VOLUME
2
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma divisão. Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da disciplina de Infectologia. Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Durval Alex Gomes e Costa
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Tuberculose ................................. 21
Capítulo 5 - Dengue ........................................65
1. Epidemiologia .............................................................. 21 2. Fisiopatologia .............................................................. 22 3. Apresentação clínica .................................................... 23 4. Procura de casos - “busca ativa” ................................. 26 5. Tratamento .................................................................. 30 6. Efeitos colaterais.......................................................... 33 7. Situações especiais ...................................................... 34 8. Seguimento ................................................................. 37 9. Prevenção .................................................................... 37 10. Resumo ...................................................................... 40
1. Etiologia ....................................................................... 65 2. Transmissão ................................................................. 65 3. Epidemiologia ............................................................. 66 4. Fisiopatogenia ............................................................. 67 5. Quadro clínico e classificação ...................................... 68 6. Avaliação laboratorial e diagnóstico ............................ 70 7. Tratamento .................................................................. 71 8. Prevenção .................................................................... 72 9. Resumo ........................................................................ 73
Capítulo 2 - Hanseníase ................................ 41
r s O 0
1. Introdução ................................................................... 41 2. Histórico ...................................................................... 43 3. Agente etiológico......................................................... 43 4. Imunopatogenia e fatores genéticos ........................... 44 5. Classificação ................................................................ 45 6. Diagnóstico .................................................................. 47 7. Tratamento .................................................................. 48 8. Estados reacionais ....................................................... 49 9. Prevenção e vigilância epidemiológica ........................ 50 10. Hanseníase e gravidez ............................................... 50 11. Resumo ...................................................................... 50
Capítulo 3 - Paracoccidioidomicose............... 51 1. Introdução ................................................................... 51 2. Mecanismo de infecção ............................................... 52 3. Diagnóstico .................................................................. 54 4. Tratamento .................................................................. 55 5. Resumo ........................................................................ 56
Capítulo 4 - Doença de Chagas...................... 57 1. Introdução ................................................................... 57 2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença .................. 58 3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ................ 59 4. Diagnóstico .................................................................. 62 5. Tratamento .................................................................. 63 6. Prevenção de novos casos ........................................... 63 7. Resumo ........................................................................ 63
lugar!
Capítulo 6 - Icterícias febris ............................75 1. Introdução .................................................................. 75 2. Febre amarela.............................................................. 75 3. Malária ........................................................................ 78 4. Leptospirose ................................................................ 85 5. Febre tifoide ................................................................ 90 6. Resumo ........................................................................ 93
Capítulo 7 - Hepatites virais ...........................95 1. Introdução ................................................................... 95 2. Hepatite A.................................................................... 95 3. Hepatite B .................................................................... 98 4. Hepatite C .................................................................. 104 5. Hepatite D ................................................................. 109 6. Hepatite E ................................................................. 110 7. Em gestantes ............................................................ 111 8. Resumo ...................................................................... 111
Capítulo 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas .........................................................113 1. Introdução ................................................................ 113 2. Leishmaniose visceral ............................................... 113 3. Esquistossomose ....................................................... 117 4. Resumo ...................................................................... 121
Capítulo 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa...................................................... 123 1. Introdução ................................................................. 123 2. Epidemiologia ........................................................... 123
3. Virologia e fisiopatologia ........................................... 123 4. Manifestações clínicas ............................................... 124 5. Complicações ............................................................ 125
Capítulo 13 - Acidentes por animais peçonhentos ..................................................155
Capítulo 10 - Citomegalovírus ..................... 129
1. Introdução ................................................................. 155 2. Acidentes por serpentes ............................................ 155 3. Acidentes por aranhas ............................................... 158 4. Acidentes causados por escorpiões........................... 159 5. Acidentes causados por insetos ................................ 160 6. Resumo ...................................................................... 160
1. Introdução ................................................................. 129
Capítulo 14 - Parasitoses intestinais ...........161
6. Diagnóstico ................................................................ 126 7. Tratamento ................................................................ 126 8. Resumo ...................................................................... 127
2. Infecção aguda .......................................................... 129 3. Infecção em AIDS ....................................................... 130 4. Infecção em transplantados ...................................... 131 5. Infecção congênita..................................................... 133 6. Tratamento ............................................................... 133 7. Resumo ...................................................................... 134
