Coleção Extensivo 2014 - Medicina Intensiva

AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rafael Munerato de Almeida Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

ATUALIZAÇÃO 2014 José Paulo Ladeira

APRESENTAÇÃO

S

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Via aérea .....................................19 1. Introdução .................................................................. 19 2. Dispositivos de ventilação ........................................... 19 3. Dispositivos de via aérea ............................................. 21 4. Indicações de intubação endotraqueal ...................... 24 5. Via aérea difícil ............................................................ 24 6. Resumo ........................................................................ 26

r s O 0

1. Introdução ................................................................... 53 2. Controles respiratório e metabólico ........................... 53 3. Diagnóstico laboratorial .............................................. 54 4. Abordagem sistemática para diagnóstico ................... 55 5. Desordens acidobásicas específicas ............................ 58

Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ............ 27

6. Resumo ........................................................................ 62

1. Introdução ................................................................... 27 2. Definição...................................................................... 28 3. Classificação ................................................................ 28 4. Fisiopatologia ............................................................. 28 5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II.......................... 29 6. Abordagem diagnóstica ............................................... 29 7. Tratamento .................................................................. 32 8. Relação paO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ...................................................... 34 9. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 5 - Choque ........................................63

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ....................................................... 37

8. Resumo ........................................................................ 80

1. Introdução ................................................................... 37 2. Trocas gasosas ............................................................. 37 3. Histerese pulmonar ..................................................... 39 4. Mecânica respiratória .................................................. 40 5. PEEP e auto-PEEP ........................................................ 40 6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ..... 41 7. Ciclo ventilatório.......................................................... 41 8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ....... 43 9. Modos ventilatórios convencionais ............................. 44 10. Modos ventilatórios avançados ................................. 46 11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios .......................................... 46 12. Monitorização durante a ventilação mecânica .......... 47 13. Ventilação mecânica em doenças específicas ........... 47 14. Ventilação mecânica não invasiva ............................. 48 15. Desmame ventilatório ............................................... 50 16. Resumo ...................................................................... 51

lugar!

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .....................................................53

1. Introdução ................................................................... 63 2. Oferta e consumo de O2 .............................................. 63 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz .................................................................. 66 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ............... 69 5. Choque cardiogênico ................................................... 74 6. Choque obstrutivo ....................................................... 75 7. Choque distributivo ..................................................... 76

Capítulo 6 - Drogas vasoativas ....................... 81 1. Introdução ................................................................... 81 2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas) ................ 81 3. Cardiotônicos não digitálicos ....................................... 83 4. Vasodilatadores ........................................................... 84 5. Resumo ........................................................................ 84

Capítulo 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ......................85 1. Introdução ................................................................... 85 2. Etiologia ...................................................................... 85 3. Achados clínicos .......................................................... 85 4. Exames complementares............................................. 87 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 88 6. Tratamento .................................................................. 88 7. Resumo ........................................................................ 94

Capítulo 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ......................95

QUESTÕES

11. Cocaína e simpatomiméticos................................... 100

Cap. 1 - Via aérea .......................................................... 141 Cap. 2 - Insuficiência respiratória .................................. 141 Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório.. 144 Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .................. 146 Cap. 5 - Choque ............................................................. 153 Cap. 6 - Drogas vasoativas ............................................. 162 Cap. 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas .............................................................. 163 Cap. 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas .............................................. 167 Cap. 9 - Nutrição............................................................ 170 Cap. 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .. 172

12. Digoxina ................................................................... 100

Outros temas ................................................................ 172

1. Introdução ................................................................... 95 2. Acetaminofeno (paracetamol)..................................... 95 3. Ácidos e álcalis (corrosivos) ......................................... 95 4. Anticolinérgicos ........................................................... 96 5. Anticonvulsivantes....................................................... 97 6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos..................... 97 7. Antidepressivos serotoninérgicos................................ 98 8. Benzodiazepínicos ....................................................... 98 9. Betabloqueadores ....................................................... 99 10. Bloqueadores dos canais de cálcio ............................ 99

