Coleção Extensivo 2014 - Ginecologia Vol.1 by Medcel

VOLUME

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Tatiana Pﬁffer Favero Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista e Obstetra e especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Márcia Pereira de Araújo Graduada e especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em Medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema. Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

ATUALIZAÇÃO 2014 Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

APRESENTAÇÃO

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino... 19 1. Anatomia ..................................................................... 19 2. Embriologia dos órgãos genitais ................................. 21 3. Estados intersexuais e malformações genitais ........... 22 4. Resumo ........................................................................ 26

Capítulo 2 - Fisiologia menstrual ................... 27 1. Deﬁnição...................................................................... 27 2. Eixo hipotalâmico-hipoﬁsário-ovariano e esteroidogênese ovariana ........................................... 27 3. Ciclo menstrual propriamente dito ............................. 30 4. Ciclo endometrial ........................................................ 31 5. Muco cervical .............................................................. 31

r s O 0

6. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Planejamento familiar ................33 1. Deﬁnição...................................................................... 33 2. Métodos hormonais .................................................... 33 3. Métodos não hormonais ............................................. 37 4. Resumo ....................................................................... 40

Capítulo 4 - Transtornos menstruais ............. 41 1. Introdução ................................................................... 41 2. Amenorreia.................................................................. 41 3. Sangramento uterino anormal ou hemorragia uterina disfuncional................................................................. 46 4. Hiperandrogenismo ..................................................... 48 5. Síndrome do ovário policístico .................................... 50 6. Hiperprolactinemia...................................................... 51 7. Resumo ........................................................................ 53

Capítulo 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ...............55 1. Síndrome pré-menstrual ............................................. 55 2. Dismenorreia ............................................................... 56 3. Dor pélvica crônica ...................................................... 57 4. Resumo ........................................................................ 58

lugar!

Capítulo 6 - Endometriose ..............................59 1. Deﬁnição e formas de apresentação .......................... 59 2. Localização .................................................................. 60 3. Etiopatogenia .............................................................. 60 4. Epidemiologia e fatores de risco ................................. 60 5. Quadro clínico ............................................................. 61 6. Diagnóstico .................................................................. 61 7. Classiﬁcação ................................................................ 62 8. Diagnóstico diferencial ................................................ 63 9. Tratamento .................................................................. 63 10. Endometriose e infertilidade ..................................... 65 11. Endometriose e câncer .............................................. 65 12. Resumo ...................................................................... 65

Capítulo 7 - Mioma uterino .............................67 1. Introdução ................................................................... 67 2. Etiopatogenia .............................................................. 67 3. Localização e nomenclatura ........................................ 68 4. Aspectos epidemiológicos ........................................... 69 5. Diagnóstico .................................................................. 69 6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 70 7. Degeneração ............................................................... 70 8. Tratamento .................................................................. 71 9. Resumo ........................................................................ 73

Capítulo 8 - Climatério ....................................75 1. Introdução ................................................................... 75 2. Deﬁnições pertinentes ................................................ 75 3. Propedêutica ............................................................... 76 4. Rotina propedêutica básica ......................................... 78 5. Tratamento ................................................................. 78 6. Tratamentos não hormonais ....................................... 80 7. Resumo ........................................................................ 81

Capítulo 9 - Moléstia inﬂamatória pélvica aguda ...............................................................83 1. Deﬁnição...................................................................... 83 2. Etiopatogenia .............................................................. 83 3. Fisiopatologia .............................................................. 83

4. Fatores de risco ........................................................... 84 5. Diagnóstico .................................................................. 84 6. Diagnósticos diferenciais ............................................. 84 7. Classiﬁcações ............................................................... 84 8. Conduta e opções terapêuticas ................................... 85 9. Complicações............................................................... 86 10. Resumo ...................................................................... 87

Capítulo 10 - Infertilidade conjugal................89 1. Introdução ................................................................... 89 2. Classiﬁcação ................................................................ 89 3. Etiologia ....................................................................... 89 4. Diagnóstico .................................................................. 90 5. Investigação – propedêutica da infertilidade .............. 90 6. Tratamentos................................................................. 92 7. Complicações do tratamento ...................................... 93 8. Normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida ................................................... 94 9. Resumo ........................................................................ 95

