VOLUME
2
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Marília Louvison Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela UNIFESP. Mestre e doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa 2008. Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutoranda em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP). Augusto César Ferreira de Moraes Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pediatria e doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Thaís Minett Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Valéria Troncoso Baltar Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Universidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME-USP). Doutora e pós-doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Professora adjunta do Departamento de Epidemiologia e Bioestatística do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF).
ATUALIZAÇÃO 2014 Alex Jones Flores Cassenote
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos...........................19 1. Introdução ................................................................... 19 2. A natureza das variáveis .............................................. 20 3. Medidas de ocorrência ................................................ 20 4. Medidas de associação em estudos epidemiológicos.... 24 5. Variáveis de confusão .................................................. 29 6. Aplicação da estatística em estudos epidemiológicos ... 29 7. Erros sistemáticos ........................................................ 33 8. Amostragem em estudos epidemiológicos ................. 34 9. Resumo ........................................................................ 35
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos ................ 37
r s O 0
1. Introdução ................................................................... 37 2. Possibilidades em um teste diagnóstico ..................... 37 3. Parâmetros ................................................................. 38 4. Curva ROC.................................................................... 40 5. Testes diagnósticos e predições clínicas ...................... 40 6. Testes de rastreamento de doenças na população ..... 41 7. Resumo ........................................................................ 43
Capítulo 3 - Estudos epidemiológicos ...........45 1. Introdução ................................................................... 45 2. Classificação ................................................................ 46 3. Tipos de delineamentos epidemiológicos................... 47 4. Estudos qualitativos..................................................... 61 5. Resumo ........................................................................ 61
Capítulo 4 - Causalidade em Epidemiologia ... 65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Postulados de Henle-Koch ........................................... 66 3. Critérios de Bradford Hill ............................................. 66 4. Postulados de Henle-Koch-Evans................................. 68 5. Resumo ........................................................................ 69
Capítulo 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise ............... 71 1. Introdução ................................................................... 71 2. Medicina baseada em evidências ................................ 72
lugar!
3. Revisão sistemática ..................................................... 76 4. Meta-análise ................................................................ 77 5. Resumo ........................................................................ 79
Casos Clínicos ................................................. 81
QUESTÕES Cap. 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos ............................................... 103 Cap. 2 - Métodos diagnósticos ...................................... 121 Cap. 3 - Estudos epidemiológicos .................................. 139 Cap. 4 - Causalidade em Epidemiologia ........................ 158 Cap. 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise............................... 161
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos ............................................... 171 Cap. 2 - Métodos diagnósticos ...................................... 186 Cap. 3 - Estudos epidemiológicos .................................. 203 Cap. 4 - Causalidade em Epidemiologia ........................ 220 Cap. 5 - Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise............................... 222
Referências bibliográficas ...........................231
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
1
Bioestatística aplicada à análise de estudos epidemiológicos Valéria T. Baltar / Alex Jones F. Cassenote / Marília Louvison
1. Introdução Várias vezes você já deve ter se deparado com a seguinte frase: “fumar causa câncer de pulmão”. Embora a sentença tenha forte impacto, sabe-se que, do ponto de vista epidemiológico, essa relação é falsa, uma vez que existem pessoas que fumam e que nunca desenvolverão câncer de pulmão ou qualquer outra doença relacionada a tal hábito. Apesar de existirem críticas à afirmação citada, você sabe, desde antes de entrar na faculdade, que existe certa “verdade” na afirmação. De fato, essa relação começou a ser demonstrada a partir da década de 1950 pelos famosos trabalhos de Doll e Hill (1950-1954). Esses estudos, além de deixarem evidente a íntima relação tabaco versus câncer de pulmão, demonstraram a correspondência entre o aparecimento da neoplasia do pulmão e a quantidade de tabaco nos pacientes. O pressuposto primordial para entender a discussão que será iniciada é que a doença não surge ao acaso (aleatoriamente). Existem alguns fatores associados a maior ou menor frequência, alguns que contribuem para o seu surgimento (fatores de risco) e outros cujo caráter protege o indivíduo (fatores de proteção). Nesse sentido, surgem as pesquisas de Doll e Hill, conhecidos pesquisadores que observaram e analisaram fatores relacionados com o câncer de pulmão, concluindo que a doença é significativamente mais frequente entre indivíduos fumantes. Para os procedimentos de análise, a Epidemiologia é servida por uma disciplina chamada Estatística, ou mais precisamente a Bioestatística. Segundo Pereira (2010), a Estatística é uma disciplina das ciências formais (despida de objeto, tratando apenas de estrutura conceitual, lógica e epistemológica do conhecimento) à qual diferentes ciências empíricas (com objeto definido) recorrem para melhor
conhecer os assuntos de seu interesse. O prefixo “bio” para Bioestatística busca apenas dar-lhe o sentido de aplicação às ciências biológicas e da saúde, não havendo nada de conceitualmente diferente. Em Epidemiologia, os assuntos nos quais se busca maior entendimento são as relações que diversas variáveis do indivíduo, do tempo e do espaço estabelecem com determinados desfechos, que muitas vezes são as doenças de interesse do pesquisador, ficando explícito que o ponto central de uma avaliação está alocado na investigação da associação e efeito de variáveis independentes (fatores) sobre variável dependente (desfecho). Para ilustrar essa situação, imagine o seguinte: choveu muito durante a noite toda, e o nível dos rios estará elevado. Existe relação direta entre as águas das chuvas e as dos rios, ou seja, elas estão associadas. Nesse caso, poderia ser possível ainda medir a influência da variável independente (chuva) sobre a variável dependente (nível dos rios) e, de certo modo, conhecer a influência que a variabilidade de uma exerce sobre a variabilidade da outra. A associação, muitas vezes, indica que uma variável pode estar no caminho da causalidade de um determinado desfecho, contudo essa relação pode existir pelo simples acaso ou por alguma distorção como o efeito de confusão, por exemplo. Existem, na atualidade, tratamentos adequados que possibilitam ao pesquisador fazer essas considerações, embora outras questões também sejam importantes para se falar em inferência causal. Tendo em vista que a Bioestatística está servindo a Epidemiologia como uma ferramenta aplicada, faz-se necessária a utilização de uma estrutura didática para direcionar o leitor. Almeida Filho e Rouquayrol (2002) sugerem que as seguintes perguntas sejam realizadas pelos interessados neste momento:
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- “Em que medida (com que intensidade) ocorre a doença ‘Y’”? - “Na presença de quais condições/fatores a doença ‘Y’ se manifesta?” - “Qual é a possibilidade de que a associação entre a doença ‘Y’ e o fator ‘X’ se deva ao acaso?” A organização dessas perguntas, segundo os autores, permite uma discussão que pode ser sintetizada em 3 etapas: as medidas de ocorrência; as medidas de associação; e as medidas de significância estatística.
2. A natureza das variáveis Antes de prosseguir com a questão da análise estatística, é preciso conhecer a natureza das variáveis consideradas, ou seja, como é feita a codificação dos eventos observados. Quando muitos indivíduos são avaliados, como no caso dos estudos epidemiológicos, é obrigatório seguir um padrão que facilite a manipulação e a interpretação dos dados. Segundo Rouquayrol (1994), o termo “variável” pode ser definido como a propriedade que determina a maneira pela qual os elementos de qualquer conjunto são diferentes entre si. Além da classificação metodológica em “dependente” e “independente”, já discutida, Pereira (2010) explica que existem 2 tipos de variáveis, as qualitativas e as quantitativas (Figura 1). Existem medidas que designam qualidade de coisas, entre elas: aquelas cujas categorias não têm relação de ordem uma com a outra e que são chamadas qualitativas nominais (nomes, rótulos – com estes atributos, as coisas podem ser avaliadas apenas como iguais ou diferentes); e aquelas cujas categorias têm alguma relação uma com a outra e que são chamadas qualitativas ordinais (hierarquia do tipo 1º, 2º etc. – com estes atributos, as coisas podem ser avaliadas como iguais, diferentes, maiores ou menores).
Figura 1 - Tipos de variáveis exploradas nos estudos epidemiológicos Fonte: PEREIRA, 2010; com modificações.
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Existem outras que designam quantidade ou intensidade de predicados, e, entre essas, aquelas cujos predicados são quânticos, que variam por unidade definida, e que são chamadas de quantitativas discretas (multitude: contagens, como em idade em anos completos – com estes predicados, as coisas podem ser comparadas como iguais, diferentes, maiores ou menores até o limite em que a tal unidade permita distinção); e aquelas cujos predicados são contínuos, cuja unidade pode ser indefinidamente redefinida para níveis menores e que são chamadas quantitativas contínuas (magnitude, como quilômetro que pode ser redefinido em metros, centímetros etc. – com esses predicados as coisas podem, ainda que teoricamente, já que haverá um limite físico para a divisão, ser comparadas até o nível de minúcia que possa distinguir perfeitamente coisas iguais, diferentes, maiores ou menores). As distinções entre as variáveis são menos rígidas do que a descrição insinua. Por exemplo, pode-se tratar a idade como uma variável contínua, mas, se for registrada pelo ano mais próximo, poderá ser vista como variável discreta. A idade poderia ainda ser dividida em grupos etários, como “crianças”, “adultos jovens”, “idade média” ou “idosos”, podendo ser tratada também como uma variável categórica ordinal.
3. Medidas de ocorrência Medidas de ocorrência, ou frequências, são utilizadas para descrever variáveis qualitativas. A frequência simples é a contagem das ocorrências de uma das categorias. Para facilitar a interpretação dos resultados, as frequências relativas (proporção de elementos que pertencem a uma categoria em relação ao conjunto) são calculadas em termos de percentuais, assim torna-se possível a comparação dos dados. No tratamento de variáveis quantitativas, o cálculo de frequências pode não ser viável, visto que o número de categorias pode ser muito elevado. É possível obter medidas de frequência quando o dado quantitativo é agrupado em categorias. Outras medidas, como as de tendência central e dispersão, são úteis para resumir os dados. Um banco de dados proveniente de uma pesquisa hipotética servirá para exemplificar a utilização dessas medidas de maneira prática. Imagine que esses dados são oriundos de pacientes que foram selecionados no serviço ambulatorial de um hospital, sendo que o objetivo dos pesquisadores era estudar a frequência de certa lesão cardíaca. Foram avaliadas algumas variáveis do indivíduo e realizados alguns exames laboratoriais. A presença ou ausência da doença foi definida por uma avaliação clínica e um exame de imagem (Tabela 1).
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
3
Estudos epidemiológicos Aline Gil A. Guilloux / Augusto César F. de Moraes / Alex Jones F. Cassenote / Marília Louvison
1. Introdução Este capítulo abordará os tipos de delineamentos ou estudos por meio dos quais são desenvolvidas as mais diversas pesquisas biomédicas, bem como aplicações dos estimadores de risco utilizados para aferir associação entre fator e exposição. Trata-se do capítulo mais denso do livro, pois aborda grande parte dos assuntos de interesse do que chamam Epidemiologia Clínica, sendo então de grande valia para os estudantes que desejam aperfeiçoar os conhecimentos exigidos nos concursos de residência e na carreira profissional. Segundo Block e Coutinho (2009), os objetivos da pesquisa epidemiológica são, principalmente, descrever a frequência, o padrão e a tendência temporal de eventos ligados à saúde em populações específicas e/ou subpopulações; explicar a ocorrência e a distribuição de doenças e dos indicadores de saúde, identificando os determinantes de sua distribuição, tendência e modo de transmissão nas populações; fazer análises preditivas das frequências de doenças e dos padrões de saúde de populações específicas e controlar a ocorrência de doenças ou fatores de risco por meio da prevenção, cura, aumento da sobrevida e melhoria na saúde. Nesse sentido, a pesquisa epidemiológica é baseada na coleta sistemática de dados sobre eventos ligados à saúde em uma população/grupo definido e na quantificação desses eventos. O tratamento numérico dos fatores investigados se dá por 3 procedimentos relacionados: mensuração de variáveis, estimativas de parâmetros populacionais/grupais e testes estatísticos de hipóteses para comprovação ou refutação de hipótese de associação estatística (BLOCK; COUTINHO, 2009). Os autores citados explicam que o método científico, do qual a Epidemiologia se serve, é um processo pelo qual se busca conectar observações e teorias. Neste processo, hipóteses conceituais, mais amplas, são reescritas sob a forma de hipóteses operacionais, possíveis de serem mensuradas.
A teoria que gerou a hipótese conceitual é então confrontada com os dados obtidos na investigação. O mecanismo pelo qual a pesquisa epidemiológica busca essa conexão, ou seja, o estabelecimento de inferência causal, refere-se, principalmente, à inferência indutiva (Figura 1). Rothman, Greenland e Lash (2008) explicam que, em Epidemiologia, parte-se de observações para leis gerais da natureza. Essas observações podem ser chamadas de evidências científicas e levam à generalização que vai além desse conjunto particular (esse processo é chamado de inferência indutiva). Block e Coutinho (2009) concordam que, nesse processo, observam-se fenômenos, identifica-se uma relação constante entre eles e, finalmente, generaliza-se essa relação para fenômenos que podem ainda não terem sido observados. Todo esse processo só é possível de ser realizado graças às diferentes metodologias existentes em Epidemiologia também denominadas como estudos ou delineamentos epidemiológicos.
Figura 1 - Inferência indutiva (generalização dos resultados), procedimento lógico constantemente realizado nas pesquisas em Epidemiologia Fonte: http://www.dkfz.de/en/biostatistics/index.php, com modificações.
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2. Classificação
zações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). Os delineamentos utilizados em Epidemiologia difeNesse sentido, a Epidemiologia Descritiva examina como rem entre si no modo pelo qual selecionam as unidades de a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) observação. Mensuram-se os fatores de risco ou prognósde uma doença ou condição relacionada à saúde variam de tico, identificam-se as variáveis de desfecho e garante-se a acordo com determinadas características, como sexo, idade, comparabilidade entre os grupos que fazem parte do estuescolaridade, renda, entre outras. Quando a ocorrência da do e a originalidade dos dados (BLOCK; COUTINHO, 2009). doença/condição relacionada à saúde difere segundo tempo, É por essa perspectiva que os delineamentos podem ser lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de comparados, sendo que a designação mais comum e vasidentificar grupos de alto risco para fins de prevenção, mas tamente utilizada em Epidemiologia refere-se ao posicionatambém gerar hipóteses etiológicas para investigações futumento do pesquisador em relação à investigação (ativo ou ras (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003; MARQUES; PECCIN, 2005). passivo), onde podem ser classificados em observacionais Estudos analíticos são aqueles delineados para examiou experimentais (Figura 2). nar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. São metodologias que têm capacidade para responder (comprovar ou refutar) hipóteses de associações entre variáveis. Portanto, envolvem de forma implícita ou explícita a comparação entre expostos e não expostos/doentes e não doentes, buscando relacionar eventos: uma suposta “causa” a um dado “efeito”; uma determinada “exposição” leva à ocorrência de certa “doença”, respectivamente. Quando se trata de variáveis dicotômicas (do tipo “ser ou não Figura 2 - Características dos diferentes tipos de delineamentos utilizados nas pesquisas epidemiológicas ser”), a organização das variáveis do estudo, bem como a análise dos A - Estudos observacionais mesmos, poderá ser facilmente feita por meio da tabela de dupla entrada, 2x2, ou ainda de contingência (Tabela 1). Os estudos observacionais são assim chamados devido à implicação no posicionamento passivo do investigador, Tabela 1 - Organização dos dados de estudos epidemiológicos que de forma metódica e acurada observa o processo de analíticos produção de doentes em populações, com o mínimo de Doença ou agravo interferência nos objetos estudados. Nesse sentido, o pesFatores Doente Não doente Total quisador não controla a exposição nem a alocação dos inExpostos A B A+B divíduos entre os grupos de expostos e não expostos. Block Não expostos C D C +D e Coutinho (2009) lembram que, como os indivíduos estão Total A+C B+D N=A+B+C+D expostos ou não a uma causa potencial de doença independente da interferência do pesquisador, esse estudo não Na Tabela 1, os campos “A” e “C” contêm os indivíduos apresenta problemas de natureza ética para a investigação que apresentam o desfecho (que adoeceram, por exemplo), de fatores de risco. sendo “A” os que se expuseram e “C” os que não se expuDe maneira geral, os estudos epidemiológicos observaseram. Os campos “B” e “D” representam os indivíduos que cionais podem ser classificados (segundo o método epidenão apresentam o desfecho, sendo “B” os expostos e “D” miológico) em descritivos e analíticos. os não expostos. Os valores marginais contêm os totais, ou Segundo Lima-Costa e Barreto (2003), os estudos descriseja, somas entre doentes e não doentes, expostos e não tivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenexpostos. ças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e a pessoa (características dos indivíduos), ou seja, B - Estudos experimentais responder às perguntas: quando, onde e quem adoece? A Epidemiologia Descritiva pode fazer uso de dados secunOs estudos experimentais implicam no posicionamento dários (dados preexistentes de mortalidade em hospitaliativo do pesquisador, com estratégias de ação no sentido de
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2 VOLUME
CASOS CLÍNICOS
EPIDEMIOLOGIA
1.
Você elaborará uma medida de prevenção para um câncer na população adulta. Segundo relatos médicos individuais e não sistematizados, sugerem-se vários fatores envolvidos em sua determinação, todos potencialmente modificáveis. Sua 1ª tarefa será definir os fatores de risco para esse câncer. Para tentar realizar sua 1ª tarefa: a) Qual desenho (delineamento) de estudo individual (entrevista com pessoas) você deveria inicialmente conduzir?
b) Qual é a correspondente medida de associação desse estudo?
Exemplifique, fornecendo uma estimativa pontual e um intervalo de confiança, um resultado da medida de associação solicitada na questão anterior que seja interpretada como: c) Uma associação negativa ou protetora.
d) Porém, sem significância estatística.
e) Além da força (intensidade) e da significância estatística da associação entre fator de risco e câncer, que outros critérios de causalidade devem existir para que se possa pensar em intervenção preventiva contra a doença? Cite 2 critérios de causalidade.
f) Considerando-se a força da associação entre cada fator de risco e o câncer e a magnitude da exposição na população, qual medida de impacto você utilizaria para decidir o fator de risco a ser combatido (eliminado)?
No seu estudo, um dos fatores de risco identificado foi o consumo excessivo de sal. Para modificar a situação, o governo adotou medidas de redução da concentração de sal em alguns alimentos industrializados. g) A medida de prevenção adotada pode ser classificada como uma estratégia populacional ou de alto risco? Justifique.
2013 - UNIFESP
2. O rastreamento de doenças é uma prática valorizada pela
sociedade, incluindo os profissionais médicos. No entanto, para algumas doenças não há consenso acerca das vantagens do rastreamento. O câncer X é a 3ª causa de morte na população de sua cidade, e, embora exista um teste diagnóstico sensível, específico, de baixo custo, não invasivo e com boa aceitabilidade, não há consenso sobre indicação de rastreamento. Você depara com um artigo, publicado no último mês em revista conceituada, em que os autores apresentam os resultados de um ensaio clínico multicêntrico com amostra probabilística, randomizado e duplo cego em que 10.000 pessoas foram destinadas a 2 grupos de igual tamanho. Em um dos grupos foi realizado o rastreamento anual para X (grupo A). No outro grupo, X foi diagnosticado por meio de sinais e sintomas (Grupo B). Após o diagnóstico, os 2 grupos seguiram igual protocolo de tratamento. Com base nos dados apresentados, responda às questões: Rastreados (grupo A)
Diagnóstico por sinais e sintomas (grupo B)
Sobrevida de 5 anos após o diagnóstico
90% (IC95%: 87 68% (IC95%: 65 a 71) a 93)
Taxa de mortalidade por câncer X no 8º ano do ensaio clínico (por 1.000 pessoas)
1,6 (IC95%: 1,3 2 (IC95%: 1,8 a 2,4) a 2,1)
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CASOS CLÍNICOS
2013 - UNIFESP
CASOS CLÍNICOS Caso 14 a) A 1ª parte da pesquisa se refere a um delineamento transversal, um inquérito para avaliar a situação de saúde da população, pelo qual se verificou a prevalência de indivíduos que visitam o dentista com frequência e de indivíduos que escovam os dentes, pelo menos, 2 vezes ao dia. Um dos fatores marcantes dessa etapa do estudo é o processo de amostragem utilizada na pesquisa (representativa da população escocesa). A 2ª etapa do estudo foi uma coorte, pois houve acompanhamento prospectivo dos indivíduos para verificar a incidência (risco de adoecer), dada ou não uma exposição. Um dos elementos marcantes é o uso do RR como estimador de risco da associação entre exposição e desfecho e, é claro, o fato de os indivíduos terem sido acompanhados. b) O intervalo de confiança permite uma avaliação da magnitude do erro que se pode estar cometendo. Esses intervalos são calculados com base na distribuição amostral das estatísticas que estão sendo testadas e expressam os limites de valores em que podem ter 95% de certeza de que o valor verdadeiro para a população como um todo está incluído. Assim, em vez de estimar um único ponto, estima-se um intervalo. No estudo em ocasião, o RR resultou em 1,7, o que sugere que a exposição em questão é um fator de risco para o desfecho, uma vez que o risco de desenvolver a doença foi 1,7 vez maior no grupo que se expôs ao fator em relação ao grupo que não o fez; nesse caso, o grupo exposto se refere aos que nunca ou raramente escovavam os dentes. Pode-se dizer, ainda, que essa associação é estatisticamente significativa, uma vez que o intervalo de confiança não inclui a unidade 1 (de nulidade); fato que também é apoiado pelo valor inferior a 0,05 observado no teste estatístico. c) - RR: refere-se à razão entre 2 incidências: incidência entre expostos dividida pela incidência entre não expostos (ao tratamento). É útil para mostrar se a intervenção foi benéfica. RR = itratado/icontrole = 0,298/0,443 = 0,672; - RRR: refere-se à diferença do RR em relação ao valor basal (1) que indica a mesma proporção em tratados e controles. É útil para mostrar a redução percentual do evento no grupo tratado. RRR = 1 - RR = 1 - 0,672 = 0,328; - RAR: refere-se à diferença de risco no grupo tratado em relação ao grupo controle. É útil para mostrar a diferença de risco entre o grupo controle e o tratado. RAR = icontrole - itratado = 0,443 - 0,298 = 0,145 ou 14,5%; - NNT: refere-se ao número de pacientes que devem ser tratados a fim de que o evento adverso seja evitado
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em 1 indivíduo. É dado pela relação 1/(ic - it). NNT = 1 /(icontrole + itratado) = 1/0,145 = 6,8. d) O lineamento epidemiológico empregado foi o estudo transversal, uma vez que exposição e desfecho foram pesquisados no mesmo período. Assim, o estimador de risco mais apropriado para avaliar a associação é a RP, uma vez que a medida de frequência aferida no estudo transversal é a prevalência. Calculando a prevalência nos diferentes grupos: - Grupo exposição ocasional: 128/328 = 0,39; - Grupo exposição diária: 183/368 = 0,49; - RP: 0,39/0,49 = 0,79. A RP resultou em 0,79, ou seja, foi observada prevalência menor da doença no grupo que se expões menos a água de represas e lagos. A exposição ocasional pode, então, ser considerada como um fator de proteção para esquistossomose. A maneira mais correta de interpretar a RP resultante seria dizer que foi observada prevalência 0,79 maior em indivíduos que se expõe ocasionalmente à água quando comparados aos que se expõe a ela diariamente. Contudo, se for verificado que o resultado é uma fração, a questão do fator de proteção fará sentido. Outra maneira de explicar essa associação seria fazer a RP invertida (0,49/0,39 = 1,25), assim seria possível concluir que a prevalência no grupo dos indivíduos expostos diariamente foi 1,25 vez mais elevada do que nos expostos ocasionalmente. O resultado é exatamente igual.
Caso 15 a) O critério de temporalidade, sem dúvida, é indispensável para a causalidade; se a causa não precede o efeito, a associação não é causal. Os demais critérios podem contribuir para a inferência da causa, mas não necessariamente determinam a causalidade da associação. Nesse sentido, o estudo seccional ou transversal dificilmente satisfará, com precisão, esse critério, uma vez que exposição e desfecho estão sendo aferidos no mesmo período de tempo. b) Inicialmente, o estudante deve sempre estar atento à “causa”, uma vez que a compreensão de causa ultrapassa qualquer conhecimento médico ou epidemiológico. Mas uma questão que realmente intriga nessa passagem refere-se ao fato de não existir plausibilidade na associação entre a exposição e o desfecho. Como explicar que tomar café tem alguma relação com o câncer de pulmão? Esse fato pode dever-se a 2 questões: a primeira é que o conhecimento científico pode desconhecer a etiologia do fator de exposição (por exemplo, por muitos anos se duvidou que agentes infecciosos estivessem envolvidos na etiologia do câncer), e a segunda se refere ao fato de a associação que é considerada significativa
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QUESTÕES
EPIDEMIOLOGIA - QUESTÕES
2014 - UNICAMP 326. A Figura a seguir apresenta resultados de meta-análise sobre os benefícios de uma droga na redução da mortalidade por complicação de uma doença crônica. São apresentados os Riscos Relativos (RRs) de morrer, com IC de 95% (IC 95%). Assinale a alternativa correta:
a) a droga tem por efeito o aumento da mortalidade pela doença, porém não estatisticamente significativo b) todos os estudos demonstraram resultados benéficos significativos c) o estudo número 2 é o que apresentou maior amostra de doentes, sendo o de maior peso no estimador final d) há evidências sobre o efeito significativo da droga na prevenção da mortalidade Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - UNICAMP 327. Com relação ao Gráfico a seguir, assinale a alternativa correta:
c) o sulfato de magnésio é uma intervenção capaz de reduzir o risco de eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia grave d) o aumento de depressão respiratória contraindica a aplicação do sulfato de magnésio no manejo da pré-eclâmpsia grave Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - UERJ 328. A tomada de decisões clínicas baseadas em evidências é uma ferramenta essencial para a prática clínica ética e resolutiva para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). A qualidade (níveis de evidência) é definida a partir do tipo de estudo que baseou as recomendações, e a análise da metodologia dos estudos pode qualificar o nível de evidência de seus resultados. É um melhor critério de qualidade na avaliação metodológica desses estudos: a) a evidência se referir a desfechos intermediários b) serem baseados em pequenos estudos multicêntricos c) a evidência se relacionar a uma população diferente da estudada d) serem baseados em grupos paralelos com controles adequados Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - INCA 329. A meta-análise vem sendo bastante utilizada nas publicações epidemiológicas. Como características desse método, incluem-se, exceto: a) análise estatística b) obtenção de medidas-sumário c) trabalho de campo d) discussão dos resultados Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2014 - INCA 330. Estudos de coorte e de caso-controle são desenhos de estudos epidemiológicos do tipo: a) experimentais b) observacionais c) quasi-experimentais d) naturalísticos Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
a) o sulfato de magnésio é uma intervenção capaz de reduzir em 41% a ocorrência de eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia grave b) o efeito do sulfato de magnésio na prevenção da eclâmpsia é inversamente proporcional à depressão respiratória materna
2014 - INCA 331. Quanto a seu potencial de produzir resultados confiáveis, são propriedades de um teste diagnóstico: a) factibilidade, sensibilidade e especificidade b) sensibilidade, especificidade e valor preditivo
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QUESTÕES
Medicina baseada em evidências, revisão sistemática e meta-análise
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COMENTÁRIOS
Questão 335. A alternativa “a” está incorreta, pois a revisão sistemática visa à seleção de estudos com boa qualidade, contudo consiste em estudar as diferenças existentes nos resultados de diversos trabalhos com divergências nas evidências estatísticas; a alternativa “b” está correta, pois se deve iniciar com uma clara questão de estudo (pergunta do estudo), fazer uma revisão sistemática em várias bases de dados (PubMed®/MEDLINE®, EMBASE®, ISI®, SciELO®) e busca manual, com claros critérios de inclusão/ exclusão dos estudos; a alternativa “c” está incorreta, pois se houver resultados selecionados a favor e contra a intervenção haverá heterogeneidade, e a medida-sumário deverá ser calculada; a alternativa “d” está incorreta, pois com mais heterogeneidade entre os estudos menor será a chance de viés de publicação; a alternativa “e” está incorreta, pois todos os tipos de estudos podem ser objeto de meta-análise. Gabarito = B
Graus de recomendação
B
Questão 336. Segundo a classificação de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e outros centros, as melhores evidências são as revisões sistemáticas de ensaios clínicos (com ou sem meta-análise), os ensaios clínicos controlados e randomizados (padrão-ouro dos estudos experimentais), os estudos de coorte (padrão-ouro dos estudos observacionais), estudos de caso controle, estudos transversais (não têm temporalidade), estudos ecológicos (a unidade observada não é individual) e estudos de casos (não é controlado).
Níveis Tratamento/prede venção - etiologia evidência
2ª
Revisão sistemáRevisão sistemátitica (com homoca (com homogegeneidade) de neidade) de estuestudos diagnósdos de coorte ticos de nível >2
2B
Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor qualidade)
Coorte exploratória com bom padrão de referência – critério diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados
2C
Observação de resultados terapêuticos (outcomes research) Estudo ecológico
--
3A
Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos caso-controle
Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível >3B
3B
Estudo caso-controle
Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente
4
Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade)
Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre ou não independente
5
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)
Níveis de evidência científica por tipo de estudo Oxford Centre of Evidence-Based Medicine - Maio/2011 Graus de recomendação
Níveis Tratamento/prede venção - etiologia evidência
1A
Revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos controlados e randomizados
Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos nível 1 critério diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos
1B
Ensaio clínico controlado e randomizado com estreito intervalo de confiança
Coorte validada, com bom padrão de referência – critério diagnóstico testado em um único centro clínico
1C
Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”
Sensibilidade e especificidade próximas de 100%
A
224
Diagnósticos
C
D
Diagnósticos
Gabarito = D Questão 337. Randomização, ocultamento, duplo-cego, placebo e intenção de tratamento estão relacionados a estudos de intervenção como os ensaios clínicos, adequados para testar novas drogas, enquanto odds ratio está relacionado à estimativa de riscos em estudos observacionais do tipo caso-controle, e o pareamento, ao controle desses estudos. A alternativa “e” não contém essas 2 últimas opções, sendo, portanto, a correta. Gabarito = E Questão 338. O estudo que acompanha um grupo de pessoas ao longo do tempo é o estudo de coorte. Identifica