13. Inseticidas organofosforados e carbamatos ............ 101 14. Isoniazida................................................................. 102 15. Lítio .......................................................................... 102 16. Metanol e etilenoglicol ............................................ 103 17. Monóxido de carbono ............................................. 104 18. Neurolépticos .......................................................... 105 19. Opioides .................................................................. 105 20. Salicilatos ................................................................. 106 21. Teofilina ................................................................... 106 22. Resumo .................................................................... 107

Capítulo 9 - Nutrição .....................................109 1. Terapia nutricional ..................................................... 109 2. Nutrição parenteral ................................................... 111 3. Resumo ...................................................................... 114

Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ........................................115

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Via aérea .......................................................... 177 Cap. 2 - Insuficiência respiratória .................................. 178 Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório.. 181 Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .................. 184 Cap. 5 - Choque ............................................................. 190 Cap. 6 - Drogas vasoativas ............................................. 199 Cap. 7 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas .............................................................. 200 Cap. 8 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas .............................................. 205 Cap. 9 - Nutrição............................................................ 209 Cap. 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .. 212 Outros temas ................................................................ 212

Referências bibliográficas ............................215

1. Conceito .................................................................... 115 2. Avaliação neurológica funcional ................................ 116 3. Avaliação neurológica metabólica ............................. 118 4. Novas técnicas de monitorização neurológica .......... 122 5. Resumo ...................................................................... 123

Casos Clínicos .............................................. 125

O capítulo de Sepse encontra-se no livro de Infectologia vol. 1

MEDICINA INTENSIVA CAPÍTULO

1

Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação

laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: Tabela 1 - Características de um conjunto razoável - Bolsa autoinflável; - Sistema de válvula antitrava que permita fluxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm;

A - Máscaras

- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de oxigênio);

Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva no paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa–máscara (AMBU®).

A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).

- Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).

B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com máscara, tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria tem volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara

Figura 1 - Respiração boca-máscara

C - Bolsa-valva-máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com máscara ou diretamente no tubo orotra-

19

queal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para a obtenção de via aérea avançada e pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos.

A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva-máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).

a) Cânula nasal Fornece até 44% de oxigênio. O ACLS (Advance Cardiologic Life Support) a preconiza como o dispositivo inicial para hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o oxigênio ofertado se mistura com o ar ambiente (Figura 4).

A oferta de oxigênio estimada aumenta de 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.

Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara

D - Outros Além dos dispositivos citados, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial – Figura 3).

Figura 4 - Cânula nasal

b) Máscara de Venturi Dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação a indivíduos com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e a pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. As concentrações de oxigênio são de 24 a 50%. Com a troca da válvula reguladora, é possível um ajuste mais preciso da fração oferecida de oxigênio.

Figura 3 - (A) Exames de oximetria de pulso e (B) gasometria arterial

20

Figura 5 - Máscara de Venturi

MEDICINA INTENSIVA CAPÍTULO

10

Cuidados com o paciente neurológico na UTI José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga

1. Conceito Os pacientes críticos admitidos em unidades neurológicas de terapia intensiva apresentam 2 características em comum: geralmente, o nível de consciência e o exame neurológico são alterados, e a melhora ou a piora da doença de base determinam alterações da condição neurológica. Portanto, a avaliação neurológica cuidadosa e repetida fornece dados que podem determinar a tomada de uma conduta terapêutica que altere positivamente o desfecho da doença. A observação da evolução neurológica para a melhora ou a piora também permite definir a intensificação ou a diminuição dos cuidados aplicados ao paciente. Vale lembrar que o principal objetivo no cuidado do doente neurológico grave é a prevenção de lesões secundárias ao Sistema Nervoso Central (SNC), que agregarão maior morbidade e mortalidade ao caso, como a ocorrência de febre no estado de mal epiléptico ou de hipotensão no trauma de crânio grave.

A monitorização neurofisiológica é realizada sob a premissa de que a função normal e a habilidade de compensação dos processos fisiopatológicos desaparecem antes que a lesão estrutural irreversível se instale. A compensação temporalmente adequada de uma lesão secundária permite a manutenção estrutural do SNC e a possibilidade da recuperação funcional. Dependendo da monitorização utilizada e do processo fisiopatológico envolvido na alteração funcional do SNC, a janela terapêutica pode variar de minutos a várias horas. Como exemplos, temos a herniação transtentorial do tronco cerebral (minutos) e a elevação progressiva da pressão intracraniana (PIC) no acidente vascular isquêmico (horas).

A monitorização neurológica intensiva utiliza recursos que podem ser divididos em 2 grupos: os que realizam a avaliação funcional, como o exame neurológico e o eletroencefalograma, e os que realizam a avaliação perfusional

do SNC, como o Doppler transcraniano (DTC) e a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC). Não há recurso de monitorização que, isoladamente, responda a todas as questões referentes a determinado paciente. Surge então a necessidade de vários métodos integrados (monitorização multimodal) que avaliem a perfusão cerebral, a função neurológica e a PIC, aliados às demais técnicas de monitorização respiratória e hemodinâmica, permitindo uma avaliação mais confiável e próxima da real condição clínica do paciente.

Tabela 1 - Eventos desencadeadores de lesão cerebral secundária

Sistêmicos - Hipotensão; - Hipóxia; - Hipercapnia; - Hipocapnia; - Anemia; - Febre; - Hipo/hiperglicemia; - Hiponatremia; - Sepse; - Coagulopatia.

Intracranianos - Hematomas; - Inchaço e edema cerebral; - Hipertensão intracraniana; - Hérnias cerebrais; - Vasoespasmo; - Hidrocefalia; - Infecções do SNC; - Convulsões; - Lesões vasculares cerebrais; - Resposta inflamatória cerebral.

115

2. Avaliação neurológica funcional Quando a oferta de oxigênio (O2) cerebral fica abaixo da demanda, a função neurológica se altera. Como essa alteração funcional surge antes de ocorrer perda da integridade celular, a monitorização da função neurológica provê sinais precoces de oferta inadequada de O2, permitindo a intervenção sobre a evolução da doença de base ou sobre a lesão secundária vigente. Outras causas podem alterar a função neurológica, como uma crise convulsiva ou a intoxicação exógena, apesar do suprimento adequado de O2. Dentro dessas perspectivas, a avaliação da função neurológica pode ser realizada de diversas formas à beira do leito:

A - Exame neurológico Dentre todas as formas de monitorização neurológica do paciente consciente, o exame físico é a melhor ferramenta, pois dispensa aparelhagem complexa e pode ser repetido conforme necessário. Deve-se realizar, de forma repetitiva, avaliação direcionada às estruturas neurológicas em risco, além de avaliação geral, incluindo nível de consciência (documentada preferencialmente por escala neurológica, como a escala de coma de Glasgow), resposta motora a estímulos verbais e dolorosos e avaliação dos reflexos do tronco cerebral. No entanto, no ambiente da terapia intensiva, o exame neurológico apresenta limitações significativas: os pacientes geralmente apresentam condições clínicas ou doenças que frequentemente limitam a obtenção de exame neurológico fidedigno, e o exame é aplicado de forma descontinuada e por vários profissionais com níveis diversos de habilidades, produzindo resultados variáveis. Um exemplo dessa situação seria a súbita identificação de sinais de herniação transtentorial (bradicardia/ hipertensão e anisocoria) em paciente intubado, sedado e em uso de bloqueadores neuromusculares, em que todas as fases das manifestações clínicas iniciais da hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, hemiparesia e progressão para coma) não foram percebidas pela condição necessária de suporte aplicada ao paciente. Por isso, sempre que possível, recomenda-se a redução ou a suspensão diária da sedação aplicada para realização de avaliação neurológica mais fidedigna, além de permitir a redução dos dias de ventilação mecânica e de internação na unidade.

Apesar de suas limitações, o exame físico neurológico constitui a forma mais tradicional de monitorização. Na Tabela 2, estão expostos de forma sumária os parâmetros que devem ser avaliados no exame físico do paciente comatoso em suporte neurológico intensivo, podendo-se adaptá-los conforme as necessidades do doente. Além disso, nos casos de trauma cranioencefálico (TCE), a avaliação neurológica por meio da escala de coma de Glasgow pode classificá-lo como TCE leve (Glasgow entre 13 e 15), TCE moderado (Glasgow entre 9 e 12) e TCE grave (Glasgow <9).

116

Tabela 2 - Exame neurológico sumário no paciente em coma

Nível de consciência Avaliação por escala numérica (preferencialmente a escala de coma de Glasgow), com a documentação do resultado de cada item avaliado e a descrição de sinais localizatórios encontrados (paresias, parestesias).

Avaliação da função do tronco cerebral Reflexo Reflexo fotomotor

Aferência Eferência II

Fatores de confusão

III

O bloqueio neuromuscular prolongado pode determinar a sua ausência.

Oculocefálico

VIII

III, IV

Às vezes, é o único reflexo que diferencia a síndrome de locked-in da morte encefálica.

Reflexo corneano

V

VII

--

Nauseoso

IX

IX, X

Tosse

X

É difícil a avaliação em pacientes intubados.

X, vias É mais bem avaliado por cervicais aspiração traqueal.

B - Eletroencefalograma O registro dos potenciais elétricos excitatórios e inibitórios pós-sinápticos produzidos na camada piramidal do córtex cerebral constitui o traçado do eletroencefalograma (EEG). Um canal de registro do EEG reflete quase exclusivamente a atividade funcional do córtex imediatamente abaixo dele, o que torna necessária a monitorização de múltiplos canais. Além disso, lesões pequenas, como infarto lacunar, podem não ser detectadas, bem como alterações subcorticais. A exemplo do eletrocardiograma, os canais de leitura do EEG são colocados de forma padronizada para permitir a comparação de resultados entre exames e pacientes.

Figura 1 - Colocação padrão dos eletrodos do EEG

O número de canais utilizados pode ser variável, e podem-se criar várias relações unipolares ou dipolares entre eles para a leitura da atividade elétrica de determinada região do cérebro; o padrão para identificação de crises convulsivas é a utilização de 16 a 21 canais, enquanto apenas 2 são necessários para identificar o padrão de surto-supressão no coma barbitúrico.

CASOS CLÍNICOS

MEDICINA INTENSIVA

1. Uma mulher de 55 anos, previamente hígida, é trazida

por familiares ao pronto-socorro de um hospital terciário por quadro de dor torácica, dispneia, tosse produtiva e febre de até 39°C há 2 dias. No exame clínico na sala de emergência, encontra-se monitorizada e apresenta-se em regular estado geral, hidratada e descorada (+/4+). Desorientada no tempo e no espaço, tem pontuação na escala de coma de Glasgow = 14, PA = 80x50mmHg, FC = 120bpm, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, FR = 32irpm, Tax = 37°C, SatO2 em ar ambiente = 88% e glicemia capilar = 100mg/dL. Murmúrios vesiculares presentes em ambos os hemitórax, com estertores grossos difusos e respiração soprosa na base direita. Demais dados das semiologias cardíaca, abdominal e de membros normais.

b) Cite a(s) conclusão(ões) diagnóstica(s) da gasometria arterial.

c) Cite a conduta terapêutica indicada neste momento.

a) Faça a prescrição médica imediata.

Após as medidas iniciais adequadas, a paciente está com pontuação na escala de coma de Glasgow = 15, PA = 100x70mmHg, FC = 90bpm, FR = 24irpm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, SatO2 = 92% e pressão venosa central = 10mmHg. Demais parâmetros inalterados.

