VOLUME
3
AUTORIA E COLABORAÇÃO
André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Edson Lopes Mergulhão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV). Marcos Rodrigo Souza Fernandes Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Medicina de Família e Comunidade pelo Hospital Santa Marcelina. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Preceptor do Programa de Residência Médica e Internato Médico da Casa de Saúde Santa Marcelina, São Paulo. Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Thaís Minett Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva. Cintia Rodrigues Graduada em Biomedicina pela Universidade de Santo Amaro (Unisa). Especialista em Saúde da Mulher pela Unisa e Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Jane de Eston Armond Graduada pela Faculdade de Medicina de Taubaté. Especialista em Pediatria e mestre e doutora em Saúde Pública pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), especialista em Vigilância Sanitária e Epidemiológica e MBA em Gestão de Serviços de Saúde. Professora titular da disciplina de Saúde Coletiva da Universidade de Santo Amaro (Unisa). Coordenadora do Núcleo de Saúde Coletiva e Mental e coordenadora adjunta do curso de Medicina da mesma instituição. Experiência nas áreas de Pediatria, Saúde Coletiva, Epidemiologia e Gestão em Saúde. Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
ATUALIZAÇÃO 2014 Marcos Rodrigo Souza Fernandes Fábio Roberto Cabar
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Políticas de saúde no Brasil .......19
17. Resumo ...................................................................... 56
1. Sistemas de saúde ....................................................... 19
Capítulo 3 - Medicina do Trabalho .................59
2. Breve histórico da saúde no Brasil ............................... 19 3. Sistema Único de Saúde – Lei nº 8.080/1990 (Anexo II) ..................................................................... 22
3. Riscos ocupacionais ..................................................... 63
5. SUS – Arcabouço jurídico (normas básicas) ................. 26
4. Acidentes de trabalho ................................................. 64
6. Financiamento do SUS ................................................. 29
5. Doenças do trabalho e profissionais............................ 68
7. Custeio das ações de Vigilância Sanitária e de Epidemiologia e controle de doenças ......................... 30
6. Benefícios .................................................................... 74
8. Alta complexidade ....................................................... 30
8. Resumo ........................................................................ 76
7. Siglas ............................................................................ 75
10. NOAS – SUS 2001/2002 ............................................. 31
Capítulo 4 - Medicina Legal ............................79
11. Pacto pela saúde (2006) ............................................ 33
1. Introdução ................................................................... 79
12. Programa de Saúde da Família .................................. 38 13. Núcleo de Apoio à Saúde da Família ......................... 40 14. Constituição Federal de 1988 .................................... 41 15. Resumo ...................................................................... 42
2. Lesões corpóreas ......................................................... 79 3. Traumatologia Forense ................................................ 80 4. Aborto ......................................................................... 90 5. Morte encefálica ......................................................... 91
Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar ....43
6. Declaração de óbito..................................................... 92
1. Histórico do surgimento da Agência Reguladora e atualidades ................................................................. 43
8. Resumo ........................................................................ 99
2. Lei dos Planos de Saúde .............................................. 47
7. Legislação .................................................................... 99
Capítulo 5 - Ética médica..............................101
3. Características do setor antes e depois da regulamentação .......................................................... 47
1. Introdução ................................................................. 101
4. Época da contratação .................................................. 48
3. Comissão de Ética Médica ......................................... 103
5. Cobertura assistencial obrigatória ............................... 49
4. Código de Ética Médica ............................................ 103
6. Cobertura assistencial para plano novo e adaptado ... 49
5. Tópicos relacionados ................................................ 112
7. Plano ambulatorial ...................................................... 49 8. Plano hospitalar........................................................... 50 9. Plano hospitalar com Obstetrícia ................................ 50 10. Plano odontológico.................................................... 51 11. Plano Referência ........................................................ 51 12. Exclusões para todos os tipos de planos ................... 51 13. Carências ................................................................... 52 14. Evolução da regulação ............................................... 52 15. Ressarcimento ao SUS ............................................... 54 16. Atuais desafios .......................................................... 55
lugar!
