AUTORIA E COLABORAÇÃO
Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fábio Freire José Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da Enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).
ATUALIZAÇÃO 2014 Fábio Freire José
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Interpretação do hemograma .... 21 1. Análise do hemograma................................................ 21 2. Eritrograma.................................................................. 21 3. Leucograma ................................................................. 23 4. Plaquetograma ............................................................ 26 5. Hemograma nas leucemias agudas ............................. 27 6. Hemograma nas asplenias ........................................... 27 7. Resumo ........................................................................ 28
r s O 0
6. Talassemias .................................................................. 70 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária............................................... 73 8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase ...................... 75 9. Hemoglobinúria paroxística noturna ........................... 76 10. Anemia hemolítica autoimune .................................. 77 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas ................... 79 12. Resumo ...................................................................... 79
Capítulo 2 - Anemias ....................................... 31
Capítulo 5 - Pancitopenias.............................. 81
1. Conceitos gerais........................................................... 31
1. Introdução ................................................................... 81
2. Hematopoese .............................................................. 31
2. Anemia aplásica........................................................... 81
3. Composição do eritrócito ............................................ 33
3. Síndromes mielodisplásicas ......................................... 83
4. Mecanismos adaptativos ............................................. 34
4. Resumo ........................................................................ 85
5. Quadro clínico ............................................................ 35 6. Investigação etiológica e classificação ........................ 35 7. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção .......................................................... 41 1. Conceitos gerais........................................................... 41 2. Anemia da insuficiência renal crônica ......................... 41 3. Anemias das doenças endócrinas................................ 42 4. Anemia por deficiência de ferro .................................. 42 5. Anemia de doença crônica ......................................... 47
Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose .................................. 87 1. Introdução e fisiologia da coagulação ......................... 87 2. Resumo ........................................................................ 91
Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária ...........................................................93 1. Introdução ................................................................... 93 2. Trombocitopenias ........................................................ 94 3. Resumo ...................................................................... 102
7. Anemia megaloblástica ............................................... 50
Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ...................................103
8. Aplasia pura da série vermelha .................................. 54
I. Distúrbios da hemostasia secundária ......................... 103
9. Resumo ........................................................................ 55
1. Introdução e considerações gerais ............................ 103
6. Anemias sideroblásticas .............................................. 49
Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ...........................................59 1. Anemia pós-hemorrágica ............................................ 59
lugar!
5. Hemoglobinas instáveis ............................................... 70
II. Distúrbios da hemostasia terciária ............................ 108 1. Introdução ................................................................. 108 2. Resumo ...................................................................... 108
2. Anemias hemolíticas ................................................... 60
Capítulo 9 - Trombofilias ...............................111
3. Anemia falciforme ....................................................... 61
1. Introdução ................................................................. 111
4. Hemoglobinopatia C .................................................... 69
2. Resumo ...................................................................... 116
Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ...............................................117
Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ....................161
1. Introdução ................................................................. 117
2. Fisiopatologia ............................................................ 162
2. Neoplasias mieloides ................................................. 118
3. Tipos de mieloma ...................................................... 165
3. Neoplasias linfoides ................................................... 118
4. Quadro clínico ........................................................... 165
4. Resumo ...................................................................... 119
5. Exames laboratoriais ................................................. 165
Capítulo 11 - Leucemias agudas ................121
6. Critérios de diagnóstico ............................................ 166
1. Introdução ................................................................. 121 2. Leucemia mieloide aguda .......................................... 122 3. Leucemia linfoide aguda............................................ 125 4. Leucemia linfoide aguda na infância ......................... 127 5. Diagnóstico ................................................................ 128 6. Prognóstico e evolução ............................................. 128 7. Tratamento ................................................................ 128 8. Complicações clínicas ................................................ 130 9. Resumo ...................................................................... 132
1. Introdução ................................................................. 161
7. Estadiamento e prognóstico ..................................... 167 8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos ............................................................... 167 9. Tratamento ................................................................ 168 10. Resumo .................................................................... 170
Capítulo 16 - Hemoterapia ........................... 171 1. Introdução ................................................................. 171 2. Indicações de transfusões ......................................... 171 3. Autotransfusão .......................................................... 174
