VOLUME
1
AUTORIA
Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................ 21 1. Fisiologia da gestação .................................................. 21 2. Diagnóstico de gravidez ............................................... 23 3. Resumo ........................................................................ 25
Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno ................................... 27 1. Introdução ................................................................... 27 2. Modificações locais ..................................................... 27
r s O 0
3. Modificações sistêmicas .............................................. 58 4. Cuidados durante o puerpério .................................... 58 5. Amamentação ............................................................. 59 6. Recomendações de contracepção para mulheres lactantes...................................................................... 61 7. Resumo ........................................................................ 63
Capítulo 7 - Assistência pré-natal ..................65 1. Definição...................................................................... 65
3. Modificações sistêmicas .............................................. 29
2. Anamnese.................................................................... 66
4. Metabolismo ............................................................... 33
3. Exame físico ................................................................. 68
5. Resumo ........................................................................ 34
4. Exames subsidiários..................................................... 71
Capítulo 3 - Relações uterofetais ................... 37
5. Vacinação .................................................................... 74
1. Definição...................................................................... 37
6. Resumo ....................................................................... 75
2. Atitude ......................................................................... 37
Capítulo 8 - Tocurgia ....................................... 77
3. Situação ....................................................................... 37
1. Cesárea ........................................................................ 77
4. Apresentação............................................................... 37
2. Fórcipe ......................................................................... 84
5. Posição ........................................................................ 39
3. Resumo ........................................................................ 87
6. Variedade de posição .................................................. 39 7. Resumo ........................................................................ 39
Capítulo 4 - O trajeto ....................................... 41
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ....89 1. Introdução ................................................................... 89 2. Desenvolvimento pulmonar fetal ............................... 89
1. Definição...................................................................... 41
3. Surfactante .................................................................. 89
2. Bacia obstétrica ........................................................... 41
4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................ 90
3. Bacia mole ................................................................... 43
5. Conclusão ................................................................... 92
4. Resumo ........................................................................ 44
6. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 5 - O parto .........................................45
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada.......................................................93
1. Mecanismo de parto ................................................... 45 2. Assistência clínica ao parto.......................................... 50
1. Introdução ................................................................... 93
3. Hemorragia puerperal ................................................. 53
2. Incidência .................................................................... 93
4. Resumo ........................................................................ 54
3. Complicações............................................................... 93
Capítulo 6 - Puerpério ..................................... 57 1. Definição...................................................................... 57
lugar!
2. Modificações locais ..................................................... 57
4. Diagnóstico .................................................................. 94 5. Conduta assistencial .................................................... 94 6. Resumo ........................................................................ 95
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ........ 97 1. Introdução ................................................................... 97 2. Origem e composição do líquido amniótico ................ 97 3. Oligoâmnio .................................................................. 98 4. Polidrâmnio ............................................................... 100 5. Resumo ...................................................................... 101
Capítulo 12 - Vitalidade fetal ........................103 1. Introdução e indicações............................................. 103
26. Anti-inflamatórios.................................................... 115 27. Antimaláricos........................................................... 116 28. Antipsicóticos .......................................................... 116 29. Antitireoidianos ....................................................... 116 30. Antiulcerosos ........................................................... 116 31. Bloqueadores de canal de cálcio ............................. 116 32. Bloqueadores dos receptores alfa e beta-adrenérgicos ................................................... 116 33. Broncodilatadores ................................................... 116
2. Métodos biofísicos de avaliação ................................ 104
34. Cefalosporinas ......................................................... 116
3. Resumo ...................................................................... 112
35. Diuréticos ................................................................ 116
Capítulo 13 - Drogas e gestação ..................113
36. Estrogênios .............................................................. 116 37. Hipolipemiantes ...................................................... 116
1. Introdução ................................................................. 113
38. Hipotensores com ação inotrópica .......................... 116
2. Adoçantes artificiais .................................................. 113
39. Hormônios tireoidianos ........................................... 116
3. Aminoglicosídeos....................................................... 113
40. Inibidores da enzima conversora de angiotensina ... 116
4. Analgésicos ................................................................ 114
41. Macrolídeos ............................................................. 116
5. Androgênios .............................................................. 114