2. Organização política da saúde do trabalhador ............ 60
4. Princípios que regem a organização do SUS ................ 23
9. Problemas da NOB 96.................................................. 30
r s O 0
1. Conceito e importância da Medicina do Trabalho ....... 59
2. Conselhos de Medicina ............................................. 103
6. Documentos médicos ................................................ 113 7. Atestados médicos .................................................... 114 8. Código de processo ético-profissional (Resolução CFM nº 1.464/96) ..................................................... 114 9. Normas de publicidade médica ................................. 115 10. Reprodução humana assistida ................................. 115 11. Ato Médico .............................................................. 117 12. Resumo .................................................................... 117
Casos Clínicos ...............................................119
QUESTÕES Cap. 1 - Políticas de saúde no Brasil .............................. 135 Cap. 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ........... 169 Cap. 3 - Medicina do Trabalho....................................... 174 Cap. 4 - Medicina Legal ................................................. 188 Cap. 5 - Ética médica ..................................................... 200
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Políticas de saúde no Brasil .............................. 217 Cap. 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS........... 253 Cap. 3 - Medicina do Trabalho....................................... 257 Cap. 4 - Medicina Legal ................................................. 270 Cap. 5 - Ética médica ..................................................... 278
Referências bibliográficas ........................... 288
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
1
Políticas de saúde no Brasil Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes
Orientações gerais Este capítulo é um dos mais importantes para as provas de Residência Médica. Deve ser lido com muita atenção e exercitado posteriormente para a fixação. A 1ª parte vai abordar uma breve introdução sobre um conceito fundamental, que é o de sistemas de saúde, e, posteriormente, será feito um histórico das principais políticas de saúde vividas em cada fase da história do Brasil. Por fim, apresentaremos os principais aspectos do SUS e as principais estratégias para a sua consolidação.
1. Sistemas de saúde As políticas de saúde podem ser entendidas como o conjunto de decisões e compromissos definidos pelo Estado para orientar o desenvolvimento de ações voltadas à melhoria da saúde (COHN e ELIAS, 1998). Segundo Paim (1988), é a ação do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. É por meio das políticas de saúde que o país pode conhecer sua população sob o aspecto de saúde e doença e, a partir desse diagnóstico, planejar e executar ações e estratégias que proporcionem o cuidado com a saúde, sua promoção e a prevenção das doenças. De acordo com Elias (2009), os sistemas de saúde em geral são compostos por elementos destinados à assistência (hospitais, ambulatórios, laboratórios etc.) e à realização das funções do sistema (unidades de planejamento, informação, controle e avaliação). Podem-se identificar, basicamente, 3 tipos de sistema de saúde:
Tabela 1 - Tipos de sistema de saúde
Sistemas de saúde
Características
Integralmente ou parcialmente públicos
Financiados pela totalidade da população por meio de pagamentos de tributos com provisão pública dos serviços
Sistemas de seguro social
Organizados pelo Estado e financiados por contribuição obrigatória de empregadores e empregados, com provisão privada de serviços
Sistema de caráter privado
Financiado por indivíduos ou coletividades/empresas, sem contribuição obrigatória, com provisão privada dos serviços
2. Breve histórico da saúde no Brasil As políticas públicas de saúde no Brasil sempre foram motivos de questionamentos e debates, principalmente no que se refere ao início das ações de saúde. Desde a época colonial, a saúde sempre foi destinada a poucos submetidos aos doutores trazidos de Portugal e aos nativos restavam a medicina natural e os curandeiros. A situação de saúde no Brasil é resultado de uma história que se foi construindo em torno da questão da saúde do trabalhador brasileiro. A assistência médica no país traz, ainda hoje, forte presença de uma herança previdenciária que se caracteriza por clientelismo, ineficiência, burocracia e não universalidade.
A - Década de 1920 – A preocupação com a saúde do trabalhador Datada de 1923, a Lei Eloy Chaves, pela qual as primeiras modalidades de seguro para trabalhadores do setor privado
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foram criadas por meio das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), era uma forma de prestar assistência médica e benefícios à população; na verdade, a uma parte dela: trabalhadores que fossem registrados em carteira. Todas as empresas com mais de 50 empregados deveriam prestar benefícios (aposentadorias e pensões) e assistência médica a seus filiados e dependentes por meio das CAPs. Seu financiamento era tripartite, ou seja, os recursos eram advindos do empregado (um percentual sobre o faturamento da empresa), do empregador e do Estado, porém esse financiamento não era suficiente para construir serviços de saúde (como hospitais e ambulatórios) e municiá-los com equipamentos e recursos humanos. Dessa forma, as CAPs passaram a contratar serviços de saúde privados, sendo este o pontapé para a privatização da saúde no Brasil. A administração das CAPs cabia a um colegiado formado por empregados e empregadores.