Capítulo 11 - Toxoplasmose .........................135 1. Introdução ................................................................. 135 2. Etiologia e transmissão .............................................. 135 3. Imunocompetentes ................................................... 136 4. Imunossuprimidos ..................................................... 136 5. Pacientes com AIDS ................................................... 137 6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes ........... 138 7. Toxoplasmose congênita ........................................... 138 8. Diagnóstico ............................................................... 139 9. Tratamento ............................................................... 140 10. Resumo .................................................................... 140
Capítulo 12 - Imunizações e terapia pósexposição .......................................................143 1. Introdução ................................................................ 143 2. Mordeduras de animais domésticos ......................... 143 3. Tétano acidental ........................................................ 144 4. Raiva .......................................................................... 147 5. Outras doenças passíveis de imunização pós-exposição ........................................................... 149 6. Acidente com material biológico ............................... 150 7. Calendário nacional de vacinação ............................. 152 8. Resumo ...................................................................... 153
1. Introdução ................................................................. 161 2. Helmintos .................................................................. 162 3. Ancilostomíase .......................................................... 164 4. Estrongiloidíase ......................................................... 165 5. Toxocaríase ................................................................ 166 6. Teníase e cisticercose ................................................ 167 7. Himenolepíase ........................................................... 168 8. Enterobíase ............................................................... 168 9. Tricuríase ................................................................... 169 10. Protozoários ............................................................ 169 11. Giardíase.................................................................. 171 12. Cólera ...................................................................... 172 13. Resumo .................................................................... 172
Capítulo 15 - Principais antimicrobianos ....175 1. Antibióticos................................................................ 175 2. Antifúngicos ............................................................... 186 3. Antiparasitários ......................................................... 190 4. Antivirais .................................................................... 192 5. Resumo ...................................................................... 193
Capítulo 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)............................................................195 1. Introdução ................................................................. 195 2. Histórico .................................................................... 195 3. Patogênese e transmissão ......................................... 196 4. Quadro clínico ........................................................... 197 5. Diagnóstico laboratorial ............................................ 198 6. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral .................... 198 7. Indicações de internação hospitalar .......................... 199 8. Resumo ...................................................................... 200
Casos Clínicos ...............................................201
QUESTÕES Cap. 1 - Tuberculose ...................................................... 215 Cap. 2 - Hanseníase ....................................................... 228 Cap. 3 - Paracoccidioidomicose ..................................... 232 Cap. 4 - Doença de Chagas ............................................ 234 Cap. 5 - Dengue ............................................................. 235 Cap. 6 - Icterícias febris ................................................. 244 Cap. 7 - Hepatites virais ................................................. 248 Cap. 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..................... 264 Cap. 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa ............ 267 Cap. 10 - Citomegalovírus ............................................. 269 Cap. 11 - Toxoplasmose ................................................. 270 Cap. 12 - Imunizações e terapia pós-exposição ............. 270 Cap. 13 - Acidentes por animais peçonhentos .............. 277 Cap. 14 - Parasitoses intestinais .................................... 280 Cap. 15 - Principais antimicrobianos ............................. 286 Cap. 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) .......... 292 Outros temas ................................................................ 294
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Tuberculose ...................................................... 299 Cap. 2 - Hanseníase ....................................................... 310 Cap. 3 - Paracoccidioidomicose ..................................... 315 Cap. 4 - Doença de Chagas ............................................ 316 Cap. 5 - Dengue ............................................................. 317 Cap. 6 - Icterícias febris ................................................. 326 Cap. 7 - Hepatites virais ................................................. 330 Cap. 8 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..................... 346 Cap. 9 - Síndrome da mononucleose infecciosa ............ 349 Cap. 10 - Citomegalovírus ............................................. 351 Cap. 11 - Toxoplasmose ................................................. 352 Cap. 12 - Imunizações e terapia pós-exposição ............. 352 Cap. 13 - Acidentes por animais peçonhentos .............. 362 Cap. 14 - Parasitoses intestinais .................................... 365 Cap. 15 - Principais antimicrobianos ............................. 371 Cap. 16 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) .......... 377 Outros temas ................................................................ 379
Referências bibliográficas ........................... 383
INFECTOLOGIA CAPÍTULO
2
Hanseníase Carolina Barbieri / Durval A. G. Costa / Carolina dos Santos Lázari
1. Introdução A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), capaz de determinar incapacidades permanentes e estigmatizantes se não tratada precocemente. O M. leprae é do mesmo gênero do Mycobacterium tuberculosis, sendo espécies que possuem características semelhantes (como crescimento lento, doença insidiosa, contágio semelhante e infectividade parecidas). Isto implica nas drogas utilizadas para tratamento,
algumas com ação entre as 2 espécies. A hanseníase se difere da tuberculose, no entanto, por crescimento ainda mais lento da sua micobactéria e predileção por nervos, o que a micobactéria da tuberculose raramente causa. Nacionalmente, a hanseníase continua a ser um problema de saúde pública, com prevalência variável nas diferentes regiões brasileiras, onde são caracterizadas desde áreas não endêmicas, como Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo, até hiperendêmicas, como as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Figura 1 - Taxas de prevalência da hanseníase no mundo, em janeiro de 2011 Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS).
