Coleção Extensivo 2014 - Pneumologia by Medcel

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Fabrício Martins Valois Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. José Alberto Neder Graduado em Medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

ATUALIZAÇÃO 2014 Fabrício Martins Valois

APRESENTAÇÃO

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .......................................................19 1. Introdução ................................................................... 19 2. Estrutura do trato respiratório .................................... 19 3. Nasofaringe e orofaringe ............................................. 19 4. Vias aéreas condutoras................................................ 20 5. Brônquios e bronquíolos respiratórios ........................ 20 6. Alvéolo ........................................................................ 20 7. Anatomia macroscópica pulmonar.............................. 21 8. Resumo ........................................................................ 22

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios .23

r s O 0

1. Tosse ............................................................................ 23 2. Dispneia ...................................................................... 25 3. Dor torácica ................................................................. 27 4. Sibilos .......................................................................... 27 5. Estridor ........................................................................ 27 6. Hemoptise ................................................................... 27 7. Cianose ........................................................................ 28 8. Resumo ........................................................................ 29

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar........................................ 31 1. Introdução ................................................................... 31 2. Espirometria ................................................................ 31 3. Gasometria arterial ..................................................... 35 4. Outros testes de função pulmonar .............................. 37 5. Resumo ........................................................................ 39

Capítulo 4 - Asma ............................................ 41 1. Introdução e deﬁnições ............................................... 41 2. Mecanismos de doença ............................................... 41 3. Diagnóstico .................................................................. 42 4. Manejo do paciente ambulatorial ............................... 44 5. Manejo das exacerbações agudas .............................. 48 6. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ............................................................53 1. Introdução ................................................................... 53

lugar!

2. Prevalência e ﬁsiopatologia ......................................... 53 3. Processo inﬂamatório crônico das vias aéreas ............ 54 4. Diagnóstico e exames complementares ...................... 55 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 58 6. Particularidades no manejo ambulatorial .................. 58 7. Exacerbação ................................................................ 61 8. Tratamento da exacerbação ....................................... 62 9. Resumo ........................................................................ 65

Capítulo 6 - Bronquiectasias ..........................67 1. Introdução e ﬁsiopatologia .......................................... 67 2. Etiologia ....................................................................... 68 3. Quadro clínico ............................................................. 68 4. Exames diagnósticos .................................................... 68 5. Tratamento clínico ....................................................... 69 6. Tratamento cirúrgico e transplante ............................. 72 7. Resumo ........................................................................ 72

Capítulo 7 - Derrame pleural ..........................73 1. Etiologias e deﬁnições ................................................. 73 2. Quadro clínico e exames radiológicos ......................... 74 3. Indicações de toracocentese ....................................... 75 4. Análise do líquido pleural ............................................ 75 5. Biópsia de pleura ......................................................... 77 6. Causas especíﬁcas ...................................................... 77 7. Resumo ........................................................................ 81

Capítulo 8 - Doenças pulmonares intersticiais ......................................................83 1. Introdução .................................................................. 83 2. Etiologias ..................................................................... 83 3. Patogênese .................................................................. 84 4. Anamnese.................................................................... 84 5. Diagnóstico .................................................................. 85 6. Fibrose pulmonar idiopática ....................................... 90 7. Pneumonite de hipersensibilidade .............................. 90 8. Sarcoidose ................................................................... 91 9. Granulomatose de Wegener ....................................... 93 10. Síndrome de Churg-Strauss ....................................... 94 11. Resumo ...................................................................... 95

Capítulo 9 - Pneumoconioses ........................ 97

QUESTÕES

1. Introdução e deﬁnições ............................................... 97 2. Fisiopatologia .............................................................. 97 3. Doenças ocupacionais associadas ao asbesto ............. 98 4. Silicose ......................................................................... 99 5. Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão .......... 100 6. Exposição a gases e a substâncias químicas .............. 101 7. Asma relacionada ao trabalho ................................... 101 8. Resumo ...................................................................... 101