42. Penicilinas ................................................................ 116
6. Anfenicóis .................................................................. 114
43. Quinolonas .............................................................. 116
7. Anorexígenos ............................................................. 114
44. Sulfas ....................................................................... 117
8. Ansiolíticos e hipnóticos ............................................ 114
45. Tetraciclinas ............................................................. 117
9. Antagonistas dos receptores de angiotensina ........... 114
46. Tuberculostáticos..................................................... 117
10. Antiácidos ................................................................ 114
47. Vasodilatadores ....................................................... 117
11. Antiagregantes plaquetários ................................... 114
48. Resumo .................................................................... 117
12. Antiarrítmicos .......................................................... 114 13. Anticoagulantes ....................................................... 114
Capítulo 14 - Gestação gemelar ..................119
14. Antidepressivos ....................................................... 114
1. Introdução ................................................................. 119
15. Antidiabéticos .......................................................... 114
2. Incidência e epidemiologia ........................................ 119
16. Antidiarreicos .......................................................... 115
3. Zigoticidade e corionicidade...................................... 119
17. Antieméticos............................................................ 115
4. Diagnóstico ................................................................ 121
18. Antienxaqueca ......................................................... 115
5. Particularidades e complicações maternas relacionadas .... 121
19. Antiepilépticos ......................................................... 115
6. Complicações fetais ................................................... 122
20. Antiespasmódicos.................................................... 115
7. Complicações específicas .......................................... 123
21. Antifúngicos ............................................................. 115
8. Gestação monoamniótica.......................................... 125
22. Antiflatulento .......................................................... 115
9. Gestações trigemelares ou de ordem maior ............. 125
23. Anti-helmínticos ...................................................... 115
10. Acompanhamento pré-natal ................................... 126
24. Anti-heparínico ........................................................ 115
11. Resolução da gestação e parto ................................ 126
25. Anti-histamínicos ..................................................... 115
12. Resumo .................................................................... 127
Capítulo 15 - Prematuridade ....................... 129 1. Introdução ................................................................. 129 2. Fatores de risco associados....................................... 129 3. Prevenção .................................................................. 131 4. Condução do trabalho de parto prematuro .............. 133 5. Resumo ...................................................................... 138
Casos Clínicos ...............................................139
Cap. 8 - Tocurgia ............................................................ 269 Cap. 9 - Pesquisa de maturidade fetal ........................... 272 Cap. 10 - Pós-datismo e gestação prolongada............... 273 Cap. 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio.............................. 274 Cap. 12 - Vitalidade fetal ............................................... 276 Cap. 13 - Drogas e gestação .......................................... 282 Cap. 14 - Gestação gemelar........................................... 285 Cap. 15 - Prematuridade ............................................... 288
Referências bibliográficas ........................... 295
QUESTÕES Cap. 1 - Fisiologia da gestação....................................... 153 Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno ........................................................... 156 Cap. 3 - Relações uterofetais ......................................... 161 Cap. 4 - O trajeto ........................................................... 166 Cap. 5 - O parto ............................................................. 168 Cap. 6 - Puerpério ......................................................... 183 Cap. 7 - Assistência pré-natal ........................................ 187 Cap. 8 - Tocurgia ............................................................ 201 Cap. 9 - Pesquisa de maturidade fetal ........................... 205 Cap. 10 - Pós-datismo e gestação prolongada............... 206 Cap. 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio.............................. 209 Cap. 12 - Vitalidade fetal ............................................... 210 Cap. 13 - Drogas e gestação .......................................... 219 Cap. 14 - Gestação gemelar........................................... 223 Cap. 15 - Prematuridade ............................................... 226
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Fisiologia da gestação....................................... 235 Cap. 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno ........................................................... 237 Cap. 3 - Relações uterofetais ......................................... 242 Cap. 4 - O trajeto ........................................................... 245 Cap. 5 - O parto ............................................................. 246 Cap. 6 - Puerpério ......................................................... 256 Cap. 7 - Assistência pré-natal ........................................ 259
OBSTETRÍCIA CAPÍTULO
1
Fisiologia da gestação Fábio Roberto Cabar
1. Fisiologia da gestação O ovário, mensalmente, gera um folículo contendo um oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o oócito, e, na sua porção distal, há o encontro dos gametas masculinos com o gameta feminino. A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular resultante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofrerá uma série de divisões celulares sucessivas, processo chamado segmentação. A cada divisão, são formadas células denominadas blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa denominada mórula, que alcança a cavidade uterina ao redor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, aparece certa diferenciação celular, e é formada uma cavidade com as células formadoras do embrião concentradas em um dos polos dessa estrutura, o blastocisto. A nidação se inicia cerca de 1 semana após a ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O 1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma endometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásticas. Após breve período de edema, as células do estroma endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia, todo o endométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida.