41
No Brasil, foram divulgados, no início de 2012, dados que mostraram a incidência de novos casos com queda de 15% em relação a 2010 (30.298 casos novos em 2011 em comparação com os 34.894 casos novos de 2010). Apesar da queda, o Brasil ainda é o 2º país no mundo em número de casos novos, perdendo apenas para a Índia (que em 2011 teve mais de 150.000 casos novos). Entretanto, o coeficiente de prevalência é o método utilizado mundialmente para estabelecer limiares e definir extinção de doença. No Brasil, a prevalência da hanseníase caiu para 1/3 do que era há 9 anos. Enquanto em 2003 o coeficiente de prevalência era de 4,52 por 10.000 habitantes, em 2011 foi de 1,24 por 10.000 habitantes. Esta queda importante reflete diferentes situações quando se comparam as regiões do Brasil, de acordo com a Tabela 1:
Considerando agora os estados da federação, enquanto estados que já foram de prevalência média em passado recente conseguiram prevalência ideal abaixo de 1 por 10.000 habitantes (como Minas Gerais), outros estados pioraram seus números, a exemplo de Mato Grosso e Tocantins, que são os estados com maior prevalência de hanseníase hoje no Brasil. A classificação da endemicidade da hanseníase varia de acordo com os valores de prevalência. Do ponto de vista do conhecimento que o acadêmico deve ter para a realização da prova, os extremos da tabela são os valores mais importantes: - Baixo: <1 caso por 10.000 habitantes; - Hiperendêmico: >4 casos por 10.000 habitantes.
Tabela 1 - Número do registro ativo e coeficientes de prevalência de hanseníase por região, Brasil (2011)
Regiões
Registros ativos
Prevalências Parâmetros
Norte
5.196
3,28
Médio
Nordeste
8.294
1,56
Médio
Sudeste
4.481
0,56
Baixo
Sul
1.259
0,46
Baixo
Centro-Oeste
4.430
3,15
Médio
Brasil
23.660
1,24
Médio
* Taxa por 10.000 habitantes Fonte: Sinan/SVS-MS.
Figura 2 - Realidade mais recente da hanseníase no Brasil Fonte: SINAN/SVS-MS.
Figura 3 - Distribuição da prevalência de hanseníase nos estados brasileiros. Note que os estados em azul conseguiram a meta da OMS, que é uma prevalência abaixo de 1 caso por 10.000 habitantes. Por outro lado, os estados das regiões Norte e Centro-Oeste mostram situação preocupante, com prevalência que beira 8 casos por 10.000 habitantes (considerada hiperendêmica) Fonte: SINAN/SVS-MS.