Foram realizados os seguintes exames complementares após as medidas iniciais: Na+ Ureia Cloro Hb

136mEq/L 70mg/dL 100mEq/L 13,5g/dL 16.500/mm3, 76% neutrófilos, sendo 16% basLeucócitos tões e 60% segmentados; 14 linfócitos Radiografia de Opacificação e broncograma aéreo na base ditórax reita K+ 4,5mEq/L Creatinina 1,8mg/dL Albumina 4g/dL Ht 40% Plaquetas 120.000mm3 Hemocultura e Em análise urocultura

Gasometria arterial pH pCO2 Excesso de base

7,39 30mmHg

pO2 Bicarbonato

60mmHg 18mEq/L

-7mEq/L

SatO2

92%

d) Cite o principal parâmetro que justifica a conduta de que trata a questão anterior.

2012 - FMUSP

2.

A mãe de um menino de 27 dias o leva ao pronto-socorro e queixa-se de que, há 1 semana, ele vomita após todas as mamadas. Relata que já o havia levado a outro serviço, onde foi orientada a não deixar o bebê deitado após mamar, e que seguiu as orientações, sem melhora.

A criança nasceu a termo, de parto vaginal, sem intercorrências, pesando 3.750g, e está em aleitamento materno exclusivo. Exame clínico: recém-nascido irritado, choroso, desidratado de algum grau, emagrecido, FR = 48irpm, peso atual = 4.000g. Ao abdome: ondas peristálticas visíveis no epigástrio. Os demais dados de exame clínico são normais.

Foram colhidos os seguintes exames complementares: Na+ = 142mEq/L, K+ = 3,5mEq/L, Cl- = 92mEq/L, U = 35mg/dL, Cr = 0,3mg/dL; gasometria arterial em AA: pH = 7,48, pO2 = 98mmHg, pCO2 = 44mmHg, HCO3 = 32mEq/L, BE = +5 e SatO2 = 97%. a) Cite o distúrbio presente na gasometria.

Gasometria venosa central pH pCO2

7,37 34mmHg

pO2 Bicarbonato

37mmHg 18mEq/L

Excesso de base

-7,2mEq/L

SatO2

60%

127

CASOS CLÍNICOS

2013 - FMUSP

MEDICINA INTENSIVA

a) O diagnóstico sindrômico é de sepse grave, pois o paciente apresenta sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (FC >90bpm, FR >20irpm, Tax >38°C) associados a sinais de infecção pulmonar (apresenta tosse e estertores crepitantes em base esquerda). A sepse é grave, pois existe disfunção orgânica neurológica (sonolência), respiratória (relação paO2/FiO2 <300), metabólica (pH <7,3, BE <-5, lactato >1,5 do controle normal) e, provavelmente, hepática (paciente ictérico). A causa provável, neste caso, é pneumonia comunitária. b) Além da expansão volêmica, devem-se coletar culturas (hemocultura e urocultura) e iniciar antibioticoterapia de acordo com a suspeita de pneumonia bacteriana grave. Pode-se iniciar betalactâmico (cefalosporina de 3ª geração) em associação a macrolídeo ou quinolona respiratória isoladamente. Nesse caso, deve-se realizar radiografia de tórax para avaliar a extensão da infecção.

Em paralelo à expansão volêmica, deve-se monitorar a resposta clínica a essas medidas iniciais. Também se pode considerar, neste momento, a passagem de cateter venoso central para a avaliação da saturação venosa central de O2. c) - Neurológica: rebaixamento do nível de consciência; - Respiratória: relação paO2/FiO2 <300; - Hepática: bilirrubina total >2mg/dL; - Metabólica: pH <7,3, BE <-5, lactato >1,5 do controle normal. d) O paciente evoluiu com estabilização da pressão arterial, porém ainda está descompensado do ponto de vista metabólico, pois houve piora da acidose, aumento dos níveis de lactato e queda na saturação venosa central.

Deve-se continuar com a expansão volêmica, usando, como guia, os seguintes parâmetros: pressão arterial, Pressão Venosa Central (PVC), saturação venosa central, gasometria arterial, lactato e diurese. Devem-se ter como meta os seguintes valores: PAM ≥65mmHg; PCV = 8 a 12mmHg; saturação venosa central >70%; diminuição dos níveis de lactato (clareamento); e diurese >0,5mL/kg/h. e) Neste momento, devem-se iniciar os agentes vasopressores (noradrenalina ou dopamina), visto que o paciente se apresenta hipotenso a despeito de todas as medidas já realizadas.

Caso 5 a) Neste modo, fixam-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo inspiratório. O início da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência respiratória preestabelecida. O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado.

Na inspiração, à medida que o fluxo de ar entra no sistema respiratório, a pressão se eleva porque o fluxo precisa vencer 2 componentes do sistema: resistivo (representado pelo tubo endotraqueal e pela via aérea) e elástico (representado pelo parênquima pulmonar e pela caixa torácica).

No modo volume controlado, ao aplicar um volume corrente fixo (fluxo determinado com onda quadrada e pausa inspiratória), obtemos curva semelhante à seguinte:

O ponto 1 representa o pico de pressão nas vias aéreas, que sofre interferência tanto do fluxo (pressão resistiva) como da variação de volume (pressão elástica). Já o ponto 2 marca a pressão de platô das vias aéreas, que representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório, na ausência de fluxo (não existe fluxo, portanto não há o componente de resistência das vias aéreas).

O fluxo geralmente é medido pelo ventilador por meio de sensores posicionados no circuito em Y. A forma da onda de fluxo pode ser modificada conforme o modo ventilatório. No modo volume controlado, a forma de onda mais utilizada é a quadrada para o cálculo da mecânica respiratória, mas a onda descendente é mais próxima da ventilação fisiológica.

Curva de fluxo na ventilação controlada por volume - Fase inspiratória: corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta; - Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspiratória e a expiratória; - Fase expiratória: momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo o equilíbrio da pressão do sistema respiratório com a pressão expiratória final determinada no ventilador;

135

CASOS CLÍNICOS

Caso 4

QUESTÕES

MEDICINA INTENSIVA - QUESTÕES

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2012 - SANTA CASA-SP 89. Um paciente de 3 anos, previamente hígido, chega à Emergência com história de diarreia copiosa, vômitos e inabilidade em aceitar líquido. Tem FC = 172bpm e PA = 92x70mmHg. Está gelado e mosqueado com pulsos finos.

O tempo de enchimento capilar é muito lento e reage muito pouco durante a punção do acesso venoso. Após ressuscitação volêmica e algumas horas de terapia intravenosa, o menino está apto a sentar e levantar e interage de forma adequada com a equipe. Em relação a esse tipo de choque, podemos afirmar que: a) trata-se de choque misto com componente hipovolêmico e distributivo, e a evolução após ressuscitação fluídica vigorosa costuma ser favorável b) trata-se de choque hipovolêmico, e provavelmente a perda da volemia ultrapassou 20%, o que resultou em sinais clínicos mais evidentes de choque c) trata-se de choque séptico, e, apesar da melhora do estado clínico, a terapêutica com antibióticos de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente d) trata-se de choque distributivo, e os sinais clínicos são decorrentes de falha nos mecanismos de adaptação da pós-carga ao estado de hipovolemia e) trata-se de choque séptico; a melhora deve ser considerada transitória, e devemos iniciar drogas vasoativas  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2012 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 90. Com relação ao manejo de pacientes com sepse grave/ choque séptico, de acordo com o Surviving Sepsis Cam-

paign de 2008, todas as alternativas a seguir estão corretas, exceto: a) deve ser iniciada antibioticoterapia de amplo espectro na 1ª hora de reconhecimento da sepse, após coleta de culturas b) deve ser iniciada ressuscitação volêmica agressiva para pacientes em choque, com o objetivo de manter a pressão arterial média acima de 65mmHg. Aos pacientes que não atingirem esses níveis pressóricos com o volume, deverá ser iniciado prontamente vasopressor, noradrenalina ou dopamina, a última na dose acima de 10mg/ kg, a fim de atingir os níveis pressóricos recomendados.

Os vasopressores devem ser infundidos preferencialmente pela veia central c) deve ser mantido controle estrito de glicemia de forma a evitar a hiperglicemia; recomenda-se atualmente alvo de controle glicêmico com valores entre 80 e 110mg/dL d) nas primeiras 6 horas da fase quente da sepse, deve ser puncionada veia central para a mensuração da saturação venosa central ou venosa mista. Para pacientes com saturação venosa central <70% ou venosa mista <65%, depois de otimizada a volemia, está indicada a dobutamina para melhora da oferta de O2 para os tecidos  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2012 - PUC-PR 91. Na evolução dos tipos de choque, a classificação se dá conforme a fisiopatologia, ou seja, as variáveis pré-carga, pós-carga e carga identificam o tipo de choque que está acometendo o paciente ou, ao menos, o choque predominante nos casos de choque misto. Dado esse contexto, assinale a alternativa que apresenta todas as correlações corretas entre o choque e o parâmetro hemodinâmico na Tabela a seguir: Choque Choque hiperdinâ- cardiogêmico nico

Choque por TEP

Choque hipovolêmico

PVC

1

9

17

25

RVP

2

10

18

26

PAD

3

11

19

27

PCP

4

12

20

28

PAE

5

13

21

29

POAP

6

14

22

30

IC

7

15

23

31

RVS

8

16

24

32

PVC: Pressão Venosa Central; RVP: Resistência Vascular Pulmonar; PAD: Pressão de Átrio Direito; PCP: Pressão Capilar Pulmonar; PAE: Pressão de Átrio Esquerdo; POAP: Pressão de Oclusão de Artéria Pulmonar; IC: Índice Cardíaco; R: Reduzido; E: Elevado.

a) 1-R, 10-E, 27-R, 4-R, 15-E, 24-R b) 17-R, 26-E, 3-R, 5-R, 14-E, 31-R, 32-E c) 9-E, 2-R, 11-E, 12-E, 13-E, 6-R, 8-R

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QUESTÕES

2013 - HCPA 88. Uma mulher de 29 anos veio à Emergência por prurido no corpo e dispneia após a ingestão de empada de camarão inadvertidamente. Ao exame físico, apresentava múltiplas lesões cutâneas desenvolvidas nos últimos 20 minutos, sibilos pulmonares e estridor. PA = 80x50mmHg, FC = 116bpm, FR = 30irpm e SatO2 = 88% em ar ambiente.

Com base no quadro, considere as assertivas a seguir: I - O diagnóstico de anafilaxia pode ser filmado.

II - O estabelecimento precoce de via aérea definitiva é de extrema importância, devendo ser considerada intubação orotraqueal.

III - O tratamento deve ser feito com adrenalina na dose de 0,5mg SC ou intramuscular em bolus.

Está(ão) correta(s): a) I, apenas b) II, apenas c) III, apenas d) I, III e) I, II, III

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MEDICINA INTENSIVA - COMENTÁRIOS

Questão 1. I – Correta. A posição ideal da colocação do coxim é na região occipital. Para se obter esta posição, a coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com elevação da cabeça em aproximadamente 8 a 10cm com auxílio de um suporte firme. Ao mesmo tempo, a cabeça é estendida (dorsiflexão), no nível da articulação atlantoccipital. Isso porque a cabeça, ao ser elevada “em posição olfativa”, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, já que consegue alinhar os eixos orofaríngeo e faringotraqueal.

II – Correta. A compressão laríngea externa é realizada por quem faz a laringoscopia nas situações nas quais a epiglote é visível, porém não a glote. Consiste no suave deslocamento para trás e algo para cima da cartilagem tireoide, osso hioide e/ou cartilagem cricoide.

III – Incorreta. Índice de massa corpórea entre 20 e 24 não necessariamente significa facilidade de intubação traqueal, entretanto obesos apresentam vários fatores que podem dificultar tal procedimento, como distorções da anatomia das vias aéreas superiores, baixa capacidade residual funcional, aumento na demanda de oxigênio e na produção de gás carbônico, tendência a hipoxemia, diminuição da complacência pulmonar total (pelo próprio peso do tórax e pelo aumento do volume abdominal) e do volume sanguíneo pulmonar, agravamento da hipóxia gerada pelo decúbito dorsal, alto risco para aspiração do conteúdo gástrico (por aumento da pressão intra-abdominal, presença frequente de hérnia de hiato, maior incidência de refluxo gastroesofágico e esvaziamento gástrico incompleto), limitação do período de “apneia segura” para a laringoscopia.

IV – Incorreta. O retrognatismo dificulta a intubação orotraqueal, pela limitação na abertura labial.

V – Incorreta. Hipertonia muscular dificulta bastante este procedimento, sendo indicadas, na sequência rápida de intubação orotraqueal, sedação e analgesia, associadas ao bloqueio neuromuscular.

Gabarito = B Questão 2. A gasometria esperada é uma acidose metabólica com Ânion-Gap (AG) aumentado, pois a paciente é diabética descompensada por provável infecção urinária. Va-

mos, então, analisar cada gasometria. Porém, só pelo valor do AG, já podemos descartar “a” e “b”, pois o valor do AG normal é de 8 a 12mEq/L. a) Acidose metabólica com AG normal, pois pH ácido e bicarbonato baixo. O pCO2 esperado para compensação é de 20,5 a 24,5mmHg (pela equação 1,5 x bic + 8±2), o que condiz com a pCO2 encontrada. b) Acidose respiratória, pois pH ácido, pCO2 aumentado e bicarbonato normal. O AG normal encontra-se normal também, o que não é importante nos casos de acidose respiratória. Bicarbonato esperado nos casos agudos = 25,7 (Δbic = 0,1 x ΔpCO2) e, nos casos crônicos = 27,8 (Δbic = 0,4 x ΔpCO2). c) Acidose metabólica com AG aumentado, pois pH ácido e bicarbonato baixo. O pCO2 esperado para a compensação é de 18,3 a 22,3mmHg (pela equação 1,5 x bic + 8±2), o que condiz com a pCO2 encontrada. Como o valor normal do AG é de 8 a 12mEq/L, temos aumento do AG. Essa gasometria é compatível com quadro de descompensação diabética. d) Acidose metabólica com AG aumentado, pois pH ácido e bicarbonato baixo. O pCO2 esperado para compensação é de 37,5 a 41,5mmHg (pela equação 1,5 x bic + 8±2), o que condiz com a pCO2 encontrada. Como o valor normal do AG é de 8 a 12mEq/L, temos aumento do AG. Porém, é uma acidose muito discreta a esta paciente. As descompensações diabéticas cursam com baixos valores de bicarbonato, usualmente <18mEq/L. Além disso, esse valor de bicarbonato não condiz com o valor do pH da gasometria, que está bastante baixo.

Gabarito = C Questão 3. A Resistência das vias aéreas (Rva) é determinada pela razão entre a variação de pressão resistiva (∆P) e a sua correspondente variação de fluxo ∆V, durante respiração normal (Rva = ∆P/∆V). Ao mesmo tempo, a Rva varia inversamente com a 4ª potência do raio do tubo, conforme a equação de Poiseuille: ∆P = 8µLQ/πr4. Em que: - ∆P é a diferença de pressão; - µ é a viscosidade dinâmica; - L é o comprimento do tubo; - Q é a taxa volumétrica do fluxo; - π é a constante matemática (aproximadamente 3,1416); - r é o raio do tubo.

Portanto, em situações de redução da luz brônquica em 50% (ou seja, metade), a Rva será aumentada em 16 vezes.

Gabarito = E Questão 4. A Via Aérea Difícil (VAD) é definida como uma situação clínica em que um anestesiologista treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial ou ambos. A impossibilidade de ventilar e intubar um enfermo está estimada em 0,01 a 2 a cada 10.000 anestesias. As principais sequelas associadas ao manuseio inadequado da VAD óbito, lesão cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessária, trauma à

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