Capítulo 10 - Tromboembolismo pulmonar .103 1. Introdução e deﬁnições ............................................. 103 2. Etiologia e fatores de risco ........................................ 103 3. Achados clínicos ........................................................ 104

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração....................... 151 Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ......................... 151 Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ......................................................... 152 Cap. 4 - Asma ................................................................ 154 Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ............... 165 Cap. 6 - Bronquiectasias ................................................ 173 Cap. 7 - Derrame pleural ............................................... 173 Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais..................... 179 Cap. 9 - Pneumoconioses .............................................. 182 Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar ........................ 182 Cap. 11 - Neoplasias pulmonares .................................. 190 Cap. 12 - Radiograﬁa de tórax ....................................... 198 Outros temas ................................................................ 200

4. Exames complementares........................................... 105 5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares ................................... 107 6. Diagnóstico diferencial .............................................. 108 7. Tratamento ................................................................ 108 8. Prevenção ................................................................. 110 9. Resumo ..................................................................... 111

Capítulo 11 - Neoplasias pulmonares .........113 1. Câncer primário de pulmão ....................................... 113 2. Metástase pulmonar ................................................. 119 3. Nódulo pulmonar solitário ........................................ 120 4. Resumo ...................................................................... 122

Capítulo 12 - Radiografia de tórax .............. 123 1. Introdução ................................................................. 123 2. Incidências radiográficas ........................................... 123 3. Como interpretar a radiografia de tórax .................... 125

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração....................... 205 Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ......................... 205 Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ......................................................... 206 Cap. 4 - Asma ................................................................ 208 Cap. 5 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ............... 219 Cap. 6 - Bronquiectasias ................................................ 225 Cap. 7 - Derrame pleural ............................................... 226 Cap. 8 - Doenças pulmonares intersticiais..................... 231 Cap. 9 - Pneumoconioses .............................................. 234 Cap. 10 - Tromboembolismo pulmonar ........................ 235 Cap. 11 - Neoplasias pulmonares .................................. 242 Cap. 12 - Radiograﬁa de tórax ....................................... 248 Outros temas ................................................................ 250

Referências bibliográﬁcas ........................... 253

4. Sinais radiográﬁcos .................................................... 125 5. Padrões de imagem ................................................... 127 6. Resumo ...................................................................... 131

Casos Clínicos ...............................................133

O capítulo de Pneumonia adquirida na comunidade encontra-se no livro de Infectologia vol. 1

PNEUMOLOGIA CAPÍTULO

Bases anatômicas da respiração Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Alberto Neder / Fabrício Martins Valois

1. Introdução O sistema respiratório tem, como principal função, promover as trocas gasosas entre o oxigênio (O2) e o gás carbônico (CO2). Esse processo envolve uma série de estruturas que coordenam a respiração, como o tronco cerebral, sede do centro respiratório, e os músculos da caixa torácica, além de quimiorreceptores do sistema vascular. Outra função importante desempenhada pelo sistema respiratório é a defesa. Para uma adequada troca gasosa, o sistema respiratório tem de oferecer ao ar ambiente uma ampla superfície e uma estrutura delgada o suﬁciente para permitir a difusão dos gases. Por isso, é fundamental às vias aéreas dispor de mecanismos de defesa que permitam evitar agressões continuadas de poluentes, toxinas e micro-organismos inalados continuamente.

2. Estrutura do trato respiratório O trato respiratório é dividido, funcionalmente, em 4 segmentos anatômicos distintos (Figura 1): - Vias aéreas superiores: nasofaringe e orofaringe; - Vias condutoras: laringe, traqueia, brônquios; - Bronquíolos respiratórios; - Alvéolos. Cada segmento é complementado com estruturas vasculares e neurais. A drenagem linfática se dá no sentido contrário, com capilares linfáticos iniciando-se distalmente em direção cefálica e terminando nos gânglios linfáticos hilares.

