VOLUME
1
AUTORIA
Adriana Prado Lombardi Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, Campinas. Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Marcelo Higa Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Maria Teresa Luis Luis Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latinoamerica Avançado em Cuidados Paliativos. Liane Guidi Okamoto Graduada em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Raphael Roto Graduado em Medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Thalita Feitosa Costa Graduada em Medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Gabriel Fernando Todeschi Variane Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association.
ATUALIZAÇÃO 2014 Maria Teresa Luis Luis
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só
o primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Neonatologia ............................... 21 1. Introdução ................................................................... 21 2. Conceitos .................................................................... 21 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ........... 21 4. Retardo/restrição de crescimento intrauterino ........... 24 5. Tocotraumatismo......................................................... 24 6. Triagem neonatal (teste do pezinho) ........................... 24 7. Resumo ........................................................................ 24
r s O 0
1. Introdução ................................................................... 47 2. Epidemiologia .............................................................. 47 3. Manifestações clínicas ................................................. 47 4. Diagnóstico .................................................................. 47 5. Classificação – estadiamento de Bell ........................... 48 6. Tratamento .................................................................. 49 7. Prevenção .................................................................... 49
Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) ...............................................................25
8. Resumo ........................................................................ 49
1. Introdução ................................................................... 25
1. Introdução .................................................................. 51
2. Exame inicial ............................................................... 28
2. Fisiologia da bilirrubina ............................................... 51
3. Alimentação do RN ...................................................... 32
3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta .................... 51
4. Resumo ........................................................................ 33
4. Icterícia neonatal ......................................................... 52
Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ......................................................35
Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido............................................ 51
5. Manifestações clínicas ................................................. 52 6. Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias neonatais .................................................................... 53
1. Crânio .......................................................................... 35
7. Kernicterus ................................................................... 54
2. Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular ...................................... 35
8. Tratamento da hiperbilirrubinemia ............................. 54
3. Lesão de nervos periféricos ......................................... 37
Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido ................................................. 57
4. Lesões hipóxico-isquêmicas......................................... 37 5. Resumo ........................................................................ 38
Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido .................................................39 1. Apneia do recém-nascido ............................................ 39 2. Síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (doença da membrana hialina) ................................... 40
lugar!
Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal ........................................................ 47
9. Resumo ........................................................................ 55
1. Anemia no recém-nascido ........................................... 57 2. Doença hemolítica do recém-nascido ......................... 57 3. Policitemia ................................................................... 60 4. Doença hemorrágica do recém-nascido ...................... 60 5. Resumo ........................................................................ 61
3. Taquipneia transitória do recém-nascido .................... 42
Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas ........................................................63
4. Síndrome de aspiração meconial................................. 43
1. Introdução ................................................................... 63
5. Resumo ........................................................................ 44
2. Fisiopatologia .............................................................. 63
3. Manifestações clínicas ................................................. 63
3. Vitamina D ................................................................... 94
4. Exames laboratoriais ................................................... 64
4. Vitamina E ................................................................... 96
5. Tratamento .................................................................. 64
5. Vitamina K .................................................................. 97
6. Outras causas de hipoglicemia ................................... 64
6. Vitamina B1 (tiamina) .................................................. 97
7. Resumo ........................................................................ 64
7. Vitamina B2 ........................................................................ 97
Capítulo 9 - Infecções no período neonatal ..65
8. Vitamina C .................................................................. 97
1. Sepse neonatal ............................................................ 65
9. Resumo ........................................................................ 98
2. Infecções congênitas ................................................... 67
Capítulo 13 - Anemias carenciais ..................99
3. Mortalidade neonatal x prematuridade ...................... 71
1. Introdução ................................................................... 99
4. Resumo ........................................................................ 71