Capítulo 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual ...... 97 1. Introdução ................................................................... 97 2. Atos proﬁssionais danosos ......................................... 97 3. Princípios bioéticos...................................................... 97 4. Princípios fundamentais recomendados pela International Federation of Gynecology and Obstetrics em 1994 para tocoginecologistas .............. 98 5. Consentimento esclarecido ......................................... 98 6. Prontuário médico ....................................................... 98 7. Segredo médico ........................................................... 98 8. Abortamento .............................................................. 99 9. Violência sexual ........................................................... 99 10. Resumo .................................................................... 106

Capítulo 12 - Sexualidade feminina.............107 1. Introdução ................................................................. 107 2. Disfunções sexuais femininas .................................... 107 3. Diagnóstico ................................................................ 108 4. Tratamento ............................................................... 108 5. Resumo ...................................................................... 109

Casos Clínicos ...............................................111

QUESTÕES Cap. 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino .............................. 127 Cap. 2 - Fisiologia menstrual ......................................... 129 Cap. 3 - Planejamento familiar ...................................... 134 Cap. 4 - Transtornos menstruais .................................... 145 Cap. 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ................................................. 158 Cap. 6 - Endometriose ................................................... 161 Cap. 7 - Mioma uterino ................................................. 167 Cap. 8 - Climatério ......................................................... 173 Cap. 9 - Moléstia inﬂamatória pélvica aguda ................ 181 Cap. 10 - Infertilidade conjugal ..................................... 185 Cap. 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual ................. 191 Cap. 12 - Sexualidade feminina ..................................... 197

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino .............................. 201 Cap. 2 - Fisiologia menstrual ......................................... 203 Cap. 3 - Planejamento familiar ...................................... 206 Cap. 4 - Transtornos menstruais .................................... 214 Cap. 5 - Síndrome pré-menstrual, dismenorreia e dor pélvica crônica ................................................. 224 Cap. 6 - Endometriose ................................................... 226 Cap. 7 - Mioma uterino ................................................. 229 Cap. 8 - Climatério ......................................................... 233 Cap. 9 - Moléstia inﬂamatória pélvica aguda ................ 238 Cap. 10 - Infertilidade conjugal ..................................... 241 Cap. 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual ................. 244 Cap. 12 - Sexualidade feminina ..................................... 247

Referências bibliográﬁcas ............................248 Os capítulos que abordam doenças sexualmente transmissíveis encontram-se no livro de Infectologia vol. 1

GINECOLOGIA CAPÍTULO

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo

1. Anatomia

do pube (vênus), clitóris, vestíbulo e glândulas vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene).

A - Órgãos genitais internos a) Vagina Trata-se de um órgão tubular, constituído de parte muscular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (na sua porção apical) à vulva (porção distal). Em repouso, suas paredes estão em contato, deixando apenas 1 cavidade virtual. Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se. b) Útero

Figura 1 - Anatomia do assoalho pélvico feminino

O trato reprodutivo feminino é composto pelos órgãos genitais (internos e externos) e pelas mamas. Neste capítulo, serão abordados, exclusivamente, os órgãos genitais. - Órgãos Genitais Internos (OGIs): compreendem vagina, útero, tubas e ovários; - Órgãos Genitais Externos (OGEs): compreendem a vulva, composta por lábios maiores e menores, monte

Trata-se do órgão responsável pelo armazenamento do produto conceptual durante a gestação. Constituído de fibras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 porções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo uterino). O colo constitui-se, principalmente, de fibras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revestimento em contato com o meio vaginal) e endocérvice (que reveste o canal endocervical). A união das 2 porções é denominada de junção escamocolunar, o local mais frequente de metaplasias. O útero é mantido, em sua topografia, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares que compõem os aparelhos de suspensão (ligamentos pubovesicouterinos, paramétrios laterais e uterossacrais – Figura 4) e de sustentação, composto pelos diafragmas pélvico (músculo levantador do ânus + músculo coccígeo) e urogenital (músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra – Tabela 1). O aparelho de suspensão localiza-se entre o aparelho de sustentação (também chamado assoalho pélvico) e o peritônio parietal.