Figura 1 - Anatomia básica do sistema respiratório

3. Nasofaringe e orofaringe As vias aéreas superiores têm início nas narinas e nos lábios. Uma característica marcante desse segmento é a presença de uma rica rede vascular logo abaixo da mucosa que reveste a cavidade nasal, os seios da face e a traqueia extratorácica. Esse segmento tem papel importante na puriﬁcação do ar. No nariz, as vibrissas e os cílios são abundantes, permitindo que grandes partículas sejam retidas (>10µm de diâmetro). Além disso, aquece e umidiﬁca o ar inalado antes de chegar à faringe posterior. Secreções

oriundas das glândulas submucosas e dos seios da face são acumuladas nesse segmento. Nessas regiões há, também, uma complexa integração entre a respiração e a deglutição. A epiglote e a musculatura laríngea direcionam os alimentos para o esôfago e o ar para a região subglótica. O mecanismo não é perfeito, e mesmo indivíduos normais podem ter microaspirações, especialmente durante o sono. A mucosa nasal é semelhante à mucosa que reveste o trato respiratório inferior, com relação às funções mucociliares e imunológicas. As características do epitélio respiratório, em termos morfológicos, estão descritas na Figura 2.

- Epitélio menos espesso à medida que as vias aéreas se bifurcam (os bronquíolos distais são mais suscetíveis a lesão tóxica ou infecciosa – bronquiolite); - Sistema de bifurcação progressiva (redução da velocidade do ar, ﬂuxo aéreo mais lento e laminar, importante na troca alveolar); - Sistema imunológico ativo em toda a submucosa.

5. Brônquios e bronquíolos respiratórios As vias aéreas intratorácicas compreendem a traqueia, os brônquios e os bronquíolos respiratórios. A traqueia bifurca-se (carina) nos brônquios principais, e estes nos brônquios lobares e segmentares. O brônquio principal direito é mais verticalizado e mais calibroso que o esquerdo, o que tem importância na origem das doenças pulmonares por aspiração, pois a tendência do material particulado aspirado é atingir o pulmão direito com mais frequência. Os bronquíolos respiratórios estão localizados na transição entre os segmentos condutores de ar e o local onde haverá a troca gasosa, os alvéolos. O ácino representa a porção pulmonar ventilada pelo ar derivado de um dado bronquíolo respiratório de 1ª ordem. Como os segmentos condutores, os bronquíolos respiratórios são importantes na retirada de partículas e micro-organismos que, porventura, tenham tido acesso a esses segmentos distais do trato respiratório. Tabela 2 - Principais mudanças do segmento condutor das vias aéreas intratorácicas - Epitélio cuboide diferenciando-se de células alveolares tipo I, que revestirão os alvéolos;

Figura 2 - Divisão do sistema respiratório e componentes do saco alveolar

4. Vias aéreas condutoras As vias aéreas condutoras têm início na traqueia, que corresponde a um tubo formado por anéis cartilaginosos incompletos, em forma de “U”. Sua porção posterior é formada por músculo liso e está em íntimo contato com o esôfago. A traqueia continua distalmente até a região da carina, onde se bifurca em 2 grandes brônquios principais. A partir dos brônquios principais, ou seja, brônquio-fonte direito e brônquio-fonte esquerdo, ocorre uma sucessiva rede distal de bifurcações, originando diversos segmentos, terminando nos bronquíolos respiratórios. As vias aéreas condutoras acabam nos bronquíolos terminais, que constituem a 16ª geração de bifurcações (Figura 2). Tabela 1 - Segmento condutor - Transportar o ar; - Rica rede mucociliar;

- Desaparecimento de células produtoras de muco (globet cells) e surgimento de outro tipo de célula secretora, denominada célula clara. Em tabagistas, as células produtoras de muco podem permanecer, devido ao insulto crônico nas vias aéreas; - Formação de uma rica rede de células dendríticas, importantes na função imunológica, o que permite uma notável mudança nas defesas respiratórias: um paralelo de redução da produção de muco com aumento das funções imunológicas; - Mudança no sistema vascular importante, passando para uma irrigação via artéria pulmonar/capilares pulmonares, diferentemente dos segmentos condutores que apresentavam irrigação via artérias brônquicas – ramos da aorta.

