AUTORIA E COLABORAÇÃO
Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas. Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Maria Aparecida Ferraz Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo. Vinícius de Meldau Benites Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mônica Ayres de Araújo Scattolin Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC-SP). Especialista em Pediatria Geral e Comunitária e em Neurologia Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Títulos de especialista em Pediatria e em Neurologia Infantil pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Curso de Extensão Universitária em Neuropsicologia do desenvolvimento e suas interfaces/Neuroclin e Neuropsicologia: emoção e cognição/PUC-SP. Cristina Gonçalves Massant Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Thiago Gonçalves Fukuda Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Mauro Augusto de Oliveira Jamile Cavalcanti Seixas Mônica Ayres de Araújo Scattolin
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Neuroanatomia ........................... 21
6. Dor musculoesquelética .............................................. 57
1. Medula ........................................................................ 21
7. Síndrome da dor miofascial ......................................... 58
2. Meninges espinais ....................................................... 22
8. Fibromialgia ................................................................ 58
3. Tronco encefálico......................................................... 23
9. Dor neuropática........................................................... 59
4. Cerebelo ...................................................................... 26
10. Dor oncológica........................................................... 59
5. Diencéfalo.................................................................... 26
11. Tratamento ............................................................... 59
6. Telencéfalo .................................................................. 28
12. Resumo ...................................................................... 60
7. Meninges do sistema nervoso central ......................... 32 8. Vascularização do sistema nervoso central ................. 35 9. Barreiras encefálicas .................................................... 37 10. Fibras nervosas .......................................................... 37 11. Resumo ...................................................................... 38
r s O 0
Capítulo 4 - Cefaleias ...................................... 61 1. Introdução ................................................................... 61 2. Classificação e diagnóstico .......................................... 61 3. Cefaleias primárias ...................................................... 62
Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ......................................................39
4. Cefaleias secundárias .................................................. 66 5. Resumo ........................................................................ 69
1. Introdução ................................................................... 39 2. Exame do estado mental/funções corticais superiores ................................................................... 39 3. Motricidade ................................................................. 43
Capítulo 5 - Doenças cerebrovasculares ....... 71 1. Introdução ................................................................... 71
4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha) ...................... 46
2. Acidente vascular encefálico isquêmico ..................... 71
5. Coordenação e provas cerebelares ............................. 47
3. Hemorragia intraparenquimatosa espontânea ........... 77
6. Sensibilidade ............................................................... 47
4. Hemorragia subaracnoide ........................................... 78
7. Sinais meníngeos ......................................................... 48
5. Trombose venosa cerebral .......................................... 79
8. Nervos cranianos ......................................................... 48
6. Resumo ....................................................................... 79
9. Resumo ........................................................................ 51
Capítulo 3 - Dor ...............................................55
Capítulo 6 - Coma e alteração do estado de consciência ................................................83
1. Definição ..................................................................... 55
1. Introdução ................................................................... 83
2. Classificação ................................................................ 55 3. Definições práticas ...................................................... 57 4. Classificação da intensidade ........................................ 57 5. Condições clínicas frequentemente ligadas a dor crônica .................................................................. 57
lugar!
2. Avaliação clínica do paciente em coma ....................... 83 3. Conduta inicial e investigação etiológica ..................... 87 4. Conduta ....................................................................... 88 5. Resumo ........................................................................ 89
Capítulo 7 - Epilepsia ...................................... 91
Capítulo 10 - Esclerose múltipla ..................115
1. Introdução ................................................................... 91
1. Introdução ................................................................. 115
2. Definição...................................................................... 91
2. Epidemiologia ............................................................ 115
3. Classificação ................................................................ 92
3. Fisiopatologia ............................................................ 116
4. Investigação diagnóstica .............................................. 94
4. Quadro clínico ........................................................... 116
5. Diagnóstico diferencial ................................................ 95 6. Tratamento .................................................................. 96 7. Resumo ........................................................................ 97
5. Diagnóstico ................................................................ 118 6. Tratamento ................................................................ 121 7. Prognóstico ................................................................ 123 8. Outras doenças desmielinizantes ............................. 123
Capítulo 8 - Demências ..................................99
9. Resumo ...................................................................... 124
1. Introdução ................................................................... 99
Capítulo 11 - Paralisias flácidas agudas .... 125
2. Epidemiologia .............................................................. 99 3. Classificação .............................................................. 100 4. Avaliação diagnóstica ................................................ 100
1. Introdução ................................................................. 125 2. Fisiopatologia ............................................................ 125
5. Doença de Alzheimer ................................................ 101
3. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de Guillain-Barré ............................................................ 126
6. Demência vascular..................................................... 103
4. Outras paralisias flácidas .......................................... 128
7. Outras causas ............................................................ 104 8. Resumo ..................................................................... 104
Capítulo 9 - Doença de Parkinson ...............107
5. Resumo ...................................................................... 134
Capítulo 12 - Tumores do sistema nervoso central ............................................................137 1. Classificação .............................................................. 137
1. Introdução ................................................................. 107
2. Quadro clínico ........................................................... 137
2. Epidemiologia ............................................................ 107
3. Tumores benignos primários ..................................... 138
3. Quadro clínico ........................................................... 107
4. Tumores malignos primários .................................... 140
4. Etiologia ..................................................................... 109
5. Metástases do sistema nervoso central .................... 144
5. Patologia .................................................................... 109
6. Resumo ...................................................................... 145
6. Diagnóstico ................................................................ 109 7. Diagnóstico diferencial .............................................. 110 8. Tratamento ................................................................ 111 9. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal...... 113 10. Apêndice II: outros distúrbios do movimento ......... 114 11. Resumo .................................................................... 114
Capítulo 13 - Insônia e distúrbios do sono..147 1. Insônia ....................................................................... 147 2. Distúrbios do sono..................................................... 148 3. Resumo ...................................................................... 150
Casos Clínicos ...............................................153
QUESTÕES Cap. 1 - Neuroanatomia ................................................ 165 Cap. 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ........... 166 Cap. 3 - Dor ................................................................... 171 Cap. 4 - Cefaleias ........................................................... 172 Cap. 5 - Doenças cerebrovasculares .............................. 177 Cap. 6 - Coma e alteração do estado de consciência .... 185 Cap. 7 - Epilepsia ........................................................... 188 Cap. 8 - Demências ........................................................ 191 Cap. 9 - Doença de Parkinson ........................................ 197 Cap. 10 - Esclerose múltipla .......................................... 198 Cap. 11 - Paralisias flácidas agudas ............................... 199 Cap. 12 - Tumores do sistema nervoso central ............. 203 Cap. 13 - Insônia e distúrbios do sono .......................... 206 Outros temas ................................................................ 206
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Neuroanatomia ................................................ 211 Cap. 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ........... 212 Cap. 3 - Dor ................................................................... 218 Cap. 4 - Cefaleias ........................................................... 220 Cap. 5 - Doenças cerebrovasculares .............................. 225 Cap. 6 - Coma e alteração do estado de consciência .... 234 Cap. 7 - Epilepsia ........................................................... 237 Cap. 8 - Demências ........................................................ 240 Cap. 9 - Doença de Parkinson ........................................ 246 Cap. 10 - Esclerose múltipla .......................................... 247 Cap. 11 - Paralisias flácidas agudas ............................... 248 Cap. 12 - Tumores do sistema nervoso central ............. 254 Cap. 13 - Insônia e distúrbios do sono .......................... 257 Outros temas ................................................................ 258
Referências bibliográficas ........................... 259
O capítulo de Meningite e outras infecções do sistema nervoso central encontra-se no livro de Infectologia vol. 1
NEUROLOGIA CAPÍTULO
1
Neuroanatomia Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira
1. Medula A - Conceito A medula faz parte do Sistema Nervoso Central (SNC) segmentar e inicia-se cranialmente no seu limite, com o bulbo no nível do forame magno. O limite caudal varia com a idade, situando-se aproximadamente ao nível da borda inferior de L1 no adulto, podendo alcançar L2, principalmente em indivíduos da raça negra, e L3 no recém-nascido.
B - Anatomia macroscópica A medula possui a forma cilíndrica, achatada no sentido anteroposterior, e tem calibre irregular (intumescências cervical e lombar, que correspondem às áreas de conexão entre a medula e os plexos braquial e lombossacral, respectivamente). Além disso, termina afilando-se para formar o
cone medular, que continua com o filamento terminal, ambos revestidos pela pia-máter. Ao corte transversal, é possível identificar a substância cinzenta (internamente) e a substância branca (externamente). A primeira tem a forma de um “H” e possui as colunas anterior, posterior e lateral (este, só na medula torácica). No centro dessa substância, encontra-se o canal central da medula (Figura 1), resquício da luz do tubo neural. A substância branca é dividida em: - Funículo anterior: entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; - Funículo lateral: entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior; - Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior. Na coluna cervical, é dividido pelo sulco intermédio posterior em 2 fascículos: grácil e cuneiforme.
Figura 1 - Corte transversal da medula espinal
21
C - Segmentos medulares
D - Topografia vertebromedular
Os filamentos radiculares unem-se para formar as raízes ventral (motora) e dorsal (sensitiva) dos nervos espinais. Por sua vez, essas raízes se unem distalmente ao gânglio espinal (localizado na raiz dorsal) para formar os nervos espinais. Existem 31 pares de nervos espinais, distribuídos da seguinte forma: - 8 cervicais; - 12 torácicos; - 5 lombares; - 5 sacrais; - 1 coccígeo.
O crescimento da medula e da coluna vertebral acontece no mesmo ritmo até o 4º mês de vida intrauterina, a partir de quando a coluna passa a crescer mais rapidamente que a medula, causando alongamento das raízes e diminuição do ângulo que fazem com esta. Dessa forma, no indivíduo adulto, a medula termina no nível da borda inferior da 1ª vértebra lombar, e, abaixo dela, existe a cauda equina, composta apenas de raízes nervosas e filamento terminal. Por esse motivo, o segmento medular subjacente à vértebra não é exatamente o mesmo desta. Por exemplo, abaixo da 3ª vértebra torácica, o segmento medular é o de T5. Assim, uma lesão óssea em T3 comprimindo a medula causa síndrome medular com nível medular em T5, ou seja, o nível medular T5 equivale ao nível vertebral T3. Para definirmos o nível das lesões vertebromedulares, podemos utilizar a seguinte regra: - Entre as vértebras C2 e T10: adicionamos 2 ao número do processo espinal da vértebra e temos o número do segmento medular subjacente; - Vértebras T11 e T12: correspondem aos 5 segmentos lombares; - Processo espinal de L1: corresponde aos 5 segmentos sacrais.
O 1º par cervical emerge entre o occipital e a 1ª vértebra cervical; já o 8º par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra, e o mesmo acontece com os outros nervos espinais (emergem abaixo da vértebra de número correspondente – Figura 2).
2. Meninges espinais
Figura 2 - Nervos espinais
22
Assim como o encéfalo, a medula se encontra envolvida pelas meninges, que são dura-máter ou paquimeninge, aracnoide e pia-máter, que constituem a leptomeninge (Figura 3). A meninge mais externa é a dura-máter, a qual é mais resistente e espessa, rica em fibras colágenas. Termina inferiormente no fundo de saco ao nível da vértebra S2 e forma o epineuro das raízes dos nervos espinais. A aracnoide localiza-se entre a dura-máter e a pia-máter, formando um espaço virtual. Une-se à pia-máter pelas trabéculas aracnoides, sendo que entre ambas está contido o líquido cerebrospinal (LCE) ou liquor. Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral está o espaço epidural ou extradural, o qual contém tecido adiposo e o plexo venoso vertebral interno. Alguns autores consideram o espaço extradural inexistente na medula espinal em virtude da aderência da dura-máter às vértebras. O espaço subdural é um espaço virtual entre a dura-máter e a aracnoide, contendo pequena (quase insignificante) quantidade de liquor. O espaço subaracnóideo é o mais importante e contém quantidade razoável de LCE, com ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula, além de grande relevância na exploração clínica, pois a medula termina em L2 e o saco aracnoide em S1, acumulando maior quantidade de liquor, local ideal para punção lombar, onde (filum terminale) não há perigo de lesão da medula.