Figura 2 - Anatomia do abdome feminino

Figura 4 - Aparelho de suspensão do útero

Figura 5 - Diafragma pélvico

Figura 3 - Relações anatômicas

O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é composto de 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 laterais, chamadas pubococcígea e ileococcígea (Figura 5).

c) Tubas Localizadas lateralmente ao útero, as tubas uterinas são estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transporte do óvulo durante o período ovulatório. É, ainda, um importante sítio de encontro dos gametas para a ocorrência da fecundação. Divide-se em 4 porções anatômicas, seguindo o sentido útero–ovário: intramural, ístmica, ampolar e infundibular. A fecundação geralmente acontece na porção ampolar da tuba, que é também o sítio mais comum das gestações ectópicas. d) Ovários Órgãos sexuais endócrinos, pares, que armazenam os gametas femininos e comunicam-se com as tubas por meio das fímbrias na sua porção distal.

Tabela 1 - Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos

Aparelho de suspensão Ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica

Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico Diafragma pélvico

Músculo levantador do ânus + músculo coccígeo

Diafragma urogenital

Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra

Figura 6 - Útero, trompa e ovário (4 porções das tubas uterinas)

GINECOLOGIA CAPÍTULO

Sexualidade feminina

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

1. Introdução

Etapas

A busca do prazer, além da procriação para a manutenção da espécie, rege a sexualidade humana. A saúde sexual é um dos pilares básicos da qualidade de vida de homens e mulheres. O ciclo de resposta sexual é mais uniforme no sexo masculino do que no feminino. Masters e Johnson, na década de 1960, propuseram o modelo de 4 etapas: excitação, platô, orgasmo e resolução, que se mostrou adequado à sexualidade masculina. Dez anos depois, Helen Kaplan sugeriu que o desejo fosse o degrau primordial; assim, passou-se a aceitar um novo modelo teórico, em vigor até os dias atuais, para a sexualidade humana: desejo, excitação, orgasmo e resolução. Não se emprega mais a fase de platô, acreditando-se que a excitação, cada vez mais intensa, culmine no orgasmo. Para a sexualidade feminina, no entanto, os modelos anteriores pareciam engessados, muito práticos, mas pouco condizentes com a realidade mais complexa que envolvia o sexo e as mulheres. Rosemary Basson, em 2004, inovou o tema com uma proposta diferente, referendada e conﬁrmada em estudos subsequentes. Seu modelo prega que a mulher sai de uma situação de neutralidade (em que não está “pensando” em sexo), e, a partir de estímulos oriundos do ambiente, fundamentalmente do parceiro (estímulos táteis, auditivos, olfativos ou visuais), há o despertar do interesse sexual. A partir desse ponto, inicia-se o desejo, seguido da excitação, do orgasmo – não obrigatório para a satisfação sexual feminina – e da resolução. Tabela 1 - Ciclo de resposta sexual feminina Etapas - Início da atividade sexual por motivo não necessariamente sexual, com ou sem consciência do desejo;

- Excitação subjetiva e resposta física desencadeadas pelo estímulo erótico; - Sensação de excitação progressiva e consciência do desejo; - Aumento gradativo da excitação e do desejo, atingindo ou não o orgasmo; - Satisfação física e emocional com receptividade para futuros atos.

2. Disfunções sexuais femininas Segundo a American Psychiatric Association, em 2002, disfunção sexual signiﬁca falta ou excesso, desconforto ou dor na expressão ou no desenvolvimento do ciclo de resposta sexual. É importante salientar que, para o estabelecimento de um diagnóstico de disfunção sexual, deve-se identiﬁcar uma função sexual precária associada à insatisfação ou ao desconforto do parceiro com essa condição. Tabela 2 - Principais disfunções

Categorias - Diminuição do desejo sexual (transtorno do desejo sexual hipoativo); - Distúrbios da excitação (diﬁculdade ou falha na excitação); - Distúrbios orgásmicos (anorgasmia ou inibição orgásmica); - Vaginismo (orgânico ou psicogênico); - Dispareunia (orgânica ou psicogênica); - Excesso de apetite sexual (ninfomania).