2. Anemia ferropriva........................................................ 99
Capítulo 10 - Nutrição do lactente .................73
3. Anemia megaloblástica ............................................. 102
1. Introdução ................................................................... 73 2. Aleitamento materno .................................................. 73 3. Fisiologia da amamentação ........................................ 75 4. Técnicas de amamentação........................................... 75 5. Contraindicações ........................................................ 77 6. Introdução de novos alimentos .................................. 79 7. Alimentação no 2º ano de vida ................................... 81 8. Suplementação de vitaminas e ferro .......................... 81 9. Resumo ........................................................................ 83
Capítulo 11 - Desnutrição energético-proteica ........................................85 1. Introdução ................................................................... 85 2. Definição...................................................................... 85 3. Epidemiologia .............................................................. 85
4. Resumo ...................................................................... 105
Capítulo 14 - Crescimento e desenvolvimento ...........................................107 1. Introdução ................................................................. 107 2. Definição.................................................................... 107 3. Crescimento............................................................... 108 4. Baixa estatura ............................................................ 120 5. Avaliação do crescimento e do desenvolvimento ..... 120 6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência ............................................................. 123 7. Maturação sexual ...................................................... 123 8. Desnutrição ............................................................... 124 9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas ... 124 10. Doenças sistêmicas .................................................. 125
4. Etiologia ....................................................................... 85
11. Outras considerações .............................................. 125
5. Quadro clínico ............................................................. 86
12. Desenvolvimento ..................................................... 126
6. Desnutrição grave ........................................................ 86
13. Resumo .................................................................... 130
7. Diagnóstico ................................................................. 88
Casos Clínicos ...............................................131
8. Tratamento .................................................................. 90 9. Síndrome de recuperação nutricional ........................ 92 10. Resumo ...................................................................... 92
Capítulo 12 - Deficiências e excessos de vitaminas .........................................................93
QUESTÕES Cap. 1 - Neonatologia .................................................... 149
1. Introdução ................................................................... 93
Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto)...................... 159
2. Vitamina A ................................................................... 93
Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ..... 164
Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido ...... 166 Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal .................... 170 Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido. 171 Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido ........ 178 Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas ................ 181 Cap. 9 - Infecções no período neonatal ......................... 183 Cap. 10 - Nutrição do lactente....................................... 189 Cap. 11 - Desnutrição energético-proteica.................... 198 Cap. 12 - Deficiências e excessos de vitaminas ............. 201 Cap. 13 - Anemias carenciais ......................................... 203 Cap. 14 - Crescimento e desenvolvimento .................... 206
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Neonatologia .................................................... 227 Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto)...................... 236 Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ..... 240 Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido ...... 242 Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal .................... 247 Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido . 248 Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido ........ 255 Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas ................ 259 Cap. 9 - Infecções no período neonatal ......................... 262 Cap. 10 - Nutrição do lactente....................................... 269 Cap. 11 - Desnutrição energético-proteica.................... 282 Cap. 12 - Deficiências e excessos de vitaminas ............. 286 Cap. 13 - Anemias carenciais ......................................... 290 Cap. 14 - Crescimento e desenvolvimento .................... 294
Referências bibliográficas ............................313
PEDIATRIA CAPÍTULO
1
Neonatologia Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis
1. Introdução A palavra “neonatologia” deriva de natos, que em latim significa nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, é o “conhecimento do recém-nascido humano”. Logo, é uma das especialidades pediátricas com a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde. Recém-Nascido (RN), por definição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.
O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a IG) são classificados como AIGs; aqueles abaixo do percentil 10 são PIGs; e, por último, os que estão acima do percentil 90 são GIGs.
2. Conceitos Os RNs são classificados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na Tabela 1. Tabela 1 - Classificação RN a termo RN pós-termo
Entre 37 e 42 semanas de gestação Após 42 semanas de gestação Nascidos antes de completarem 37 RN pré-termo semanas de gestação Pré-termo extremo 26 a 30 6/7 semanas Pré-termo limítrofe 36 a 36 6/7 semanas Baixo peso ao nascimento* Peso <2.500g Muito baixo peso ao nasPeso <1.500g cimento* Extremo baixo peso ao Peso <1.000g nascimento* PIG** Pequeno para IG AIG** Adequado para a IG GIG** Grande para a IG * Peso absoluto do RN. Não importa a IG do nascimento. ** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a IG.