Os bronquíolos respiratórios podem ser acometidos em algumas doenças: - Doenças do tecido conjuntivo (colagenoses); - Bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP); ou - Rejeição crônica ao transplante de pulmão.

6. Alvéolo A unidade de troca gasosa é composta por uma grande área de superfície, constituída por centenas de milhões de

PNEUMOLOGIA CAPÍTULO

Radiograﬁa de tórax Fabrício Martins Valois

1. Introdução

2. Incidências radiográﬁcas

A radiografia de tórax, ainda hoje, é o principal método de imagem utilizado na Pneumologia, pelo baixo custo e pela grande disponibilidade. Tem limitações quando comparada a métodos como a tomografia computadorizada, mas, em número considerável de casos, pode-se prescindir de exames mais sofisticados com a interpretação adequada desse exame. Como um método simples e muito disponível, por vezes é utilizado de forma inadequada. O Colégio Americano de Radiologia enumera indicações, bem como situações em que a radiografia de tórax é desnecessária (Tabelas 1 e 2):

As incidências radiográficas referem-se à postura do paciente em relação à ampola de raio x: na anteroposterior (AP), fica de frente para ela, com o dorso voltado ao filme; no perfil, um dos hemitórax (habitualmente o esquerdo) é voltado à fonte de raio x, e o lado oposto direcionado ao filme (Figura 1). As incidências radiográficas mais utilizadas no estudo das doenças torácicas são posteroanterior (PA) e perfil (Figuras 1, 2 e 3). A análise das 2 incidências em conjunto permite a visualização completa de todos os segmentos pulmonares, permitindo uma avaliação tridimensional. A incidência PA tem preferência em relação à AP, pelo fato de o coração e os vasos da base terem posição mais anterior: quanto mais próximos da fonte de raio x (como na projeção AP), maior a sua sombra no filme, bem como a sua deformação, ocultando parte do parênquima pulmonar e gerando falsa impressão de aumento do índice cardiotorácico, limitando a análise.

Tabela 1 - Indicações - Sintomas ou sinais relativos ao sistema cardiopulmonar; - Seguimento de doença torácica; - Estadiamento de neoplasias intra ou extratorácicas; - Avaliação pré-operatória de qualquer cirurgia torácica; - Avaliação pré-operatória de pacientes com sintomas cardiopulmonares; - Acompanhamento de dispositivos implantados (tubo orotraqueal, dreno de tórax, cateter venoso central etc.). Tabela 2 - Situações em que a radiograﬁa de tórax é desnecessária - Screening populacional de doenças torácicas; - Exame de rotina para admissão hospitalar; - Exame admissional (a depender da exposição ocupacional); - Rotina pré-natal a pacientes sem estigmas de doença torácica; - Repetição de exame durante internação prolongada, sem novos sinais ou sintomas.

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A projeção AP tem aplicação especial a pacientes restritos ao leito e é largamente utilizada nas unidades de terapia intensiva. Sua maior utilidade está na localização de drenos, tubos e outros dispositivos (Figura 4).

Figura 1 - Incidências radiográﬁcas: (A) PA; (B) perﬁl; (C) apicolordótica; (D) AP e (E) decúbito lateral com raios horizontais – Laurell

Figura 4 - Radiograﬁa de tórax em AP de paciente em UTI: (T) Tubo orotraqueal; (S) Sonda enteral; (C) Cateter venoso profundo e (E) Eletrodo de monitorização

Figura 2 - Radiograﬁa em PA: (T) Traqueia; (C) Clavícula; (E) Escápula; (Diaf) Diafragma; (Est) Estômago-bolha gástrica; (AD) Átrio Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (VE) Ventrículo Esquerdo; (Hd) Hilo direito; (He) Hilo esquerdo; (Ao) Aorta; (APu) Artéria Pulmonar e (Pf) Pequena ﬁssura