Capítulo 12 - Leucemias crônicas ...............133
4. Manipulação de hemocomponentes......................... 175
1. Leucemia mieloide crônica ........................................ 133
5. Procedimentos especiais ........................................... 175
2. Leucemia linfoide crônica .......................................... 137
6. Reações transfusionais .............................................. 177
3. Resumo ...................................................................... 140
7. Resumo ...................................................................... 180
Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ......................................................141
Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ............................................181
1. Introdução ................................................................. 141
1. Introdução ................................................................. 181
2. Policitemia vera ......................................................... 141
2. Modalidades .............................................................. 181
3. Trombocitemia essencial .......................................... 144
3. Fontes de células ....................................................... 181
4. Mielofibrose .............................................................. 146
4. Técnicas de coleta ...................................................... 182
5. Resumo ...................................................................... 148
5. Triagem do doador .................................................... 182
Capítulo 14 - Linfomas .................................149
6. Indicações .................................................................. 183
1. Introdução ................................................................. 149 2. Abordagem do paciente ............................................ 149 3. Linfoma de Hodgkin................................................... 151 4. Linfoma não Hodgkin................................................. 153 5. Diferenças clínicas ..................................................... 160 6. Resumo ...................................................................... 160
7. Condicionamento pré-transplante ............................ 183 8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas .... 184 9. Complicações pós-TCTH ............................................ 184 10. Doadores não aparentados ..................................... 188 11. Resumo .................................................................... 188
Casos Clínicos ..............................................191
QUESTÕES Cap. 1 - Interpretação do hemograma .......................... 207 Cap. 2 - Anemias............................................................ 208 Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção .............. 211 Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ............................................ 218 Cap. 5 - Pancitopenias ................................................... 229
Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ...... 303 Cap. 14 - Linfomas ......................................................... 303 Cap. 15 - Mieloma múltiplo ........................................... 307 Cap. 16 - Hemoterapia .................................................. 312 Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ....314 Outros temas ................................................................ 314
Referências bibliográficas ............................ 317
Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose . 230 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária .................. 234 Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ............................................................ 239 Cap. 9 - Trombofilias...................................................... 240 Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ..... 241 Cap. 11 - Leucemias agudas .......................................... 241 Cap. 12 - Leucemias crônicas ........................................ 244 Cap. 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC) ...... 246 Cap. 14 - Linfomas ......................................................... 247 Cap. 15 - Mieloma múltiplo ........................................... 250 Cap. 16 - Hemoterapia .................................................. 254 Cap. 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ... 256 Outros temas ................................................................ 256
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Interpretação do hemograma .......................... 261 Cap. 2 - Anemias............................................................ 262 Cap. 3 - Anemias por deficiência de produção .............. 265 Cap. 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ............................................ 272 Cap. 5 - Pancitopenias ................................................... 284 Cap. 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose ... 286 Cap. 7 - Distúrbios da hemostasia primária .................. 290 Cap. 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ............................................................ 296 Cap. 9 - Trombofilias...................................................... 296 Cap. 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ..... 298 Cap. 11 - Leucemias agudas .......................................... 298 Cap. 12 - Leucemias crônicas ........................................ 301
O capítulo de Neutropenia febril encontra-se no livro de Infectologia vol. 1
HEMATOLOGIA CAPÍTULO
1
Interpretação do hemograma Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José
1. Análise do hemograma
B - Dosagem de hemoglobina
O hemograma corresponde a um conjunto de testes laboratoriais que estabelece os aspectos quantitativos e qualitativos dos elementos celulares do sangue: eritrócitos (eritrograma), leucócitos (leucograma) e plaquetas (plaquetograma). Deve ser colhido em tubo contendo anticoagulante EDTA (tampa roxa) e pode ser feito manualmente (contagem de glóbulos no microscópio, centrifugação para o hematócrito – Ht –, colorímetro para a hemoglobina – Hb – e análise do sangue periférico) ou de forma automatizada (contadores eletrônicos). A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, de forma automatizada, é feita basicamente por meio de leitor óptico que interpreta o volume (tamanho) e a complexidade (granulação) de cada célula. Mesmo os contadores mais modernos não dispensam a microscopia, pois, quando apresentam dúvidas (alertadas pelo aparelho como bandeiras ou flags) na identificação das células, elas precisam ser esclarecidas.
Determinação da quantidade total de Hb por meio da lise das hemácias e da determinação do valor por espectrofotometria.
2. Eritrograma A - Contagem de eritrócitos Determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. Normal: Homem: 4.400.000 a 6.000.000/mm3; Mulher: 3.900.000 a 5.400.000/mm3.
Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumentada de eritrócitos (talassemia).
Normal: Homem: 14 a 18g/dL; Mulher: 12 a 16g/dL.