NEUROLOGIA CAPÍTULO
12
Tumores do sistema nervoso central Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira / Jamile Cavalcanti Seixas
1. Classificação Tumores cerebrais primários correspondem a um grupo diverso de neoplasias que se originam de diferentes células do Sistema Nervoso Central (SNC). Embora sejam incomuns, há evidências de que sua incidência tenha aumentado nos últimos 50 anos; nos Estados Unidos, em adultos, entre 2004 e 2007, esta girou em torno de 24,6 por 10.000 pessoas, 1/3 correspondente a tumores malignos. Apesar de corresponder a somente 2% de todos os cânceres, esses tumores provocam grandes taxas de mortalidade e morbidade. Não há um esquema de classificação ideal. A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) cita mais de 150 tipos diferentes de tumores cerebrais primários, divididos em 7 categorias. Aqui, dividiremos os mais frequentes em primários (benignos e malignos) e secundários (metástases do SNC). Os primários incluem tumores do parênquima cerebral, das meninges, dos nervos cranianos e de outras estruturas intracranianas (como hipófise e glândula pineal). Tabela 1 - Classificação dos tumores cerebrais - Tumores do tecido neuroepitelial: · Tumores dos astrócitos; · Tumores oligodendrogliais; · Tumores dos oligoastrócitos; · Tumores das células ependimárias; · Tumores do plexo coroide; · Outros tumores neuroepiteliais; · Tumores neuronais e neurogliais mistos; · Tumores da região da glândula pineal; · Tumores embrionários. - Tumores craniais e dos nervos paraespinais: · Schwannomas; · Neurofibromas; · Tumores malignos da bainha de nervos periféricos.
- Tumores das meninges: · Meningiomas; · Tumores mesenquimais; · Lesões melanocíticas primárias; · Outros. - Linfomas e outros neoplasmas do tecido hematopoético; - Tumores de células-tronco; - Tumores da região selar; - Tumores metastáticos. Fonte: OMS (2007).
2. Quadro clínico Os tumores cerebrais podem produzir sinais e sintomas por invasão cerebral local, compressão das estruturas adjacentes e aumento da pressão intracraniana. A avaliação de um paciente com suspeita de tumor cerebral requer história detalhada, bom exame neurológico e exame de neuroimagem. Pacientes com tumor cerebral podem se apresentar com sinais e sintomas generalizados ou focais. A cefaleia é uma manifestação comum entre indivíduos com tumor cerebral (48% dos casos) e é considerada o pior sintoma em metade dos pacientes. É geralmente constante e, ocasionalmente, latejante. Apresenta-se, frequentemente, com baixa intensidade, a menos que hidrocefalia obstrutiva ou irritação meníngea estejam presentes. As características que sugerem a presença de tumor cerebral são cefaleia, náuseas e vômitos, com exame neurológico alterado, piora à manobra de Valsalva e mudança do padrão anterior da cefaleia. Crise convulsiva é um dos sintomas mais comuns do glioma e da metástase cerebral. A incidência de crise é mais alta em tumores primários do que em metástases.
137
Tabela 2 - Neurologia dos tumores cerebrais
Generalizadas - Dor de cabeça; - Crise convulsiva; - Náuseas e vômitos; - Depressão do nível de consciência; - Disfunção neurocognitiva.
Focais - Crise convulsiva; - Fraqueza; - Perda sensitiva; - Afasia; - Disfunção visuoespacial. Fonte: UpToDate.
3. Tumores benignos primários
Figura 1 - RNM evidenciando lesão arredondada correspondente a meningioma gigante
A - Meningioma Trata-se de um tumor que se origina nas meninges e está entre os tumores cerebrais primários mais frequentes. Sua localização no SNC pode causar morbidade e mortalidade, apesar de a maioria ser benigna. Corresponde a 1/3 de todos os tumores primários cerebrais e se associa a história prévia de radiação. Existem, aproximadamente, 18.000 novos casos diagnosticados a cada ano nos Estados Unidos. É um tumor raro em crianças, exceto se há síndromes hereditárias que favorecem o seu surgimento, como a neurofibromatose tipo II. Mais comum no sexo feminino, é classificado, segundo a OMS, em graus I (lesão benigna, geralmente com bom prognóstico), II (lesão com atipia) e III (maligno). Quando benigno, o crescimento é lento, circunscrito, podendo ser múltiplo e até se calcificar e causar hiperosteose. Quando maligno, seu crescimento é rápido. Não se pode esquecer que as meninges recobrem, também, a medula espinal, podendo, dessa forma, ocorrer o meningioma na coluna. O tipo histológico mais comum é o meningoteliomatoso. Quanto ao quadro clínico, há poucos sintomas devido à sua evolução lenta. Normalmente, é descoberto acidentalmente; quando há sintomas, são inespecíficos e dependem da localização da lesão. Os sinais e sintomas mais comuns são cefaleia, vômitos, convulsões e paresia de membros. A suspeita diagnóstica é feita por meio de exame de imagem (Tomografia Computadorizada – TC – de crânio ou Ressonância Nuclear Magnética – RNM – de crânio) e confirmada pelo exame histopatológico. O tratamento é principalmente cirúrgico nos casos sintomáticos, podendo ser feito com a retirada total ou parcial do meningioma, visando evitar sequelas. Deve ser realizado acompanhamento posteriormente.
138
Figura 2 - (A) e (B) TC de crânio sem e com contraste, mostrando uma lesão bifrontal de grandes dimensões com calcificação e edema perilesional; (C) e (D) RNM de crânio em T1 com cortes axiais sem e com contraste, que também demonstra áreas de hipossinal, representando vasos sanguíneos no centro do tumor; (E) RNM de crânio sem contraste, com cortes sagitais em T1, e (F) RNM de crânio com contraste com cortes coronais em T1
CASOS CLÍNICOS
NEUROLOGIA 2013 - FMUSP
b) Faça a prescrição inicial.
1.
Na+
140mEq/L
Ureia
30mg/dL
Ca++ iônico
5mg/dL
Hemoglobina
13,4g/dL
Plaquetas
300.000/mm3
K+
4,2mEq/L
Creatinina
0,8mg/dL
Anti-HIV
Negativo
Após 2 dias, a paciente teve piora clínica, evoluindo para pontuação 7 na escala de coma de Glasgow. Manteve SatO2 em ar ambiente de 99%. Optou-se por sedação, intubação e ventilação mecânica em modo controlado por volume. c) Cite os parâmetros do ventilador a serem ajustados nesse modo de ventilação.
- 7.000/mm3; Leucócitos
- 65% neutrófilos; - 28% linfócitos.
Tomografia de crânio
Hipoatenuação difusa no lobo temporal sem realces anômalos com contraste
Exame do liquor, colhido por punção lombar: - 70 células/mm3; Células
- 88% linfócitos; - 10% neutrófilos.
Proteínas
60mg/dL
Tinta da China
Negativo
Glicose
80mg/dL
Reação de Pandy
Positivo
a) Cite a principal hipótese diagnóstica para o quadro neuropsiquiátrico agudo.
Considere que a principal hipótese diagnóstica tenha sido confirmada.
2012 - FMUSP
2.
Uma mulher de 36 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorro de um hospital terciário com queixa de dor de cabeça há 1 mês, holocraniana, constante, de intensidade progressiva, e refere náuseas eventuais e escurecimentos visuais repentinos de duração de poucos segundos na última semana. A dor é diária e responde parcialmente aos analgésicos. Não há fatores de melhora ou piora. A paciente nega dores semelhantes anteriormente ou febre, além de aumento do peso corpóreo (15kg) há 4 meses associado a edema facial e de membros inferiores. Faz ainda uso de anticoncepcional combinado oral há cerca de 2 anos. Exame clínico: regular estado geral, eupneica, corada, acianótica, afebril, PA = 148x98mmHg, FC = 60bpm, FR = 20irpm e edema palpebral bilateral. Semiologia cardíaca: sem alterações. Semiologia pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos no terço inferior do hemitórax esquerdo com egofonia. Semiologia abdominal: hepatimetria de 10cm na linha hemiclavicular direita, macicez móvel à percussão de flancos, restante sem alterações. Membros inferiores: sinal de Godet (2+/4+) bilateral e simétrico. Exame neurológico: consciente, orientada, interagindo adequadamente com o examinador, sem sinais meníngeos. A foto do exame de fundo de olho encontra-se na Figura a seguir. O restante do exame neurológico é normal.
155
CASOS CLÍNICOS
Uma mulher de 38 anos é trazida ao pronto-socorro de um hospital secundário por seus familiares com queixa de alteração do comportamento há 3 dias, após discussão com o atual namorado. O quadro se caracterizava inicialmente por irritabilidade e, nas últimas 24 horas, sonolência. Há 2 dias, também tem febre em torno de 38°C. Realizou tratamento para depressão maior há 10 anos, sem outros antecedentes mórbidos relevantes, e, no exame clínico, pulso = 96bpm, PA = 124x74mmHg, FR = 20irpm, Tax = 37,9°C. SatO2 em ar ambiente = 99% e glicemia capilar = 104mg/dL. Desorientada no tempo e no espaço, tem abertura ocular com o chamado e obedece a comandos simples. E mais: pupilas isocóricas e fotorreagentes, rigidez de nuca terminal e semiologias de pele, cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros normais. Foram realizados os seguintes exames:
NEUROLOGIA
c) - Idade >60 anos; - Hipertensão arterial sistêmica; - Alteração do paladar; - Dor difusa, além da região retroauricular do lado acometido; - Fraqueza hemifacial total (força muscular zero). d) Periférica
Central
Fraqueza na metade superior da face
Sim
Não
Fraqueza na metade inferior da face
Sim
Sim
Local da lesão
Nervo ou ponte Hemisfério cerebral ipsilateral contralateral
Caso 6 a) Acidente vascular cerebral. b) Tratamento trombolítico. c) - >18 anos; - Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral isquêmico; - Déficit neurológico significativo; - Tomografia de crânio sem evidência de sangramento; - Até 180 minutos de evolução antes do início da infusão do trombolítico. d) - Uso de anticoagulantes orais e INR >1,7; - Hepatopatia provável e atividade de protrombina <50%; - Uso de heparina nas últimas 48 horas e tempo de ativação parcial da tromboplastina prolongado; - Contagem de plaquetas <100.000/mm3; - Quadro clínico de hemorragia subaracnoide, mesmo com tomografia normal; - Acidente vascular cerebral isquêmico ou trauma de crânio nos últimos 3 meses; - Cirurgia ou trauma grave, exceto craniano, nos últimos 14 dias; - Punção arterial recente (7 dias) em um sítio não compressível; - Punção liquórica recente (7 dias); - Pressão arterial sistólica >185mmHg ou diastólica >110mmHg; - Melhora rápida dos sintomas neurológicos; - Sinais neurológicos discretos e/ou isolados; - História prévia de hemorragia intracraniana; - Glicemia <50mg/dL ou >400mg/dL;
- Crises convulsivas com déficit neurológico pós-crítico; - Sangramento urinário ou gastrintestinal nos últimos 21 dias; - Pericardite pós-infarto agudo do miocárdio recente (3 meses); - Presença de malformações vasculares ou aneurismas.
Caso 7 a) Trata-se de provável tumor cerebral. b) Os tumores cerebrais mais comuns são os metastáticos. Entre as metástases cerebrais, os tipos mais frequentemente encontrados são carcinoma pulmonar (45%), carcinoma de mama (20%) e melanoma (15%). O paciente é tabagista, o que leva à hipótese de possível câncer de pulmão como etiologia mais provável. c) - Declínio cognitivo (65%); - Cefaleia (40 a 50%); - Déficit neurológico – hemiparesia, afasia ou hemianopsia (40%); - Crises convulsivas (15 a 25%). d) - Corticoide: dexametasona para tratamento do edema cerebral causado pelo tumor. A dose inicial pode ser de 10 a 20mg em bolus e 4mg a cada 6 horas, que pode ser aumentado até 100mg/d; - Anticonvulsivantes: como profilaxia secundária em paciente que já tenha tido convulsão. Fármacos de 1ª linha incluem fenitoína, carbamazepina e ácido valproico.
Caso 8 a) Trata-se de hidrocefalia de pressão normal, cuja tríade de apresentação compreende dificuldade de marcha, déficit cognitivo e incontinência urinária. b) O paciente apresentará aumento do volume ventricular, porém à punção liquórica terá pressões normais. c) O melhor exame nesses casos é a ressonância nuclear magnética de encéfalo. Seus achados são ventriculomegalia na ausência ou fora de proporção com aumento de sulcos; aumento de sinal anormal ao redor dos ventrículos que possivelmente representa fluido transependimal; atenuação diminuída no aqueduto de Sylvius. d) O tratamento-padrão é a derivação ventricular (ventriculoperitoneal ou ventriculoatrial). O uso de acetazolamida ou diuréticos osmóticos não são efetivos.
Caso 9 a) O provável diagnóstico é Parkinson, pois a paciente apresenta os 4 sinais da doença: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e alteração de marcha.
161
CASOS CLÍNICOS
b) A causa mais comum é a forma idiopática, também conhecida por paralisia de Bell, cuja incidência é de 20 a 30 casos por 100.000 habitantes por ano e que responde por cerca de 70% de todos os casos de paralisia facial periférica.
QUESTÕES
2010 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) 8. Qual das causas a seguir está relacionada ao comprometimento da comissura anterior, do corno anterior, corno lateral e trato corticospinal? a) siringomielia b) degeneração combinada subaguda c) mielite transversa d) tabes dorsalis e) esclerose lateral amiotrófica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2006 - HSPE-SP 9. Com relação à anatomia do canal espinal: a) ao nascimento, a medula espinal termina em S1 b) no adulto, a cauda equina estende-se de L4 a S2 c) a dura-máter estende-se de C3 a S2 d) o espaço peridural está entre a pia-máter, paredes ósseas e ligamentos e) estende-se do forame magno até o hiato sacral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2004 - HSPE-SP 10. Uma paciente de 62 anos procura atendimento médico com cefaleia intensa há 10 dias. A cefaleia é predominantemente na região frontotemporal direita, referindo dor à palpação e durante a mastigação, associada a dores musculares que dificultam a movimentação, principalmente pela manhã. O exame neurológico não apresenta alterações. Quais são a hipótese e o exame a ser solicitado? a) neuralgia do trigêmeo, TC de crânio b) enxaqueca, TC de crânio c) arterite temporal, VHS d) disfunção da ATM e) cefaleia tensional, LCR Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Semiologia e propedêutica neurológica 2013 - SANTA CASA-SP 11. Um paciente de 58 anos está em acompanhamento ambulatorial por hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, insuficiência renal crônica estadio II e obesidade. Faz uso de enalapril, atenolol, hidroclorotiazida, metformina, glimepirida e ácido acetilsalicílico. Vem ao consultório queixando-se de diplopia há 3 semanas, sem qualquer outra queixa. Ao exame clínico, nota-se a alteração ilustrada a seguir, quando se pede para o paciente olhar para o sentido indicado na seta.
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Qual é o nervo craniano envolvido na alteração neurológica desse paciente? a) III b) IV c) V d) VI e) VII Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFF 12. Na enfermaria de Clínica Médica, está internada eletivamente uma mulher de 55 anos, hipertensa, para investigação de massa na base direita do pulmão, descoberta em radiografia de tórax realizada no exame periódico de sua empresa. O mesmo exame revela, ainda, imagens líticas das vértebras lombares. A paciente faz uso de anlodipino, 5mg/d, e losartana, 100mg/d, e é tabagista de 70 maços/ ano, ainda sem interrupção. No 3º dia de internação, apresenta sonolência, com lentidão e dificuldade em atender a comandos, mas sem sinais de irritação meníngea, febre ou déficit neurológico motor nos membros. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina = 9,6g/dL, leucometria = 8.500 células/mm3, plaquetas = 150.000/mm3, glicose = 75mg/dL, ureia = 50mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, TGP = 32UI/L, TGO = 38UI/L, proteína C reativa = 4,5mg/dL, sódio = 128mEq/L e potássio = 4mEq/L. A conduta mais apropriada, tendo em vista o quadro descrito, é: a) iniciar dexametasona e fenitoína, encaminhando para a ressonância magnética do crânio b) realizar punção lombar para avaliar carcinomatose meníngea c) iniciar reposição de sódio para obter nível sérico normal d) coletar material para culturas a fim de eventual início a antibiótico empírico e) solicitar tomografia computadorizada de crânio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UNIRIO 13. Uma idosa, destra, com audiometria recente com laudo normal, desenvolve disfunção aguda da linguagem. Exame cuidadoso indica fala espontânea não fluente, anormalidade na nomeação por confrontação e na repetição, mantendo-se preservada a compreensão auditiva. Nessa situação, a síndrome mais provável é de afasia:
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Questão 12. Pelos dados fornecidos, podemos concluir que os sinais e sintomas estão relacionados a tumor de pulmão, incluindo a hiponatremia e as lesões líticas das vértebras lombares. As metástases ósseas são frequentes, em especial o carcinoma de pequenas células, sendo os corpos vertebrais os mais comumente envolvidos (lesões osteolíticas), também habitual causa de compressão medular. As metástases do sistema nervoso central podem ser assintomáticas ou ter sintomas não focais, como dor de cabeça, náuseas, vômitos, tontura, sintomas focais ou hemiparesias, déficit de nervos cranianos ou perda do campo visual. O tipo mais propenso a esse tipo de metástase é o carcinoma de pequenas células (em 10% a metástase cerebral já está presente no momento do diagnóstico); pode ocorrer ainda meningite carcinomatosa. A hiponatremia pode ser explicada pela produção ectópica de hormônio antidiurético pelo câncer de pulmão, levando a síndrome de secreção inadequada desse hormônio. A produção ectópica deste por neoplasias malignas primárias ou metastáticas não está sujeita a nenhuma regulação e não costuma desaparecer, a menos que se elimine a fonte de produção ectópica. A melhor resposta é realizar a tomografia de crânio para avaliar a presença de metástases cerebrais. O estadiamento do tumor baseia-se no sistema TNM para neoplasia pulmonar. Gabarito = E Questão 13. Neste caso, a mais provável é afasia de Broca.
Gabarito = E Questão 14. São indicações de tomografia de crânio antes da punção lombar: - Pacientes imunossuprimidos (imunodeprimidos) – HIV; - Transplantados; - Uso de drogas imunossupressoras; - Edema de papila na fundoscopia; - Sinal neurológico focal; - Crise convulsiva de início recente (≤1 semana); - Alteração do nível de consciência; - Doença do sistema nervoso central prévia. Gabarito = D Questão 15. Ataxia (desordem/confusão/incoordenação) é uma incoordenação motora. Pode ser classificada em: cerebelar, quando há comprometimento do cerebelo e das suas
projeções aferentes e eferentes; sensitiva, quando existe o comprometimento da via da sensibilidade proprioceptiva; frontal, forma rara de ataxia com comprometimento do lobo frontal (via cerebelo-frontal); vestibular, decorrente da disfunção labiríntica e de existência duvidosa. A forma de ataxia frontal, descrita por Bruns, em pacientes com lesão expansiva do lobo frontal, caracterizada por desequilíbrio acentuado (desequilíbrio frontal), é, em verdade, uma apraxia de marcha geralmente associada à presença de outros sinais frontais (cognitivos, bexiga neurogênica e os sinais de liberação do lobo frontal). Agnosia é a incapacidade de identificar um objeto oferecido à percepção (por exemplo, visual, tátil, auditiva), não sendo esse distúrbio proveniente de um déficit sensitivo ou sensorial nem de atenção ou consciência. A agnosia tátil (ou a estereognosia) é a incapacidade de reconhecer objetos pelo tato. Lesão: giro pós-central, lobo parietal inferior/giro temporal superior posterior. Apraxia (dispraxia) é a incapacidade de executar um ato motor aprendido e propositado com habilidade na ausência de um distúrbio primário da atenção, compreensão, motivação, força, coordenação ou sensação, que pudesse evitar a consecução do ato espontaneamente. Assim, pacientes com apraxia de se vestir são incapazes de vestir-se adequadamente, muitas vezes deixando metade do corpo parcialmente vestida (por exemplo, a lesão no lobo parietal direito, deixa o lado esquerdo do corpo parcialmente vestido). Os tipos são: motora (lesão no córtex de associação motora, contralateral ao membro afetado); ideomotora (grandes lesões parietais, especialmente envolvendo a parte inferior do lobo parietal); ideacional (lesão no lobo parietal dominante). Os sinais são dificuldade para vestir-se, pentear-se, escovar os dentes e amarrar os sapatos. Portanto, a alternativa correta é a “c”. Disdiadococinesia é a incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos e de modo regular, sintoma característico de lesão cerebelar. Síndrome extrapiramidal, segundo DeJong, é um conceito funcional, e os conhecimentos são provenientes do estudo de doenças caracterizadas por distúrbios do tônus, do movimento e da postura. Por questões didáticas, ensinam-se os núcleos da base (caudado e lenticular = corpo estriado) como centro do controle das manifestações extrapiramidais. As síndromes extrapiramidais são hipercinética: doença de Parkinson; hipocinéticas: coreia, balismo, tremor, mioclonia e discinéticas: distonias, tiques. Gabarito = C Questão 16. Ataxia cerebelar – termo usado para indicar ataxia devido à disfunção do cerebelo. Isso faz que ocorra variedade de déficits neurológicos relacionados à função cerebelar, como hipotonia, dismetria, disdiadococinesia, fala “escandida” (disartria). Ataxia sensorial – termo empregado para indicar ataxia devida a perda da propriocepção. Isso é geralmente causado
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