Figura 3 - Radiografia em perfil normal: (Ao) Aorta; (Pf) Pequena fissura; (Cor) Coração; (Gf) Grande fissura; (Dd) Diafragma direito e (De) Diafragma esquerdo: observar o sinal “do dégradé” da coluna torácica – opaca superiormente e transparente inferiormente

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Outras incidências não raramente utilizadas são decúbito lateral com raios horizontais, quando o paciente se deita sobre o hemitórax que se deseja estudar, adotando posição paralela ao ﬁlme (Figura 5), e apicolordótica, quando a ampola de raio x é inclinada 15° em direção à cabeça do paciente, na intenção de retirar a clavícula do campo torácico, facilitando a visualização dos segmentos superiores dos lobos superiores. Existem outras incidências, como as oblíquas e a penetrada do mediastino, com utilização bem restrita na prática.

Figura 5 - Radiograﬁa em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais evidenciando pequeno derrame pleural à esquerda

CASOS CLÍNICOS

PNEUMOLOGIA

Um homem de 50 anos, com o diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica, estágio I, chega ao pronto-socorro com queixa de dificuldade progressiva para caminhar há 3 dias, acompanhada de dor e de formigamento nos pés. Há 3 dias deixou de deambular, nega manifestações infecciosas nos últimos meses e foi vacinado para gripe há 3 semanas. Ao exame clínico geral: regular estado geral, consciente, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, eupneico, com PA = 130x82mmHg, FC = 88bpm e FR = 22irpm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal normais. Ao exame neurológico: linguagem preservada; força grau V proximal e distal nos membros superiores, grau III distal e IV proximal nos membros inferiores; reflexos profundos globalmente abolidos; ausência de sinais de espasticidade; sensibilidade superficial preservada; preservação da sensibilidade cinético-postural e pares cranianos normais.

2009 - FMUSP (BASEADA NA PROVA)

Uma paciente de 37 anos, secretária, vem ao pronto atendimento de Clínica Médica com queixa de dor torácica à esquerda, ventilatório-dependente, com melhora em decúbito lateral (ipsilateral) e dispneia há 3 dias. Relata também tosse seca há 1 mês e história de febre diária vespertina nas últimas 2 semanas. Ainda, hiporexia e perda de peso não aferidas no mesmo período. Está em uso de dipirona sódica 30 gotas, a cada 6 horas, é tabagista de 20 anos/maço e desconhece contato com pessoas com tuberculose, mas relata que o ambiente de trabalho comporta 8 pessoas (em uma sala), sem ventilação adequada. Foram realizadas radiograﬁa de tórax (Figura) e análise do líquido pleural colhido por toracocentese (Tabela): CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP

a) Cite a principal hipótese para o quadro neurológico.

b) Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a conﬁrmação diagnóstica. Qual é o resultado deste exame que conﬁrmaria a principal hipótese diagnóstica?

Parâmetros

Líquido pleural

Sangue periférico

Glicose

ADA

7,35

7,36

pH DHL Celularidade

c) Considere que a principal hipótese diagnóstica tenha sido conﬁrmada. Do ponto de vista epidemiológico, qual é a conduta a ser adotada?

Proteína

740

850

4.900 células (62% linfócitos)

5g/dL

8,4g/dL

a) Quais fatores poderiam ter causado a doença?

137

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Caso 1 a) O paciente tem sintomas respiratórios cronicamente progressivos, associados ao hábito de fumar, e espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo leve (relação VEF1–CVF <0,7), sem resposta significativa ao broncodilatador (200mL ou 7% de variação do VEF1); esses dados, em conjunto, motivam o diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Além disso, há tontura rotatória que piora conforme a posição, associada a nistagmo geotrópico à manobra de posicionamento vestibular (Dix-Hallpike), característico da vertigem postural paroxística benigna, a qual em geral se apresenta como crise vertiginosa aguda, por vezes grave, e com duração variável; 1 dos fatores desencadeantes mais comuns é a mudança de posição da cabeça. É idiopática na maioria dos casos, mas pode estar relacionada a trauma, doença da orelha média, neurite vestibular, insuficiência vertebrobasilar etc. b) Moderado ou estadio II. A classificação de gravidade exigida pela questão refere-se à classificação espirométrica da DPOC, que se baseia na Tabela a seguir: GOLD