Em crianças com idade entre 6 e 14 anos, têm-se em média 12g/dL e, em gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos, média de 11g/dL. É importante destacar que esses valores são uma média mundial, podendo haver variedades geográficas e populacionais. Quando abaixo do valor normal para idade, sexo e altitude, diz-se estar diante de quadro de anemia; quando acima, trata-se de poliglobulia, que pode ser primária (mieloproliferação crônica, policitemia vera) ou secundária (aumento da eritropoetina em situações de hipoxemia crônica ou tumores produtores de eritropoetina).
C - Hematócrito É a proporção que o volume da massa eritrocitária ocupa na amostra de sangue, estabelecida pela relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma (Figura 1). Pode ser determinado diretamente, por centrifugação, ou indiretamente, pelo cálculo: Ht = E/VCM* *E = Eritrócitos; VCM = Volume Corpuscular Médio. Com a apropriada correção de unidades.
21
O conteúdo de Hb em um eritrócito depende do seu volume e da concentração de Hb dentro dele; portanto, pode haver aumento de HCM com CHCM normal (na macrocitose), sem caracterizar hipercromia, ou diminuição de HCM com CHCM normal (na microcitose), sem caracterizar hipocromia.
F - Concentração de hemoglobina corpuscular média A CHCM corresponde à média das concentrações internas de Hb de uma população de eritrócitos, sendo responsável pela cor dele. Atualmente é um índice menos utilizado do que o HCM, sendo obtido de forma direta, a laser, e de forma indireta, pelo cálculo:
Figura 1 - Hematócrito Normal: Homem: 40 a 54%; Mulher: 38 a 49%.
Valores abaixo do normal podem significar anemia ou hemodiluição, enquanto aqueles acima do normal podem corresponder a poliglobulia ou a desidratação. Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos.
D - Volume corpuscular médio Refere-se à média do volume de uma população de eritrócitos. Pode ser obtido diretamente por impedância elétrica ou dispersão óptica, ou indiretamente, pelo cálculo: VCM = Ht/E Tabela 1 - VCM Normal
80 a 96fL (normocítica).
Microcitose, significando alteração na síntese da Valores abai- Hb (alteração da maturação citoplasmática), conxo do normal sequente à diminuição da disponibilidade de ferro (anemia ferropriva), da síntese de cadeia globulí(<80fL) nica (talassemias) ou da síntese do heme. Macrocitose, decorrente de alteração do metaboValores acima lismo de ácidos nucleicos (anemia megaloblástica), alteração na maturação dos eritrócitos (anemias do normal megaloblásticas), reticulocitose (anemias hemolíti(>96fL) cas, hemorragias agudas), entre outros.
O VCM pode estar falsamente aumentado (sem macrocitose) pela presença de paraproteínas ou crioglobulinas, que provocam aglutinação de hemácias (hemácias “em rouleaux” ou hemácias empilhadas).
E - Hemoglobina corpuscular média Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) é a média do conteúdo (em peso) de Hb em uma população de eritrócitos. Pode ser obtida por método automático por meio da derivação do VCM e da Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) pelo laser ou pelo cálculo: HCM = Hb/E Normal: 27 a 31pg
22
CHCM = HCM/VCM Como HCM = Hb/E e VCM = Ht/E, então: CHCM = Hb/Ht Tabela 2 - CHCM Normal 32 a 36g/dL (normocrômica). Eritrócito concentrado por diminuição do Hipercromia “continente”: esferócito, trepanócito (falcifor(CHCM >36g/dL) me), esquizócito (hemácias fragmentadas) e equinócito (insuficiência renal). Por diminuição do conteúdo, pela diminuição Hipocromia da síntese de Hb: ferropenia, talassemia e (CHCM <32g/dL) anemia de doença crônica.
G - Red cell distribution width O Red cell Distribution Width (RDW) é um coeficiente que revela numericamente a variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose). Logo, quanto maior a variação das células entre si, maior o RDW. É bastante importante na classificação e no diagnóstico das anemias, pois é o 1º índice a ser alterado nas anemias carenciais, auxiliando na suspeita da presença de fragmentos celulares e de aglutinação. Normal: 11 a 14,5. Atenção Valores abaixo do normal não têm significado clínico. Valores acima do normal indicam alteração na maturação eritrocitária ou fragmentação eritrocitária. Via de regra, anemias carenciais por ferro, folato e B12 estão associadas a RDW elevado.
Além dos valores hematimétricos mencionados, alguns contadores automáticos fornecem histogramas ou citogramas que possibilitam a avaliação do VCM e da CHCM de forma gráfica, possibilitando a identificação de pequenas subpopulações, ou seja, populações eritroides com tamanhos e cores diferentes.
Figura 2 - Histograma de volume eritrocitário: dupla população eritroide durante tratamento de anemia ferropriva, uma microcítica (deficiência de ferro), outra normocítica (população normal)
HEMATOLOGIA CAPÍTULO
17
Transplante de células-tronco hematopoéticas Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis / Fábio Freire José
1. Introdução O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) consiste na infusão intravenosa de Células Progenitoras Hematopoéticas (CPHs), com o objetivo de restabelecer a função medular, após a administração de altas doses de quimioterapia ou radioterapia corpórea total. O restabelecimento da função medular ocorre porque as CPHs produzem todas as células maduras que circulam no sangue (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O 1º relato de infusão intravenosa de medula óssea data de 1939, quando um paciente recebeu 18mL de medula de seu irmão como tentativa de tratamento para aplasia de medula óssea. Porém, o desenvolvimento das bases científicas atuais do TCTH iniciou-se por meio de experiências com roedores que, após serem submetidos à radiação em doses letais, sobreviviam ao receberem infusão posterior intravenosa de medula óssea. A identificação e a compreensão do sistema de histocompatibilidade humano, que está codificado no cromossomo 6, contribuíram de forma decisiva para o sucesso dos transplantes. Em 1968, 3 transplantes de células-tronco, em que os doadores eram irmãos com tipagem HLA (antígeno leucocitário humano) idêntica ao do receptor, foram realizados em crianças com imunodeficiência, porém estas não receberam radioterapia ou quimioterapia prévia, somente a infusão de medula óssea. Em março de 1969, o Dr. Donnall Thomas e seu grupo realizaram, em Seattle, Estados Unidos, o 1º TCTH alogênico bem-sucedido, dentro de um modelo utilizado até hoje, em um paciente com leucemia que recebeu doses letais de irradiação corpórea total, seguidas da infusão de medula do irmão. Atualmente, o termo transplante de medula óssea não deve ser mais utilizado, tendo em vista que a medula óssea,
hoje, se configura em apenas 1 das fontes de células-tronco hematopoéticas; assim, a nomenclatura correta deve ser “transplante de células-tronco hematopoéticas”.
2. Modalidades Tabela 1 - Modalidades de TCTH O paciente recebe CPHs de outra pessoa, que pode ser algum familiar (doador aparentado, tamTransplante bém chamado transplante alogênico relacionado) ou não (doador não aparentado, chamado transalogênico plante alogênico não relacionado, selecionado por meio de banco de doadores). O doador é irmão gêmeo idêntico. É a modalidade Transplante mais rara de transplante, em razão da pouca fresingênico quência de gêmeos idênticos na população. Utiliza as células do próprio paciente, coletadas previamente à quimioterapia. Foi empregado pela Transplante 1ª vez no final da década de 1970 para tratar adulautogênico tos com linfoma. Ainda é muito utilizado em nosso meio o termo autólogo, no lugar de autogênico, da denominação original em inglês autologous.
3. Fontes de células Tabela 2 - Fontes de coletas de CPHs Medula óssea
Diretamente na crista ilíaca posterior, por meio de múltiplas punções e aspirações da medula óssea – procedimento realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral.
Por meio de máquinas de aférese – capazes de retirar somente as células necessárias Sangue periférico para o transplante, retornando para o paciente os demais constituintes sanguíneos.
181
Técnica mais recente, em que se retira, imeSangue de cordão diatamente após o parto, o sangue do corumbilical dão umbilical, rico em células progenitoras.
4. Técnicas de coleta A - Aspiração de medula óssea Por meio das cristas ilíacas posteriores, são realizadas punções para a retirada de medula óssea necessária para o transplante. O volume estimado é de 10 a 15mL/kg de peso do receptor. O índice de complicações graves é baixo, as quais ocorrem, em sua maioria, entre doadores com história de doença prévia, e metade delas pode ser atribuída à anestesia. A queixa mais frequente é de dor no local da punção, que cede com analgésicos comuns. Os doadores necessitam ser hospitalizados, mas a maioria recebe alta 24 horas após a coleta.
B - Células progenitoras hematopoéticas periféricas São coletadas com o auxílio de equipamentos de aférese, após a mobilização das CPHs da medula óssea para o sangue periférico, com a utilização de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (GCSFs); no caso de pacientes submetidos a transplante autogênico, o fator de crescimento pode ser combinado à quimioterapia prévia.