42
INFECTOLOGIA CAPÍTULO
3
Paracoccidioidomicose Durval A. G. Costa
1. Introdução A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença infecciosa causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. É também conhecida como blastomicose sul-americana, mas este termo deve ser evitado (já que a blastomicose é outra doença causada por fungo semelhante, mas não existente no Brasil). Os fungos são amplamente divididos em 2 tipos: os leveduriformes (como a Candida) e os filamentosos (como o Aspergillus). Entretanto, alguns fungos conseguiram a capacidade de se adaptar para leveduriformes ou filamentosos de acordo com as condições de temperatura, tendo ampla capacidade de sobrevivência. É o caso do P. brasiliensis, que por esse motivo ganha o nome de dimórfico (demonstra as 2 apresentações). Na temperatura corpórea (37°C), a forma a ser procurada é a leveduriforme. Em compensação, na temperatura do ambiente (em torno de 25°C) a forma apresentada é a filamentosa. Eventualmente, o P. brasiliensis é encontrado no solo e em alguns animais silvestres (como o tatu). Entretanto, não é definido o habitat (ou ecologia) mais prevalente. Em geral, considera-se maior a prevalência no ambiente rural (não necessariamente ligado a plantas ou capim, como já pensado).
Figura 1 - Formato característico de “leme” na forma encontrada no ser humano
Figura 2 - Coloração com célula do P. brasiliensis (seta). A visualização do agente é difícil, mas realiza o diagnóstico
A prevalência da PCM se dá principalmente na América do Sul, com maior incidência no Brasil. Há casos descritos na Venezuela, Colômbia e Argentina. A derrubada de florestas, a expansão demográfica e a melhora do diagnóstico têm feito uma mudança na distribuição da área endêmica brasileira. A Figura 3 representa a prevalência recente.
Figura 3 - A área de prevalência da PCM se concentra na América do Sul, entre os paralelos 20 e 35. O Brasil é o país com maior número de casos descritos e onde se mantém prevalência importante da doença Fonte: Shikanai et al.
51
Mesmo em áreas endêmicas, nem todos que entram em contato com o fungo desenvolvem a doença. Estima-se que metade dos pacientes expostos não apresente qualquer sinal clínico. Entretanto, a incidência de PCM em pacientes mudou completamente após a epidemia da AIDS, já que a apresentação nesta população costuma ser mais agressiva e disseminada.
2. Mecanismo de infecção O mecanismo de infecção da PCM é muito semelhante ao da tuberculose em vários aspectos. O 1º é a maneira como o fungo entra no organismo, que é por via inalatória. Após entrar nos pulmões, os conídios vão até a região dos alvéolos, onde germinam, transformando-se em leveduras. Ocorre pela presença das leveduras nos alvéolos a formação de um granuloma, mediado por resposta celular tipo 1. A partir dessa lesão inicial ocorre disseminação para outros tecidos, por via hematogênica. A infecção pode se desenvolver primariamente, mas na maioria dos casos ocorrerá a formação de um complexo primário, com latência da doença. Caso o paciente tenha fatores que facilitem a infecção fúngica, como desnutrição, alcoolismo, tabagismo ou, ainda, imunodepressão, ocorrerá reativação do complexo primário (novamente com semelhança à tuberculose). A doença é mais comum em homens do que em mulheres, e isto é inferido pela presença do estrogênio nas mulheres, que inibe o crescimento do fungo. Quanto mais aguda a forma, maior a quantidade de anticorpos e menor a resposta celular. Ao contrário, quanto mais crônica a doença, melhor a resposta imune, porém, menor a quantidade de anticorpos. Por esse motivo, geralmente os granulomas da PCM são ricos em eosinófilos, mas nem sempre são ricos em bacilos. Se houver muitos bacilos no granuloma, geralmente a doença evolui com necrose associada, novamente se assemelhando à evolução da tuberculose.
b) Paracoccidioidomicose doença - Forma aguda/subaguda: esta forma clínica é também conhecida como forma juvenil, porque acontece normalmente em crianças e adolescentes. Existem sintomas que são típicos, distribuídos desde o acometimento ganglionar (mais comum) até lesões cutâneas. Está relacionada à resposta imune que ainda não está completamente formada ou não conseguiu responder a tempo (pode ocorrer em adultos, inclusive, por conta disso). Nesses casos a forma pulmonar não é visível claramente. Tabela 2 - Sintomas da fase aguda em ordem de frequência - Linfadenomegalia – sintoma mais frequente – pode ser massa abdominal inclusive; - Manifestações digestivas; - Hepatoesplenomegalia; - Envolvimento osteoarticular: osteomielites são frequentes; - Lesões cutâneas.