Espirometria

I - Leve

VEF1/CVF <0,7 e VEF1 ≥80%

II - Moderado

VEF1/CVF 0,7 e 50% ≤VEF1 ≤80%

III - Grave

VEF1/CVF 0,7 e 30% ≤VEF1 ≤50%

IV - Muito grave

- VEF1/CVF 0,7; - VEF1 <30%.

c) O tratamento não medicamentoso da DPOC envolve a cessação do tabagismo (medida capaz de aumentar a sobrevida), e a reabilitação pulmonar, recomendada a todos aqueles de estadios II, III e IV, com benefício na melhora da qualidade de vida. Na VPPB, os pacientes geralmente passam a evitar posições/movimentos que desencadeiam a crise, gerando grau importante de incapacidade funcional. Dessa forma, parte do tratamento consiste em exercícios de habituação labiríntica, manobras de reposicionamento canalicular (Epley) e liberadora (Semont). d) O paciente, portador de DPOC grau II, necessita apenas de broncodilatador de ação prolongada – quer beta-agonista (formoterol, salmeterol ou indacaterol), quer anticolinérgico (tiotrópio). O corticoide inalatório deve ser suspenso, pois apenas está indicado na DPOC para os casos de estadio III ou IV e exacerbações repetidas no último ano.

144

Caso 2 a) Ainda que tenhamos à disposição vários exames complementares na investigação da tromboembolia pulmonar, a angiotomografia tem sido considerada o exame de escolha para avaliação diagnóstica de pacientes com essa suspeita, mesmo que não seja o exame padrão-ouro. A angiotomografia tem uma série de vantagens quando comparada a outros métodos: além de confirmar o diagnóstico, avalia bem o parênquima pulmonar (importante para o diagnóstico diferencial) e é capaz de avaliar a repercussão cardiovascular da embolia (estima o grau de dilatação do ventrículo direito). No entanto, tanto a ultrassonografia quanto a cintilografia ventilação–perfusão poderiam ser solicitadas, sem invalidar a resposta da pergunta. Alternativa inadequada seria o D-dímero, a ser solicitado apenas nos casos em que a probabilidade de embolia não é elevada, quando pode ser usado com a intenção de afastar a possibilidade de tromboembolia pulmonar. b) A taquipneia é o achado mais frequente ao exame físico de pacientes com embolia pulmonar. Dados do estudo PIOPED I (desenhado para validar a cintilografia ventilação–perfusão no diagnóstico de tromboembolia pulmonar) demonstraram ser mais frequentes: taquipneia (59 a 70%), taquicardia (30 a 41%), redução do som vesicular (38%), crepitações (24 a 51%) e hipotensão (24%). c) O óbito na embolia pulmonar decorre de falência de câmaras direitas. De fato, o prognóstico da embolia depende do grau de repercussão da obstrução vascular na função ventricular direita. O fator que denota pior prognóstico é a presença de hipotensão, que define o tromboembolismo pulmonar maciço. Nos outros casos, a sobrecarga do ventrículo direito pode ser identificada pela elevação de troponinas ou peptídio natriurético cerebral e confirmada por meio da visualização do ventrículo direito dilatado (tomografia ou ecocardiograma) ou com movimento paradoxal de septo interventricular (ecocardiograma). d) O tratamento da embolia é feito por anticoagulação plena; o objetivo é evitar formação de novos trombos ou aumento dos já instalados. A fibrinólise endógena será a responsável por reabsorver os trombos já existentes. Para obter anticoagulação efetiva precocemente, deve-se ofertar heparina de baixo peso molecular (via subcutânea) ou heparina não fracionada (via intravenosa). O anticoagulante oral pode ser iniciado precocemente, mas seu início de ação só será observado após 3 a 5 dias; assim que se atingir a faixa terapêutica com a varfarina, deve-se suspender a heparina iniciada. e) A paciente apresentou evolução desfavorável, com instalação de insuficiência ventricular direita, culminando