B - Década de 1930 – O controle escapa das mãos dos trabalhadores Na década de 1930, as CAPs foram unificadas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). O Estado passou a ter o controle administrativo desses institutos, reduzindo sua contribuição e aumentando a do empregado (que passa a ser um percentual sobre a folha de salários). Além disso, os benefícios e serviços prestados passam a ser diferenciados por categoria profissional, sendo criados, em 1933, o IAPM (dos marítimos); em 1934, o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), entre outros; e a contribuição do empregado passa a ser diferenciada pela categoria profissional, o que acaba levando a diferenciação, também, na qualidade dos serviços de saúde prestados, tempo para estabilização no emprego e tempo mínimo para aposentadoria. Assim como as CAPs, os IAPs prestam serviços e benefícios apenas ao trabalhador registrado em carteira. Portanto, era reconhecido como cidadão, pelo Estado, o indivíduo com ocupações reconhecidas e definidas por lei; ao que o cientista político Wanderley Guilherme dos Santos (COHN e ELIAS, 1998) denominou cidadania regulada, como entendimento da política socioeconômica do pós-1930. A presença direta do Estado na administração dos IAPs contribuiu para cristalizar o perfil centralizador, burocrático e ineficiente da política previdenciária brasileira, na medida em que os trabalhadores não tinham mais controle sobre essas instituições, as quais deveriam garantir seus direitos como tais. Tabela 2 - CAP x IAP
CAP
IAP
Trabalhadores registra- Trabalhadores registrados A quem se dos em carteira e seus em carteira e seus dependestina dependentes dentes Assistência médica, apoServiços e sentadorias e pensões benefícios aos trabalhadores, sem prestados diferenciação profissional
20
Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, com diferenciação por categoria profissional
CAP
IAP
Financiamento
Tripartite, contribuição do empregado sobre o faturamento da empresa
Tripartite, contribuição do empregado sobre folha de salários e diferenciados por categoria profissional e importante redução da contribuição estatal
Administração
Presença direta do EstaColegiado formado por do, nenhuma participação empregados e empredeliberativa dos trabalhagadores dores
C - Década de 1940 – O populismo e a luta pelo controle dos institutos Em 1946, período da democracia populista, a estrutura previdenciária acaba transformando-se em um poderoso instrumento de agregação das classes assalariadas. Paralelamente, ocorre a luta dos trabalhadores pela organização não verticalizada de controle dos institutos, politizando-se, assim, a questão previdenciária, em uma disputa entre Estado e trabalhadores. O Estado defendia a permanência do clientelismo e do controle administrativo pelo Estado, enquanto os trabalhadores urbanos assalariados, principais financiadores e beneficiados dos IAPs, reivindicavam seu controle administrativo.
D - Década de 1960 – O milagre econômico A industrialização acelerada marcou a década de 1950 com importante crescimento previdenciário em termos de recursos, aparato institucional e em clientela a ser atendida. O que fez surgir, em 1960, sob forte pressão dos trabalhadores, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), que propôs a uniformização dos benefícios prestados pelos IAPs e a responsabilidade da Previdência Social pela assistência médica individual de seus beneficiários. Porém, a LOPS, na realidade, representou a maturação de um ciclo que reafirmou a reduzida participação dos trabalhadores na gerência e no controle dos IAPs. Em 1966, após o golpe militar, tornou-se possível ao governo implementar um projeto criado na década de 1940: a unificação dos IAPs no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), como forma de centralizar o sistema, mais e categoricamente, e eliminar, em definitivo, qualquer possibilidade de controle dos institutos por parte das classes assalariadas. Importante Como resultado da criação do INPS, tem-se o aprofundamento do perfil assistencialista da Previdência Social e a completa ausência das classes trabalhadoras no seu controle, tornando-se cada vez mais presente a assistência médica em contraposição aos benefícios.
Com relação à assistência à saúde, aprofunda-se cada vez mais a divisão de campanhas de prevenção como “saúde pública” e assistência médica individual sendo prestada por serviços privatizados contratados.