Figura 1 - Ovulação, fecundação, segmentação e nidação
Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias divisões topográficas na decídua: decídua basal é aquela sobre a qual se deu a nidação; decídua capsular é a parte que recobre o ovo; decídua marginal é a que se encontra entre a decídua basal e a capsular, e corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, finalmente, a decídua parietal, que é a porção que reveste o restante da superfície interna do útero. As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a superficial ou compacta, a média ou esponjosa e a profunda ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal remanescente, no decorrer do puerpério, irá refazer o endométrio.
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Atribuem-se várias funções à decídua. Ela protege o ovo da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da placentação. Quando o endométrio não sofre a necessária deciduação, ocorre o acretismo placentário. Quando a barreira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem a musculatura uterina e lhe corroem o travejamento. O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua, componente materno, contribuem para a formação da placenta. As vilosidades coriônicas primárias, secundárias e terciárias, que originarão os troncos coriais, surgem a partir do trofoblasto, derivadas diretamente do cório frondoso, na área de implantação do embrião. O potencial de invasão do tecido trofoblástico possibilita a destruição do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos da decídua basal e do miométrio. A formação dessas cavitações cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno provenientes dos vasos destruídos. Septos deciduais, tecido preservado da invasão trofoblástica, irão delimitar os lobos placentários (Figura 3).
Figura 2 - Útero gravídico; decíduas
Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais
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Figura 4 - Corte sagital de placenta
A placenta apresenta 2 faces: materna, em contato com a decídua basal, e fetal, recoberta pelo âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. Cotilédones, correspondentes aos troncos coriais e separados pelos septos deciduais, dividem a face materna. As membranas ovulares se inserem na borda placentária (Figura 5).
Figura 5 - Placenta humana: face materna
Figura 6 - Placenta humana: face fetal; detalhe da implantação do cordão umbilical
OBSTETRÍCIA CAPÍTULO
14
Gestação gemelar Fábio Roberto Cabar
1. Introdução A gestação múltipla é definida como aquela proveniente de 1 ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento de mais de 1 embrião ou na sua divisão, independentemente do número final de recém-nascidos. Observa-se aumento em sua frequência durante as 2 últimas décadas. Em gestações como essa, há aumento de cerca de 5 a 6 vezes da mortalidade neonatal quando comparadas com gestações únicas, respondendo por cerca de 10 a 15% da mortalidade perinatal.
2. Incidência e epidemiologia A incidência é de 7:1.000 nascimentos no Japão, 10:1.000 na Europa e na América do Norte e de 40:1.000 em alguns países da África. Alguns fatores demográficos interferem na frequência de gestações dizigóticas, cuja ocorrência é mais comum quando há história familiar materna e aumento da idade materna e da paridade. No entanto, o uso cada vez mais frequente de medicações para a indução da ovulação e a transferência de múltiplos embriões por ciclo de reprodução assistida são os principais responsáveis pelo aumento acentuado observado ao longo das últimas décadas. Tabela 1 - Principais fatores de risco - Técnicas de reprodução assistida: a utilização delas faz aumentar a incidência; - Idade materna: até os 37 anos, tem a incidência de gêmeos dizigóticos aumentada com a idade materna. Após essa idade, a incidência cai anualmente; - Paridade: aumenta a incidência de gemelares em multíparas (1,5% em primigestas e 3% em quartigestas); - Etnia: a incidência é maior em negras (1/80) quando comparadas a caucasianas (1/100) e asiáticas (1/155).
A incidência de gestações monozigóticas é relativamente constante na população, porém algumas situações fazem aumentar as chances de divisão do embrião, como a demora da passagem do ovo fecundado nas trompas e a ocorrência de microtraumas no blastocisto durante a manipulação realizada nos procedimentos de reprodução assistida.