QUESTÕES

Radiografia de tórax 2013 - SANTA CASA-SP 291. Na radiografia de tórax (posteroanterior e perfil) de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, encontramos, caracteristicamente, exceto: a) retificação das hemicúpulas diafragmáticas b) aumento dos espaços intercostais c) aumento do diâmetro anteroposterior d) redução da silhueta cardíaca e) adenopatia hilar bilateral  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2012 - FHEMIG 292. Qual é a alternativa que melhor descreve os achados da projeção de coração e grandes vasos na radiograﬁa a seguir?

a) área cardíaca próxima ao normal, duplo contorno do átrio (aumento do átrio esquerdo) e abaulamento do arco médio (tronco pulmonar) b) área cardíaca próxima ao normal, duplo contorno do átrio (aumento dos átrios direito e esquerdo) e saliência do botão aórtico c) discreto aumento da área cardíaca e aumento significativo do átrio direito e da aorta (ascendente e botão) d) discreto aumento da área cardíaca, aumento significativo dos átrios e do ventrículo esquerdo e saliência do botão aórtico  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2012 - UEL 293. Sobre a radiograﬁa de tórax, assinale a alternativa correta:

198

a) a incidência anteroposterior evita a magnificação da área cardíaca b) a pneumonia lobar do lobo inferior direito costuma borrar os contornos cardíacos direitos c) a “caverna tuberculosa” tipicamente apresenta paredes espessas e irregulares à radiografia de tórax d) um pequeno pneumotórax pode ser mais bem visualizado em radiografia realizada em expiração e) na atelectasia do lobo pulmonar inferior direito, a cúpula diafragmática ipsilateral encontra-se rebaixada  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - FHEMIG 294. As seguintes alterações podem ser encontradas ao exame físico do paciente cuja radiograﬁa se encontra a seguir, em correspondência com a área de hipotransparência:

a) b) c) d)

expansibilidade simétrica e frêmito toracovocal reduzido frêmito toracovocal aumentado, expansibilidade reduzida som maciço à percussão e sons respiratórios aumentados sons respiratórios e frêmito toracovocal abolidos  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei diﬁculdade para responder

2011 - UEL 295. A radiografia simples do tórax é um dos exames radiológicos mais utilizados na prática médica. Sobre esse exame, assinale a alternativa correta: a) a incidência de radiografia de tórax mais utilizada é a anteroposterior b) na incidência posteroanterior, a área cardíaca fica magnificada c) na radiografia digital, a identificação do paciente é realizada por meio de sua impressão digital d) o padrão reticulonodular na radiografia de tórax é patognomônico de pneumonia atípica

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Gabarito = C Questão 98. Entre pacientes com cor pulmonale descompensado, a principal medida terapêutica é a oxigenoterapia, buscando manter SatO2 >92%. O motivo é simples: como resposta à doença pulmonar, o pulmão evita a passagem de sangue nas áreas com ventilação prejudicada através do mecanismo de vasoconstrição hipóxica; as áreas doentes são identificadas pela baixa concentração de oxigênio dentro do alvéolo. Quando esse mecanismo está exacerbado – pelo agravamento da doença, por exemplo –, ocorre aumento da pressão da artéria pulmonar, com aumento da pós-carga do ventrículo direito, caracterizando o cor pulmonale. Dessa forma, para evitar a piora da sobrecarga das câmaras direitas, deve-se reverter, parcialmente, todo esse processo, ofertando oxigênio. Algumas áreas terão aumento da paO2 (pressão alveolar de oxigênio), resultando em vasodilatação e redução da pressão das artérias pulmonares, reduzindo, por fim, a pós-carga do ventrículo direito. Gabarito = B Questão 99. São fármacos utilizados no tratamento do tabagismo: nicotina (adesivo e goma de mascar), bupropiona, clonidina, nortriptilina e vareniclina. O tiotrópio é um anticolinérgico de ação prolongada, utilizado como tratamento de manutenção da doença pulmonar obstrutiva crônica. Gabarito = E Questão 100. Os pacientes com DPOC podem se submeter à cirurgia abdominal desde que a doença esteja controlada. Quanto maior a gravidade da doença, maior o risco cirúrgico, e algumas medidas são importantes: - O paciente deve usar os broncodilatadores conforme orientação habitual; - Corticoides somente serão indicados se já fizerem parte da rotina de tratamento do indivíduo; - A oximetria deve ser mantida sempre acima de 90%;