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
5
Ética médica André Morrone / Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes / Fábio Roberto Cabar
1. Introdução A ética estuda o comportamento moral dos homens dentro de uma sociedade, isto é, estuda uma forma específica de comportamento humano. Baseia-se nos atos humanos voluntários e conscientes e que podem envolver outros indivíduos, grupos sociais e até mesmo toda a sociedade. Embora estejam hermeticamente relacionados, os termos ética e moral não devem ser confundidos, mas entendidos como complementares. Ética, do grego “ethos”, significa “modo de ser”, “caráter”; e moral, do latim “mos”, significa “costume”, “conjunto de normas adquiridas pelo homem”. Portanto, esses termos se referem a 2 qualidades especificamente humanas: o “modo de ser” ou o “caráter” de cada um, sobre o qual se assestam os “costumes” ou as “normas adquiridas”, plasmando o comportamento moral do homem. A ética médica será responsável pelo estudo do comportamento moral dos médicos durante o exercício profissional, ou seja, enquanto estão em atividade médica. A deontologia médica, por sua vez, é responsável pelos estudos dos deveres dos médicos, enquanto a diceologia estuda os direitos para os médicos. Essas 2 vertentes estão ordenadas no Código de Ética Médica: os Princípios Fundamentais, os Direitos dos Médicos e os capítulos relativos às vedações ao médico. A bioética, termo criado pelo oncologista e biólogo americano Van Rensselaer Potter em seu livro “Bioethics: bridge to the future”, é o estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e dos cuidados da saúde, na medida em que essa conduta é examinada à luz dos valores e dos princípios morais. Esse conceito é o atualmente empregado e foi lançado pela Encyclopedia of Bioethics em 1978. Como campo emerso da ética médica, a bioética é
fruto da evolução do saber e de concepções novas geradas pelas atuais realidades da Medicina, da Biologia, da Sociologia e da Filosofia. Tabela 1 - Princípios da bioética Autonomia
Respeito à vontade, às crenças e aos valores morais do paciente ou do seu responsável, reconhecendo o domínio deste sobre a própria vida e o respeito à sua intimidade.
Beneficência
Atendidos os interesses do paciente e evitados danos, como professam os princípios hipocráticos e o princípio da justiça, que exige equidade na distribuição de bens e benefícios tanto no exercício da Medicina como pelas demais profissões da área da saúde.
A obrigação de não infligir dano intencional. Não maleficência O princípio deriva da máxima da ética médica “Primum non nocere”.
A bioética analisa os problemas éticos (dos pacientes, dos médicos e de todos os envolvidos na assistência) relacionados com o início e o fim da vida, com a engenharia genética, com os transplantes de órgãos, com a reprodução humana assistida com embriões congelados, com a fertilização in vitro, com o prolongamento artificial da vida, com os direitos dos pacientes terminais, com a morte encefálica, com as diversas formas de eutanásia etc. A atividade médica, assim como todas as outras atividades humanas, é regulamentada por normas jurídicas. As normas jurídicas gerais são comuns a todos os cidadãos, dentro do espaço territorial brasileiro, e as normas jurídicas especiais regulamentam matérias específicas. Assim, o médico em sua atividade está sujeito a diversas normas jurídicas gerais e especiais. As normas gerais são a Constituição Federal de 1988, o Código Civil de 2002, o Código Penal, a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e
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outras leis estaduais e municipais. As normas especiais que regulamentam a atividade médica são elaboradas pelo Ministério da Saúde, pelo Conselho Nacional de Saúde, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelos Conselhos Regionais de Medicina por meio de resoluções e portarias. Devemos lembrar que há uma hierarquia entre as normas e que nenhuma pode ser contrária à Constituição Federal (Lei Magna). - Valor: o conceito está ligado às noções de preferência ou de seleção. Rokeach (1973) define valor como uma crença duradoura em um modelo específico ou estado de existência, pessoal ou socialmente adotado e embasado em uma conduta preexistente. Exemplos de valores individuais: escolha profissional, autonomia ou paternalismo; valores universais: religião, crime, proibição de incesto etc.; - Moral: para Barton & Barton (1984), o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se sobre o que é