Cumpre salientar que, em todos os casos, é necessário afastar outras comorbidades, fundamentalmente a depressão, que pode contribuir para o agravamento dos quadros em questão ou, por vezes, desencadeá-los. Na Ginecologia, por outro lado, devemos nos atentar à fase perimenopau-

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sa, quando os transtornos hormonais, sobretudo as quedas nos níveis de androgênios e estrogênios circulantes, são responsáveis por elevar de 42 para 85% o número de mulheres com algum transtorno sexual nessa fase da vida. Outra etapa em que a sexualidade feminina é bastante afetada é o período puerperal imediato e os primeiros anos da maternidade. Em pesquisa recente (2007), realizada em nosso meio, somente 11% dos casais aﬁrmaram que sua vida sexual não se abalara com a chegada da criança. Parece que o casal deve aprender uma nova convivência sexual após o parto, fato que se alonga por alguns anos.

3. Diagnóstico Como em grande parte das afecções em Medicina, o diagnóstico das disfunções sexuais femininas começa com uma anamnese completa. Devem ser incluídas questões relacionadas a todo o histórico sexual da mulher, como idade da 1ª relação, sensações associadas às primeiras relações, tipos de parcerias, grau de envolvimento com o parceiro etc., e aspectos relacionados à época atual. A história ou a alusão ao abuso sexual deve ser minuciosamente investigada, uma vez que a coexistência desse fator com disfunção sexual é muito alta e inúmeras vezes ignorada pelos proﬁssionais de saúde. As causas orgânicas devem ser sempre pesquisadas e afastadas. Vaginites, infecções pélvicas, endometriose, adenomiose, miomas ou outras doenças que podem levar a dispareunia e vaginismo devem ser investigados e tratados antes que se determine que a disfunção é exclusivamente sexual. Deve-se dar especial atenção para 7 itens imprescindíveis à anamnese sexual: - Idade biológica e aspectos relacionados; - Situação conjugal e afetiva; - Crenças sexuais; - História de vida sexual; - Iniciação sexual e evolução dos relacionamentos; - Comorbidades (depressão, hipotireoidismo); - Avaliação hormonal. Em 2006, Abdo validou, em nosso meio, a versão feminina para o quociente sexual. Trata-se de um questionário com 10 perguntas simples, autorresponsivas, que pretende possibilitar a investigação do padrão de desempenho sexual da mulher ao médico generalista e norteá-lo sobre a necessidade de tratamento individualizado (Tabela 3). Tabela 3 - Quociente sexual: versão feminina Responda a este questionário, com sinceridade, baseando-se nos últimos 6 meses de sua vida sexual e considerando a seguinte pontuação: 0 = nunca 1 = raramente 2 = às vezes 3 = aproximadamente, metade das vezes 4 = a maioria das vezes 5 = sempre

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1 - Você costuma pensar espontaneamente em sexo, lembra-se de sexo ou se imagina fazendo sexo? (Avalia a capacidade de fantasia sexual) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 2 - O seu interesse por sexo é suficiente para participar da relação sexual com vontade? (Avalia o desejo, o interesse sexual) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 3 - As preliminares (carícias, beijos, abraços, afagos etc.) estimulam-na a continuar a relação sexual? (Avalia a qualidade de resposta às preliminares) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 4 - Você costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relação sexual? (Avalia a capacidade de excitação) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 5 - Durante a relação sexual, à medida que a excitação do seu parceiro aumenta, você também se sente mais estimulada para o sexo? (Avalia a manutenção da excitação) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 6 - Durante a relação sexual, você relaxa a vagina o suficiente para facilitar a penetração do pênis? (Avalia o preparo para a penetração) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 7 - Você costuma sentir dor durante a relação sexual, quando o pênis penetra em sua vagina? (Avalia a presença de dor à relação) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 8 - Você consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentração), durante a relação sexual? (Avalia a manutenção do desejo e da excitação) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 9 - Você consegue atingir o orgasmo (prazer máximo) nas relações sexuais que realiza? (Avalia a capacidade para o orgasmo) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 10 - O grau de satisfação que atinge com a relação sexual lhe dá vontade de fazer sexo outras vezes, em outros dias? (Avalia a satisfação com a atividade sexual) ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 Como somar os pontos: 2 x (Q1 + Q2 + Q3 + Q4 + Q5 + Q6 + [5-Q7] + Q8 + Q9 + Q10) (Q = questão) [5-Q7] = a questão 7 requer que se faça previamente essa subtração e que o resultado entre na soma das questões Resultado = padrão de desempenho sexual: 82 a 100 pontos = bom a excelente 62 a 80 pontos = regular a bom 42 a 60 pontos = desfavorável a regular 22 a 40 pontos = ruim a desfavorável zero a 20 pontos = nulo a ruim

4. Tratamento Antes de qualquer iniciativa, deve-se ter a consciência de que julgamentos pessoais e preconceitos nunca poderão interferir na terapêutica; não há modelos preestabelecidos de sexualidade normal ou anormal; o que pode ser adequado a um casal pode não sê-lo a outro. Outro conceito de suma importância é que não se deve, em nenhuma hipóte-

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CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS 2010 - UNICAMP

MEDCEL

Uma mulher de 56 anos, G4P4, na menopausa desde os 51 anos, queixa-se de ondas de calor, insônia e secura vaginal. Antecedente familiar de osteoporose. Exame ginecológico: mucosa vaginal atrófica, restante sem alterações. Colpocitologia oncológica, mamografia, ultrassonografia pélvica e densitometria óssea normais.

Uma paciente de 17 anos vem à consulta com queixa de dor tipo cólica no hipogástrio, a cada 30 dias, de forte intensidade, sem fatores acompanhantes, e relata que isso ocorre há 4 meses. Hoje, refere estar com dor, mas nega patologias prévias e relações sexuais anteriores. Diz não ter menstruado ainda. Ao exame físico: em regular estado geral; corada; PA = 100x74mmHg; FC = 88bpm e IMC = 24,2kg/m², sem alterações no exame cardiopulmonar.

a) Qual é a conduta?

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)

8. Uma mulher de 47 anos vem à consulta ginecológica

com queixa de aumento do sangramento menstrual. Refere que as menstruações ocorrem com regularidade de cerca de 30 dias, porém, há, aproximadamente, 6 meses, começaram a durar 15 dias, com sangramento aumentado. Nega vida sexual ativa e teve 3 filhos de parto vaginal. Ainda relata que há 8 meses se apresenta com fogachos, insônia, ansiedade, nervosismo e cansaço. Ao exame físico: bom estado geral; descorada (2+/4+); PA = 120x88mmHg e FC = 88bpm. AR, ACV e exame especular sem alterações. Toque: útero pouco aumentado de tamanho, indolor à palpação. Anexos não palpáveis. Exames realizados há 15 dias: colpocitologia oncótica normal e ultrassonografia transvaginal mostrando endométrio linear, de 7mm de espessura, e útero com volume de 130cc (normal de 90 a 110cc). Anexos não visualizados.

a) Após a avaliação da genitália externa (Figura), qual é a principal hipótese diagnóstica?

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?

b) Quais exames devem ser solicitados?

MEDCEL

10. Uma paciente de 22 anos queixa-se de irregularidade

menstrual: seus ciclos têm duração de 35 a 65 dias de intervalo entre as menstruações, que acontecem com duração de 7 até 15 dias de sangramento, de intensidade variável, eventualmente com dismenorreia moderada. Refere também acne na face. A paciente apresentou menarca aos 15 anos, e, desde então, o padrão de ciclo vem se tornando mais irregular. Ao exame clínico, apresentava-se com altura = 1,62m e peso = 65kg.

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GINECOLOGIA

Caso 1 a) As principais causas de sangramento endometrial por espessamento pós-menopausa são pólipo endometrial (que, neste caso, seria representado por espessamento endometrial focal), hiperplasia endometrial e adenocarcinoma de endométrio. b) 1 - Antissepsia e colocação de campos cirúrgicos. 2 - Sondagem vesical. 3 - Colocação de espéculo vaginal. 4 - Pinçamento do colo uterino. 5 - Histerometria. 6 - Dilatação do colo. 7 - Curetagem uterina. 8 - Histerometria ﬁnal. c) Os fatores de risco para as hiperplasias de endométrio e, secundariamente, os cânceres de endométrio hormônio-dependentes são todos aqueles que levam a estímulo estrogênico prolongado, sem contraposição da progesterona, a saber: idade, menarca precoce e menopausa tardia (54 anos), sobrepeso (IMC = 33,3), ciclos espaniomenorreicos sugestivos de anovulação crônica, nuliparidade e hipertensão arterial.

Caso 2 a) Como o estudante deve bem ter sabido reconhecer, trata-se de um caso de moléstia inflamatória pélvica aguda/doença inflamatória pélvica com provável abscesso túbulo-ovariano à direita, que respondeu bem às medicações. Com critérios de alta já bem definidos pelo examinador (afebril há mais de 24 horas e sem dor), pode receber alta, mas se deve manter antibioticoterapia por 14 a 21 dias, trocando intravenoso para oral. Exemplos: doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h por 14 dias + clindamicina 600mg, VO, de 6/6h por 14 dias (boa cobertura para Gram positivos e anaeróbios) ou metronidazol 500mg, VO, de 6/6h também por 14 dias. b) - Tratar o parceiro sexual obrigatoriamente; - Colher sorologias para outras doenças sexualmente transmissíveis (HIV, hepatites virais B e C e sífilis); - Realizar histerossalpingografia em cerca de 6 meses. c) Obstrução tubária, aderências pélvicas, aumento do risco de gravidez ectópica e dor pélvica crônica.

Caso 3 a) Endometriose pélvica. b) Visto que a paciente tem contraindicação absoluta para o bloqueio hormonal com contraceptivos hormonais pela enxaqueca com aura (classe 4 da OMS), pode-se realizar

a inserção de DIU de progesterona ou mesmo introduzir a progesterona por via oral, contínua, como a contida nas pílulas de levonorgestrel. Outras opções: acetato de medroxiprogesterona injetável 150mg, IM, a cada 90 dias.

Caso 4 a) O tratamento clínico medicamentoso inclui: 1 - Análogo agonista do GnRH (gosserrelina, triptorrelina, leuprolida), pois esses medicamentos podem reduzir em até 50% o volume uterino e levar à suspensão da menstruação, o que pode ser benéﬁco para pacientes com anemia, como no caso apresentado. 2 - Androgênios, como a gestrinona, pois têm a capacidade de reduzir o mioma, sem causar hipoestrogenismo. Contudo, os efeitos colaterais relacionados ao hipoestrogenismo limitam seu uso. Vale lembrar que os contraceptivos contendo etinilestradiol (combinados) apresentam contraindicação (OMS categoria 4) para o controle de ﬂuxo menstrual da paciente, pelo fato da idade e por ser tabagista. b) Prescrição médica: 1 - Dieta leve após 6 horas. 2 - Intravenoso enquanto estiver em jejum: · SG a 5% 500mL; · NaCl 20% 20mL; · KCl 19,1% 7mL. 3 - Dipirona 1 ampola intravenosa de 6/6h. 4 - Cetoprofeno 100mg, IV, de 12/12h. 5 - SF 0,9% 100mL (com cetoprofeno). 6 - Tramadol 100mg, IV, de 8/8h. SF 0,9% 100mL (com tramadol). 7 - Ranitidina 50mg, IV, de 8/8h. 8 - Metoclopramida 10mg, IV, de 8/8h S/N. 9 - Retirar sonda vesical de demora após 6 horas. 10 - Observar sangramento vaginal. 11 - Manter curativo oclusivo. 12 - PA, P, T de 4/4h.

Caso 5 a) O nível elevado de FSH associado ao baixo nível de estradiol mostra falência ovariana. Essa medida ajuda a realizar o diagnóstico de climatério e transição menopausal. Após o estímulo inicial do FSH enviado pela hipófise para o ovário, haveria produção de estradiol e de inibina B pelos folículos ovarianos. O estradiol e a inibina B fariam feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de FSH. No caso, como os ovários não possuem mais folículos em grande quantidade para a produção dessas substâncias, a hipófise envia mais FSH para estimular o ovário cada vez mais. Por isso, nas mulheres que estão no climatério e na pós-menopausa, os níveis de FSH estão elevados, geralmente >30UI/L. b) A paciente apresenta diagnóstico de tricomoníase vaginal. O tratamento pode ser realizado por meio dos nitroi-

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CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

1 VOLUME

QUESTÕES

GINECOLOGIA - QUESTÕES

2013 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) 1. Um recém-nascido apresenta genitália ambígua e hérnia inguinal bilateral com tumoração ﬁbroelástica à direita. Trata-se de: a) hermafroditismo verdadeiro b) pseudo-hermafroditismo masculino c) pseudo-hermafroditismo feminino d) gônada disgenética e) síndrome de Turner  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2013 - SANTA CASA BH 2. O pseudo-hermafroditismo masculino na forma completa apresenta as seguintes características: a) cariótipo 46XY, testículos, genitálias internas e externas masculinas b) cariótipo 46XY, testículos, genitália interna masculina e externa feminina c) cariótipo 46XX, ovários, genitálias internas e externas masculinas d) cariótipo 46XY, testículos, genitálias internas e externas femininas  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2013 - AMP 3. Letiena Camile, 17 anos, vem à consulta relatando que teve muita dificuldade e dor em relação sexual que teve pela 1ª vez há 10 dias. A paciente ainda não menstruou. Exame físico e ginecológico: normolínea, 1,68m, 57kg. E mais: sindactilia no 2º, no 3º e no 4º quirodáctilos esquerdos; mamas bem desenvolvidas; pilificação ginecoide, normodensa; grandes e pequenos lábios normais; uretra normal; introito vaginal normal e vaginometria 2cm. A ultrassonografia pélvica ginecológica descreve ausência de útero e trompas e ovários normais. São características das portadoras do caso as seguintes alternativas, exceto: a) cariótipo XY b) ovários normais funcionantes c) agenesia mülleriana d) podem ter vida sexual normal quando submetidas a neovagina e) cerca de 12% têm anomalias esqueléticas e até 40% anomalias do trato urinário  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2012 - UNICAMP 4. Uma jovem de 18 anos procura ginecologista referindo não ter tido sua 1ª menstruação. Exame físico: estatura acima da média (percentil 95); fenótipo feminino; Tanner = M2-3P2. Na abordagem de amenorreia primária, é correto afirmar que: a) o teste de progesterona negativo confirma que a etiologia é de origem uterina b) a principal manifestação do pseudo-hermafroditismo feminino é a síndrome dos testículos feminilizantes c) é obrigatória a realização de gonadectomia em indivíduos com cariótipo contendo Y d) o cariótipo e a dosagem das gonadotrofinas séricas devem ser o 1º passo na investigação  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2012 - SANTA CASA-SP 5. Uma paciente de 17 anos, em amenorreia primária, cariótipo 46XX, apresenta estatura de 1,65m, mamas Tanner 1, vulva de aspecto infantil, presença de vagina e útero. À ultrassonograﬁa, não foram visualizadas as gônadas. A principal hipótese diagnóstica é: a) disgenesia gonadossomática – Turner b) disgenesia gonadal pura c) síndrome de Rokitansky d) síndrome de insensibilidade androgênica e) pseudo-hermafroditismo feminino  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - UFF 6. Assinale a estrutura anatômica que deriva embriologicamente do mesonefro nas mulheres: a) septo transverso b) divertículo da glândula de Skene c) trompa de Falópio d) colo uterino e) cisto de Gartner  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - CERMAM 7. No caso de uma hemorragia pélvica de grande porte em que outras medidas falharam, qual vaso sanguíneo deve ser ligado? a) artéria femoral b) artéria ilíaca externa c) artéria uterina d) artéria ovárica e) artéria hipogástrica  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

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QUESTÕES

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

1 VOLUME

COMENTÁRIOS

GINECOLOGIA - COMENTÁRIOS

Questão 18. Questão conceitual sobre anatomia dos vasos pélvicos. As principais artérias que irrigam a pelve feminina são: a artéria sacral média, originária da aorta; as artérias ilíacas internas ou hipogástricas, originando as artérias uterinas, vaginal, retal média, entre outras; as artérias ovarianas, originárias da aorta abdominal que se unem às artérias uterinas para formarem as artérias tubárias. Gabarito = D Questão 19. As artérias hipogástricas, também conhecidas por artérias ilíacas internas, são ramos das artérias ilíacas comuns e irrigam órgãos pélvicos como os ureteres, bexiga, genitália interna e região glútea. Gabarito = C Questão 20. A genitália externa é diferenciada até 8 semanas de gestação, dependendo da presença ou não de androgênios. O tubérculo genital dá origem ao clitóris na mulher e ao pênis no homem, as pregas labioescrotais dão origem aos grandes lábios e ao escroto, e as pregas uretrais darão origem aos pequenos lábios e à uretra. Gabarito = B Questão 21. A disgenesia gonadal é determinada por fatores cromossômicos, gênicos e ambientais. São formadas gônadas indiferenciadas, sem células germinativas (oócitos ou espermatócitos); a produção hormonal é deﬁciente, o que determina hipoplasia de órgãos genitais. A ausência de testosterona impossibilita o desenvolvimento de caracteres masculinos (os órgãos genitais desenvolvem-se como femininos). Gabarito = A

- Hipomenorreia: fluxo de duração menor que 3 dias ou quantidade inferior a 30mL, ou a associação dos 2 quadros; - Polimenorreia: ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias; - Oligomenorreia: ciclos que ocorrem em intervalos acima de 35 dias; - Metrorragia: sangramento uterino fora do período menstrual; - Menometrorragia: sangramento durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas subserosos ou pólipos endometriais. Começa como hipermenorreia ou menorragia e, com a evolução, transforma-se em menometrorragia. Gabarito = C Questão 23. Conforme bem determinado pela “Teoria das 2 Células, 2 Gonadotrofinas”, os androgênios (androstenediona e testosterona), formados na teca interna a partir da absorção do colesterol LDL, são transportados por difusão simples para as células da granulosa, onde sofrem aromatização e se transformam em estrogênios (estrona e estradiol). Gabarito = A Questão 24. Os folículos ovarianos contêm 2 camadas funcionais, envolvidas na esteroidogênese, a célula da teca com receptores para o LH e a granulosa, com receptores para o FSH. O LH alcançará os receptores da teca para promover a produção de progesterona e androgênios, entre eles androstenediona e testosterona. Por difusão, androgênios recém-formados atingem a célula da granulosa. Na granulosa, o FSH encontra seu receptor específico e estimula uma enzima (aromatase) que catalisa as reações de transformação desses androgênios em estrona e estradiol, o que justifica a alternativa “b” como correta. Na alternativa “a”, a testosterona é produzida nas células da teca e se difundem passivamente para as células da granulosa. Na “c”, o processo de aromatização ocorre na célula da granulosa, produzindo estrona e estradiol. Na “d”, o hormônio folículo-estimulante (FSH) age na célula da granulosa, estimulando a síntese estrogênica. Na “e”, o LH atua na célula da teca, estimulando a produção de progesterona e androgênios. Gabarito = B

Fisiologia menstrual

Questão 25. A formação do corpo lúteo sempre acontece após a ovulação, independentemente se ocorre a fecundação do óvulo. A síntese de progesterona na fase lútea, dentre outras razões, tem como principal objetivo o preparo endometrial para a nidação. Na fase pós-ovulatória, ocorre o término da maturação do óvulo. Nos primeiros 7 dias da fase folicular, ocorrem o recrutamento e a seleção do folículo dominante pela ação do FSH e dos estrogênios. Gabarito = A

Questão 22. - Hipermenorreia: sangramento prolongado, acima de 8 dias, ou em quantidade excessiva, maior que 80mL, ou a associação de ambos. O volume excessivo é também denominado menorragia;

Questão 26. Analisando as assertivas, temos: I - O fenômeno da luteólise (apoptose do corpo lúteo) ocorre, sim, cerca de 2 dias antes da menstruação. Como há queda da liberação de estradiol e progesterona inicia-se a

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COMENTÁRIOS

Questão 17. A paciente em questão não apresenta nenhum distúrbio genético, hormonal ou ovulatório. Essas conclusões podem ser tiradas a partir das informações de que o cariótipo é normal (não possui alterações de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, portanto podemos descartar hiperandrogenismo e disgenesia gonadal pura, e também pelo cariótipo de sexo feminino – XX). A síndrome hiperprolactinêmica cursaria com outros sintomas como galactorreia. Portanto, ﬁcamos com as hipóteses de síndrome anovulatória crônica e agenesia mülleriana, sendo que esta última também explicaria as diﬁculdades para ter relações sexuais devido à agenesia dos 2/3 superiores da vagina (síndrome de Rokitansky). Gabarito = C