3. Zigoticidade e corionicidade As gestações múltiplas podem ser classificadas segundo a zigoticidade ou a corionicidade: - As dizigóticas resultam da fecundação de mais de 1 óvulo, e os embriões apresentam materiais genéticos diferentes; - As gestações monozigóticas resultam da divisão de massa embrionária inicial única, e os embriões resultantes apresentam carga genética idêntica. Cerca de 2/3 das gestações gemelares naturalmente concebidas são dizigóticas, e 1/3, monozigóticas. O aumento observado na incidência delas deve-se, principalmente, à maior frequência de gestações dizigóticas; entretanto, as técnicas de reprodução assistida, mesmo que em menor proporção, também favorecem a ocorrência de gestações monozigóticas. Nas dizigóticas, cada embrião desenvolve seus próprios cório e âmnio (sempre dicoriônicas e diamnióticas). As monozigóticas, por sua vez, têm corionicidade e amnionicidade variáveis, conforme o momento em que ocorre a divisão da massa embrionária. Em cerca de 25% dos casos, quando a divisão do blastocisto ocorre em até 72 horas, podem ser encontrados 2 placentas e 2 sacos amnióticos (gestação dicoriônica diamniótica). Em 74%, a divisão acontece entre o 4º e o 8º dias após a fertilização, quando já ocorreu a di-
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ferenciação das células que dão origem ao cório, resultando em 1 placenta e em 2 cavidades amnióticas (gestação monocoriônica diamniótica). Em aproximadamente 1% dos casos, a divisão do blastocisto ocorre entre o 8º e o 13º dias após a fertilização, isto é, quando já se formaram a placa coriônica e o saco amniótico, originando as gestações monocoriônicas monoamnióticas. Os gêmeos unidos são resultantes da falha da separação completa dos embriões e ocorrem quando o processo de divisão é tardio (ao redor do 15º ao 17º dias).
Figura 1 - Classificação segundo a zigoticidade, a corionicidade e a amnionicidade
A corionicidade sempre pode ser determinada com exatidão por meio de ultrassonografia (USG) precoce. A presença de monocorionicidade (única placenta) sempre implica monozigoticidade; por outro lado, as gestações dicoriônicas (2 placentas) podem ter origem monozigótica ou dizigótica. Nesses casos, o diagnóstico pode ser feito somente quando há discordância entre os sexos fetais ou investigado por meio de estudos do DNA (gêmeos com sexos diferentes são sempre dizigóticos e dicoriônicos, enquanto gêmeos do mesmo sexo podem ser tanto monozigóticos como dizigóticos). As complicações fetais são mais frequentes nas gestações monocoriônicas em comparação com as dicoriônicas. Portanto, na prática, a determinação da corionicidade, em vez da zigoticidade, é o fator mais importante para a conduta pré-natal e o principal determinante do prognóstico gestacional.
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O melhor período para determinar a corionicidade e a amnionicidade é o 1º trimestre da gestação (6 a 8 semanas), quando a acurácia da USG chega a 100%. A gestação dicoriônica pode ser diagnosticada a partir da 5ª semana pela identificação de mais de 1 saco gestacional e da presença de septo espesso entre eles. Após a 9ª semana, a projeção do componente coriônico entre as membranas amnióticas, identificado na base da inserção placentária, forma o sinal do lambda (twin-peak sign – Figura 2), característico dessa gestação. Com a evolução desta, ocorre a regressão da camada coriônica, e o sinal se torna mais difícil de ser identificado. Assim, a ausência deste, após o 1º trimestre, não exclui a possibilidade de gestação dicoriônica, pois as massas placentárias podem se fundir e apresentar aspecto de massa placentária única, sem o sinal do lambda. Por outro lado, a identificação desse sinal em qualquer estágio da gestação deve ser considerada para o diagnóstico de dicorionicidade.
1 VOLUME
CASOS CLÍNICOS
OBSTETRÍCIA 2013 - FMUSP
1. Uma mulher de 25 anos, com idade gestacional de 39
semanas, estimada pela DUM e confirmada pela USG de 1º trimestre, procura o pronto-socorro obstétrico, pois “percebeu que seu bebê está se movimentando menos”. Realizou acompanhamento pré-natal regular e adequado, sem intercorrências médicas. No exame clínico, bom estado geral, corada, hidratada, eupneica. PA = 120x80mmHg, pulso = 84bpm, FR = 16irpm, Tax = 36,7°C, semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros sem alterações. Exame obstétrico: altura uterina de 37cm, dinâmica uterina ausente, batimentos cardíacos fetais rítmicos, com frequência de 140bpm, em apresentação cefálica. Toque vaginal: colo grosso, posterior e impérvio.