correto ou incorreto, o que é virtude ou maldade nas condutas humanas. A moralidade é um sistema de valores, do qual resultam normas consideradas corretas por determinada sociedade. Exemplos: 10 mandamentos, Código Penal etc. A lei moral ou os seus códigos usualmente objetivam ordenar um conjunto de direitos e deveres do indivíduo e da sociedade; porém, para que seja exequível, é necessário que uma autoridade a imponha e castigue o infrator. A moral pressupõe, além da punição ao infrator, que seus valores sejam impostos e que não possam ser questionados. Assim como em todos os códigos de moral, as proibições vêm sempre precedidas de um “não”, ficando implícito que todos possuem ou podem possuir esses desejos e que devem ser reprimidos, senão ocorrerá castigo. Tabela 2 - Conceitos de eticidade em pesquisas Autonomia (respeito à individualidade)
Consentimento livre e esclarecido dos indivíduos-alvo e proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes (nesse sentido, a pesquisa envolvendo seres humanos deve sempre tratá-los em sua dignidade, respeitá-los em sua autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade)
Beneficência (fazer o bem)
Ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos
Não maleficência (não fazer o Garantia de que danos previsíveis serão evitados mal)
Justiça e equidade
Relevância social com vantagens significativas para os sujeitos da pesquisa e minimização do ônus para os sujeitos vulneráveis, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio-humanitária
Dentre os fundamentos formais e obrigatórios relacionados à bioética, à eticidade e à pesquisa, destacamos:
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A - Consentimento livre e esclarecido O médico tem o dever de informar ao paciente os riscos do ato médico, dos procedimentos e das consequências dos medicamentos prescritos. Além disso, tem responsabilidade civil, penal e disciplinar sobre seus atos, devendo essa responsabilidade ser avaliada em cada caso. O termo de consentimento livre e esclarecido tem, como finalidade, formalizar ou documentar ao médico e ao paciente as possíveis consequências do ato médico, inclusive hipóteses de caso fortuito e de força maior, desconhecidas da ciência e que fogem ao controle da Medicina. Dessa forma, o termo de consentimento não tem a virtude de excluir a responsabilidade do médico. Não pode ser entendido, pois, como excludente de responsabilidade ou cláusula de não indenização. O documento cumpre finalidade ético-jurídica e pode ser apreciado como prova da lisura do procedimento médico. Assim, jamais deve ser de cunho impositivo, devendo ser grafado em linguagem acessível e simples para o entendimento do paciente que subscreverá o documento, ou de seu representante legal.
B - Comissão de ética em pesquisa Hospitais e instituições de saúde que realizam pesquisas clínicas devem constituir os Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs), conforme a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que traz as normas regulamentadoras de experimentos com seres humanos no país. O CEP deve ser constituído por colegiado com número não inferior a 7 membros. Deve, também, haver a participação de profissionais da área de Saúde, de Ciências Exatas, Sociais e Humanas, incluindo, por exemplo, juristas, teólogos, sociólogos, filósofos, bioeticistas e, pelo menos, 1 membro da sociedade representando os usuários da instituição. Terá sempre caráter multi e transdisciplinar, não devendo haver mais que metade dos membros pertencentes à mesma categoria profissional. Poderá, ainda, contar com consultores ad hoc, pessoas pertencentes ou não à instituição, com a finalidade de fornecer subsídios técnicos. São atribuições dos CEPs: - Revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive os multicêntricos, cabendo-lhes a responsabilidade primária pelas decisões sobre a ética da pesquisa a ser desenvolvida na instituição, de modo a garantir e a resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes nas referidas pesquisas; - Emitir parecer consubstanciado por escrito, no prazo máximo de 30 dias, identificando com clareza o ensaio, os documentos estudados e a data de revisão. Em princípio, o paciente com plena capacidade de entender e determinar se, de acordo com o seu entendimento, tem a autonomia de decidir sobre seu tratamento. Sua vontade como regra geral deve prevalecer, exceto se ele não está com a sua capacidade plena e em casos de iminente perigo de morte.
3 VOLUME
CASOS CLÍNICOS
EPIDEMIOLOGIA 2013 - FMUSP
1.