Figura 1 - Curva de adequação peso/IG
3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento Pode ser estimada pela Data da Última Menstruação (DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físi-
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cos recebem pontuação para o cálculo da IG. É importante lembrar que o melhor método para estimá-la continua a ser a DUM (quando a mãe sabe quando os ciclos são regulares), seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame físico. Dois escores podem ser utilizados: o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é preferível o primeiro, pois avalia mais critérios neurológicos do que somáticos. Tabela 2 - Capurro: avaliação da IG pelo exame do RN
Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) Pregas plantares
Glândulas mamárias
Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) 0 = muito fina, gelatinosa
Formação do mamilo
5 = fina e lisa Textura da pele
10 = algo mais grossa, com discreta descamação superficial 15 = grossa, com gretas superficiais e descamação de mãos e pés 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Pregas plantares
Formato da orelha
0 = sem pregas 5 = marcas mal definidas sobre a metade anterior da planta
Capurro somático
10 = marcas mal definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior 15 = sulcos na metade anterior da planta 20 = sulcos além da metade anterior da planta 0 = não palpável 5 = <5mm 10 = entre 5 e 10mm 15 = >10mm 0 = apenas visível 5 = aréola pigmentada, diâmetro <7,5mm 10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não levantada, diâmetro <7,5mm 15 = borda levantada, diâmetro <7,5mm 0 = chata, disforme, pavilhão achatado 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda 16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a parte superior 24 = pavilhão totalmente encurvado Soma da pontuação + 204 = ________ dias C.S.: _________ sem ________ dias
Tabela 3 - Método de New Ballard para estimativa da IG do RN
-1 Postura
0
+1
+2
+3
+4
--
--
Ângulo de flexão do punho
Retração do braço
+5
--
--
--
Ângulo poplíteo
Sinal do xale
--
Calcanhar/ orelha
--
Pele
22
- Pegajosa; - Friável; - Transparente.
- Gelatinosa; - Vermelha; - Translúcida.
- Homogeneamente rósea; - Veias visíveis.
- Descamação - Rash ou descagrosseira; mação super- Áreas de ficial; palidez; - Poucas veias. - Raras veias.
- Apergaminha-da; - Fissuras profundas; - Sem vasos.
- Coriácea; - Fissuras profundas enrugadas.
PEDIATRIA CAPÍTULO
11
Desnutrição energético-proteica Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis
1. Introdução
2. Definição
A Desnutrição Energético-Proteica (DEP) é uma condição de elevada prevalência nos países de 3º mundo e está diretamente associada à desigual distribuição de renda e, portanto, de alimentos. Pode ocorrer secundariamente a doenças crônicas ou disabsortivas, condições psicopatológicas e maus-tratos, e está associada a maior risco de infecções, mortalidade precoce, além de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e produtividade na vida adulta. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu meta de redução em 50% da prevalência de DEP no mundo a partir do ano 2000. No Brasil, a DEP primária vem decaindo de forma substancial dos anos 1970 até a presente década, fruto das melhorias de condições sanitárias, melhora da renda e acesso à alimentação. Dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde demonstram que, no ano de 2004, a taxa de internação de crianças por DEP foi de 0,7 caso para cada 1.000 crianças, com variações entre as regiões brasileiras, sendo que no Norte e no Nordeste as taxas chegaram a 1 e 1,1, respectivamente.
A DEP é uma síndrome metabólica decorrente da deficiência de energia e de proteínas em proporções variadas.