É necessário um acesso venoso com bom calibre para coletas adequadas. A maioria dos pacientes necessita de cateter de duplo lúmen. As complicações mais frequentes da coleta de CPHs periféricas são relacionadas à passagem do cateter (pneumotórax) e ao efeito colateral das medicações utilizadas para a mobilização (GCSF pode provocar dor óssea, mialgia, cefaleia e febre). O uso de CPHs periféricas acelera a recuperação de leucócitos e plaquetas, sendo economicamente mais vantajoso que o uso da medula óssea, diminuindo o número de dias de neutropenia, de uso de antibiótico, de suporte transfusional e dos dias de internação. Por outro lado, alguns trabalhos apontaram aumento da incidência da Doença Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) crônica ao usarem essa fonte de células. Ainda não há estudo que comprove benefício na sobrevida global entre as 2 fontes de CPHs.
C - Células do sangue do cordão umbilical A 1ª experiência bem-sucedida no uso do Sangue do Cordão Umbilical (SCU) como fonte de células para a reconstituição de medula óssea aconteceu em 1988, quando a Dra. Eliane Gluckman, na França, tratou com sucesso um portador de anemia de Fanconi, utilizando o SCU de seu irmão para reconstituir a função medular após quimioterapia mieloablativa. O SCU é coletado logo após o nascimento da criança, posteriormente processado e mantido congelado até a infusão. Apresenta como principal vantagem a pronta disponibilidade do material, que se encontra criopreservado; além disso, pela imaturidade das células de sangue do cordão, a compatibilidade HLA total não se faz necessária (termo designado como mismatch). Entretanto, a recuperação medular com essa fonte de células é mais demorada, associada à necessidade de duplos cordões pela pequena quantidade de células disponíveis. Tabela 3 - Condições necessárias para um TCTH ser realizado - O paciente estar em condições clínicas adequadas, sem disfunção grave de órgãos ou sistemas; - Existir células disponíveis para a realização do procedimento (medula, SCU, células periféricas previamente congeladas ou doador compatível); - O TCTH ser reconhecido como o melhor tratamento para a doença de base. No caso de a doença ser neoplásica, deve estar preferencialmente em remissão; - Condições familiares, psicológicas e socioeconômicas para seguir o acompanhamento recomendado pós-transplante.
5. Triagem do doador
Figura 1 - Máquina de aférese
182
Diferente do que acontece na maioria dos transplantes de órgãos sólidos, o grau de compatibilidade imunológica entre o doador e o paciente é crucial para o sucesso dos TCTHs. O HLA (Human Leukocyte Antigen) está codificado no braço curto do cromossomo 6, sendo o responsável por
CASOS CLÍNICOS
HEMATOLOGIA 2013 - FMUSP
b) Cite a conduta terapêutica para o caso.
1.
Foram colhidos os seguintes exames: Hb
12g/dL
Leucócitos
12.500/mm3 (46% neutrófilos, 48% linfócitos, 3% eosinófilos e 3% monócitos)
Tempo de protrombina
12 segundos
Atividade de protrombina 92% Ht
36%
Plaquetas
6.000/mm3
RNI
1,05
TTPA
1,1
a) Cite a principal hipótese diagnóstica.
A principal hipótese diagnóstica foi confirmada. Após 2 dias de tratamento específico adequado, foi colhido novo hemograma, cujo resultado segue: Hb
12,3g/dL
Leucócitos
14.000/mm3 (53% neutrófilos, 43% linfócitos, 1% eosinófilos e 3% monócitos)
Ht
36%
Plaquetas
37.000/mm3
c) Cite 3 orientações que a criança e os seus familiares devem receber.
2010 - UNICAMP
2.