As questões a seguir baseiam-se no artigo “Paim, J., Travassos, C., Almeida, C., Bahia, L., Macinko, J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet, 2011 (DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60054-8)”. A Figura a seguir representa a evolução quantitativa, entre 1970 e 2010, de 5 diferentes tipos de serviços de saúde no Brasil: - Ambulatórios especializados; - Hospitais; - Postos e centros de saúde; - Serviços de emergência; - Serviços diagnósticos e terapêuticos.
2012 - FMUSP
2. Você é contratado como médico de uma Unidade Bá-
sica de Saúde (UBS) com a Estratégia de Saúde da Família implantada. Na discussão de casos com a equipe, a Agente Comunitária de Saúde (ACS) apresenta o caso de uma família. Na casa moram 2 idosos, senhor Osmar (68 anos) e dona Maricel (72 anos), ambos diabéticos, além de Cleide (filha do casal) e Juan (namorado atual de Cleide). Cleide, 44 anos, natural e procedente de São Paulo, costureira, trabalha em casa e sustenta a família. Juan tem 46 anos de idade, é natural da Bolívia e reside no Brasil há 6 meses, trabalhando como comerciante autônomo.
CASOS CLÍNICOS
a) Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que permite a Juan ser atendido pela UBS.
Cleide passou em consulta médica, pois, apesar de não apresentar qualquer sintoma, tem medo de “sofrer de diabetes” pela sua história familiar. Além de abordar a demanda trazida por ela (“Quero uma consulta com o ‘especialista’”), você aborda, ao longo da consulta, outras situações de vida e de saúde. b) Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa abordagem. a) Aponte quais dos serviços indicados correspondem às linhas A e B e D e E.
Logo que Cleide se mudou para a região, quis levar seus pais diretamente para um especialista para tratar do diabetes, mas não conseguiu. A ACS agendou as consultas com o médico de Saúde da Família. c) Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que determina que a porta de entrada no Sistema de Saúde é a atenção primária. b) Considerando a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, qual é o nível de governo prioritariamente responsável pela gestão da atenção primária?
A amiga de Cleide, que mora nas proximidades, tentou marcar uma consulta nessa UBS, mas foi informada de que deveria procurar outra do bairro.
121
EPIDEMIOLOGIA
d) Dado que no momento ele está assintomático, deve-se afastar o trabalhador das atividades laborais imediatamente e abrir uma Comunicação de Acidente de Trabalho. Além disso, realizar monitoramento da enzima colinesterase no sangue e pesquisas laboratoriais das patologias do diagnóstico diferencial e orientar o empregador a executar as recomendações contidas na norma NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, da Portaria nº 3.214, de 08.06.1978 do Ministério do Trabalho, a qual prevê que a periodicidade para a realização da análise da colinesterase eritrocitária, colinesterase plasmática ou colinesterase eritrocitária e plasmática (sangue total) seja, no mínimo, semestral, entre outras recomendações.
Caso 10 a) Podem-se citar: - Universalidade de acesso: deficiência no acesso de todos nos níveis preventivos e curativos e/ou nos de baixa e média complexidades; - Integralidade da assistência: pouca articulação dos serviços nos diferentes níveis de complexidade no sistema; - Resolubilidade/resolutividade ou capacidade de resolução em todos os níveis: a qualidade da atenção está prejudicada nos níveis primário e secundário; - Hierarquização de serviços: falha na logística do atendimento e na reorientação da assistência quanto aos níveis de complexidade. b) - Ampliar a rede de atenção básica e de média complexidade; - Ampliar a capacidade operacional do hospital (número de leitos operacionais, isto é, em condições de uso); - Instituir ou aprimorar medidas reguladoras do fluxo (sistema de referência e contrarreferência); - Implantar protocolos assistenciais; - Capacitar equipes profissionais; - Investir em ações transdisciplinares e multiprofissionais.
Caso 11 a) Diabetes mellitus tipo 2. b) Na linha B, a causa intermediária pode ser hemorragia digestiva alta secundária ao uso de trombolítico e, na linha C, infarto agudo do miocárdio.
c) Choque hipovolêmico. d) Não preenchimento de causas intermediárias ou preenchimento das causas básica e terminal, deixando linhas não preenchidas entre uma e outra.
Caso 12 a) Universalidade e igualdade (conceito ampliado de saúde). Como estratégia, o Programa de Saúde da Família. b) Somente os trabalhadores com carteira de trabalho assinada (beneficiários da Previdência Social) ou quem contribuía para um plano privado. Aos não contribuintes, chamados indigentes, não existiam opções para atendimento. c) Governos Federal, Estaduais e Municipais. d) Foi a NOB (Norma Operacional Básica) 96 do SUS, editada em 1996, que criou o Piso de Atenção Básica para todos os Municípios (e Estados) financiarem a atenção básica, e também criou o Piso de Atenção Básica variável (PAB), com incremento financeiro para a implantação do Programa de Saúde da Família.
Caso 13 a) Por ser óbito relacionado a causa externa, deverá ser encaminhado ao Instituto Médico Legal. b)
c) Morte materna é aquela de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término desta, independentemente da duração ou da localização da gravidez. É causada por qualquer fator relacionado ou agravado, ou, ainda, por medidas tomadas em relação a ela. Não é considerada morte materna aquela provocada por fatores acidentais ou incidentais. d) - Numerador: número de óbitos por causas ligadas à gestação, parto e puerpério em certa área, no ano considerado; - Denominador: nascidos vivos de mães residentes na área e no ano em que ocorre, multiplicado por 100.000. e) Considerar corretos quaisquer dos seguintes: acidente vascular cerebral, broncopneumonia, causa desconhecida, choques (anafilático, hipovolêmico, endotóxico, neurogênico ou séptico), coagulação intravascular disseminada, crise convulsiva, edema agudo pulmonar, embolia pulmonar, endometrite, epilepsia, falência miocárdica, hemorragia, hipertensão arterial, hipertensão intracraniana aguda, infarto agudo do miocárdio, insuficiência
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CASOS CLÍNICOS
é suprimida de forma mais lenta e menos intensa que a pseudocolinesterase. Ao contrário da colinesterase plasmática, a eritrocitária tem aumento rápido de sua atividade após tratamento. Outras condições podem cursar com diminuição da colinesterase eritrocitária: hemoglobinúria paroxística noturna e anemia megaloblástica.
3 VOLUME
QUESTÕES
2009 - CREMESP 377. Segundo o Código de Ética Medica (CEM) as formas de negligência médica mais graves são a omissão de tratamento e o abandono do paciente. O CEM procura regular a boa conduta profissional e prevenir potenciais problemas. Como exemplo de condutas prudentes, o CEM busca garantir o direito do paciente ao conhecimento e à informação. Neste sentido, tem os seguintes artigos: I - É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento. II - É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos. III - É vedado ao médico efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida. IV - É permitido ao médico decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas destinadas ao bem do paciente, baseadas na melhor prática científica, sem qualquer interferência do paciente ou seus familiares. a) I, apenas b) II, III c) I, II, III d) I, III, IV e) I, II, III, IV Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 - ALBERT EINSTEIN 378. A observância do sigilo médico constituiu uma das mais características práticas da profissão médica: a) somente pode ser revelado em situações muito especiais como justa causa e dever moral b) somente pode ser revelado em situações muito especiais como dever legal e dever moral c) somente pode ser revelado em situações muito especiais como dever moral e autorização expressa do paciente d) somente pode ser revelado em situações muito especiais como dever legal, justa causa ou autorização expressa do paciente e) nunca pode ser revelado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 - INCA-RJ 379. No 4º princípio da carta dos direitos dos usuários da saúde, identificamos que: Todo cidadão deve ter os seus direitos de paciente respeitados.