3. Epidemiologia As crianças e os lactentes são os principais acometidos em função da elevada necessidade de nutrientes e de energia para o crescimento e o desenvolvimento. Podem apresentar deficiências de ferro, de ácido fólico, de vitamina C e de cobre, em decorrência de dietas inadequadas. O período compreendido entre o desmame e os 5 anos é o mais vulnerável, em razão do rápido crescimento, da perda da imunização passiva conferida pelo leite materno e do sistema imunitário em desenvolvimento. À medida que as crianças se aproximam da adolescência, as suas necessidades nutricionais aumentam, pois a velocidade do crescimento também cresce. Os processos infecciosos associados à nutrição inadequada precipitam ou agravam a desnutrição, e o indivíduo desnutrido, por sua vez, é mais suscetível às infecções.
4. Etiologia
Figura 1 - Criança com aspecto de desnutrição grave
A DEP pode ser de causa primária, quando há oferta insuficiente de calorias, macro e micronutrientes, uma situação comum entre as populações de baixíssima renda econômica. A desnutrição secundária, no entanto, é estabelecida quando existe doença orgânica subjacente, cujo processo patológico aumenta muito a demanda energética, como em casos de cardiopatias congênitas, encefalopatias, pneumopatias crônicas, fibrose cística, síndrome do intestino curto, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e outros.
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5. Quadro clínico
C - Agregadas
A manifestação clínica de aparecimento mais precoce é o déficit ponderal, constatado por meio do acompanhamento das curvas de peso estacionárias ou descendentes, utilizando-se os gráficos da OMS como padrão de referência. Quando a desnutrição é aguda, observa-se, inicialmente, maior comprometimento do peso. Quando a desnutrição se arrasta, tornando-se crônica, a estatura também fica comprometida. Segundo Gómez e colaboradores, as manifestações da desnutrição podem ser:
São as manifestações clínicas decorrentes de infecções, distúrbios metabólicos, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos associados ao estado de desnutrição.
A - Universais Estão presentes em todo quadro de desnutrição, independentemente de etiologia ou intensidade: - Redução do ganho ponderal e, posteriormente, comprometimento do crescimento linear; - Hipotrofia muscular; - Diminuição da atividade (tendência a apatia), irritabilidade, depressão mental e perversão do apetite (pica).
B - Circunstanciais Estão presentes de acordo com o tipo de deficiência nutricional e a intensidade (Tabela 1). Tabela 1 - Manifestações circunstanciais de acordo com o sistema acometido
Sistemas Digestivo Cardiovascular (coração e vasos sanguíneos) Respiratório
6. Desnutrição grave A desnutrição primária grave representa as formas clínicas decorrentes de inadequado aporte alimentar. As principais síndromes podem ser divididas em basicamente 3 tipos clínicos de desnutrição: - Marasmo; - Kwashiorkor; - Kwashiorkor-marasmático.
A - Marasmo Trata-se de um estado de má nutrição que resulta predominantemente de deficiência calórica total, tanto energética quanto proteica (Figura 2). Ocorre principalmente em países em desenvolvimento. A causa-base fundamentalmente envolvida é o desmame precoce, em que há substituição do leite materno por fórmulas com baixa qualidade e quantidade de proteínas e calorias. A instalação é insidiosa, permitindo ao organismo certa adaptação à falta de nutrientes. Acomete, na grande maioria das vezes, crianças menores de 1 ano.
Efeitos - Baixa produção de ácido pelo estômago; - Diarreia frequente, comumente fatal. - Redução do tamanho do coração, menor volume de sangue bombeado, frequência cardíaca baixa e hipotensão arterial; - Em última instância, insuficiência cardíaca. - Respiração lenta, capacidade pulmonar reduzida; - Em última instância, insuficiência respiratória.
Reprodutivo
- Redução do tamanho dos ovários nas mulheres e dos testículos nos homens; - Perda do impulso sexual (libido); - Cessação dos períodos menstruais.
Nervoso
- Apatia e irritabilidade, embora o intelecto permaneça intacto.
Muscular
- Baixa capacidade para realizar exercícios ou trabalhar, devido à redução do tamanho e da força dos músculos.
