1 Medicina Oral | Enero-Marzo 2018

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A. C. NUEVA GENERACIÓN

• Ameloblastoma uniquístico tratado mediante hemimandibulectomía y recontrucción con un implante de polimetilmetacrilato (PMMA).

Presentación de un caso • Unicystic ameloblastoma treated by hemimandibulectomy and reconstruction with a polymethyl methacrylate (PMMA) implant.

Presentation of a case • Reemplazo protésico de la articulación temporomandibular revisión de la literatura.

• Prosthetic replacement of the temporomandibular joint literature review.

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ISSN 1665-6024

IMBIOMED

Enero-Marzo 2018 Volumen 18

Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Consejo Directivo del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Presidente: Myr. C.D. Ret. Mtro. en Odontología Legal y Forense Óscar Castillo Vázquez.

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• Myr. C.D. Omar Reyes Velázquez. Octubre 2008–Septiembre 2011.

Toda correspondencia en relación con la revista —suscripciones, canje y envío de material— deberá ser enviada directamente al Editor Responsable Cap. 1/o C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto, a la Oficina Editorial en la Unidad de Especialidades Odontológicas, Sección de Patología Maxilofacial, 3er piso. Dirección: Av. Industria Militar 1113, Col. Lomas de San Isidro, Edo. de México, C.P. 11200. Tel.: 52940016, ext. 2015, 21556053, 52034750 y WhatsApp 5534093347. Correo electrónico: lemc691@hotmail.com, colnal.cirdent.militares@gmail.com.

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Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares: Myr. C.D. Ret. Oscar Castillo Vázquez

Vol. 18, No. 1, enero–marzo 2018, es una publicación bilingüe trimestral editada por el Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas Militares, A.C. Av. Industrial Militar 1113. Col. Lomas de San Isidro, Naucalpan Edo. De Mex. C.P. 11200 México. Tel.5534093347.https:// www.colegionacionaldecirujanosdentistasmilitaresmexico.org, lemc691@hotmail.com y/o colnal.cirdent.militares@gmail.com Editor responsable: Luis Edmundo Martínez Calixto.

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• Carta del editor / Editor’s Letter Capitán 1/o. C.D. Luis Edmundo Martínez Calixto Editor responsable de la revista Medicina Oral

E

n nuestros días la evolución de la tecnología en cualquier ámbito se puede utilizar en la odontología, ya que las grandes bondades que nos ofrecen son adaptables a esta especialidad médica. Sin importar en que ámbito, así tanto a nivel quirúrgico, celular, en el diagnóstico, en la reconstrucción o en la regeneración, como ejemplo tenemos que para establecer un diagnóstico podemos utilizar la tomografía por emisión de positrones o PET (por sus siglas en inglés Positron Emission Tomography), esta es una tecnología aplicada en la medicina nuclear. El (PET) es una técnica no invasiva de diagnóstico e investigación in vivo por imagen capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano. En cuanto a los procesos malignos, nos permite estimar los focos de crecimiento celular anormal en todo el cuerpo, por lo tanto, nos permite conocer la extensión. Pero además sirve, entre otras cosas, para evaluar en estudios de control la respuesta al tratamiento. Por otra parte la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) nos permite obtener con una muy escasa dosis de radiación una visión tridimensional extremadamente precisa del territorio oral y maxilofacial. La luminiscencia para detección de caries es la que identifica de forma no invasiva caries incipientes, no detectables con la exploración clínica. Otro avance en la actualidad es el llamado Periodontograma computarizado que nos permite diagnosticar y ver la evolución de la enfermedad periodontal. Entre otros tenemos la cirugía guiada en implantología dental, diseño estético digital (DSD), impresiones digitales, láser y fototerapia, piezocirugía, corticotomías ortodóncicas que es una novedosa y revolucionaria técnica de ortodoncia que permite movimientos dentarios no agresivos y tratamientos ortodóncicos rápidos y eficaces. prótesis dentales CAD-CAM, cerámicas de disilicatos de litio, injertos óseos y epiteliales asociados a implantes.

Con todos estos avances mencionados podemos concluir que, en realidad, la alta tecnología no se trata de una serie de procedimientos aislados, sino de una filosofía de trabajo multidisciplnario que busca la excelencia en todos los puntos del tratamiento médico-odontológico, del cual debemos de tomar ventaja con un solo objetivo “el beneficio para nuestros pacientes”.

I

n our days, the evolution of technology in any scope can be utilized in Dentistry, since the great benefits it offers are adaptable to this medical specialty. Without taking the scope into consideration, whether it’s surgical, cellular, diagnosis, reconstructive or regenerative, as an example we can see that to establish a diagnosis we can utilize Positron Emission Tomography, which is a technology used in nuclear medicine. PET is a non-invasive technique of diagnosis and investigation “in vivo” by image capable of measuring metabolic activity of the human body. Speaking of the malignant processes allows us to estimate the abnormal cell growth in the whole body, therefore, it allows us to know the extent.

Additionally, it’s useful, among other things, to evaluate through control studies the response to treatment. On the other hand, Cone beam computed tomography (CBCT) allows us to obtain an extremely accurate three-dimensional vision of the oral and maxillofacial territory with a very low radiation dose. The luminescence for caries detection is the one that noninvasively identifies incipient caries, not detectable with clinical examination. Another advance currently is the so-called computerized Periodontogram that allows us to diagnose and see the evolution of periodontal disease. Among others we have guided surgery in dental implantology, digital aesthetic design (DSD), digital impressions, laser and phototherapy, piezo surgery, orthodontic corticotomies which is a revolutionary new orthodontic technique that allows non-aggressive tooth movements and fast and effective orthodontic treatments. dental prostheses CAD-CAM, lithium disilicate ceramics, bone and epithelial grafts associated with implants.

With all these advances mentioned we can conclude that, in reality, high technology is not a series of isolated procedures, but is a philosophy of multidisciplinary work that seeks excellence in all points of medical-dental treatment, which we must take advantage with a single objective "the benefit for our patients".

• Contenido / Content

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Ameloblastoma uniquístico tratado mediante hemimandibulectomía y recontrucción con un implante de polimetilmetacrilato (PMMA).

Presentación de un caso Unicystic ameloblastoma treated by hemimandibulectomy and reconstruction with a polymethyl methacrylate (PMMA) implant.

Presentation of a case

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Reemplazo protésico de la articulación temporomandibular revisión de la literatura.

Prosthetic replacement of the temporomandibular joint literature review.

Caso clínico Case report

Med Oral 2018; 18(1):Enero-Marzo 3-9

Med Oral 2018; 18(1):Jan-March 3-9

Ameloblastoma uniquístico tratado mediante hemimandibulectomía y recontrucción con un implante de polimetilmetacrilato (PMMA).

Unicystic ameloblastoma treated by hemimandibulectomy and reconstruction with a polymethyl methacrylate (PMMA) implant. ¹ ² ¹ ²

C.M.F. Héctor Barrera Vera.

C.D. Gabriela Paulina Larraza Olmedo.

Cirujano Oral y Maxilofacial adscrito al Hospital General de Pachuca.

Cirujano Dentista del Hospital General de Pachuca.

CORRESPONDENCIA: C.M.F. Héctor Barrera Vera. Correo electrónico: hectorinbv@hotmail.com Celular: 5519506577 Hospital Médica-Tulancingo. Morelos Oriente 102.Col. Centro. Tulancingo, Hidalgo. C.P.43600.

RESUMEN

SUMMARY

El ameloblastoma (AB) es una neoplasia benigna derivada de los componentes epiteliales residuales del desarrollo del diente, el AB es de crecimiento lento y capaz de causar grandes deformidades faciales. Se manifiesta prevalentemente durante la cuarta y quinta décadas de vida, sin predilección por el sexo, Su tratamiento dependerá de una correlación de rasgos clínicos, histológicos y radiográficos. La técnica con mayor probabilidad de eliminar totalmente la lesión es la resección marginal, dado que esta lesión tiene dificultad para penetrar en hueso cortical denso, a veces puede conservarse el borde inferior de la mandíbula. Si el borde inferior está afectado es imprescindible una resección segmentaria que conduce a la pérdida de la continuidad del hueso. Casi siempre se requiere hemimandibulectomía o hemimaxilectomía en lesiones muy grandes. Caso. Acude al Hospital General de Pachuca paciente de 26 años de edad por dolor y aumento de volumen en región de cuerpo mandibular derecho, se realiza ortopantomografía observando lesión radiolúcida con infiltración en regiones del cuerpo y rama mandibular ipsilaterales, fue valorado por Cirugía Maxilofacial, se realizó biopsia incisional reportando AB uniquístico plexiforme, posteriormente se realiza protocolo para establecer tratamiento definitivo reconstruyendo con un implante de polimetilmetacrilato.

Ameloblastoma (AB) is a benign neoplasm derived from the residual epithelial components of tooth development.

The AB is slow growing and capable of causing large facial deformities. It manifests itself predominantly during the fourth and fifth decades of life, without predilection for sex. Its treatment will depend on a correlation of clinical, histological and radiographic features. The technique most likely to completely eliminate the lesion is marginal resection, since this lesion has difficulty penetrating into dense cortical bone, sometimes the lower edge of the jaw can be preserved. If the inferior border is affected, a segmental resection is essential, which leads to the loss of bone continuity. Hemimandibulectomy or hemimaxilectomy is usually required in very large lesions. Case.

A patient 26 years old attended to the Hospital General of Pachuca due to pain and swelling in right mandibular body region, orthopantomography was performed observing radiolucent lesion with infiltration in ipsilateral body and jaw branch regions, it was evaluated by Maxillofacial Surgery, it was performed Incisional biopsy reporting unicystic plexiform AB, then a protocol was performed to establish definitive treatment by reconstructing with a polymethyl methacrylate implant.

PALABRAS CLAVE: Ameloblastoma, Tumor odontogénico.

KEY WORDS: Ameloblastoma, odontogenic tumor.

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Caso clínico Case report INTRODUCCIÓN

INTRODUCTION

El Ameloblastoma (AB) es una neoplasia benigna derivada de los componentes residuales epiteliales del desarrollo del diente.

Su patrón de crecimiento representa muchas de las estructuras y el tejido embrionario que aparecen antes de la formación de tejido duro. Un AB puede proceder de las múltiples fuentes del epitelio odontogénico que permanecen en el tejido blando alveolar y el hueso. Estas son 1) restos de la lámina dental 2) epitelio reducido del esmalte 3) restos de malassez 4) capa de células basales del epitelio superficial suprayacente. El tumor es de crecimiento lento, agresivo localmente y capaz de causar grandes deformidades faciales. El AB tienen una tasa de recidiva alta si no es extirpado amplia y cuidadosamente. No todos los AB exigen el mismo tratamiento quirúrgico, sino que es necesario una correlación de rasgos clínicos, histológicos y radiológicos de cada lesión individual para determinar el subtipo clínico; Se han identificado en general 3 subtipos clínicos de AB, 1) AB multiquístico 2) AB uniquístico 3) AB periférico. En la nueva clasificación de la OMS publicada en el 2017 consideran al AB dentro de los tumores odontogénicos epiteliales benignos teniendo dos subtipos clínicos. 1) Uniquístico 2) Periférico.

Ameloblastoma (AB) is a benign neoplasm derived from residual epithelial components of tooth development. Its growth pattern represents many of the structures and embryonic tissue that appear before the formation of hard tissue. An AB can come from the multiple sources of odontogenic epithelium that remain in the alveolar soft tissue and bone. These are 1) remains of the dental lamina 2) reduced enamel epithelium 3) remains of malassez 4) layer of basal cells of the overlying superficial epithelium. The tumor is slow growing, aggressive locally and capable of causing large facial deformities. The AB have a high recurrence rate if they are not removed widely and carefully. Not all ABs require the same surgical treatment, but a correlation of clinical, histological and radiological features of each individual lesion is necessary to determine the clinical subtype. In general, 3 clinical subtypes of ABs have been identified, 1) AB multicystic 2) AB unicystic 3) peripheral AB. In the new WHO classification published in 2017, AB is considered to be within benign epithelial odontogenic tumors having two clinical subtypes. 1) Unicystic 2) Peripheral.

El adjetivo sólido multiquístico para el AB convencional se descartó porque no tiene significancia biológica y puede conducir a la confusión con el AB uniquístico. El AB desmoplásico se reclasificará por un subtipo histológico y no como una entidad clinicopatológica.4

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The solid adjective multicystic for conventional AB was discarded because it has no biological significance and can lead to confusion with the unicystic AB. The desmoplastic AB will be reclassified by a histological subtype and not as a clinicopathological entity. (4)

AB MULTIQUÍSTICO denominado también AB simple o folicular, casi todos los casos se presentan en pacientes mayores de 25 años de edad.1

MULTICYSTIC AB also called simple or follicular AB, almost all cases occur in patients older than 25 years of age.1

CLÍNICA Puede causar deformidades extensas, incluso grotescas de la mandíbula y maxilar superior. Se encuentra localizado con mayor frecuencia en la mandíbula, presentándose un 75% de las veces en el área molar y rama ascendente. Las lesiones del maxilar superior se concentran en el área molar, donde pueden extenderse a seno maxilar y suelo de fosas nasales. La mayoría de ellos aparecen entre 20 y 40 años de edad. No hay preferencia por sexo o raza.

Una característica de esta forma de AB es la tendencia a expandir sus corticales óseas y debido a su lento crecimiento deja tiempo al periostio para producir una fina concha de hueso por delante de la lesión a expandir. Esta cortical de hueso adelgazado se rompe fácilmente al ser palpada, signo diagnóstico denominado “crujido de cascara de huevo”.2

CLINICAL It can cause extensive, even grotesque, deformities of the jaw and maxilla. It is located most frequently in the jaw, occurring 75% of the time in the molar area and ascending branch. Lesions of the upper jaw are concentrated in the molar area, where they can extend to the maxillary sinus and floor of the nasal cavities. Most of them appear between 20 and 40 years old. There is no preference for sex or race. A feature of this form of AB is the tendency to expand its bone cortices because its slow growth allows time for the periosteum to produce a thin bone shell in front of the lesion to expand. This cortical of thinned bone is easily broken when it is palpated, a diagnostic sign called “crunch of egg shell”. 2

RADIOLOGÍA La multiloculación caracteriza a las lesiones de gran tamaño y da a la radiografía un aspecto de “burbujas de jabón”. La reabsorción de la raíz es rara, pero se observa a veces en algunas lesiones de crecimiento rápido.2-3

RADIOLOGY Multilocularity characterizes large lesions and gives the radiographs an appearance of “soap bubbles”. Root resorption is rare, but it is sometimes observed in some rapidly growing lesions. 2-3

Caso clínico Case report HISTOPATOLOGÍA Está constituido por un epitelio en el cual la capa de células basales contiene células cilíndricas o en empalizada, cuyos núcleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la célula, proceso que se denomina polarización inversa. Los dos patrones más comunes son el folicular y el plexiforme.4

HISTOPATHOLOGY It is constituted by an epithelium in which the basal cell layer contains cylindrical or palisaded cells whose nuclei tend to move from the base membrane to the opposite end of the cell, a process known as reverse polarization. The two most common patterns are follicular and plexiform. 4

TRATAMIENTO La técnica con mayor probabilidad de eliminar totalmente la lesión es la resección marginal (en bloque). Dado que esta lesión tiene dificultad para penetrar en hueso cortical denso, a veces puede conservarse el borde inferior de la mandíbula.5 Si el borde inferior está afectado es imprescindible una resección segmentaria que conduce a la pérdida de la continuidad del hueso. Casi siempre se requiere hemimandibulectomía o hemimaxilectomía en lesiones muy grandes.6

TREATMENT The most likely technique to completely eliminate the lesion is marginal resection (in block). Since this lesion has difficulty penetrating into dense cortical bone, the lower border of the mandible can sometimes be preserved.5 If the inferior border is affected, a segmental resection is essential, leading to loss of bone continuity. Hemimandibulectomy or hemimaxilectomy is almost always required in very large lesions.6

AB UNIQUÍSTICO

UNICYSTIC AB

CLÍNICA Descrito por primera vez por Robinson y Martínez se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 16 a 25 años de edad, rara vez en pacientes de 40 años. Aparece relacionado con un quiste dentígero o un tercer molar desplazado, más frecuente en mandíbula que en maxilar.1-3

CLINICAL First described by Robinson and Martínez, it occurs most frequently in patients from 16 to 25 years of age, rarely in patients of 40 years. It appears related to a dentigerous cyst or a displaced third molar, more frequent in the jaw than in the maxilla. 1-3

RADIOLOGÍA Las lesiones suelen estar bien delimitadas y pueden estar incluso decorticadas. En la radiotransparencia suele estar incluido un diente.4

RADIOLOGY The lesions are usually well defined and may even be decorticated. A tooth is usually included in the radiolucency.4

HISTOPATOLOGÍA Histológicamente es una capa de tejido conjuntivo denso que rodea a una sola luz grande llena de líquido. Su revestimiento epitelial tiene una capa de células basales las cuales presentan polarización inversa, es decir que las células se desplazan de la membrana basal al extremo contrario del lumen quístico.

HISTOPATHOLOGY Histologically, it is a layer of dense connective tissue that surrounds a single large fluid-filled light. Its epithelial lining has a layer of basal cells which have reverse polarization, that is, the cells move from the basal membrane to the opposite end of the cystic lumen.

Cuando el epitelio esta engrosado con proyecciones papilares que se extienden hacia la luz se le denomina AB uniquístico intraluminar.

When the epithelium is thickened with papillary projections that extend into the light it is called unicystic intraluminar AB.

Cuando penetra este epitelio en tejido capsular adyacente se le denomina AB uniquístico mural.

When this epithelium penetrates adjacent capsular tissue, it is called unicystic mural AB.

Está formado por proyecciones intraluminares nodulares que contienen un patrón reticular o malla epitelial sin los cambios de tipo ameloblástico característico de la capa de células basales denominado AB uniquístico plexiforme.5

It is formed by nodular intraluminal projections that contain a reticular pattern or epithelial mesh without the changes of the ameloblastic type characteristic of the basal cell layer called AB unicystic plexiform.5

TRATAMIENTO El tratamiento de un AB uniquístico dependerá de su patrón histológico. Cuando esté presente el patrón intraluminal o el

TREATMENT The treatment of a unicystic AB will depend on its histological pattern. When the intraluminal or plexiform

Figura 1.Presentación clínica del aumento de volumen madibular, lado derecho Figure 1. Clinical presentation of the increase in mandibular volume of the right side.

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Caso clínico Case report

plexiforme, la enucleación suele ser suficiente. Si la lesión contiene un componente mural que se extiende hacia la pared inferior hasta el nivel de la interface con el hueso es imprescindible la resección de los bordes para asegurar la extirpación suficiente. 5-8 AB PERIFÉRICO. (EXTRAÓSEO) Se cree que proviene directamente del epitelio de revestimiento o de los residuos de la lámina dental localizados en el tejido blando extraóseo. El AB extraóseo es más fácil de diagnosticar cuando la lesión presenta los patrones histológicos clásicos del AB interóseo común y tiene una historia de crecimiento continuo.9

Figura 2.TC corte axial, reabsorción de cortical vestibular Figure 2.TC Axial cut, reabsorption of vestibular cortical.

CLÍNICA Suelen tener aspectos de nódulos de la encía firmes cuyo tamaño oscila entre 0.5 y 2 cm y tienen una superficie lisa y colocación normal. Si las lesiones se originan a partir de la superficie del epitelio pueden ser eritematosas o estar ulceradas.10 RADIOLOGÍA Dado que las lesiones son principalmente extraóseas, son raros los cambios óseos. Alguna vez habrá un aplanamiento superficial de la lámina cortical con aspecto de una radiotransferencia en forma de copa por debajo de nódulo elevado debido a la presión que la lesión ejerce sobre el hueso. Si la lesión está localizada en el área de la papila interdental, puede producirse alguna separación de los dientes.11 HISTOPATOLOGÍA El tejido está constituido por islotes y filamentos de epitelio odontogénico, por lo general parecido al patrón folicular del AB común intraóseo. Los islotes epiteliales presentan la variante acantomatosa de este patrón con áreas centrales de formación

pattern is present, enucleation is usually sufficient. If the lesion contains a mural component that extends towards the inferior wall up to the level of the interface with the bone, it is essential to resect the edges to ensure sufficient excision. 5-8 PERIPHERAL AB (EXTRA OSSEOUS) It is thought to come directly from the lining epithelium or the dental lamina residues located in the extraosseous soft tissue. The extra osseous y AB is easier to diagnose when the lesion presents the classic histological patterns of common interosseous AB and has a history of continuous growth.9 CLINICAL They usually have aspects of firm gingival nodules whose size ranges between 0.5 and 2 cm and have a smooth surface and normal placement. If the lesions originate from the surface of the epithelium, they may be erythematous or ulcerated.10 RADIOLOGY Since the lesions are mainly extraosseous, bone changes are rare. Occasionally there will be a superficial flattening of the cortical plate with the appearance of a cup-shaped radio transfer below the elevated nodule due to the pressure that the lesion exerts on the bone. If the lesion is located in the area of the interdental papilla, some separation of the teeth may occur.11 HISTOPATHOLOGY The tissue is constituted by islets and filaments of odontogenic epithelium, usually similar to the follicular pattern of common intraosseous AB. The epithelial islets present the acanthomatous variant of this pattern with central areas of keratin formation or the cystic pattern. The islets and epithelial filaments are usually surrounded by fibrous tissue. Small lesions have a lower edge that is generally above the cortical bone. Large lesions have a leading edge that produces a cup-shaped reabsorption of the cortical lamina. 1-3 TREATMENT Most lesions are treated successfully by local excision that includes a small edge of normal tissue. The lower edge should include periosteum to ensure that no bone penetration has occurred.1-3

CLINICAL CASE Figura 3. Infiltración de borde basal mandibular, impactación de organo dentario 48.

Figure 3. Mandibular basal infiltration, dental organ impaction 48.

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A 26-year-old male patient who came to the Tula regional hospital in May 2016 for pain and volume increase in the right mandibular body region (Figure 1) where they

Caso clínico Case report

de queratina o el patrón quístico. Los islotes y los filamentos epiteliales suelen estar rodeados de tejido fibroso. Las lesiones pequeñas tienen un borde inferior que está generalmente por encima del hueso cortical. Las lesiones grandes tienen un borde impulsor que produce una reabsorción en forma de copa de la lámina cortical.1-3

Figura 4. Presentación histologica de AB uniquístico Plexiforme.

Figure 4. Histological presentation of Unicystic Plexiform AB.

TRATAMIENTO La mayoría de las lesiones se tratan con éxito mediante excisión local que incluya un pequeño borde de tejido normal. El borde inferior debería incluir periostio para asegurar que no se haya producido penetración en el hueso.1-3

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 26 años de edad que acude al hospital regional de Tula en mayo 2016 por dolor y aumento de volumen en región de cuerpo mandibular derecho (Figura 1) donde realizan ortopantomografía observando lesión radiolúcida con infiltración en regiones del cuerpo y rama mandibular ipsilaterales, es valorado por el servicio de Cirugía Maxilofacial en Junio 2016, se indica TC de macizo facial observando perforación de cortica lingual y reabsorción de cortical vestibular en relación a órgano dentario 48 con impactación y desplazamiento en sentido basal (Figura 2,3). Se realiza biopsia incisional reportando AB uniquistico plexiforme (Figura 4), posteriormente se realiza estudio de estereolitografía para elaborar implante de polimetilmetacrilato PMMA tridimensionalmente y preformado de la placa de reconstrucción (Figura 5). Se prosigue a realizar la intervención quirúrgica.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

performed orthopantomography observing radiolucent lesion with infiltration in ipsilateral body and jaw branch regions, is evaluated by the Maxillofacial Surgery service in June 2016, CT of the facial mass is indicated, observing lingual cortical perforation and vestibular cortical resorption in relation to tooth 48 with impaction and displacement in the basal direction. (Figure 2,3), an incisional biopsy was performed, reporting unicystic plexiform AB (Figure 4), followed by a stereolithography study to prepare three-dimensional PMMA polymethylmethacrylate implant and preformed reconstruction plate (Figure 5). The surgical intervention is continued.

Figura 5. Estereolitografía.

Figure 5. Stereolithography.

DESCRIPTION OF TECHNIQUE

Bajo anestesia general balanceada, intubación nasotraqueal, infiltración de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000 con fines hemostáticos, se realizan abordajes tipo Blair, retromandibular y submandibular derechos, se diseca por planos, se identifican estructuras vasculares, hasta exponer superficie ósea y de tumor (Figura 6) , se realizan osteotomías marginales, desinserción de la articulación temporomandibular y resección quirúrgica de neoplasia (Figura 9 ), Se realiza colocación de placa de reconstrucción en implante de PMMA (Figura 7) y adaptación anatómica en remanentes óseos previa fijación interdentomaxilomandibular, se aspiran secreciones, se coloca drenovac 1/8, se sutura por planos (Figura 8) con vicryl 3-0 y piel con nylon 4-0 y se da por terminado el procedimiento quirúrgico sin incidentes ni accidentes trans ni postoperatorios inmediatos, el paciente sale parcialmente recuperado de quirófano.

Under balanced general anesthesia, nasotracheal intubation, 2% lidocaine infiltration with 1: 100,000 epinephrine for hemostatic purposes, retromandibular and right submandibular Blair type approaches are performed, dissected by planes, vascular structures are identified, exposing bone and surfaces of tumor (Figure 6), marginal osteotomies are performed, disinsertion of the Temporomandibular Joint and surgical resection of neoplasia (Figure 9). Placement of reconstruction plate in PMMA implant is made (Figure 7) and anatomical adaptation in bony remnants after interdental maxilo mandibular attachment, secretions are aspirated, placed 1/8, sutured by planes (Figure 8) with vicryl 3-0 and skin with nylon 4-0 and the surgical procedure is terminated without incidents or trans accidents or immediate postoperative.

The patient is partially recovered from the operating room.

El paciente se mantiene 5 días de estancia intrahospitalaria posterior a la cirugía para impregnación antibiótica, al mes se le solicita una tomografía de macizo facial para observar la placa de reconstrucción con el implante de PMMA (Figura 12) A los

The patient is kept for 5 days of in-hospital stay after surgery for antibiotic impregnation, at one month a facial mass tomography is requested to observe the reconstruction plate with the PMMA implant (Figure 12). At 6 months

Figura 6. Infiltración bicortical del tumor.

Figure 6. Bicortical infiltration of the tumor.

Figura 7. Implante de PMMA. Figure 7. PMMA Implant.

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Caso clínico Case report

Figura 8. Cierre por planos.

Figure 8. Closing by plans.

Figura 9. Hemimandibulectomía.

Figure 9. Hemimandibulectomy.

6 meses observamos una ligera asimetría, adecuada apertura bucal, estabilidad ortopédica oclusal (Figura 10) movimientos de protrusión, retrusión y lateralidades adecuadas. Al paciente se le realiza rehabilitación protésica (Figura 11,13).

we observed a slight asymmetry , adequate oral opening, occlusal orthopedic stability (Figure 10) movements of protrusion, retrusion and appropriate lateralities. The patient underwent prosthetic rehabilitation (Figure 11,13).

DISCUSIÓN

DISCUSSION

El AB uniquístico se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 16 a 25 años de edad, rara vez en pacientes de 40 años. Aparece relacionado con un quiste dentígero o un tercer molar desplazado, más frecuente en mandíbula que en maxilar1 hecho observado en el actual caso, es esencial realizar un diagnóstico adecuado a partir de una biopsia antes de decidir el tratamiento definitivo.

Unicystic AB occurs most frequently in patients 16 to 25 years of age, rarely in patients of 40 years. It appears related to a dentigerous cyst or a displaced third molar, more frequent in the jaw than in the maxilla1 fact observed in the current case, it is essential to make an adequate diagnosis from a biopsy before deciding the definitive treatment.

Los factores que deben considerarse en la elección del tratamiento de un AB uniquístico son: Tamaño y localización, características clínicas, tasa de crecimiento, relación con estructuras vecinas, histología, presentación clínica de la recurrencia, edad del paciente y condiciones generales.2

The factors that should be considered in the choice of the treatment of a uniquistic AB are: Size and location, clinical characteristics, growth rate, relationship with neighboring structures, histology, clinical presentation of recurrence, patient’s age and general conditions. 2

Los defectos de los maxilares luego de la resección de un tumor conducen frecuentemente a la pérdida de las funciones tales como la masticación y a una severa deformidad estética. Para aumentar la calidad de vida de estos pacientes se recomiendan los injertos óseos y los implantes para permitir realizar las funciones bucales.3,4

The defects of the jaws after the resection of a tumor frequently lead to the loss of functions such as chewing and a severe aesthetic deformity. To increase the quality of life of these patients, bone grafts and implants are recommended to allow oral functions. 3,4

Son muchos los pacientes en los que la reparación de una pérdida de sustancia ósea por el método reconocido como ideal; el autoinjerto no es siempre posible, al menos inmediatamente.

Son cada vez más frecuentes los casos en que la utilización de prótesis internas con materiales biocompatibles, son capaces de permitir solucionar con eficacia el inconveniente de la reparación.5,6

Figura 10. Estabilidad ortopédica oclusal.

Figure 10. Occlusal orthopedic stability.

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There are many patients in whom the repair of a loss of bone substance by the method recognized as ideal; Self-grafting is not always possible, at least immediately.

There are increasingly frequent cases in which the use of internal prostheses with biocompatible materials, are able to effectively solve the problem of repair.5,6

En este tipo de cirugías, frente a la necesidad y en la búsqueda de ofrecer una solución rehabilitadora, se da la opción de colocar un implante de PMMA, que es un material rígido, transparente, que posee una excepcional capacidad de transmisión de la luz, superior a

Faced with the need for this type of mandibular surgery and seeking to offer a rehabilitative solution, the option of placing a PMMA implant is given, which is a rigid, transparent material that has an exceptional capacity for transmitting light, superior to the of the same inorganic

Figura 11. Rehabilitación protésica.

Figure 11. Prosthetic rehabilitacion.

Figura 12. Implante de PMMA más placa de reconstruccion.

Figure 12. Implant of PMMA plus reconstruction plaque.

Caso clínico Case report

la de los mismos vidrios inorgánicos, posee ventajas: dureza, rigidez, resistencia, delgadez con una silueta y contornos perfectamente redondeados, capaces de ser aceptados en contacto con los tejidos blandos, estético, adaptabilidad, biocompatibilidad, estabilidad, inerte, no tóxico. La utilización de los materiales aloplásticos tiene múltiples ventajas reconstructivas por encima de los injertos autólogos al proveer menor morbilidad, ya que no requieren de un sitio donador; además de que estos injertos son de fácil adaptación y fijación en el defecto óseo, no pierden dimensión al no ser absorbibles, logrando con esto un resultado estético a largo plazo.7,8

glasses, has advantages: hardness, rigidity, resistance, thinness with a silhouette and perfectly rounded contours, capable of being accepted in contact with soft tissues, aesthetic, adaptability, biocompatibility, stability, inert, non-toxic. The use of alloplastic materials has multiple reconstructive advantages over autologous grafts by providing lower morbidity, since they do not require a donor site; besides that these grafts are easy to adapt and fix in the bone defect, they do not lose dimension as they are not absorbable, thus achieving a long-term aesthetic result. 7,8

La aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas basadas en los biomodelos de estudio brindan una gran ventaja en la planeación quirúrgica de los pacientes, lo que resulta en un procedimiento quirúrgico simplificado al reducir el tiempo quirúrgico y evitar un segundo procedimiento para la obtención de injerto autólogo, así como la necesidad de modelado, con lo que se minimiza el riesgo de contaminación del sitio receptor y del implante aloplástico reduciendo su morbilidad.9

The application of different surgical techniques based on the biomodels of study provide a great advantage in the surgical planning of patients, which results in a simplified surgical procedure by reducing the surgical time and avoiding a second procedure for obtaining autologous graft, as well as the need for modeling it and thereby minimizing the risk of contamination of the recipient site and the alloplastic implant, reducing its morbidity.9

CONCLUSIÓN

CONCLUSION

El AB es un tumor odontogénico, por lo general asintomático, de crecimiento lento, que en su fase avanzada puede generar una gran deformidad facial. Su diagnóstico inicial puede ser identificado por estudios radiográficos de rutina, siendo la tomografía de macizo facial un estudio fidedigno para valorar extensión de tumor y establecer una estrategia quirúrgica adecuada.

The AB is an odontogenic tumor, usually asymptomatic, slow-growing, which in its advanced phase can generate a large facial deformity. Its initial diagnosis can be identified by routine radiographic studies, with the solid mass tomography study being a reliable study to assess tumor extension and establish an adequate surgical strategy.

Las variadas formas clínicas e histológicas hacen que el AB requiera, desde su diagnóstico inicial, un estudio detallado para definir un adecuado tratamiento.

The various clinical and histological forms make the AB require, from its initial diagnosis, a detailed study to define an appropriate treatment.

Figura 13. Evolución a los 6 meses.

Figure 13. Evolution at 6 months.

REFERENCIAS / REFERENCES 1.

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Artículo de Revisión Review article

Med Oral 2018; 18(1):Enero-Marzo 10-20

Med Oral 2018; 18(1):Jan-March 10-20

Reemplazo protésico de la articulación temporomandibular.

Prosthetic replacement of the temporomandibular joint.

Teniente Coronel C.D. Ismael Véjar Alba.¹ Cap. 1/o. C.D. Jorge González Hernández.²

CORRESPONDENCIA: Subsección de Cirugía Oral y Maxilofacial del Departamento de Estomatología del Hospital Central Militar. Col. Lomas de Sotelo, C.P. 11649, Ciudad de México. Tel. 55 57 31 00 Ext. 3106 ¹ Jefe de la Subsección de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Correo electrónico: ismaelvejar@hotmail.com Tel. 55 19 10 92 79 Central Militar, Jefe del Curso de Especialidad y Residencia en Cirugía Correo electrónico: urano.4@hotmail.comTel. 5564796278 Oral y Maxilofacial de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. ² Cirujano Dentista Residente de cuarto año del Curso de Especialización y Residencia en Cirugía Oral y Maxilofacial de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

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Resumen

Summary

La historia de la reconstrucción aloplástica de la articulación temporomandibular (ATM) se había caracterizado por una desafortunada serie de fracasos debido a diseños inapropiados, falta de atención de los principios biomecánicos. Debido a que su función está íntimamente relacionada con la oclusal y por esta razón una prótesis de la ATM no puede ser diseñada de la misma manera que se desarrolla una prótesis ortopédica.

The history of the alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint (TMJ) had been characterized by an unfortunate series of failures due to inappropriate designs, lack of attention to biomechanical principles. Because its function is closely related to the occlusal and for this reason a temporomandibular joint prothesis cannot be designed in the same way that an orthopedic prosthesis is developed.

Los trastornos de la articulación temporomandibular (TAT) abarcan un gran número de condiciones clínicas que involucran los músculos de la masticación, la oclusión, la ATM y otras estructuras relacionadas, lo que resulta en dolor y disfunción mandibular.

Muchos casos con TAT pueden ser manejados con tratamiento no quirúrgico; sin embargo, pacientes con daño irreversible de la ATM y en un estadio final de la patología articular necesitan reparación o reconstrucción quirúrgica, procedimiento realizado tradicionalmente con tejidos autógenos, principalmente injerto costocondral. El uso de tejidos autógenos para la reconstrucción de la ATM tiene mayores desventajas y una alta tasa de complicaciones.

Temporomandibular joint disorders encompass many clinical conditions involving the muscles of mastication, occlusion, TMJ, and other related structures, resulting in pain and mandibular dysfunction. Many cases with TMJ disorders (TMD) can be managed with non-surgical treatment; However, patients with irreversible damage to the TMJ and in a final stage of the articular pathology need repair or surgical reconstruction, a procedure traditionally performed with autogenous tissues, mainly costochondral graft. The use of autogenous tissues for the reconstruction of the TMJ has greater disadvantages and a high rate of complications.

Estas desventajas incluyen morbilidad del área donante y la variabilidad del comportamiento del injerto (reabsorción, anquilosis o crecimiento excesivo y largo tiempo quirúrgico). En algunos casos la patología articular produce la destrucción estructural, por lo que el reemplazo de los componentes de la ATM es necesario.

These disadvantages include morbidity of the donor area and the variability of the graft behavior (resorption, ankylosis or excessive growth and long surgical time.) In some cases, the joint pathology produces structural destruction, so the replacement of the TMJ components is necessary.

La reconstrucción de la ATM es un reto para el cirujano maxilofacial, entre las opciones se hallan las osteotomías deslizantes, injertos autólogos, las prótesis (de stock o personalizadas). Los objetivos de toda reconstrucción articular deben ser mejorar la función mandibular y forma, reducir el sufrimiento y la incapacidad, evitar tratamientos excesivos, prevenir morbilidades y el costo.

The reconstruction of the TMJ is a challenge for the maxillofacial surgeon, among the options are sliding osteotomies, autologous grafts, prostheses (stock or customized). The objectives of all joint reconstruction should be to improve mandibular function and shape, reduce suffering and disability, avoid excessive treatments and cost, prevent morbidities.

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El grado de enfermedad y la distorsión anatómica dictan la necesidad de un reemplazo total de la ATM. El dolor neuropático crónico siempre está involucrado en algún grado de incapacidad en un paciente que se ha sometido a múltiples intentos quirúrgicos por regresarle su función. Por eso el cirujano debe comprender que el objetivo primario debe ser restaurar la forma y función mandibular.

The degree of disease and the anatomical distortion dictate the need for a total replacement of the TMJ. Chronic neuropathic pain is always involved in some degree of disability in a patient has undergone multiple surgical attempts to return its function. That is why the surgeon must understand that the primary objective must be to restore mandibular shape and function.

Palabras clave: Articulación temporomandibular, ATM, reemplazo, prótesis, aloplástico, trastornos, injerto, cóndilo, reconstrucción.

Key words: Temporomandibular joint, TMJ, replacement, prosthesis, alloplastic, disorders, graft, condyle, reconstruction.

Introducción

Introduction

Los trastornos de la articulación temporomandibular (TAT) es un término colectivo que abarca una serie de condiciones clínicas de naturaleza multifactorial que se puede presentar en pacientes de cualquier edad y de ambos géneros, puede involucrar la musculatura masticatoria, la oclusión, la ATM, y afectan con mayor frecuencia al sexo femenino en una relación de 4:1 en comparación con el sexo masculino.1,2

Temporomandibular joint disorders (TMD) is a collective term that encompasses a series of clinical conditions of a multifactorial nature that can occur in patients of any age and of both genders can involve chewing muscles, occlusion, TMJ, affect with greater frequency to the female sex, in a ratio of 4: 1 in comparison with the male sex.1,2

Un típico paciente con TAT se presenta a consulta con dolor y molestias, principalmente en la región de la ATM o dolor en los músculos de la masticación y limitación de la función mandibular (apertura). Muchos de estos pacientes pueden manejarse con terapia no quirúrgica (guarda oclusal, toxina butulinica, termoterapia, masoterapia, dieta e incluso terapia psicológica); no obstante, los pacientes en estadio final de una patología articular o con daño irreversible de la ATM necesitan reparación o reconstrucción mediante cirugía, procedimiento realizado tradicionalmente con tejidos autógenos, principalmente injerto costocondral, sin embargo, estos pacientes pueden presentar algunas complicaciones como lesiones pleurales, neumotórax, hemotórax, infecciones y dolor crónico en la zona donante. Además, existe el inconveniente de no tener control del potencial de crecimiento de este tipo de injerto, pudiendo presentar un crecimiento excesivo con latero-desviación mandibular y/o prognatismo después de algunos años.3 En caso de alteración y pérdida de su función, se recomienda la reconstrucción de la articulación, lo que representa un desafío para el cirujano maxilofacial. La compatibilidad biológica de los tejidos autógenos es la principal ventaja que clásicamente se asocia a su uso como técnica reconstructiva. Otras ventajas que se han señalado en la literatura son: facilidad de manejo quirúrgico, adaptabilidad funcional, mínima capacidad infectiva y de desarrollo de mecanismos inmunológicos y reducción sustancial de los costos sanitarios. Actualmente, la reconstrucción articular aloplástica ofrece varias ventajas en comparación con los reemplazos autógenos. Estas ventajas incluyen ausencia de morbilidad del sitio donante, menor tiempo quirúrgico intraoperatorio, funcionamiento inmediato, capacidad para corregir una maloclusión

A typical patient with TMD arrives to their medical consultation with pain and discomfort, mainly in the region of the TMJ or pain in the mastication muscles and limited mandibular function (opening). Many of these patients can be managed with non-surgical therapy (occlusal guard, botulinic toxin, thermotherapy, massage therapy, diet and even psychological therapy); However, patients in the final stage of a joint pathology or with irreversible damage to the TMJ need repair or reconstruction by surgery, a procedure traditionally performed with autogenous tissues, mainly costochondral graft, however, these patients may present some complications such as pleural lesions, pneumothorax , hemothorax, infections and chronic pain in the donor area. In addition, there is the drawback of not having control of the growth potential of this type of graft and may present excessive growth with latero-mandibular deviation and / or prognathism after some years.3 In case of alteration and loss of function, the reconstruction of the joint is recommended, which represents a challenge for the maxillofacial surgeon. The biological compatibility of autogenous tissues is the main advantage that is classically associated with its use as a reconstructive technique. Other advantages that have been pointed out in the literature are: ease of surgical management, functional adaptability, minimal infectious capacity and development of immunological mechanisms and substantial reduction of health costs. Currently, alloplastic joint reconstruction offers several advantages compared to autogenous replacements. These advantages include absence of morbidity of the donor site, shorter intraoperative surgical time, immediate functioning, ability to correct a malocclusion (with bilateral replacement) and, above all, greater predictabi-

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(con reemplazo bilateral) y, sobre todo, mayor previsibilidad, sin embargo, en diferentes literaturas en cuanto a biomecánica se siguen realizando estudios quedando aún sin definir cuál es el manejo definitivo adecuado en cuanto a los componentes a utilizar, ya sea autógenos o alopáticos.4 Aun así, durante décadas, la incapacidad para desarrollar sistemas inertes eficaces para la sustitución completa de la ATM ha generado una variedad de soluciones biológicas a un problema biomecánico. Estas situaciones han llevado a considerar como una opción terapéutica la reconstrucción aloplástica de la ATM, procedimiento cuyo objetivo es restaurar la forma y función de la articulación, sin embargó el seguimiento de estos pacientes no concluye con tratamientos 100% satisfactorios en la actualidad.5 Kent (1986) indicó a fin de sustituir uno de los elementos articulares, mejorar la función, disminuir el dolor, eliminar la erosión ósea, las crepitaciones, la sinovitis crónica y restituir o mantener la altura y contorno condilar o de la eminencia articular cuando la pérdida no es mayor a 8 mm. Por otra parte, en caso de erosión degenerativa condilar y glenoidea, anquilosis fibrosa, dolor y disfunción postraumática o postquirúrgica, anquilosis ósea en la que la artroplastia no requiere sustitución condilar, hizo notar la necesidad de colocar materiales de interposición posterior a meniscoplastias fallidas o a la reconstrucción condilar con injerto costocondral, Disfunción de ATM con pérdida de dimensión vertical por hipoplasia condilar o de la eminencia articular (Figura 1).

Así mismo está indicado realizar un reemplazo total cuando hay destrucción condilar, glenoidea y del menisco con pérdida mayor a 8 mm, como en caso de anquilosis fibro-ósea y ósea extensas, destrucción cóndilo-meniscal postraumática, enfermedad articular degenerativa severa (artritis reumatoide y osteoartritis avanzadas), especialmente en casos asociados a mordida abierta anterior, absorción idiopática ósea articular asociada a retrognatismo y mordida abierta anterior, se necesita reconstruir por resección de tumoración o infecciones.

lity, however, in different literatures in terms of biomechanics studies are still being carried out. The definitive management of the components to be used either autogenous or allopathic is still to be defined.4 Even so, for decades, the inability to develop efficient inert systems for the complete replacement of the TMJ has generated a variety of biological solutions to a biomechanical problem.

These situations have led to consider as a therapeutic option the alloplastic reconstruction of the TMJ, procedure whose objective is to restore the form and function of the joint, but the follow-up of these patients does not end today with 100% satisfactory treatments.5 Kent (1986) indicated in order to replace one of the joint elements, improve function, reduce pain, eliminate bone erosion, crepitations, chronic synovitis and restore or maintain the height and condylar contour or joint eminence when the loss is not greater than 8 mm, in case of: Congenital and glenoid degenerative erosion, fibrous ankylosis, post-traumatic or post-surgical pain and dysfunction, bone ankylosis in which arthroplasty does not require condylar replacement, need to place posterior interstitial materials after failed meniscoplasty or condylar reconstruction with costochondral graft, TMJ dysfunction with loss of vertical dimension due to condylar hypoplasia or joint eminence. (Figure 1) It is also indicated to perform a total replacement when there is condylar, glenoid and meniscal destruction with loss greater than 8 mm, as in the case of: Extensive fibro-osseous and bone ankylosis, Post-traumatic condyle-meniscal destruction, Severe degenerative joint disease (rheumatoid arthritis) and advanced osteoarthritis), especially in cases associated with anterior open bite, idiopathic joint bone absorption associated with retrognathism and anterior open bite, Need for reconstruction by tumor resection or infections.

CONTRAINDICATIONS: CONTRAINDICACIONES: Procesos infecciosos no erradicados, Procesos neoplásicos no controlados, Enfermedades degenerativas no controladas, Estado de salud general comprometido, Tendencia al desarrollo de quistes epiteliales, Experiencias previas de dolor, limitación de la función o anquilosis posterior a la colocación de injertos, Fracturas idiopáticas en la zona receptora.6-10 Figura 1. Abordaje endaural para eliminar la erosiones óseas.

Fuente: Dr. Ismael Véjar Alba, Hospital Central Militar.

Figure 1. Endaural approach to eliminate bone erosions.

Source: Dr. Ismael Véjar Alba, Hospital Central Militar.

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Uso de materiales de interposición su principal objetivo es evitar la fricción y posterior fusión entre las superficies articulares remodeladas; se han empleado diversos materiales autógenos, como son: Dermis grasa. (cuando la resección ósea es mínima y existe suficiente altura remanente de la rama mandibular),11 Fascia temporal,12 Fascia lata,13 Colgajos temporomiofasciales con pedículo anterior (Con espesor mínimo de 4 mm para soportar la

Non-eradicated infectious processes, uncontrolled neoplastic processes, uncontrolled degenerative diseases, compromised general health status, tendency to develop epithelial cysts, previous experiences of pain, limitation of function or ankylosis after graft placement, idiopathic fractures in the receiving area.6-10 Use of interposition materials its main objective is to avoid friction and subsequent fusion between the remodeled joint surfaces; Various autogenous materials have been used, such as: Dermis. (when bone resection is minimal and there is enough remaining height of the mandibular branch),11 Temporal Fascia,12 Fascia lata,13 temporal myofascial flaps with anterior pedicle (With a minimum thickness of 4 mm to support joint load and maintain vascularity),14, 15 Costal cartilage, Auricular

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carga articular y mantener la vascularidad),14,15 Cartílago costal, cartílago de concha auricular.16 Dura liofilizada (descontinuado por la posibilidad de transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob).17 También materiales aloplásticos, como: esponja de silicón,18 implantes metálicos,19 silastic.

Posteriormente Hall comunicó la técnica desarrollada por Wilkes consistente en implantar temporalmente silastic laminado después de una discectomía, durante 3 a 4 meses y su retiro mediante una pequeña incisión bajo anestesia local.

El silastic provoca respuesta inflamatoria, reacción a cuerpo extraño, infiltrado de células gigantes en el tejido fibroso alrededor del implante y linfadenopatías regionales. Esta fibrosis conectiva aporta una interfase entre el cóndilo y la cavidad glenoidea y la eminencia articular sin adhesión conectiva directa entre estas dos superficies articulares.19 Los principales sitios para hacer una donación autógena para reemplazo articular de la ATM son: 1) costilla (costocondral) (Figura 2), 2) metacarpo, 3) metatarso, 4) cresta iliaca, 5) esternoclavicular.

Existen diversos autores, entre ellos los doctores Adams, Dingman, Kazanjian y otros, que han reportado en distintas publicaciones que los injertos sólidos se absorben rápidamente, presentan muy poca aposición ósea y generan fibrosis importantes.24 Los injertos costales ha sido referido por varios autores como Kennet (1973), Freihofer (1976) Obwegeser (1982),20 Ware y colaboradores (1981), entre otros.21 En cuanto a materiales autógenos en relación con sus propiedades fisiológicas se destaca el uso del injerto costal, su naturaleza y morfología similar al cóndilo mandibular, el potencial de crecimiento y la recuperación de la zona donadora (menor de 1 año).22 Las indicaciones para el reemplazo aloplástico de la ATM en personas esqueléticamente maduras están bien establecidas en la literatura médica y en la práctica clínica en cirugía oral y maxilofacial.

Estas indicaciones comprenden: anquilosis ósea, fractura condilar irreparable, necrosis avascular, neoplasias que requieren gran resección, reabsorción condilar idiopática, reconstrucciones previas fallidas, condiciones inflamatorias y degenerativas, enfermedad autoinmune del tejido conectivo, deformidad funcional, daño condilar postraumático y ciertos trastornos congénitos.23 REEMPLAZO ALOPLÁSTICO Es esencial entender los principios básicos y los conceptos modernos que se relacionan con la función protésica, de forma que tengamos en cuenta los principales aspectos del tratamiento: materiales

Figura 2. Toma de injerto costocondral.

Fuente: Dr. Ismael Véjar Alba, Hospital Central Militar.

Figure 2. Costochondral graft.

Source: Dr. Ismael Véjar Alba, Hospital Central Militar. shell cartilage.16 Freeze-dried dura (discontinued due to the possibility of transmission of Creutzfeldt-Jakob disease).17 Also alloplastic materials, such as: Silicone sponge18, Metal implants,19 Silastic.

Later Hall communicated the technique developed by Wilkes consisting of temporarily implanting laminated silastic after a discectomy, during 3 to 4 months and its removal by means of a small incision under local anesthesia.

Silastic causes inflammatory response, foreign body reaction, infiltration of giant cells in the fibrous tissue around the implant and regional lymphadenopathies. This connective fibrosis provides an interface between the condyle and the glenoid cavity and the articular eminence without direct connective adhesion between these two articular surfaces.19 Autologous joint replacement being the main donor sites for TMJ reconstruction: 1) rib (costochondral) (Figure 2), 2) metacarpus, 3) metatarsal, 4) iliac crest, 5) sternoclavicular.

There are several authors Drs. Adams, Dingman, Kazanjian and others, who have reported in different publications that solid grafts are rapidly absorbed, have very little bone apposition and generate significant fibrosis.24

Costal grafts have been referred to by several authors such as Kennet (1973), Freihofer (1976) Obwegeser (1982), 20 Ware et al.

(1981), among others.21 Regarding autogenous materials in relation to their physiological properties, the use of the costal graft, its nature, morphology similar to the mandibular condyle, the growth potential and the recovery of the donor area (less than 1 year) stand out.22 The indications for alloplastic TMJ replacement in skeletally mature people are well established in the medical literature and in clinical practice in oral and maxillofacial surgery.

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Figura 3. Utilidad de la estereolitografía en la elaboración de prótesis de ATM a la medida, sea glenoidea, condilar o ambas.

Fuente: Biomet Microfixation, Jacksonville, FL. Figure 3. Usefulness of stereolithography in the elaboration of custom-made ATM prostheses, be it glenoid, condylar or both.

Source: Biomet Microfixation, Jacksonville, FL. 1 Implante mandíbular estándar (vista inferior derecha) 2 Prótesis de la fosa 3 Pruebas de mandíbula y fosa 4 Tornillos para fosa de 2.0 mm y para mandíbula de 2.7 mm 5 Implante mandíbular angosto (disponible en 45 mm y 50 mm)

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usados, acceso quirúrgico, evaluación de la biocompatibilidad, implicaciones estéticas, influencia sobre la respuesta del tejido vivo, reacciones adversas del medio receptor, consideraciones biomecánicas, etc. La cirugía moderna de implantes de ATM surgió con Risdon, en 1934, quien colocó una hoja metálica en la cavidad glenoidea para prevenir la anquilosis.24 El doctor Eggers, en 1946, usó tantalio laminado como material de interposición; Smith y Robinson, en 1957, elaboraron una prótesis articular metálica no electrolítica; en 1958, Walker recomendó fascia y silastic como materiales de interposición para prevenir las reanquilosis. Robinson, en 1960, usó una prótesis de cavidad glenoidea fabricada en acero inoxidable asegurada al hueso temporal mediante tornillos; Christensen, en 1964, moldeó en vitalio una prótesis para fosa articular que se fijaba al arco zigomático.25,26 El doctor Henny, en 1969, colocó una cubierta de silastic en la superficie articular; Morgan, en 1973, reemplazó la pérdida de un cóndilo mediante prótesis de vitalio en cuyo extremo contenía una cabeza condilar anatómica de acrílico y en 1976 le agregó una prótesis glenoidea en vitalio y silastic; durante mucho tiempo la más utilizada fue la que comercializó Synthes (AO-ASIF) que consistía básicamente en una extensa placa de reconstrucción con cabeza condilar metálica sin contar con el implante de la fosa glenoidea; Boyne, en los inicios de la década de los 80 publicó los resultados de emplear prótesis condilar de polioximetileno con una extensión de malla de titanio, misma que se fijaba al cuerpo y rama mandibulares remanentes (Derlin); en 1983 se desarrollaron las prótesis condilares y glenoideas Kent–Vitek (K-V) que no fueron comercializadas mucho tiempo, por problemas asociados al politetrafluoroetileno (reacción a cuerpo extraño e incremento de actividad osteoclástica) y a los desechos de polímero, además que su fijación requería el uso de un sistema de tornillos (aplicables sobre la prótesis en la cara externa de la rama ascendente mandibular) y tuercas (colocadas por la cara interna de la rama) actualmente existen en el mercado gran variedad,

These indications include: bone ankylosis, irreparable condylar fracture, avascular necrosis, neoplasms requiring large resection, idiopathic condylar resorption, failed previous reconstructions, inflammatory and degenerative conditions, autoimmune connective tissue disease, functional deformity, posttraumatic condylar damage and certain congenital disorders. 23

ALLOPLASTIC REPLACEMENT It is essential to understand the basic principles and modern concepts related to prosthetic function, so that we take into account the main aspects of the treatment: materials used, surgical access, evaluation of biocompatibility, aesthetic implications, influence on tissue response alive, adverse reactions of the receptor medium, biomechanical considerations, etc.

Modern TMJ implant surgery arose with Risdon, in 1934, who placed a metal foil in the glenoid cavity to prevent ankylosis.24 Dr. Eggers, in 1946, used laminated tantalum as interposition material; Smith and Robinson, in 1957, developed a non-electrolytic metal joint prosthesis; In 1958, Walker recommended fascia and silastic as interposition materials to prevent re-ankylosis. Robinson, in 1960, used a glenoid cavity prosthesis made of stainless steel secured to the temporal bone by screws; Christensen, in 1964, molded in vitallium a prosthesis for an articular fossa that was fixed to the zygomatic arch.25,26 Dr. Henny, in 1969, placed a silastic cover on the articular surface; Morgan, in 1973, replaced the loss of a condyle by means of a vitalium prosthesis, at the end of which it contained an acrylic anatomical condylar head and in 1976 he added a vital and silastic glenoid prosthesis; for a long time the most used was the one that Synthes (AO-ASIF) commercialized that consisted basically of an extensive plate of reconstruction with metallic condylar head without having the implant of the glenoid fossa; Boyne, at the beginning of the 1980s, published the results of using polyoxymethylene condylar prostheses with

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se pretende usar cóndilos ligeros que transmitan cargas leves. teóricamente los implantes temporomandibulares que deben ofrecer estabilidad oclusal, no requerir de fijación intermaxilar postoperatoria, permitir la función de manera temprana, disminuir el riesgo de anquilosis y formación de hueso heterótopo, disminuir el tiempo quirúrgico–anestésico y la morbilidad al obviar la cirugía para la toma del injerto. Las características biomecánicas únicas de la ATM, su proximidad al lóbulo cerebral temporal y las variaciones morfológicas de paciente a paciente, nos impiden contar con un estuche protésico apropiado y universal.

Actualmente las que se realizan a medida, gracias a la ayuda de la estereolitografía, ofrecen grandes ventajas. (Figura 3) Estas prótesis son muy útiles en pacientes adultos que han sido sometidos a numerosas intervenciones quirúrgicas en quienes los injertos autógenos han fracasado. La adecuada ubicación de la prótesis es muy importante dada la repercusión en la oclusión, por lo que debe colocarse con estabilización intermaxilar transquirúrgica y antes de fijarla de manera permanente debemos verificar que los movimientos mandibulares no la dislocan. Una vez realizado el reemplazo articular total con material aloplástico, si éste fue unilateral, la mandíbula se desplazará hacia el lado operado durante la apertura oral; si fue bilateral la apertura no será mayor de 35 mm, esto por la desinserción del músculo pterigoideo externo y la consecuente ausencia de translación condilar; sólo quedan preservados los movimientos de rotación, detalle que últimamente se ha corregido, en cierto grado, llevando el centro de rotación condilar protésico hacia una posición más inferior.

La expectativa más razonable es la reducción de dolor y mejora de la función articular aumentando la calidad de vida del paciente al evitar exponerlo a diferentes tratamientos inconclusos.

La experiencia en el campo de la Ortopedia reporta que la vida media de estas prótesis oscila entre 7 y 10 años. Mismos que seguramente se irán incrementando con el desarrollo y mejoras de los biomateriales, así como las modificaciones en el diseño de las mismas.

COMPLICACIONES Pérdida de estabilidad y/o fractura, sea del injerto o protésica.

Que depende de factores como técnicas de fijación, uso mecánico, traumatismos, absorción, no integración o necrosis del injerto, lesión a los nervios facial, auriculotemporal, dentario inferior, arterias maxilar interna y dentaria inferior, entre otras; formación de hueso heterotópico que puede causar la anquilosis de la prótesis o del injerto, exposición protésica o del injerto, con la ulterior contaminación e infección (sea aguda o en las primeras 12 semanas, subaguda donde se cuenta con una evolución satisfactoria durante varios meses o tardía la cual puede presentarse después de hasta un año e incluso existiendo una rehabilitación satisfactoria), alergia al material del implante, reacciones químicas,

THE INDICATIONSFOR ALLOPLASTIC TMJ REPLACEMENT IN SKELETALLY MATURE PEOPLE ARE WELL ESTABLISHED IN THE MEDICAL LITERATURE AND IN CLINICAL PRACTICE IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY a titanium mesh extension, which was fixed to the remaining mandibular body and branch (Derlin). In 1983 Kent-Vitek condylar and glenoid prostheses (KV) were developed, which were not commercialized for a long time, due to problems associated with polytetrafluoroethylene (reaction to foreign body and increased osteoclastic activity) and to polymer waste, as well as their fastening required use of a system of screws (applicable on the prosthesis on the external face of the mandibular ascending branch) and nuts (placed on the internal side of the branch) currently have a large variety on the market, it is intended to use light condyles that transmit light loads. Theoretically, the temporomandibular implants which must offer occlusal stability, do not require post-operative intermaxillary fixation, allow early function, reduce the risk of ankylosis and heterotopic bone formation, decrease surgical-anesthetic time and morbidity by avoiding surgery for the graft. The unique biomechanical characteristics of the TMJ, its proximity to the temporal lobe of the brain and the morphological variations from patient to patient, prevent us from having an appropriate and universal prosthetic case.

Currently, those that are made to measure, thanks to the help of stereolithography, offer great advantages. (Figure 3) These prostheses are very useful in adult patients who have undergone numerous surgical interventions in which autogenous grafts have failed. The proper location of the prosthesis is very important given the impact on the occlusion, so it must be placed with trans-surgical intermaxillary stabilization and before fixing it permanently we must verify that the mandibular movements do not dislocate it. Once the total joint replacement was performed with alloplastic material, if this was unilateral, the jaw will move towards the operated side during the oral opening; if bilateral, the opening will not be greater than 35 mm, due to the disinsertion of the external pterygoid muscle and the consequent absence of condylar translation; only the movements of rotation are preserved, a detail that has lately been corrected, to a certain degree, by taking the center of prosthetic condylar rotation to a lower position.

An expectation the most reasonable is the reduction of pain and improvement of joint function by increasing the quality of life of the patient avoiding exposure to different and inconclusive treatments.

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las cuales cada vez son más raras gracias a los estudios y desarrollo de materiales biocompatibles, y reacción a cuerpo extraño.27-31 En la actualidad hay dos tipos de dispositivos aloplásticos disponibles para la reconstrucción de la ATM: dispositivos estándar y dispositivos hechos a la medida. Ambos constan de dos componentes: el temporal (fosa/eminencia) y el mandibular (rama/ cóndilo), los cuales son fijados y estabilizados al hueso temporal y la cara lateral de la rama de la mandíbula respectivamente con tornillos de titanio bicorticales.32 La planificación y la fabricación de dispositivos aloplásticos a medida permiten una excelente adaptación a las estructuras anatómicas específicas de cada paciente.32, 33 Por otro lado, las prótesis articulares como un dispositivo estándar, a diferencia de las prótesis diseñadas a medida, vienen en formas y tamaños fijos (los diferentes tamaños se refieren a los dos componentes del dispositivo; no obstante, la cabeza del cóndilo y la concavidad de la fosa temporal son del mismo tamaño independientemente del tamaño de los componentes).

Sin embargo, los dispositivos estándar tienen como ventajas su disponibilidad inmediata, la cirugía es en una sola etapa sin necesidad de recapitulación en un modelo estereolitográfico y tiene bajo costo.34

The experience in the field of Orthopedics reports that the average life of these prostheses ranges between 7 and 10 years.

These will surely increase with the development and improvement of the biomaterials, as well as the modifications in their design.

COMPLICATIONS: Loss of stability and / or fracture, either graft or prosthetic.

Which depends on factors such as fixation techniques, mechanical use, trauma, etc., Absorption, non-integration or necrosis of the graft, Injury to the facial, auriculotemporal, lower dentary, internal maxillary and inferior dentary arteries, among others. Heterotopic bone that can cause ankylosis of the prosthesis or graft, Prosthetic or graft exposure, with subsequent contamination and infection (either acute or in the first 12 weeks, subacute, where there is a satisfactory evolution for several months or late which can occur after up to a year and even if there is satisfactory rehabilitation), Allergy to implant material, chemical reactions, which are increasingly rare thanks to studies and development of biocompatible materials, Foreign body reaction.27-31

No obstante, pacientes con grandes discrepancias anatómicas óseas o con deformidad y afectación ósea grave son candidatos para la colocación de prótesis personalizadas.33,35,36

Currently, there are two types of alloplastic devices available for TMJ reconstruction: standard devices and custom devices. Both consist of two components: the temporal (fossa / eminence) and the mandibular (branch / condyle), which are fixed and stabilized to the temporal bone and the lateral face of the mandibular branch respectively with bicortical titanium screws.32

Las prótesis articulares aloplásticas disponibles en el mercado se pueden clasificar en prótesis que proporcionan reemplazo para la fosa glenoidea, prótesis y placas para el reemplazo condilar y

The planning and manufacture of customized alloplastic devices allow an excellent adaptation to the specific anatomical structures of each patient.32, 33 On the other hand, joint prostheses as a standard device, unlike custom designed prostheses, come in fixed shapes and sizes (the different sizes refer to the two components of the device, however, the head of the condyle and the concavity of the temporal fossa are the same size regardless of the size of the components). However, the standard devices have their advantages as immediate availability, the surgery is in a single stage without the need for recapitulation in a stereolithographic model and its low cost.34

Figura 4. Remplazo articular bilateral con prótesis estándar Sistema Biomet Microfixation.

Fuente: Dr. Ismael Véjar Alba, Hospital Central Militar.

Figure 4. Bilateral joint replacement with standard prosthesis Biomet Microfixation System.

Source: Dr. Ismael Véjar Alba, Hospital Central Militar

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However, patients with large bone anatomical discrepancies or with deformity and severe bone damage are candidates for the placement of personalized prostheses.33,35,36 Alloplastic articular prostheses available on the market can be classified into prostheses that provide replacement for the glenoid fossa, prostheses and plates for condylar replacement and total prostheses for the joint replacement of the glenoid fossa and condyle. n 1965, Christensen added a standard man-

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prótesis totales para el reemplazo conjunto de fosa glenoidea y cóndilo. En 1965, Christensen añadió un componente mandibular estándar a su componente temporal fosa/eminencia previamente creado;37 por lo tanto, se le confiere el primer diseño de una prótesis total para la reconstrucción de la ATM, la cual ha sufrido algunas reformas a través del tiempo.35,38 Actualmente, las prótesis de Christensen es el único sistema comercializado en Estados Unidos que ofrece reemplazo tanto parcial como total de la ATM. Estas prótesis utilizadas clínicamente desde 1995 fueron certificadas como producto sanitario por la Unión Europea en 1998, en el 2001 fueron aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration [FDA]).39 Si bien en el mercado es posible disponer de prótesis parciales y totales como ya se mencionó, el reemplazo total como una unidad ha demostrado ser superior al reemplazo parcial de la ATM.39,40 No obstante, “La reconstrucción aloplástica completa es una solución biomecánica, más que una solución biológica para el tratamiento de la enfermedad articular avanzada”.41 Los dos sistemas más utilizados para el reemplazo total de la ATM son el sistema Biomet® (Figura 4) y las prótesis Concepts®.

La reconstrucción aloplástica de la ATM todavía es un campo polémico en el medio de la cirugía maxilofacial. La variedad de dispositivos disponibles en los últimos sesenta años en el mercado, contradictoriamente poco utilizados, pone en evidencia que el reemplazo de la ATM con prótesis aloplásticas todavía está en proceso de evolución y que ninguno de estos dispositivos ha alcanzado el estado de un modelo estándar. 35

Materiales y métodos.

Las revisiones actuales son un recuento que surgió a partir de la búsqueda sistemática de literatura disponible en la base de datos de ClinicalKey. Los artículos escogidos se clasificaron según el año y las evidencias científicas posteriormente se realizaron algunas recomendaciones, concluyendo que hoy día no hay criterios científicos suficientes para un manejo integral del reemplazo articular, pues no existe un estándar de oro que nos permita brindar al paciente el éxito total, proporcionando únicamente una solución en el campo biomecánico sin lograr aún abarcar el campo biológico.

Discusión.

El bajo nivel de evidencia en la literatura científica obtenida para las recomendaciones destaca la falta de publicaciones de un diseño experimental apropiado acerca de los criterios para un manejo estandarizado de la reconstrucción aloplástica de la ATM. En la actualidad no hay regla de oro para el reemplazo de la ATM.42-44

dibular component to its previously created fossa / eminence temporal component 37; therefore, it is conferred the first design of a total prosthesis for the reconstruction of the TMJ, which has undergone some reforms over time. 35.38 Currently, the Christensen prosthesis is the only system marketed in the United States that offers both partial and total replacement of the ATM. These prostheses clinically used since 1995 were certified as a medical device by the European Union in 1998; in 2001 were approved by the Food and Drug Administration (FDA).

Although it is possible to have partial and total prostheses in the market, as mentioned above, total replacement as a unit has been shown to be superior to partial replacement of the ATM.39,40 However, “Complete alloplastic reconstruction is a biomechanical solution, rather than a biological solution for the treatment of advanced joint disease”.41 The two systems most used for total TMJ replacement are the Biomet® system (Figure 4) and Concepts® prostheses. The alloplastic reconstruction of the TMJ is still a controversial topic in the field of maxillofacial surgery. The variety of devices available in the last sixty years in the market, contradictorily little used, shows that the replacement of TMJ with alloplastic prostheses is still in the process of evolution and that none of these devices has reached the status of a standard model. 35

Materials and Methods Current revisions emerged from the systematic literature search available in the ClinicalKey database. The chosen articles were classified according to the year and the scientific evidence, subsequently some recommendations were made, concluding that today there are not enough scientific criteria for an integral management of joint replacement without a gold standard that allows us to provide the patient with total success, providing only a solution in the biomechanical field not yet achieving to cover the biological field.

THE PLANNING AND MANUFACTURE OF CUSTOMIZED ALLOPLASTIC DEVICES ALLOW AN EXCELLENT ADAPTATION TO THE SPECIFIC ANATOMICAL STRUCTURES OF EACH PATIENT 17

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LOS CRITERIOS PARA UN REEMPLAZO ARTICULAR EXITOSO COMPRENDEN ESTABILIDAD OCLUSAL Y ARTICULAR, MEJORÍA EN LA FUNCIÓN MANDIBULAR, DISMINUCIÓN DEL DOLOR Y UNA PROLONGADA VIDA FUNCIONAL DEL IMPLANTE Las diversas técnicas descritas tienen sus propios defensores, así como potenciales ventajas y desventajas. 45 Hasta la fecha, no existen guías de práctica clínica con criterios homogéneos ni estudios a largo plazo que comparen los resultados funcionales y estéticos de las diversas prótesis ni de las técnicas de reconstrucción articular; por lo tanto, la elección de uno u otro dispositivo de reemplazo, así como la técnica empleada queda a elección de la experiencia personal, lo que resulta en una variabilidad injustificada en la práctica clínica.46 La ejecución del reemplazo aloplástico de la ATM requiere estandarización en el proceso de planificación preoperatoria, en la técnica intraoperatoria y en los regímenes de cuidados postoperatorios, los cuales deben ser adecuadamente reglamentados. Un seguimiento cercano por parte del cirujano y un equipo multidisciplinario (maxilofacial, ortodoncista, protesista, psicólogo, medicina física y rehabilitación, medicina interna etc) son indispensables para optimizar los resultados en cada paciente.

Recomendaciones Los criterios para un reemplazo articular exitoso comprenden estabilidad oclusal y articular, mejoría en la función mandibular, disminución del dolor y una prolongada vida funcional del implante.

Por esto, la ejecución de un reemplazo total de la ATM con prótesis estándar demanda una minuciosa planificación preoperatoria, unas expectativas razonables de los pacientes, una apropiada técnica intraoperatoria, una fisioterapia postoperatoria adecuadamente reglamentada, un seguimiento cercano por parte del cirujano y un adecuado manejo del dolor. Por lo tanto, el logro de un reemplazo articular exitoso requiere el manejo multidisciplinario de cirujanos orales y maxilofaciales, especialistas en dolor, médicos internistas, fisioterapeutas y odontólogos generales.

Sin embargo, a pesar del trabajo minucioso y multidisciplinario que busca optimizar los resultados del paciente, estos dispositivos todavía presentan algunas limitaciones como: una esperanza de vida limitada, translación limitada, desarrollo de partículas de desgaste y tamaño de los dispositivos disponibles.

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Discussion The low level of evidence in the scientific literature obtained for the recommendations highlights the lack of publications of an appropriate experimental design about the criteria for a standardized management of alloplastic TMJ reconstruction. Currently there is no golden rule for the replacement of TMJ.42-44 The various techniques described have their own advocates, as well as potential advantages and disadvantages.45 To date, there are no clinical practice guidelines with homogeneous criteria or long-term studies that compare the functional and aesthetic results of the various prostheses or the techniques of joint reconstruction; therefore, the choice of one or another replacement device, as well as the technique used, is left to personal experience, resulting in unjustified variability in clinical practice.46 The performance of the alloplastic replacement of the TMJ requires standardization in the preoperative planning process, in the intraoperative technique and in the postoperative care regimens, which must be adequately regulated. A close follow-up by the surgeon and a multidisciplinary team (Maxillofacial, Orthodontist, Prosthodontist, Psychologist, Physical Medicine and Rehabilitation, internal medicine etc) are essential to optimize the results in each patient.

Recommendation Criteria for successful joint replacement include occlusal and joint stability, improved mandibular function, decreased pain and a long functional life of the implant.

For this reason, the execution of a total replacement of the TMJ with standard prostheses requires a meticulous preoperative planning, reasonable expectations of the patients, an appropriate intraoperative technique, a properly regulated postoperative physiotherapy, a close follow-up by the surgeon and an adequate pain management.

Therefore, the achievement of a successful joint replacement requires the multidisciplinary management of oral and maxillofacial surgeons, pain specialists, internists, physiotherapists and general dentists.

However, despite careful and multidisciplinary work that seeks to optimize patient outcomes, these devices still have some limitations such as: limited life expectancy, limited translation, development of wear particles and size of available devices.

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Conclusiones

Conclusions

Los criterios para un reemplazo articular comprenden estabilidad oclusal y articular, mejoría en la función mandibular, disminución del dolor y una prolongada vida funcional del implante lo cual no se consigue hoy día. Por esto, la ejecución de un reemplazo total de la ATM con prótesis estándar proporcionan un método eficaz, seguro, predecible, eficiente y rentable para la reconstrucción en pacientes con TAT o alguna patología articular avanzada. No obstante, faltan criterios homogéneos y estandarizados, minuciosa planificación preoperatoria, expectativas razonables de los pacientes, una apropiada técnica intraoperatoria, fisioterapia postoperatoria adecuadamente reglamentada, seguimiento cercano por parte del cirujano y un adecuado manejo del dolor. Se pueden obtener resultados satisfactorios al realizar reconstrucción articular autóloga o aloplástica, parcial o total, siempre que el diagnóstico, los materiales, los diseños, la planificación junto con la técnica quirúrgica sean adecuadas según las necesidades de cada paciente.

The criteria for joint replacement include occlusal and joint stability, improvement in mandibular function, decreased pain and a prolonged functional life of the implant which is not achieved today. For this reason, the execution of a total replacement of the TMJ with standard prostheses provides an effective, safe, predictable, efficient and cost-effective method for reconstruction in patients with TMD or some advanced joint pathology. However, homogenous and standardized criteria are lacking, meticulous preoperative planning, reasonable expectations of patients, appropriate intraoperative technique, adequately regulated postoperative physiotherapy, close follow-up by the surgeon and adequate pain management; satisfactory results can be obtained when performing autologous or alloplastic joint reconstruction., partial or total, provided that the diagnosis, the materials, the designs, the planning together with the surgical technique are adequate according to the needs of each patient.

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