referia diminuição da movimentação fetal. Ao exame físico, apresentava índice de massa corpórea = 23kg/m2, pressão arterial = 100x60mmHg, altura uterina = 25cm, palpando-se as partes fetais com facilidade e no toque, colo uterino impérvio. A ultrassonografia obstétrica mostrou os seguintes dados: índice do líquido amniótico = 48mm, peso fetal = 1.515g, placenta grau III e Doppler da artéria umbilical, conforme a Figura a seguir:
CASOS CLÍNICOS
a) Cite os exames complementares indicados para o caso neste momento.
a) Com base na história clínica, no exame físico e nos dados ultrassonográficos, quais diagnósticos podem ser feitos?
b) Considerando os exames complementares de que trata o item anterior, cite quais hipóteses diagnósticas para o caso são investigadas por cada um deles.
b) Na Figura representando o Doppler de artéria umbilical, qual é a alteração observada? c) Considere que esses exames complementares foram normais para uma gestação de 39 semanas. Cite a conduta neste momento.
c) Qual fenômeno se espera encontrar no Doppler da artéria cerebral média?
2013 - UNIFESP
2.
Uma primigesta de 32 anos realizou ultrassonografia morfológica na 24ª semana, mostrando morfologia normal do feto e incisura protodiastólica das artérias uterinas bilateralmente. Na consulta de pré-natal com 33 semanas,
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OBSTETRÍCIA
Volume de LA Oligoâmnio Líquido diminuído Normal Líquido aumentado Polidrâmnio
Calculando o ILA dessa ultrassonografia, teremos: 0,57 + 1,34 + 1,4 + 1,4 = 4,71. Classificada como oligoâmnio. b) O líquido amniótico é formado, principalmente, pela diurese fetal, e as causas são condições clínicas associadas à insuficiência placentária. Além desta, devem ser citados rotura prematura das membranas, anomalias do trato urinário fetal e oligoâmnio idiopático. A paciente não apresenta história de doenças prévias, mas está hidratada, normotensa e com estimativa de peso fetal adequado pela ultrassonografia. Dessa forma, as causas do oligoâmnio podem ser malformação do trato urinário fetal, oligoâmnio idiopático e insuficiência placentária. c) O exame para avaliar a causa dessa alteração é a ultrassonografia morfológica. A avaliação da circulação fetal pode ser feita por meio da dopplerfluxometria; nas situações em que existe sofrimento fetal/insuficiência placentária, ocorre diminuição do fluxo sanguíneo para os rins do feto, com consequente diminuição da diurese e do oligoâmnio. O diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares pode ser feito, em 90% das vezes, clinicamente.
Caso 7 a) A paciente apresenta trabalho de parto prematuro. O trabalho de parto é definido como a presença de contrações uterinas rítmicas e regulares (pelo menos 2 em 10 minutos) e que promovam modificações no colo uterino, esvaecimento ou dilatação. Quando essa atividade uterina descrita ocorre antes da 37ª semana de gestação, diz-se que o trabalho de parto é prematuro. b) A frequência cardíaca fetal tem como nível de base 130bpm (normal de 110 a 160). Apresenta boa variabilidade da frequência cardíaca fetal (entre 10 e 25bpm), além de acelerações transitórias (ascensos transitórios com amplitude de, no mínimo, 15bpm durante, pelo menos, 15 segundos) e ausência de desacelerações. A cardiotocografia pode ser classificada como feto ativo, padrão tranquilizador. c) A paciente deverá ser internada, e devem-se investigar infecções, corrimentos vaginais e fatores de risco de parto prematuro. Também deve ser realizada pesquisa de Streptococcus beta-hemolítico do grupo B. Caso não existam contraindicações à inibição do trabalho de parto prematuro, preconiza-se tocólise. A principal droga utilizada com essa finalidade é o beta-agonista (terbutalina, salbutamol, ritodrina). Outras opções são nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), atosibana (antagonista da ocitocina) e sulfato de magnésio. Quando há sucesso na tocólise, preconiza-se corticoterapia para amadurecimento pulmonar fetal,
prevenção de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. Tal conduta deve ser realizada entre 24 e 34 semanas de gestação. As drogas utilizadas por via intramuscular são betametasona, 12mg, de 24/24h (2 doses), ou dexametasona 6mg de 12/12h (4 doses). É ainda necessária a profilaxia da infecção neonatal pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo B, até a cultura ser negativa. Os antibióticos de escolha são a penicilina cristalina e, como alternativa, a ampicilina.
Caso 8 a) Trata-se de um quadro de morbidade febril puerperal, conceituado como 2 ou mais episódios de febre nos 10 primeiros dias pós-parto (exceto as primeiras 24 horas), consecutivos ou não. Dentre as principais hipóteses, destacam-se: 1 - Infecção puerperal (endometrite); pode-se notar loquiação amarelada com odor fétido, colo dilatado e dor à palpação uterina e de fundos de saco laterais. 2 - Mastite; dor intensa na mama esquerda, que se encontra ingurgitada, com área de hiperemia entre quadrantes inferiores, dolorosa à palpação. 3 - Infecção de parede abdominal; abdome doloroso à palpação na região infraumbilical, principalmente na área da incisão, que se encontra hiperemiada. b) O parto cesárea representa o principal fator de risco para a infecção puerperal. A maior prevalência dessa intercorrência em submetidas a cesárea decorre da presença de bactérias no tecido cirúrgico desvitalizado, da secção e da exposição dos vasos linfáticos intramiometriais, associadas à contaminação do peritônio por micro-organismos provenientes da cavidade amniótica. A maior perda sanguínea observada no parto cesárea e a formação de hematomas nas linhas de sutura também contribuem para a infecção puerperal. c) Internação e solicitação dos seguintes exames: hemograma completo, hemocultura (se possível, durante pico febril), ultrassonografia pélvica e da parede abdominal, ultrassonografia da mama esquerda. O tratamento é baseado na prescrição de antibióticos por via intramuscular, tão logo seja estabelecido o diagnóstico de morbidade febril puerperal e após a coleta de culturas (hemoculturas). A antibioticoterapia deve ser abrangente, com amplo espectro de cobertura (anaeróbios, aeróbios, Gram positivos e Gram negativos). Alguns esquemas sugeridos são: - Ampicilina ou penicilina cristalina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) + metronidazol; ou - Clindamicina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina).
Caso 9 a) A hipótese principal é infecção puerperal (febre associada a útero amolecido, hipoinvoluído e doloroso, além de loquiação com odor fétido). b) Os exames solicitados devem ser ultrassonografia pélvica (o exame mais importante, a fim de procurar cole-
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CASOS CLÍNICOS
ILA 0 a 5cm 5,1 a 8cm 8,1 a 18cm 18,1 a 25cm >25cm
1 VOLUME
QUESTÕES
2014 - UFG 65. No mecanismo de parto, insinuação ou encaixamento é a passagem da maior circunferência da apresentação: a) pelo plano zero de DeLee b) pelo assoalho pélvico c) através do anel do estreito superior d) pelo cóccige materno Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UNICAMP 66. Uma primigesta de 19 anos, com 39 semanas de gestação, está na fase ativa do trabalho de parto, com inclinação máxima. Ao toque vaginal, encontra-se sutura sagital defletida posteriormente para o promontório, conforme a Figura a seguir:
2013 - UERJ 68. Uma paciente em trabalho de parto apresenta o seguinte exame obstétrico: sutura sagital no diâmetro oblíquo da bacia e lambda localizado na eminência ileopectínea direita. A variedade de posição descrita é denominada: a) occipitodireita anterior b) occipitodireita posterior c) occipitoesquerda anterior d) occipitoesquerda posterior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFF 69. A linha de orientação na apresentação cefálica fletida é: a) lambda b) bregma c) sutura metópica d) sutura sagital e) sutura coronal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFF 70. Ao examinar uma gestante, diagnostica-se apresentação de face com a cabeça fixa. O ponto de referência para essa atitude da cabeça fetal está indicado na seguinte alternativa: a) lambda b) bregma c) mento d) glabela e) raiz do nariz Esse movimento da cabeça fetal, durante o mecanismo de trabalho de parto, denomina-se: a) distocia de rotação b) insinuação c) variedade de posição d) assinclitismo anterior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) 67. Considerando a pelvimetria realizada para a verificação do prognóstico do parto, ao subtrairmos 1,5cm da medida do conjugado diagonal, teremos: a) conjugado anatômico b) conjugado obstétrico c) estreito superior d) conjugado pélvico e) estreito inferior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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2013 - UFSC 71. Assinale a alternativa que descreve corretamente o mecanismo de parto ilustrado na Figura a seguir:
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COMENTÁRIOS
Questão 416. O melhor método preditivo de sofrimento fetal agudo durante o trabalho de parto é a cardiotocografia basal, por ser o 1º item do perfil biofísico fetal a ser alterado. Os demais parâmetros levam mais tempo para se alterarem no sofrimento fetal agudo, lembrando que o único parâmetro que pode ser preditivo de sofrimento fetal crônico no PBF é o índice de líquido amniótico. Gabarito = B Questão 417. As desacelerações precoces (DIP I) são fenômenos fisiológicos observados durante o trabalho de parto. Ocorrem a partir do momento em que há rotura das membranas ovulares e decorrem da compressão do polo cefálico durante as contrações uterinas. Neste tipo de desaceleração, o nadir da desaceleração cardíaca fetal coincide com o ápice da contração uterina. Gabarito = E
Drogas e gestação Questão 418. Trata-se de gestante com hipertensão arterial crônica bem controlada com baixa dose de hipotensor, sem lesões em órgãos-alvo. Tal fato justifica suspensão do diurético, controle da pressão arterial, orientação nutricional e atividade física leve. Não há necessidade, por ora, de outro hipotensor. Alguns estudos sugerem que ácido acetilsalicílico e cálcio para gestantes de risco poderiam diminuir o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. A atividade física leve é benéfica na gestação, especialmente entre gestantes com sobrepeso ou obesidade. Gabarito = C Questão 419. A vacina contra varicela é feita com vírus vivo atenuado e não deve ser utilizada na gestação. As demais podem ser utilizadas por gestantes (tétano, raiva, hepatite B, influenza). Gabarito = C Questão 420. De acordo com a FDA, as drogas classificadas como classe X estão formalmente contraindicadas para utilização durante a gravidez. Classe A
Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grávidas, não demonstram risco para o feto.
Classe B
Nenhuma evidência de risco em humanos – achados em animais mostraram risco, mas em humanos não, ou, se estudos humanos adequados não foram feitos, os achados em animais foram negativos.
Classe C
O risco não pode ser excluído – não existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou simplesmente inexistem estudos. Contudo, os benefícios potenciais justificam o risco potencial.
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Classe D
Evidência positiva de risco – dados de investigação ou após liberação no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefícios potenciais podem sobrepujar o risco.
Classe X
Contraindicado na gravidez – estudos em animais e humanos ou relatos de investigação, ou após liberação no mercado, mostraram risco fetal, que claramente é maior que os benefícios potenciais.
Gabarito = A Questão 421. A metoclopramida é considerada o antiemético de escolha para hiperêmese gravídica. As outras drogas são pouco utilizadas para essa finalidade. Gabarito = C Questão 422. Gestantes devem evitar propiltiouracila para controle do hipertireoidismo, mas seu uso não é contraindicado de maneira absoluta. Pacientes com trombose venosa profunda na gestação podem usar enoxaparina ou dalteparina. Verrugas genitais tendem a aumentar na gestação. Gestantes podem usar aciclovir quando na 1ª crise de herpes genital, pois não há risco de teratogênese fetal. Gabarito = B Questão 423. O sulfato de magnésio pode ser usado para neuroproteção de fetos prematuros. Nifedipino é droga hipotensora também utilizada para tocólise. Nitrofurantoína é antibiótico que pode ser utilizado para tratamento ou quimioprofilaxia de infecção urinária. Espiramicina é parasitostático utilizado para gestantes com diagnóstico de toxoplasmose. Vancomicina é antibiótico que pode ser utilizado para profilaxia intraparto para estreptococo do grupo B. Gabarito = A Questão 424. As ceftarolina não é uma cefalosporina normalmente utilizada para tratamento de infecção urinária. Ciprofloxacino não deve ser utilizado durante toda a gestação. Penicilina G benzatina pode ser usada durante toda a gestação. Sulfametoxazol-trimetoprima deve ser evitado próximo ao parto porque pode favorecer hiperbilirrubinemia não conjugada e, até mesmo, kernicterus. Gabarito = D Questão 425. Eclâmpsia é a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestantes com doença hipertensiva específica da gestação. De acordo com inúmeros trials, o melhor anticonvulsivante para o tratamento de eclâmpsia é o sulfato de magnésio (melhor que fenitoína, Hidantal®, diazepam). A hidralazina é uma droga hipotensora a ser usada em situações de emergência hipertensiva em gestantes. Gabarito = E