Hematológico (sangue)
- Anemia. - Hipotermia (temperatura corpórea baixa), frequentemente contribuindo para a morte;
Metabólico
Imune
86
- Acúmulo de líquido na pele, resultante, principalmente, do desaparecimento da gordura subcutânea. - Comprometimento da capacidade de combater infecções e reparar feridas.
Figura 2 - DEP tipo marasmo
O marasmo caracteriza-se por: - Déficit de ganho ponderal acentuado, associado à parada ou ao declínio do crescimento. Observam-se emagrecimento acentuado com pobreza de tecido celular subcutâneo e pele flácida e enrugada, especialmente nas nádegas e nas coxas. A perda de tecido subcutâneo faz desaparecer a bola gordurosa de Bichat (gordura
1 VOLUME
CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA 2013 - FMUSP
c) Cite a conduta terapêutica para a criança.
1. Você está atendendo no alojamento conjunto um me-
a) Cite a(s) sorologia(s) indicada(s) para o diagnóstico de sífilis no recém-nascido.
2013 - UNIFESP
2. Uma menina de 1 ano e 8 meses tem história de irri-
tabilidade e diarreia há 8 meses. Evacua de 3 a 4 vezes ao dia, e as fezes são volumosas, sem sangue e sem muco. No 1º ano de vida, a criança teve crescimento normal e desde então apresenta baixo ganho de peso e estatura. Nega outros sintomas. Alimentação: leite materno exclusivo até 4 meses, quando passou a ingerir leite de vaca e frutas, papa salgada com 5 meses, com 7 meses carne e feijão e, com 8 meses, pão, macarrão e bolacha. Segue a dieta da família desde 1 ano. Já mudou o leite de vaca para fórmula de soja e leite de cabra, sem melhora. Este último foi substituído por hidrolisado proteico há 3 dias. Não frequenta creche, a avó materna fica com a criança quando a mãe está no trabalho. Vive em casa própria e saneamento básico adequado. Exames realizados: protoparasitológico de fezes (5 amostras) negativo, urina tipo I normal, urocultura negativa, hemograma com hemoglobina = 9,7g/dL, hipocromia, microcitose e ferritina = 8ng/mL. Ao exame físico: regular estado geral, hidratada e irritada. Peso = 8.050g, estatura = 76cm e mucosas descoradas = (++/4), com distensão abdominal importante e hipotrofia da musculatura glútea. a) Qual é o diagnóstico sindrômico?
b) Além da(s) sorologia(s) para sífilis, cite os 3 exames complementares fundamentais para a definição da conduta terapêutica para o recém-nascido. b) Cite 4 dados da anamnese e do exame físico que são importantes para o diagnóstico.
Considere que os títulos sorológicos do recém-nascido foram superiores aos títulos maternos e que os exames a que se refere a questão anterior resultaram normais.
133
CASOS CLÍNICOS
nino recém-nascido a termo, por parto vaginal, sem intercorrências. O peso ao nascer foi de 2.950g, e o boletim de Apgar, 9/10/10. A mãe, primípara, tem 19 anos e realizou apenas 3 consultas pré-natais. Nega intercorrências ou uso de medicações durante a gestação. As informações de seu cartão pré-natal trazem sorologias negativas para HIV, sífilis e hepatite B, realizadas no 1º trimestre da gravidez. No 1º dia de vida, o recém-nascido apresentou evolução adequada com boa aceitação do aleitamento materno e eliminações fisiológicas presentes. O exame clínico era normal. No 2º dia de vida, a equipe da Neonatologia foi informada de que a sorologia treponêmica materna, colhida na presente internação, é reagente; o teste não treponêmico também foi positivo, com título 1:8. Foi instituído tratamento para a mãe e o seu parceiro.
PEDIATRIA Gráfico de Bhutani:
Caso 8 a) Neste recém-nascido, os fatores de risco para hiperbilirrubinemia são: - Tipo sanguíneo materno (para incompatibilidade ABO), pois a mãe tem tipo sanguíneo O, e a criança, tipo sanguíneo A; - Prematuridade (35 semanas); - Irmãos com necessidade de fototerapia; - Diabetes gestacional levando a policitemia. Aproveitando a questão, é importante lembrar outros fatores de risco para hiperbilirrubinemia: - Etnia asiática; - Idade materna >25 anos; - Sexo masculino; - Presença de equimoses ou de céfalo-hematoma; - Dificuldade no aleitamento materno. b) O 1º procedimento a ser realizado, neste caso, é colher dosagem sérica de bilirrubinas totais e frações para verificar se é necessária a fototerapia. Essa decisão será tomada de acordo com os níveis de bilirrubina para a idade do recém-nascido. Considerando os valores estimados de bilirrubina pela zona de Kramer (na prática, essa estimativa falha bastante e não é levada ao pé da letra), o recém-nascido tem aproximadamente 9mg/dL de bilirrubina. Após termos o valor, devemos conferir, no gráfico de Bhutani, se há indicação de fototerapia. Outros exames que devem ser solicitados neste momento, para o recém-nascido, são: - Pesquisa de anticorpo anti-A no sangue (eluato); - Hemoglobina e hematócrito (anemia ou policitemia). Se a icterícia for mais precoce ou se for mais prolongada que o habitual, devemos também solicitar: - Dosagem de G6PD; - Morfologia das hemácias; - Reticulócitos e esferócitos; - Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares.
Caso 9 a) O diagnóstico é doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade Rh. O quadro inclui icterícia neonatal por incompatibilidade Rh com anemia hemolítica levando a insuficiência cardíaca congestiva por cor anêmico. b) O recém-nascido sofre de quadro consequente à incompatibilidade sanguínea entre mãe e bebê. A mãe Rh negativo, sensibilizada, produz anticorpos contra o antígeno D, presente no sangue do bebê, sangue Rh positivo. O anticorpo IgG atravessa a placenta e provoca a destruição das hemácias Rh positivo do bebê. Diante da hemólise excessiva, há sobrecarga de heme a ser metabolizado, o que leva à icterícia precoce e tão intensa quanto o processo, além da anemia diretamente causada pela destruição celular. O quadro clínico varia de acordo com a intensidade da hemólise. Este paciente apresenta, além da icterícia precoce e intensa (bilirrubina total com 8 horas de vida de 24,5), o quadro exuberante de anemia que passou pela etapa de compensação por meio da hiperplasia do tecido responsável pela eritropoese, levando a aumento volumoso de fígado e baço, e chegou ao extremo da descompensação cardíaca com cardiomegalia, estresse respiratório, anasarca e colapso circulatório. c) O recém-nascido apresenta icterícia neonatal grave causada por hemólise, que por sua vez decorre da aloimunização Rh. Esta é causada pela exposição materna a antígenos eritrocitários incompatíveis, 98% por incompatibilidade ABO ou Rh. A hemólise leva a anemia fetal, hidropisia e icterícia. O aumento da bilirrubina indireta devido a hemólise pode levar à chance de kernicterus (impregnação cerebral dos núcleos da base pela bilirrubina), que apresenta alta mortalidade neonatal e pode deixar sequelas neurológicas e mentais. No recém-nascido, as medidas visam diminuir a bilirrubina indireta, evitando o kernicterus. A fototerapia consiste na aplicação de luz
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CASOS CLÍNICOS
- Assistência ventilatória: procurar ofertar oxigênio umidificado, aquecido e em concentrações (FiO2) conhecidas; - Monitorização cardiorrespiratória: apesar de o recém-nascido não estar taquicárdico, é importante ter monitorização cardíaca, pressão arterial e oximetria para verificar a saturação de oxigênio; - Acesso venoso: coleta de exames como hemograma, eletrólitos, glicemia, proteína C reativa, gasometria, função renal; oferta de volume caso haja hipotensão, de medicamentos e de glicose de 4 a 6mg/kg/min, pois o recém-nascido deve permanecer em jejum até a estabilização do quadro.
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QUESTÕES
2011 - CERMAM 38. As letras A e B na curva de adequação do peso fetal à idade gestacional referem-se a:
a) b) c) d)
prona supina em decúbito lateral direito em decúbito lateral esquerdo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
a) A: adequado para idade gestacional e B: pequeno para idade gestacional b) A: de baixo peso e B: pequeno para idade gestacional c) A: pequeno para idade gestacional e B: adequado para idade gestacional d) A e B: estão abaixo do peso adequado para idade gestacional e) A e B: estão com peso adequado para idade gestacional Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 - UNICAMP 39. Um menino de 32 dias de vida apresenta vômitos e perda de peso (790g) há 15 dias. Exame físico: peso = 2.100g, FC = 156bpm, FR = 68irpm, pulsos finos, diminuição acentuada do tecido celular subcutâneo, ausência de testículos na bolsa escrotal, hipoativo e pouco reativo. Exames laboratoriais: Na = 118mEq/L (VR: 135 a 145) e K = 7,2mEq/L (VR: 3,5 a 5,5). A principal hipótese diagnóstica é: a) insuficiência renal aguda b) estenose hipertrófica do piloro c) hiperplasia adrenal congênita d) fibrose cística Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 - INCA-RJ 40. Joana vai à 1ª consulta ambulatorial de Júlio, seu filho, com 1 semana de vida. Relata conflito com a avó quanto à posição mais segura para a criança dormir. Visando à prevenção da morte súbita do lactente, você recomenda a posição:
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2010 - UFPR 41. O recém-nascido pode apresentar inúmeras alterações na pele que podem ser transitórias ou permanentes. Com relação às alterações cutâneas do recém-nascido, identifique as afirmativas a seguir como Verdadeiras (V) ou Falsas (F): ( ) A mancha salmão é uma placa vinhosa, localizada lateralmente na face. ( ) A mancha “em vinho do Porto” pode ocorrer em qualquer região do corpo. ( ) O eritema tóxico neonatal é uma infecção bacteriana grave. ( ) A mancha mongólica é observada com frequência na região sacral. Assinale a sequência correta: a) F, F, V, V b) V, F, V, F c) F, V, F, V d) V, V, F, V e) V, F, F, V Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 - UFPR 42. Um recém-nascido, com idade gestacional de 40 semanas e peso de nascimento de 3.200g, nasceu de parto vaginal, Apgar 8 e 10, atendimento na sala de parto sem intercorrências. Com 30 horas de vida, evoluiu com distensão abdominal progressiva, estase pela sonda orogástrica de aspecto bilioso, e ainda não eliminou mecônio. Além disso, tem um irmão de 4 anos com diagnóstico de mucoviscidose. Qual é o diagnóstico etiológico mais provável? a) megacólon congênito b) anomalia anorretal c) síndrome do cólon esquerdo curto d) íleo meconial e) enterocolite necrosante Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 - UFRN 43. O Ministério da Saúde recomenda a busca domiciliar dos recém-nascidos de cada área territorial para a vigilância da criança no 5º dia de vida, o chamado “5º dia útil”, na 1ª Semana de Saúde Integral. As ações priorizadas e a principal meta assistencial recomendada são, respectivamente:
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COMENTÁRIOS
Questão 55. Boletim Apgar: Notas Sinais Frequência cardíaca
0 Ausente
1
2
<100
>100
Esforço respiratório Ausente
Irregular
Bom, choro
Tônus muscular
Movimentos Alguma flexão ativos
Flácido
Irritabilidade reflexa (cateter nasal ou Ausente estímulo plantar) Cor
Azul, pálido
Movimento
Choro forte
Róseo, extremidades cianóticas
Róseo
Gabarito = A Questão 56. Triagens populacionais para diagnóstico precoce também podem ser feitas por meio da urina, porém não é a fenilcetonúria a beneficiada pela técnica, e sim os erros inatos do metabolismo dos carboidratos, sobretudo galactosúria, fructosúria e glicosúria, orientando da mesma forma tratamentos precoces e profilaxia de complicações. A triagem acontece realmente valendo-se da coleta de sangue em papel filtro, que conserva a amostra por meses e a análise é quantitativa. É fundamental o início da dieta para o resultado ser relevante. Conforme a criança é alimentada inadequadamente, a fenilalanina se acumula, e mesmo a criança alimentada por nutrição parenteral prolongada, se rica em aminoácidos, pode ser avaliada, pois há estímulo ao metabolismo deficiente. Sempre que o resultado vem alterado na amostra do papel filtro, é imperioso confirmar em amostra sérica, assim todas as crianças com PKU alterado serão reconvocadas. Gabarito = E
Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) Questão 57. A reanimação neonatal é um tema muito frequente em provas de Residência Médica. Diante de um recém-nascido (que não apresentava líquido meconial no momento do parto) que, após prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se secreção abundante) e secar, ainda apresenta depressão respiratória ou FC <100bpm, deverá ser realizada Ventilação com Pressão Positiva (VPP). Em um quadro que apresente líquido amniótico meconial no momento do parto e naquele em que o recém-nascido não nasce vigoroso (não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100bpm), o pediatra deve fazer a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta, sob fonte de calor radiante. A concentração
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de oxigênio inicial na VPP em recém-nascido com idade gestacional <34 semanas deve ser de 40%, e em recém-nascido com idade gestacional ≥34 semanas, em ar ambiente (FiO2 = 21%). Gabarito = D Questão 58. a) A intubação endotraqueal é indicada a neonatos deprimidos envoltos por líquido amniótico meconial, devido ao risco de aspiração desse conteúdo aos pulmões. b) A situações em que a ventilação com balão e máscara se prolonga e o recém-nascido não é capaz de manter um ritmo respiratório a intubação também está indicada. c) Realizados os passos iniciais, que consistem em prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o paciente em, no máximo, 30 segundos e recém-nascido mantendo apneia, respiração irregular e/ou FC <100bpm, poderá ser iniciada a ventilação–compressão positiva, nos primeiros 60 segundos de vida. d) Em casos em que a reanimação requer o uso de drogas como a adrenalina, ou a necessidade de massagem cardíaca, deve-se considerar a intubação a fim de garantir a via aérea do recém-nascido. e) A presença ou a suspeita de hérnia diafragmática é indicação formal de intubação. Gabarito = C Questão 59. A pontuação pela escala de Apgar leva em consideração cor, tônus muscular, padrão respiratório, frequência cardíaca e irritabilidade reflexa. Deve ser aplicado no 1º e 5º minutos de vida, sendo que se o recém-nascido apresentar Apgar ≤7 no 5º minuto ele é considerado asfixiado, devendo ser realizada a pontuação a cada 5 minutos a partir de então. A presença de cianose central ou periférica não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento, pode estar relacionado a fluxo sanguíneo lento que permite maior extração de oxigênio, a policitemia e a circulação fetal em transição. A alternativa “b” está incorreta: a necessidade de reanimação em sala de parto é determinada pelas condições em que o recém-nascido se encontra e não pelo boletim de Apgar. Gabarito = B Questão 60. Os prematuros têm maiores riscos de apresentar: hemorragia intracraniana pela fragilidade vascular, doença metabólica óssea devido à menor passagem transplacentária de cálcio e fósforo, desenvolvimento de icterícia fisiológica por causa da imaturidade hepática e de retinopatia que se caracteriza por proliferação anormal de vasos da retina. Portanto, é necessária a realização de ultrassonografia transfontanela, pesquisa de osteopenia e avaliação oftalmológica com fundo de olho. A dosagem seriada de bilirrubinas não é necessária, pois o diagnóstico de icterícia é feito clinicamente. Gabarito = C