Figura 4 - Forma aguda/subaguda. Neste tipo de lesão os nódulos são sempre presentes – muito frequentemente em cadeia cervical. O diagnóstico diferencial é feito com tuberculose, tumores e as infecções TORSCH (toxoplasmose, rubéola, sífilis, citomegalovírus e herpes) Fonte: Shikanai et al.
A - Formas clínicas Tabela 1 - Formas clínicas - PCM infecção; - PCM doença: · Forma aguda/subaguda ou juvenil; · Forma crônica ou adulta: * Unifocal; * Multifocal. - PCM sequelar ou residual.
a) Paracoccidioidomicose infecção Este subtipo engloba os indivíduos que apresentaram contato com o P. brasiliensis, desenvolveram a infecção, mas não apresentam sintomas. Representaria, portanto, a forma latente da doença. Caso seja feita sorologia para PCM, esta será positiva; no entanto, não há sinais/sintomas de doença.
52
Figura 5 - Exemplo de forma aguda. A lesão de pele disseminada pode aparecer como resultado da baixa imunidade associada à disseminação hematogênica Fonte: Shikanai et al.
2 VOLUME
CASOS CLÍNICOS
INFECTOLOGIA 2013 - FMUSP
Razão de chances para anti-HCV +
Intervalo de 95% de confiança
p
Hospitalização: durante a vida
1,44
0,94 a 2,21
0,09
Rede sanitária: fossa séptica
1,39
0,91 a 2,12
0,13
Rede sanitária: esgoto a céu aberto, rio ou córrego
2,53
1,38 a 4,64
0,003
Fatores
1. As questões que seguem utilizam dados adaptados do
Resultado dos testes sorológicos para hepatite B (Brasil, 2006) Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
-
-
-
-
+
-
-
-
10
-
+
-
-
1.500
-
+
+
-
70
-
+
+
+
20
HBsAg HBeAg
Número de indivíduos
b) Segundo os resultados, cite as exposições que se apresentaram como fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C neste estudo. CASOS CLÍNICOS
Inquérito Nacional de Prevalência de Hepatites Virais na população brasileira de 10 a 69 anos de idade, realizado em 2006 pelo Ministério da Saúde. Em uma amostra representativa da população brasileira nessa faixa etária, foram realizados testes sorológicos para as hepatites B e C. O tamanho da amostra foi de 20.000 indivíduos. Nesse estudo, foi considerado nível de significância estatística de 5%. A Tabela a seguir mostra os resultados da investigação para hepatite B.
18.400
Considere a sorologia para hepatite B o exame padrão-ouro para o diagnóstico. a) Qual é a prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B, presente na amostra estudada, no momento do inquérito?
O Inquérito investigou também alguns potenciais fatores de risco para infecção pregressa pelo vírus da hepatite C. A Tabela seguinte traz alguns resultados dessa investigação. Razão de chances para anti-HCV +
Intervalo de 95% de confiança
p
Idade (anos)
1,02
1,01 a 1,04
0,001
Uso de droga injetável
6,65
2,47 a 17,9
0,0001
Escolaridade – níveis médio e superior
0,67
0,49 a 0,92
0,013
Renda >3 salários mínimos
0,8
0,63 a 0,98
0,04
Injeção com seringa de vidro
1,52
0,97 a 2,36
0,06
Hospitalização: nos últimos 12 meses
1,9
1,03 a 3,51
0,04
Fatores
Outro exame para o diagnóstico para hepatite C (teste A) foi testado nesta mesma amostra de 20.000 indivíduos e comparado com o seu padrão-ouro. Ambos os testes foram feitos na totalidade da amostra. O teste A resultou positivo em 360 indivíduos. A sensibilidade do teste A é de 90%, e, nessa amostra, seu valor preditivo positivo foi de 75% = 3/4. c) Com base nos dados do parágrafo, estime a prevalência de hepatite C na amostra.
2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)
2.
Um homem de 40 anos, com quadro de 5 dias de febre, tosse, dispneia, queda do estado geral e antecedente de etilismo (1 garrafa de aguardente ao dia), parou de beber há 3 dias. Ao exame, sudoreico, Tax = 37,4°C, FC = 120bpm, tremores de extremidades e PA = 165x105mmHg. Aparelho respiratório: ausculta com crepitações à direita.
203
CASOS CLÍNICOS Caso 4 a) Acometimento oral na forma crônica da paracoccidioidomicose; estomatite moriforme. b) Paracoccidioidomicose (PCM). Sendo a PCM uma micose sistêmica, qualquer sítio orgânico pode ser acometido. A atenção do observador deve ser inicialmente dirigida ao estado geral do paciente e, então, aos órgãos e sistemas mais frequentemente comprometidos segundo as formas de apresentação da doença: PCM aguda/ subaguda e PCM crônica. - Classificação das formas clínicas da PCM: · PCM infecção; · PCM doença; · Forma aguda/subaguda; · Forma crônica; · Unifocal; · Multifocal; · Forma residual ou sequelar. - Forma crônica (tipo adulto): responde por mais de 90% dos pacientes e apresenta-se principalmente em adultos entre os 30 e 60 anos, predominantemente, do sexo masculino. A doença progride lentamente, de forma silenciosa, e pode levar anos para ser diagnosticada. As manifestações pulmonares estão presentes em 90%. É chamada de apresentação unifocal quando a micose está restrita a somente 1 órgão. Os pulmões podem ser os únicos órgãos afetados em até 25% dos casos. Geralmente, a doença envolve mais de 1 órgão simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões, mucosas e pele os sítios mais acometidos pela infecção. c) - Raio x simples de tórax (posteroanterior e perfil); - Ultrassonografia abdominal; - Hemograma completo; - Velocidade de hemossedimentação; - Provas bioquímicas hepáticas: ALT, AST, gamaglutamiltransferase, fosfatase alcalina; - Eletroforese de proteínas; - Avaliações renal e metabólica: creatinina, sódio e potássio. d) Neoplasia de boca, histoplasmose, sarcoidose, aspergilose, micobacteriose. e) O padrão-ouro para o diagnóstico de PCM é o encontro de elementos fúngicos sugestivos de P. brasiliensis em exame a fresco de escarro ou outro espécime clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) e/ou fragmento de biópsia de órgãos supostamente acometidos. f) O manejo terapêutico da PCM deve, obrigatoriamente, incluir medidas de suporte às complicações clínicas associadas ao envolvimento de diferentes órgãos pela micose, além da terapêutica antifúngica específica. Os pacientes deverão ser acompanhados periodicamente, até apresentarem os critérios de cura. Diferente de outros fungos patogênicos, P. brasiliensis é um fungo sensível à
210
maioria das drogas antifúngicas, inclusive aos sulfamídicos. Consequentemente, vários antifúngicos podem ser utilizados para o tratamento, como anfotericina B, sulfamídicos (sulfadiazina, associação sulfametoxazol-trimetoprima), azólicos (cetoconazol, fluconazol, itraconazol). Esquema de tratamento ambulatorial para formas leves e moderadas de PCM Medicamentos
Doses
- Adultos: 200mg/d, logo após uma das refeições principais (almoço ou jantar), em uma única tomada; Itraconazol - Crianças: <30kg e >5 anos, 5 a 10mg/kg/d, ajudar a dose não abrindo a cápsula. - Adultos: trimetoprima, 160 a 240mg, sulfametoxazol, Sulfame800 a 1.200mg VO, 12/12h; toxazol-tri- Crianças: trimetoprima, 8 a metoprima 10mg/kg, sulfametoxazol, 40 a 50mg/kg VO, 12/12h.
Duração do tratamento 6 a 12 meses nas formas leves e 12 a 18 meses nas formas moderadas 12 meses nas formas leves e 18 a 24 meses nas formas moderadas
Caso 5 a) Infiltrado pulmonar localizado e imagem cavitária no ápice do pulmão direito. b) Tuberculose pulmonar. c) Principais e primeiros exames: - Hemograma; - Baciloscopia no escarro; - Anti-HIV; - Bioquímica com TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, sódio, potássio; - Outros exames devem ser solicitados para verificar a severidade da doença, prognóstico etc., porém, para diagnóstico diferencial, são os primeiros que deveriam ser solicitados. d) Principal hipótese: tuberculose pulmonar. Diagnósticos diferenciais: pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades. e) São utilizados os seguintes métodos: bacterioscópico (baciloscopia e cultura), radiológico, prova tuberculínica, anatomopatológico (histológico e citológico) e de biologia molecular. f) O tratamento consiste em esquema básico: rifampicina + isoniazida (6 meses) e pirazinamida (2 meses). Em 2009, o Ministério da Saúde lançou uma nota técnica sobre mudanças de tratamento: A 1ª mudança consiste na introdução do etambutol como 4º fármaco na fase intensiva de tratamento (2 primeiros meses) do esquema básico e tem, como justificativas, a constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6%) e a resistência primária à
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QUESTÕES
2007 - UFRN 93. Um paciente, de 43 anos, apresenta quadro de infiltrações nas orelhas externas, madarose, ressecamento da pele e dos membros, dor articular, espessamento do nervo ulnar e astenia. Mitsuda negativo. A classificação e a forma de tratamento dessa hanseníase corretamente associadas são: a) poliquimioterapia multibacilar - forma virchowiana b) poliquimioterapia paucibacilar - forma dimorfa c) poliquimioterapia paucibacilar - forma virchowiana d) poliquimioterapia multibacilar - forma dimorfa Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2006 - FESP-RJ 94. Um homem de 46 anos queixa-se de hipoestesia e redução de força muscular na mão direita. Ao exame físico, nota-se espessamento importante do nervo ulnar, redução da força muscular, principalmente durante a extensão do punho, e anestesia superficial no aspecto palmar ulnar e no dorso da mão, em que se nota hipopigmentação circunscrita e anidrose. Caracteriza-se, no caso, o diagnóstico de: a) neuropatia tomaculosa b) hanseníase tuberculoide c) axonopatia virchowiana d) esclerose múltipla
d) dapsona diária + clofazimina diária + clofazimina e rifampicina mensal por 18 meses e) dapsona diária + clofazimina diária + clofazimina e rifampicina mensal por 24 meses Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Paracoccidioidomicose 2014 - FHEMIG 97. O achado dos micro-organismos a seguir (Figura – coloração pela prata metenamina), em paciente com linfonodomegalia e lesões ulceradas cutâneo-mucosas, permite o diagnóstico de:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2006 - SES-PE 95. Sobre a hanseníase, é correto afirmar que: a) o teste de Mitsuda é usado para o diagnóstico de hanseníase b) pacientes com a forma indeterminada da doença podem evoluir para uma das outras formas clínicas ou curar espontaneamente c) o exame histopatológico da lesão cutânea é essencial para o estabelecimento do diagnóstico d) a forma virchowiana costuma ser observada em pacientes com deficiência da imunidade humoral e) as reações hansênicas do tipo I são mais comuns nas formas polares da doença (tuberculoide e virchowiana) Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2006 - SUS-CE 96. Qual é o tratamento preconizado no Brasil para hanseníase multibacilar? a) dapsona diária + rifampicina mensal durante 6 meses b) dapsona diária + rifampicina mensal por 12 meses c) dapsona diária + clofazimina diária + clofazimina e rifampicina mensal por 12 meses
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a) b) c) d)
cromomicose leishmaniose cutâneo-mucosa hanseníase virchowiana paracoccidioidomicose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFES 98. Um paciente de 25 anos, trabalhador rural, com perda de peso e episódios de febre nos últimos 30 dias, ao exame físico apresenta gânglios cervicais aumentados, um deles se diferenciando por sinais inflamatórios evidentes, e baço a 3cm do rebordo costal esquerdo. A hipótese diagnóstica mais provável é: a) síndrome mononucleose/toxoplasmose b) histoplasmose aguda c) leishmaniose visceral d) paracoccidioidomicose e) doença linfoproliferativa Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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COMENTÁRIOS