Um homem de 69 anos apresenta fraqueza progressiva há 2 meses, com dosagem de creatinina plasmática de 0,9mg/dL, e, há 15 dias, refere perda de apetite, náuseas, vômitos, edema e diminuição do volume urinário. Exame físico: regular estado geral, descorado (2+/4+), PA = 170x120mmHg, discreto edema dos membros inferiores, não depressível e bilateral. Exames complementares: ureia = 180mg/dL (VR = 15 a 45); creatinina = 7mg/dL (VR = 0,4 a 1,2); hemoglobina = 8,1g/dL; hematócrito = 25%; cálcio sérico = 10,3mg/dL (VR = 8,5 a 10,4); fósforo sérico = 6mg/dL (VR = 2,7 a 4,5); albuminemia = 3,8g/dL (VR = 3,4 a 4,8); proteinúria de 24 horas = 6,12g; exame de urina: proteinúria (++), 3 leucócitos e 10 hemácias/campo. Ultrassonografia: rins medindo 11,5 e 12cm no diâmetro longitudinal, espessura do córtex = 1,4cm e ecogenicidade discretamente aumentada. E ainda: biópsia de medula óssea = 30% de plasmócitos, e eletroforese de proteínas séricas e urinárias a seguir:
193
CASOS CLÍNICOS
Um menino de 8 anos, previamente hígido, é trazido pela mãe ao pronto-socorro com queixa de aparecimento de manchas em todo o corpo há 2 dias. Esteve resfriado há 1 semana, por 3 dias. Nega febre, vômitos, sintomas respiratórios atuais ou alterações do hábito intestinal ou urinário, mas relata também que esta noite acordou com sangramento nasal que demorou a melhorar, somente cessando com compressas geladas. Antecedente pessoal: vacinação adequada. Antecedente familiar: mãe hipertensa. Sem outros antecedentes mórbidos relevantes. Ao exame clínico, observa-se escolar em bom estado geral, corado, hidratado e afebril. Peso no percentil 25, altura no percentil 50, PA = 92x64mmHg e pulso = 80bpm. O exame do tórax e do abdome é normal. Não há adenomegalias palpáveis. A Figura mostra as manchas observadas em todo o corpo, que não desaparecem à vitropressão. O restante do exame clínico também é normal.
HEMATOLOGIA
a) No esfregaço de sangue periférico, verifica-se a presença de esquizócitos ou hemácias fragmentadas, confirmando o diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática. O diagnóstico mais provável é púrpura trombocitopênica trombótica devido à presença da tríade anemia microangiopática, plaquetopenia e alteração neurológica. Entretanto, sempre se devem afastar outras causas de anemia microangiopática, como lúpus eritematoso sistêmico, embolia séptica ou tumoral, vasculite, hipertensão maligna, crioglobulinemia ou quadros infecciosos virais. A pêntade clássica de púrpura trombocitopênica trombótica é composta de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, febre, alteração neurológica e disfunção renal, porém somente em 40% dos casos se encontra o quadro completo. b) Sorologias, provas reumatológicas, coagulograma e funções renal e hepática para afastar causas secundárias. É importante excluir infecção pelo HIV. c) Ocorre deficiência da enzima ADAMTS13, responsável pela clivagem dos multímeros do fator de von Willebrand. O acúmulo de grandes multímeros promove a agregação plaquetária e, consequentemente, causa trombose microvascular, isquemia tecidual e infarto. Anticorpos contra a enzima ADAMTS13 podem estar presentes nas deficiências adquiridas, e o fator desencadeante ainda não está esclarecido. d) O tratamento consiste na reposição imediata de plasma fresco congelado (volume em torno de 25 a 30mL/kg/d) até o início da plasmaférese. Esse procedimento deve ser diário até a remissão do quadro e mantido por mais 2 a 3 dias após a normalização da DHL e da contagem plaquetária. Com o tratamento adequado, a sobrevida gira em torno de 80 a 90% dos casos. O quadro neurológico melhora rapidamente, seguido de diminuição da DHL e de aumento da contagem plaquetária. A transfusão de plaquetas está contraindicada na ausência de sangramentos graves, pois há relatos de piora clínica em razão dos microtrombos. A corticoterapia pode ser usada no início do quadro clínico na dose de 1mg/kg/d de prednisona. A retirada é gradual após o alcance da remissão.