- Quanto menor o tempo de cirurgia e menor a manipulação, menores os riscos: a via laparoscópica é a de escolha; - Deve-se evitar o uso de bloqueadores neuromusculares; - A profilaxia para tromboembolia venosa deve ser feita em todos os casos, no pós-operatório. Gabarito = A Questão 101. Alternativas “a” e “b”: incorretas, pois o corticoide oral somente tem benefício na DPOC durante as exacerbações, quando deve ser utilizado por 7 a 10 dias. Alternativa “c”: incorreta, pois a indicação para oxigenoterapia domiciliar é a presença de hipoxemia instalada, com paO2 ≤55mmHg ou saturação de hemoglobina ≤88%. Alternativa “d”: incorreta, pois, apesar de não melhorar a sobrevida dos pacientes com DPOC, a fisioterapia respiratória, principalmente por meio da reabilitação pulmonar, melhora a capacidade funcional desses indivíduos. Alternativa “e”: correta, pois o principal benefício fisiológico dos broncodilatadores é o aumento da capacidade inspiratória, de melhor correlação com a redução da obstrução brônquica que o VEF1. Gabarito = E Questão 102. A DPOC é uma síndrome caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e progressivos (dispneia, tosse), associados à presença de distúrbio obstrutivo na espirometria e com fator de risco para a doença, como tabagismo, exposição ao fogão a lenha, deficiência de alfa-1-antitripsina, entre outros. Assim, esse é o diagnóstico mais provável da paciente. Na asma, esperaríamos sintomas episódicos e comemorativos adicionais, como atopia, resposta a broncodilatador na espirometria. O estadiamento da DPOC considera, prioritariamente, o valor do VEF1 (o melhor valor obtido, que geralmente é o pós-broncodilatador); se superior a 80%, temos DPOC leve; de 50 a 80%, moderada; de 30 a 50%, grave; e abaixo de 30%, muito grave. Desta forma, teríamos um caso de DPOC moderada. A reabilitação pulmonar está indicada a todos os portadores de DPOC com expressão moderada a muito grave. Gabarito = A Questão 103. - Afirmativa I: quanto mais limitado o paciente com DPOC, ou seja, quanto mais grave o distúrbio funcional, mais suscetível estará às exacerbações, de qualquer natureza; - Afirmativa II: a cessação do tabagismo é uma das medidas capazes de aumentar a sobrevida de indivíduos com DPOC. A outra é a oxigenoterapia em hipoxêmicos; - Afirmativa III: todos os pacientes com DPOC devem receber a vacinação anti-influenza anual e a antipneumocócica a cada 5 anos; a incidência de infecções graves diminui com essa medida; - Afirmativa IV: o foco do tratamento da DPOC é aliviar a obstrução brônquica, o que é obtido com o uso de broncodilatadores, principalmente de ação prolongada; o tratamento da inflamação tem uma repercussão menor do que se observa na asma. Gabarito = D

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Questão 97. As recomendações atuais de manejo da doença pulmonar obstrutiva crônica ampliaram sensivelmente a noção de gravidade da doença. Antes, habitualmente, considerava-se apenas o fator espirométrico como determinante da gravidade. A classiﬁcação proposta atualmente valoriza outros parâmetros, dividindo os pacientes em 4 grupos: