sejam conhecidos. Muitas vezes, são metodologias desenvolvidas com rapidez e baixo custo.
Caso 8 a) O modelo biomédico adota uma lógica unicausal, também designada lógica linear, procurando identificar uma causa, a qual, por determinação mecânica, unidirecional e progressiva, explicaria o fenômeno do adoecer, direcionando a explicação a se tornar universal. O modelo biomédico, bem como a teoria da unicausalidade, era adequado no estudo das doenças infecciosas e parasitárias, pois se acreditava que um agente etiológico “único” era responsável pela existência da doença. Com a transição epidemiológica e o aumento das doenças crônicas, iniciou-se um período de desvalorização da teoria da unicausalidade e, consequentemente, do modelo biomédico de saúde–doença. Surgiram algumas abordagens propostas para compreender o processo saúde– doença como síntese de múltiplas determinações, entre as quais está o modelo ecológico, também conhecido como da história natural das doenças traduzida no tal exemplo. b) Tratar de “uma doença” depende muito do conceito pelo qual o indivíduo compreende o que é “a doença”. Sabe-se que identificar as causas é uma das maneiras do pensamento científico de abordar a explicação das origens de um fenômeno; assim, se conhecendo uma causa, basta afastar o indivíduo dela que a saúde deve retornar: este seria um pensamento unicausal, ou seja, existe uma causa para ela. Quando se conhecem os conceitos alternativos, pode-se trabalhar mais apropriadamente com a questão da prevenção, pois simplesmente “afastar” o indivíduo da causa pode ser impossível. As medidas de prevenção (primária, secundária e terciária) estudadas e estabelecidas com a história natural da doença são um bom exemplo disso. c) Como a teoria biomédica é dependente de uma ideologia unicausal, um elemento deverá existir para induzir a neoplasia; por exemplo, uma alteração genética “x” causa um câncer “y”. Na visão do modelo ecológico, há uma interação bem mais ampla do ser humano com o
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ambiente onde ele vive, as características do indivíduo são tão importantes quanto as do ambiente, o fato de o indivíduo apresentar predisposição genética não se traduz como elemento fundamental, fatores de exposição ambiental devem interagir com aqueles do hospedeiro e assim surge a doença. d) Deve-se ressaltar que não está enunciada uma doença específica, e sim uma das chamadas grandes causas; assim, muitos elementos preventivos podem corresponder a várias doenças específicas. - No período pré-patogênico: · Prevenção primária (promoção da saúde): atividades físicas, alimentação saudável, situação adequada de trabalho; · Prevenção primária (proteção específica): saúde bucal e dietas específicas para indivíduos com sobrepeso ou obesidade. - No período patogênico: · Prevenção secundária (diagnóstico precoce e tratamento imediato): acompanhamento periódico de pacientes com hipertensão, doenças cardíacas conhecidas, dislipidemias; testes ou screening populacional para diagnóstico precoce e conhecimento dos fatores de risco; tratamento de hipertensos desconhecidos agora diagnosticados, com anti-hipertensivos; · Prevenção secundária (limitação da incapacidade): hospitalização, tratamento cirúrgico ou clínico quando necessário; se um indivíduo apresenta incapacidade circulatória por aterosclerose à prescrição de um vasodilatador, poderá limitar sua incapacidade; uso de ácido acetilsalicílico no caso de infarto do miocárdio ou uso de anticoagulante no caso de trombose são exemplos; cirurgias de revascularização miocárdica; implante de marca-passo cardíaco etc.; · Prevenção terciária (reabilitação): fisioterapia para indivíduos com incapacidade circulatória residual, fisioterapia motora para recuperação de movimento de membros em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral.
Caso 9 a) A prevalência é uma medida de frequência que revela quantos indivíduos estão doentes (ou apresentam o desfecho) e pode ser definida como o número de pessoas afetadas na população em um determinado momento, dividido pelo número de pessoas na população naquele momento. Assim, no início do ano 2000, existem 4 casos da doença em uma população de 100 indivíduos. Prevalência = 4/100 = 0,04 x 100 = 4%. b) A incidência de uma doença é definida como o número de casos novos de uma patologia que ocorreram durante determinado período de tempo, em uma população sob risco de desenvolvimento dessa doença. Então, no ano de 2001, existem 4 casos novos da patologia em
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QUESTÕES
EPIDEMIOLOGIA - QUESTÕES
2014 - SANTA CASA-SP 120. Analise a Tabela: Número e distribuição percentual de óbitos de homens e de mulheres de 15 a 49 anos, residentes nas localidades A e B, segundo capítulos da CID-10 correspondentes às causas básicas de morte. Brasil, 2010
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade IX. Doenças do aparelho circulatório II. Neoplasias (tumores) XI. Doenças do aparelho digestivo I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias X. Doenças do aparelho respiratório XV. Gravidez, parto e puerpério XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório Demais capítulos Total
Localidade A Homens Mulheres Número % Número %
Localidade B Homens Número
%
Mulheres Número %
1.117
55,41
158
20,87
12.981
40,96
1.968
14,60
268
13,29
140
18,49
4.543
14,33
2.811
20,85
154
7,64
193
25,50
2.817
8,89
3.291
24,41
113
5,61
39
5,15
2.509
7,92
682
5,06
105
5,21
56
7,40
2.483
7,83
1.174
8,71
59
2,93
28
3,70
1.776
5,60
949
7,04
0
0,00
20
2,64
0
0,00
262
1,94
20
0,99
15
1,98
2.156
6,80
732
5,43
180 2.016
8,93 100
108 757
14,27 100
2.420 31.692
7,64 100
1.613 13.484
11,96 100
Os dados da Tabela a seguir permitem afirmar que: a) o risco de morte por câncer é pelo menos 2 vezes maior nas mulheres do que nos homens nesta faixa etária nas 2 localidades b) a mortalidade materna é discretamente mais elevada na localidade A do que na B c) a razão de mortalidade por sexo é maior na localidade B do que na A d) os dados apresentados são insuficientes para comparar riscos de mortalidade entre as 2 localidades e) embora a violência seja quase 3 vezes mais fatal para os homens, o risco relativo é maior para as mulheres
c) o incremento da tecnologia dura promove redução na prevalência das doenças crônicas d) é cada vez mais necessário instituir sistemas de saúde com base na atenção primária à saúde Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - UERJ 122. Observe o Gráfico a seguir, que mostra a evolução da mortalidade infantil brasileira e de seus componentes, de 1990 a 2008:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - UERJ 121. Diante do atual perfil de morbimortalidade associada à transição epidemiológica verificada no Brasil e em tantos outros países, é correto afirmar que: a) a transição epidemiológica é uma decorrência da pobreza, realçando o conceito de determinação social das doenças b) deve-se aumentar a formação de especialistas em medicina hospitalar em detrimento de generalistas
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QUESTÕES
Causas (Capítulo CID-10)
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EPIDEMIOLOGIA - COMENTÁRIOS
Questão 58. Estima-se que, mesmo para as formas graves de paralisia, um elevado percentual de casos não é notificado, especialmente nos países em desenvolvimento. Normalmente são notificados apenas os casos graves que evoluem para as formas paralíticas, todavia os pacientes com as formas leves ou assintomáticas da doença também contribuem para disseminar o poliovírus na comunidade, dificultando o controle da doença. Embora a Organização Mundial da Saúde estime que só 10% dos casos de pólio sejam notificados, tem-se observado uma melhora na Vigilância Epidemiológica e, mesmo assim, queda significativa do número de casos. Em 1991, foram notificados 12.992 casos, representando uma queda de 41% em relação a 1990 e um decréscimo de 60% em relação a 1988. Embora a maioria dos casos não esteja associada a pólio, todo caso de síndrome de Guillain-Barré deve ser notificado e investigado, para afastar poliomielite. A síndrome de Guillain-Barré (polirradiculite infecciosa aguda) é uma polineuropatia desmielinizante aguda e progressiva, que se manifesta por paralisia flácida ascendente; sua incidência varia de 0,2 a 0,6 por 100.000 crianças menores de 15 anos e é maior em menores de 5 anos. A vigilância da incidência de paralisias flácidas agudas faz parte das estratégias da Organização Mundial da Saúde para o controle da pólio. Gabarito = D Questão 59. A definição da Organização Mundial da Saúde para caso suspeito de pólio é “qualquer caso de paralisia flácida aguda, incluindo a síndrome de Guillain-Barré, em criança menor de 5 anos para a qual nenhuma outra causa possa ser encontrada, ou qualquer caso de
pólio diagnosticado por médico em qualquer idade”. O diagnóstico definitivo da poliomielite, portanto, requer confirmação laboratorial, geralmente por meio do isolamento do vírus nas fezes, que é o método mais confiável. Identificado o vírus vacinal num caso suspeito, este deverá ser confirmado como poliomielite de origem vacinal pela técnica de PCR, que amplifica sequências nucleotídicas específicas do genoma viral, permitindo reconhecer o vírus isolado como pertencente ao gênero dos enterovírus, além de propiciar a identificação do sorotipo do poliovírus isolado, bem como sua origem (vacinal ou selvagem). Gabarito = B Questão 60. Para essa questão, cabe relembrar os níveis de prevenção de Leavell & Clark: Prevenção primária Promoção da saúde (medidas inespecíficas)
Ações
Exemplos
Proteção específica (medidas específicas)
- Moradia adequada; - Escolas; - Áreas de lazer; - Alimentação adequada; - Saneamento; - Emprego e salário adequados.
- Imunização; - Saúde ocupacional; - Controle de vetores; - Proteção contra acidentes; - Aconselhamento genético; - Pré-natal; - Quimioprofilaxia.
- Água clorada; - Leite pasteurizado.
- Cuidados para evitar a transmissão transfusional do vetor da doença de chagas (Triatoma sp. – barbeiro); - Fluoretação da água.
Prevenção secundária Diagnóstico e tratamento precoce
Ações
Exemplos
Limitação de incapacidade
- Rastreamento; - Exames periódicos - Acesso facilitado aos de saúde; serviços de saúde; - Busca ativa de casos - Tratamento clínico ou entre contatos; cirúrgico adequados; - Autoexame; - Hospitalização quando - Intervenções clínicas necessário. ou cirúrgicas precoces. - Uso de antibióticos - Uso de ácido acetilsaem processos infeclicílico nos casos de ciosos; infarto agudo do mio- Uso de anti-inflamacárdio; tórios não hormo- Uso de anticoagulante nais em processos nos casos de trombose reumatológicos. venosa profunda.
Gabarito = B
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Questão 57. O estágio epidemiológico do município determinará as ações de controle. O caso em questão é o estágio mais inicial do combate, no qual a estratégia primordial são as campanhas de conscientização para a redução de criadouros. Outra estratégia utilizada nesse estágio epidemiológico é a de disposição e controle de armadilhas para o Aedes aegypti. A prevenção primordial visa diminuir a probabilidade da ocorrência de uma doença ou enfermidade específica. A prevenção primária inclui o conjunto das atividades que visam evitar ou remover a exposição de um indivíduo ou de uma população a um fator causal ou de risco antes que se desenvolva um mecanismo patológico. A prevenção secundária tem como finalidade a detecção de um problema de saúde num indivíduo ou numa população em uma fase precoce, de forma a condicionar favoravelmente a sua evolução (rastreamentos e achados de caso). Já a prevenção terciária tem como finalidade reduzir os custos sociais e econômicos dos estados de doença na população, por meio da reabilitação e reintegração precoces e da potenciação da capacidade funcional remanescente dos indivíduos. Gabarito = A