Caso 5 a) Síndrome torácica aguda. b) Caracteriza-se por febre, sintomas respiratórios e “novo” infiltrado pulmonar no raio x. c) Diagnósticos diferenciais: pneumonia e doença pulmonar vaso-oclusiva, síndrome de embolia gordurosa e infarto ósseo. d) Oxigênio se paO2 = 70 a 80mmHg ou SatO2 = 92 a 95%, controle da dor, terapêutica transfusional, fisioterapia
respiratória para evitar atelectasia e antibióticos (macrolídeos ou quinolonas) para cobertura de Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
Caso 6 a) Paciente previamente hígida apresenta-se com sinais/ sintomas de síndrome anêmica grave, com dispneia progressiva, taquicardia, hipotensão e síncope. Encontra-se anemia intensa, normocítica, com restante do hemograma normal. Há 2 hipóteses principais: - Anemia hiperproliferativa por excesso de destruição (anemia hemolítica) ou por sangramento agudo; - Anemia hipoproliferativa pela falta de produção (aplasia de série vermelha). Anemia por sangramento agudo está descartada, pois não há relato de sangramento; para apresentar hemoglobina neste valor, deveria ter exteriorizado de alguma forma. Anemia carencial não faz parte do diagnóstico diferencial neste caso, pois o quadro clínico seria de evolução lenta; a ferropriva apresentaria microcitose importante para hemoglobina tão baixa; e a megaloblástica apresentaria VCM alto e comprometimento das demais séries. Dentre as anemias hemolíticas, há 2 hipóteses principais: - Hemolítica autoimune: neste caso, poderia ser idiopática, desencadeada por agente infeccioso (principalmente Mycoplasma e mononucleose) ou por medicamento; - Hemólise por deficiência congênita enzimática (G6PD ou piruvatoquinase): o processo infeccioso levou ao uso de medicamento que desencadeou a crise hemolítica. Na aplasia de série vermelha, é sempre necessário excluir algum agente etiológico, que pode ser: - Infecção pelo parvovírus B19; - Infecção por outros agentes virais: vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da hepatite C, HIV, entre outros; - Timoma; - Doença maligna linfoide; - Associação a outras doenças imunológicas. b) É impossível seguir o raciocínio clínico em casos de anemia sem a contagem de reticulócitos. Primeiramente, é necessário definir se a anemia é hiper ou hipoproliferativa. O 2º exame imprescindível é a análise do sangue periférico. c) A paciente apresenta quadro sugestivo de aplasia pura de série vermelha: anemia normocítica com reticulocitopenia intensa e leucograma e plaquetograma normais; instala-se de forma aguda, após quadro febril. Necessita de mielograma para confirmação diagnóstica, em que se espera encontrar diminuição extrema ou ausência de precursores eritroides. O mielograma também ajuda a afastar algumas doenças linfoides malignas.
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CASOS CLÍNICOS
Caso 4
QUESTÕES
HEMATOLOGIA - QUESTÕES
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2012 - PUC-RS 309. Observe os 3 proteinogramas e escolha a alternativa correta:
a) b) c) d) e)
de ligação à lecitina alternativa clínica reconhecedora desconhecida Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UNIRIO 311. Um homem de 23 anos refere edema periorbitário e de MMII, frio e indolor, associado à redução importante do volume urinário, náuseas, vômitos e aparecimento de petéquias e púrpuras não palpáveis, principalmente em MMII, evoluindo há 10 dias. Nega febre, artralgias ou artrite, infecção de vias aéreas superiores recentes, uso de drogas ilícitas ou de medicamentos. Na anamnese dirigida referiu apenas cefaleia difusa; ao exame, escleróticas subictéricas; FR = 22irpm; FC = 98bpm; PA = 150x100mmHg; Tax = 36,8°C; coração em ritmo regular de 2 tempos, sem sopros. Pulmões com MV difusamente audível, sem adventícios. EAS demonstra proteínas (++), hemácias 20/ campo, raros cilindros hemáticos. Hemograma com Hb = 10g%, leucócitos = 10.200/mm3 e plaquetas = 45.000/ mm3; ureia = 80mg%, creatinina = 2,2mg%, Coombs negativo; DLH elevada cerca de 4 vezes, hiperbilirrubinemia indireta. Para o diagnóstico do quadro relatado, o exame, dentre os citados, que mais contribuiria, seria: a) ecocardiograma transtorácico b) pesquisa de anti-DNA dupla hélice c) semiologia do sangue periférico d) cultura de urina com contagem de colônias e) ultrassonografia dos rins e vias urinárias Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
a) os 3 exames são variantes de normalidade b) o exame A é normal, o exame B sugere autoimunidade e o exame C sugere mieloproliferação monoclonal c) o exame A sugere mieloproliferação monoclonal, o exame B é normal e o exame C sugere autoimunidade d) o exame A sugere autoimunidade, o exame B é normal e o exame C sugere mieloproliferação monoclonal e) o exame A sugere autoimunidade, o exame B sugere mieloproliferação monoclonal e o exame C é normal
2011 - UFG 312. O southern blot como método de análise de nucleotídeos é utilizado para análise de: a) RNA b) DNA c) proteína d) alelo específico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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2011 - HNMD 310. Quanto à via de ativação do complemento, aquela que é iniciada pelo reconhecimento de marcadores de superfície celular bacterianos, denomina-se:
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QUESTÕES
2012 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 308. Assinale a alternativa correta: a) a complicação mais frequente do tratamento da leucemia linfocítica crônica é a síndrome da lise tumoral b) a definição da neutropenia febril é a elevação da temperatura oral acima de 38,3°C em uma ocasião ou acima de 38°C por mais de 1 hora em um indivíduo com a contagem de neutrófilos abaixo de 500/mm3. Após o seu diagnóstico, é imperativo o início do tratamento com antibióticos de largo espectro c) a fisiopatologia da insuficiência renal no mieloma múltiplo envolve a infiltração do parênquima renal por células tumorais d) o linfoma de Hodgkin é uma das neoplasias linfocitárias de pior prognóstico no adulto, com taxas de cura abaixo de 50% nos indivíduos tratados
COMENTÁRIOS
um quadro de alcalose metabólica. É necessária atenção a pacientes que recebem muitas transfusões de hemocomponentes, pois existem complicações com o veículo para armazenamento desses componentes. Gabarito = B
Transplante de células-tronco hematopoéticas Questão 302. TMO autogênico (ou autólogo) constitui transplante de células precursoras hematopoéticas provenientes do próprio paciente; TMO alogênico constitui transplante de células precursoras hematopoéticas provenientes de outro indivíduo, em geral parente de 1º grau (neste caso, denominado aparentado); TMO singênico é aquele em que o doador é irmão gêmeo do receptor. Para obter as células-tronco, deve-se realizar coleta diretamente da medula óssea presente na crista ilíaca ou no cordão umbilical ou, de forma indireta, pela mobilização de tais células da medula para o sangue periférico, procedimento realizado com equipamentos específicos. Mielograma, biópsia de medula óssea e investigação de várias doenças infecciosas (hepatite B, hepatite C, HIV, citomegalovírus) fazem parte do arsenal de exames complementares realizados previamente ao TMO no receptor e, estes últimos, no doador (no caso de TMO alogênico). São muitas as complicações inerentes ao procedimento, como infecciosas, responsáveis por grande morbimortalidade (infecções virais e bacterianas), a doença do enxerto versus hospedeiro aguda e crônica, que pode se manifestar em qualquer órgão (mais comumente na pele, no trato gastrintestinal e no fígado). A diarreia é complicação que pode ter etiologia variada (regime de condicionamento pré-TMO, infecção, drogas etc.). As principais indicações para os transplantes de forma alogênica são leucemia mieloide aguda, anemia aplásica e síndrome mielodisplásica; para os autólogos, podemos citar linfomas (sobretudo não Hodgkin agressivos) e mieloma múltiplo. Portadores de hemoglobinopatias graves e refratárias ao tratamento-padrão podem ser considerados candidatos a este tratamento, mas não é terapia de rotina. Gabarito = C Questão 303. A LMC é uma mielopatia clonal, rara em Pediatria, e corresponde a 3 a 5% das leucemias da infância. Caracteriza-se por hiperplasia mieloide, hematopoese extramedular e pelo marcador específico – cromossomo Filadélfia. As opções de tratamento, além do transplante de medula óssea, incluem hidroxiureia (sem impacto na sobrevida, apenas sintomático), alfainterferona e mais recentemente mesilato de imatinibe. O uso de imatinibe em Pediatria é relativamente recente e são escassos os dados da literatura sobre os efeitos em longo prazo, sendo o transplante ainda considerado o tratamento de 1ª linha para as crianças com doador disponível. Bussulfano é medicamento
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altamente tóxico em longo prazo, não tendo mais indicação frente ao arsenal terapêutico atual. Citarabina, antigamente era utilizada em associação ao interferon nos pacientes sem resposta inicial ao mesmo. Gabarito = E Questão 304. A aplasia de medula óssea apresenta várias opções de tratamento como a globulina antitimócito, ciclosporina, ciclofosfamida, podendo ainda considerar o uso de andrógenos e corticosteroides, mas o tratamento de escolha para pacientes com menos de 45 anos é o transplante de medula óssea. Gabarito = B Questão 305. A anemia aplástica severa é uma patologia benigna, em que não há necessidade do efeito do “enxerto contra a doença”, como nas leucemias, portanto com uma chance maior de cura com o TMO, ou seja, o enxerto não deve suprimir a medula nativa que era doente, o enxerto deve apenas ocupar um lugar que efetiva “vazio”. Não há indicação para TMO alogênico no câncer de pulmão. Gabarito = C
Outros temas Questão 306. A Figura mostra o empilhamento de hemácias, fenômeno denominado hemácias “em rouleaux”, que ocorre na presença de proteínas anormais em excesso no plasma, como nas hiperglobulinemias do mieloma múltiplo. A seguir, para comparação, as demais alterações citadas nas alternativas: Hipocromia
Esferócitos