Questão 5. - Infelizmente, a incidência de tuberculose no Brasil permanece alarmante, o que se deve sobretudo ao fato de haver muitos bacilíferos que não sabem que estão disseminando tuberculose, pois são pouco sintomáticos ou mal diagnosticados. Por isso, as políticas públicas de tratamento de tuberculose no Brasil se voltam sempre para novos diagnósticos e tratamentos de bacilíferos como foco; - O controle populacional com radiografias seria medida interessante, mas muito trabalhosa e onerosa; - A disponibilização gratuita da medicação é importante, mas de nada adianta se não há novos diagnósticos; - O diagnóstico precoce é muito importante, entretanto, se houver capacitações para diagnóstico e não houver centros de tratamento, o problema se perpetua. Vemos exemplo disso no sistema penitenciário, em que muitas vezes o paciente faz diagnóstico, mas demora até conseguir consulta e acaba iniciando tratamento com prescrições de enfermagem; - A vigilância epidemiológica é parte importante do acompanhamento da tuberculose; identifica os pacientes em tratamento, as possíveis resistências e os abandonos. Faz parte do acompanhamento, mas não é o foco inicial do programa. Gabarito = B Questão 6. - Classicamente, o único tratamento que merece uso de corticoides e extensão por 9 meses é o de tuberculose no sistema nervoso central. A melhor resposta é a alternativa “d”, portanto; - Qualquer tuberculose pode ter seu tratamento estendido, entretanto, dependendo da resposta clínica durante o tratamento; - As tuberculoses extrapulmonares também podem ser tratadas por mais de 6 meses, entretanto isso não é a regra (que foi a pergunta). Portanto, tuberculose óssea (quase sempre mais que 6 meses), intestinal e ocular (muitas vezes de tratamento empírico) são todas extrapulmonares; - A tuberculose pleural é considerada infectada por contiguidade ao pulmão, e apesar de ser extrapulmonar também é normalmente tratada por 6 meses, a exemplo da pulmonar. Gabarito = D Questão 7. A definição de caso-índice é o 1º caso que efetivamente transmitiu determinada doença. Aplicando isso para a tuberculose, o caso-índice na investigação de tuberculose ativa é aquele bacilífero (baciloscopia positiva), sendo o 1º caso a aparecer considerado o índice. - Paciente com baciloscopia negativa não seria capaz de transmitir, condição essencial para ser índice; - Aqueles que convivem em um mesmo ambiente com paciente diagnosticado são casos suspeitos; - Crianças que manifestam tuberculose após transmissão de adulto bacilífero são contactuantes, mas não necessariamente índice, porque este é quem transmitiu;
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- O fato de conviver com pessoas com HIV não indica ser índice. Observação: evitar sempre usar o termo “aidético”. É pejorativo e desagradável. Gabarito = C Questão 8. - Estima-se que o tratamento da infecção latente por tuberculose (conhecido antigamente como quimioprofilaxia) seja feito independente de tempo, mas se relaciona ao número de doses mínimas. Seria o equivalente a 6 meses de tratamento em adultos. Em pacientes com HIV, poderia ser estendido para 9 meses, com melhora da eficácia. Portanto, a 1ª assertiva é correta; - Em crianças abaixo de 2 anos, vacinadas, o PPD terá valor >5mm. Nesses casos, as recomendações são de 10mm e acompanham a Tabela a seguir, portanto esta afirmativa está incorreta; - Pacientes não vacinados com BCG, com HIV, em uso de inibidores de TNF-alfa ou vacinados há mais de 2 anos merecem o tratamento se PPD ≥5mm; - PPD >10mm entre 2 medidas diferentes em profissionais de saúde deve ser tratado como tuberculose latente. Riscos
PT ≥5mm HIV/AIDS
- Contatos adultos; - Contatos <10 anos não vacinados com BCG Alto (indiou vacinados há cado trata- mais de 2 anos. mento em qualquer Uso de inibidores idade) do TNF-alfa --
-Médio (indicado tratamento a <65 anos)
Uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1 mês) --
Pequeno (indicado tratamento a <50 anos)
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Gabarito = B
PT ≥10mm Silicose
Conversões (aumento de 10mm no 2º PT) Contatos de tuberculose bacilífera
Contatos <10 anos vacinaProfissionais de dos com BCG saúde há menos de 2 anos Neoplasia de cabeça e pescoço Insuficiência renal em diálise --
Diabetes mellitus Baixo peso (<85% do peso ideal) Tabagistas (≥1 maço/dia) Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
Profissional de laboratório de micobactéria Trabalhador de sistema prisional Trabalhador de instituição de longa permanência --
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