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Tem, também, a liberdade de permitir ou recusar qualquer procedimento médico, assumindo a responsabilidade por isso e não pode ser submetido a nenhum exame sem saber. Neste caso, estamos diante do princípio da bioética identificado como: a) justiça b) autonomia c) beneficência d) não maleficência Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 - EMESCAM 380. Com relação à responsabilidade profissional do médico, é correto afirmar que: a) o médico pode ser demandado na Justiça Civil, na Justiça Penal e no Conselho Regional de Medicina (esfera administrativa). Um médico considerado culpado pelo Conselho certamente será condenado pela Justiça Civil, sendo a recíproca verdadeira b) no que diz respeito à modalidade de culpa, a imperícia é considerada uma das formas de erro médico mais graves e, se constatada, a punição ao profissional é maior c) o Conselho Regional de Medicina só poderá instaurar uma sindicância para apurar possível erro médico se receber uma denúncia formulada pela(s) pessoa(s) prejudicada(s) ou por seu representante legal d) o médico, caso seja considerado culpado pelo Conselho Regional de Medicina, após apuração de uma investigação sobre erro médico, poderá recorrer ao Conselho Federal visando à tentativa de reverter tal situação e) o Conselho Regional de Medicina poderá, a critério dos seus conselheiros, impor ao médico que cometeu uma infração ética, a obrigatoriedade de indenizar o paciente vítima de erro médico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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COMENTÁRIOS
EPIDEMIOLOGIA - COMENTÁRIOS
Questão 1. A alternativa “a” é correta, pois a assistência farmacêutica vem sendo implementada pelos municípios, estados e pela União. Tendo como um dos objetivos ampliar o financiamento, atualizar os elencos de medicamentos e estabelecer um ordenamento na forma de acesso aos medicamentos. As demais alternativas são incorretas, porque os recursos federais transferidos para estados, Distrito Federal e municípios para financiamento das ações de Vigilância em Saúde estão organizados no Bloco Financeiro de Vigilância em Saúde e são constituídos por Componente de Vigilância em Saúde e Componente da Vigilância Sanitária. O financiamento da Atenção Básica é composto pelo PAB fixo e pelo PAB variável. Os procedimentos de Média e Alta Complexidade são financiados pelos recursos do teto de Média e Alta Complexidade (MAC) e pelo Faec (Fundo de ações estratégicas e de compensação), conforme o atributo do nível de complexidade e a forma de financiamento definida para cada procedimento da tabela do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) e pelo Sistema de Informação Hospitalar (SIH). O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as 3 esferas de gestão (União, estados e municípios) do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. A Lei que regulamenta o planejamento familiar estabelece que as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, em todos os seus níveis, estão obrigadas a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde. A alternativa “e” é incorreta. O credenciamento de estabelecimento de saúde deve acontecer de forma articulada pelas 3 esferas de governo. Gabarito = A Questão 2. O Piso da Atenção Básica (PAB) consiste em um montante de recursos financeiros federais destinados à viabilização de ações de Atenção Básica à saúde. O PAB é composto de uma parte fixa (PAB fixo), destinada a todos os municípios, e de uma parte variável (PAB variável), que consiste em um montante de recursos financeiros destinados a estimular a implantação de estratégias nacionais de reorganização do modelo de atenção à saúde, como a Saúde da Família. Os recursos do PAB são transferidos de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde. A parte fixa é calculada pela multiplicação de um valor per capita fixado pelo Ministério da Saúde pela população de cada município, portanto a alternativa “b” é correta. Já para o município receber o financiamento específico do PAB variável, é necessário aderir às estratégias nacionais,
como a Estratégia de Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde e Saúde Indígena, e não pela arrecadação de impostos, por isso a alternativa “c” está incorreta. O PAB é um recurso financeiro federal destinado às viabilizações de ações de atenção básica em saúde. Os repasses dos recursos dos PABs fixo e variável aos municípios são efetuados em conta aberta especificamente para essa finalidade, com o objetivo de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Saúde no âmbito dos municípios, dos estados e do Distrito Federal. Portanto, as alternativas “a” e “d” são incorretas. Gabarito = B Questão 3. A Constituição Federal Brasileira definiu que, em caso de insuficiência do setor público, é necessária a contratação de serviços privados. Portanto, as alternativas “a” e “d” estão incorretas. A contratação do setor privado deve obedecer 3 condições: 1ª - A celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o particular. 2ª - A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e as normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade, integralidade, como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste. 3ª - A integração dos serviços privados deverá acontecer na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o quê, em que nível e em que lugar. Desta maneira, pode-se concluir que a alternativa “b” também está incorreta. O artigo 198 da Constituição Federal dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios. A Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, assegura os recursos mínimos para financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde. A União aplicará, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, 12% da arrecadação dos impostos, já os municípios aplicarão anualmente em ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, 15% da arrecadação dos impostos. O exame dos dados de 2013 da Organização Mundial da Saúde sobre financiamento dos sistemas de saúde mostra que o Brasil gasta, em saúde, 9% do PIB. Contudo, quan-
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Políticas de saúde no Brasil